Lic. en Kinesiología y Fisiatría
Facultad de Ciencias de la Salud
UNER
Semiopatología Médica
Unidad 4
Semiología de la Piel
Lesiones elementales
Mg. Marta Giacomino
INTRODUCCIÓN
La piel refleja con frecuencia el estado de salud de una persona. Cuando un paciente tiene
aspecto de estar enfermo, se debe en general al efecto de la enfermedad sobre la piel.
La piel es el órgano más extenso del cuerpo, conecta y separa al mismo del medio ambiente.
Constituye la primera línea de defensa contra las agresiones que puedan surgir desde el medio
externo. Por su posición de órgano expuesto, está sujeta a diferentes tipos de injuria (física,
química, biológica etc.) que puede significar frecuentemente factores etiológicos de diferentes
DERMATOSIS (afecciones de la piel).
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ESTRUCTURA DE LA PIEL
Recuerden repasar aspectos generales de la piel
Histología!!
Superficie, espesor, color, ph, origen embriológico.
Estructura de la piel, vascularización, receptores, anexos y
funciones de la piel
SEMIOLOGÍA DE LA PIEL
Examen físico de la piel Normal
El examen físico de la piel se realiza a través de la inspección y la palpación. La piel se estudia en
forma integral o junto con el examen sistémico de cada región del cuerpo. Para examinar es
necesario desnudar al paciente en un ambiente de temperatura adecuada, la luz debe ser
adecuada y en ocasiones es necesario utilizar una lupa. En la piel se describe el color, la
temperatura, la humedad, la textura o turgencia, la movilidad y el espesor.
El color de la piel presenta gran variabilidad entre los individuos normales. Estas variaciones
están relacionadas con la cantidad de hemoglobina oxigenada y con el flujo de la circulación, que
darán la tonalidad rosada, con la cantidad del pigmento melánico, que da la tonalidad marrón, y
con el color habitual del colágeno y de las fibras elásticas, que da la tonalidad amarillenta.
La edad produce variaciones en la coloración de la piel. El niño presenta una piel fina, bien
vascularizada, que permite observar con facilidad cambios de vasoconstricción y de
vasodilatación. En las primeras 24 hs de vida el recién nacido presenta un color eritematoso que
se compara con el color de la langosta hervida. Los cambios vasomotores en los niños pequeños,
producidos por la temperatura generan un moteado que se conoce como piel marmórea. En el
recién nacido es habitual hallar una ictericia fisiológica en los primeros días de vida. Es importante
considerar el grado de exposición solar y la actividad laboral del sujeto para evaluar la coloración
normal de la piel.
La temperatura, en condiciones normales, debe ser igual en toda la piel. Puede verse aumentada
luego del ejercicio, debido al mayor aporte circulatorio.
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La humedad depende de la actividad de las glándulas sudoríparas. Las glándulas sebáceas le dan
la lubricación normal. La ansiedad frente al examen médico puede provocar un aumento de la
sudoración.
La edad influye en su textura y turgencia. En el niño pequeño para evaluar su hidratación y la
cantidad de tejido subcutáneo.
El observador debe tomar la piel entre el dedo índice y le pulgar. De esta manera se evalúa su
consistencia. La movilidad y el espesor varían de acuerdo con la región examinada, el estado de
hidratación, la cantidad de tejido celular subcutáneo y con la edad. En el anciano la piel se vuelve
más pálida por la pérdida de fibras elásticas, pierde turgencia y se torna fría y brillante.
La piel es el órgano que cubre toda la superficie corporal y al examinarla se deben evaluar
los siguientes aspectos:
➔ Color.
➔ Humedad y untuosidad.
➔ Turgor y elasticidad.
➔ Temperatura.
➔ Lesiones (primarias y secundarias).
➔ Anexos de la piel: pelos y uñas.
Al respecto, conviene tener presente lo siguiente:
a) Color
La coloración de la piel depende de varias características:
La cantidad de pigmento melánico (melanina): la cantidad de este pigmento depende de la raza,
la herencia y la exposición al sol. Es normal que en ciertas zonas del cuerpo exista una mayor
pigmentación, como en pezones, genitales externos o alrededor de orificios naturales.
