ABDOMEN SUPRAMESOCÓLICO -
REGIÓN CELÍACA
ABDOMEN SUPRAMESOCOLÓNICO
ESOFAGO ABDOMINAL
El esófago es un conducto musculomembranoso que forma parte del tubo digestivo y,ya que
se extiende desde el cuello hasta el abdomen,se lo puede dividir en tres porciones: Una
cervical,una torácica y una abdominal. En este caso,describiremos la porción abdominal del
esófago,desde su paso por el hiato esofágico del diafragma,a nivel de la vértebra T10,hasta
que se abre en el estómago,mediante su orificio inferior denominado cardias.
→ Ubicación:
Para ubicar el esófago abdominal, debemos considerar que el abdomen puede ser dividido
en regiones tanto a nivel superficial como a nivel profundo. Entonces,superficialmente,el
esófago se corresponde con el sector del epigastrio y,profundamente,se ubica en la región
supramesocólica.
→ Relaciones:
En el hiato esofágico del diafragma,el esófago ya no está rodeado por el plexo esofágico,
como sucede en el tórax,sino que los ramos de este plexo se reúnen y forman los troncos
vagales anterior y posterior. El tronco vagal anterior se ubica anteriormente al esófago y se
corresponde con el nervio vago izquierdo. El tronco vagal posterior se ubica hacia posterior y
se corresponde con el nervio vago derecho relaciones:
- Anteriormente: continúa relacionándose con el tronco vagal anterior y está cubierto
por la hoja visceral del peritoneo, incluyendo el tronco. Además,se relaciona con la
cara visceral del lóbulo izquierdo del hígado y le deja una impresión: la impresión
esofágica.
- A la izquierda: se continúa con la curvatura mayor del estómago,con el que forma un
ángulo abierto hacia superior. A este punto se lo denomina incisura del cardias
(incisura de His) y,a través de él,podemos señalar el cardias desde la superficie
externa. También está cubierto por peritoneo,que luego se continúa con la hoja
parietal que reviste el diafragma.
- A la derecha: se relaciona con las dos hojas del omento o epiplón menor y entra en
contacto con el lóbulo caudado (lóbulo de Spiegel) del hígado,que se ubica a la
derecha de su lóbulo izquierdo.
- Posteriormente: No se encuentra cubierto por peritoneo y contacta directamente con
el diafragma,específicamente con el pilar izquierdo. Se relaciona con el tronco vagal
posterior y con la arteria frénica inferior izquierda,que es una rama colateral de la
aorta abdominal.
→ Irrigación:
La irrigación del esófago abdominal está dada por ramas provenientes de la arteria gástrica
izquierda,arteria esplénica y de las arterias frénicas inferiores.
→ Drenaje venoso:
La vena gástrica izquierda es la encargada del drenaje venoso de esta porción del esófago y
desemboca en la vena porta hepática. Además,a través de plexos que rodean al esófago, se
anastomosa con las venas,que pertenecen al sistema de la vena cava superior y al sistema
de la vena cava inferior. Entonces,se forma una anastomosis importante entre estos sistemas
venosos (anastomosis portocava esofágica).
→ Drenaje linfático:
La porción abdominal del esófago drena en los nódulos linfáticos gástricos izquierdos,que se
ubican alrededor de la arteria gástrica izquierda.
→ Inervación:
El esófago está inervado de forma autónoma. Entonces,presenta una inervación
parasimpática,que proviene de los troncos vagales y del plexo esofágico,y una simpática, que
está dada por el plexo celíaco y por los nervios esplácnicos.
ESTÓMAGO
Es un segmento dilatado del tubo digestivo,que se halla en situación intermedia entre el
esófago y el duodeno. Ocupa la mayor parte de la celda subfrénica izquierda,que está
comprendida entre el diafragma superior y lateralmente,el mesocolon y el colon transverso
inferiormente y la región celíaca medialmente. La celda subfrénica corresponde
aproximadamente al hipocondrio izquierdo y a una parte del epigastrio.
→ CONFIGURACIÓN EXTERNA
Comprende dos partes:
- Porción descendente: O vertical. En ella se distinguen dos segmentos superpuestos,el
fundus gástrico y el cuerpo del estómago,separados uno de otro por un plano
horizontal tangente al borde superior del cardias. El fundus gástrico corona el cuerpo
del estómago a la manera de una cúpula. El cuerpo del estómago o cuerpo gástrico
se estrecha ligeramente de superior a inferior.
- Porción pilórica: Horizontal. Su extremo derecho o píloro se une l duodeno a la altura
de un surco anular que se aprecia en la superficie externa,denominado suco
duodenopilórico. (in situ)
En un cadáver en decúbito dorsal,la acodadura del estómago se atenúa,y el
estómago se haya alargado transversalmente y describe una curva cóncava
superior
- Forma del estómago en sujeto vivo: Adopta una forma similar a la del cadáver (J
mayúscula) se describe una porción descendente larga y una porción pilórica
horizontal más corta.
→ CARAS Y BORDES
En su conjunto presenta dos caras una anterior y otra posterior,más o menos convexas según
el grado de repleción del órgano. Estas caras están separadas una de otra por los bordes o
curvaturas del estómago. Se distingue un borde derecho y un borde izquierdo. Las curvaturas
del estómago se componen de varios segmentos unidos por ángulos abiertos y
redondeados.
- La curvatura menor es cóncava y se orienta hacia la derecha y superiormente. Se
compone de dos segmentos (descendente y horizontal)
- La curvatura mayor es convexa y comprende un segmento superior orientado
superiormente y que forma parte del fundus gástrico; un segmento medio
descendente y un segmento inferior oblicuo superiormente,a la derecha y
posteriormente,que corresponde a la porción pilórica.
→ ORIFICIOS
El estómago comunica superiormente con el esófago por medio del orificio del cardias e
inferiormente con el duodeno por medio del orificio pilórico. El caridas está situado entre el
extremo superior de la curvatura menor y el fundus gástrico. Este orificio está orientado hacia
la derecha,superior y un poco anteriormente. El píloro es circular y está situado en el extremo
derecho de la porción pilórica del estómago. Está orientado hacia la derecha,posterior y
superiormente,y se corresponde externamente con el surco duodenopilórico.
ANTRO PILÓRICO: Se caracteriza por su constitución muscular y su mucosa. Las fibras
musculares circulares del estómago presentan a esta altura dos fascículos que adosados a
nivel de la curvatura menor limitando las proximidades del píloro un espacio denominado
canalis egestorius. En cuanto a la mucosa,se caracteriza por su estructura glandular con
células mucosas y células endocrinas secretoras de gastrina,responsables de la secreción
ácida del estómago y movimientos del antro.
