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Sífilis
ITS son enfermedades de la conducta humana. Si no se modifica la conducta es difícil disminuir la cantidad.
Es una infección de transmisión sexual producida por la bacteria espiroqueta Treponema pallidum
(forma de raqueta con 3 movimientos: resorte, ondulatorio y sobre su eje- importante para dx). Es
una enfermedad crónica que alterna periodos agudos/subagudos con periodos de latencia.
Lo único que logro erradicar una enfermedad infecto contagiosa del mundo es una vacuna,
mientras esta no aparezca, por más que haya tratamientos efectivos (penicilina) no va a
desaparecer. Se puede tener muchas veces porque no deja inmunidad.
Se puede dividir en dos fases:
Sífilis reciente:
Sífilis primaria
CHANCRO + ADENOPATIAS REGIONALES
Primero sucede el contagio (mayoría por transmisión sexual, pero también hay
perinatal, transfusional, profesional), luego hay un periodo de incubación que dura
aproximadamente 21 días, después aparece el chancro.
Chancro
- Primera manifestación de la sífilis – 21 días después del contagio.
Dura aproximadamente unos 45 días.
Es un cultivo puro de treponema, que va a ir atravesando la piel y por drenaje
linfático termina dando adenopatías.
- Es una exulceración (lesión superficial que no deja cicatriz): única, indurada
(si la palpo es dura), indolora
Generalmente tiene 1 cm de diámetro, pero puede ser mayor en alcohólicos,
diabéticos, etc.
Diagnóstico diferencial con chancro blando – por Haemophilus ducreyi – este
es blando y doloroso
Diagnóstico diferencial con herpes genital los dos son exulceraciones pero H
precedida de dolor y además es repetitivo
3 semanas
1º manifestacion
Latencia:
No manifestaciones
sintomáticas ni signológicas
Paciente parece sano pero
enfermedad sigue en curso
Latencia
Diagnóstico diferencial con carcinoma espino celular: este aparece en mucosas
o semi mucosas (glande, cara interna de labios > y <, vaginal), evolución más
crónica, no desaparece a los 45 días.
- La localización en el cuerpo es la zona de inoculación (donde entra), tiene que
entrar por una pérdida de continuidad sobre la superficie, este no entra por
piel y mucosas normales, pero siempre durante las relaciones sexuales hay
micro traumatismos que permiten su entrada
El 90% de los casos es genital
o Masculino: glande, alrededor del meato urinario, cuerpo del pene,
escroto y surco balanoprepucial. Siempre es más visible
o Femenino: labios mayores y menores, sino esta ahí muchas veces pasa
desapercibido (vagina, cérvix), por eso la sífilis secundaria es más
frecuente en la mujer (porque en varón dx temprano porque lo ve antes)
El 10% es extra genital: principalmente en zona anal y perianal.
- Inmunidad del chancro: mientras el paciente este con un chancro, aunque entre
en contacto de nuevo con otra persona sifilítica que la pueda contagiar, NO
APARECE OTRO CHANCRO, este es único
Adenopatías satélites
- “Sigue al chancro como la sombra sigue al cuerpo”
- Aparecen a la semana de la aparición del chancro
Permanecen hasta una semana después de que desaparece el chancro
- Macropoliadenopatía regional
Son móviles, indoloros, no se adhieren a planos profundos ni superficiales ni se
inflaman.
- En zona de drenaje del chancro.
Generalmente es inguinal. En este caso se forma como una fila de ganglios, el
primer ganglio va a ser más grande (se lo llama “jefe de fila”, es el que está más
cerca del chancro) y los demás son más pequeños simulan rosario
Mujeres: si el chancro está más allá de los labios > las adenopatías pueden no
notarse
Sifilis decapitada: cuando no tuvo chancros. Paciente fue contagiado por ejemplo de
forma transfusional y este va a debutar directamente con una sífilis secundaria (puede tener
adenopatía regional pero no es muy marcada)
o 1er periodo de latencia
Muy corto, 1 o 2 semanas
Sífilis secundaria
ROSEOLA
Es más largo, aparece a los 45-60 días de la aparición del chancro. Puede durar de 2 a
4 años, pero siempre comienza con la roséola.
Serología siempre +: presencia de T. pallidum en la sangre (treponemia)
Pacientes tienen múltiples manifestaciones clínicas:
Cutáneas
Las lesiones son muy diversas y confusas, por eso se la llama “la gran
simuladora”, porque confunde (diferencia con el chancro que si o si se
reconoce). Hay que estar atento a persona sexualmente activa y conductas
de riesgo.
