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Unidad 7. Trastornos convulsivos
Alteraciones orgánicas con consecuencias psíquicas: epilepsias
La respuesta convulsiva. Interrupciones biológicas de la conciencia
Los síntomas neurológicos característicos de la epilepsia son los síntomas ictales o
ausencias. Son aquellos accesos, ataques, episodios paroxísticos que comienzan y
terminan bruscamente, que implican una disminución parcial o total de la lucidez, y
durante los cuales el individuo deja de hacer ciertas cosas normales o hace ciertas cosas
anormales.
La convulsión se trata de un movimiento involuntario a consecuencia de una
descarga eléctrica hipersincrónica procedente del SNC. La consecuencia de dicha
descarga es la crisis epiléptica, que consiste en un conjunto de fenómenos motores y no
motores.
Los ataques convulsivos serían accesos de contracciones musculares que sobrevienen
por crisis violentas o involuntarias.
Existen convulsiones tónicas y convulsiones clónicas. En las convulsiones tónicas,
los músculos rígidos producen inmovilidad del segmento correspondiente con un ligero
estremecimiento del mismo. En las convulsiones clónicas, los músculos son sacudidos
por contracciones y relajaciones alternantes, bruscas, con agitación consecuente del
segmento.
Epilepsias, su definición. Etiología. Clasificación
La epilepsia es una enfermedad familiar, hereditaria. El epiléptico ha heredado una
disregulación del sistema nervioso central.
Se trata de una descarga periódica y excesiva de las neuronas cerebrales que pueden
llevar a una pérdida de conocimiento, movimientos involuntarios, fenómenos
sensoriales anormales, actividad automática aumentada y una diversidad de trastornos
psíquicos.
La crisis, ya sea subjetiva u objetiva, debe ser considerada como un trastorno de la
función neuronal.
La epilepsia es un síntoma y no una enfermedad.
Se desconoce la etiología en alrededor del 50% de los niños y en un porcentaje
menor en los adultos.
Clasificación de las crisis de acuerdo a las causas:
• Afecciones hereditarias y familiares: afecciones hereditarias degenerativas como
las lipidosis y las aminoacidurias se acompañan de crisis epilépticas. Además, algunos
tipos de crisis presentan una incidencia familiar, como las ausencias o petit mal y la
epilepsia psicomotora.
• Trastornos del desarrollo: pacientes con trastornos del desarrollo como la
esclerosis tuberosa y la enfermedad de Sturge-Weber sufren de crisis epilépticas. La
incidencia de crisis también es alta en los defectos adquiridos que afectan al desarrollo
tales como la infección en el útero por virus. La infección materna con toxoplasma o la
irradiación del útero durante la gestación, altera la embriogénesis cerebral y produce
crisis epilépticas.
• El traumatismo del parto: durante el parto puede haber anoxia o contusión
cerebral. Esto puede llevar a parálisis cerebral, y está a menudo asociada con crisis.
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• Traumatismos encefalocraneanos: un gran porcentaje de pacientes con heridas
penetrantes o abiertas de la cabeza presentan epilepsia y un menor número de los que
tienen heridas cerradas del cráneo presentan crisis. Esto es la epilepsia postraumática.
• Infecciones del encéfalo: las infecciones postnatales del cerebro pueden dar lugar
a crisis epilépticas. Las encefalopatías virales en niños son causa de epilepsia y pueden
aparecer crisis.
• Neoplasias del sistema nervioso (tumores del encéfalo).
• Trastornos nutritivos y metabólicos: la deficiencia de piridoxina en los niños se
relaciona con la epilepsia.
• Cuadros tóxicos que afectan al sistema nervioso: la intoxicación por metales
pesados como el plomo se asocia con crisis epilépticas. Ciertas drogas como la cafeína,
insulina, pernicilina, se asocian con la aparición de crisis. Ciertos sedantes como los
barbitúricos pueden causar convulsiones si se los suspende bruscamente.
• Enfermedades vasculares: las convulsiones pueden ser consecuencia de una
embolia cerebral, de pequeños infartos isquémicos por una enfermedad vascular
diabética.
• Enfermedades degenerativas: las degeneración neuronales como la enfermedad de
Alzheimer, las afecciones desmielinizantes como la esclerosis múltiple pueden dar lugar
a crisis.