→ CONFIGURACIÓN INTERNA:
Cuando el estómago está vacío,su superficie interna se halla recorrida por pliegues
anastomosados que limitan depresiones de forma variables. Existen también áreas gástricas.
El orificio del cardias presenta la válvula cardioesofágica que corresponde al ángulo agudo
formado por e esofago con el fundus gastrico. La superficie interna del cardias está plegada,y
sus pliegues irradian desde el cardias hacia el estómago. El píloro está provisto de una
válvula anular: la válvula pilórica. En el lado del duodeno,la válvula es plana y perpendicular a
la pared duodenal. En el lado del estómago,la superficie de la válvula tiene continuidad con la
pared gástrica. La válvula pilórica es un repliegue de la mucosa elevado por un
engrosamiento de la musculatura del estómago denominado músculo esfínter pilórico.
→ RELACIONES
1. Cara anterior: La cara anterior del estómago presenta dos partes
a) PARTE INFRATORÁCICA: Se extiende transversalmente entre una vertical tangente al
borde izquierdo del esternón y la pared lateral del tórax,y verticalmente,en la
respiración tranquila y sobre la línea mamilar,desde el arco costal inferiormente hasta
el quinto espacio intercostal superiormente. Esta parte de la cara anterior del
estómago está relación con la pared torácica por medio del diafragma y de los
órganos situados superior e inferiormente al diafragma. Superiormente al diafragma
se encuentran el corazón,el pericardio y el pulmón y la pleura izquierdos.
Inferiormente,entre el estómago y el diafragma se encuentra tan solo el hígado. El
lóbulo izquierdo del hígado y el ligamento triangular izquierdo se insinúan en una
extensión entre el diafragma y la cara anterior del estómago. Además,inferiormente a
la izquierda,el bazo sobresale de la superficie de proyección del estómago sobre la
pared anterolateral del tórax.
ESPACIO SEMILUNAR DE TRAUBE: Región de la pared torácica en relación con la cara
anterior del estómago y que presenta un timpanismo agudo a la percusión. Está limitado por
los líneas curvas orientadas por sus concavidades:
- El límite superior comienza en el extremo anterior del 8vo cartílago costal izquierdo
hasta llegar a la undécima costilla,un tanto posterior a su extremo anterior.
- El límite inferior está constituido por el arco costal,entre los dos extremos de su límite
superior.
Frente a este espacio,la cara anterior del estómago proporciona a la percusión un sonido
timpánico que contrasta con la matidez del hígado,corazón y bazo con el del sonido
pulmonar.
b) PARTE ABDOMINAL: Se extiende más o menos inferiormente,según el estómago esté
vacío o distendido y según que la tonicidad de su musculatura sea mayor o menor.
Esta parte del estómago se corresponde cuando no está distendido,superiormente y
a la derecha con el hígado,e inferiormente y a la izquierda con la pared
abdominal,según una región triangular denominada triángulo de L. Labbé. Este
triángulo está limitado a la derecha,por una línea que asciende oblicuamente frente al
borde anterior del hígado,desde el noveno cartílago costal derecho hasta el extremo
anterior del octavo cartílago costal izquierdo; a la izquierda,por el arco costal;
inferiormente,por una línea horizontal que normalmente no rebasa superiormente los
novenos cartílagos costales.
2. Cara posterior: Superiormente,el fundus gástrico se aplica directamente sobre el
diafragma. Está estrechamente unido,en el intervalo comprendido entre las dos hojas
del ligamento gastrofrénico,por un tejido fibroso que forma el ligamento suspensorio
del estómago. Las dos hojas del ligamento gastrofrénico se aproximan y aplican una
sobre la otra en el extremo lateral del ligamento. Por medio de la bolsa omental se
corresponde de superior a inferior: Con el diafragma,con la glándula suprarrenal,con
el cuerpo y la cola del páncreas,con los vasos esplénicos,con el riñón y,finalmente,
con el mesocolon transverso y el colon transverso. La cara posterior del estómago se
corresponde también con la cara gástrica del bazo a través de la bolsa omental,así
como por medio de los ligamentos gastroesplénico y pancreatoesplénico.
3. Curvatura menor: Se une con el hígado por medio del omento menor. La arteria
gástrica izquierda y el pliegue gastropancreático alcanzan la curvatura menor un poco
inferiormente al cardias. Las ramas terminales de esta arteria y las venas
correspondientes discurren entre las dos hojas del omento menor,adosadas a la
pared del estómago. A lo largo de estos vasos se escalonan los nódulos linfáticos
gástricos,que también están muy unidos a la pared gástrica. Las ramificaciones
terminales de los nervios vagos abordan el estómago a lo largo de la curvatura menor.
Finalmente,la curvatura menor se corresponde también con la aorta,el tronco celíaco
el plexo cardíaco,a través de la bolsa omental y el peritoneo parietal.
4. Curvatura mayor: Está unida superiormente con el diafragma por medio del ligamento
gastrofrénico; más inferiormente ,con el hilio del bazo por medio del ligamento
gastroesplénico,que contiene los vasos gástricos cortos y la arteria gastroomental
izquierda; por último inferiormente al bazo,con el colon transverso por medio del
omento mayor. En esta región está en relación con las arterias y las venas
gastroomentales derecha e izquierda que discurren entre las dos hojas del omento.
Los nódulos linfáticos gastroomentales están normalmente situados inferiormente o a
la altura de los vasos gastroomentales; excepcionalmente son superiores a ellos.
5. Cardias: Presenta,con los nervios vagos y el peritoneo,las mismas relaciones que la
porción abdominal del esófago. Se corresponde posteriormente y a la derecha con la
aorta,el pilar izquierdo del diafragma y el cuerpo de la undécima vértebra
torácica;anteriormente está en relación con el lóbulo izquierdo del hígado,sobre el
cual forma un surco,proyectándose sobre el séptimo cartílago costal; a la izquierda,se
corresponde con el vértice del ángulo abierto superiormente,comprendido entre el
esófago y el fundus gástrico.
