SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
Anamnesis:
Antecedentes Personales:
Antecedentes Familiares:
o Corea de Huntington, neuropatía sensitivo-motora hereditaria de Charcot-Marie-Tooth tienen herencia
dominante.
o
Enfermedad de Tay-Sachs, otras gangliosidosis, mucopolisacaridosis y liposomopatías tienen herencia recesiva.
o
Enf. De Duchenne y adrenoleucodistrofia están vinculadas al cromosoma X.
o La enf. de Leber, las encefalomiopatías mitocondriales se transmiten por ADN mitocondrial.
Examen General del Paciente:
Facies:
Parkinson
: “cara de jugador de
póker
”. Inexpresividad, carente de mímica, escaso parpadeo, mirada fija piel
lustrosa de aspecto grasoso (cara de pomada), boca entreabierta y saliva que fluye por las comisuras.
Oftalmoplejía Nuclear Progresiva: facies de Hutchinson o de astrónomo por compromiso generalizado de los
oculomotores. Ptosis palpebral bilateral (desprendimiento del párpado superior), ceño fruncido y cejas elevadas.
Ojos inmóviles.
Miastenia Gravis: facie similar a la oftalmoplejía, pero asociada con hiperextensión cefálica y movimientos oculares
lentos y estrabismo (desviación del alineamiento de un ojo en relación al otro).
Parálisis Facial Periférica: asimetría facial, aplanamiento de arrugas frontales, descenso de la ceja homolateral.
Borramiento del surco nasogeniano de ese lado. Desviación de la comisura labial hacia el lado sano. Lagoftalmo
(hendidura palpebral del lado enfermo es mayor que la del lado sano, ojo de liebre). Epifora (aumento de la
secreción lagrimal).
o Displejía facial: aumento de la hendidura palpebral bilateral con inmovilidad de los labios. Ectropión bucal
(eversión de uno de los labios, usualmente el inferior, de tal manera que la superficie interna queda expuesta).
Síndrome de Claude Bernard-Horner: por compromiso del simpático cervical. Enoftalmia, miosis y congestión
conjuntival.
Síndrome Seudobulbar: facie inexpresiva, crisis de llanto o risa inmotivados. Boca entreabierta que deja fluir saliva.
Distrofia Muscular: facie miopática, inexpresiva, surcos faciales borrados, labios voluminosos, labio de tapir (el
labio superior sobresale sobre el inferior). Las comisuras no se elevan al reírse (risa transversal o forzada). No
puede silbar ni pronunciar correctamente letras labiales.
Hemorragia Cerebral: enfermo en coma con hemiplejía asociada. Mejilla del lado afectado se abulta ante cada
movimiento espiratorio (fumador de pipa), con desviación de la cabeza y mirada.
Encefalitis: paciente somnoliento y estuporoso. Abre los ojos en forma de sorpresa.
Tétanos (máscara tetánica): frente arrugada, cejas y alas de la nariz elevadas, ángulo externo del ojo plegado
aparentando una expresión dolorosa, que contrasta con el sector facial inferior, que presenta una risa sardónica
(convulsión y contracción de los músculos de la caraque imita la risa), con comisuras dirigidas hacia arriba y
afuera, con labios cotracturados que dejan ver los dientes.
Marcha:
Alteraciones de los Niveles Inferiores (osteoarticulomusculres, laberinticos y nerviosos periféricos)
Marcha de Pato: en padecimientos miopaticos con aumento de la base de sustentación, oscilación de la pelvis
hacia uno y otro lado con aumento de lordosis lumbar.
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Marcha en Steppage: flexión exagerada de la cadera y rodilla con caída brusca del antepié sobre el piso por paresia
en la flexión del pie y los dedos. En polineuropatías (bilateral) o en compromiso de la 5° raíz lumbar o ciático
poplíteo externo (unilateral).
Marcha Tabética: compromiso de la sensibilidad propioceptiva con proyección exagerada de los miembros
inferiores. Presenta signo de Romberg positivo.
Marcha en Estrella: característica del síndrome vestibular unilateral, el paciente se desvía hacia un mismo lado. Si
se lo hace caminar con los ojos cerrados hacia adelante y atrás, dibuja una estrella.
Alteraciones de Niveles Medios:
Marcha de la Paresia Espástica: miembros inferiores en extensión y aducción con tendencia a apoyar el antepié y
los dedos gordos.
Marcha del Hemipléjico: extensión de la pierna sobre el muslo y circunducción de la pierna con tendencia a apoyar
el antepie manteniendo el miembro superior flexionado y aducido. Marcha en hoz o segador.
Marcha del Parkinsoniano: dificultad en el inicio, aumento de la base de sustentación, pasos cortos, dificultad para
despegar los pies del suelo, perdida o reducción de los movimientos sincinéticos de balanceo de los miembros
superiores y tendencia a la actitud en flexión.
Marcha Distónica: aumento de flexión de caderas y extensión y aducción del pie.
Marcha Ataxica Cerebelosa: aumento de la base de sustentación, asinergia en miembros inferiores y tronco,
torpeza con dificultad de modificar el ritmo y dirección con o sin tendencia a la lateropulsión preferencial.
Alteraciones de los Niveles Superiores:
Marcha Apráxica: dificultad o retraso en su inciación, dificultad para despegar el pie del suelo, inseguridad en
giros, dificultad motora sin déficit piramidal, extrapiramidal o cerebeloso notorio. Asociado a hidrocefalia
normotensiva.
Marcha Histérica: alteración en iniciación y curso de movimiento, imprevisibles, con estereotopia y rareza.
PARES CRANEALES:
PAR I– NERVIO OLFATORIO: se explora cada fosa nasal por separado, ocluyendo la fosa contralateral. Se expone
una sustancia (café, chocolate) mientras el paciente inhala profundamente 3-4 veces.
Alteraciones:
Anosmia: ausencia del olfato independientemente del estímulo dado.
Hiposmia: reducción del olfato o aumento del umbral olfatorio discriminatorio.
Parosmia: percepción distorsionada de los olores.
Cacosmia: percepción de malos olores sin estímulo.
Alucinaciones Olfatorias: percepción de olores sin estímulo.
Hiperosmia: exageración del olfato.
Nervio dañado en traumatismos craneales o secuelas quirúrgicas, tumores, enf. De las fosas nasales, Parkinson,
fármacos o de origen psicógeno. Acompañado de trastornos del gusto.
PAR II– NERVIO OCULAR: se exploran:
Agudeza visual: con optotipos con letras de imprenta de tamaño decreciente de arriba abajo.
Se usan las tablas de Snellen para visión lejana y las de Jaeger para la visión cercana. Se analiza cada ojo por
separado, posicionando la tabla a 6 metros de distancia (v. lejana) o a 30 cm (v. de cerca).
Si el paciente no puede leer, se muestran los dedos de la mano y se le pide al paciente que cuente. Si puede contar,
se denomina visión cuenta dedos.
Si ve los dedos pero no los puede contar, se llama visión bulto.
Si sólo percibe luz, se llama visión luz.
Campo Visual: se utiliza campimetría o perimetría. A cargo de un oftalmólogo. Se analiza en consultorio moviendo
un dedo de afuera hacia adentro del campo visual del paciente hasta que pueda verlo, comparándolo con el campo
visual propio.
Hemianopsia: comprometida la mitad del campo visual. Puede ser homónima, si compromete los lados homólogos
(ambos derechos o ambos izquierdos) o heterónima si involucra lados diferentes. Son Altitudinales si
comprometen zonas arriba o debajo del meridiano horizontal.
Cuadrantopsias: cuando esta comprometido un cuadrante del campo visual.
Los defectos son congruentes si cada campo esta afectado exactamente igual. Son incongruentes si no hay tal
exactitud.
Ceguera o amaurosis: perdida de la visión
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Ceguera o amaurosis: perdida de la visión.