Evolución y formas clínicas
Es en la primera infancia que se manifiestan los síntomas más característicos de la
enfermedad. El llanto del niño epiléptico es prolongado, inagotable, sin motivo. Eso
sucede durante los 3 primeros meses de vida. Luego todo se calma.
El según síntoma es la convulsión (la convulsión es un ataque epiléptico en un niño
pequeño).
Los trastornos del movimiento son otro síntoma. El niño es de movimientos torpes, a
veces demasiado lentos, otros rápidos y casi siempre incoordinados.
El epiléptico se sigue orinando a veces hasta pasados los 12 años.
La conducta en la escuela es peculiar. Junto a la prolongación de su exceso de
motricidad, aparecen fallas dependientes del esfuerzo a que tiene que ser sometido. En
esa edad suele evidenciarse el síntoma denominado ausencia, durante el cual un
instante, el niño pierde contacto con el mundo que lo rodea. Al recuperarse no tiene
conciencia de su evasión psíquica. Pero los demás lo notan.
Su sistema nervioso funciona desordenadamente, lo cual le trae problemas de
aprendizaje.
Otro trastorno aparece, que lo acompañará toda su vida: la desadaptación social. En
la familia es mínima puesto que el amor de sus padres les hace tolerarlo.
La edad más frecuente del primer ataque epiléptico es la edad puberal. A partir de
esta edad empiezan a aparecer los síntomas existenciales. El epiléptico adolescente vive
sus dificultades, pero desconoce su origen verdadero y tiende a atribuirlo a causas
ambientales. Es víctima de un trastorno neurológico, pero lo ignora.
Tienen problemas en cuanto al sexo, ya que la desregulación neurológica lleva a una
gran excitación sexual y hace al sujeto incontrolable.
Con la edad, el trastorno tiende a disminuir su intensidad; la maduración del sistema
nervioso central tiende a controlar la disregulación.
Persisten rasgos psicológicos que han de durar toda la vida: irritabilidad,
explosividad, intolerancia, lentitud, pesadez y detallismo.
A partir de los 40 años, se ven pocos problemas epilépticos.
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Las epilepsias se clasifican de acuerdo a sus manifestaciones clínicas en:
1) Crisis convulsivas generalizadas
A) Tónicas y clónicas (grand mal)
El comienzo es brusco o puede ser precedido por síntomas prodrómicos y la crisis
es la manifestación clínica de una descarga generalizada que afecta casi toda la
población neuronal del SNC.
Son contracciones tónicas generalizadas de todos los músculos y si el paciente
está de pie cae como una piedra.
Simultáneo con la crisis tónica ocurre la pérdida de conocimiento. Todos los
músculos se contraen, inclusive los respiratorios con expulsión del aire y apnea
prolongada. Si se da cierre de las cuerdas vocales se produce el “grito epiléptico”. La
contracción tónica de los músculos toma las extremidades y el tronco. Las piernas
siempre extendidas y los pies en flexión plantar. Mientras persiste la fase tónica el
paciente esta cianótico (coloración azulada por problema circulatorio) y con congestión
venosa.
Hay una gran descarga simpática con liberación de adrenalina (que se traduce
taquicardia, hipertensión, midriasis y aumento de la presión intravascular). Esta fase
tónica dura alrededor de 20 o 60 segundos y es una descarga tetánica rápida de las
neuronas que producen contracción tónica del músculo. Las contracciones tónicas son
aquellas en la que los musculos quedan totalmente contraídos, la persona por eso cae al
piso
Al disminuir la frecuencia de la descarga neuronal, comienza la fase clónica con
breves relajamientos al principio, pero las contracciones clónicas se hacen más
poderosas a medida que el período de relajación aumenta en duración.
En la contracción clónica los músculos se contraen provocando movimientos
involuntarios, como el temblor de las extremidades. Todos los músculos voluntarios
están en ese momento con movimientos clónicos y también los respiratorios y de la
mandíbula. Esto produce respiración rápida con espumarajos de saliva en la boca. Puede
producir una asfixia si no se mantiene libre la vía área. La contracción clónica de la
mandíbula produce frecuentemente la mordedura de la lengua con hemorragia.
Contracción intermitente de la vejiga produce la emisión involuntaria de orina. Si el
paciente cae sobre una superficie dura puede lastimarse seriamente. La fase clónica dura
alrededor de 40 segundos pero puede ser prolongada.
