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Int. J. Morphol.,
32(3):860-865, 2014.
Trígono Cistohepático: Área Crítica Anatómica
para la Seguridad Quirúrgica
Trigonum Cystohepaticum: Critical Anatomical Area for Surgical Safety
Rubén Daniel Algieri
*
; María Soledad Ferrante
**
; Juan Sebastián Ugartemendía
***
;
María de las Mercedes Bernadou
****
; Lucas Pina
*****
& Agustín Álvarez Escalante
*****
ALGIERI, R. D.; FERRANTE, M. S; UGARTEMENDÍA, J. S.; BERNADOU, M. M.; PINA, L. & ÁLVAREZ, E. A. Trígono
cistohepático: área crítica anatómica para la seguridad quirúrgica. Int. J. Morphol., 32(3):860-865, 2014.
RESUMEN: El conocimiento de la anatomía de la vía biliar y sus variantes para la realización de una cirugía segura, resulta funda-
mental. La extirpación de la vesícula requiere cuidadosa atención, conocer muy bien la anatomía de la región, teniendo en cuenta la posibili-
dad de variaciones anatómicas. La mala interpretación de la anatomía percibida más que una falta en la destreza técnica es la causa de la lesión
de la vía biliar durante la colecistectomía. Diferenciar el límite y el contenido del trígono cistohepático. Diseñar las áreas de Visión Crítica y
de Seguridad como medida de seguridad en el paciente quirúrgico. Revisión de 458 partes quirúrgicos de colecistectomías de enero/2010 a
octubre/2012, en el Servicio de Cirugía General del Hospital Aeronáutico Central, y disección de 12 cadáveres adultos formolizados al 10%
en la III Cátedra de Anatomía - Facultad de Medicina - Universidad de Buenos Aires. De 458 colecistectomías, se clasificaron los partes
quirúrgicos, dividiéndose según menciona: triángulo de Calot en 247 (53,93%); triángulo hepatocístico en 59 (12,88%); área de visión crítica
en 152 (33,18%); ninguno mencionó al triángulo de Budde o trígono cistohepático. Se disecaron 12 cadáveres adultos donde se identificó:
arteria cística originándose de arteria hepática derecha en 9 (75%); originándose de arteria hepática izquierda en 2 (16,66%) y originándose
de arteria hepática en 1 (8,34%). En 7 (58,35%) se la visualiza en trígono cistohepático. El conocimiento de la anatomía de la vía biliar y sus
variantes para la realización de una cirugía segura, resulta fundamental. El triángulo descrito por Calot corresponde a la mitad inferior del
triángulo descrito por Buddé. El sector lateral (Triangulo de Seguridad) es el verdadero área de visión critica a disecar por la menor probabi-
lidad de lesionar estructuras nobles.
PALABRAS CLAVE: Trígono cistohepático; Triángulo hepatocístico; Triángulo de Calot; Triángulo de Buddé.
INTRODUCCIÓN
El conocimiento de la anatomía de la vía biliar y sus
variantes para la realización de una cirugía segura, resulta
fundamental. La extirpación de la vesícula, sea laparoscópica
o convencional; es una operación que requiere cuidadosa
atención, conocer muy bien la anatomía de la región, te-
niendo en cuenta la posibilidad de encontrar anomalías o
variaciones anatómicas (McAneny, 2008; Cachoeira et al.,
2012). La mala interpretación de la anatomía percibida más
que una falta en la destreza técnica, es la causa de la lesión
de la vía biliar durante la colecistectomía. Hay diversas es-
trategias de disección quirúrgica para minimizar el riesgo
de lesión de la vía biliar, la más confiable es la de “visión
crítica” (critical view) (Vettoretto et al., 2011) descrita por
Strasberg (2005a). Para alcanzar la visión crítica, el trígono
cistohepático pone en evidencia al conducto cístico, arteria
cística, vena cística y la base del lecho hepático que son
expuestos (Strasberg, 2005b). Hoy, continúan existiendo
discrepancias en el reconocimiento anatómico estipulado por
las técnicas quirúrgicas vigentes (Strasberg, 2002, 2005a,
2005b; Strasberg & Brunt, 2010; Vandamme et al., 1969),
así que las áreas descriptas por Calot y Budde han sido pun-
to de análisis de varios autores (Abdalla et al., 2013; Balija
et al., 1999; Loukas et al., 2008). El objetivo de este trabajo
es diferenciar el límite y el contenido del trígono
cistohepático; y diseñar las áreas de Visión Crítica y de Se-
guridad como medida de seguridad en el pacientequirúrgico.
