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SÍNDROMES DEL TUBO DIGESTIVO
1.- ABDOMEN AGUDO: Conjunto de St y Sg caracterizados por la aparición brusca (súbita) de Dolor Abdominal, de origen
Abdominal o Extrabdominal (espontáneo o provocado), el cual se acompaña de Compromiso del Estado Gral., Fiebre y a veces
de
Sg de Irritación Peritoneal *
1
, Vómitos, Diarrea o Constipación, Detención del Peristaltismo Intestinal y de la eliminación
de heces y gases por ano. Es un cuadro que requiere resolución médica o quirúrgica urgente.
♦ En base al Enfoque Terapéutico, el Abdomen Agudo se subdivide en: Abd. Agudo Médico y Abd. Agudo Quirúrgico.
ABDOMEN AGUDO MEDICO (AAM)
ABDOMEN AGUDO QUIRÚRGICO (AAQ)
Concepto
Conjunto de Enfermedades muy variadas que
tienen St predominantemente abdominales con
menos de 7 días de evolución y que no requieren
de tratamiento quirúrgico
Cuadro Clínico caracterizado por Dolor Abdominal de
etiología imprecisa, Sin Antecedente Similares Previos y
que tiene una evolución mayor a 6 hs con un rápido y
marcado deterioro del estado general del paciente.
Prevalencia
5 % de los casos
95 % de los casos
Principales
Causas
Gastroenteritis, Dolores Ginecológicos,
Cólicos Biliares, Cólicos Intestinales y ureterales
Apendicitis, Peritonitis, Colecistitis, Salpingitis, Íleo
Funcional o Mecánico, Desgarro Vascular o de Víscera
Maciza, Embarazo Ectópico (roto), Vólvulos,
Traumatismos, postquirúrgicas, etc.
♦
CLASIFICACIÓN DE CHRISTMANN PARA AAQ:
AAQ
INFLAMATORIO
AAQ PERFORATIVO
AAQ OBSTRUCTIVO
AAQ
HEMORRÁGICO
AAQ OCLUSIVO
VASCULAR
Causas:
Apendicitis, Pancreatitis,
Colecistitis, Peritonitis,
Salpingitis, Diverticuli-
tis.
Causas:
Úlcera Gástrica y/o Gas-
troduodenal, Traumatis-
mo Abdominal Cerrado
(Contusión), Traumatis-
mo Abdominal Abierto
(herida penetrante), Neo-
plasias.
Causas:
Íleo Funcional (Peritoni-
tis postquirúrgica, Pará-
lisis Intestinal, Alt.
Metabólicas).
Íleo Mecánico (Neopla-
sias, Procesos Inflamat.,
Litiasis Biliar, Bridas,
Fecaloma, Parásitos, etc.)
Causas:
Desgarro Vascular o de
Víscera Maciza (Bazo o
Hígado)
Embarazo Ectópico Roto
Causas:
Placa Ateromatosa, Em-
bolia, Traumatismo, Ci-
rugía, Vóvulo o Hernia
Estrangulada
MC:
• Dolor Abdominal de
comienzo brusco (no
brutal), Intenso
MC:
• Dolor Abdominal que
comienza brusca y bru-
talmente, es continuo y
va “in-crescendo”, de
tipo Punzante (como una
puñalada)
MC:
• Dolor Abdom. de inicio
brusco, intenso, tipo
cólico (en la Oclusión
Orgánica)
• Dolor Abdom. sordo,
persistente, intenso,
difuso (en la Oclusión
Paralítica)
• Vómitos
*2
: Abundantes,
reiterados, progresan de
alimenticios a biliosos,
porráceos y fecaloides.
• No se eliminan Gases
ni MF
MC:
• Dolor Abdominal de
inicio brusco, continuo y
de intensidad regular.
• Ansiedad
• Lipotimia
• Sg de Colapso Vascular
(palidez y frialdad
cutáneo-mucosa, hTA,
etc.)
MC:
• Dolor Abdom. Agudo
de comienzo súbito y
violento, generalizado y
persistente
• Vómitos reiterados y a
veces fecaloides.
• Enterorragia
• Hay Gran Compromiso
del Estado Gral.
Examen Físico:
Fascie Dolorosa, el
Paciente está Semi-
inmóvil, hTA con ↑ FC,
Febril, ↑ de la T° Rectal
e Hiperestesia Cutánea.
Puede existir una Defen-
sa Localizada a nivel de
Víscera Afectada, con
Blumberg (+) o bien una
Contractura Generalizada
con Gueneau de Mussy
(+) = Peritonitis.
Examen Físico:
Fascie Dolorosa
Paciente Inmóvil, hTA
con Taquicardia, Febril,
hay también ↑ de la T°
Rectal
Ausencia de Movim.
Respirat. Abdominales.
Hiperestesia Cutánea;
Contractura Gralizada.,
Vientre en Tabla, con
Geuneau de Mussy (+).
Timpanismo Suprahepá-
tico, Sg de Jobert
Examen Físico:
Distensión Abdominal
Sectorial (en Íleo Mec.) y
Generalizada (en Íleo
Funcional). Tumoración
visible o palpable.
Timpanismo Sectorial
(en Íleos Mecánicos)
Timpanismo Difuso (en
Íleos Funcionales). Hay
Ruidos Hidro-aéreos en
la etapa de lucha de Íleo
Mecánico y Silencio en
el Íleo Funcional.
Examen Físico:
Fascie Pálida y Dolorosa
hTA, Taquicardia, Piel
fría.
Defensa Abdominal con
dolor a la palpación y a
veces a la Descom-
presión.
Matidez a nivel de los
Flancos e Hipogastrio.
Examen Físico:
Fascie Pálida y Dolorosa
hTA, Taquicardia, shock
Piel pálida y fría.
Defensa y Distensión
Abdominal con dolor a la
palpación y a la descom-
presión.
Timpanismo a la percu-
sión
Silencio Sepulcral
Otros Exámenes:
- Leucocitosis
- Punción: (+) para Pus
en caso de Peritonitis
Otros Exámenes:
- Leucocitosis
- Punción: (+) para bilis,
orina o líq. fecaloide
(según la etiología).
Otros Exámenes:
- Leucocitosis
Otros Exámenes:
- Anemia con Hto bajo
- Punción Abdom. o del
Saco de Douglas: (+)
para sangre
Otros Exámenes:
- En Tacto Rectal: hay
sangre en el guante.
- Punción: (+) para líq.
fecaloide oscuro y fétido
*2
Tengamos en cuenta que cuando la obstrucción intestinal es proximal los Vómitos son previos o simultáneos al inicio del
dolor abdominal; comienzan siendo de tipo alimenticio y van progresando hasta tornarse biliosos.
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Si la obstrucción intestinal es distal (colónica) los vómitos se presentan varias hs después del inicio del dolor abdominal;
siendo primero biliosos y luego fecaloides. Por otro lado, en la Obstrucción Intestinal Distal, con Válvula Iliocecal Continenete
el Ciego se va dilatando progresivamente pudiendo incluso estallar (si supera el diámetro de 10cm).
♦ CARACTERÍSTICAS PARTICULARES de PATOLOGÍAS que PUEDEN CAUSAR ABDOMEN AGUDO:
PROCESO
Características Especiales del Dolor
APENDICITIS
Al principio es Periumbilical o Epigástrico, de
tipo cólico; luego se localiza en Fosa Ilíaca Der.
(generalmente en la zona del punto de Mac
Burney
COLECISTITIS
Se Localiza en Epigastrio o Hipocondrio Der. y
se irradia hacia la región subescapular
homolateral, es de tipo cólico y no remite
COLICO BILIAR
Se Localiza en Epigastrio o Hipocondrio Der.;
con irradiación a región sub-escapular; de inicio
agudo; tipo cólico, guarda relación con comidas
grasas
PANCREATITIS
Se Localiza en Epigastrio, en Región Umbilical
o en Hipocondrio Izq., irradia hacia ambos
Flancos pudiendo referirse en Hombro Izq. Es
de instalación Súbita y muy intenso
LITIASIS RENAL
Se Localiza en Flanco (del lado afectado) e
irradia hacia ingle y genitales homolaterales, es
de tipo cólico y muy intenso
ÚLCERA GÁSTRICA
O GASTRODUOD.
PERFORADA
Se localiza en Hipocondrio Der. o Epigastrio;
puede irradiarse hacia los hombros y se instala
Súbitamente
RUPTURA
ESPLÉNICA
Se Localiza en Hipocondrio Izq. con irradiación
hacia el hombro homolateral; es intenso y se
exacerba cuando eleva los pies de la cama
DIVERTICULITIS
Se Localiza en Epigastrio y se irradia hacia
abajo por el flanco izq. (sobre todo después de
comer); tambien puede referirse a la espalda.
OBSTRUCCIÓN
INTESTINAL
Se Localiza en Epigastrio o en Región
Umbilical, de inicio abrupto y de tipo cólico
VÓLVULO
Se Localiza en Hipogastrio o en Región
Umbilical
SALPINGITIS
Se Localiza mayormente en Fosa Ilíaca Izq. o en
Hipogastrio
EMBARAZO
EXTÓPICO
Se Localiza en Hipogastrio pudiendo ser
referido a hombro; volviéndose insoportable
cuando se produce la ruptura.
