RESUMEN PRIMER PARCIAL
INTRODUCCIÓN
Semiología: es el conjunto de signos y síntomas que van a dar una determinada enfermedad, los interpreta y ordena para llegar a
un diagnóstico. Se hace hincapié sobre dos métodos de exploración que son: el interrogatorio (anamnesis) y la inspección general
(examen físico). La semiología se va a dividir en tres partes fundamentales:
- Semiotecnia: son técnicas para obtener signos y síntomas. Es la más importante para un correcto diagnóstico. Por ejemplo: signo
de godet (en esta técnica presiono alguna parte del cuerpo y si queda hundido donde se presiona hay un edema y el signo de godet
es positivo).
- Semiografía: registros gráficos de un fenómeno morboso (fiebre o una enfermedad). Por ejemplo: electromiograma.
- Semiogénesis: es el origen del fenómeno morboso y su mecanismo de producción. Por ejemplo: fiebre.
- Clínica Propedéutica: reúne e interpreta los signos y síntomas, para su diagnóstico.
Rehabilitación kinésica: es fundamental en todos los sistemas del cuerpo humano que tiene la persona.
Estudios complementarios: lo pedimos dentro de la ficha kinésica.
Salud: es el completo bienestar físico, psíquico y social del individuo. Nadie tiene completa salud.
Enfermedad: conjunto de alteraciones que se producen en un organismo, que sufre la acción de una noxa morbosa, ante la cual
reaccionan con signos y síntomas.
Clasificación de la Enfermedad
Según su duración:
● Efímeras: duran horas (crisis asmática, edema alérgico).
● Agudas: duran de 5 a 15 días (gripe, lumbalgia, sarampión).
● Subagudas: duran de 15 días hasta 2 meses (tifoideas, escarlatina).
● Crónicas: duran un año o toda la vida (diabetes, artritis reumatoidea).
Según su pronóstico:
● Inmunizantes: no vuelven a repetirse. Por ejemplo: sarampión, rubéola.
● Recidivantes: dejan marcada predisposición para repetirse. Por ejemplo: cólico renal, infarto de miocardio.
● Secuelizantes: las que dejan una marca local o alejada de la lesión. Por ejemplo: poliomielitis, glomerulonefritis.
Según su evolución:
● Curables: desaparecida, el organismo vuelve a su integridad.
● Incurable: tienen tratamiento, pero nunca desaparecen.
● Latentes: están presentes en forma potencial. Por ejemplo: obeso potencial diabético.
● Letales: son las que llevan a la muerte. Por ejemplo: neoplasias.
Según el factor patogénico:
● Orgánicas: úlceras gástricas, neoplasia de pulmón, fractura de fémur.
● Funcionales: arritmia extrasistólica.
● Psíquicas: síndrome depresivo, neurosis.
Diagnóstico: es el discernimiento del estado morboso. Es la identificación de la enfermedad, se llega por medio de los métodos
clínicos y complementarios del diagnóstico. (Podemos decir en un ejemplo que es cáncer de mama).
Pronóstico: de una enfermedad es el juicio hipotético acerca de la terminación probable de la enfermedad. (La paciente se va a
hacer la quimioterapia).
Evolución: depende de las condiciones personales del enfermo. (En base a la quimioterapia se puede curar, o no).
HISTORIA CLÍNICA
Definición: narración ordenada y detallada de los acontecimientos psicofísicos y sociales, pasados y presentes referidos a una
persona que surgen de la anamnesis, del examen físico y de la elaboración intelectual del médico que permiten emitir un diagnóstico
de salud o enfermedad.
● Es un documento médico ya que refiere a las características de la enfermedad desde un punto de vista médico.
● Es un documento científico ya que la descripción de los hallazgos y de las manifestaciones evolutivas debe servir para el mejor
conocimiento de la enfermedad.
● Es un documento legal ya que todos los datos consignados pueden emplearse como testimonios de la enfermedad y justificación
de las medidas diagnósticas y terapéuticas implementadas, en el sentido de su adecuación a las normas de buenas prácticas
clínicas.
● Es un documento económico ya que el conjunto de las medidas tomadas tiene un costo que tiene que cancelarse por la
institución, la obra social o el paciente.
● Es un documento humano que debe reflejar la relación establecida entre el médico y el enfermo con el objetivo fundamental de
la curación o el alivio.