Las lesiones mediales del quiasma óptico (tumor de hipófisis) producen hemianopsia bitemporal.
Las lesiones separadas laterales (malformaciones vasculares) del quiasma producen hemianopsia binasal.
Las lesiones de la cintilla óptica producen hemianopsia homónima contralateral casi siempre incongruente.
En lesiones de las cisuras calcarinas (isquemia) hay hemianopsia doble o ceguera cortical. Se caracteriza por
persistir los reflejos pupilares.
Visión de Colores: se estudia con las tablas de Ishihara (números compuestos por puntos de colores).
Alteraciones de la percepción de colores se llama discromatopsia.
Pueden ser congénitos como el daltonismo o adquiridos por lesiones en el área cortical de la visión (alt. del rojo) o
compromiso de los fotorreceptores de la retina (alt. del azul).
Acromatopsia: cuando se visualizan objetos sin color.
Metacropsia: se ven objetos de colores diferentes al real.
Monocromatopsia: todo se ve del mismo color. Xantopsia: todo se ve color amarillo.
Agnosia Cromática: trastorno en la identificación de los colores. (daño occipital)
Fondo de Ojo: se debe identificar la papila o disco óptico (placa amarillo-rojizo). Puede tener una excavación
fisiológica en el medio.
Edema de Papila: elevación de la papila con borramiento del contorno y ausencia de pulso venoso. Afinamiento de
arterias y dilatación de las venas. Es casos graves hay hemorragias en llama. Causado por hipertensión
endocraneana.
Atrofia de Papila: papila decolorada, pálida, con afinamientos vasculares. Puede ser primaria si no hay cambios
graves, con bordes nítidos y color blanco nacarado. O secundaria, con bordes borrosos, color blanco sucio y
velamiento vascular.
Neurosis Óptica: disminución rápida y progresiva de la agudeza visual, con dolor al movimiento, escotoma (punto
ciego) central, alteración de la visión de los colores y edema de papila. Suele ser la forma de comienzo de
enfermedades desmielinizantes. Frecuente en mujeres de 20-40 años.
Neurosis Óptica Retrobulbar: similar, pero sin alteraciones del fondo de ojo.
PARES III (OCULOMOTOR), IV (TROCLEAR), VI (MOTOR OCULAR EXTERNO): se evalúan en conjunto:
El par III inerva todos los músculos oculares a excepción del recto externo, oblicuo mayor y elevador del parpado
superior. Tiene fibras parasimpáticas que inervan el cuerpo ciliar, encargadas del reflejo de acomodación y
fotomotor.
El par IV inerva el oblicuo mayor.
El par VI inerva el recto externo.
Función de cada músculo:
o
Recto interno: movimiento medial (aducción)
o Recto externo: movimiento lateral (abducción)
o Recto superior: movimiento hacia arriba en abducción, rotación interna (intorsión) durante aducción.
o
Recto inferior: movimiento hacia abajo en abducción, rotación externa (extorsión) durante aducción.
o Oblicuo mayor: descenso y rotación interna.
o Oblicuo menor: elevación y rotación externa.
Exploración de la Motilidad Ocular Extrínseca:
Diplopía: visión doble producida por alteración de algún musculo ocular. Se hace más evidente al moverse en el
plano del músculo afectado.
Estrabismo: desviación de uno o ambos globos oculares o ruptura del paralelismo de los ejes ópticos. Puede ser
divergente o convergente.
Para la exploración se fija el mentón del paciente y se le pida que siga con la mirada el dedo índice del examinador.
Se realizan movimientos verticales, horizontales, oblicuos y circulares.
Alteraciones:
Las lesiones supranucleares producen parálisis del movimiento ocular sin estrabismo.
Oftalmoplejía: parálisis ocular. Puede ser interna (afecta pupila), externa (músculos extraoculares) o completas.
Nistagmo: movimiento oscilatorio de ida y vuelta, rítmico y repetitivo de los ojos. Puede ser fisiológico o
patológico. Demuestra lesión del SNC, sistema vestibular o de los músculos oculares.
Nistagmo congénito: bilateral, horizontal y pendular. Desde el nacimiento y no tiene relación con el deterioro
visual.
Nistagmo optocinético: respuesta normal al pedirle al paciente que mire un tambor con barras oscuras y claras
alternadas que gira en una dirección fija a velocidad constante.
Nistagmo vestibular: en resorte, unidireccional, horizontal o rotatorio.
Nistagmo cerebeloso: bidireccional y se incrementa al dirigir la mirada al lado del hemisferio dañado.
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Opsoclonus: movimientos oculares conjugados multidireccionales sin intervalo intersacádico. Ocurre en lesiones
troncales y cerebelosas.
Mioclonía ocular: movimiento rítmico, pendular, vertical, asociado a otras mioclonías. Alteración de los núcleos
cerebelosos.
Flutter o aleteo ocular: movimiento en plano horizontal de ida y vuelta en enfermedades cerebelosas.
Bobbing ocular: movimiento oculares espontáneos en plano vertical de descenso rápido y retorno lento. En
lesiones protuberanciales, hidrocefalias y encefalopatías.
Dipping ocular: movimiento lento de ambos ojos hacia abajo seguido de otro rápido hacia arriba. En encefalopatía
anóxica.
Parálisis del III par: Puede ser completa (con ptosis palpebral, desviación del globo ocular hacia abajo y afuera,
midriasis pupilar y ausencia de reflejos pupilares) o incompleta.
Parálisis del IV par: de difícil reconocimiento. Condiciona una inclinación de la cabeza hacia el lado opuesto a la
lesión.
Parálisis del VI par: el globo ocular se desvía hacia adentro y no se puede llevar hacia afuera..
Exploración de la Motilidad Ocular Intrínseca:
Miosis: contracción de la pupila, controlada por vías parasimpáticas. Menos de 2mm es una pupila miotica.
Midriasis: dilatación de la pupila, controlada por vías simpáticas. Más de 4mm es una pupila midriática.
Anisocoria: desigualdad en el tamaño de ambas pupilas.
Hippus: dilataciones y contracciones fásicas visibles.
Síndrome de Claude Bernard-Horner: por lesión del simpático a cualquier nivel. Miosis con Anisocoria, disminución
de la hendidura palpebral y alteraciones de la sudoración de la frente, cara y cuello, congestión conjuntival y
enoftalmia.
Síndrome de Pourfour du Petit: por irritación del simpático. Midriasis unilateral, exoftalmia y aumento de la
hendidura palpebral.
Midriasis paralítica: bilateral en botulismo y lesiones vasculares, traumáticas, tumorales o intoxicaciones.
Unilateral en la lesión del III par.
Discoria: irregularidad del contorno pupilar.
Reflejos:
o Fotomotor: se evalúa cada pupila por separado estimulando con luz de linterna, se produce miosis. Se tapa el
lado opuesto. Ausente en patología del nervio óptico y lesión del III par.
o Consensual: al estimular una pupila debe observarse la misma respuesta en la opuesta. Ausente en embolia de la
arteria central de la retina.
o
Acomodación y convergencia: se solicita al paciente observar un punto lejano y luego el dedo índice del
examinador, colocado a 30cm del ojo. Se produce miosis y convergencia de los globos oculares.
PAR V–TRIGÉMINO
Nervio mixto:
o Motor: inerva músculosmasticadores (maseteros, temporales, pterigoides externo e interno), martillo, vientre
anterior del digástrico, periestefilino y homoioideo.
o
Sensitivo: Inerva la piel de la cara, se divide en tres ramas: oftálmica (
1
/
3
superior), maxilar (
1
/
3
medio) y
mandibular (
1
/
3
inferior)
o Vegetativo: estimulación simpática y parasimpática que inervan mucosas nasal y bucal, junto a las glándulas
salivales.
Exploración Sensitiva: se usa el pincel del martillo rozando la cara del paciente de manera simétrica a ambos lados.