PELVIPERITONITIS
Se Localiza en Hipogastrio; se exacerba con el
coito y con la movilización de anexos
RUPTURA DE
QUISTE OVÁRICO
Se Localiza en Hipogastrio, es de tipo Sordo; se
exacerba con la tos y los movimientos
FUGA de
ANEURISMA de
AORTA
Se Localiza a nivel del Aneurisma, pudiéndose
irradiar a espalda o flancos; de comienzo agudo
y de tipo punzante
PERITONITIS
Puede ser Generalizado o Localizado
(dependiendo de la patología); puede instalarse
gradual o súbitamente; es muy intenso e
incoercible; de tipo sordo; se exacerba con la
inspiración profunda
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♦ Signos Relacionados con Patologías Abdominales:
SIGNO
DESCRIPCIÓN
PROCESO o PATOLOGÍA a la que se
RELACIONA
AARON
Dolor En Epigastrio cuando se comprime el Punto de Mac Burney
Apendicitis
MAC BURNEY
Dolor Agudo que se presenta cuando se comprime dicho punto
(unión de los 2/3 int. con el 1/3 ext. de la arcada femoral)
Apendicitis
BLUMBERG
Dolor localizado a la Descompresión brusca (sensibilidad de
rebote)
Irritación Peritoneal (por Apendicitis)
ROVSING
Dolor en Fosa Ilíaca Der. cuando se presiona la Fosa y el Flanco
Izquierdo
Irritación Peritoneal (por Apendicitis)
MARKLE
(Choque del Talón)
Aparición de Dolor Abdominal tras dejar caer bruscamente los
talones sobre el suelo, luego de haberse parado en puntas de pie
Irritación Peritoneal
BALLANCE
Matidez fija a la Percusión de Flanco Izq. y Matidez Móvil en el
Flanco Der. (desaparece con los cambios de posición del paciente)
Irritación Peritoneal
JOBERT
Ausencia de Matidez Hepática a la Percusión (reemplazada por
timpanismo)
Perforación de Víscera Hueca (con
Neumoperitoneo)
MURPHY
Interrupción de la Inspiración Profunda al comprimir el punto
Cístico con maniobra de Murphy
Colecistitis
KEHR
Dolor Abdominal Irradiado al Hombro Izq.
Litiasis Renal; Embarazo Ectópico;
Ruptura Esplénica
CULLEN
Presencia de Equimosis alrededor del Ombligo
Hemoperitoneo; Pancreatitis y/o
Embarazo Ectópico
GREY TURNER
Presencia de Equimosis a nivel de los Flancos
Hemoperitoneo; Panceatitis
ROMBREG
HOWSHIP
Dolor desde la cara interna del muslo hasta la rodilla
Hernia Obturadora Encarcelada
♦
Diferencias entre el Dolor de Apendicitis Aguda y Peritonitis:
APENDICITIS AGUDA
PERITONITIS
Antecedentes
- Dolores en Fosa Iliaca Der.
- Transgresiones Alimentarias
- Ulcera Gastroduodenal
- Colecistitis, Apendicitis
- Embarazo Extrauterino
Instalación
Insidiosa
Brusca
Localización
- Epigastrio (dolor referido) 6 hs después pasa a :
- Fosa iliaca Der.
Variable (depende del órgano afectado)
Intensidad
Intensidad Moderada
Variable; Siendo muy intenso cuando se vuelca
contenido ácido en la cavidad peritoneal (ulcera gástrica
perforada)
Irradiación
Desde el epigastrio a Fosa Iliaca Derecha
Hacia todo el abdomen
Tipo o Caracter
Cólico
1ro. Punzante, luego se torna sordo
Duración
Variable
Persistente
Horario
7 – 8 Hs después de comer
Variable o posterior a las comidas
Se Exacerba con
Movimientos, la Marcha y la Alimentación
Movimientos
Calma con
- Antiinflamatorios, apendicectomía
- Decúbito Dorsal
- Aplicación Local de Hielo
Prácticamente con nada
Elementos
Asociados
- Punto de Mac Burney (+)
- Constipación
- Náuseas y Vómitos
- Puede haber Fiebre
Abdomen en Tabla, Defensa o Contractura, Reacción
Peritoneal (+), Vómitos, Shock
Evolución
El dolor calmará al realizar Apendicectomía
Persiste en forma sorda hasta que se realiza la
intervención quirúrgica
*
1
♦
Signos de Irritación Peritoneal: Cualquiera sea el tipo de Abdomen Agudo en algún momento de su evolución puede comprometer el
peritoneo produciendo irritación del mismo , que retraduce por los St y Sg:
a.- Contractura (Rigidez Involuntaria de los Músc. Abdominales): Cuando existe un proceso abdominal que compromete el peritoneo
parietal y/o un proceso torácico que compromete vísceras torácicas (Pleuritis, Pericarditis o IAM) se desencadena un reflejo víscero-motor
(involuntario) que produce la contractura de los músculos abdominales, la que se manifiesta por Abdomen en Tabla y la Respiración
Superficial.
Frente a un paciente con Abdomen en Tabla es útil la palpación abdominal combinada con Tacto Rectal (con paciente en decúbito dorsal
y miembros inf. separados y semiflexionados); pudiéndose emplear 2 técnicas:
➢ Palpación Abdomino-Rectal de Yodice: El examinador se cubre la mano der. con un guante de látex y utiliza el dedo índice para
introducirlo por ano del paciente mientras palpa el abdomen de éste con la mano izq.
➢ Palpación Ano-Parieto- Abdominal de Sanmartino: El examinador cubre su mano der. con un guante de látex e introduce en el ano del
paciente 2 o 3 dedos (hasta la 3ra falange) intentando dilatar el ano al máximo; mientras palpa el abdomen con la mano izq.
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Cunado el proceso es causado por una víscera torácica cualquiera de las 2 técnicas reduce la contractura y el dolor a la presión; pero si la
reacción peritoneal es producida por un proceso abdominal difuso el tacto sólo hace desaparecer la contractura y permite (con la mano que
palpa abdomen) localizar el dolor en el sitio abdominal donde se origina.
b.- Defensa: Es una Reacción Voluntaria cuando hay inflamación visceral (compromiso peritoneal localizado) y no peritonitis generalizada;
dicha reacción produce la contracción brusca y voluntaria de los músculos abdominales ya que el paciente piensa en el dolor que le
despertará la presión o palpación de la zona comprometida (miedo a la reacción al dolor).
c.- Ausencia de Ruidos Hidro-aéreos: Ocurre porque la irritación peritoneal causa un Íleo Paralítico
d.- Sg del Psoas Ilíaco: Se pone de manifiesto mediante la maniobra del mismo nombre, la que se realiza cuando se sospecha que hay
Apendicitis pero con Apéndice Retrocecal, ya que dicha patología puede irritar al Psoas.
La maniobra consiste en solicitar al paciente que se acueste en decúbito dorsal y que levante el miembro inferior der. en extensión mientras
que el explorador se opone a ello. El Sg del Psoas Ilíaco es (+) cuando la maniobra determina la aparición de de Dolor en Fosa Ilíaca Der. La
variante de la maniobra es con el paciente en decúbito lateral derecho y el explorador traccionando hacia atrás la pierna.
e.- Sg del Obturador: Se pone de manifiesto mediante la prueba del obturador cuando se sospecha que la irritación peritoneal es causada por
ruptura de Apéndice o por Absceso Pélvico; ya que ambos procesos pueden provocar irritación del músculo obturador. Estando el paciente
en decúbito dorsal, el explorador le pedirá le pedirá que flexione levente su cadera der. sobre la pelvis y que coloque la rodilla del miembro
homolateral en 90°; luego con su mano izq. sostiene el muslo der. mientras que con su mano der. toma la pierna del paciente por el tobillo
girándolo en dirección lateral y medial. La prueba o el Sg es (+) cuando la maniobra despierta dolor en hipogastrio.
f.- Dolor Abdominal al Caminar:
g.- Sg de Markle (Choque del Talón): Ocurre cuando Aparece Dolor Abdominal tras pedirle al paciente que deje caer bruscamente los
talones sobre el suelo, tras previamente haberse parado en puntas de pie
h.- Sg del Rebote: Es la aparición de Dolor frente a la descompresión Brusca del abdomen (ver maniobra de descompresión). Cuando aparece
dolor en una zona localizada (inflamación peritoneal localizada) se conoce como Sg de Blumberg, si el dolor a la descompresión es
generalizada en abdomen (peritonitis generaliza) se conoce como Sg de Geuneau de Mussy
Todo Músculo liso ------------ Por debajo de una Serosa Irritada se Relaja
Todo Músculo Estriado ------ Por Encima de una Serosa Irritada se contrae
♦
Respuesta Peritoneal a la Contaminación (Bacteriana): Independientemente de la vía empleada por los microorganismos para
agredir el peritoneo, la contaminación del mismo activa una serie de Respuestas Biológicas y Mecanismos Defensivos con los cuales se trata
de limitar la contaminación para evitar su generalización.
✓ En la 1ra Etapa Defensiva: Las bacterias son transportadas al Peritoneo Subdiafragmático, donde sufren una rápida y gran depuración
por parte de los Linfáticos Subdiafragmáticos. Esta Depuración Linfática consta de 2 fases:
◊ Fase Inspiratoria = Durante la Inspiración las Lagunas Linfáticas Colectoras se abren para permitir la reabsorción de líquido
peritoneal, partículas y microorganismos menores de 10µ.
◊ Fase Espiratoria = Durante la Espiración la contracción diafragmática y la presión negativa intratorácica favorecen el drenaje
linfático hacia los Linfáticos Retroesternales y Ganglios Mediastinales Ant. donde las bacterias o son destruidas por el SER o pasan, a
través del Conducto Torácico, hacia la Circulación Sistémica.
