UNIDAD Nº 14: Patología Oclusal, Articular y Bases Terapéuticas.
A- Maloclusión: Definición. Tipos. Clasificación de Angle. Contactos
oclusales no funcionales: en habitual-retrusiva-lateralidad-retrusiva. Mordida abierta anterior.
B- Desordenes Craneomandibulares : Concepto de trauma, bruxismo y
síndrome ocluso-mío-óseo-articular (S.O.M.A.)
C- Dispositivos intermaxilares terapéuticos: Definición, Clasificación,
Función, y tipos de Dispositivos (placas).
Recopilación: Od. María Laura CODINI (Profesor Asistente)
A-MALOCLUSION
MALOCLUSIÓN: Es la pérdida de aquella normalidad; es toda desviación de la
oclusión normal.
Esta pude producirse por:
mal posición dentaria y/o alteración en el número, forma y tamaño de los elementos
dentarios. Los elementos dentarios puede encontrarse en supra o infraoclusión ( es decir
extruido o intruido), en giroversión, lingualizados, distalizados, mesializados,
vestibulizados, protuidos y retruidos.
mala relación y/o mal desarrollo de las estructuras basales de los arcos dentarios.
mal posición y/o malformación de la mandíbula.
mal desarrollo del maxilar superior.
alteración muscular (maloclusión aguda)
NORMOCLUSIÓN: Es el acto de cerrar las arcadas dentarias en armonía con el
sistema estomatognático en donde se originan todos los movimientos y contactos
dentarios para el acto funcional normal.
Métodos de diagnóstico de las maloclusiones:
Examen clínico
Examen radiográfico ( telerradiografias, ortopantomografía, cefalometria, ect.)
Examen de modelos montados en articulador
Si bien lo ideal seria estudiar al paciente en forma integral, normalmente se la estudia según el fin
que se persiga. Si esta pensada en una resolución integral, se usarán todos los métodos posibles
y/o necesarios. Si es con el fin protésico solo los estudios relacionados con los arcos dentarios y
estéticos. Si es con el fin ortodóntico-ortopédico se analizará las estructuras dentarias y oseas.
Siempre se debe estudiar las maloclusiones de acuerdo al biotipo.
Es decir que con el diagnóstico semiológico y radiológico podemos clasificar los pacientes en:
a- normocefálicos: armonía morfofuncional de las estructuras oseas y dentarias.
b- braquicefálicos: predominio de lo ancho sobre lo alto, con un crecimiento mandibular mas
horizontal o contrahorario.
c- dolicocefálicos: predominio de lo alto sobre lo ancho, con un crecimiento mandibular mas
vertical u horario (como las esferas del reloj).
Dolicocefálico
Formas de las arcadas dentarias:
Braquicefálico
Clasificación de las maloclusiones
Las alteraciones de la oclusión podrán ser observadas en los tres planos.
A nteroposterior (protrusión-retrusión, mordida cruzada anterior)
Protrusión Retrusión Mordida cruzada anterior
V ertical (mayor o menor entrecruzamiento vertical)
Mordida profunda Mordida abierta
T ransversal (mordidas cruzadas laterales)
Normal Mordidas cruzadas laterales Mordidas en tijera
Clasificación de Angle
Edward Angle (1899) clasifica las maloclusiones tomando como referencia a la relación
anteroposterior de los primeros molares incorporando posteriormente los caninos. Hoy a pesar de
los años se sigue usando esta clasificación que es estrictamente dentaria.
Divide las maloclusiones en tres clases:
Clase I . La cúspide mesio vestibular del 1er. Molar superior ocluye en el surco mesio
vestibular del 1er. Molar inferior y el canino superior ocluye por distal del canino
inferior, entre el canino inferior y el primer premolar inferior. De acuerdo a lo estudiado
nosotros podemos agregar que: las cúspides mesiopalatinas superiores y distovestibulares
inferiores ocluyen en fosa central de su antagonista. Es decir que la maloclusión no
estaría enfocada de acuerdo a la posición de los molares y caninos, ya que esta
clasificación es llamada normoclusión, sino a la posible mal posición de los otros
elementos elementos (giroversión, mordida cruzada, etc) que en ella habría.
Clase II : La cúspide mesiovestibular superior ocluye por mesial del surco mesio
vestibular del 1er. molar inferior, y los caninos superiores por delante de los inferiores, y
las cúspides mesiopalatinas superiores por delante del fosa central del elemento
antagonista, o bien que todo el maxilar inferior este distalizado (retruído) con respecto al
superior.Esta clase se denomina también Distoclusión.