6. Píloro: Situado en la línea media o ligeramente a la derecha de ésta,a la altura de la
primera vértebra lumbar. Su borde posterior se corresponde con el páncreas por
medio del extremo inferior y derecho de la bolsa omental. Está bordeado a la derecha
por la arteria gastroduodenal,la cual se halla acompañada por nódulos linfáticos
retropilóricos. Su borde anterior está cubierto por el lóbulo cuadrado del hígado. Su
borde inferior está cruzado por la arteria gastroomental derecha,que pasa un poco
inferior a éste y se relaciona con los nódulos linfáticos subpilóricos. Finalmente,su
borde superior está en relación con la arteria gástrica derecha,contenida entre las dos
hojas del omento menor.
→ CONSTITUCIÓN:
La pared de estómago se compone de cuatro capas superpuestas que son,de superficie a
profundidad:
- La capa serosa o capa peritoneal,comprende las dos hojas que se adhieren a las
caras anterior y posterior al estómago. Estas hojas tienen continuidad,a lo largo de las
curvaturas,con las de los omentos.
- La capa muscular,constituida por tres planos de fibras: Un plano superficial,formado
por fibras longitudinales; un plano medio,compuesto por fibras circulares,y un plano
profundo,constituido por fibras oblicuas. A la altura del píloro,las fibras circulares se
espesan y constituyen el músculo esfínter pilórico.
- La capa submucosa,es una capa de tejido celular laxo
- La capa mucosa
→ VASOS Y NERVIOS:
Arterias: Proceden de las tres ramas del tronco celíaco. La arteria gástrica izquierda se divide
en dos ramas terminales que desciende a lo largo de la curvatura menor y se anastomosan
con las ramas de la arteria gástrica derecha. La arteria hepática común suministra también al
estómago,por medio de la arteria gastroduodenal,la arteria gastroomental derecha,que se
anastomosa a lo largo de la curvatura mayor con la arteria gastroomental izquierda. La arteria
esplénica provee al estómago las denominadas arterias gástricas cortas. Todas estas arterias
anastomosadas entre sí,forman dos arcos que recorren respectivamente las curvaturas menor
y mayor del estómago. De estos arcos nace,numerosas ramas que se distribuyen en dos
caras del órgano. La parte superior del cuerpo del estómago y el fundus gástrico están
irrigados por las arterias gástricas cortas de la arteria esplénica,las ramas esofágicas de la
arteria gástrica izquierda y las ramas fúndicas de las arterias gástrica izquierda y esplénica.
Venas: Las venas son satélites de las arterias y drenan en la vena porta hepática.
Vasos linfáticos: Tres territorios linfáticos principales
1) El territorio de los nódulos linfáticos gástricos izquierdos comprende casi los dos
tercios mediales de la porción descendente del estómago y un pequeño segmento de
la porción pilórica.
2) El territorio de los nódulos linfáticos esplénicos está representado por la parte de la
porción descendente del estómago que se encuentra lateral al territorio de la arteria
gástrica izquierda,desde el vértice del fundus gástrico hasta la parte media de la
curvatura mayor.
3) El territorio de los nódulos linfáticos hepáticos está constituido por el resto de la
pared gástrica. Se divide en dos regiones secundarias: una región superior o
pilórica,tributaria de los nódulos linfáticos situados sobre la arteria hepática común,y a
menudo también de un nódulo linfático retropilórico situado posterior a la flexura
duodenal superior; la otra región,inferior o gastroomental,se prolonga inferiormente y
a la derecha hacia el territorio esplénico.
Nervios: Proceden de los nervios vagos y del tronco simpático,y se agrupan en tres pedículos
a) El pedículo de la curvatura menor,formado por los ramos gástricos de los nervios
vagos,comunicados con los filetes nerviosos simpáticos del plexo nervioso de la
arteria gástrica izquierda; los amos del nervio vago izquierdo se dirigen a la cara
anterior del estómago,mientras que los del nervio vago derecho van a la cara
posterior; estos ramos se mantienen independientes y tienen cada uno un territorio
distinto.
b) Un pedículo duodenopilórico formado por algunos filetes nerviosos recurrentes del
plexo hepático que inervan el píloro.
c) Un pedículo subpilórico o pedículo gastroomental derecho,que nace del plexo
hepático y acompaña a la arteria gastroomental derecha.
DUODENO
Es la parte inicial del intestino delgado. Este segmento del tubo digestivo está enrollado en
forma de anillo alrededor de la cabeza y del cuello del páncreas,y se halla profundamente
situado en la pared abdominal posterior,anterior a la columna vertebral y a los grandes vasos
prevertebrales. La fijación del duodeno no es absoluta.
El duodeno comienza en el píloro; su origen está indicado por el surco duodenopilórico.
Termina formando con la parte móvil del intestino delgado un ángulo denominado flexura
duodenoyeyunal. Se permiten distinguir cuatro porciones: a) una porción superior; b) una
porción descendente; c) una porción horizontal o porción inferior que se adapta a la
prominencia formada por la columna vertebral y los grandes vasos prevertebrales y d) una
porción ascendente que termina en la flexura duodenoyeyunal. La curvatura del asa
duodenal es ariable. Se describió un estrechamiento un poco superior a la ampolla
hepatopancreática hacia la parte media de la porción descendente del duodeno. Este
estrechamiento divide el duodeno en dos partes que difieren por su estructura,por su
vascularización,por la presencia en el segmento inferior de pliegues circulares y por su
volumen. La porción superior se denomina también ampolla duodenal o bulbo duodenal.
→ CONFIGURACIÓN INTERNA:
La superficie o mucosa del duodeno presenta las características generales de la mucosa en
todo el intestino delgado:
- Vellosidades intestinales: Salientes filiformes y apretados entre sí. Recubren toda la
mucosa y le confieren un aspecto aterciopelado.
- Los pliegues circulares (válvulas conniventes): Son repliegues permanentes de la
mucosa,alargados perpendicularmente al eje del intestino. Únicamente se observan
en las tres últimas porciones del duodeno. Presentan dos caras: una axial dirigida
hacia la cavidad y otra parietal aplicada sobre la pared,dos bordes,uno adherente y
otro libre,y finalmente dos extremos que se adelgazan.
- Los nodulillos linfáticos: Son pequeñas masas linfoides,redondeadas y blanquecinas
que sobresalen en la superficie de la mucosa.