Lo opuesto sucede cuando falta el pigmento melánico, como en el albinismo (trastorno genético
que afecta todo el cuerpo), o el vitiligo, (zonas despigmentadas de la piel que se presentan en el
curso de la vida). Las cicatrices también pueden presentarse descoloridas.
Aspectos que tienen relación con la perfusión sanguínea y el grosor de la piel:
➔ Riqueza de capilares sanguíneos.
➔ Perfusión tisular
➔ Cantidad de hemoglobina.
➔ Oxigenación de la hemoglobina.
➔ Grosor de la piel.
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Según esto se puede observar un tono rosado, rubicundo, pálido, cianótico. Una buena perfusión
tisular junto a niveles adecuados de glóbulos rojos oxigenados, produce una coloración rosada.
Si existe anemia, se aprecia palidez, especialmente en mucosas, lengua, conjuntiva palpebral,
palma de las manos, lechos subungueales.
En poliglobulias (gran cantidad de glóbulos rojos) existe un aspecto rubicundo generalizado (el
paciente se ve muy sonrosado).
Cianosis: se presenta cuando existe una oxigenación defectuosa, con mayor cantidad de
hemoglobina reducida (no oxigenada). Si es una cianosis central, el color violáceo se aprecia en
las mucosas, los labios, la lengua, los lechos ungueales. Si se trata de una cianosis periférica, por
vasoconstricción (por ejemplo en un ambiente muy frío), las mucosas están rosadas, pero se
puede apreciar el color violáceo en las orejas, los labios y las manos.
En estados de shock (colapso circulatorio), con vasoconstricción cutánea, la piel se aprecia pálida
y existe frialdad en manos, pies, orejas, punta de la nariz.
Otros pigmentos: Estos pueden ser de distinta naturaleza.
➔ Bilirrubina: El aumento en el suero sobre los 2 mg/dL produce ictericia. Esta determina
un color amarillento en la piel y las mucosas, y uno de los lugares donde primero se nota
es en la esclera de los ojos. El examen conviene efectuarlo, de preferencia, con luz natural.
➔ Carotenos: Su aumento puede dar una coloración amarillenta de la piel. Esto se observa,
a veces, en bebés que reciben mucha agua de zanahoria con las mamaderas.
Oscurecimiento de la piel debido a enfermedades
➔ Hemocromatosis (piel color bronce,existen depósitos aumentados de hierro, es
hereditaria).
➔ Insuficiencia suprarrenal (Enfermedad de Addison).
➔ Cirrosis hepática.
➔ Insuficiencia renal crónica.
Hiperpigmentación por fenómenos físicos: Por efecto de roces (p.ej.: en el cuello), y
traumatismos repetidos. Personas que pasan mucho tiempo frente a braceros adquieren, en las
zonas más expuestas al calor, una pigmentación reticulada.
Cambios localizados de coloración: Por ejemplo, un eritema de las mejillas se puede ver en
distintas condiciones:
➔ cloasma gravídico: puede afectar las mejillas, pero también la frente y el resto de la cara.
Se ve en relación al embarazo o la ingesta de medicamentos con estrógenos.
➔ "Mariposa lúpica" de pacientes con lupus eritematoso sistémico.
➔ Rosácea, afección de la piel en el rostro que también afecta la nariz.
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b) Humedad y untuosidad
➔ Humedad. Es una cualidad que depende de la hidratación, la acción de las glándulas
sudoríparas, el calor ambiental y el estado neurovegetativo.
➔ Untuosidad. Es la condición oleosa que puede adquirir la piel por efecto de las glándulas
sebáceas.
c) Turgor y elasticidad
➔ Turgor. Es la resistencia que se aprecia al efectuar un pliegue en la piel (ej.: en el
antebrazo o en el área bajo la clavícula). Se relaciona con la hidratación de la persona. El
turgor disminuye en personas deshidratadas.
➔ Elasticidad. Se refleja por la rapidez en que desaparece un pliegue efectuado con los
dedos, al soltar la piel. Depende de la cantidad de tejido elástico. En los ancianos
habitualmente está disminuida.
d) Temperatura
Puede ser normal, aumentada o disminuida, y afectar en forma generalizada o en un sector
determinado.