Con aguja se estudia la sensibilidad dolorosa y con tubos con agua caliente y fría se estudia la sensibilidad
termoalgésica.
Exploración Motora: los músculos se evalúan pidiéndole al paciente que cierre la mandíbula mientras se palpan los
músculos masticadores. Los pterigoideos se analizan pidiéndole al paciente que realice lateralización o diducción
de la mandíbula.
Reflejos:
o Corneano o corneopalpebral: vía aferente: trigémino; vía eferente: facial. Se toca levemente la córnea con
hisopo de algodón mientras el paciente mira hacia arriba. Debe ocurrir un parpadeo rápido bilateral.
o
Glabelar o nasopalebral: se percute a nivel frontal sobre la línea media. Se debe haber parpadeo bilateral.
o
Maseterino: vía trigémino-trigeminal. El paciente entreabre la boca y el examinador coloca el dedo plexímetro
sobre el mentón y lo percute con el martillo. El mentón debe ascender rápidamente.
o Superciliar: se percute la arcada superciliar. Se debe cerrar el ojo homolateral.
Alteraciones: las lesiones del trigémino producen anestesia homolateral a la lesión y compromiso de la
masticación. La mandíbula se desvía hacia el lado enfermo.
PAR VII– NERVIO FACIAL:
Nervio mixto:
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Nervio mixto:
o
Motor: inerva los músculos de la mímica facial, cuello y vientre posterior del digástrico.
o Vegetativo: inerva las glándulas salivales, mucosa nasal, rinofaringe, paladar y faringe.
o
Sensorial: reciben sensación de gusto de los
2
/
3
anteriores de la lengua. Las fibras son aportadas por el nervio
intermediario de Wrisberg.
Se explora evaluando la simetría de las arrugas frontales, alteraciones de la oclusión palpebral, borramiento del
surco nasogeniano o desviación de la comisura bucal. Se le pide al paciente que haga muecas para evaluar el
estado de los músculos.
Alteraciones: dos tipos de parálisis
Parálisis Facial Central: por lesión del haz corticobulbar. Hay parálisis de la mitad inferior de la cara con integridad
de la mitad superior. Hay borramiento del surco nasogenianohomolateral, desviación de la comisura bucal hacia
el lado sano. El paciente no puede ocluir el ojo enfermo independientemente del ojo sano (signo de Ravilliod). La
parálisis ocurre en el lado contralateral a la lesión por la decusación de las fibras.
Parálisis Facial Periférica: por lesión del núcleo facial o el trayecto periférico. Siempre produce parálisis
homolateral compromete ambas mitades de la cara. Hay aplanamiento de las arrugas frontales, descenso de la
ceja, imposibilidad de cerrar el párpado con epifora o lagrimeo. Borramiento del surco nasogeniano y desviación de
la comisura bucal hacia el lado sano.
o Signo de Bell: si al paciente se le pide que cierre el ojo, el globo ocular se dirige hacia arriba.
o Signo de Negro: si al paciente se le pide que mire hacia abajo, el ojo paralítico excursiona más que el sano.
Espasmo Hemifacial: contracciones rápidas de un determinado músculo, como el orbicular de los párpados o la
comisura bucal. Se debe descartar lesión troncal o tumores pontocerebelosos.
PAR VIII– NERVIO AUDITIVO
Cuenta con 2 ramas: coclear y vestibular.
Rama Coclear: recoge información sensorial auditiva captada por el órgano de Corti y lo transmite hasta la corteza
auditiva (área 42).
o Hipoacusia: reducción de la capacidad auditiva.
o Anacusia: sordera
o
Para examinar se dicen 3 letras o números en voz baja, estando parado 60cm detrás del paciente. Se examina un
oído a la vez. Si se detecta una hipoacusia relativa, se debe realizar las pruebas de Weber y Rinne.
o Prueba de Weber: se coloca un diapasón vibrando en el vértex craneal y se analiza la lateralización de la vibración
hacia algún lado (Weber lateralizado). En hipoacusias de conducción, las conducción ósea es más efectiva que la
aérea por lo que se lateraliza al oído afectado. En las hipoacusias de percepción ocurre lo contrario.
o
Prueba de Rinne: se coloca un diapasón vibrando sobre la apófisis mastoides hasta que el paciente deje de
percibir la vibración, entonces, se coloca el diapasón delante del conducto auditivo externo. En condiciones
normales se debe seguir percibiendo la vibración el doble de tiempo percibido sobre la mastoides (Rinne +). Si no
ocurre (Rinne -) se debe a una mejor conducción ósea que aérea.
o Prueba de Schwabach: se coloca el diapasón vibrando sobre la apófisis mastoides midiendo la duración de la
percepción. Si dura más de 20 segundos se dice que la prueba está alargada en hipoacusia de conducción y
acortada en hipoacusia de percepción.
o Audiometría: se evalúa la audición por intensidad de tonos (normal entre 128 y 1024 vibraciones).
Rama Vestibular: recoge información de los tres conductos semicirculares, el utrículo y el sáculo producida por el
desplazamiento de la endolinfa durante los cambios de posición de la cabeza.
o Vértigo: sensación de giro o alucinación de movimiento.
Vértigo Objetivo: los objetos se ven como si giraran alrededor.
Vértigo Subjetivo: el sujeto percibe su movimiento.
o Mareo: indefinido y poco preciso. Sensación displacentera de desbalance, tanto postural como en la marcha.
o Los Reflejos Vestíbulo-ocular y Vestíbulo-espinal mantienen la postura del cuerpo con respecto al ambiente.
Para evaluarlos se realiza la prueba de los índices: se solicita al paciente que con los brazos e índices extendidos
hacia adelante, toque la punta de los índices del examinador. Los dedos se desvían hacia el lado afectado en caso
de patología vestibular o lesión cerebelosa.
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o
Signo de Romberg laberíntico: se le pide al paciente que permanezca de pie en posición firme con los ojos
cerrados. Positivo cuando el paciente se inclina hacia un lado (lateropulsión). También es positivo en lesiones
cerebelosas.
o
Marcha en Estrella de Babinski-Weil: el paciente camina en zig-zag que, al cerrar los ojos, forma una estrella en
el suelo. Común en las lesiones vestibulares y cerebelosas.
o
Prueba de Unterberger: paciente de pie con los ojos cerrados, se le pide que marque el paso en el mismo lugar
30 veces. Es positivo si se observa rotación del cuerpo hacia el lado afectado.
PAR IX– NERVIO GLOSOFARÍNGEO
Nervio con fibras aferentes y eferentes, muy relacionado al neumogástrico.
o
Recoge la sensibilidad de la piel del área retroauricular.
o Recibe sensaciones de gusto del
1
/
3
posterior de la lengua.
o Inerva con fibras vegetativas la glándula parótida.
o
Da motilidad al músculo estilofaríngeo y al constructor superior de la faringe.
Se explora la motilidadpidiéndole al paciente que diga la letra “A”. El arco palatino homolateral está descendido.
El reflejo faríngeo se explora usando un bajalengua en la parte posterior de la faringe y viendo si hay nauseas.
El reflejo velopalatino se explora estimulando el borde libre del paladar con un bajalengua. Se debe observar
elevación sin desviación de la úvula.
El sentido del gusto se estudia con cuatro sabores: dulce, amargo, ácido y salado, usando sustancias hidrosolubles
de azúcar, quinina, vinagre y sal de mesa.
o Hipogeusia: disminución del gusto.
o
Ageusia: pérdida total de la percepción de los sabores.
o
Parageusia: percepción de sabores diferentes a los reales.
PAR X– NEUMOGÁSTRICO
Posee fibras motoras viscerales y motoras para los músculos de la laringe. Recoge la sensibilidad de las vísceras
torácicas y abdominales. Emite fibras vegetativasparasimpáticas que inervan la primera porción del tubo
digestivo.