Estructura:
Anamnesis: indagación por medio de preguntas acerca de las características de la enfermedad y de los antecedentes del paciente.
Debe tener un orden específico:
1. Datos personales: se colocan los datos que identifican al paciente desde un punto de vista civil: nombre, edad, estado civil,
nacionalidad, ocupación, domicilio y persona responsable en caso necesario. Pueden orientar al origen étnico y hacia las distintas
posibilidades patológicas.
2. Motivo de consulta o internación: se debe tener en cuenta que los síntomas y signos que el paciente refiere como queja principal
no siempre son los motivos de internación, que en última instancia implica elaboración intelectual del médico que integra lo relatado
por el paciente, los hallazgos del examen físico y los exámenes complementarios iniciales.
3. Enfermedad actual y antecedentes: se toma nota de los datos en forma cronológica tal cual el paciente los haya vivido. Se debe
describir todo lo vinculado con la enfermedad, como médicos que atendieron al paciente, las medidas diagnósticas que se
instrumentaron, los tratamientos indicados y cumplidos, su resultado y las modificaciones en la calidad de vida que provocó la
enfermedad.
4. Antecedentes personales:
● Fisiológicos: aspectos relacionados al nacimiento, crecimiento y maduración.
● Patológicos: conviene preguntar cuándo se realizaron consultas médicas o bien si hubo alguna internación y la causa que la
motivó.
● Enfermedades de la infancia: son las más difíciles de recordar y puede ser muy útil la presencia de un familiar. Su
antecedente es importante por las secuelas posibles. En las personas jóvenes que han sido vacunadas, se debe averiguar si
se completaron todas las dosis necesarias para la inmunidad. Se interrogará sobre meningitis, fiebre reumática y
convulsiones.
● Enfermedades médicas: conviene preguntar por las consultas médicas realizadas a lo largo de la vida, cuáles fueron los
diagnósticos efectuados y las medidas terapéuticas que se tomaron. Para evitar omisiones, interrogar sobre síntomas o
diagnósticos correspondientes a los distintos sistemas (respiratorio, cardiovascular, gastrointestinal, nefrourológico, nervioso,
ginecológico, etc.).
● Antecedentes alérgicos: alergias o intolerancia a fármacos. En caso de ser positivos, deben resaltarse en la carátula de la
historia clínica.
● Antecedentes quirúrgicos y traumáticos: preguntar si alguna vez fue operado. En caso de que diga que sí, anotar fechas,
institución y cirujano. Se interrogará sobre traumatismos, fracturas y pérdida de conciencia.
● De medio: antecedentes vinculados con el medio ambiente, familiar, laboral, social y cultural. Pueden orientar a la presencia de
patologías geográficas y relacionadas con el trabajo. También informarán sobre el nivel educacional del enfermo, su entorno
familiar y sus medios de vida.
● Lugar de nacimiento y posteriores lugares de residencia: pueden orientar sobre patologías vinculadas con el ámbito
geográfico o étnico.
● Casa-habitación: permite conocer el tipo de hábitat del enfermo, los servicios sanitarios y la calidad de agua que bebe.
También se debe anotar el contacto con animales y la exposición a tóxicos.
● Escolaridad: puede ser importante a la hora de explicarle la enfermedad o su tratamiento al paciente.
● Ocupación: lugar donde se desarrollan tareas y el horario del oficio o profesión.
● Núcleo familiar: fechas de casamiento y estado civil actual; nacimiento de los hijos. Permite indagar sobre las características
psicológicas del enfermo, su relación con las personas en general y sus estados de ánimo habituales. Todos estos factores
pueden estar involucrados en la génesis de la enfermedad.
● Servicio militar: (depende la edad actual del paciente) permite saber la salud del enfermo entre sus 18 o 20 años de edad.
● Hábitos: las costumbres del paciente pueden proporcionar información sobre su personalidad y de las posibilidades de enfermar
como consecuencia de ellas.
● Alimentación: tipo, calidad, cantidad y horario de las comidas.
● Intolerancias alimentarias: pueden provocar síntomas de intolerancia que ayudan como orientación de diversas
enfermedades.