➔ Cambios que afectan a todo el organismo: temperatura aumentada (ej.: fiebre) o
disminuida (ej.: hipotermia).
➔ Cambios que afectan en forma localizada: temperatura aumentada (ej.: celulitis, procesos
inflamatorios) o disminuida (ej.: isquemia de una extremidad, vasoconstricción intensa).
e) Lesiones cutáneas
Al examinar las lesiones o alteraciones de la piel es necesario fijarse en aspectos como los
siguientes:
➔ Características de las lesiones más elementales (ej.: máculas, pápulas, vesículas, etc.).
➔ Evolución de las lesiones desde que se presentan por primera vez.
➔ Ubicación de ellas en el cuerpo. En este sentido conviene fijarse si son:
◆ únicas o múltiples
◆ simétricas o asimétricas (si afectan un lado del cuerpo, o ambos por igual).
◆ Localizadas (sólo en un sector) o generalizadas (que afectan todo el cuerpo).
◆ de distribución centrípeta (predominan en el tronco y el abdomen) o centrífuga
(predominan en las extremidades)
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◆ ubicación preferente (Ej. zonas expuestas al sol, como la cara, el escote, las manos)
◆ su distribución en el cuerpo (Ej. siguiendo un dermátomo como ocurre en el
herpes zóster).
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Imágenes
Argente Álvarez. Semiología Médica Fisiopatología, Semiotecnia y Propedéutica. Enseñanza – aprendizaje centrada
en la persona. 2° Edición. Ed Médica Panamericana. 2013
➔ Confluencia de las lesiones (ej.: si varias máculas confluyen, dando un aspecto
"cartográfico", tal como ocurre en el exantema morbiliforme de un sarampión).
➔ Síntomas asociados (ej.: si las lesiones se asocian a dolor, prurito, sensación de
quemazón).
➔ Circunstancias en las que aparecen (ej.: con relación a un determinada enfermedad o por
uso de medicamentos).
➔ Condiciones sociales: en ocasiones es necesario precisar si el paciente ha viajado, ha
tenido contacto con personas con lesiones similares, si tiene animales, qué actividad o
trabajo desarrolla, etc.
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LESIONES CUTÁNEAS
Las lesiones cutáneas pueden ser elementales, si es la primera manifestación (ej.: pápulas,
vesículas), o secundarias, si son consecuencia de otra lesión que apareció primero (ej.: costras,
cicatrices).
Si las lesiones se presentan en forma difusa en la piel del cuerpo dan lugar a un exantema, y
cuando comprometen las mucosas, se denomina enantema.
Para ir familiarizándose con lesiones de distintas enfermedades se presentan algunos ejemplos:
● Sarampión: exantema morbiliforme (máculas que confluyen dando un aspecto
cartográfico), de distribución centrípeta.
● Herpes zoster: vesículas que se encuentran en la distribución de un dermátoma (ej.:
nervio intercostal o rama del nervio trigémino).
● Varicela: vesículas que comprometen en forma difusa todo el cuerpo.
A continuación se describen las distintas lesiones que es posible
encontrar
A. Primarias: Aquellas que se forman de novo en la piel sana
A.1) Inconsistentes
Mácula
Lesión plana, circunscrita e inconsistente debida a un cambio de coloración de la piel de color,
tamaño y forma variable; puede ser resultado de:
➔ Alteraciones de la pigmentación
➔ Anomalía vascular: congénita (angioma) o adquirida (telangiectasias)
➔ Extravasación sanguínea: petequias, equimosis, púrpura, hematoma
Son todos los cambios de color de la piel, sin modificación de su relieve, consistencia o espesor.
Se dividen en vasculares y pigmentarias.
a) Máculas Vasculares:
➔ Eritema
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➔ Telangiectasias
➔ Roseola
➔ Púrpuras
Eritema: se producen por la congestión activa de los vasos arteriales de la dermis. Generalmente
tienen evolución efímera (duran poco tiempo). Desaparecen a la Vitropresión,(se apoya un vidrio
-portaobjetos- sobre la lesión se exprimen los vasos congestivos y la mancha desaparece).
Si los eritemas ocupan grandes extensiones de la piel, se denominan exantemas, y si se localizan
en las mucosas se llaman enantemas.