→ PAPILAS DUODENALES MAYOR Y MENOR:
La papila duodenal mayor es un saliente situado en la cara interna de la porción descendente
del duodeno,en su parte media y cerca de su cara posterior. Un pliegue circular la recubre en
su borde inferior; se une a la pared por medio de un repliegue mucoso vertical,el repliegue
longitudinal del duodeno (frenillo de la carúncula). A veces está excavada por la ampolla
hepatopancreática; en el fondo de esta desembocan el conducto colédoco y pancreático. La
misma se abre en el duodeno por un orificio que ocupa el vértice de la papila duodenal
mayor. La papila duodenal mayor se abre en la línea umbilicohemiclavicular derecha,que se
extiende desde el ombligo hasta el punto medio de la clavícula derecha. La papila duodenal
menor es un saliente situado ligeramente anterior a la papila duodenal mayor. Su vértice está
ocupado por el orificio de desembocadura del conducto pancreático accesorio. Se halla
ausente a menudo.
→ RELACIONES:
1. Porción superior: Se proyecta sobre la mitad derecha del cuerpo de la primera
vértebra lumbar. La cara anterior,tapizada por el peritoneo,está en contacto
anteriormente con la cara inferior del lóbulo cuadrado del hígado; posteriormente,se
corresponde con el cuello de la vesícula biliar y el extremo derecho del porta
hepático. La cara anterior de la flexura superior del duodeno está en contacto con el
lóbulo derecho del hígado,a la derecha y anterior al porta hepático. La cara posterior
presenta dos segmentos: El segmento peritoneal está en relación con el extremo
inferior y derecho de la bolsa omental. El revestimiento seroso de la cara posterior del
duodeno tiene continuidad superiormente con la hoja posterior del omento menor,e
inferiormente con el peritoneo parietal pancreático. Por medio de la bolsa omental se
halla con el cuerpo del páncreas en relación y con la arteria hepática común,que
discurre superior a dicha glándula. El segmento extraperitoneal se halla adherido
inferiormente al cuello del páncreas,pero desborda esta glándula superiormente,
donde se halla cruzado por el conducto colédoco y la vena porta. Se halla también
cruzado por la arteria gastroduodenal,que desciende entre el duodeno y el páncreas
a lo largo de la línea de reflexión del peritoneo duodenal sobre el parietal. Alrededor
de la arteria se aupan posteriormente a la porción superior del duodeno los nódulos
linfáticos retropilóricos. Posteriormente al páncreas,al conducto colédoco y la vena
porta,se extiende la fascia retroduodenal. Por último,posterior a la fascia asciende la
vena cava inferior. La cara superior de la porción superior del duodeno presenta las
mismas relación con el hígado que la cara anterior. Corresponde al codo de la arteria
hepática propia. La cara inferior se adhiere lateralmente al cuello el páncreas. La
arteria gastroduodenal atraviesa también su cara inferior y se bifurca en sus dos
ramas terminales cuando llega frente a borde anterior de dicha cara.
2. Porción descendente: Desciende a la derech de la columna lumbar,desde el cuerpo
vertebral de la primera vértebra lumbar hasta el de la cuarta (anterior al plano
vertebral). La cara anterior recubierta por el peritoneo,se halla cruzada por el colon
transverso y por su meso,que sigue la misma dirección que l arteria cólica derecha. El
mesocolon transverso divide esta cara en dos partes: La parte supramesocólica
corresponde a la cara inferior del lóbulo derecho del hígado y a la vesícula biliar;
produce en el lóbulo derecho del hígado la impresión duodenal. La parte
inframesocólica está en relación con el extremo derecho del colon transverso e
inferiormente al colon transverso,con las asas del intestino delgado. La cara posterior
se aplica sobre la vena cava inferior y sobre la arteria testicular derecha,el pedículo
renal derecho y el uréter,e invade ligeramente la parte medial de la cara anterior del
riñón derecho. Sin embargo,está separada de estos órganos por la fascia
retroduodenal. La cara lateral está en relación superiormente al colon transverso,con
el hígado,e inferiormente con el colon ascendente. El peritoneo que recubre esta cara
tiene continuidad a la derecha con el peritoneo parietal. La cara medial está unida a la
cabeza del páncreas; corresponde también al conducto colédoco y a los conductos
pancreático y pancreático accesorio,que se abren en el duodeno a través de su pared
interna. Finalmente,esta cara está cruzada por la arteria pancreatoduodenal superior
anterior,cuando ésta rodea el borde derecho de la cabeza del páncreas.
3. Porción horizontal o porción inferior: Se extiende transversalmente en sentido anterior
a la cuarta vértebra lumbar,o algunas veces a la tercera.Abraza el saliente formado
por la columna lumbar y los grandes vasos prevertebrales. La cara anterior se halla
recubierta por el peritoneo y corresponde a las asas del intestino delgado. Está
cruzada por la raíz del mesenterio. Los vasos mesentéricos superiores,rodeados por
los nódulos linfáticos mesentéricos superiores,discurren entre las hojas del
mesenterio anteriormente a la porción horizontal del duodeno. La arteria cólica
derecha nace anterior a esta parte del duodeno. La cara posterior cubre la vena cava
inferior,la aorta,el origen de la arteria mesentérica inferior,el plexo nervioso
intermesentérico y la parte superior de las raíces del plexo hipogástrico superior
y,finalmente,los nódulos linfáticos preaórticos (está separada de estos órganos por la
fascia retroduodenal). La cara superior sigue el borde inferior de la cabeza y el
proceso unciforme del páncreas; solamente se les une en su extremo derecho. La
cara inferior está en relación con las asas intestinales.
4. Porción ascendente: Asciende por el lado izquierdo de la columna lumbar,desde el
cuerpo de la cuarta vértebra lumbar hasta la segunda,o hasta el disco intervertebral
que separa la primera de la segunda vértebra lumbar. Su cara anterior se corresponde
superiormente con el colon transverso y su meso,que descansa sobre él y lo separa
del estómago,e inferiormente con las asa del intestino delgado. Su cara posterior
recubre los vasos renales y testiculares izquierdos,así como la fascia del músculo
psoas mayor. Su cara medial o derecha es contigua,primero al extremo del proceso
unciforme del páncreas y después al extremo superior de la raíz del mesenterio.
Bordea la aorta. Su cara lateral se halla más o menos cercana al borde medial del
riñón izquierdo. Entre estos dos órganos asciende el arco vascular. El extremo
superior de la porción ascendente se une al yeyuno por medio de la flexura
duodenoyeyunal. Alcanza la cara inferior del cuerpo del páncreas y la raíz del
mesocolon transverso. Corresponde al borde superior de la segunda vértebra lumbar.