● Apetito: las modificaciones del apetito son muy características de ciertos cuadros patológicos. El apetito es el deseo de
ingerir alimentos con una connotación placentera. El hambre es una sensación desagradable que puede estar acompañada
por dolores.
● Catarsis intestinal: lo normal es que se produzca una deposición de materias fecales desde 1 o 2 veces por día, hasta 2
veces por semana. Si los intervalos se alargan se denomina estreñimiento y diarrea en caso de aumento de la velocidad
intestinal y del contenido de agua en la materia fecal. Hay que saber si hay cambios en el color, presencia de sangre o mucus
y aparición de parásitos.
● Diuresis: normalmente la cantidad de orina es de 1.5 litros por día.
● Si es mayor de 3000 ml, se denomina poliuria y si es menor de 500 ml, oliguria.
● Anuria es la ausencia de formación o emisión.
● La polaquiuria es el aumento en la frecuencia de las micciones.
● La nicturia es el aumento de las micciones durante la noche.
● La disuria es el trastorno o dolor durante la emisión de orina y es signo de infección urinaria baja.
● La hematuria es la presencia de sangre.
● La coluria es la presencia de bilis.
● La incontinencia urinaria es la incapacidad para retener voluntariamente la orina.
● Sueño: lo normal en el adulto es el sueño nocturno de 8 horas.
● Hipersomnia: dormir más de lo habitual.
● Insomnio: falta del sueño
● Insomnio de conciliación: cuesta tomar sueño, se debe muchas veces a preocupaciones.
● Insomnio de terminación: paciente se despierta temprano y no puede retomar el sueño.
● Bebidas alcohólicas: el alcohol proporciona 7 calorías por gramo y posee potencialidad tóxica neurológica y digestiva.
● Infusiones: las más habituales son el té, café y mate. El café puede provocar gastritis, taquicardia e insomnio, mientras que
el mate es muy mal tolerado por los ulcerosos, en especial si es azucarado.
● Tabaco: es uno de los factores más importantes de riesgo cardiovascular y está involucrado en la génesis de diversas
neoplasias malignas, principalmente del aparato respiratorio.
● Drogas: provocan destrucción de la personalidad y una serie de trastornos orgánicos graves.
● Medicamentos:
● Analgésicos: causa frecuente de trastornos digestivos.
● Tranquilizantes: pueden provocar adicción y cambio de la personalidad.
● Laxantes: sobre todo los irritantes, pueden crear hábito y determinar alteraciones intestinales funcionales y orgánicas.
● Hábitos sexuales: se debe preguntar por el número de parejas, la actividad homosexual y métodos anticonceptivos. También,
por antecedentes de enfermedades de transmisión sexual y alteraciones relacionadas con la práctica sexual.
● Actividad física: cantidad que realiza y calidad.
● Antecedentes hereditarios y familiares: averiguar sobre enfermedades que pueden presentar una transmisión genética.
Preguntar sobre edad de padres y hermanos y la edad y causa de muerte en caso de que hayan fallecido. Es necesario investigar
la línea directa y en las principales colaterales enfermedades como diabetes, obesidad, etc. Estos datos pueden ser de valor para
la enfermedad actual del paciente.
Examen Físico: es conveniente que éste se realice en un lugar luminoso, templado y silencioso. Primero se mira (inspección), luego
se toca (palpación), se golpea (percusión) y se escucha (auscultación).
● Impresión general:
● Nivel de consciencia: desde vigilia hasta coma.
● Orientación temporoespacial: si sabe donde se encuentra, el día, etc.
● Actitud y postura: está dada por la relación que mantienen los distintos segmentos corporales entre sí.
● Hábito constitucional: puede ser mediolíneo (atlético), longilíneo (asténico) o brevilíneo (pícnico). Para su clasificación debe
tenerse en cuenta la estructura, la longitud de las extremidades, el perímetro torácico y abdominal, la adiposidad y el desarrollo
muscular.
● Facies: gestualidad, color y simetría del rostro.
● Estado de nutrición: uso de parámetros como el índice de masa corporal (IMC) y perímetro de la cintura, estudios
inmunológicos y otros de laboratorio.
● Estado de hidratación: se evalúa mediante la inspección y la palpación.
● Sistema tegumentario: se observa toda la piel para percibir cambios de color, tumoraciones, cicatrices, etc. Se usa palpación
para determinar la temperatura cutánea y diferenciar entre una piel seca y húmeda.
