TRABAJO PRACTICO 5 (SANGRE II)
HEMOSTASIA
El termino hemostasia significa prevención de la
pérdida de sangre.
Se llega a la hemostasia por varios mecanismos:
●Vasoconstricción.
●Formación de un tapón de plaquetas.
●Coagulación sanguínea y formación de un
coagulo.
●Proliferación final de tejido fibroso en el
coágulo sanguíneo para cerrar el agujero en el
vaso.
VASOCONSTRICCION
Cuando se rompe un vaso sanguíneo, el estimulo
generado por el traumatismo en la pared del vaso
hace que el músculo liso se contraiga, reduciendo
el flujo de la sangre.
La contracción es el resultado de:
●Espasmo miogeno local.
●Factores autacoides locales procedentes de los
tejidos traumatizados, endotelio y de las
plaquetas sanguíneas.
●Reflejos nerviosos.
Se produce aún una mayor vasoconstricción por la
contracción miógena local de los vasos
sanguíneos iniciada por el daño directo de la pared
vascular. Y, en los vasos más pequeños, las
plaquetas son las responsables de la mayor parte
de la vasoconstricción, porque liberan una
sustancia vasoconstrictora, el tromboxano A2.
Los factores autacoides son sustancias producidas
por las células del cuerpo que tienen efectos
locales sobre la función de los tejidos cercanos.
FORMACION DEL TAPON PLAQUETARIO
►Plaquetas: Las plaquetas (también llamadas
trombocitos) son discos diminutos de 1 a 4 µm de
diámetro. Se forman en la médula ósea a partir de
los megacariocitos, que son células
extremadamente grandes de la serie
hematopoyética de la médula ósea; los
megacariocitos se fragmentan en plaquetas
diminutas en la médula ósea o nada más entrar en
la sangre, especialmente cuando constriñen los
capilares. La concentración normal de las
plaquetas en la sangre está entre 150.000 y
300.000 por µl.
Las plaquetas no poseen núcleo, y en su
citoplasma hay:
●Actina y miosina que son proteínas contráctiles,
además existe otra proteína contráctil, la
trombostenina que puede contraer a las plaquetas.
●RER y aparato de Golgi, que pueden sintetizar
varias enzimas y almacenan grandes cantidades de
Ca2+.
●Mitocondrias para formación de ATP y ADP
●Proteína factor estabilizador de fibrina
●Un factor de crecimiento que hace que las
células endoteliales vasculares, las células
musculares vasculares lisas y los fibroblastos se
multipliquen y crezcan, lo que provoca el
crecimiento celular que finalmente ayuda a reparar
las paredes vasculares dañadas.
En la superficie de la membrana hay una capa de
glucoproteínas que evita su adherencia al
endotelio normal y provoca sin embargo la
adherencia a las zonas dañadas. También la
membrana de las plaquetas contiene cantidades
grandes de fosfolípidos que activan múltiples
fases en el proceso de coagulación de la sangre.
Mecanismo de la formación del tapón
plaquetario
Cuando entran en contacto con la superficie
vascular dañada, especialmente con las fibras de
colágeno de la pared vascular, las plaquetas
cambian sus características.
●Se hinchan y adoptan formas irregulares con
numerosos seudópodos.
●Sus proteínas contráctiles se contraen
fuertemente y liberan los múltiples factores
activos de sus gránulos; se vuelven tan pegajosos
que se adhieren al colágeno en el tejido y a una
proteína llamada factor de von Willebrand (vWF).
●Las glucoproteínas se unen al vWF en la matriz
expuesta en el endotelio dañado
●Las plaquetas secretan ADP y factor de
activación plaquetario (PAF) y sus enzimas
forman el tromboxano A2.
● El ADP, el PAF y el tromboxano actúan
sucesivamente en las plaquetas cercanas para
activarlas también, y la adhesividad de estas
plaquetas adicionales hace que se adhieran a las
plaquetas activadas originalmente, formando así el
tapón plaquetario.
El mecanismo de taponamiento plaquetario es
extremadamente importante para cerrar las roturas
diminutas en los vasos sanguíneos muy pequeños
que ocurren centenares de veces diariamente.