Los Exantemas a su vez pueden ser
○ morbiliformes: (Si sus elementos son pequeños separados de piel sana entre las
manchas. Ej. Sarampión.-
○ escarlatiniformes: No hay espacios de piel sana interpuesta. Ej Escarlatina.-
Roseola: También se producen por congestión arterial; su color es rosa pálido, la forma de la
roseola es ovalada o redondeada. Desaparece a la Vitropresión.-
Púrpura: Se debe a hemorragias cutáneas (extravasación sanguínea), por lo tanto no
desaparecen a la vitropresión. Son en general de aparición brusca (ruptura vascular aguda) y
desaparecen lentamente por reabsorción dando distintas tonalidades debido a la degradación
de a Hemoglobina extravasada (del rojo al amarillo, pasando por tintes intermedios). Si las
hemorragias son pequeñas,alrededor de 1 mm de diámetro se denominan petequias; si tienen
forma lineal vibices; y si se presentan en forma de placas reciben el nombre de equimosis. (lo
que conocemos como moretón)
Telangiectasias: Corresponden a vasodilatación de los plexos capilares superficiales. Se observan
en personas alcohólicas.
b)
Máculas Pigmentarias: Se deben al depósito en la piel de pigmento melánico, hemático
o de procedencia endógena o exógena. Son muy persistentes y no desaparecen a la
vitropresión.
Melanógenas: Se produce por desequilibrio de la Melanogénesis.
Pueden ser:
➔ Por Acúmulos: Nevos, Lunares, Pecas.
➔ Por falta: Leucodermia, por formación de máculas acrómicas.
➔ Por desplazamiento: Vitiligo, manchas blancas donde el pigmento es desplazado hacia la
periferia..
A.2.a) De contenido sólido
Pápula: lesión elevada, circunscrita, <0’5 cm. de color, forma y tamaño variable; puede tener
origen en:
➔ Epidermis
➔ Unión dermo-epidérmica
➔ Dermis: acúmulos serosos (Habón o roncha, que se caracteriza por ser evanescente),
depósitos de sustancias, infiltrados inflamatorios o neoplásicos
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Placa: Elevación en meseta que ocupa una superficie relativamente grande en comparación con
su altura y que generalmente es resultado de la confluencia de pápulas
Nódulo: lesión redondeada, circunscrita, profunda y palpable
Goma: lesión nodular granulomatosa
Tumor: lesión masa o nódulo grande que se produce por proliferación celular
A.2.b) De contenido líquido
Vesícula: lesión elevada, circunscrita, de contenido seroso o hemorrágico, <0’5 cm. Su origen
puede ser:
➔ Intraepidérmico: edema intercelular (espongiosis), pérdida de puentes
intercelulares (acantolisis)
➔ Subepidérmico
Ampolla o flictena : lesión de similares características que la vesícula, pero >0’5 cm.
Pústula: lesión elevada, circunscrita, que contiene exudado purulento, de color, forma y tamaño
variable.
Quiste : lesión tipo cavidad, con contenido líquido o semisólido, de consistencia elástica.
B. Secundarias: Aquellas que se forman a partir de una alteración
patológica previa
B.1) Por Pérdida de sustancia
Las pérdidas de sustancia resultan de la destrucción tisular. Pueden ser consecuencia de una
lesión previa o pueden instalarse sobre la piel aparentemente sana. Pueden ser causadas
también por factores mecánicos (traumatismos repetidos, rascados), físicos (quemaduras),
químicos, microbios y parásitos.
Las pérdidas de sustancias se pueden agrupar en agudas, subagudas y crónicas. Al inspeccionarlas
debe considerarse su localización, cutánea o mucosa, el estado de los tejidos vecinos, su
profundidad, ya que de esta depende si dejará o no cicatriz.
Excoriación: excavación superficial por pérdida de epidermis, secundaria al rascado.
Erosión: lesión deprimida por pérdida de epidermis y dermis papilar.
Úlcera: lesión deprimida por pérdida de epidermis, dermis y tejido celular subcutáneo.
Pueden ser venosas, arteriales o por decúbito.
Las primeras son propias de los pacientes que padecen de insuficiencia venosa periférica (varices)
y se las denomina úlceras de pierna o úlceras varicosas. Se asocia a edema de pierna y lesiones
tróficas de los anexos de la piel, piel fina lustrosa, seca con manchas pigmentarias.