Algunas de estas lesiones son contagiosas, antes el T. pallidum estaba
concentrado en el chancro, pero ahora da vueltas por la sangre y pueden
contagiar a través de las diferentes lesiones.
Hay momentos de aparente curación
♥ Piel
Hay dos tipos:
1. Maculares
a. Roséola
Primera manifestación de la sífilis secundaria, SIEMPRE está
presente (las demás pueden no estar), pero es fugaz (2-3
semanas) y suele ser confundible.
Exantema suave (manchitas rosadas), vitropresión +, no se
descama, no pica, involuciona sin dejar cicatriz.
Es una lesión cerrada por lo que no contagia.
Como no duele ni pica el paciente puede no consultar y por lo
tanto podemos no verlo
Se lo caliza a los lados del cuerpo (tronco y flancos) y pecho
Diagnóstico diferencial con sarampión, rubeola y exantemas
por medicamentos
b. Sifílides leucopigmentaria
Se da más en pacientes con piel oscura (foto tipo 4 o 5),
cuando la roséola se va deja unas manchitas claras y oscuras
entreveradas (leuco=blanco, pigmentario=con color)
No es muy frecuente de ver.
Se ve más alrededor del cuello
c. Sifílides nigricantes
También en foto tipos oscuros cuando desaparecen las
lesiones papulares. Son machas híper pigmentadas más
oscuras
Se ve en cara, palmas y plantas
2. Papulares
Son las que más habitualmente se ven en la consulta.
Aparecen posteriormente a la roséola.
Son lesiones combinadas: pápula + ….
a. Pápulo vesiculares
b. Pápulo escamosas
Si las aprieto duelen
c. Pápulo hipertróficas (condiloma)
Es la más común de ver
Condiloma plano: es la lesión más
contagiosa de la sífilis secundaria, porque:
Es la lesión más abierta de todas las
de la piel
Está en los orificios (boca, ano, vulva, glande), que
también son los lugares por donde normalmente se
contagia.
Si paciente nos muestra lesión
papulosa que no está en un orificio
hay que revisar los orificios porque
seguramente vamos a encontrar
condilomas planos
d. Pápulo costrosas
♥ Mucosas
a. Pápulo hipertróficas - condiloma plano
b. Lengua en pradera segada
Lengua despapilada por áreas, dejando unas manchas
blanquecinas en la lengua.
c. Sifílides mucosa opalinas
Se encuentra en la cara interna de labios, mejillas, borde de la
lengua; consiste en una membrana blanca o blanca azulada
♥ Faneras (pelos y uñas)
a. Alopecia difusa en cuero cabelludo
En zona temporal hacia la zona occipital
No pierde todo el pelo, “alopecia en claros”
b. Alopecia en cejas
En los extremos externos de las cejas
c. Onixis y peri onixis
Inflamación alrededor de la uña
Menos frecuente que las otras dos
Sistémicas
Suelen ser los más duraderos, no van a dar una aparente curación como si los
de la piel
Micro poliadenopatía generalizada
Generalizada diferencia con primaria, son móviles (no adherencia),
indoloros, pequeños
Palpar principalmente a tras de la mastoides, también zona del codo.
Febrícula
Si el paciente se cura
vuelve a salir pelo
Cefaleas
Por irritación meníngea
Astenia
Perdida peso
Dolores osteocopos
Dolor particular, no espontaneo, sino cuando comprimo, son muy
puntales pero muy fuertes
Iritis
Fotofobia
Hepatoespenomegalia
Sordera
Nefritis
o 2do periodo de latencia
Más largo que el primero, ausencia total de los síntomas que antes tenia
La enfermedad sigue en actividad
Por lo único que puede ser detectado es por serología (+ en 70%)
Además en mujeres puede manifestarse por abortos espontáneos, fetos muertos
con lesiones con sífilis, etc.
Sífilis tardía:
Sífilis terciaria
A los 2 a 4 años de la aparición del chancro
Responde a mecanismo hiperérgico
Es una sífilis regional, destructiva (si aparece una manifestación siempre el tejido
termina destruido, porque después del periodo 2dario TP empieza a “esconderse en
el organismo” y quedan unos reservorios, quedando ocultos para nuestro sistema
inmune, pero cuando se multiplican en su escondite y salen, el organismo
rápidamente los ataca rápidamente dando lesiones destructivas), no contagiosa
Lesiones poco numerosas
No adenopatías
Serología reagínica 70% +
Va a afectar:
Piel
“Goma sifilítico”
Se llama goma porque es un nódulo (ósea del TCS) destructivo que
sigue un proceso subagudo (dura unas semanas – 20 días -).
Se localiza en cualquier lugar de la piel.