✓ En la 2da Etapa Defensiva: Las Alteraciones de las Cél. Mesoteliales inducen a la Degranulación de los Mastocitos Peritoneales;
quienes liberan Histamina, Prostaglandinas, Leucotrienos y otras Sust. Vasoactivas que aumentan la permeabilidad capilar permitiendo
la extravasación de un líquido rico en AC, Complemento y Opsoninas que actúan directamente sobre los microorganismos invasores.
✓ En la 3ra Etapa Defensiva: La Vasodilatación junto con el Aumento de la Permeabilidad Capilar provocan también la salida y acumulo
de fibrinógeno; el cual por medio de la Tromboplastina liberada desde las Cél Mesoteliales dañadas se transforma en Fibrina. Esta,
forma una red alrededor del foco infeccioso aglutinando alrededor de él Asas Intestinales, Mesenterio y Epiplón mayor. De esta forma
trata de bloquear el proceso infeccioso y evitar su extensión, al tiempo que favorece la reabsorción de líquido peritoneal y lo gérmenes
contenidos en él.
Sin embargo, la eficacia de la respuesta Peritoneal a la contaminación dependerá de la efectividad de las 3 líneas defensivas citadas, como así
también de la magnitud del proceso patológico. Según esto puede ocurrir que:
➢ El Proceso sea Controlado y evolucione a la Curación Total (por que se reabsorbieron el exudado y las adherencias fibrinosas, sumado a
que pudo producirse una regeneración mesotelial).
➢ El Proceso se circunscriba (se limite) a un foco, sin que se pueda eliminar totalmente; es decir, se constituye en un Absceso Abdominal
➢ El Proceso no puede ser controlado ni limitado por las líneas defensivas, por lo que evoluciona hacia una Peritonitis Generalizada.
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2.- SÍNDROME ESOFÁGICO: Conjunto de St y Sg producidos por cualquier alteración anatómica o funcional del esófago,
cuyo síntoma fundamental es la Disfagia.
● SÍNTOMAS:
☼ DISFAGIA = Dificultad en el tránsito del bolo alimenticio por el esófago. El paciente percibe una sensación de detención
y obstaculización en el esófago. Para que se produzca disfagia es necesario que el calibre o diámetro del esófago (1,5 cm) se
reduzca por lo menos a la mitad (0,75 cm).
• Cáncer de Esófago: A nivel de la Bifurcación Traqueal, del Hiato Esofágico, 1/3 Medio y 1/3 Inf. del
Esófago
• Esclerodermia: Debido a una enfermedad del tej. Conectivo (fibrósis de la pared, lo cual afecta el Peris-
taltismo)
• Megaesófago: Para vencer la disfagia el paciente asume algunas actitudes como ponerse de pie, ponerse
en hiperextensión, etc.
Intrínsecas • Cuerpos Extraños: Gralmente. por ingesta de alimentos, los cuales se detienen a nivel de las Estreche-
ses anatómicas (principalmente altas)
CAUSAS • Cicatrices en Esófago: Se deben a la ingesta de cáusticos o alimentos muy calientes (manifestación
residual de una esofagitis)
• Disquinesia Esofágica: Cuando el paciente se está alimentando, un sector del esófago responde con un
peristaltismo en masa y disfagia acompañada de dolor retroesternal similar al IAM.
◊ Hernia Hiatal
◊ Divertículos
Síndrome de Plummer - Vinson
◊ Dermatomiositis (Disfagia, Glositis, Anemia, Hipoquilia)
◊ Anemia
Extrínseca Compresión Extrínseca: Por Megaurícula o Adenomegalia (es poco frecuentes, ya que el esófago
es un órgano de difícil compresión)
CLASIFICACIÓN de las DISFAGIAS:
DISFAGIA ORGANICA
DISFAGIA FUNCIONAL
DISFAGIA POR CUERPO EXTRAÑO
Producida por una Alteración Anatómica:
◊ Intrínseca: Cáncer de esófago
◊ Extrínseca: Megaurícula y Adenomegalia
Producida por trastornos espasmódicos del
esófago
Por ingesta de un cuerpo extraño
Se instala lenta y progresivamente (se presenta
primero ante la ingesta de alimentos sólidos y
secos como el pan, luego ante los semisólidos
y finalmente frente a los líquidos)
Su instalación es súbita y no progresiva (se
presenta ante la ingesta de sólidos, líquidos
o ambos)
Su Instalación es Súbita y no progresiva (se
presenta ante todo tipo de alimento)
Su Localización es Fija (coincide con
estrecheces anatómicas como la bifurcación
traqueal)
Su Localización es variable
Su Localización es Fija
Una vez que se instala se torna permanente
(excepto si hay un tumor polipoide)
Es una disfagia transitoria
Su duración es permanente, hasta que se
extrae el cuerpo extraño.
Se acompaña de desnutrición severa
Se acompaña de Dolor Esofágico
Puede ir acompañada de dolor esofágico
Generalmente cuando diagnosticamos una Disfagia Orgánica suele ser tarde para el paciente ya que misma, mayormente, es
una manifestación tardía de un cáncer de esófago, que pudo haberse diseminado rápidamente. Tengamos presente que cuando
el órgano tiene comprometidos las 2/3 de su luz por la neoplasia, recién se manifiesta la disfagia. Por tal motivo debemos tratar
de diagnosticar precozmente el llamado Síndrome Esofágico Mínimo: que es un conjunto de St y Sg inespecíficos que suelen
pasar desapercibidas por el médico y el paciente. Dichas manifestaciones pueden ser: permanente Sialorrea, Halitosis, Pirosis,
etc.
☼ DOLOR ESOFÁGICO:
(en la disfagia funcional) Dolor de instalación súbita, tras ingerir bebidas muy calientes o muy frías, de
localización retroesternal, intenso, de carácter opresivo, sin irradiación.
☼ SIALORREA: Salivación Profusa. Recordar que fisiológicamente puede ser por Embarazo o estímulos alimenticios. Patológicamente
aparece ante Cáncer de Esófago, Cáncer de Páncreas, Cáncer Gástrico, Parkinson, etc.
☼ HALITOSIS: Mal Aliento; tiene orígenes diversos, por lo cual es un síntoma inespecífico. Puede deberse a la proliferación bacteriana
(que se ve favorecida por la detención de alimentos), a la mala higiene Bucal, a una sinusitis o amigdalitis crónicas, a procesos odontógenos.
☼ PIROSIS: Sensación de Ardor Retroesternal debida a la regurgitación de ácido HCl hacia el esófago. Constituye un factor de riesgo
para el desarrollo de cáncer.
☼ REGURGITACIÓN: Reflujo de pequeñas sustancias o alimentos provenientes del estómago hacia la cavidad bucal. Se da sin
esfuerzos, ni náuseas. Se diferencia del vómito porque no sale hacia el exterior.
☼ VOMITOS INCOHERSIBLES: Vómitos a repetición
● EXAMEN FÍSICO:
El esófago es un órgano poco accesible al examen físico, salvo a la percusión de la columna.
A la Inspección: Desnutrición, Caquexia, Deshidratación (son Sg indirectos que pueden orientarnos a pensar en esta patología).
A la Percusión: Cuando la Columna es Mate y los campos pulmonares sonoros = orientan a pensar en Cáncer de Esófago o del
Mediastino Posterior (Dr. Hatem) pero esto hay que diferenciarlo del Derrame Pleural.
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● EXAMENES COMPLEMETARIOS:
- Rx Contrastada de Esófago Disfagia orgánica: Reducción de calibre a nivel de estrechez anatómica
Disfagia Funcional: Reducción de calibre a nivel central del órgano (de contornos lisos)
- Radioscopía de Esófago
- Endoscopía de Esófago
DOLOR ESOFÁGICO
EPISODICO
DOLOR ESOFÁGICO
CONTINUO
DOLOR POSTPRANDIAL
PRECOZ
DOLOR POSTPRANDAL
TARDIO
Instalación
Brusca (nocturno)
Aguda o Progresiva, tras
ingerir bebidas muy
calientes o muy frías
Brusca, en relación con la
cantidad y la velocidad de ingesta
Solapada, con o sin relación
con la cantidad y calidad de
las comidas
Localización
Epigastrio
Retroesternal
Epigastrio
Epigastrio
Irradiación
Hacia Arriba (a Cuello y
Boca)
Sin irradiación
Intensidad
Variable (sin reflujo)
Intenso o Variable
Tipo
Quemante (vinagrera)
Opresivo (diferenciar del
dolor de IAM)
Pesadez (gravativo)
Cólico
Duración
Breve (pocos minutos)
Permanente (varios min.)
Horario
Inespecífico
Minutos(Según la causa)
Aparece 2 – 3 Hs después de
la ingesta de alimentos
Se Exacerba con
El decúbito (sg del
jardinero)
La ingesta de alimentos
muy calientes o muy fríos
Calma con
Dieta y medicamentos
Dieta y medicamento
- Ingesta de alimentos y
drogas Alcalinas
- Vómito provocado
Síntomas
Acompañantes
Sialorrea y Regurgitación
Digestivos y Cardíacos
Pereza, cansancio, sueño
Halitosis y estado saburral
Simpaticotonismo
Ardor, acidez
Vagotonismo
3.- SÍNDROME ULCEROSO: El Síndrome Ulceroso Típico puede complicarse con Hemorragias Digestivas (altas o bajas) o
con Ulcera perforada.
Ulcera = Cuando la lesión llega o supera la muscular de la mucosa. Las úlceras más comunes son las duodenales, debido a que el duodeno
no esta no está preparado defenderse del ácido del estómago.
Erosión = Cuando la lesión no llega a la muscular de la mucosa y produce gastritis.