Se estudia evaluando la calidad y articulación de la voz. Produce disfonía o voz bitonal.
Ante una laringoscopia, se detecta que las cuerdas vocales están paralizadas.
En la clínica aparece afonía, disnea, tiraje y cornaje.
PAR XI
–
NERVIO ESPINAL
Accesorio del Vago. Únicamente motor. Tiene dos ramas: una interna o craneal que se integra al vago y una
externa o espinal que inerva los músculos esternocleidomastoideo y trapecio.
El esternocleidomastoideo se estudia pidiéndole al paciente que rote la cabeza contra una resistencia.
PAR XII
–
NERVIO HIPOGLOSO MAYOR
Da motilidad a los músculos de la lengua y los músculos genigloso, estilogloso, hiogloso y geniohioideo.
Se estudia analizando la existencia de atrofia muscular en la lengua en reposo. Luego se le pide al paciente que
saque la lengua y que la mueva horizontal y verticalmente. Si hay lesión de un lado, la lengua, al protruir, se desvía
al lado afectado.
EVALUCIÓN DE LA MOTILIDAD DEL PACIENTE
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TROFISMO MUSCULAR
Hipotrofia muscular o amiotrofia: disminución del tamaño muscular. Se evalúa inspeccionando los relieves.
Amiotrofias de origen neurogénico: por lesión de las motoneuronas periféricas. Hay hipotonía, disminución de la
fuerza, arreflexia osteotendinosa y presencia de fasciculaciones.
Atrofias miogénicas: simétricas con reflejos osteotendinosos disminuidos, con preservación de la sensibilidad y
ausencia de fasciculaciones.
Amiotrofias reflejas: relacionado a lesiones articulares. Atrofia por desuso.
Hipertrofia muscular: aumento de la masa muscular.
Pseudohipertrofia muscular: reemplazo de la masa muscular por tejido graso que simular aumento de tamaño del
músculo. Hay pérdida de fuerza.
Contractura muscular: en músculos sometidos a contracción constante se observa acortamiento del estiramiento
máximo, acompañado de dolor.
TONO MUSCULAR
Se explora a la inspección observando los relieves y formas musculares. Se define hipertonía o hipotonía.
o
A la palpación se detecta aumento de la consistencia (hipertonía) o masas musculares blandas (hipotonía).
Motilidad Pasiva: movilización realizada por el médico de los segmentos corporales del paciente.
Extensibilidad: máxima separación entre los puntos de inserción de un músculo.
Pasividad: resistencia que opone un músculo a su alargamiento pasivo.
Pruebas de Sensibilidad de André Thomas: paciente de pie con los brazos a ambos lados del cuerpo. El médico
toma su cintura y genera movimientos rotatorios. En hipotonía, los brazos excursionarán más, en hipertonía, pasa
lo contrario.
o Se extienden los miembros superiores, se toma los antebrazos a nivel distal y se los sacude. En hipotonía, los
desplazamientosflexoextensores son más amplios.
Maniobra de Stewart Holmes: el paciente debe flexionar el antebrazo sobre el brazo mientras el explorador
intenta extenderlo. Se suelta de forma brusca y el miembro debe hacer un ligero desplazamiento en contra y
retornar rápidamente a su posición. En hipotonía, este retorno es más prolongado.
Dos tipos de hipertonía:
o Espasticidad: por lesión de la vía piramidal. Hay resistencia plástica a los movimientos pasivos.
Signo de la navaja: cuando hay hipertonía, al extender un miembro se detectan una brusca disminución de la
resistencia por contracción de los músculos antagonistas.
En los miembros inferiores, la espasticidad se encuentra en los músculos antigravitacionales; en miembros
superiores predomina en los músculos flexores.
o
Rigidez: hipertonía por disfunción extrapiramidal. Predomina en los músculos flexores de los miembros,
condicionando una postura en flexión permanente.
Signo de la Rueda Dentada: sucesión de reducciones pequeñas y transitorias de la hipertonía frente al
movimiento pasivo de un miembro flexionado.
MOTILIDAD ACTIVA VOLUNTARIA
Capacidad del paciente de efectuar sin ayuda los movimientossolicitados por el examinador.
Se debe estudiar la capacidad de producir los movimientos, su calidad, amplitud, velocidad y esfuerzo necesario.
Fuerza muscular: se explora pidiéndole al paciente contraer un segmento específico mientras el explorador genera
fuerza en sentido opuesto.
Maniobra de Mingazzini: demuestra paresia en miembros inferiores. El paciente debe mantener los miembros
superiores extendidos hacia el frente con los ojos cerrados. Ambos miembros deben descender simultáneamente.
El lado con paresia lo hará más rápido.
Maniobra de Barré: se coloca el paciente en decúbito ventral con las piernas en ángulo recto con el muslo. El lado
con paresia descenderá más rápido que el sano.
Alteraciones:
o Hemiplejía: pérdida de la motilidad activa de un hemicuerpo. Puede ser faciobraquiocrural o braquiocrural.
o
Hemiparesia: reducción de la motilidad activa de un hemicuerpo con consideraciones similares a la hemiplejía.
o Cuadriplejía: pérdida de motilidad en los cuatro miembros.
o Cuadriparesia: reducción de la motilidad en miembros superiores e inferiores.
o
Paraplejía: pérdida de motilidad en miembros homólogos, especialmente los inferiores. Diplejía braquial
representa pérdida de motilidad en miembros superiores.
o Paraparesia: reducción de motilidad activa en miembros inferiores.
o
Monoplejía: pérdida de la motilidad activa en un miembro aislado. Su reducción es monoparesia.
o
Fatigabilidad: situaciones en que el movimiento inicial se efectúa con fuerza normal pero se debilita
rápidamente. Representativo de las lesiones en la placa neuromuscular cono la miastenia gravis.
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p p p g
MOTILIDAD ACTIVA INVOLUNTARIA
REFLEJOS:
Respuestas motoras involuntarias a estímulos de diferente calidad. Su producción se basa en el arco reflejo de la
médula espinal.
Reflejos Osteotendinosos o Profundos:
Aparecen a la percusión de un tendón o superficie ósea que produce la aparición de contracción del músculo
vinculado. Su base es el reflejo miotático o de estiramiento.
Se debe explorar la funcionalidad y el estado estructural del receptor y vías aferente y eferente.
El estímulo aplicado con el martillo de reflejos debe ser brusco, breve y preciso, sobre el músculo relajado.
Maniobra de Jendrassik: el paciente engancha los dedos de ambas manos tirando en sentidos opuestos. Sirve para
distraer al paciente y aumentar las probabilidades de encontrar el reflejo.
Los reflejos se deben estudiar en orden, en sentido rostro-caudal:
o
Reflejo Nasopalpebral o Glabelar: se percute encima del entrecejo produciendo contracción de los orbiculares de
los párpados. Vía trigémino-facial.
o Reflejo Superciliar: se percute encima de la mitad de la arcada superciliar y se contraen ambos orbiculares de los
párpados. Vía trigémino-facial.
o
Reflejo Maseterino: paciente con boca entreabierta, se percute sobre el dedo plexímetro apoyado sobre el
mentón. Se contraen los músculos maseteros y temporales, con ascenso de la mandíbula. Vía trigémino-
trigeminal.
o
Reflejo Bicipital: el miembro a explorar se coloca en semiflexión y supinación, reposando sobre la mano izquierda
del explorador. Se percute el tendón del bíceps y se contraen el bíceps y el braquial anterior. Segmento C5.
o
Reflejo Estiloradial: se coloca el miembro superior en flexión con el borde cubital de la mano reposando sobre la
mano del explorador. Se percute la apófisis estiloides del radio produciendo la flexión del antebrazo sobre el
brazo con ligera flexión de los dedos y de la muñeca. Segmento C5-6.
o Reflejo Tricipital: el brazo se coloca en horizontal, dejando en péndulo el antebrazo. Se percute el tendón del
tríceps y se logra la extensión del antebrazo sobre el brazo por contracción del tríceps. Segmento C6-7.
o Reflejo Cubitopronador: se coloca el antebrazo y la mano en pronación sobre el muslo. Se percute la porción
inferior del cúbito, encima de la apófisis estiloides. Se produce pronación del antebrazo con ligera aducción.