La flexura duodenoyeyunal se une al pilar izquierdo del diafragma por medio de un
haz de fibras musculares lisas (músculo suspensorio del duodeno).
a) Recesos duodenales: El peritoneo recubre la cara anterior de la porción ascendente
del duodeno y tiene continuidad; a lo largo de su cara medial con la hoja izquierda del
mesenterio y a lo largo de su cara lateral con el peritoneo parietal. El peritoneo de
esta parte del duodeno presenta pliegues que limitan divertículos de la cavidad
peritoneal denominados recesos duodenales. Existen 3 recesos principales: los
recesos duodenales superior e inferior se abren en la cavidad peritoneal a lo largo de
la depresión vertical comprendida entre la cara lateral de la porción ascendente del
duodeno y la pared. De las tres paredes de cada uno de ellos,la medial está formada
por l parte posterolateral de la porción ascendente del duodeno; la posterior,por la
región vecina de la pared abdominal posterior; la anterolateral,por un repliegue
peritoneal que se extiende desde la porción ascendente del duodeno hasta la pared
posterior del abdomen. El repliegue que limita el receso duodenal superior contiene
la vena mesentérica inferior. El receso paraduodenal es poco frecuente y se desarrolla
entre la vertiente superior de la flexura duodenoyeyunal y el mesocolon transverso. El
repliegue peritoneal que lo limita superiormente contiene la vena mesentérica inferior
antes de que ésta se sumerja posterior al páncreas.
Los recesos duodenales se forman cuando se produce un adosamiento incompleto y
anormal de la pared posterior de la porción ascendente del duodeno al peritoneo parietal.
→ CONSTITUCIÓN:
Se compone como todo el tubo intestinal,de cuatro capas superpuestas que son de
superficie a profundidad:
1) La capa serosa o peritoneal: Cuando se considera en u conjunto,se observa que el
peritoneo duodenal está divido en tres partes por las raíces del mesocolon transverso
y del mesenterio. Superiormente al mesocolon,el peritoneo reviste la cara anterior de
las porciones superior y descendente del duodeno. Sin embargo,la cara posterior de
la porción superior del duodeno está solo tapizada por la serosa,desde el píloro hasta
la línea por la cual la arteria gastroduodenal cruza el duodeno; en esta región,el asa
duodenal forma parte de la pared anterior de la bolsa omental,en el limite inferior
derecho de dicha cavidad. Inferiormente al mesocolon,el peritoneo recubre solo las
caras anterior e inferior del duodeno. Tiene continuidad superiormente con la hoja
inferior del mesocolon transverso. El mesenterio divide el peritoneo duodenal
inframesocólico en dos partes: una,superior y derecha,en relación con el segmento
inframesocólico de la porción descendente del duodeno y la mitad derecha de la
porción horizontal; la otra inferior e izquierda,recubre la mitad izquierda de la porción
horizontal del duodeno y toda la porción ascendente.
2) La capa muscular está formada por una capa superficial de fibras longitudinales y una
capa profunda de fibras circulares. Está atravesada por los conductos colédoco y
pancreático.
3) La ca submucosa es una delgada lámina de tejido celular laxo.
4) La capa mucosa.
→ VASOS Y NERVIOS:
Arterias: Son a) las arterias pancreatoduodenales superior anterior y posterior y la arteria
pancreatoduodenal inferior; ésta se divide cerca de su origen en dos ramas,una anterior y
otra posterior,que se anastomosan en las caras anterior y posterior del páncreas con las
arterias pancreatoduodenales superiores anterior y posterior y, b) la primera arteria yeyunal.
La ampolla duodenal recibe,una arteria supraduodenal y una arteria subpilórica.
Venas: Son satélites de las arterias,y forman en sus anastomosis arcos semejantes a los arcos
arteriales. Su terminación presenta algunas particularidades:
- La vena pancreatoduodenal superior posterior desemboca en el tronco de la vena
porta.
- La vena pancreatoduodenal inferior anterior se aleja de su arteria en la cara anterior
del páncreas y vierte,junto con la vena gastroomental derecha,en la vena mesentérica
superior.
- La vena pancreatoduodenal inferior posterior termina también en la vena mesentérica
superior.
Vasos linfáticos: Drenan en los nódulos linfáticos pancreatoduodenales superiores e
inferiores. Sin embargo,la porción superior del duodeno es también tributaria de los nódulos
linfáticos subpilóricos y la porción ascendente envía algunos vasos a un nódulo linfático
pancreático inferior cercano a la flexura duodenoyeyunal.
Nervios: Proceden del nervio vago izquierdo para la porción superior del duodeno,del ganglio
celíaco derecho y del plexo mesentérico superior para las porciones descendente y
horizontal,y finalmente del nervio vago derecho y del ganglio celíaco izquierdo para la
porción ascendente,la últim parte de la porción horizontal y la flexura duodenoyeyunal.
HÍGADO
Es la glándula que excreta la bilis y desempeña un papel metabólico fundamental en l
secreción y almacenaje de glucosa,proteínas y factores de coagulación. Ocupa el receso
subfrénico derecho,que está limitado por el diafragma superior y lateralmente,el colon
transverso y el mesocolon transverso inferiormente,y la región celíaca medialmente.
Desborda el receso subfrénico derecho y ocupa también la parte superior de la región
celíaca y la porción vecina del receso subfrénico izquierdo (hipocondrio derecho y
prolongación hacia el epigastrio y el hipocondrio izquierdo).