*
Médico, UBA. Especialista en Cirugía General. Prof. Adjunto de Anatomía e Histología, UM. Prof. Adjunto de Anatomía, Facultad de Medicina,
UBA. Director del Laboratorio de Esplacnología (LE), Centro de Investigaciones en Anatomía Aplicada (CIAA), III Cátedra de Anatomía, Facultad
de Medicina, Universidad de Buenos Aires, Buenos Aires, Argentina.
**
Médica, UBA. Especialista en Cirugía General. Docente Adscripta de Anatomía e Histología, UM. Instructora de Residentes de Cirugía General del
Hospital Aeronáutico Central, Buenos Aires, Argentina.
***
Médico, UBA. Residente de Cirugía General del Hospital Aeronáutico Central, Buenos Aires, Argentina.
****
Médica, UBA. Jefe de Trabajos Prácticos, III Cátedra de Anatomía, Facultad de Medicina Universidad de Buenos Aires, Buenos Aires, Argentina.
*****
Ayudante de Anatomía, III Cátedra de Anatomía, Facultad de Medicina Universidad de Buenos Aires, Buenos Aires, Argentina.
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MATERIAL Y MÉTODO
Se realizó un estudio descriptivo, con la revisión de 458
partes quirúrgicos de colecistectomías comprendidas en el pe-
ríodo enero/2010 a octubre/2012, en el Servicio de Cirugía Ge-
neral del Hospital Aeronáutico Central (Figs. 1–3), y la disec-
ción de 12 cadáveres adultos (5 hombres y 7 mujeres) formo-
lizados al 10% en la III Cátedra de Anatomía de la Facultad de
Medicina de la Universidad de Buenos Aires (Figs. 4–10).
Fig. 1. Disección del triángulo de Budde en cirugía laparoscópica.
5) Vesícula biliar; 6) Conducto cístico; 15) Hígado.
Fig. 2. Disección completa del Triángulo de Seguridad. 5) Vesícu-
la biliar; 6) Conducto cístico; 15) Hígado.
Fig. 3. Nodo linfático (Mascagni). 5) Vesícula biliar; 6) Conducto
cístico; 15) Hígado.
Fig. 4. Arteria cística naciendo a la izquierda del conducto hepáti-
co. 1) Arteria cística; 2) Arteria hepática; 3) Rama derecha de la
arteria hepática; 4) Rama izquierda de la arteria hepática; 5) Vesí-
cula biliar; 6) Conducto cístico; 7) Conducto hepático; 8) Conduc-
to colédoco; 15) Hígado.
Fig. 5. Rama derecha de la arteria hepática y arteria cística por
delante del conducto colédoco. 1) Arteria cística; 2) Arteria hepá-
tica; 3) Rama derecha de la arteria hepática; 4) Rama izquierda de
la arteria hepática; 5) Vesícula biliar; 6) Conducto cístico; 7) Con-
ducto hepático; 8) Conducto colédoco; 10) Vena porta; 13) Rama
anterior de la arteria cística; 14) Rama posterior de la arteria cística;
15) Hígado.
RESULTADOS
De las 458 colecistectomías analizadas, 437
(95,41%) se realizaron por vía laparoscópica (de las cua-
les 22 (5,03%) se convirtieron) y 21 (4,59%) fueron con-
vencionales. Se clasificaron los partes quirúrgicos, divi-
diéndose los mismos según menciona como: triángulo de
Calot en 247 (53,93%), triángulo hepatocístico en 59
(12,88%) y área de visión crítica en 152 (33,18%); ningu-
no hizo referencia al triángulo de Budde y o trígono
cistohepático.
En los cadáveres disecados, se identificó la arteria
cística originándose de la arteria hepática derecha en 9
ALGIERI, R. D.; FERRANTE, M. S; UGARTEMENDÍA, J. S.; BERNADOU, M. M.; PINA, L. & ÁLVAREZ, E. A. Trígono cistohepático: área crítica anatómica para la seguridad quirúrgica.
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Fig. 6. A. Arteria cística con sus ramas anterior y posterior y conducto biliar anómalo en el triangulo de Budde. B. Rama
derecha de la arteria hepática y rama derecha de la vena porta en el sector medial del triángulo de Budde. 1) Arteria
cística; 3) Rama derecha de la arteria hepática; 5) Vesícula biliar; 6) Conducto cístico; 7) Conducto hepático; 8) Con-
ducto colédoco; 9) Conducto biliar anómalo; 10) Vena porta; 11) Rama derecha de la vena porta; 12) Rama Izquierda de
la vena porta; 13) Rama anterior de la arteria cística; 14) Rama posterior de la arteria cística; 15) Hígado.