Segmento C8.
o
Reflejo Mediopubiano: paciente sentado con dorso extendido, muslos en abducción y piernas pendiendo fuera
de la camilla. Se percute el pubis sobre la línea media. Se contraen los músculos del abdomen y se aducen los
muslos. Segmentos D11-12 (abdominal) y L1-2 (crural).
o
Reflejo Rotuliano: paciente sentado al borde de la camilla con piernas pendiendo verticalmente. Se percute el
tendón rotuliano y se obtiene la extensión de la pierna sobre el muslo por contracción del cuádriceps. Segmento
L3-4. Se puede realizar en decúbito dorsal apoyando la pierna sobre el brazo del explorador.
o
Reflejo Aquiliano: paciente sentado con las piernas pendiendo en vertical Se flexiona el pie y se percute el
tendón de Aquiles. Se produce la extensión del pie sobre la pierna por contracción de los gemelos y el sóleo.
Segmento S1. Se puede realizar arrodillando al paciente sobre la camilla con los pies hacia afuera y flexionados o
con el paciente en decúbito dorsal con pierna flexionada a nivel de la rodilla apoyada en la otra pierna que esta
extendida y con el pie ligeramente flexionado.
Alteraciones:
o Hiperreflexia osteotendinosa: aumento de la amplitud del reflejo. Común en lesiones piramidales, ansiedad o
hipertiroidismo.
o
Hiporreflexia y Arreflexia osteotendinosa: reducción y abolición de la respuesta motora. Acompañan patologías
del SNP y bloqueos de la unión neuromuscular.
o
Inversión del Reflejo osteotendinoso: se obtiene la respuesta contraria (flexión o extensión) a la normal. Informa
de lesión en segmento correspondiente.
Clonus: respuesta muscular refleja con contracciones mas o menos rítmicas. Común en la lesión piramidal.
Clonus de Rodilla: se explora desplazando la rótula hacia abajo manteniéndola en esa posición.
Clonus dePie: paciente en decúbito dorsal, se flexiona la pierna sobre el muslo en ángulo recto, apoyando la
pierna en el antebrazo del explorador. Se toma la planta del pie y se lo flexiona, manteniendo la postura.
Clonus de Mano: antebrazo flexionado y apoyado sobre una superficie con la mano en extensión. Se aplica un
movimiento brusco de extensión de la muñeca y se mantiene la posición.
Clonus de Mandíbula: se mantiene el estiramiento de los músculos maseteros y temporales.
Reflejos Cutaneomucosos o Superficiales:
Reflejo Corneopalpebral: se roza suavemente la córnea con un trozo de algodón. Se contrae el orbicular de los
párpados y cierre palpebral. Respuesta consensual. Vía trigémino-facial.
Reflejo Conjuntivo Palpebral: similar al anterior, pero se estimula la conjuntiva.
Reflejo Palatino o Velopalatino: el paciente abre la boca y se roza con un bajalengua el borde libre del velo del
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Reflejo Palatino o Velopalatino: el paciente abre la boca y se roza con un bajalengua el borde libre del velo del
paladar. Se eleva el velo palatino. Vía glosofaríngeo-vagal. Se debe hacer exploración bilateral.
Reflejo Faríngeo: se roza la pared faríngea con un bajalengua. Se contraen los constrictores de la faringe y se
produce una sensación nauseosa. Vía glosofaríngea-vagal.
Reflejos Cutáneos-Abdominales: paciente en decúbito dorsal, relajado con miembros superiores en reposo. Se
desplaza de adentro hacia afuera una punta roma sobre el ombligo (superior), por debajo (inferior) y a los lados
(medio). Se contraen los músculos de la pared abdominal homolateral y el ombligo se desplaza al lado estimulado.
Segmento D7-8 (superior), D9 (medio) y D11 (inferior).
Reflejo Cremasteriano: paciente en decúbito dorsal con muslos en abducción. Se desplaza una punta roma de
arriba hacia abajo sobre la cara interna del muslo. Se contrae el cremáster homolateral con elevación del testículo.
Segmento L1.
Reflejo Plantar: se desplaza una punta roma por la palma del pie, transversalmente de afuera hacia adentro hasta
la cabeza de los metacarpianos. Hay flexión de los dedos del pie. Segmento S1.
Reflejo bulbocarvernoso: se roza la mucosa del glande y se contrae el músculo bulbocavernoso. Segmentos S3-4.
Reflejo Anal: el roce de una punta con la piel de la región anal produce contracción del esfínter externo del ano.
Segmento S5.
Alteraciones:
o Signo de Babinski: inversión del reflejo plantar. Hay extensión de los dedos del pie. Por lesión de la vía piramidal.
Fisiológico en niños.
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Maniobra de Chaddock: se comprime el borde lateral del pie, debajo del maléolo externo. (sucedáneo)
Maniobra de Gordon: se comprimen los gemelos. (sucedáneo)
Maniobra de Schäffer: se comprime el tendón de Aquiles. (sucedáneo)
Maniobra de Oppenheim: deslizando los dedos índice y medio sobre la cara anterior de la tibia. (sucedáneo)
Reflejos Patológicos:
Reflejo flexor de la Extremidad Inferior: un estímulo intenso sobre la parte distal del miembro inferior produce
flexión de la cadera, rodilla y tobillo (reacción de triple flexión). Puede ser monofásica (flexión de la extremidad) o
bifásica (flexión seguida de extensión, ocurre en lesiones medulares incompletas).
Reflejo Cruzado en Extensión: al aplicar un estímulo similar en un miembro, se activa la respuesta en el otro.
Ocurre en lesiones medulares incompletas.
Impulso Extensor: se coloca la pierna en flexión pasiva y se empuja la planta del pie hacia arriba. Se produce
extensión del pie, seguida de flexión. Fisiológico en recién nacidos.
Contracción Abdominal: contracción de la pared abdominal ante estímulos sobre esta o los miembros inferiores.
Reflejo de Succión: si se presionan los labios con el pulpejo de un dedo se produce un movimiento similar a la
succión. Fisiológico en lactantes.
Reflejo de Hociqueo: se comprime con un dedo la línea media en labio superior o inferior y se protruyen los labios.
En patologías frontales. Fisiológico en niños.
Reflejo de Prensión Forzada: se coloca un objeto en la palma de la mano del paciente. Se flexionan los dedos. En
patologías frontales. Fisiológico en niños.
Reflejo Palmomentoniano de Marinesco: paciente con boca entreabierta, se desplaza una punta roma sobre la
eminencia tenar. Se contraen los músculos de la barba de ese lado con elevación del labio inferior. Frecuente en
patologías frontales y extrapiramidal.
Reflejo de Hoffman: se toma la segunda falange del dedo medio reteniéndola con los dedos medio e índice
mientras con el pulgar se flexiona bruscamente la tercera falange del mismo dedo. Se observa flexión distal de los
otros dedos. Frecuente en lesiones piramidales.
Reflejo de Rossolino: se percute la cabeza de los metatarsianos, produciendo flexión plantar en lesión piramidal.
Reflejo Plantar Tónico: paciente en decúbito dorsal o sentado en camilla con piernas colgando. Se presiona con
punta roma la piel de la planta, entre los metatarsianos y los dedos, produciendo flexión de estos que se cierran
sobre el objeto que estimula.
COORDINACIÓN NEUROMUSCULAR
Taxia: grado de precisión u armonía de los movimientos para lograr un objetivo.
Se explora observando la postura del paciente, la forma en que manipula su ropa u otros objetos.