→ Configuración externa:
La superficie del hígado es lisa. Presenta:
1) Cara diafragmática: Se adapta a la cara inferior del diafragma,determinando cuatro
porciones. Su límite anterior es el borde inferior del órgano. El límite posterior de su
porción superior está marcado por la línea de reflexión de la hoja superior del
ligamento coronario. La cara diafragmática del hígado está dividida en dos lóbulos por
el ligamento falciforme,que se extiende de la cara diafragmática del hígado hasta el
diafragma. El lóbulo derecho es convexo. El lóbulo izquierdo presenta hacia su arte
media,inferiormente al centro tendinoso del diafragma una impresión cardíaca que
está determinada por el corazón. La porción derecha de la cara diafragmática está
completamente cubierta por la caja torácica y se eleva hasta el cuarto espacio
intercostal. Anteriormente,la cara se pone en contacto con la pared abdominal
anterior,a lo largo del arco costal del hemitórax derecho. En esta región el hígado se
corresponde con toda la porción de la pared abdominal situada superior a una línea
que une la parte anteroinferior del arco costal derecho con el extremo anterior del
octavo cartílago costal izquierdo. La porción posterior de la cara diafragmática del
hígado es vertical y presenta una concavidad tansversal que se adapta al saliente
formado por la columna vertebral. Su parte más superior e encuentra a la derecha de
la vena cava infeior. Sus límites son inferiormente con el borde posteroinferior y
superiormente el borde posterosuperior,allí se aprecian dos surcos: el surco de la
vena cava (canal profundo que contiene la vena cava inferior); la fisura del ligamento
venoso,a la izquierda,tiene ocntinuidad con la fisura del ligamento redondo de la cara
diafragmatica y alcanza el extremo superior del surco de la vena cava. El suco de la
vena cava y la fisura del ligamento venoso dividen la porción posterior de la cara
diafragmática del higado en tres segmentos: El segmento derecho,está situado a la
derecha del surco dela ena cava,presenta en su parte infeiror la impresión
suprarrenal. Los ligamento hepatorrenal y hepatosuprarrenal se dirigen desde el
hígado hasta la cara anteiror del rñón y de la glándula suprarrenal del lado derecho. El
segmento medio es el lóbulo caudado,que se halla comprendido entre los dos surcos
de la porción posterior. Este lóbulo está orientado ligeramente a la izquierda y se
relaciona con el pilar derecho del diafragma y con el lado derecho de la aorta. El
segmento izquierdo,se halla a la izquierda de la fisura del ligamento venoso. Es
estrecho y present un canal ligeramente oblicuo inferiormente y a la izquierda,en
relación con el esófago.
2) Cara visceral: Es regularmente plana y está orientada inferior,posteriormente y a la
izquierda. Se halla recorrida por tres surcos. Los surcos anteroposteriores o
longitudinales se dividen en derecho e izquierdo. Su dirección es ligeramente oblicua
de anterior a posterior y de derecha a izquierda
a. Fisura del ligamento redondo: Se incrusta profundamente en la cara visceral. Su
extremo anterior produce en el borde inferior del hígado la escotadura del ligamento
redondo,en la que también converge el extremo anterior del ligamento falciforme.
Cruza el extremo izquierdo del porta hepático y se divide en dos segmentos: El
segmento anterior contiene un cordón fibroso denominado ligamento redondo del
hígado,que resulta de la atrofia de la vena umbilical. El segmento posterior,está
recorrido por el ligamento venoso,el extremo anterior de este segmento está
excavado en la porción posterior de la cara diafragmática.,frente al proceso caudado
del lóbulo caudado.
b. Fosa de la vesícula biliar: Este surco es un canal poco profundo. Se denomina fosa de
la vesícula biliar corresponde a la vesícula biliar. La fosa de la vesícula biliar se inicia
en el borde inferior del hígado,donde se produce una escotadura que comprende
todo la anchura del fondo de la vesícula biliar,y termina posteriormente al extremo
derecho del porta hepático.
c. Porta hepático: O surco transverso,o hilio del hígado. Se extiende entre la fisura del
ligamento redondo y la fosa de la vesícula biliar,anterior y muy cerca del borde
posterior del hígado. Su extremo izquierdo separa la fisura del ligamento redondo de
la fisura del ligamento venoso. A la derecha,termina en el extremo posterior de la fosa
de la vesícula biliar,y se prolonga frecuentemente,en el lóbulo derecho,el surco del
proceso caudado,situado entre la impresión renal y la duodenal,anteriormente y a lo
largo del proceso caudado del lóbulo caudado. Está ocupado por los órganos que se
dirigen al hígado o que parten de él.
Los tres surcos de la cara visceral del hígado la dividen en 4 segmentos o lóbulos:
A. Lóbulo izquierdo: Situado lateralmente a la fisura del ligamento redondo. Su superficie
se apoya y modela sobre la cara anterior convexa del estómago,que determina la
impresión gástrica.
B. Lóbulo derecho: Está excavada por depresiones anchas y superficiales,causadas por
los órganos sobre los cuales el lóbulo se apoya y se modela. En la parte anterior se
observa la impresión cólica. Posteriormente a la impresión cólica,se encuentra la
impresión renal en relación con la porción supramesocolica de la cara anterior del
riñón derecho. El hígado está unida al polo superior del riñón derecho por la parte
correspondiente de la hoja inferior del ligamento coronario,que forma el ligamento
hepatorrenal. Se observa además,posterior a la impresión cólica,la impresión
duodenal,que corresponde a la porción supramesocólica e la porción descendente
del duodeno.
C. Lóbulo cuadrado: Está limitado por la fisura del ligamento redondo a la izquierda,la
fosa de la vesícula biliar a la derecha,el borde inferior del hígado anteriormente y el
porta hepático posteriormente. Cubre la porción pilórica del estómago,el píloro,la
parte del duodeno cercana al píloro y el segmento prepancreático del colon
transverso.
D. Lóbulo caudado: Situado posteriormente al porta hepático,entre la fisura del
ligamento venoso y el surco de la vena cava. Su extremo inferior presenta dos
mamelones o tubérculos,separados por una ligera depresión en relación con la vena
porta. El mamelón izquierdo se denomina proceso papilar; el derecho proceso
caudado. El proceso caudado separa el extremo posterior de la fosa de la vesícula
biliar del extremo inferior del surco de la vena cava y tiene continuidad,en el lóbulo
derecho,con la cresta que separa la impresión renal de la impresión duodenal
3) Bordes: El inferior,limita el hígado anteriormente,a derecha e izquierda,y se extiende
posteriormente hasta los extremos de la cara diafragmática,donde tiene continuidad
con el borde posterior Presenta dos escotaduras situadas en los extremos anteriores
de la fisura del ligamento redondo y de la fosa de la vesícula biliar. El borde posterior
se puede dividir en dos: El borde posteroinferior,que pasa de derecha a
izquierda,posterior a la impresión renal e inferior a la impresión suprarrenal y al surco
de la vena cava; después cruza el extremo inferior del lóbulo caudado y de la fisura
del ligamento venoso,y se redondea a la altura de la impresión esofágica para luego
volverse agudo hasta el extremo izquierdo del hígado. El borde posterosuperior,sigue
de derecha a izquierda la línea de reflexión de la hoja superior del ligamento
coronario,y pasa al igual que ésta,superior al surco de la vena cava y a la fisura del
ligamento venoso.
→ Medios de fijación del hígado: Peritoneo hepático y ligamentos hepáticos.