Además según la ubicación de los incisivos presenta dos subdivisiones:
Clase II 1: Incisivos superiores protruidos, con una sobremordida horizontal aumentada.
Clase II 2: El eje axial de los incisivos superiores especialmente los centrales con una
inclinación hacia palatino y una sobremordida vertical aumentada.
Clase III : La cúspide mesiovestibular del 1er. Molar superior ocluye por distal del surco
mesiovestibular del 1er, molar inferior y los caninos inferiores muy por delante de los
caninos superiores. Por encontrarse los primeros molares y caninos inferiores por mesial
con respecto al superior esta clase se denomina también Mesioclusión.
En la pseudo clase III los cóndilos no están ubicados centralizadamente en la cavidad glenoidea
sino por delante debido a la mala función. (ej: desdentados totales).
CONTACTOS DENTARIOS FUNCIONALES
Los contactos dentarios funcionales son aquellos que se producen durante los movimientos
habituales de la mandíbula en la orbita funcional.. Ellos son los que se producen en:
a- P.M.I
b- Protrusión
c- Retrusión
d- Lateralidad
e- Balance bilateral.
f- Ciclo masticatorio
g- Deglución
El balance bilateral es cuando ambos lados contactan en movimientos excursivos laterales.
Debemos tener presente y diferenciar entre:
a. Contacto en el lado de balance: los dientes en el lado de trabajo contactan
simultaneamente con los dientes del lado de balance (puede ser fisiológico)
b. Interferencia en el lado de balance : es cuando un contacto en el lado de balance,
evita el contacto en el lado de trabajo (esto siempre es patológico).
CONTACTOS DENTARIOS NO FUNCIONALES
Pueden ocurrir como resultante de una disfunción o patología, pero en la mayoría de los casos son
creados por los Odontólogos con deficientes restauraciones.
Estos pueden producirse en:
1- Oclusión habitual o P.M.I .:
a- contacto real en dientes anteriores:
b- Contacto prematuro en dientes posteriores.
Esto puede presentarse como consecuencia de una falta
de alineación tridimensional (mal posición dentaria) o por
restauraciones sobre obturadas. Genera trauma oclusal.
2- En la guía anterior o sea en el movimiento protrusivo :
Este puede ser en dos áreas:
a- En los dientes anteriores por palatino perdiendo la
guía anterior.
b-En dientes posteriores vertientes sobre
elevadas que hacen discluir los dientes
anteriores.
3- Retrusiva: Cúspide distal 2do. o
3er. Molar (último en la arcada) sobredimensionada
Supraoclusión o elongación del tercer molar superior
cuando falta el antagonista. Produce una prematuridad
en los contactos dentarios .
4- Prematuridad en excursiones laterales: Tres tipos:
a-Contactos no funcionales en el lado de
trabajo: la vertiente vestibular de la cúspide
vestibular del molar inferior o la vertiente
oclusal de la cúspide vestibular del molar
superior están sobredimensionadas,
produciendo un contacto
prematuro.
b- Interferencia del lado de trabajo
cruzado:
cúspide lingual de los molares
inferiores alta.
c- Interferencia en el lado de balance en arco cruzado: La cúspide o las cúspides del lado de
balance impide el contacto en el lado de
trabajo durante el ciclo masticatorio. Esto se
considera como una interferencia de gran
potencial patológico.
Durante los choques normales en el lado de
trabajo el reflejo inhibitorio del sistema
neuromuscular provoca una pausa en el 5%, en cambio cuando existe esta interferencia aumenta a
40%. Es decir que hay un mecanismo que trata de evitar esta patología.
B- DESÓRDENES CREANEOMANDIBULARES
Concepto de trauma, bruxismo y síndrome ocluso-mío-
óseo-articular (S.O.M.A.)
ORTOFUNCION: Estado de armonía morfo-funcional. La forma y la función de la oclusión
se complementan y mantienen un estado de salud neutral tisular en el sistema estomatogmático. La
oclusión es ideal o fisiológica.
DISFUNCION.: Estado de falta de armonía morfo-funcional. La forma de la oclusión no se
Complementa con la función y se instala la patología. La oclusión es patológica o patogénica.
PARAFUNCION: Son actividades del sistema agregadas a las normales que predisponen a la
patología pero que no constituyen por sí entidades patológicas. Comprenden el capítulo de los
“HABITOS ORALES” de los cuales el más significativo es el BRUXISMO.