Ataxia: incoordinación de los movimientos. Puede referir lesión de la vía propioceptiva o cerebelosa.
Taxia Estática: se evalúa con la maniobra de Romberg Se puede reforzar la técnica haciendo que el paciente se
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Taxia Estática: se evalúa con la maniobra de Romberg. Se puede reforzar la técnica haciendo que el paciente se
pare con una pierna flexionada, cerrando los ojos.
Taxia Dinámica: en miembros superiores se explora con la prueba índice-nariz: el paciente debe hacerlo con los
ojos abiertos y luego cerrándolos, evaluando la velocidad y corrección en el trayecto del dedo hacia la nariz.
En miembros inferiores se usa la prueba del talón-rodilla: paciente en decúbito dorsal, debe tocarse con uno y otro
talón la rodilla opuesta. Se hace con los ojos abiertos y luego cerrándolos, a diferentes velocidades.
Discronometría: defecto en la duración del inicio del movimiento.
Asinergia: fragmentación de los movimientos realizados.
Dismetría: falla de la amplitud de los movimientos para llegar a su destino.
Hipermetría: incapacidad de alcanzar un blanco, sobrepasándolo.
Hipometría: incapacidad de alcanzar un blanco.
Adiodococinesia: incapacidad de realizar movimientos alternados con fluidez.
MOVIMIENTOS ANORMALES INVOLUNTARIOS:
Se agrupan en dos tipos: hipercinesias e hipocinesias.
Causados por patologías de los ganglios basales, lesiones de núcleos de la sustancia gris del cerebro, diencéfalo y
mesencéfalo, también llamados Síndromes Extrapiramidales.
Hipercinesias:
Temblor: movimiento involuntario originado de la contracción alternante de músculos antagonistas.
o Según si velocidad puede ser rápido (9-12 oscilaciones por segundo), medianos (6-8) o lentos (4-6).
o
Según su amplitud puede ser temblor fino o grueso.
o
Según el momento de aparición se clasifican en temblores de reposo, postural y cinético o intencional.
o Temblor Parkinsoniano: temblor en reposo o postural que disminuye con los movimientos y aumenta con el
estrés. Velocidad lenta y amplitud es gruesa. Se localiza en dedos de las manos y brazos (cuenta monedas). Inicio
unilateral.
o
Temblor Fisiológico: aparece ante ansiedad y fatiga, por aumento de liberación de adrenalina. Temblor postural,
rápido y fino en dedos y manos.
o
Temblor Cerebeloso: temblor intencional al realizar movimientos voluntarios en miembros superiores.
o Temblor Esencial: hereditario en postura o intencional. Lento, de media amplitud en manos, cabeza y voz. Puede
empezar unilateral, aumenta con la edad.
o
Temblor de la Enfermedad de Wilson: temblor producido por degeneración hepatolenticular en miembros
superiores, grueso, se intensifica al levantar los brazos, flexionados hacia adelante (batir alas).
Corea: movimientos involuntarios rápidos, irregulares, sin propósito definido y arrítmicos, que fluyen de una parte
del cuerpo a otra, por contracciones bruscas y breves de cualquier grupo muscular.
o Puede afectar las extremidades (marcha de payaso), músculos de fonación, cara y respiratorios.
o
Se produce durante el reposo o interrumpiendo movimientos voluntarios.
o Las personas con corea no pueden contraer los músculos por mucho tiempo.
o Se exacerban por factores emocionales y disminuyen en el sueño.
o
Corea de Huntington: enfermedad hereditaria autosómica dominante con inicio en adultez que se presenta con
movimiento coreicos en cara o miembros superiores y luego se generaliza.
o Corea de Sydenham: relacionada con infección de Estreptococo Beta Hemolítico y Fiebre Reumática.
o
Corea Farmacológica: por desregulación de la dosis de levodopa en el tratamiento de la enfermedad de
Parkinson.
Balismo: variedad de corea que se produce en forma unilateral (hemibalismo). Movimientos amplios y violentos
con predominio en miembro superior, simulan lanzamiento de bala o sacudida.
Atetosis: movimientos distónicos lentos, involuntarios, incontrolados y sin objeto que afectan manos (movimiento
de bailarina Hawaiana).
Distonías: contracciones sostenidas de músculos antagonistas que originan posturas anormales y movimientos
lentos de torsión.
Discinesias Bucolinguales: movimientos involuntarios lentos, estereotipados y continuos en lengua, labios o
mandíbula.
Tics: movimientos involuntarios breves y bruscos que se repiten de la misma manera, comprometiendo segmentos
corporales definidos.
Hipocinesias:
Parkinsonismo: disminución de la amplitud y velocidad del movimiento. En el Síndrome Parkinsoniano aparecen
bradicinesia, rigidez en rueda dentada, temblor en reposo y alteración de los reflejos posturales.
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SENSIBILIDAD
Existen dos tipos de sensibilidad: superficial (dolorosa, térmica y táctil) y profunda (visceral).
Sensibilidad Superficial:
Se exploran en orden, cabeza, cara, cuello, miembros superiores, tronco y miembros inferiores.
Se deben comparar ambos hemicuerpos.
Sensibilidad Táctil: se usa un objeto de extremo duro o una bola de algodón para ver la sensibilidad del paciente.
Discriminación Táctil: Para detectar la discriminación de dos puntos táctiles se usa el compás de Weber.
Sensibilidad Dolorosa: se usa una aguja sin llegar a lesionar. El paciente debe decir si siente dolor.
Sensibilidad Térmica: se usa dos tubos, uno con agua caliente y otra con agua fría. El paciente debe diferenciarlos.
Sensibilidad Profunda:
Barestesia: sensibilidad a la presión. Se estudia presionando el pulpejo de los dedos del paciente o usando
diferentes pesos sobre ellos. Barognosia: reconocimiento de dos pesos diferentes.
Palestesia: sensibilidad vibratoria. Se utiliza un diapasón de 128 o 256 Hz, que se coloca vibrando sobre relieves
óseos.
Batiestesia: sensibilidad postural.
Cinestesia: capacidad de identificar que un segmento corporal se mueve de forma pasiva.
Estatoestesia: posibilidad de identificar en qué posición se fija el segmento corporal movido.
Sensibilidad Dolorosa Profunda: se comprimen masas musculares o tendones que son poco sensibles
generalmente.
Grafestesia: reconocimiento de cifras trazadas en la piel con un instrumento, mientras se mantienen los ojos
cerrados. La incapacidad se conoce como agrafestesia.
Alteraciones:
o Hipoestesia: sensibilidad reducida, ya sea global o localizada.
o
Hipoalgesia: disminución de la sensibilidad dolorosa.
o Anestesia: ausencia de sensibilidad, ya sea global o localizada.
o Analgesia: ausencia de sensibilidad dolorosa.
o
Hiperestesia: sensibilidad aumentada con descenso del umbral perceptivo.
o Alodinia: el paciente percibe como doloroso un estímulo no dañino.
o
Hiperpatía: percepción exagerada de un estímulo una vez que supera un umbral elevado. Suele ser difusa.
o
Aloestesia: el paciente refiere el estímulo como aplicado a ambos lados del cuerpo de forma simétrica.
o Poiquiloestesia: un estímulo único se percibe como múltiple.
o Exosomestesia: un estímulo se percibe como actuando fuera del cuerpo.
o Estimulación doble: se aplica el mismo estímulo en puntos simétricos del cuerpo a ambos lados. Si no se perciben
ambos se denomina extinción sensitiva o inatención sensitiva.
PRAXIA
Realización adecuada de un movimiento voluntario o gesto.
Movimientos Voluntarios o Gestos Intransitivos: no implican utilizar un objeto.
o
Gestos Elementales: se le ordena al paciente que cierre los ojos, los puños, etc.
o Gestos Expresivos Genéricos: se le pide que demuestre alegría, enojo, sorpresa, etc.
o Gestos Descriptivos: se le pide que haga gestos de peinarse, atrapar un insecto, etc.
o
Gestos Simbólicos: se le indica que haga saludo militar, se persigne, etc.