Las úlceras arteriales se acompañan de una disminución de la temperatura del miembro afectado
y el paciente refiere intenso dolor. A la inversa de lo que ocurre con las úlceras varicosas, el
reposo en cama con el miembro elevado intensifica el dolor.
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Las úlceras por decúbito se producen en pacientes que permanecen un largo período en cama
(neurológicos) y no se realizan los cuidados preventivos necesarios, la mayoría de las úlceras por
decúbito son de origen iatrogénico. Al permanecer en una misma posición las estructuras óseas
comprimen las arterias, la zona comprometida no recibe irrigación y el tejido muere.
Fisura o rágade: grieta lineal que afectan a epidermis y dermis superficial.
Fístula: trayecto anómalo que comunica la superficie cutánea con cavidad supurativa o éstas
entre sí.
B.2) Por modificación de lesiones primitivas
Temporales
Escama : depósito seco formado por la acumulación excesiva de estrato córneo.
Costra : depósito indurado que se forma por desecación de exudados de la lesión previa.
Escara : depósito indurado que se forma por necrosis cutánea.
Permanentes
Atrofia : área de adelgazamiento de la piel, que se caracteriza por la pérdida de vello,
transparencia de vasos sanguíneos y plegamiento excesivo.
Esclerosis : área de induración de la piel que puede ser debida a proliferación colágena,
infiltración celular o edema en dermis o tejido celular subcutáneo, y que se caracteriza por
dificultad de plegamiento.
Cicatriz : área de regeneración de un defecto cutáneo previo con afectación de dermis; puede
ser hipertrófica, atrófica o esclerótica.
La cicatriz constituye un tejido de reemplazo, secuela de la reparación de un proceso previo que
ha destruido la capa basal. Las cicatrices se pueden clasificar en estéticamente aceptables cuando
sus características no modifican sustancialmente el aspecto ni la función de la piel o bien viciosas,
en el caso contrario. Cuando la cicatriz da lugar a la formación de una elevación fibrosa, infiltrada
acompañada o no de síntomas subjetivos se denomina QUELOIDE. Se debe a una alteración en
el sistema del colágeno y se forma una cicatriz adherente que en ocasiones y según su localización
puede llegar a limitar la movilidad de articulaciones.
Liquenificación : área de engrosamiento de la piel, que se caracteriza por prominencia de las
líneas de la piel, y que generalmente es secundaria al rascado.
Para completar la lectura de este material con imágenes, les proponemos consultar el material
de cátedra
“Atlas de semiología de la piel y lesiones elementales”
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Algunos ejemplos que permiten integrar las lesiones elementales
y cómo se presentan en distintas situaciones clínicas
Erupciones, maculas y cambios de color generalizados:
➔ Erupciones: las maculosas, maculopapulosas, vesiculosas o pustulosas de las llamadas
enfermedades eruptivas comienzan en la cara, extendiéndose luego al resto del cuerpo.
Eritematosas y finamente papulosas en la escarlatina, eritematopapulosas, en el
sarampión, como lentejas irregulares agrupadas y separadas por piel normal (exantema
morbiliforme); de cualquiera de estos caracteres y acompañadas de prurito y
adenopatías, en las enfermedades rubeolifomres; vesiculares en la varicela, y pustulosas
en la viruela, se extienden en ambas enfermedades al cuero cabelludo y mucosas,
evolucionan hacia la desecación costrosa, no dejando al desprenderse cicatriz en la
varicela y sí en la viruela por haber afectado la dermis.