El hígado se mantiene fijo en su posición por medio de un tejido conjuntivo muy denso que
une estrechamente al diafragma el segmento derecho de la porción posterior de la cara
diafragmática,y por medio de la vena cava inferior,pues ésta se halla muy adherida por su
propia pared al surco hepático con el que se pone en contacto,así como por las venas
hepáticas que salen del hígado y desembocan en la vena cava inferior. A estos medios de
fijación hay que añadir los pliegues o ligamentos peritoneales que unen al peritoneo hepático
con el peritoneo parietal. La hoja visceral del peritoneo que recubre el hígado se une: por una
parte mediante los ligamentos coronario,triangulares y falciforme; por otra parte al estómago
y a la porción superior del duodeno por medio del omento menor.
1) Ligamento coronario: Se extiende desde la porción posterior de la cara diafragmática
del hígado hasta el diafragma. La hoja superior del ligamento sigue el borde
posterosuperior del hígado. Está dividida en dos segmentos por el ligamento
falciforme. La hoja inferior del ligamento,tambíen dividida en dos segmentos,por el
omento menor.
2) Ligamentos triangulares: Las dos hojas que componen el ligamento forman en cada
extremo un repliegue triangular de vértice medial y base lateral. De los tres
bordes,uno está fijo al hígado,otro al diafragma y el tercero es libre y se orienta
anterior y lateralmente.
3) Ligamento falciforme: Une la cara diafragmática del hígado al diafragma y a la pared
abdominal anterior. En sus dos hojas peritoneales (unidas entre sí) se aprecian venas
porta accesorias denominadas venas frénicas y venas del ligamento falciforme,vasos
linfáticos algunos filetes nerviosos del plexo diafragmático y el ligamento redondo del
hígado y las venas porta accesorias que lo acompañan. El borde anterosuperior se
origina en el ombligo. El borde posteroinferior se extiende desde la escotadura del
ligamento redondo hasta la hoja superior del ligamento coronario. El tercer borde
(libre),se une a los extremos anteriores de los dos bordes precedentes.
4) Omento menor o epiplón menor: Une el hígado al esófago abdominal,al estómago y a
la porción superior del duodeno. El borde hepático se inicia en el extremo superior de
la fisura del ligamento venoso. Cambia 2 veces de dirección: se acoda una primera
vez al pasar de la porción posterior de la cara diafragmática a la cara visceral del
hígado. Poco después,vuelve a acodarse al pasar de la fisura del ligamento venoso al
porta hepático. El bordegastroduodenal comienza superior en el borde derecho del
esofago abdominal y termina en la flexura duodenal superior. El borde diafragmático
se extiende desde el extremo superior del borde hepático hasta el extremo superior
del borde gastroduodenal. El borde libre limita anteriormente con el orificio omental.
La cara anterior del omento se orienta a la izquierda; la posterior,se orienta
posteriormente y ligeramente a la derecha constituyendo la pared anterior del
vestíbulo de la bolsa omental.
5) Pliegue duodenal inferior o pliegue duodenomesocólico: Prolongación del omento
menor hacia la derecha del pedículo hepático y unión de la vesícula biliar con el
duodeno y el colon transverso. Se forma cuando el omento menor desborda hacia la
derecha el pedículo hepático y se prolonga su inserción a lo largo de la vesícula biliar.
Se suelda posteriormente,por su parte inferior,a la porción descendente del
duodeno,a la flexura cólica derecha y al omento mayor.
→ Lobulillos hepáticos: constitución del hígado.
Los lobulillos hepáticos están divididos entre sí por fisuras interlobulillares. Las fisuras
interlobulillares están ocupadas por tejido conjuntivo y por vasos interlobulillares. Estas
fisuras se vuelven más amplias en los punto de unión de tres o cuatro lobulillo (espacios
perisinusoidales).
- Cápsula fibrosa perivascular: Esta membrana rodea los vasos sanguíneos y los
conductos hepáticos,y penetra con ellos en el tejido hepático formando un tejido
conjuntivo laxo,ramificaciones de la vena porta,de la arteria hepática propia y de los
conductos biliares.
Vasos y nervios: El hígado recibe
a) Vena porta hepática: Se divide a la altura del porta hepático en dos ramas. Ambas se
separan y alcanzan el extremo correspondiente de porta hepático donde penetran en
el parénquima hepático. La rama derecha origina dos colaterales destinadas a los
lóbulos cuadrado y caudado,y se ramifica en el lóbulo derecho. Recibe generalmente
las venas císticas. La rama izquierda,antes de penetrar el lóbulo izquierdo,suministra
también algunas colaterales a los lóbulos cuadrado y caudado; además se fijan en el
ligamento redondo del hígado y ligamento venoso. Al alcanzar estos espacios,cada
rama de la ven se divide en varias ramas interlobulillares que se anastomosan
alrededor de los lobulillos,formando redes perilobulillares. De estas redes parten las
venas que penetran en los lobulillos.
b) Arteria hepática propia: Se divideinferiormente al porta hepático y my inferiormente a
la bifurcación de la vena porta hepática,en dos ramas temrinales,una derecha y otra
izquierda. La rama izquierda suele dividrse a su vez,antes de llegar al porta,en tres
ramas secundarias destinadas a lo lóbulos cuadrado,caudado e izquierdo. La rama
derecha,puede no dividirse hasta que penetra en el parénquima hepático,o bien lo
hace después de haber originado la arteria cística. Las ramas arteriales se adosan a la
cara inferior de las ramificaciones de la vena porta hepática: son hipoportales. La
arteria proporciona vasos nutricios a los lobulillos hepáticos; irriga también la
membrana de envoltura y la cápsula fibrosa perivascular,y suministra finas ramas a los
vasos y a los conductos biliares.
c) Arterias hepáticas accesorias: Derecha e izquierda. La arteria hepática
izquierda,destinada al lóbulo izquierdo del hígado nace de la arteria gástrica izquierda
y discurre en la porción densa del omento menor. La arteria hepática derecha es rama
de la arteria mesentérica superior y está destinada al lóbulo derecho;a menudo suple
a la arteria hepática propia.
d) Venas hepáticas: La sangre conducida al lobulillo hepático por la arteria hepática y
por la vena porta hepática sale de éste por la vena central (vena interlobulillar). Las
venas centrales drenan en las venas sublobulillares. Éstas se unen y forman vasos
progresivamente que reciben también venas de grueso calibre y venas sublobulillares
vecinas. Toda la sangre venosa del hígado es conducida a la vena cava inferior por
medio de troncos colectores denominados venas hepáticas; éstas son adherentes al
tejido hepático (no están contenidas en las vainas de la cápsula fibrosa perivascular).