El paciente yace entonces en coma profundo con una contracción tónica de los
músculos axiales que sigue se sigue de una flaccidez generalizada, pupilas
moderadamente dilatadas, ausencia de reflejos corneales, ausencia de respuesta a
estímulos dolorosos. El período de coma dura alrededor de un minuto, luego el paciente
comienza a responder a estímulos dolorosos.
Después de la crisis el paciente cae en un sueño profundo que dura dos o tres
horas. Se despiertan con cefalea y confusos y no reconocen haber tenido una crisis. El
período de confusión es variable, puede durar hasta 10 días, la fatiga y el dolor muscular
persiste 24 o 48 horas. Si una crisis generalizada es la continuación de una descarga
localizada de las neuronas, esas neuronas pueden mostrar un agotamiento manifestado,
por ej., por una parálisis o pérdida sensitiva en la parte inervada por ellas.
Tipo Tónico de crisis generalizadas: son crisis caracterizadas por una contracción
muscular sostenida e ininterrumpida durante todo el ataque. En niños es igual de
frecuente que las clónicas. La contracción tónica raramente dura más de 5 a 10
segundos se asocia con midriasis, taquicardia e hipertensión. Después de la fase tónica,
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el paciente pasa inmediatamente a un estado de coma fláccido sin ninguna fase clónica
intermedia. El período de recuperación es igual que en crisis mixtas tónico clónicas.
B) Espasmos infantiles (crisis de Salaam, espasmos mioclónicos masivos),
asociados con hisparritmia
Se presenta en lactantes como resultado de infección perinatal y de trastornos del
desarrollo, traumáticos y degenerativos del cerebro.
Pronóstico grave, casi todos estos niños terminan seriamente retardados. Las crisis
comienzan entre los 4 meses y el año. En la mitad de los casos, a los 5 años de edad los
espasmos infantiles son reemplazados por crisis generalizadas, crisis focales y
psicomotoras.
Manifestaciones clínicas: movimientos breves de flexión del cuello y del tronco
con aproximación y flexión de las extremidades por lo que las manos tienden a unirse
por encima de la cabeza agachada en una actitud de saludo a doble mano o “salaam”.
Los movimientos son fulgurantes y breves, a veces con sacudida extensora de brazos,
palidez, sudoración, respiración rápida y dilatación pupilar. El niño puede llorar durante
y luego del episodio. Los ojos tienen cierta fijeza y puede desviarse a un lado. La
frecuencia es variada pero son muy frecuentes (de 50 a 100 en un día). Aumentan en los
períodos de somnolencia y despertar.
C) Epilepsia mioclónica
Es una forma muy llamativa de epilepsia. Los movimientos mioclónicos son
sacudidas involuntarias breves que a menudo se repiten y son bilaterales. Más marcadas
en los flexores que en los extensores. Se presentan en los brazos, cabeza y tronco pero
son raras en las piernas.
A menudo ocurren en grupos de dos o tres veces. Pueden hacer perder el
equilibrio al paciente o ser apenas visibles.
Estímulos sensoriales tales como ruidos, luces, contactos y estiramientos
musculares reflejos pueden precipitar las mioclonías en algunos pacientes. Aumentan en
los períodos de somnolencia y despertar.
D) Sacudidas mioclónicas
En los pacientes epilépticos y en particular los que tienen crisis tónico-clónicas
generalizadas, hay a veces sacudidas mioclónicas. Se presentan al despertarse o durante
la primera hora después de levantarse de la cama. Pueden hacer caer al paciente.
E) Crisis clónicas generalizadas
Se presentan en niños pequeños y lactantes y es el tipo de crisis característica de
las convulsiones febriles. Los movimientos clónicos aparecen como sacudidas
generalizadas repetidas de todo el cuerpo, ocasionalmente pueden durar más de una
hora. El niño está inconsciente todo el tiempo y luego de cesados los movimientos
clínicos pasa a un sueño profundo. La descarga del Sistema Nervioso Autonomo es leve
porque raramente se observa midriasis, sudoración o incontinencia urinaria.
F) Crisis generalizadas con comienzo focal (crisis secundariamente
generalizadas)
Cualquier descarga en una población localizada de neuronas, con manifestaciones
clínicas focales, puede propagarse y tomar todo el SNC y producir crisis generalizada.