Fig. 7. Disección del triangulo de Budde. División esquemática de
dicho triángulo en uno medial (Critico) y otro lateral (de Seguri-
dad). A: Conducto Cístico; B: Conducto Hepático; C: Hígado. 1)
Arteria cística; 3) Rama derecha de la arteria hepática; 9) Conduc-
to biliar anómalo; 10) Vena porta; 11) Rama derecha de la vena
porta; 12) Rama Izquierda de la vena porta; 13) Rama anterior de
la arteria cística; 14) Rama posterior de la arteria cística.
Fig. 8. Triángulo Crítico.
Fig. 9. Ramas anterior y posterior de la arteria cística en el Trián-
gulo de Seguridad. 3) Rama derecha de la arteria hepática; 9) Con-
ducto biliar anómalo; 11) Rama derecha de la vena porta; 13) Rama
anterior de la arteria cística; 14) Rama posterior de la arteria cística.
ALGIERI, R. D.; FERRANTE, M. S; UGARTEMENDÍA, J. S.; BERNADOU, M. M.; PINA, L. & ÁLVAREZ, E. A. Trígono cistohepático: área crítica anatómica para la seguridad quirúrgica.
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(75%) casos, en la izquierda en 2 (16,66%) y desde la ar-
teria hepática en 1 (8,34%); todas ellas con sus ramas an-
terior y posterior (100%). Se identificaron arterias císticas
dobles en 2 (16,66%) disecciones. En 7 (58,35%) casos,
se la visualizó en el trígono cistohepático (triángulo
hepatocístico), en el extremo lateral próximo a la vesícu-
la. En otros casos no se encontraban contenidas en el trián-
gulo mencionado, siendo 1 (8,33%) posterior al conducto
hepático común, 1 (8,33%) anterior al mismo conducto, 1
(8,33%) posterior al conducto colédoco y 1 (8,33%) ante-
rior a éste. En 1 (8,33%) no se relacionaba con ese sector
de la vía biliar. Se observó en 2 (16,66%) casos, pequeñas
venas que penetran en el hígado y desembocan directa-
mente en ramas intrahepáticas de la vena porta. En los 10
(83,34%) restantes, una vena cística desembocó en la rama
derecha de la vena porta.
DISCUSIÓN
Jean François Calot (1861-1944), nació en Arrens,
Francia, y estudió en la Universidad de París, su tesis doc-
toral la llamó “De la colecystectomie” y estuvo termina-
da en 1890 (de la Garza-Villaseñor, 2001) (Fig. 11); en
ella describe un triángulo isósceles dado por la arteria y
conducto cístico en sus límites superior e inferior respec-
tivamente, y por el conducto hepático medialmente (Fig.
12). Refiere que la arteria hepática derecha puede contri-
buir en un tercio de los casos con su límite superior (Calot,
1890). La terminología anatómica internacional contem-
pla la existencia de éste triángulo bajo el término “trígono
cistohepático” (FCAT, 2001). Calot insistió en que "el ci-
rujano debe trabajar por vista y no por fe” (Calot). Budde
(Fig. 13) describe en 1906 un triángulo anatómico com-
prendido entre el conducto cístico, el conducto hepático y
el hígado (Fig. 1), y lo denominó “gallengangsdreieck”;
interpretado como “triángulo del conducto biliar”, conte-
Fig. 10. Arteria cística, sus ramas terminales y colateral para el
conducto cístico.
Fig. 11. Jean Francois Calot (1861-1944).
Fig. 12. Tesis doctoral de Calot (1890) “De la cholecystectomie”.
Fig. 13. Título del trabajo original de Budde (1906).
niendo al pedículo cístico (arteria cística, vena cística y
ramilletes del plexo celíaco), la arteria hepática derecha,
la rama derecha de la vena porta (Fig. 6B), conductos
biliares anómalos (Fig. 6A) y nodos linfáticos (Fig. 14
ALGIERI, R. D.; FERRANTE, M. S; UGARTEMENDÍA, J. S.; BERNADOU, M. M.; PINA, L. & ÁLVAREZ, E. A. Trígono cistohepático: área crítica anatómica para la seguridad quirúrgica.
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(Budde), Fig. 3). Se puede dividir al triángulo descrito
por Budde en dos sectores (Fig. 7), uno medial (Triángu-
lo Crítico) (Fig. 8) y otro lateral (Triángulo de Seguridad)
(Figs. 2 y 9), siendo su limite de separación una línea que
va desde el ángulo hepatocístico, pasando por el nacimien-
to de la arteria cística y alcanzando el margen hepático
(Rouviere & Delmas, 2005).
El desconocimiento de las descripciones origina-
les, el término acuñado por la terminología anatómica in-
ternacional o la interpretación de la traducción de
“gallangangsdreick”, realizado a lo largo de los años, lle-
vó a errores y confusión en el reconocimiento de los lími-
tes de estas áreas topográficas.