FACTORES DE RIESGO:
- Alcoholismo, Tabaquismo, Ingesta Excesiva de Café
- Stress Intenso (Psíquico o Físico) = debido a un aumento de la descarga simpática. Por Ej. Postoperatorio, quemaduras, etc.
- Ingesta Excesiva de AINES (Antiinflamatorio No Esteroideos) = debido a que disminuye la producción de prostaglandinas y porque son
ácidos débiles que irritan la mucosa.
DOLOR ULCEROSO TÍPICO
DOLOR de ULCERA
PERFORADA
DOLOR PILORICO
Antecedentes
- Crisis Anteriores
- Ingesta de irritantes gástricos
- Patología de Base
instalación
Insidiosa, desencadenado tras el ayuno o la
ingesta de irritantes gástricos
Súbita, tras una agresión gástrica (por
ingesta de irritantes gástricos)
Insidiosa, desencadenado
después de comer
Localización
Epigastrio
Epigastrio
Epigastrio
Irradiación
Sin Irradiación
Al Dorso
Se irradia siguiendo el eje
del órgano
Intensidad
Intenso
Muy intenso (intolerable)
Intenso
Tipo
Urente
Punzante o terebrante (como puñalada)
Cólico
Duración
Periódico (en cierta época del año hay
predisposición a sufrirlo, Ej. Otoño – Primavera),
diario (durante ese período duele todos los días),
horario (en ciertas horas del día del período
activo, duele = día gástrico)
Permanente
Horario
Pre y postprandial: 2hs después de las comidas
vuelve a doler (Su cronología es: Dolor (en
ayunas) – Come – Calma)
Inespecífico
Postprandial
Lo Exacerba
Ingesta de café, bebidas alcohólicas, Tabaquismo
Calma con
- Ingesta de Alimentos, Antiácidos o Leche
No calma con nada
Calma si el alimento
vence el obstáculo o c/ la
provocación del Vómito
Síntomas
Acompañan.
- Náuseas y Vómitos, los cuales 1ro son
alimenticios, después líquidos (transparentes y
ácidos)
- Vómitos transparentes y ácidos
- Hematemesis
- Palidez, Sudoración y chuchos
-Vómitos (tardíos, con
restos alimenticios, féti-
dos y rancios). Hay Hali-
tosis y Eructos Fétidos
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SD ULCEROSO
TÍPICO
SD de ULCERA
PERFORADA
HEMORRAGIAS DIGESTIVAS
Definición
Conjunto de st. y sg. que
se producen por la
presencia de una
solución de continuidad
en la mucosa gástrica o
duodenal.
Se produce cuando la úlcera se
excava y/o profundiza, lesionando la
pared del órgano, poniendo en
comunicación la cavidad gástrica o
duodenal con la cavidad peritoneal.
Siempre que se perfora una víscera
hueca sale aire hacia la cavidad
peritoneal produciendo un
neumoperitoneo, el aire se localiza
en el Espacio Subfrénico Der. (entre
hígado y Diafragma)
Conjunto de St y Sg que se caracterizan por la eliminación
(a través de boca y ano) hacia el exterior de sangre
proveniente del tubo digestivo. Según su ubicación respecto
del Ángulo de Treitz (unión del duodeno con el yeyuno) se
clasifican en Altas y Bajas
Causas
Principales
H. D. Altas: Esofágicas (Várices Esofágicas, Esofagitis, Ca
de Esófago, etc.); Gástricas (gastritis, úlcera gástrica, Ca
Gástrico)y Duodenales (Duodenitis, Úlcera Duodenal,
Neopasia)
H. D. Bajas: Inflamación (Enf. de Crohn, Colitis Ulcerosa,
Diverticulitis, Enterocolitis Pseudo-membrabosa, etc.);
Traumatismos (Rotura Vascular, Fístula, Ulceración por
Cuerpo Extraño); Vasculares (Infarto de Mesenterio,
Hemorroides) Neoplasias Intestinales; Linfoma;
Hemopatías; Vasculitis; etc.
Variantes
y
Evolución
Su evolución es la
siguiente:
a.- Curación
b.- Complicaciones :
Hemorragias
digestivas
Ulcera perforada
No tiene variantes.
Evoluciona a Neumoperitoneo
H. D. Altas: Se hallan por encima del ángulo de Treitz.
Provienen del Esófago, Estómago (con mayor frecuencia)
y/o del Duodeno.
H. D. Bajas: Se hallan por debajo del ángulo de Treitz.
Provienen del Yeyuno-Íleon, Intestino Grueso, Recto y Ano
Síntomas
Dolor Ulceroso, urente,
en epigastrio, periódico
y horario (día gástrico =
dolor- comida - calma);
acompañado de Náuseas
y Vómitos
Nauseas
Vómitos
Dolor súbito ante la ingesta de
irritantes, intolerable, permanente,
tipo puñalada, en epigastrio, con
irradiación a espalda, no calma con
nada; se acompaña de palidez, piel
fría, sudoración fría, Vómitos y
Hematemesis.
Vómitos Acido y Transparente
Hematemesis: Eliminación por boca
de sangre proveniente del tubo
digestivo, de color rojo oscuro, con
coágulos, restos alimenticios; con
Vómitos precedida de Náuseas.
Las H. D. Altas: Se manifiesta por:
- Hematemésis: (eliminación de gran cantidad de sangre
por boca proveniente del tubo digestivo, de color rojo
oscuro, con coágulos, restos alimenticios; con Vómitos
precedida de Náuseas)
- Melena: (eliminación de heces líquidas o semisólidas de
color negro, fétidas debido a la presencia de sangre
digerida).
Las H. D. Baja: presentan:
-Enterorragia: eliminación de sangre no digerida
mezcladas con las heces, provenientes del intestino.
-Proctorragia: eliminación de sangre (color rojo rutilante)
por el ano con o sin eliminación de heces. La sangre
proviene de la región ano-rectoal (y generalmente se debe a
problemas varicosos = Ej. hemorroides)
Examen
Físico
-Fascie: Reconcentrada o
dolorosa
Dolor a la palpación
profunda en epigastrio
- Fascie: pálida y dolorosa.
- A la Inspección: Abdomen Plano
y quieto (vientre en tabla)
- A la Palpación: Hay Contractura
generalizada, doloroso, no
depresible (duro)
- A la Percusión: Signo de Jobert,
matidez hepática reemplazada por
timpanismo (corroborar con Sg de
Popper: Rx de abdomen con
radiolucidez en hipocondrio der.)
- A la Auscultación: Abolición de
los Ruidos hidroaéreos (debido a
que se produce un íleo paralítico
reflejo).
Fascie Pálida
Hipotensión, Taquicardia para compensar
Sudoración y Frío
(La sintomatología dependerá de la altura lesional, la
magnitud del sangrado y la velocidad del transito
digestivo). En casos graves la FC aumenta 20 latidos/min
mientras que la Presión Sistólica es menor a 100mmHg
De acuerdo a la pérdida de sangre las Hemorragias Digestivas pueden clasificarse como:
✓ Hemorragia Leve o Pequeña: La pérdida de sangre representa hasta el 15 % de la volemia
✓ Hemorragia Moderada o Mediana: La sangre perdida equivale al 20 – 30 % de la volemia
✓ Hemorragia Grave o Grande: Las sangre perdida representa más del 30 % de la volemia.
Los parámetros que nos indican la severidad de la Hipovolemia son: la Palidez (aparece ante pérdidas del 10% de la volemia)
acompañándose de sudoración fría, leve descenso de la Presión Arterial y Taquicardia Compensadora; Lipotimia (si la pérdida de sangre es
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de 1Lt – 1,5Lt), asociándose hTA, Taquicardia (↑ FC = 20 lat/min) y Sudoración Fría más acentuada; presencia de Shock Hipovolémico
(cuando la perdida de sangre supera el 30 % de la Volemia).
4 y 5.- SÍNDROME PILORICO y SÍNDROME APENDICULAR
SÍNDROME PILORICO
SÍNDROME APENDICULAR
Definición
Conjunto de st y sg producidos por una dificultad en el
vaciamiento del contenido gástrico al duodeno
Cuadro producido por la inflamación aguda del
Apéndice Cecal
Causas
Orgánicas o Lesional :
- Cáncer Gástrico (la más importante)
- Ulcera Gastroduodenal
- Tumores (benignos y malignos)
- Estenosis pilórica (Congénita o Hipertrófica), Estenosis
postquirúrgica
- Procesos Inflamatorios Vecinos, etc.
Funcionales o Espasmódica :
- Procesos Infecciosos (Sepsis, Neumonía, etc.)
- Acidósis, Hiper o Hipocalcemia, Hipopotasemia
- Neuropatía Diabética, Patologías del SNC
- Post – anestesia, etc.