El episodio focal es a menudo breve y puede ser descrito por el paciente como una
amenaza o aura de una crisis generalizada eminente. Puede ser tan breve el aura que el
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paciente no lo note. En las crisis con aura breve, los cambios en el EEG pueden aparecer
pocos segundos antes de la descarga.
2) Crisis generalizadas no convulsivas
A) Ausencia típica (petit mal)
Puede definirse como una pérdida de conocimiento, inicialmente de breve
duración, con fijeza o parpadeo rítmico de los ojos. El EEG aparece con punta y onda
lenta.
En los niños, las crisis breves no asociados con actividad convulsiva, con breves
interrupciones de la conciencia, son frecuentemente y erróneamente diagnosticadas
como petit mal. En muchos de estos pacientes se demuestra que luego tienen crisis
focales o epilepsias psicomotoras. Por lo tanto el diagnóstico de ausencia típica o petit
mal debe reservarse para los casos que reúnan las manifestaciones clínicas y del EEG
pertinentes.
Las ausencias típicas ocurren casi exclusivamente en la infancia, son breves
episodios de pérdida del conocimiento que dura de 10 a15 segundos, la actividad del
paciente se detiene y el niño fija su vista con expresión ausente. El examen neurológico
es normal.
Cuando son frecuentes las crisis hay un deterioro de la inteligencia por las
frecuentes interrupciones del conocimiento, pueden ser malinterpretados como
retardados o con problemas de aprendizaje.
B) Ausencia atípica (petit mal atípico, variante de petit mal)
Debe diagnosticarse en base a la combinación de hallazgos clínicos y del EEG.
El cuadro es variable, se caracteriza por un periodo breve de falta de respuesta
(ausencia) a veces asociado con una breve crisis tónica.
El niño puede caer al suelo bruscamente y se presentan a menudo en niños con
lesión cerebral, por lo tanto puede haber rasgos agregados tales como retardo. La
mayoría muestra un comienzo focal en un lóbulo frontal, y luego aparecen proyecciones
corticales.
C) Ausencia continuada (status de petit mal)
Aquí hay una ausencia continuada (status de petit mal), que se presenta en los
adultos jóvenes más que en los niños.
Se caracteriza por largos períodos, que varían de horas a varios días, de
obnubilación de la conciencia durante los cuales el EEG muestra una actividad continua
más o menos simétrica y difusa de punta y onda, como para la ausencia típica o petit
mal.
El paciente no está inconsciente pero sí obnubilado y el tiempo de reacción es
lento. Si se administra una prueba de inteligencia o de habilidad motriz muchos fallaran.
La ausencia continuada puede terminarse mediante la inyección intravenosa de
diazepán. Esta debe interrumpirse cuando hay una mejoría clínica. Los episodios futuros
pueden prevenirse por el uso de diazepam oral o etosuccimida.
3) Crisis unilaterales
Las crisis unilaterales ocurren más comúnmente en niños que en adultos, pero
cuando aparecen debe sospecharse siempre de tumor cerebral.
La crisis clónica unilateral puede acompañarse de una disminución o pérdida del
conocimiento y por movimientos clónicos que toman un lado del cuerpo. Todo un lado
está afectado por la actividad clónica. La cabeza y ojos se desvían hacia el lado que
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muestra los movimientos clónicos. La crisis puede durar de varios minutos a horas. La
crisis se sigue generalmente de una parálisis que toma el lado afectado y dura alrededor
de una hora después de haber cesado los movimientos clónicos.
4) Crisis focales
A) Crisis motoras
• Crisis motoras focales sin propagación: crisis breves de movimientos clónicos de
uno o más músculos de un lado del cuerpo. Termina en pocos segundos.
• Crisis motoras focales con propagación (epilepsia jacksoniana): sacudidas
clónicas de partes del cuerpo seguidas por una propagación de la actividad que toma los
músculos adyacentes. Aparece una marcha jacksoniana que comienza frecuentemente
en el pulgar y se propaga a los dedos, brazo, cara con movimientos clónicos de los
párpados del mismo lado. Puede ocasionalmente tomar un lado del cuerpo o pasar a ser
una crisis generalizada tónica y clónica (secundariamente generalizada)
• Crisis adversivas: Desviación de la cabeza o del cuerpo pro la contracción de los
músculos durante la descarga. En su forma más simple, puede haber una desviación
conjugada de los ojos hacia un lado. En formas complejas, el movimiento de los ojos se
acompaña de un giro de la cabeza en la misma dirección. El movimiento de rotación se
acompaña de separación y elevación del brazo. A veces el giro puede dar varias vueltas
(epilepsia giratoria)
• Epilepsia parcial continua, con manifestaciones motoras: algunos pacientes con
crisis motoras focales pueden sufrir movimientos clónicos e intervalos de uno o dos
segundos en una parte del cuerpo, los que persisten durante muchas horas, pueden
transformarse en crisis motoras focales más complejas.