● Sistema celular subcutáneo: está constituido por tejido adiposo. Se puede encontrar edemas, nódulos, tofos gotosos, lipomas
y quistes sebáceos.
● Sistema linfático: los grupos ganglionares más accesibles son los submaxilares, los de la cadena carotídea en el cuello, los de
la nuca, los supraclaviculares, los axilares, los epitrocleares y los inguinales.
● Sistema venoso superficial: se inspeccionará el trayecto de las venas superficiales y se presentará especial atención a la
busqueda de dilataciones, trombosis y signos de inflamación, así como también la presencia de trayectos venosos anómalos.
● Sistema osteomioarticular:
● En los huesos se deben observar modificaciones y asimetrías, así como la sensibilidad a la presión.
● En las articulaciones deberá evaluarse su movilidad activa y pasiva y la presencia de dolor y deformaciones.
● Los músculos pueden ser tomados en conjunto y se estudian el tono, la fuerza, el trofismo y los movimientos activos y
pasivos.
● Cabeza: observar los diámetros longitudinales y transversales. Se estudian también los pabellones auriculares, los ojos y sus
anexos, las fosas nasales, los labios y la cavidad bucal, el grado de higiene y conservación de las piezas dentarias, la lengua, la
mucosa yugal, las amígdalas y las fauces.
● Cuello: simetría y presencia de edema, tumoraciones, latidos, ingurgitación yugular y fístulas. La palpación general del cuello
permite comprobar la presencia de crepitaciones, adenopatías, bocio, latidos, frémitos y craqueo laríngeo.
● Tórax: se observará la conformación para poner en evidencia aspectos constitucionales o malformaciones.
● Aparato respiratorio:
● Inspección:
● Tipo respiratorio: puede ser de dos tipos: masculino o costoabdominal y femenino o costal superior.
● Frecuencia respiratoria: es de aproximadamente 18 respiraciones por minuto. Taquipnea es el aumento y bradipnea la
disminución.
● Profundidad respiratoria: la respiración puede ser superficial o profunda.
● Se indicará también el ritmo respiratorio y se observarán signos de dificultad ventilatoria.
● Palpación: se buscarán cambios de temperatura, nódulos y puntos dolorosos y se va a explorar la expansión de los vértices
y bases pulmonares, la elasticidad del tórax y las vibraciones vocales.
● Percusión: presencia de sonoridad, matidez o submatidez en las distintas regiones. También se evaluará la excursión de las
bases pulmonares y se percutirá la columna.
● Auscultación: se estudiarán los ruidos respiratorios normales en las distintas regiones y la aparición de ruidos agregados.
● Aparato circulatorio:
● Inspección: se observarán los latidos localizados y generalizados.
● Palpación: se realizará la maniobra de Dressler y buscarán frémitos o frotes.
● Auscultación: se escucharán los ruidos normales y patológicos, los silenciosos y los soplos.
● Abdomen:
● Inspección: se observarán la forma y simetría y la presencia de cicatrices, circulación colateral y latidos.
● Palpación: debe comenzar con la mano de escultor de Merlo: con la mano ligeramente cóncava se realiza una palpación
muy superficial de la pared del abdomen; esta maniobra permite la percepción de la temperatura y ayuda a disminuir el tono
de la pared. Luego se tomarán el tono, la tensión y el trofismo de los músculos, se va a investigar la presencia de hernias y
explorar los diversos puntos dolorosos.
● Percusión: es útil para el diagnóstico de la ascitis.
● Aparato genital: comienza con la inspección de los genitales externos.
● Sistema nervioso: se deben investigar las funciones cerebrales superiores, la motilidad activa y pasiva y la marcha, la
sensibilidad superficial y profunda y la coordinación estática y dinámica.
Resumen semiológico: está constituido por los datos positivos de la anamnesis y del examen físico. Cumple una doble finalidad,
por un lado es una historia clínica abreviada de fácil y rápida lectura y por el otro, sirve de base para las consideraciones diagnósticas.
Consideraciones diagnósticas: se fundamentan los síndromes clínicos que surgen de los signos y síntomas recogidos a través de
la anamnesis y del examen físico. Sobre la base de estos síndromes se hacen disquisiciones sobre diagnósticos diferenciales y se
arriba a uno o más diagnósticos presuntivos.