Variantes
◊ Sd Pilórico Compensado= Cuando el
hiperperistaltismo consigue vencer la resistencia que
opone la estenosis pilórica o el espasmo
◊
Sd Pilórico Descompensado= Cuando el
hiperperistaltismo no consigue vencer el obstáculo
pilórico
Síntomas
a.-Etapa Preclínica o Latente: La obstrucción es menor al
70% y es asintomática.
b.- Etapa Compensada o de Lucha:
La obstrucción es mayor al 70 %. Por ello el estómago
aumenta el peristaltismo, lo cual provoca dolor epigástrico
postprandial tardío, (lo provoca la ingesta), localizado en
epigastrio, que se irradiada siguiendo el eje del órgano, tipo
cólico, intenso, calma si el alimento vence el obstáculo o si el
paciente se provoca el Vómito (porque el estómago deja de
contraerse; sus características son: abundantes, malolientes,
con restos alimenticios y líquido). Luego de meses o años se
produce la siguiente etapa.
c.- Etapa descompensada o de lucha Intermitente: El
estómago se distiende (estómago en palangana), Dolor
epigástrico postprandial tardío, intolerable y calma con el
Vómito (síntoma. principal) pertinaz, tardío cada 24 a 48 Hs,
abundantes, fétidos, rancios, con restos alimenticios de días
anteriores. Progresivamente llevan a un mal estado general,
deshidratación, cloropenia, hipopotasemia, alcalosis
metabólica, desnutrición progresiva e hipovitaminosis que
conducen a la caquexia
d.- Etapa de Claudicación: El peristaltismo cede, el dolor
calma y aparecen los Vómitos tardíos de Retención,
abundantes, que contienen restos alimenticios (ingeridos días
anteriores) . Hay Halitosis y eructos fétidos. Paciente
Deshidratado y Caquéctico.
Se Caracteriza por : Dolor que comienza en Epigastrio (dolor
referido) y que al cabo de 6 Hs se localiza en Fosa Iliaca Der.
Ese lapso de tiempo se conoce como Cronología de Murphy
El Dolor es de carácter cólico, intenso, sin relación con la
ingesta que se exacerba con los movimientos y la marcha,
calma transitoriamente con los antiinflamatorios. Se acompaña
de Náuseas y Vómitos (1ro. Alimenticios, luego líquidos y
transparentes). Puede haber Fiebre.
Este cuadro puede evolucionar hacia un Síndrome de
Abdomen Agudo.
Examen
Físico
a.- En la Primera Etapa :
- A la Palpación : Chapoteo gástrico (+)
b.- En la Etapa Compensada o de Lucha :
- A la Inspección : movimientos peristálticos del estómago.
- A la Palpación : Dolor Epigástrico
c.- En Etapa Descompensada:
- A la Inspección: El Abdomen puede estar disten- dido, con
aumento de la tensión en la zona supraumbilical
Pueden verse ondas peristálticas de Kussmaul (en epigastrio)
- A la Palpación : dolor supraumbilical y chapoteo gástrico
d.- Etapa de Claudicación :
- A la Inspección: Abovedamiento en hemiabdomen sup.
- A la Palpación: Chapoteo gástrico.
- Podemos encontrar Disociación Axilo – Rectal (+)
(Diferencia de temperatura mayor de 1º C, por aumento de la
Temp. Rectal )
- A la Inspección: Abdomen Quieto
- A la Palpación: Dolor en Fosa Ilíaca Der., con Punto de
Mac Burney positivo, Si evoluciona desfavorablemente habrá
contractura y reacción peritoneal.
En caso de Apéndice Retrocecal: el punto de Mac Burney (-),
para confirmarlo realizamos la siguiente maniobra :
manteniendo presionado el punto de Mac Burney se le hace
elevar el miembro inf. Der. al paciente, esto produce la
contracción del Psoas que comprime al Apéndice Cecal
volviendo positivo al punto doloroso.
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6 y 7.- DIARREAS (ALTAS, BAJAS) y CONSTIPACIÓN:
DIARREA
CONSTIPACIÓN
Definición
Es la evacuación demasiado frecuente de heces, con
aumento del contenido líquido en las mismas.
Aumenta la frecuencia de deposiciones (en relación con
los hábitos del paciente). Al incrementarse el contenido
líquido también lo hace el peso de la materia fecal
Es la evacuación dificultosa, demasiado lenta e infrecuente
de heces (Nº de deposiciones menor de 3 veces por semana)
que son muy duras, secas y caprinas (en relación con los
hábitos del paciente). Es frecuente y funcional, se puede
corregir cambiando los hábitos alimenticios
Causas
♦ Exógenas: Infecciosas, Alimenticias, Intoxicación
medicamentosa, Carenciales (Pelagra).
♦ Endógenas: Inflamación, Ulceración, Hipoclorhidria o
Neoplasia Gastrointestinal; Hepatopatías; Pancreatopatías;
Procesos Torácicos; Procesos Metabólicos (Hipertiroi-
dismo, Sd Urémico) e incluso causas Psicógenas.
- Estreñimiento Simple: Fiebre, Postoperatorio y/o Reposo
Prolongado, Deshidratación, Tipo de Dieta, Constipación del
Viajero por cambios dietarios, etc.
- Estreñimiento Habitual: Mujeres, Niños y Ancianos (por
el tipo de alimentación o forma de evacuación social)
-Estreñimiento Sintomático: Alteraciones y/o lesiones
colónicas (neoplasias, colon irritable), Constipación orgánica
(Fibroma, Bridas, Fisura Anal, Megacolon), Constipación
Sin Causa
Clasificación y
Características
1.- Diarreas Altas: Su originen en el Intestino Delgado. El
Nº de deposiciones es escaso, menos de 10/día (2 – 4/día),
y de abundante volumen (debido a la aceleración del
tránsito intestinal y a la disminución de la absorción de
agua); tiene consistencia pastosa; color amarillo brilloso
(por el contenido acuoso). Puede presentar Restos
Alimenticios (lientéricas) o presentar restos de grasa o
proteínas (esteatorrea o creatorrea) y son de olor
nauseabundo o rancio; se acompaña de Borborigmo y
dolor peri-umbilical tipo cólico que calma con la
defecación. Son Crónicas, de más de 1 mes de
evolución; pueden llevar a la desnutrición,
Hipovitaminosis, Anemia, Hipoproteinémia (síndrome de
mala absorción) o evolucionar a una diarrea baja por
irritación de la ampolla rectal
2.- Diarreas Bajas: Su origen es el Intestino Grueso
(Colon sigmoides, Recto). El Nº de deposiciones es
elevado más de 10/día (10 – 20/día), de escasa cantidad
(de poco volumen); tienen consistencia Líquida (aguadas);
amarillo o marrón oscuro; olor suis generis. Pueden
contener mucus, pus, sangre, y acompañarse de pujo y
tenesmo (heces disentéricas). Tienen una evolución
Aguda de menos de 1 mes (hasta 15 días, pues se
autolimita)
a.- PASAJERAS O TRANSITORIAS:
• Por permanencia prolongada en la cama
• Por Síndrome febril
• Por Cambio de Hábitos
• Por Intervenciones Quirúrgica
b.- CRÓNICAS:
● Esenciales:
-Por Disquesia Rectal: (trastornos en la fase rectal) Causada
por un tipo de dieta (carnes, quesos, etc.) que deja escasos
residuos o bien por el mal hábito de posponer la defecación.
- Por Disquesia Colónica: por colon hipoperistáltico (colon
irritable) o por atonía
● Sintomáticas:
- Por procesos del Colon: Neoplasias benignas o malignas
(principalmente los localizados en colon descendente y el
Recto); Megacolon; Hemorroide; etc.
-Por procesos Extracolónicos: Procesos que comprometan
la pared abdominal (Obesidad, Ascitis, Multiparidad, Tabes
Dorsal; etc.)
♦ Generalmente las Heces son muy duras, secas, de forma
ovoide o redondeadas (caprinas); de difícil o dolorosa
eliminación y pueden causar Proctorragia.
Síntomas
1.- En Diarreas Altas:
- Dolor abdominal periumbilical
2.-
En Diarreas Bajas:
- Dolor en hipogastrio acompañado de Pujo y tenesmo
3.- Otros Síntomas : Vómitos, Fiebre, Astenia, Anorexia,
Anemia, Pérdida de Peso
Diferencias entre Diarreas Agudas y Crónicas en cuanto a lo que provocan en el organismo:
DIARREAS AGUDAS
DIARREAS CRÓNICAS
Depleción de Agua y Sodio
Desnutrición
Depleción de Potasio
Hipoavitaminosis e Hipoproteinemia
Alteración del Equilibrio Ácido – Base
Anemia y trastornos en la Osificación
Fisiopatológicamente las Diarreas pueden ser:
DIARREAS OSMÓTICAS
(ej. Sd de mala absorción)
DIARREAS SECRETORIAS
(ej. Colera)
DIARREAS MOTORAS
(ej. Diabético)
♦ Por Catárticos (Laxantes) Salinos
♦ Por ingesta desmedida de Antiácidos
♦ Por excesiva ingesta de Carbohidratos
◊ Por exceso de Sales Biliares
◊ Por Exceso de Ác. Grasos
◊ Por adaptación a cambios anastomóticos
◊ Frente a cambios de origen inflamatorio
◊ Por acción de Entero-toxinas Bacterianas
(ej. Toxina Colérica)
◊ Por Hipersecreción gástrica
◊ Por Sustancias Secretagogas
● Por vaciamiento colónico precoz
● Por aceleración del Transito Intestinal a
nivel del intestino delgado (↑ del
peristaltismo)
● Por Sobreinfección Bacteriana
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- Diarrea Biliar = Es de color verdoso, acompañadas de ruidos hidroaéreos, borborigmos y Dolor tipo cólico y Dolor quemante en el ano.
- Diarrea Coleriforme = Es Profusa, hiperaguda, líquida, Blanquesina
- Disentería = Cuando la diarrea va asociada a pujo, tenesmo, presencia de sangre, mucus y/o pus en las heces (síndrome disentérico).
- Bolo Fecal (Fecaloma) = Tumor por Materia Fecal Dura y redonda, que impacta y obstruye un segmento intestinal; a la percusión confiere
al intestino un sonido mate.
- Seudodiarrea = Es una Constipación con Diarrea, ques e presenta en pacientes con Fecaloma; se caracteriza por Diarrea Líquida,
asociadas a Pujo y tenesmo rectal.