• Crisis focales tónicas: se presenta como un espasmo tónico de un grupo de
músculos que produce posturas anormales del miembro afectado. Todos los tipos de
crisis motoras focales pueden seguirse de una parálisis de los músculos que participan
en la actividad crítica.
• Crisis focales con pérdida de la palabra: puede producir una simple detención
vocal, pérdida de la palabra sin alteración en la evocación. En otros casos puede haber
afasia con dificultad en la comprensión y la articulación del lenguaje. A veces mutismo.
B) Crisis sensitivas
• Crisis somatosensoriales: pueden propagarse y persistir durante largos lapsos. Se
caracterizan por una sensación anormal, generalmente en una parte del cuerpo y
ocasionalmente en todo un lado. Se sienten adormecimientos, pinchazos, pérdida de la
sensibilidad, hormigueos, sensaciones eléctricas o parestesias del área afectada. Cuando
se afecta la sensación propioceptiva, parece no existir un miembro o sensaciones de
shock eléctrico o calor o frío. A veces las crisis son desencadenadas por ciertos
estímulos (shock brusco o golpe inesperado).
5) Crisis psicomotoras o crisis que se originan en los lóbulos temporales
También se pueden dar crisis de origen en el lóbulo frontal, con proyecciones hacia
el lóbulo temporal.
Las crisis psicomotoras se clasifican según el síntoma inicial. La crisis puede
consistir de su fase inicial exclusivamente, como por ej, sensación olorosa (alucinación
olfatoria), o ser más compleja e incluir otros tipos de fenómenos del lóbulo temporal.
En otros casos, la crisis que sigue al fenómeno inicial de lóbulo temporal, es una crisis
secundariamente generalizada y habitualmente de tipo tónico-clónico generalizado.
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A) Con trastornos del pensamiento
Se manifiesta frecuentemente como un “estado crepuscular”, en el que hay una
obnubilación de la conciencia con asociación de alucinaciones que se asemejan a un
ensueño.
Puede haber un intenso sentimiento de volver a vivir acontecimientos que han
pasado ya, deja vu. La ilusión opuesta en la que el paciente no reconoce un sitio
familiar, jamas vu no es tan frecuente.
También se describen ilusiones visuales en las que los objetos aparecen más
pequeños (micropsia), más grandes (macropsia) o en los que cambian su forma o
posición (metamorfosis), ilusiones que tomen a la audición (microacusia o
macroacusia).
Hay también sensaciones incongruentes en las que el paciente le parece que se
aleja de lo que está alrededor o que se está observando así mismo como si estuviera
viendo desde afuera de sí. Sensaciones irreales. A veces pueden oír personas que ya han
muerto, este tipo de crisis comprende la actividad controlada de trozos de la memoria y
es muy compleja como para considerarla solo como una alucinación auditiva.
B) Con conducta motora compleja
Es común el enfermo que experimenta automatismos con amnesia. Al comienzo
del ataque, el paciente parece confuso, responde preguntas incorrectamente y pueden
balbucear incoherencias. Algunos ejecutan acciones repetidas como frotarse o conductas
más complejas como desvestirse o caminar alrededor del cuarto. Si se trata de contener
al paciente responde con fuerza increíble, es la principal razón de la creencia de que los
pacientes con crisis psicomotoras son peligrosos.
Algunos entran en “estado de fuga” y pueden caminar o viajar durante horas o
días. Durante el periodo de la crisis la conducta es normal (pueden tomar colectivos sin
que su conducta lo delate), conducir y obedecer el tráfico, y cuando el paciente se
recupera hay una amnesia completa. Se relacionan con el grupo de las llamadas “fugas”.