MECANISMOS DE COAGULACION DE LA
SANGRE
En la sangre hay sustancias procoagulantes y
anticoagulantes. Que la sangre se coagule o no,
depende del equilibrio entre estos grupos de
sustancias. En el torrente sanguíneo predominan
las anticoagulantes, pero cuando hay un daño en
los vasos se activan los procoagulantes.
El taponamiento tiene lugar en tres etapas:
1) Cuan se rompe un vaso tiene lugar una cascada
compleja de reacciones químicas en la sangre que
afecta a más de una docena de factores de la
coagulación sanguínea. El resultado neto es la
formación de un complejo de sustancias activadas
llamadas en grupo activador de la protrombina.
2)El activador de la protrombina cataliza la
conversión de protrombina en trombina.
3) la trombina actúa como una enzima para
convertir el fibrinógeno en fibras de fibrina que
atrapan en su red plaquetas, células sanguíneas y
plasma para formar el coágulo.
Conversión de la protrombina en trombina
1) Se forma el activador de la protrombina
como resultado de la rotura de un vaso sanguíneo,
por sustancias especiales presentes en la sangre.
2) El activador de la protrombina, en presencia de
cantidades suficientes de Ca2+ iónico, convierte la
protrombina en trombina.
3) La trombina polimeriza las moléculas de
fibrinógeno en fibras de fibrina en otros 10 a 15
segundos.
►Protrombina y trombina: La protrombina es
una proteína inestable que puede desdoblarse en
compuestos mas pequeños, uno de ellos la
trombina En el plasma normal su concentración
normal es de 15 mg/dL.
La protrombina se forma continuamente en el
hígado, y el cuerpo la usa constantemente para la
coagulación sanguínea. El hígado necesita la
vitamina K para la activación normal de la
protrombina, así como para la formación de otros
factores de la coagulación. Por tanto, la existencia
de una hepatopatía o la falta de vitamina K que
impiden la formación normal de protrombina
puede reducir su concentración y ocasionar una
tendencia al sangrado.
Conversion del fibrinógeno en fibrina
►Fibrinógeno: Es una proteína de peso
molecular alto, que está en el plasma en
cantidades de 100 a 700 mg/dl. El fibrinógeno se
forma en el hígado. Debido a su gran tamaño
molecular, no se filtra fibrinógeno desde los vasos
sanguíneos a los líquidos intersticiales, por ende,
normalmente los líquidos intersticiales
normalmente no se coagulan.
►Trombina es una enzima proteica con pocas
capacidades proteolíticas. Actúa sobre el
fibrinógeno para eliminar cuatro péptidos de peso
molecular bajo de cada molécula de fibrinógeno,
formando una molécula de monómero de fibrina
que tiene la capacidad automática de
polimerizarse con otras moléculas de monómero
de fibrina para formar las fibras de fibrina.
En los primeros estadios de la polimerización, las
moléculas de monómero de fibrina se mantienen
juntas mediante enlaces débiles, y las fibras recién
formadas no se entrecruzan entre sí; por tanto, el
coágulo resultante es débil y además puede
romperse con facilidad. Por ende, tiene que actuar
el factor estabilizador de fibrina, que se presenta
en cantidades diminutas en las globulinas del
plasma y además liberan las plaquetas atrapadas
en el coagulo. Antes de que el factor estabilizador
de fibrina haga efecto debe activarse. La misma
trombina que forma fibrina también activa al
factor estabilizador de la fibrina. Entonces esta
sustancia activada opera como una enzima para
crear enlaces covalentes entre moléculas de
monómero de fibrina, así como entrecruzamientos
entre las fibras de fibrina adyacentes.
►Coagulo sanguíneo: El coágulo se compone de
una red de fibras de fibrina que va en todas
direcciones atrapando células sanguíneas,
plaquetas y plasma. Además, las fibras de fibrina
se adhieren a la superficie dañada de los vasos
sanguíneos.
Retracción del coagulo sanguíneo
La retracción del coágulo sanguíneo es un proceso
en el que las fibras de fibrina, que se han formado
como resultado de la coagulación, se contraen y
compactan. Durante la retracción del coágulo, las
células sanguíneas y el suero se eliminan del
coágulo y se produce una reducción en el tamaño
del mismo.
El suero a diferencia del plasma no puede
coagular porque ha perdido el fibrinógeno y la
mayoría de factores de coagulación.