8 y 9.- SÍNDROME DE OBSTRUCCIÓN INTESTINAL O ILEO (MECANICO, PARALÍTICO) y COLICO
INTESTINAL
SÍNDROME DE OBSTRUCCIÓN INTESTINAL (ILEO)
COLICO INTESTINAL
Definición
Conjunto de St y Sg que se producen por la detención del tránsito
intestinal, localizada a nivel de cualquier nivel del intestino delgado
o grueso. Sus causas pueden ser orgánicas o funcionales.
Cuadro producido por el aumento del peristaltismo
intestinal; puede deberse a una ingesta abundante de
alimentos, a infecciones o al stress
Clasificación
A.- Íleo Paralítico: Cuando por alguna razón cesa el peristaltismo
intestinal. Es idéntico a la segunda etapa del íleo mecánico (ver)
Sus causas pueden ser :
- Una Agresión muy intensa, en otro órgano abdominal, por lo que
de manera refleja cesa el peristaltismo (Ej. Ulcera Perforada,
Pancreatitis, Peritonitis, TEC y medular, IAM, hipopotasemia, etc.).
No hay eliminación de gases ni de heces. Se debe tratar la patología
de base
- Íleo Postoperatorio, es normal durante los primeras 12 – 24 Hs del
postoperatorio
- Por algunos fármacos Antidiarreicos.
B.- Íleo Mecánico: Se produce cuando hay una Obstrucción
Intraluminal (Fecaloma, Cuerpo Extraño, Ovillo de Ascaris);
Compresión Ext. (Hernia Estrangulada por brida postquirúrgica) o
por Estenosis Parietal (Ca de Ovario o de Colon, Inflamación) que
impide la progresión del contenido intestinal. Comprende 2 etapas
(compensada y descompensada). Puede subdividirse en :
♦ I. M. Sin Compromiso Vascular: No afecta la irrigación. Ej.
Obillo de Ascaris o Fecaloma
♦ I. M. Con Compromiso Vascular: Se Produce una Isquemia; por
Ej. Hernia estrangulada (el anillo herniario impide la irrigación);
Torsión Intestinal, etc.
NO
Síntomas
a.- Etapa de Lucha o Compensada: El segmento de intestino que
está antes de la obstrucción produce un hiperperistaltismo para
tratar de superar la obstrucción, esto causa Dolor localizado en
región periumbilical, que se irradia al resto del abdomen, de tipo
cólico, muy intenso que se exacerba con la ingesta líquidos y sólidos
y no calma. Se acompaña de falta de eliminación de Heces y
Gases, Aumento de Ruidos Hidroaéreos, Borborigmos,
pudiéndose ver el Peristaltismo.
b.- Etapa de Claudicación o Descompensada: Cesa el peristal-
tismo por lo que calma el dolor cólico, quedando el dolor de la
distensión abdominal. Sigue sin poder eliminar heces ni gases.
Presenta además Vómitos, 1ro Alimenticios, luego Bilioso
(amarillo verdoso, sabor amargo), posteriormente son porráceos
(de color verde, provenientes del Intestino delgado) y
Finalmente son Fecaloides.
Es Causa de Abdomen Agudo. El paciente, si no se trata, se muere
en Hs por sepsis o shock
Dolor de aparición súbita, localizado en la región
periumbilical, que se irradia al resto del abdomen, de
tipo cólico, intenso, que se desencadena 3 – 4 Hs
después de la ingesta de alimentos, que se exacerba
con la ingesta, que calma en posición de decúbito
ventral o en posición fetal o la administración de
antiespasmódicos. Se acompaña de Diarrea Bajas
y/o Vómitos
Examen
Físico
a.- En Etapa de Lucha :
- A la Inspección : Se ven Movimientos Peristálticos (salvo en
obesos)
- A la Palpación : Abdomen Doloroso
- A la Percusión : Timpanismo
- A la Auscultación : Ruidos Hidroaéreos Aumentados.
b.- En Etapa de Claudicación :
- A la inspección : Abdomen Distendido
- A la Palpación : Abdomen doloroso y duro
- A la Percusión : Timpanismo
- A la Auscultación : Abolición de los Ruidos Hidroaéreos.
- A la inspección : Abdomen distendido
- A la Palpación : Abdomen Doloroso
- A la Percusión :
-A la Auscultación: Aumento de los Ruidos
Hidroaéreos
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10.- COLICO BILIAR: Es un cuadro producido por una obstrucción en la Vía Biliar, cuya causa principal (la mayoría de las
veces) es una litiasis biliar, la cual tiene mayor prevalencia en mujeres mayores de 30 años (multíparas u obesas)
♦Síntomas:
Se caracteriza por: Dolor Abdominal de instalación súbita, que se desencadena con la ingesta de comidas ricas en grasas (2 – 3
Hs después), se localiza en epigastrio pero irradia hacia el hipocondrio der. y se refiere a escápula y hombro der., es de tipo
cólico, intenso, se exacerba con las ingestas y los movimientos, calma con la aplicación local de hielo, el decúbito lateral der.,
el vómito y/o la administración de analgésicos y antiespasmódicos. Se acompaña de vómitos (precedido de náuseas 1ro.
Alimenticio, luego bilioso = color amarillo verdoso, sabor amargo). Si el colédoco está obstruido puede ir acompañado de
Fiebre e Ictericia Obstructiva.
♦Examen Físico:
- A la Inspección: No hay Movimientos respiratorios abdominales (en el Hombre: el tipo respiratorio se invierte , hay
respiración costal superior; en la Mujer la respiración costal superior está exagerada). El Abdomen está quieto
- A la Palpación: Dolor en Hipocondrio Der., Defensa, Punto Cístico con Maniobra de Murphy positiva, No se Palpa vesícula
♦Laboratorio :
□ Sangre:
- Aumento de los Marcadores de Colestasis:
✓ Fosfatasa Alcalina (VN = 50 UI)
✓ Gamma – GT = (VN = 50 UI)
✓ 5 - Nucleotidasa = (VN = 10 UI)
✓ Bilirrubina Total (VN= 0,2 - 1mg%) Aumenta a expensas de la Bd (VN = 0,2mg%)
□ Orina: Presenta Bilirrubinuria, es decir hay Coluria que al agitar deja espuma amarillo – verdosa
□ MF: Acolia
Diferencias entre Principales Dolores Tipo Cólico:
COLICO BILIAR
COLICO RENAL
COLICO INTESTINAL
Antecedentes
-Dispepsia a las grasas.
-Litiásis Vesicular.
-Cólicos Hepáticos Ante- riores
- Cólicos Anteriores
- Viajes Prolongados
- Gota
- Cólicos Anteriores
- Síndrome Febril
- Parasitósis
- Alimentos en mal estado
Instalación
Brusca y/o súbita
Nocturno..Posterior a las comidas
Brusca
Variable (generalmente
súbita)
Localización
- Epigastrio
- Hipocondrio Der
Región Lumbar (unilateral o
bilateral)
Periumbilical
Irradiación
-Desde Epigastrio a Hipocondrio
Der.
-A veces a región lumbar, escápula
y hombro
Hacia Flancos, Fosas Iliacas y
Genitales (Labios Mayores, Escroto)
Cara int. Muslo
En forma radiada y
centrífuga desde el ombligo
hacia todo el abdomen
Intensidad
Por lo general intenso
Muy Intenso
Variable
Tipo
Cólico
Cólico
Cólico
Duración
Variable (Horas)
Horas – Días. siendo persistente y
calma progresivamente
Generalmente breve
Horario
2 – 3 Hs posteriores a las comidas
Sin Horario Fijo
♦ 5–6 Hs Posterior a las
Comidas
♦ En Ayunas en las
Parasitósis
Se Exacerba
con
Ingesta de comidas ricas en grasas
Movimientos
- Decúbito Dorsal o al
sentarse
- Ingesta de alimentos
Calma con
- Decúbito Lateral Der.
- Antiespasmódicos y Analgésicos
- Ayuno o los Vómitos
Con Analgésicos
(progresivamente)
- Decúbito Ventral.
- Antiespasmódicos
Elementos
Asociados
-Punto Cístico (+)
-Náuseas, Vómitos biliosos, puede
haber Fiebre e Ictericia
- Puño percusión (+)
- Puntos Ureterales sup. y medios (+)
- Hematuria
- Puede haber vómitos y diarrea
- Dolor a la presión
periumbilical.
- A veces Diarrea bajas y/o
vómitos
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DOLOR HEPÁTICO
PANCREATITIS AGUDA
Antecedentes
-Dispepsia a las Grasas.
-Litiásis Vesicular.
-Cólicos Hepáticos
-Fiebre Urliana (raro)
Instalación
Variable
- Brusca. Después de ingesta de comidas grasas
- Posterior a parotiditis (raro)
Localización
Hipocondrio Der.
Epigastrio
Intensidad
Variable
Muy Intenso
Irradiación
Sin Irradiación
Desde el Epigastrio hacia ambos Hipocon-
drios y espalda (en forma de cinturón)
Tipo
Visceral (difuso)
Cólico – Terebrante
Duración
Días
Persistente
Horario
2 – 3 Hs posteriores a las comidas
Se Exacerba con
Movimientos
Movimientos
Calma con
Analgésicos y el Decúbito lateral
Analgésicos potentes
Elementos
Asociados
Fiebre
Ictericia
- Punto pancreático – coledociano (+)
- Shock Neurogénico
SÍNDROME HUMORAL DE HIGADO Y VIAS BILIARES
PERFIL HEPÁTICO:
a.- Detectar una Enfermedad Hepática
b.- Diferenciar Entre los Distintos Cuadros Hepáticos
c.- Calcular la Extensión del Daño
d.- Seguir la Respuesta al Tratamiento
PRUEBAS FUNCIONALES:
Ninguna Prueba funcional hepática, por si sola ayuda a valorar en forma total la capacidad funcional del
hígado.