C) Con conducta antisocial
Algunos pacientes con epilepsia psicomotora exhiben una conducta antisocial que
puede presentarse como un estado de malhumor, irritabilidad y explosiones de ira a la
menor provocación, que se presentan periódicamente. Estos episodios desaparecen o
disminuyen cuando el paciente recibe medicación anticonvulsiva.
Los actos antisociales como desvestirse en público u orinar pueden también
ocurrir. En el período postictal se presentan episodios de confusión acompañados de
conducta antisocial. Un paciente epiléptico no herirá a otros en un ataque a menos que
se haga una tentativa de contenerlo o evitar que lleve a cabo alguna forma de
automatismo.
D) Con trastornos afectivos
La sensación más frecuente es miedo, puede permanecer como fenómeno aislado
o preceder a alucinaciones o pensamientos forzados. A veces el paciente tiene amnesia
de los hechos que ocurren durante la crisis y recuerda sólo la intensa sensación de
miedo. Son mucho más raras las sensaciones de placer o bienestar. Pueden aparecer
períodos de risa convulsiva (epilepsia riente) pero la risa no es natural o divertida y
suena muy artificial. La risa puede presentarse como automatismos, el paciente luego no
recuerda y si lo hace, se avergüenza de ello. Lo mismo sucede con los episodios de
llanto y que no están asociados a tristeza o depresivos.
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E) Con síntomas subjetivos viscerales o sensoriales
• Auditivos: Los síntomas auditivos que se presentan son ruidos elementales, se
describen silbidos o un retumbar grave. Sonidos intermitentes o rítmicos, en ambos
oídos. La crisis se origina en la sección temporal superior o en la cisura de Silvio.
• Visuales: La sensación puede ser elemental pero también compleja. El paciente
ve: esferas luminosas, ruedas, discos multicolores que van aumentando de tamaño, etc.
Este tipo de crisis se debe frecuentemente a descargas que se originan en la región
occipital. Ocasionalmente aparecen alucinaciones complejas de figuras humanas o
familiares, animales.
• Olfatorios: Los pacientes se quejan de una intensa alucinación de olor, se puede
dar de forma aislada o se sigue de otras formas de epilepsias psicomotoras o de una
crisis generalizada. En general el olor es desagradable. Los síntomas se asocian a veces
con movimientos masticatorios y una disminución del nivel de conciencia. El foco
epiléptico yace en la región hipocámpica.
• Vertiginosos: Se presenta la sensación de girar alrededor de un eje vertical.
Puede tratarse de un trastorno laberíntico. Pérdida de conocimiento. La descarga se
origina en la parte posterior del lóbulo temporal, donde se sabe que reside el área
adonde llegan las conexiones del tallo cerebral.
• Gustativos: Difícil distinguir crisis gustativas y olfatorias. Se percibe un gusto
amargo y a veces gustos agradables. La descarga se origina por encima de la cisura de
Silvio.
• Sensaciones abdominales y digestivas: El paciente tiene sensaciones
epigástricas, “mariposas en el estómago”. Puede ir acompañada de un deseo de defecar.
Se siguen manifestaciones de epilepsia psicomotora o una crisis generalizada. En niños
puede ir asociada de dolor abdominal recurrente. El foco epiléptico yace en la porción
posterior de la ínsula.
• Cardiovasculares: Los pacientes describen sensaciones de molestia precordial,
palpitaciones y taquicardia con síntomas aislados o como parte de una crisis más
compleja.
6) Epilepsia refleja
Algunas crisis pueden ser provocadas por estímulos sensoriales por ello han sido
clasificadas como reflejas, el tipo de crisis resultante es generalizada o motora.
A) Fótica, visual y epilepsia inducida por figuras
Crisis inducidas por estímulos visuales, como destellos luminosos. Pueden darse
mientras conducen y les da luz del sol en los ojos, otros son sensibles a destellos de
luces del televisor. Prevalece en niños de 6 y 14 años. Obedece bien a medicación
anticonvulsiva. Algunas crisis son provocadas por alguna figura en particular.
B) Musicogénica
Es rara. El estímulo puede ser temas o tonos musicales muy específicos.
C) De la lectura
Es rara, pero ocasionalmente se han descripto crisis de grand mal y crisis
psicomotoras focales por este raro estímulo. Mientras lee el paciente sufre de
movimientos de la mandíbula que cesan cuando deja de leer. A veces estos
movimientos son seguidos de pérdida del conocimiento o crisis tónica y clónica
generalizada. El contenido de la lectura tiene poco que ver, aunque algunos pacientes
dicen que debe ser una lectura que requiera concentración.