Movimientos Voluntarios o Gestos Transitivos: implican el uso de un objeto.
o Se explora la capacidad de vestirse, encender la cocina y realizar actos reflejos como rascarse.
Movimientos o Gestos de Imitación: el paciente realiza movimientos similares a los ordenado por el explorador.
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Praxia Constructiva: capacidad de hacer dibujos, esquemas, etc.
Apraxia: incapacidad de realizar las acciones ordenadas en lucidez y luego de comprender la consigna.
GNOSIA
Conocimiento producto de las experiencias sensoriales.
Gnosias Táctiles:
o Estereognosia: identificación de un objeto conocido a la palpación con los ojos cerrados.
o
Aylognosia o Gnosia de Intensidad: reconocimiento del material del objeto por la textura, resistencia, peso,
temperatura, etc.
o Morfognosia o Gnosia de Extensidad: reconocimiento de la forma de los objetos.
o Astereognosia: falla en el reconocimiento palpatorio de los objetos.
Gnosias Visuales:
o
Reconocimiento Visual de objetos: descripción de objetos, símbolos y letras.
o
Reconocimiento de Imágenes
o Reconocimiento de Fisonomías o Prosopognosia: reconocimiento de caras de individuos reales.
o
Reconocimiento de Colores: se usan las láminas de Ishihara.
o Acromatopsia: falla del reconocimiento de los colores a nivel perceptivo.
Gnosias Visuoespaciales:
o Orientación Espacial
o Memoria Topográfica
o
Localización de Objetos en el Espacio
Gnosias Auditivas:
o Reconocimiento de palabras habladas y sonidos elementales.
Gnosias Corporales o Somatognosia:
o Autotopognosia: reconocimiento de las partes del cuerpo.
o Hemiasomatognosia: reconocimiento de un hemicuerpo propio y su funcionalidad.
o
Anosognosia: desconocimiento de una hemiplejía o hemiparesia en hemicuerpo.
LENGUAJE
Se estudian varios elementos:
Expresión Oral:
o
Lenguaje Espontáneo: el que surge durante la anamnesis.
o Lenguaje Automático: repetición de palabras conocidas (como los días de la semana).
o Lenguaje Provocado: denominación de objetos que se le muestran al paciente.
o
Lenguaje Elaborado: explicaciones o descripciones de frases o elementos.
o Parafasia: alteración por omisión, sustitución , desplazamiento o repetición de un fonema o varios.
o Neologismo: cuando el significado original se altera por las parafasias.
o
Jergafasia: el mensaje es transmitido en una jerga inentendible.
o Lenguaje Telegráfico o Agramatismo: lenguaje tosco, con uso de verbos infinitivos, sin artículos ni conjunciones.
o Disartria: defecto de la articulación oral por lesiones piramidales o extrapiramidales.
o
Anartria: alteraciones de elocución o habla que se originan por un problema motor articular.
o Disprosodia: el paciente habla con un tono extraño.
o Aprosodia: lenguaje monótono y sin variante lingüística o emocional.
o
Afasia: pérdida de las habilidades lingüísticas adquiridas por lesión.
o
Palilalia: repetición de la última sílaba de una palabra o la última palabra de una frase.
Comprensión Oral: Se estudia por pruebas de Designación (el paciente señala o elige objetos), ejecución de
órdenes dadas por el explorador y la repetición del lenguaje del explorador.
Expresión Escrita:
o
Disgrafia: dificultades en la escritura.
o Agrafia: incapacidad para escribir.
Compresión Escrita:
o Alexia: imposibilidad para leer.
o
Dislexia: dificultad para leer.
o Hemialexia: incapacidad de leer en un hemicampo visual.
Exploración del Cálculo:
o Acalculia: reducción o pérdida de las habilidades aritméticas adquiridas.
CONCIENCIA
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Se estudian dos aspectos:
Nivel de Conciencia: aspecto cuantitativo. Se determina por la Lucidez que es la conservación de la orientación
autopsíquica y alopsíquica del individuo.
o Orientación Autopsíquica: conocimiento de la propia identidad e historia.
o
Orientación Alopsíquica: reconocimiento de los demás y el lugar en donde se encuentra uno.
o Obnubilación: disminución del nivel de la conciencia con reducción de la atención y deterioro de la memoria. La
sensibilidad es difusa. Somnolencia habitual, indiferencia y ansiedad.
o
Estupor: enfermo inconsciente de manera reversible, ante estímulos intensos recupera la lucidez temporalmente.
o Coma: paciente inconsciente de forma permanente. Se mantiene la vida vegetativa.
Contenido de la Conciencia: aspecto cualitativo. Cuya principal alteración es la Confusión, en el que aparece déficit
de la orientación alopsíquica y autopsíquica, con desorientación temporoespacial.
SINDROMES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
SINDROME DE HIPERTENSION ENDOCRANEAL (SHE)
Conjunto de síntomas y signos producidos por aumento de la presión del LCR dentro de la cavidad craneal.
Al ser una cavidad cerrada, solo la sangre y el LCR pueden compensar parcialmente un proceso expansivo.
Etiología:
o Lesiones Expansivas de Crecimiento Rápido: tumores, abscesos, granulomas, quistes o hemorragias cerebrales.
o Afecciones con Obstrucción del Flujo del LCR: hidrocefalias, meningoencefalitis y fracturas.
o
Enfermedad con Congestión Venosa Cerebral: meningoencefalitis, edema cerebral, encefalopatía hipertensiva.
Presión normal de 2-12mmHg. Se hace sintomático al superar de 15-40mmHg.
Clínica: triada de cefalea, vómito y edema de papila.
o
Cefalea o cefalalgia: síntoma más frecuente, por congestión vascular, hipertensión del LCR y tracción sobre los
vasos sensibles al dolor en la duramadre. Despierta al paciente de noche o aparece a la mañana.
Intensa y persistente
Carácter gravativo: sensación de cabeza pesada.
Holocefálica (toda la cabeza) o puede ser frontal, temporal o parietal.
Continua o intermitente y rara vez, pulsátil.
Exacerbada con cambios de postura y movimientos bruscos.
No se alivia con analgésicos comunes.
Más intensa en adultos que en niños.
Se alivia temporalmente con punción lumbar.
o
Vómito: 50% de los pacientes. Vómitos en chorro o en cohete (bruscos, sin esfuerzo previo y proyección a
distancia).
Pueden llegar a ser precedidos por náuseas o arcadas.
F t t d h t l í t l f t i
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Frecuentemente aparecen cuando hay patología tumoral en fosa posterior.
o Edema de Papila, Papiledema o Estasis Papilar: síntoma más importante del SHE (80%). Requiere fondo de ojo.
Más frecuente y temprano en los tumores de cerebelo y fosa posterior. Generalmente es bilateral.
Se debe diferenciar del pseudopapiledema, que es la elevación anormal del disco óptico sin relación con el SHE.
Se debe a la hipertensión de la vaina del nervio óptico y la estasis de la vena oftálmica.
Hiperemia: papila rojiza con arterias delgadas contrarias a la dilatación venosa.
Borde de la papila: borrados, las arterias se hacen menos perceptibles, las venas se incurvan y el nervio óptico
se eleva en su sitio de entrada (Neuritis óptica edematosa).
Atrofia del nervio óptico: cuando la estasis perdura, se borra o desaparece la imagen del nervio óptico.
El paciente tiene trastornos subjetivos de la visión(“moscas volantes”) en los que se perciben puntos,
filamentos, telarañas o cuerpos flotando en el aire.
SINDROME MENINGOENCEFALICO
Revela la existencia de un trastorno irritativo de las meninges y del tejido nervioso adyacente.