Los Marcadores de la Función Hepática son:
a. Tiempo de Protrombina (VN = 12 seg.): Está Prolongado por disminución en la absorción de Vit. K, o por disminución en la síntesis
de protrombina (Ej. Ictericia Hepatocelular, Síndrome de Insuficiencia Hepática, Colestásis Completa o Maligna, etc.)
b.
% de Protrombina (VN = 100%).
c.
Proteinemia (VN = 7 gr./dl) .
d.
Proteinograma (mediante una corrida electroforética): Albúmina (VN = 4 gr./dl) Disminuye en el Sd de Insuficiencia Hepática;
Globulinas :
1
(VN = 0,30 gr./dl);
2
(VN = 0,60 gr./dl); (VN = 0,90 gr./dl) y o Ig (VN = 1,20 gr./dl), Aumentan en el Sd de
Insuficiencia Hepática.
e.
Colinesterasa (VN = 3500 – 10000 UI). Está disminuida cuando hay lesión Hepatocelular Crónica; es Normal en las Ictericias
Obstructivas
f.
Bilirrubina Total (VN = 0,2 – 1 mg %) útil en el diagnóstico de ictericias hemolíticas y no hemolíticas (aunque no permite diferenciar
entre ictericias hepatocelulares y obstructivas)
PRUEBAS DE DAÑO HEPÁTICO (NECROSIS O CISTOLISIS):
Los Marcadores de Necrosis son: Transaminasas
1. GOT : (VN = 12 UI)
2. GPT : (VN = 12 UI)
Aumenta en Ictericia Hepatocelular Aguda, Ictericia Hepatocanalicular; Hepatopatías Crónicas Activas; Síndrome de Insuficiencia Hepática;
Algunas Patologías Extrahepáticas.
Cociente de Dirritis : GOT/GPT = (VN =1)
GOT/GPT =
Mayor de 2 sugiere Enfermedad Hepática Alcohólica
GOT/GPT = Mayor de 3 Asegura Enfermedad Hepática Alcohólica
PRUEBAS DE COLESTASIS:
(los marcadores aumentan cuando hay patologías)
Los Marcadores de Colestasis e Inducción Enzimática son :
a) Fosfatasa Alcalina: (VN = 50 UI)
b) Gamma – GT (Glutamil Transpeptidasa) : (VN = 50 UI)
c) 5 – Nucleotidasa: (VN = 10 UI)
d) Bilirrubina Total: (VN = 0,2 – 1 mg %)
e) Bilirrubina Directa: (VN = 0,2 mg %)
f) Blirrubina Indirecta: (VN = 0,8 mg%)
g) Colesterol Total: (VN = hasta 200 mg %)
PRUEBAS TUMORALES:
(Aumentan en síndrome de masa ocupante)
Los Marcadores Tumorales son:
A. - Fetoproteinas : (VN = 10 nanogr./ml)
B. CEA (Antígeno Carcinoembrionario): (VN = 10 nanogr./ml)
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SINDROME
BILIRRUBINA
GOT – GPT
FOSFATASA
ALCALINA
TIEMPO DE
PROTROMBINA
PROTEINAS
Ictericia
Hemolítica
Bt = ↑
Bi = ↑ y Bd = N
Normales
Normal
Normal
Normales
Ictericia
Hepatocelular
Bt = ↑
Bi = ↑ y Bd = ↑
Muy Aumentadas
Normal
Prolongado
Albúminas
Disminuidas
Ictericia Hepato-
canalicular
Bt = ↑
Bi = ↑ y Bd = ↑↑↑
Muy Aumentadas
Muy Aumentada
Prolongado
Albúminas
Disminuidas
Ictericia
Obstructiva
Bt = ↑
Bi = Ny Bd = ↑↑↑
Normales
Muy Aumentada
Normal
Normales
Hepatocelular
Crónico
Bt = ↑
Bi = ↑ y Bd = ↑
Hay un Aumento de la
colinesterasa
Normal
Prolongado
Gamma
Globulinas
Aumentadas
Masa Ocupante
Bt = Normal
Bi = N y Bd = N
Normales
Muy Aumentada
Normal
Normales
11.- HEPATOMEGALIA: Es el Agrandamiento Parcial o Total del Hígado. Esto se puede sospechar por un Abovedamiento del
Hipocondrio Derecho (Vientre Hepático), por la palpación y con la percusión (pero primero se debe determinar el borde superior del órgano
para no confundirse con un síndrome enfisematoso o con una parálisis de diafragma).
❖ HIGADO (Características de Normalidad) :
1) A la Inspección: Ubicación en Hipocondrio Derecho (no debe haber Abovedamiento)
2) A la Palpación: El Borde Anterior del Hígado (hasta 2 cm por debajo del reborde costal)
▪ Forma: Se halla en forma Paralela al Reborde Costal Der.
▪ Situación: Debajo del Reborde Costal Der.
▪ Tamaño: Hasta 2 cm por debajo del reborde costal y sobre LMC
▪ Consistencia: Blanda (Parenquimatosa)
▪ Superficie: Lisa
▪ Movilidad: Respiratoria (desciende en la Inspiración)
▪ Borde: Romo
▪ Sensibilidad (Dolor): Indoloro
3)
A la Percusión: Delimitación del Borde Superior
• Submatidez : a nivel del 4
to
o 5
to
EID (sobre la LMC)
• Matidez Hepática : a nivel del 5
to
o 6
to
EID (sobre la LMC)
• El Área Hepática mide entre 9 y 11 cm
4)
A la Auscultación: Auscultación Maniobra Mixta
❖ CAPTACIÓN SEMIOLÓGICA :
A – INSPECCION =
Abovedamiento En Hipocondrio Der. (Vientre Hepático)
B – PALPACIÓN = Mayor de 2 cm por debajo del reborde costal derecho
C – PERCUSIÓN = Por encima o por debajo del 5
to
EID y área hepática mayor a los 11 cm
D – AUSCULTACIÓN: Auscultación mixta + o - 5to EID (sobre LMC)
❖ TIPOS DE HEPATOMEGALIA MÁS FRECUENTES:
Hepatitis Viral
Cirrosis
(1ra Etapa o
de Regeneración)
Cirrosis
(2da Etapa o
de Necrosis)
Hígado Congestivo
(en ICD)
Cáncer Hepático
(de rápido Crecimiento)
Forma
Conservada
Alterada
Hígado en Acordeón
Alterada por la masa tumoral
Situación
En Hipocondrio
Der
Conservada
Conservada
Conservada
Puede decender hacia flanco
(dep. del tamaño tumor)
Tamaño
Apenas
Aumentado
Aumentado
Muy Disminuido por
la necrosis
Aumentado (el Lóbulo
Der.)
Muy Aumentado (en un
lóbulo por tumor)
Consistencia
Blanda
Parenquimatosa
Dura Leñosa
No se palpa hígado,
esto es un Sg omi-
noso de pre– muerte
Blanda Parenquimatosa
- Variable (cuando el tumor
es superficial hay Dureza
Pétrea o Leñosa)
Superficie
Lisa
- Irregular
- Nodular
No se palpa
Lisa
Irregular
Uninodular
Movilidad
Conservada
Normal
No se palpa
Conservada o Disminuida
Disminuida o Comprometida
si hay adherencias
Borde
Romo
Afilado o Cortante
No se Palpa
Romo
Romo (tumor profundo)
Irregular (tumor superf.)
Sensibilidad
Ligeramente
Doloroso
Indoloro
No se Palpa
Doloroso
Indoloro (pero aveces lo
hay)
Temperat.
Conservada
Conservada
Conservada
Conservada
Tetrada de celos (sólo si hay
un absceso)
Hígado Congestivo por: Insuficiencia Cardiaca Global – Estasis Biliar – Pericardiopatías – Obstrucción de Venas
Suprahepáticas.
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12.- Sd de INSUFICIENCIA HEPÁTICA:
☼ CONCEPTO: Conjunto de St y Sg producidos por la claudicación funcional de la glándula hepática, la que puede
presentarse frente a cualquier proceso que afecte transitoria o definitivamente este órgano.
Su manifestación clínica más característica es de tipo neurológico y se designa como “
ENCEFALOPATÍA HEPÁTICA”, la
cual es típica de Hepatopatías Crónicas y presenta 4 fases o grados.
☼ CLASIFICACIÓN Y CARACTERÍSTICAS ANATOMOPATOLOGICAS:
➢ Insuficiencia Hepática Aguda (IHA): En ella hay Necrosis masiva o submasiva de hepatocitos, que se acompaña de
Cortocircuito Vascular Intra o Extrahepático más Edema en SNC
➢ Insuficiencia Hepática Crónica (IHC): Aquí la Necrosis hepática es Lenta y Progresiva, también se asocia a
cortocircuito Vascular intra o extrahepático y a Edema en SNC, Hernia transtectorial y medular alteraciones de las Cél.
Gliales (aumento de Nº, núcleo bilobulado, nucleolo prominente y gránulos de Lipofuscina intracitoplasmáticos)
☼ CLASIFICACIÓN SEGÚN la CLÍNICA: Puede ser Aguda o Crónica
♦ Insuficiencia Hepática Aguda (IHA): (Es poco común). Se da en un hígado previamente sano que sufre una agresión
paroxística grave. Suele ser de rápida evolución y generalmente tiene alta mortalidad. En este tipo de Insuficiencia Hepática se
produce una necrosis masiva de hepatocitos que se manifiesta por una claudicación brusca de todas las funciones del hígado.