Los movimientos mandibulares luego del nacimiento para la succión y amamantamiento están
gobernados por arcos reflejos innatos o congénicos pero con la erupción de los primeros elementos
dentarios aparecen también los contactos dentarios. Son experiencias sensoriales (ENGRAMAS o
ENGRAMS) receptadas por propioceptores periodontales que darán lugar a respuestas motoras de
músculos masticadores. En primera instancia la respuesta motoras son controladas por corteza, pero
luego a medida que se vaya incrementando el número de contactos dentarios con nuevas respuestas
motoras, los fenómenos de facilitación y refuerzos nerviosos por repetición de las respuestas,
producirán sinápsis neuronales a nivel mesencefálicos formándose arcos reflejos condicionados o
adquiridos y el sistema puede operar a nivel subconciente. Aprendemos así a masticar en forma
automática y la oclusión irá programando al sistema neuromuscular para formar el patrón individual
de masticación (PROGRAMACION OCLUSAL).
CIRCULO VIVIOSO PATOGENICO: La aparición en el esquema oclusal de un contacto
dentario no funcional o interferencia modificará el patrón neuromuscular del paciente. A través de
los receptores periodontales se informará sobre la presencia de esa desarmonía oclusal a los centros
superiores donde se integrará y la respuesta motora dará lugar a un cambio de posición
mandibular, por acción del reflejo flexor, esquivando la interferencia y originando así un arco
reflejo compensador o defensivo. Esta situación se puede mantener durante toda la vida del
individuo siempre que no se sobrepase el límite de adaptación tisular individual, lo cual puede
suceder cuando la Tensión Psíqquica o Emocional se hace presente dando lugar a impulso del
Sistema Fusomotor (MOTONEURONA GAMMA) que incrementan el tono muscular en general y
de los músculos masticadores en particular, sobre todo aquellos que quedaron hiperetónicos por el
cambio de posición mandibular por acción del reflejo de estiramiento o miotático.
La hiperactividad permanente en los músculos masticadores hipertónicos se manifiesta apretándolos
dientes (BRUXISMO); los músculos están en contracción isométrica durante el día y/o la noche,
con poca irrigación y acúmulo de toxinas lo que da lugar a la Miositis (inflamación de la fibra
muscular) que produce dolor muscular, estímulo que aumenta la respuesta motora de contracción y
cierra un círculo vicioso patogénico que se perpetúa a nivel de núcleos trigeminales en forma
subconsciente.
Consecuencias del círculo vicioso patogénico.: su acción directa sobre superficies oclusales
producirá:
a) ABRASION PATOLOGICA. Si resisten periodonto y ATM.
b) TRAUMA PERIODONTAL: si el periodonto es lábil.
c) SOMA. (síndrome ocluso mio articular): cuando dientes y periodontos son fuertes y la ATM es
sometida a constantes microtraumas.
BRUXISMO
Concepto: es el apretamiento y/o rechinamiento dentario cuando el paciente no está masticando o
deglutiendo, es decir, sin propósitos funcionales (POSSELT)
Etiología: factores locales, nerviosos y generales.
a) Factores Locales: contactos dentarios no funcionales.
b) Factores Nerviosos: tensión psíquica o emocional.
c) Factores Generales: Metabólicos (deficiencia de Ca. o vitaminas)
hormonales, hipotiroidismo), enfermedades del S.N.C (espástico).
Clasificación: RAMJORD da dos tipos, según la ubicación de las interferencias causales, pudiendo
combinarse ambos:
a) Céntrico o de Rechinamiento: con interferencias en el área céntrica.
b) Excéntrico o de Rechinamiento: con interferencia en el lado de balance.
Según el momento en que se efectúa la función:
a) Diurno: más de apretamiento, asociado con el stress. Por lo general, todos
apretamos durante algún momento del día pero no nos damos cuenta.
b) Nocturno: más genuino y de rechinamiento, con movimientos bordeantes
efectuados en el límite del área a nivel subconciente y que, por lo general, no pueden
ser duplicados en las horas de conciencia, pués la mandíbula no se mueve en
movimientos tan extremos durante el día.
El bruxismo nocturno se produce en conjunción con los períodos de sueño liviano (MOR) o ligero,
aumentado por los movimientos del cuerpo acompañado de sonidos oclusales particulares. Es
frecuente en niños, siendo relacionado con inestabilidad emocional y suele acompañarse con
eneuresis (orinarse en la cama), tos nerviosa y tics de parpadeo.