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D) Epilepsia aritmética
Puede precipitarse al presentarle al paciente un problema aritmético simple.
Ataques breves, con disminución del nivel de conciencia.
E) Crisis inducidas por los movimientos (coreoatetosis paroxística)
No se conoce bien la naturaleza del cuadro, pero hay razones para clasificarlo
como trastorno de los movimientos o como forma refleja de epilepsia. Los ataques son
abolidos por la difenilhidantoína (Epamin).
Es comprensible que esta afección sea a veces mal diagnosticada como una
histeria de conversión en vez de una forma rara de epilepsia.
Cuadro clínico: los síntomas comienzan generalmente en la infancia, con
movimientos paroxísticos intermitentes, bruscos y breves de las extremidades y la cara.
Algunos son tan graves que el paciente es proyectado hacia el suelo donde los
movimientos continúan. No hay pérdida de conocimiento ni movimientos tónicos o
clónicos, no hay incontinencia. Pueden durar 30 segundos y el paciente esta normal
cuando terminan. A veces son precedidos de un “aura” sensitiva. Otros creen abortar el
ataque concentrándose o haciendo algún movimiento repetido (cruzar piernas o apretar
un objeto) cuando se presentan síntomas sensitivos. Casi todos se presentan después de
un período de inmovilización seguido de un movimiento brusco. La inteligencia es
normal y el examen neurológico también y no se asocian a trastornos emocionales o
ansiedad. Los ataques provocan vergüenza y como consecuencia pueden introvertirse y
deprimirse.
7) Formas diversas
A) Epilepsia cursiva
Un tipo de crisis es el de echar a correr. El paciente puede correr esquivando
objetos y tener amnesia completa del episodio cuando recupera el conocimiento.
También puede caer luego de unos pasos y tener una convulsión generalizada. En
algunos casos el paciente puede evitar correr con un gran esfuerzo de su voluntad.
B) Epilepsia autónoma diencéfalica
Característica en adolescentes y adultos jóvenes. Se cree que la descarga se
originan en el hipotálamo y porción anterior del talamos (muchos casos presentaban
tumores en este área). El paciente puede perder el conocimiento o no durante el
episodio, puede ser seguida de otros tipos de crisis, particularmente epilepsia
psicomotora o crisis tónica. En un ataque típico el paciente presenta una sensación de
miedo, seguida de sensación de plenitud en el abdomen, náuseas, sofocación,
taquicardia, hipertensión, sonrojo, lagrimeo, salivación, sudoración y piloerección. Dura
30 segundos o minutos y termina o se continúa con una crisis más generalizada.
Excepto casos de tumor cerebral, el cuadro puede ser diagnosticado incorrectamente
como una neurosis de angustia.
El diagnóstico correcto depende de una historia cuidadosa del comienzo en la
adolescencia o juventud y anormalidades en el EEG y mejoramiento con
anticonvulsivos.
C) Crisis cefálicas
Dolores de cabeza como manifestación de epilepsia. El dolor de cabeza es una
molestia casi invariable en el periodo postictal en una crisis de grand mal, pero es
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posible que las cefaleas paroxísticas puedan ser la única manifestación de una crisis
epiléptica.
D) Crisis cerebelosas
Pacientes que están en coma por una lesión de la cavidad intracraneal, tal como un
tumor cerebral. Durante la crisis cerebelosa, el paciente presenta ataques intermitentes
de descerebración o de rigidez descerebrada con extensión tónica de los cuatro
miembros y extensión de la nuca. Como la rigidez de descerebración, esta
sintomatología tiene grave pronóstico ya que prueba una lesión del tallo cerebral
demostrable en la necrosis.
E) Crisis histéricas
Histeroepilepsia. Las crisis histéricas son bizarras y casi siempre presentan un
ambiente dramático bien calculado para que sea observado. Mareos, palpitaciones y
síntomas inespecíficos de malestar. Hay un gradual colapso, cayendo el paciente sin
ocasionarse daños (silla, cama) y se sigue de movimientos en los que proyecta sus
miembros y el cuerpo toma posturas contorsionadas. No hay pérdida de conocimiento,
incontinencia o mordedura de lengua. El examen neurológico es normal y las tentativas
de examinar los párpados para examinar las pupilas producen un cierre de los mismos
por parte del paciente. EEG, también es normal. El diagnóstico diferencial depende de
la observación cuidadosa, porque la situación es difícil cuando el paciente epiléptico
presenta además crisis histéricas. La internación permite mejor observación del paciente
y ver si responde a la medicación anticonvulsiva.