Etiología:
Inflamatorias:
o
Bacterianas: S. pneumoniae, N. meningiditis, Staphylococcus, Streptococcus, Bacilos Gram (-) y Micobacterias
o Virales: enterovirus, herpesvirus, HIV.
o Micóticas: Crytococcus, Coccidioides, Candida o Apergillus.
o
Parasitarias: Toxoplasma, Trypanosomas, Plasmodum o Cysticercus.
No Inflamatorias:
o
Hemorrágicas: sangrados cerebromeningeos por HTA, aneurismas, diátesis hemorrágicas o traumatismos.
o Neoplásicas: tumores y metástasis.
Clínica:
Cefalea: leve a intensa y persistente.
o Grito hidrocefálico o meníngeo: grito ante el la intensidad de la cefalea.
o Predomina la región fronto-occipital, se exacerba con los cambios posturales y movimientos bruscos.
o
Acompañada de fotofobia (sensibilidad a la luz) y algoacusia (sensibilidad al ruido).
Contracturas musculares: dolor en dorso o raquialgias.
Rigidez en Nuca: precoz en meningitis aguda.
o
Signo de Lewinson: el paciente no puede tocar el pecho con el mentón sin abrir la boca.
o Actitud de Opistótonos: cuerpo con actitud de arco en región posterior.
Rigidez del Raquis: el paciente no puede doblar el tronco.
o Sino del trípode: el paciente se acuesta con rigidez, apoyándose en sus miembros superiores colocados por
detrás.
Contractura de los músculos de los Miembros Inferiores: especialmente de los flexores que en decúbito lateral
produce la actitud en gatillo de fusil.
Contractura de los músculos de la pared abdominal: produce su retracción o depresión (vientre en batea).
Contractura de los músculos de la cara: responsables del trismus por contractura de los masticadores o de la risa
sardónica por contractura de los músculos buccinadores.
Signos de Irritación Meníngea: se explora la contractura de los flexores.
o Signo de Kernig: Paciente en decúbito dorsal, se coloca el brazo debajo de la espalda y se lo sienta pasivamente
mientras se apoya la mano libre sobre las rodillas impidiendo que las flexione. (+) si flexiona contra la presión.
O, paciente en decúbito dorsal, se levanta uno de los miembros inferiores por el talón. A cierta altura, el
paciente no soporta la extensión y debe flexionar la rodilla.
o Signo de Brudzinski: paciente en decúbito dorsal, se coloca una mano en la nuca y otra sobre el pecho. Cuando se
obliga la flexión de la cabeza sobre el pecho el paciente flexiona las rodillas. Si se dilatan las pupilas se llama
Signo de Flatau.
o Signo de la Pierna o Contralateral de Brudzinski : paciente en decúbito dorsal, se flexiona una pierna sobre el
muslo y este sobre la pelvis. (+) si el otro miembro trata de imitar la flexión del primero.
Puede acompañarse de vómitos en chorro, convulsiones, hiperestesia cutánea o muscular, fiebre si es de origen
infecciosa.
SINDROME DE LA PRIMERA MOTONEURONA O SINDROME PIRAMIDAL
Cualquier lesión que afecte la neurona motora superior en cualquier porción de su recorrido.
Etiología:
Congénitas: hemiplejías cerebrales infantiles.
Adquiridas:
o Traumatismos de Cráneo
o
Lesiones Vasculares: Hemorrágicas o Isquémicas.
o
Lesiones Compresivas: Tumores, Granulomas, Quistes o Meningoencefalitis.
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Clínica:
Parálisis o Paresias: según el sitio de la lesión pueden ocasionar hemiplejía, hemiparesia, paraplejía, paraparesia,
cuadriplejía, Cuadriparesia, Monoplejía o monoparesia.
o Hemiplejía o Hemiparesia: tiende a ser faciobraquiocrural. Puede instalarse de forma brusca, con ictus
apoplético (pérdida de conciencia brusca por lesión cerebral) o gradual, precedido por pródromos como mareo,
vértigo, cefalea, parestesia, trastornos del sueño o cambios de conducta.
Hemiplejía del Paciente en Coma: se reconocen:
En cabeza: facie asimétrica con mayor amplitud del lado afectado, con elevación de la mejilla en cada
inspiración (signo del fumador de pipa)
o
Desviación de la cabeza y los ojos hacia el lado de la lesión.
o Maniobra de Foix: al apretar el borde posterior de la rama ascendente de la mandíbula se comprime el
nervio facial. (+) si solo se contrae la mitad sana de la cara.
o
Síndrome de Claude Bernard-Horner central: miosis, enoftalmia y ptosis palpebral en lado afectado.
o Signo de Milian: ausencia del reflejo corneopalpebral del lado paralizado por compromiso del nervio facial.
En los Miembros: al elevar los brazos sobre el plano de la cama y dejarlos caer, el lado paralizado lo hace
abruptamente.
o
Pueden faltar los reflejos osteotendinosos.
o Se puede encontrar un Signo de Babinski bilateral.
En el Tronco: los reflejos cutaneoabdominales y Cremasteriano abolidos del lado de la parálisis.
Hemiplejía Flácida: se reconocen los siguientes signos:
Hemiplejía faciobraquiocrural completa con hipotonía muscular o flacidez.
Hemicara paralizada con compromiso facial inferior.
Signo de Revilliod: el paciente no puede abrir u ocluir el ojo del lado afectado de manera aislada.
Reflejos cutaneoabdominales y osteotendinosos abolidos del lado afectado.
Signo de Babinski (+) del lado afectado.
Hemiplejía Espástica: evolución lenta y gradual de la hemiplejía flácida
Hemiplejía del lado paralizado con hipertonía muscular que llega a contractura.
Contractura muscular facial del lado de la parálisis, con acentuación de los pliegues y lateralización de la
comisura bucal hacia el lado de la hipertonía.
Flexión del miembro superior por la contractura.
Miembros inferiores en extensión por contractura de los extensores.
Marcha de Todd: en guadaña, marcha de segador o helicópoda.
Hiperreflexia osteotendinosa del lado afectado.
Arreflexia cutaneomucosa del lado afectado.
Signo de Babinski (+) del lado afectado con posible positividad de maniobras sucedáneas.
Clonus de pie y rótula.
Hemiplejías Directas: cuando todas las partes afectadas están en la misma mitad del cuerpo. Lesión cortical que
afecta antes de la decusación de las fibras.
Hemiplejía Cortical: afecta área motora. Puede haber epilepsia, déficit intelectual, afasia motriz, apraxia,
Astereognosia y agrafestesia. Puede haber reflejo de prensión forzada o plantar tónico.
Hemiplejía Subcortical: lesión en centro oval, con cuadro similar, sin convulsiones.
Hemiplejía Capsular: más frecuente, produce parálisis contralateral completa.
Hemiplejía Talámica o Síndrome de Dejerine Roussy: lesión en tálamo, puede haber hemiplejía transitoria con
sígnos extrapiramidales como corea o atetosis. Signos sensitivos.
Hemiplejía Medular: lesión luego de la decusación.
Hemiplejías Alternas: existen áreas paralizadas en ambos hemicuerpos, por lesión del tallo cerebral.
o Paraplejía o Paraparesia: compromiso de la motilidad de dos regiones simétricas del cuerpo, generalmente en
miembros inferiores. Lesión medular bilateral que produce espasticidad.
Hipertonía precedido por fase flácida.
Actitud de extensión de miembros inferiores.
Hiperreflexia osteotendinosa y arreflexia cutaneoabdominal, con signo de Babinski (+).
Alteraciones en esfínteres.
o Cuadriplejía o Cuadriparesia: afectación motora de los cuatro miembros, por lesión de la vía piramidal a nivel
cervical.
o
Monoplejía o Monoparesia: trastorno de motilidad de un solo miembro. Pueden ser por lesión cerebral o
medular.
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