El síndrome, era conocido en el pasado con el nombre de "atrofia aguda amarilla del hígado" y; más recientemente como
hepatitis fulminante o falla hepático fulminante.
Etiología: Entre sus causas desencadenantes, las principales son:
✓ Hepatitis Aguda por VHB o VHC
✓ Cirrósis
✓ Intoxicaciones (suicidas o industriales con solventes o hidrocarburos)
✓ Intoxicaciones con Medicamentos Hepatotóxico (tetraciclinas, paracetamol, halotano, isoniazida, clorpromacina)
✓ Trastornos Hemodinámicos (ICD, Shock Cardiogénico, Sd de Budd Chiari, Shock, etc.)
Cuadro Clínico: Generalmente se presentan entre la 2da.– 4ta. semana de evolución con una intensificación marcada de la
ictericia, desaparición de la hepatomegalia, manifestaciones hemorragíparas y Sg neurológicos de Encefalopatía Porto
Sistémica.
Laboratorio: Durante las 1ras 8 semanas de evolución hay ↑ del Tiempo de Protrombina (TP), ↑ de la Fosfatasa Alcalina
(FA), ↑ de la Bilirrubina Total (a expensas de la Bi), ↓ Colesterol (por la hepatopatía) pero ↑ el Colesterol si hay colestasis;
también hay ↑ de las Transaminansas (GOT y GPT) y ↓ Cociente de Dirritis.
♦ Insuficiencia Hepática Crónica (IHC): (Es la más Frecuente). Se da por una agresión exógena sostenida al Hígado, por lo
que su evolución es progresiva y crónica. (Entre susa causa más importantes destacaremos: el Etilismo Crónico, el Uso
Irracional de Medicamentos como los psicotrópicos). Este tipo de Insuficiencia Hepática se puede subdivir en 2 grupos
principales:
a.- IHC ASINTOMÁTICA o COMPENSADA
COMPENSADA
IHC b.- IHC SINTOMÁTICA REVERSIBLE
DESCOMPENSADA o COMPLICADA
IRREVERSIBLE
a.- IHC Asintomática o Compensada: 1/3 de los pacientes que padecen, sin saber, una cirrosis o hepatopatía crónica son
diagnosticados de forma casual en la consulta médica tras la palpación de hepatomegalia, que se confirma con hallazgos imagenológicos
anormales y alteraciones del hemograma.
Cuadro Clínico: El paciente no presenta sintomatología, pero en el examen físico se palpa hepatomegalia, que se confirma con una
Ecografía abdominal o una TAC.
Laboratorio: Hay ↑ del TP, ↑ KPTT, ↓ Albúmina, ↓ Pseudocolinesterasa, ↑GOT y GPT, ↑ Cociente de Dirritis, ↑ Gamma globulinas, ↑
Volemia (Hipervolemia), ↑ Urea (Azoemia) y Urobilinuria.
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b.- IHC Sintomática
b.1.- IHC Sintomática Compensada:
Cuadro Clínico:
➢ St Menores: Astenia; Dispepsia “No Ulcerosa” (Hiperesténica) asociada a Náuseas Matinales, Anorexia y Distención Abdominal;
Cambio en el Ritmo Evacuatorio; ↓ de la Libido e Impotencia; Amenorrea y Esterilidad e Hipersomnia Diurna.
➢ St Mayores:
• Ictericia: su aparición es tardía y ensombrece el pronóstico; se acompaña de prurito y coluria (orina que mancha la ropa). La
Hiperbilirrubinemia puede presentarse por:
✓ Alteración en la excreción de aniones por parte del hepatocito;
✓ Tendencia a la hemólisis (en los alcohólicos);
✓ Alteraciones en los hepatocitos a nivel de la Conjugación y/o Transporte;
✓ Alteraciones morfolçogicas congénitas en los Canalículos Biliares.
• Edema: puede aparecer aun en el período asintomático y gralmente. se ve favorecido por la Hipoalbuminemia o por la
Hipertensión Portal (induce la retención activa de Na
+
y Agua) que suele acompañar al Sd de Insuficiencia Hepática
Laboratorio: Hay ↑ del TP, ↑ KPTT, ↓ Albúmina, ↓ Pseudocolinesterasa, ↑GOT y GPT, ↑ Cociente de Dirritis, ↑ Gamma globulinas, ↑
Volemia (Hipervolemia), ↑ Urea (Azoemia) y Urobilinuria. Puede presentar Hiperbilirrubinemia e incluso Coluria.
b.2.- IHC Sintomática Descompensada o Complicada: Constituye una situación grave y de difícil manejo que se inicia súbitamente
por: Hemorragia Digestiva, Infecciones de líq. Ascitico, infecc. Respiratoria o de Vías Urinarias; y con menos frecuencia por Tto.
Farmacológico (con Sedantes, Barbitúricos, Diuréticos y AINES), Traumatismos y/o Cirugías.
c.1.- Reversible: Sin complicaciones en lo inmediato para la vida del paciente, lo que no quiere decir que puedan presentarse.
c.2.- Irreversible: Aparecen complicaciones con alto riesgo para la vida del paciente que progresivamente lo llevan a la muerte.
Cuadro Clínico:
◘ Alteraciones del Ap. Digestivo: Anorexia, Dispepsia Hiperesténica, Hepatomegalia, Fetor Hepático, Aparición de: Congestión de
la mucosa Gastroduodenal (asociada a Sd HTP),Várices Esofágicas (que predispone Hematemesis), Hemorroides (predisponen a la
Proctorragia), Hemorragia Digestiva Severa.
◘ Trastornos de la Coagulación: Hemorragia Digestiva (Melena y/o Hematemesis); Aparecen Hematomas, Petequias, Púrpuras,
Epistaxis y/o Gingivorragia (por déficit en los factores de coagulación: F II, F VII, F IX, F X) que pueden desatar la
descompensación.
◘ Alteraciones Endocrinas:
Reducción del tamaño de la Gl. Mamaria
♀ Hirsutismo
Libido disminuida y Atrofia Gonadal
Amenorrea y Esterilidad
Ginecomastia
♂ Libido disminuida e Impotencia
Hábito de Chvosteck (por hiperestrogenismo, lo que no le permite metabolizar estrógenos)
◘ Trastornos o Manifestaciones Neurológicas: Los trastornos neurológicos son muy variables, severos y difusos ya que se
combinan con la alteración funcional del hígado cambios en la conciencia, personalidad y Sg Neurológicos (propios de la
ENCEFALOPATIA HEPÁTICA O ENCEFALOPATÍA PORTOSISTÉMICA, la que abordaremos luego).
Examen Físico:
Examen Físico Gral.
Examen Físico Especial
Examen Físico Segmentario
♦ Conciencia: Alterada en
forma variable (según el grado
de EH):
-Lucido/ Eufórico: Grado I de
EH
-Confuso/ somnoliento: Grado
II de EH
-Estupor/ Coma Prof.: Grados
III y IV de EH
♦ Atención y Memoria
disminuidas
♦ Desorient. Temporoespacil,
c/s colaborar con el interrogat.
♦ Habito Feminoide de
Chvosteck
♦ Facies: Puede ser Ictérica,
con labios charolados,
cianóticos y brillantes; puede
ser pálida ictérica (flavínica)
si hay anemia.
E. Nutricional: Pérdida de
Peso (por la anorexia)
•Piel: Ictérica (por la hiperbilirrubinemia) o Pálida (por la
anemia posthemorrágica) y a veces hasta oscura amarronada
(por la hemocromatosis); en la reg. de la cara y hasta la línea
bimamilar (territorio de la VCS) aspecto de Papel de
Moneda, el resto como Piel de Cuero (seca, rugosa al tacto
y de consistencia ↑); Máculas Xantomatosas en párpados y
reg. Malar (en cirrosis biliar 1ria), Máculas Blancas en
brazos y nalgas que en su centro presentan un punto rosado
de donde surgen Nevus Araña, los que también se hallan en
cara, cuello y hasta la línea bimamilar (son dilat.
Arteriolocapilares por falta de catabolismo de estrógenos).
Nevus Rubí distribuidos en zona hepática y abdomen
(formación vascular, de color rojo-vino, vitropresión +);
debido a la ictericia crónica hay Lesiones de Rascado (Sg
del Pentagrama) en tronco y miembros. Eritema Palmo-
plantar o Hepático, coloración rojiza en reg. tenar e
hipotecar de mano y en borde int. y ext. del pie
•Uñas: en vidrio de reloj con inversión del color normal
(sobre dedos en palillo de tambor)
•Pelos: En ♂ hábito de Chvosteck: ↓ de la barba, ↓ vello
axilar y pubiano (disposición feminoide), acompañado de
atrofia teticular. (por mal metabol. de estrog. y ↓ FSH). En ♀
hay Hirsutismo (aparición de vello en sitios poco habituales).
TCS: puede hallarse Edema hepático.
◊ Cabeza y Cuello: Nevus Arañas en
cara y cuello, mácula xantomatosas en
cara, Tumefacción Parotídea.
◊ Tórax y Abdomen: Nevus Arañas
desde la base del cuello hasta la línea
bimamilar; a demás hay Ginecomastia
(♂) y/o ↓ del tamaño de las Gl.
Mamarias (♀); Nevus Rubí e
Abdomen y Hepatomegalia (su
desaparición es Sg de mal pronóstico)
◊ Miembros: Máculas de color
blanco en brazos

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