➔ Máculas: El periodo secundario de la sífilis se manifiesta por máculas ajamonadas
(roseola), la lepra presenta máculas a veces bronceadas y otras claras, acrómicas, con
frecuencia anestésicas, pápulas y nódulos (lepromas). Los traumatismos y las
enfermedades hemorragiparas pueden manifestarse por maculas hematicas (moretón o
cardenal) cuyo color varia con el tiempo (violáceo , azulado, negro , pardo y amarillento)
por la transformación de los pigmentos hematicos extravasados y depositados en la capa
profunda de lso tegumentos en forma de equimosis, petequias o vivaces. Pueden
aparecer petequias en personas normales, consecutivas a los esfuerzos del parto, vómitos
o tos intensa (coqueluche). Las máculas parduscas se encuentran en la insuficiencia
suprarrenal y predominan en la frente, mejillas, y mucosas bucal y yugal, pueden deberse
también a la exposición al sol sucediendo al eritema solar; maculas mas localizadas y de
forma caprichosa, son causadas por un proceso fotosensibilizador en zonas donde se han
aplicado ciertas sustancias como nitrato de platacoaltar o agua de colonia. El vitiligo,
frecuentemente en la cara y el cuello, es una alteración pigmentaria visible como una
mácula acrómica de tamaño variable y forma geográfica, con borde hipercrómico
(desplazamiento pigmentario). Las telangiectasias o angiomas se manifiestan como
manchas vasculares con tumefacción o sin ella, la presión las hace desaparecer al vaciarse
los vasos. En las personas que exponen su rostro a las inclemencias del tiempo (marinos,
gente de campo) suelen presentarse en las mejillas y conjuntiva bulbar máculas
eritematosas y telangiectasias.
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Anexos de Piel
➔ Pelos
La distribución pilosa es diferente en hombres y en mujeres, y va cambiando con la edad. El vello
corporal aparece en la pubertad para ambos sexos.
En hombres, en general se distribuye más ampliamente que en la mujer. Aparece el vello facial,
pectoral, en el dorso y extremidades. A nivel del pubis, adopta una forma romboide a diferencia
de la mujer que es de distribución triangular.
La caída del vello corporal puede deberse a motivos naturales como lo es la senilidad en ambos
sexos. En el hombre, por características genéticas se pierde en mayor medida el cabello, en las
regiones fronto-parietales y en el occipucio (calvicie).
Existe también caída temporal del pelo (alopecia); ésta puede deberse a estados emocionales,
enfermedades o medicamentos (ej. stress, tiña, quimioterapia, radioterapia).
En hombres con cirrosis hepática es frecuente ver una disminución o pérdida del vello corporal y
el vello pubiano adquiere una distribución ginecoide (triangular).
El aumento del vello en la mujer, especialmente con una distribución androide (bigote, barba,
pecho, espalda), se llama hirsutismo (ej.: síndrome de Cushing, tumores suprarrenales).
➔ Uñas
Las uñas tienen normalmente una convexidad en sentido longitudinal y horizontal. A través de
su examen, puede encontrarse diversos signos que son importantes en la clínica. Se debe tener
presente cambios en la coloración, morfología y perfusión del lecho ungueal.
Dedo hipocrático o en palillo de tambor Hay una curvatura exagerada de la uña ("uña en vidrio
de reloj") y un engrosamiento de la falange distal de los dedos. Este signo se puede ver en cuadros
cianóticos (cardiopatías congénitas), cáncer pulmonar, bronquiectasias, endocarditis
bacterianas, cirrosis hepática.
Coiloniquia o uña en cuchara Es una concavidad de la uña. Se puede encontrar en algunos casos
de anemia ferropriva (poco frecuente de ver).
Psoriasis En algunos casos se ve la placa ungueal con pequeñas depresiones, como picotazos.
Uñas con línea de Beau En pacientes que han estado graves, se adelgaza la uña y posteriormente
se ve un surco transversal en ella.
Anemia Se puede observar palidez del lecho ungueal.
Cianosis Coloración azulada del lecho ungueal debido a un aumento de la hemoglobina no
oxigenada.
Insuficiencia renal crónica Hay una decoloración de la porción distal de la uña, palidez en la
porción proximal, y pigmentación de la piel en la base de la uña.
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Bibliografía consultada
➔ Muniagurria, Alberto J, Libman, Julio. Semiología Clínica. Tomo I y II. El Ateneo. Buenos Aires.
Argentina
➔ Habif TP. Clinical Dermatology: A Color Guide to Diagnosis and Therapy. 6th ed. Elsevier; 2015
➔ Argente Álvarez. Semiología Médica Fisiopatología, Semiotecnia y Propedéutica. Enseñanza –
aprendizaje centrada en la persona. 2° Edición. Ed Médica Panamericana. 2013
Semiología de Piel.docx
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