Las plaquetas son necesarias para que el coagulo
se retraiga se unen a las fibras de fibrina y liberan
sustancias procoagulantes, como el factor
estabilizador de la fibrina, que ayudan a unir
fibras de fibrina adyacentes y aumentan la
contracción del coágulo. Las proteínas contráctiles
presentes en las plaquetas también contribuyen a
la contracción del coágulo y a comprimir la red de
fibrina en una masa más pequeña. La trombina y
los iones de calcio liberados de las reservas de
calcio de las plaquetas también activan y aceleran
la contracción del coágulo. La retracción del
coágulo ayuda a juntar los bordes de los vasos
sanguíneos rotos, lo que contribuye a la
hemostasia. Si el coágulo no se retrae, puede ser
una indicación de un bajo número de plaquetas en
la sangre.
VIA EXTRINSECA DE INICIO DE
COAGULACION
Los factores de coagulación son proteínas
plasmáticas. La mayoría son formas inactivas de
enzimas proteolíticas. Cuando se convierten en
formas activas, sus acciones enzimáticas causan
sucesivas reacciones en cascada del proceso de la
coagulación.
La vía extrínseca para iniciar la formación del
activador de la protrombina empieza con un
traumatismo de la pared vascular o de tejido.
Desde allí comienza con los siguientes pasos:
1) Liberación del factor tisular: El tejido
traumatizado libera un complejo de varios factores
llamado factor tisular o tromboplastina tisular
(III). Este factor se compone por lo general de
fosfolípidos procedentes de las membranas del
tejido más un complejo lipoproteico que funciona
principalmente como una enzima proteolítica
2) Activación del factor X: Este complejo
lipoproteico del factor tisular forma complejos con
el factor VII y, en presencia de los iones calcio,
ejerce una acción enzimática sobre el factor X
para formar el factor X activado (Xa).
3) Efecto de Xa sobre la formación del activador
de la protrombina: El factor Xa se combina con
fosfolípidos de el factor tisular o fosfolípidos
liberados por plaquetas además con el factor V
para formar el complejo activador de la
protrombina. En segundos con presencia de Ca2+
la protrombina forma la trombina y tiene lugar
el proceso de coagulación. Al principio, el factor
V presente en el complejo activador de la
protrombina está inactivo, pero una vez que
empieza a formarse la trombina, la acción
proteolítica de la trombina activa al factor V. Este
se vuelve entonces un acelerador fuerte adicional
de la activación de la protrombina.
VIA INTRINSECA DE INICIO DE LA
COAGULACION
Empieza con el traumatismo de la sangre o la
exposición de la sangre al colágeno a partir de una
pared vascular sanguínea traumatizada.
1) El traumatismo sanguíneo produce la alteración
de dos factores de coagulación, el factor XII y las
plaquetas.
●El factor XII al entrar en contacto con colágeno
se convierte en una enzima proteolítica llamada
factor XII activado.
●Las plaquetas liberan fosfolípidos plaquetarios
que contienen la lipoproteína llamada factor
plaquetario 3.
2) Activación del factor XI: El factor XII
activado, activa al factor XI. Esta reacción
requiere también cininógeriode APM (alto peso
molecular) y se acelera con precalicreína.
3) Activación del factor IX: El factor XI activado
actúa después sobre el factor IX para activarlo.
4) Activación del factor X: El factor IX activado
actuando junto al factor VIII, los fosfolípidos
plaquetarios y el factor 3 de las plaquetas
traumatizadas activa al factor X. Está claro que
cuando el factor VIII o las plaquetas escasean,
este paso es deficiente. El factor VIII es el que
falta en una persona que tiene la hemofilia
clásica, y por esta razón se llama factor
antihemofílico. Las plaquetas son el factor de
coagulación que falta en la enfermedad
hemorrágica llamada trombocitopenia.
5) Acción del factor X activado para formar el
activador de la protrombina: Este paso en la vía
intrínseca es el mismo que el último paso en la vía
extrínseca. Es decir, el factor X activado se
combina con el factor V y la plaqueta o los
fosfolípidos del tejido para formar el complejo
llamado activador de la protrombina.