Momentos reactivos de la goma son “CRUC”: crudeza (se forma un
nódulo subcutáneo no inflamatorio, 1ero duro), reblandecimiento (se
hace blando), ulceración (y a partir de ahí sale un material como si fuese
una gelatina – goma sifilítico) y cicatrización (cicatriz muy extensa)
Tubérculo sifilítico
Tubérculos son propios de sífilis, TBC cutánea y lepra
Son dérmicos y por definición dejan cicatriz
Pequeñas lesiones que se van disponiendo en arco de circulo
También en cualquier cular de la piel
Cardiovascular
Aneurisma aórtico ascendente (aortitis)
Miocarditis
SNC
Tabes dorsal (sustancia blanca)
Parálisis general progresiva (sustancia gris)
Lesiones de pares craneales y meninges
El treponema pasa a la placenta a partir del cuarto mes
Cuanto más reciente es la sífilis materna mayores son las posibilidades de transmisión
Según su aparición puede ser:
Sífilis congénita precoz: desde el nacimiento hasta los 2 años de edad. Es como una sífilis
secundaria, sin chancro, lesiones cutáneas, óseas y viscerales
Sífilis congénita tardía: menos frecuente, se da en > a 2 años y se parece a una sífilis
terciaria.
Interrogatorio
Hay que saber la historia natural de la enfermedad para preguntar por los momentos
Semiología
Treponemoscopía
No es frecuente de hacer, se visualiza al treponema (movimientos).
Se hace en el chancro o en el condiloma plano. No en mucosa oral porque muchas veces se
confunde con la flora normal.
Raspar y ver al microscopio de fondo oscuro para verlo vivo (no lo puedo fijar ni teñir)
Serología
o No especifica o reaginica
VDRL(venereal disease research laboratory)
Constituye una técnica serológica con suficiente sensibilidad y especificidad como
para complementar el dx de sífilis y analizar respuesta al tx especifico
Si da + hay que ver a que dilución dio, porque está detectando anticuerpos contra
cardiolipina que puede ser del treponema o de otras paredes celulares
(mononucleosis, rubeola, IAM) pero siempre a títulos bajos, a títulos altos solo sífilis
Se debe informar el resultado de manera cualitativa (+ o -, puede ser + en otras) y
cuantitativa (se mide en diluciones). Es + para sífilis cuando es 1/16 o > (suero fue
diluido 16 veces y cuando se lo enfrento con el antisuero dio +)
Es + para sífilis a partir del día 12-14 de la aparición del chancro
Sífilis 1º: +++ / Sífilis 2º: ++++ / 2º latencia: ++ hasta el 70% / Sífilis 3º: ++ hasta el 70%
Se pide si recién apareció el chancro espero unos días (puedo pedir el otro antes),
periodo secundario se pide SIEMPRE porque está a títulos altos, puedo pedirlo en
latencia pero puedo estar ante el 30% de pacientes que tienen VDRL – (también de
sebe pedir FTA abs). También se pide para seguimiento y control post tratamiento
(una vez que se cura se negativiza)
o Especifica o treponemica
FTA abs (fluoresent treponemal antibody absorption)
Si da + siempre es sífilis
Detecta anticuerpos específicos contra el T. pallidum, por inmunofluerescencia
Es más costosa que la anterior, más difícil de hacer, no todos lo hacen
Se hace positiva al 3er día de la aparición del chancro (antes que la otra) y nunca se
negativiza
Penicilina G benzatinica IM – se da en esta forma para asegurarnos de que el paciente reciba toda
la dosis - 2.400.000 U (suele ponerse junto con un atenuante del dolor porque es muy dolorosa)
Sífilis recete:
o Primaria: 2 dosis, intervalo semanal
El 97% se cura con una sola dosis
o Secundaria: 4 dosis, intervalo semanal
Se cura un 95% en la segunda dosis
Sífilis tardía: 6 dosis o hasta desaparición de signos y síntomas
Si es alérgico a la penicilina se puede dar eritromicina (2-4 mg/día VO)
Si es neonato: penicilina G sódica
Clínico
Desaparición de manifestaciones cutáneas y sistémicas
1º y 2º ad integrum, 3º deja cicatriz
Bacteriológico
Desaparición de los treponemas (no se usa mucha)
Serológico
Control mediante VDRL: 1 por mes cada 6 meses y luego cada 3 meses (curva de títulos va
bajando)
Alta serológica: 2 VDRL – seguidas (al mes)
Recaída y reinfección
NO DEJA INMUNIDAD por lo que puede haber reinfecciones
Recaída: si el paciente no cumplió correctamente el tx
Control serológico
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