Signos y síntomas:. Dos fundamentales para el diagnóstico precoz del hábito:
a) Bruxofacetas: pequeñas superficies lisas, pulidas, brillantes del esmalte
sobre todo en etapas iniciales y en percibidas a la inspección clínica rutinaria pero aparecen bien
marcadas en los modelos de estudio y en áreas dentarias anormales de desgaste (borde incisales,
balance en premolares y molares, etc
TEST DE LA PROVOCACION DE SINTOMAS DE KROUGH POUlSSEN: se hace coincidir un par de bruxofacetas
(por ejemplo a nivel de caninos) y se le pide al paciente que mantenga apretado fuertemente en esa
posición durante un minuto, si durante ese lapso de tiempo aparece el dolor que lo afecta, se dice
que el test es positivo.
b) Miositis: dolor muscular, que suele manifestarse espontáneamente y el
paciente lo relata, o bien en forma provocada, en distintas áreas de los músculos
masticadores, por medio de la palpación de esas zonas que denominamos áreas “Triger
o Gatillo” porque al ser palpadas desatan el dolor, pudiendo estar afectados músculos del
cuello, nuca y hombros.
c) Abfracciones pérdida de tejido dentario a nivel de los cuellos a causa de las
fuerzas oclusales traumáticas.
Otros signos y síntomas: dolor pulpar (sensibilidad aumenta al frío o el calor), dolor periodontal,
sonidos oclusales audibles, hipermovilidad dentaria, hipertonicidad, limitación de movimientos
mandibulares, hipertrofías musculares o bilaterales (por ejemplo los maseteros), mialgias (dolor
muscular difuso, crónico, espontáneo, vago, difícil de localizar).
Bruxofacetas
Abfracciones
Retracción gingival
Miositis
TRAUMA PERIODONTAL
Concepto: es una lesión profunda de las estructuras de soporte del diente por efecto de las fuerzas
traumáticas transmitidas a través de los contactos dentarios.
Clasificación: se pueden clasificar dos tipos:
A) TRAUMA PRIMARIO: fuerzas anormales (en intensidad, duración, dirección y
frecuencia) actuando sobre estructuras periodontales normales.
B) TRAUMA SECUNDARIO: fuerzas anormales (en intensidad, duración, dirección y
frecuencia) actuando sobre estructuras periodontales lábiles o enfermas.
Esta labilidad periodontal puede deberse a dos causas.
-Locales: que a su vez pueden ser
a) Características Morfológicas Desfavorables: forma y posición inadecuadas en coronas,
raíces, arcos dentarios y mandíbula (distribución de fuerzas no axiales).
b) Persistencia de fuerzas actuantes: bruxismo con fuerzas anormales en el excéntrico donde
las cargas son más horizontales.
c) Factores Irritantes: placa bacteriana e inflamación gingival.
.- Generales: enfermedades sistémicas como la Diabetes.
Etiología: El trauma por oclusión se puede presentar como resultado de muchas condiciones
desfavorables oclusales y periodontolales, combinadas con hipertonicidad muscular y tensión
emocional, rebasándose la capacidad de adaptación del sistema estomatognático, lo cual dependerá
de la forma que el paciente haya vivido con oclusión, el trauma primario es poco común y pocos
individuos tienen relaciones oclusales ideales. El trauma puede ser resultado de grave desarmonía
oclusal y moderada tensión psíquica o bien seria tensión psíquica y leves desarmonías oclusales.
1) Factores desencadenantes: Trastornos Neuromusculares y Fuerzas Traumáticas: Por lo general
la oclusión traumática es el resultado de fuerzas disfuncionales asociadas con bruxismo reforzará en
la mayoría de los casos, las estructuras periodontales en vez de debilitarlas, sobre todo cuando el
individuo es joven y con adecuado sostén periodontal. De manera que el diagnóstico de bruxismo
de ninguna manera presupone un diagnóstico a una lesión traumática y hacen necesario un
examen cuidadoso de las estructuras periodontales.
2) Factores predisponentes: Contactos dentarios no funcionales, patrones de masticación
unilateral o de conveniencia, pérdida o migración de elementos dentarios (temporarios o
permanentes sin reposición). Caries, hábitos oclusales, ajustes oclusales defectuosos (prótesis,
operatoria, ortodoncia y desgastes selectivos incorrectos), labilidad periodontal, pérdida de la
dimensión vertical (falta de piezas posteriores con trauma en el sector anterior).
A-Fuerzas horizontales (Trauma Oclusal)
B- Fuerzas axiales (Salud Oclusal)
Ley diagonal de Thielemann: Las interferencias en el área de molares que restringen el
movimiento de la mandíbula pueden provocar trauma periodontal en la región anterior (incisivos)
diagonalmente opuesta a la interferencia, sobre todo si tales dientes no tienen un cíngulo bien
definido o una contención oclusal sobre su cara palatina, por. Ej. Interferencia en molares
derechos: lesión en incisivo lateral izquierdo.
Reabsorción ósea
vertical a causa de
trauma oclusal
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