INTERACCION ENTRE LAS VIAS
EXTRINSECA E INTRINSECA
Una diferencia especialmente importante entre las
vías extrínseca e intrínseca es que la vía extrínseca
una vez iniciada, su velocidad hasta la formación
del coágulo está limitada sólo por la cantidad de
factor tisular liberado por los tejidos
traumatizados y por la cantidad de factores X, VII
y V presentes en la sangre. En un traumatismo
tisular grave, la coagulación puede tener lugar en
un mínimo de 15 s. La vía intrínseca es mucho
más lenta en su proceder, y necesita generalmente
de 1 a 6m in para llevar a cabo la coagulación.
ANTICOAGULANTES INTRAVASCULARES
Factores en la superficie endotelial: Los factores
más importantes para evitar la coagulación en el
sistema vascular normal son:
1) La superficie lisa del endotelio, que evita la
activación por contacto del sistema de coagulación
intrínseco.
2) Capa de glucocaliz en el endotelio, que repele
los factores de coagulación y las plaquetas.
3) La proteína trombomodulina que se une a la
trombina retrasando el proceso de coagulación y
además el complejo trombina-trombomodulina
activa una proteína plasmática; la proteína C que
inhibe los factores de coagulación V y VII
activados
4)Producción de prostaciclina de células
endoteliales: También conocida como
prostaglandina I2 (PGI2), es un lípido eicosanoide
que actúa como vasodilatador e impide la
agregación plaquetaria.
5) Producción de óxido nítrico (NO): El NO es
un potente vasodilatador liberado por las células
sanas del endotelio. Cuando estas se lesionan
disminuye drásticamente la producción de NO y
de prostaciclina.
Accion antitrombótica de la fibrina y la
antifibrina III
Ente los coagulantes propios de la sangre están:
1)Las fibras de fibrina: Mientras se forma un
coágulo, aproximadamente el 85-90% de la
trombina formada a partir de la protrombina es
adsorbida por las fibras de fibrina a medida que
aparecen. Esto ayuda a evitar la diseminación de
la protrombina por el resto de la sangre y, la
extensión excesiva del coágulo.
2) La trombina que no se adsorbe a las fibras de
fibrina se combina enseguida con la antitrombina
III, que bloquea aún más el efecto de la trombina
sobre el fibrinógeno.
3) Heparina: Es un poderoso anticoagulante pero
su concentración en sangre es muy baja. Solo
actúa verdaderamente en condiciones fisiológicas
especiales. Sin embargo, la heparina se usa
ampliamente como sustancia farmacológica en la
práctica médica en concentraciones más altas para
evitar la coagulación intravascular.
Lisis de coágulos sanguíneos
►Plasmina: El plasminógeno es una proteína
plasmática que cuando se activa se convierte en
plasmina. La plasmina es una enzima proteolítica,
digiere las fibras de fibrina y otras proteínas
coagulantes como el fibrinógeno, el factor V, el
factor VIII, la protrombina y el factor XII. Por
tanto, cuando se forma plasmina puede lisar un
coágulo.
Activación del plasminógeno
Cuando se forma un coágulo, se atrapa una gran
cantidad de plasminógeno junto a otras proteínas
del plasma. Este no llegará a ser plasmina ni a
lisar el coágulo hasta que se haya activado.
Los tejidos dañados y el endotelio vascular liberan
muy lentamente un activador poderoso llamado
activador del plasminógeno tisular (t-PA) que
unos pocos días más tarde, después de que el
coágulo haya detenido la hemorragia, convierte
finalmente el plasminógeno en plasmina.
PRUEBAS CLINICAS DE LABORATORIO
Mecanismos vasculares y plaquetarios
►Prueba del lazo o signo de Rumpel-Leede
●OBJETIVO:
Determinar la fragilidad de las paredes capilares,
estimar la tendencia a la hemorragia.
●PROCEDIMIENTO:
a) Se mantiene elevada la presión en un miembro
por un período de 5 minutos, con un lazo o un
manguito inflable.
b) Luego se realiza el recuento de las petequias
(pequeñas manchas hemorrágicas en un círculo de
5 cm de diámetro).
c) Tiempo insumido al paciente: 5 a 10 minutos.
●INTERPRETACION DE RESULTADOS:
Finalidad: determinar la fragilidad de las paredes
capilares, estimar la tendencia a la hemorragia.