CONCLUSIÓN
El conocimiento de la anatomía de la vía biliar y
sus variantes para la realización de una cirugía segura,
resulta fundamental. El triángulo descrito por Calot co-
rresponde a la mitad inferior del triángulo descrito por
Buddé. Cuando se tracciona la vesícula hacia afuera y a
la derecha, aumenta la abertura del ángulo entre conduc-
tos hepático y cístico. En ninguno de nuestros casos se
mencionó en el parte quirúrgico al triángulo descrito por
Budde. Se debe tener en cuenta que el sector lateral
(Triangulo de Seguridad) es el verdadero área de visión
critica a disecar por los cirujanos, ya que en este sector
existe menor probabilidad de lesionar estructuras nobles
(rama derecha de la arteria hepática, rama derecha de la
vena porta, conductos biliares anómalos), y produciendo
una mayor seguridad en la técnica quirúrgica. Por lo que
es de suma importancia reconocer anatómicamente estos
triángulos a la hora de realizar ligadura de arteria cística
durante la colecistectomía. Cualquiera sea el origen de
esta arteria, siempre se debe explorar en el sector lateral
del triángulo descrito por Budde, donde su presencia es
constante; y su disección y exploración genera menor ries-
go de lesión de elementos nobles que ponen en riesgo la
salud del enfermo.
Fig. 14. Esquema de la arteria hepática y sus ramas (Budde, 1906).
ALGIERI, R. D.; FERRANTE, M. S; UGARTEMENDÍA, J. S.; BERNADOU, M. M.; PINA, L. & ÁLVAREZ, E. A. Trigonum
cystohepaticum: critical anatomical area for surgical safety. Int. J. Morphol., 32(3):860-865, 2014.
SUMMARY: Knowing the anatomy of the bile duct and its anatomical variations becomes essential to safely perform
any surgery. Gallbladder resection requires careful attention: knowing the region’s anatomy by heart and taking into account
the possibility of anatomical variations. Misunderstanding the anatomy is not only a failure in technical ability but also a cause
of injury to the bile duct during a cholescystectomy. The objectives of this study were, to distinguish the boundaries and
content of the trigonum cystohepaticum. Furthermore, to design the areas of Safety and Critical Vision as a safety measure for
the patient undergoing surgery. Analysis of 458 surgical reports on cholecystectomies performed from January 2010 to October
2012 by the Hospital Aeronáutico’s General Surgery Department, and dissection of 12 adult cadavers preserved in a 10%
formalin solution at the IIIrd Chair of Anatomy, School of Medicine, University of Buenos Aires. From 458 cholecystectomies,
surgical reports were classified as mentioning: Calot triangle, 247 (53.93%); cystohepatic triangle, 59 (12.88%); critical
vision area, 152 (33.18%). None of them mentioned Buddé triangle or trigonum cystohepaticum. Twelve adult cadavers were
dissected in which we identified the cystic artery: originating from right hepatic artery, 9 (75%); originating from left hepatic
artery, 2 (16.66%); and originating from hepatic artery, 1 (8.34%). Trigonum cystohepaticum is observed in 7 cadavers (58.35%).
Knowing the anatomy of the bile duct and its anatomical variations becomes essential to safely perform any surgery. The
triangle described by Calot is the lower half of the triangle described by Buddé. The lateral portion (Safety Triangle) is the area
of critical vision to be dissected due to the lower probability of injuring noble structures.
KEY WORDS: Trigonum cystohepaticum; Cystohepatic triangle; Calot triangle; Buddé triangle.
ALGIERI, R. D.; FERRANTE, M. S; UGARTEMENDÍA, J. S.; BERNADOU, M. M.; PINA, L. & ÁLVAREZ, E. A. Trígono cistohepático: área crítica anatómica para la seguridad quirúrgica.
Int. J. Morphol., 32(3):860-865, 2014.
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Dirección para Correspondencia:
Rubén Daniel Algieri
Médico, Especialista en Cirugía General
III Cátedra de Anatomía, Facultad de Medicina
Universidad de Buenos Aires
Paraguay 2155
Ciudad Autónoma de Buenos Aires
ARGENTINA
Email: rdalgieri08@hotmail.com
Recibido : 04-05-2014
Aceptado: 26-05-2014
ALGIERI, R. D.; FERRANTE, M. S; UGARTEMENDÍA, J. S.; BERNADOU, M. M.; PINA, L. & ÁLVAREZ, E. A. Trígono cistohepático: área crítica anatómica para la seguridad quirúrgica.
Int. J. Morphol., 32(3):860-865, 2014.
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