8) Status epilepticus
Consiste en crisis epilépticas generalizadas una tras otra sin que se recupere el
conocimiento entre las mismas. Generalmente son crisis de tipo tónico-clónico
generalizadas, aunque también pueden presentarse crisis de ausencia continua. Lleva
grave pronóstico.
Psicofisiopatología de las alteraciones convulsivas
La epilepsia es un trastorno, radicado a nivel del sistema nervioso central, consistente
sobre todo en una disregulación entre la excitación y la inhibición.
La excitación y la inhibición en el sistema nervioso (el estado de conducción o no
conducción de estímulos) dependen del cambio de ubicación, en las paredes de los
nervios, de ciertos iones, sodio y potasio.
Lo característico del epiléptico sería una disregulación en este mecanismo de
movimiento de iones. En determinado momento predominaría la inhibición y en otro la
excitación, pero de manera caótica, irregular, imprevisible.
El desequilibrio entre la actividad de excitación e inhibición neuronal, se da por:
• Mayor excitación neuronal. Ocurre por la acción de neurotransmisores excitadores
(glutamato) y canales iónicos (entrada de Na+ y corrientes de Ca++).
• Menor inhibición neuronal. Ocurre por daño y alteración de los neurotransmisores
inhibidores (GABA) y canales iónicos (entrada de Cl- y salida de K+).
• Factores extraneuronales, que cambian la excitabilidad neuronal por cambio de
concentraciones iónicas extracelulares y modulación de la captación de
neurotransmisores por células gliales.
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• Conexiones aberrantes que llevan a hiperexcitabilidad. Ocurre cuando se dañan
neuronas y luego regenerar sus axones de forma aberrante, es decir, conectan con
neuronas distintas de las originales.
Este desequilibrio produce un potencial eléctrico anormal, que si ocurre en varias
neuronas a la vez y se propaga en el sistema nervioso, generará una crisis epiléptica.
Pronóstico y tratamiento
Para efectuar un diagnóstico adecuado, se debe contar con:
• Historia clínica (antecedentes familiares, personales, edad de aparición de las crisis,
características de las crisis).
• Examen físico (examen físico general y exploración neurológica)
• Pruebas complementarias: analítica (bioquímica, hemograma y coagulación),
niveles anticomiciales y otros.
Cada forma de epilepsia tiene su sensibilidad particular a los medicamentos. Por ello,
debe elegirse el fármaco más adecuado. El uso de un solo fármaco reduce el riesgo de
efectos adversos y facilita la terapia. La dosis se calcula en función de la edad y peso.
Se debe iniciar tratamiento de forma lenta y progresiva, con ascenso de dosis a lo largo
de los días. Y además, debe efectuarse una monitorización para determinar los niveles
del fármaco en sangre.
Cuando no se consigue el control de las crisis, se debe cambiar de fármaco o añadir
uno nuevo. (La eficacia es la ausencia de crisis. La tolerancia es la ausencia de efectos
adversos).
La cirugía está indicada en aquellos casos en los que ha fracasado la terapia
farmacológica.
La mediación antiansiosa y la medicación antidepresora, son mucho más útiles para
los síntomas psiquiátricos.
La medicación anticonvulsiva hace que más del 85% de los individuos que sufren de
epilepsia puedan controlar sus crisis o reducirlas a un mínimo aceptable.
Las drogas anticonvulsivas útiles son: fenobarbital (luminal). Mefobarbital
(prominal). Metarbital (gemonil). Primidona (mysoline).
En el tratamiento de la epilepsia psiquiátrica los medicamentos son necesarios, pero
no suficientes. Es imprescindible el conocimiento y la conciencia que el paciente pueda
tomar de su enfermedad y de sus síntomas. El epiléptico debe saber cómo funciona su
sistema nervioso central, para controlarse y regularse adecuadamente por su voluntad.
El medio social y familiar de los afectados
Unidad I.doc
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