Ayuda a reconocer la trombocitopenia.
●VALORES DE REFERENCIA:
Ninguna petequia o hasta diez petequias en un
área de 5 cm.
Escala para informar el número de petequias:
●0 a 10 = 1+
●10 a 20 = 2+
●20 a 50 = 3+
●50 o más petequias = 4+
●VALORES AUMENTADOS:
Pueden indicar coagulación intravascular difusa,
disminución del fibrinógeno, disminución de la
protrombina, deficiencia de factor VII,
trombocitopenia, tromboastenia, enfermedad de
Von Willebrand, deficiencia de vitamina K. Y
puede estar asociado a afecciones no relacionadas
con los trastornos de la coagulación como:
escarlatina, hipertensión, diabetes, gripe,
sarampión, escorbuto.
►Tiempo de sangría primaria
Es una prueba médica que mide qué tan rápido los
vasos sanguíneos pequeños en la piel detienen el
sangrado
En el método de Duke, se pincha al paciente con
una aguja especial o lanceta, preferentemente en el
lóbulo auricular o la yema de los dedos, luego de
limpiarlo con alcohol. La punción es de 3-4 mm
de profundidad. El paciente limpia la sangre con
un papel de filtro cada 30 segundos. El test
termina cuando cesa la hemorragia. El tiempo
usual es de entre 1 y 6 minutos.
La falta de alguno de los diversos factores de
coagulación puede prolongar el tiempo de
hemorragia, pero la falta de plaquetas lo prolonga
de modo especial
►Tiempo de coagulación. Lee White
Recoger la sangre en un tubo de ensayo limpiado
con sustancias químicas puro y luego inclinar el
tubo hacia atrás y hacia delante aproximadamente
cada 30 s hasta que la sangre se haya coagulado.
Con este método, el tiempo de coagulación normal
es de 6 a 10 min. Se han ideado técnicas que usan
múltiples tubos de ensayo para determinar el
tiempo de coagulación de forma más precisa.
Lamentablemente, el tiempo de coagulación varía
mucho dependiendo del método usado para
medirlo, y por ello no se usa ya en muchas
clínicas.
►Evaluación del sistema fibrinolítico:
Para ello debe dosarse el fibrinógeno:
Valor normal: 200-400 mg%
Y luego se evalúan productos de degradación del
fibrinógeno (PDF). Estos productos causan
aglutinación si se los combina con partículas de
látex que han sido tratadas con fragmentos de
fibrina. Un valor hasta 10 µm/ml de PDF esa
considerado normal.
►Tiempo de la protrombina
El tiempo de protrombina da una indicación de la
concentración de protrombina en la sangre.
Se añade oxalato de inmediato a sangre extraída
del paciente hasta que no quede protrombina que
pueda convertirse en trombina. Luego se mezcla
un gran exceso de iones calcio y de factor tisular
con la sangre oxalatada. El exceso de calcio anula
el efecto del oxalato, y el factor tisular activa la
reacción de la protrombina-trombina por medio de
la vía intrínseca de la coagulación. El tiempo
requerido para que tenga lugar la coagulación se
conoce como tiempo de protrombina. La brevedad
de este tiempo está determinada principalmente
por la concentración de la protrombina. El tiempo
de protrombina normal es aproximadamente de
12s.
Los resultados obtenidos para el tiempo de
protrombina pueden variar considerablemente.
El cociente internacional normalizado (INR) fue
ideado como un medio para normalizar las
medidas del tiempo de protrombina. Para cada lote
de factor tisular, el fabricante asigna un índice de
sensibilidad internacional ISI), que indica la
actividad del factor tisular con una muestra
normalizada. El ISI suele variar entre 1 y 2. El
INR es la proporción entre el tiempo de
protrombina de una persona y una muestra de
control normal elevada a la potencia del ISI:
El intervalo normal para el INR en una persona
sana está comprendido entre 0,9 y 1,3. Un INR
elevado (p. ej., 4 o 5) indica un riesgo alto de
hemorragia, mientras que un INR bajo (p. ej., 0,5)
indica que existe la probabilidad de que se
produzca un coágulo. Los pacientes sometidos a
tratamiento con warfarina suelen tener un INR de
2 a 3.
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