Se dividen en mayores y menores: todas desembocan en la vena cava inferior a la
altura del surco que esta vena excava en la porción posterior de la cara diafragmática
del hígado. Las venas hepáticas mayores son 3: La vena hepática derecha recibe la
sangre del lóbulo derecho; la vena hepática izquierda,la del lóbulo izquierdo; además
reciben una parte de la sangre venosa de los lóbulos cuadrado y caudado; la vena
hepática intermedia recibe la sangre venosa del lóbulo caudado. Drenan en la parte
superior de la vena cava inferior. Las venas hepáticas menores son aproximadamente
veinte y tienen como territorio el tejido hepático cercano a la vena cava inferior;
terminan en ella inferiormente a las venas hepáticas mayores.
e) Vasos linfáticos: Superficiales y profundos. Los superficiales proceden de los
espacios interlobulillares superficiales y discurren en la superficie del
órgano,profundos al peritoneo. Los vasos linfáticos anteriores de la cara diafragmática
rodean el borde inferior del hígado y se dirigen a los nódulos linfáticos hepáticos. Los
posteriores de la cara diafragmática son aferentes de los nódulos aórticos laterales.
Otros penetran en el tórax con la vena cava inferior y terminan en los nódulos
linfáticos cercanos a este vaso. Los linfáticos superiores de la cara diafragmática se
dirigen al ligamento falciforme y penetran en éste ; sus troncos colectores atraviesan
el diafragma y drenan en los nódulos linfáticos prepericárdicos. Los superficiales de la
cara visceral se dirigen a los nódulos linfáticos hepáticos. Los vasos linfáticos
profundos tienen su origen en el espesor del parénquima hepático. Algunos siguen
las ramificaciones de la vena porta hepática,de los conductos biliares y de la arteria
hepática propia en las vainas de la cápsula fibrosa perivascular,y drenan en los
nódulos linfáticos hepáticos. Otros acompañan a las venas hepáticas; sus troncos
colectores alcanzan la vena cava inferior y penetran con ella en el tórax,para terminal
en los nódulos linfáticos situados alrededor de este vaso,superior al diafragma.
f) Nervios: El hígado recibe ss nervios del plexo cardíaco,del nervio vago izquierdo y
también del nervio frénico derecho por medio del plexo frénico.
VÍAS BILIARES:
→ Intrahepáticas: Tienen origen en los canalículos biliares comprendidos en las células de los
lobulillos. Estos canalículos drenan en los conductillos biliares interlobulillares que van
convergiendo hacia los conductillos biliares periportales situados en las fisuras
perilobulillares. Los conductillos biliares periportales se anastomosan entre sí y se unen en
los espacios porta formando los conductos biliares.
A partir de los espacios porta,los conductos biliares discurren en las vainas de la cápsula
fibrosa perivascular con una rama de la arteria hepática propia y una rama de la vena porta
hepática. Por lo general la situación del conducto biliar es epiportal,es decir que sigue la cara
superior de la ramificación porta. A medida que los conductos biliares se aproximan al porta
hepático,se unen con otros y finalmente se reúnen en el fondo del porta hepático en dos
conductos hepáticos,que son las ramas de origen del conducto hepático común.
→ Extrahepáticas: Los conductos hepáticos se unen y forman el conducto hepático común. De
este conducto se ramifica otro conducto,el conducto cístico,que desemboca en un reservorio
denominado vesícula biliar. El punto en el que el conducto cístico nace del hepático común
divide a éste en dos segmentos,uno superior,el propio conducto hepático común y otro
inferior,que es la continuación del primero y se denomina colédoco. Las ramas de origen de
estos conductos constituyen la vía biliar principal. El conducto cístico y la vesícula biliar
forman la vía biliar accesoria.
A. RAMAS DE ORIGEN DEL CONDUCTO HEPÁTICO COMÚN: Las dos ramas de origen
del conducto (derecho e izquierdo) emergen directamente del porta hepático,o bien
se forman en el propio porta hepático. En un principio discurre uno hacia el otro
transversalmente en el fondo del porta,anteriores a la rama correspondiente de la
vena porta hepática. Después se inclinan y unen en un tronco común (conducto
hepático común). Ambos conductos reciben conductillos biliares procedentes de las
paredes del porta,de las fisuras del ligamento venoso y del ligamento redondo.
B. CONDUCTO HEPÁTICO COMÚN: Se forma por la confluencia de los conductos
hepáticos derecho e izquierdo. Desciende en sentido inferior a lo largo del borde libre
del omento menor.
C. CONDUCTO COLÉDOCO: Presenta a continuación con conducto hepático común y e
extiende hasta la papila duodenal mayor de la porción descendente del duodeno. Se
encuentra en su origen en el borde libre del omento menor. Desde ese punto
desciende posterior a la porción superior del duodeno y después a la cabeza del
páncreas,para atravesar finalmente la pared del duodeno y abrirse en la porción
descendente. En él se pueden distinguir 4 elementos: Un segmento supraduodenal (
en ocasiones ausente),retroduodenal,retropancreático e intraparietal. El punto más
estrecho es el de su desembocadura en la ampolla hepatopancreática. En el curo de
su trayecto corresponde a los segmentos supra y retroduodenal. Al alcanzar la cabeza
del páncreas,el conducto colédoco se incurva inferiormente (mantiene esta dirección
hasta su terminación)
D. VESÍCULA BILIAR: Es un reservorio membranoso aplicado a la cara visceral del hígado
donde la vesícula biliar excava la fosa de la vesícula biliar. Se describen en ella: Un
fondo,que es el extremo inferior abultado y redondeado de la vesícula. Este se
corresponde con la escotadura de la vesícula biliar del borde inferior del hígado Un
cuerpo,aplanado de superior a inferior cuya dirección presenta continuidad entre sí
por medio de dos bordes convexos. El cuello,doblado sobre el cuerpo,al cual
continúa. El vértice del ángulo está marcado por un surco en la superficie externa de
la vesícula biliar. El cuello es ampular. Está,en efecto,dilatado en su parte media y se
estrecha en sus dos extremos (tiene continuidad con el conducto cístico).
E. CONDUCTO CÍSTICO: Comunica la vesícula biliar con el conducto hepático común.
Se dirige en sentido inverso al cuello de la vesícula biliar y forma con éste un ángulo
agudo abierto. El vértice de este ángulo está marcado por un surco que separa el
cuello del conducto cístico. El conducto cístico se adosa a lado derecho del conducto
hepático común,y desciende hasta su terminación junto con éste.
Configuración interna de las vías biliares extrahepáticas
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