Evolución diaria: la HC no finaliza con el examen físico, ya que se debe observar la evolución del paciente luego de su internación.
Se debe realizar en forma diaria y en ésta se debe consignar:
● Datos mensurables: temperatura corporal, peso, diuresis, pulso, presión arterial, frecuencia respiratoria, etc.
● Cambios que ha sufrido el examen físico del enfermo.
● Resultado de los exámenes complementarios y la fundamentación de otros no previstos en el planteo inicial.
● Informes de las consultas realizadas a los especialistas.
● Informe del tratamiento instituido, sus resultados, modificaciones y presentación de reacciones adversas.
● Evolución general de la signosintomatología que motivó la internación del paciente o que aparece durante esta.
Epicrisis: constituye el momento intelectivo culminante de la HC. Se confecciona el día del alta o del fallecimiento.
HISTORIA CLÍNICA DEL PACIENTE AMBULATORIO
Historia clínica orientada al problema (HCOP): objetivo de ordenar y expresar de manera más eficaz los diversos problemas que
presentan los pacientes. Conforman de una manera más ordenada de registro, enumerandolos y describiendo su evolución cada
vez que se presentan.
Ventajas de la HCOP:
● Incorpora no solo problemas biológicos si no aquellos de índole psicologica o social.
● Diferencia los problemas temporarios de aquellos que requerían seguimiento a lo largo del tiempo.
● Facilita la recopilación de datos ya sea para fines de investigación o de autoría.
● Posibilita ser utilizada en formato electrónico.
● Facilita el trabajo interdisciplinario.
Estructura de la HCOP: conformada por:
Base de datos: en ella debe detallarse todos aquellos datos relevantes de la anamnesis y del examen físico. Incluyen:
● Datos de filiación: nombre y apellido, fecha de nacimiento, domicilio, teléfono particular y personal, seguro médico.
● Estado civil, ocupación.
● Antecedentes personales de importancia: factores de riesgo, hábitos, alergias, cirugías, problemas de salud.
● Antecedentes familiares de problemas que tengan relevancia heredofamiliar: por ejemplo diabetes, hipertensión arterial,
cáncer de mama o de colón.
● Medicamentos: enumerar los fármacos utilizados por el paciente o bien implementar una tabla donde figuren los medicamentos
prescritos, las dosis y las fechas de inicio y suspensión, si corresponde.
● Examen físico: en este ítem suele resultar más ilustrativa una base preformada, donde el médico tilde en cada aparato si existe
normalidad o no.
● Datos de laboratorio o exámenes complementarios relevantes.
Listado de problemas: estos problemas se clasifican en dos categorías: crónicos o transitorios, dependiendo de su tiempo de
evolución, y podrán estar activos, si requieren tratamientos y seguimientos o inactivos o resueltos, si fueran antecedentes
relevantes aunque no estuvieran presentes en el momento actual.
Los problemas transitorios son aquellos de corta evolución, que habitualmente son resueltos sin requerir un seguimiento médico.
Notas de evolución y plan de acción: la evolución de los problemas constituye otra parte de la HCOP en la que el profesional
detalla, en modo ordenado, la forma de presentación y el eventual manejo del problema por resolver.
La HCOP utiliza para la evolución de los problemas de salud un esquema de cuatro pasos:
● Subjetivo (s): lo que el paciente trae a la consulta, sus quejas y preocupaciones, todo lo que motiva su consulta.
● Objetivo (o): datos positivos del examen físico o bien la transcripción de los estudios complementarios.
● Apreciación (a): evaluación diagnóstica, valoración y pronóstico que hace el profesional acerca del problema en cuestión.
● Plan (b): en esta sección se “planifica” el seguimiento del paciente. El plan puede ser:
● Diagnóstico (Dx): se detallan los estudios de laboratorio, imágenes u otros estudios para solicitar.
● Terapéutico (Tx): incluye la terapia indicada, que puede ser farmalogica, fisioterapia, dieta.
● Educacional (Ex): incorpora todas aquellas medidas de información brindadas al paciente, consejos, pautas de alarma, etc.
ANTROPOMETRÍA
Preliminares anatómicos: Son puntos, líneas, eminencias y regiones que se utilizan de referencia para la identificación de
estructuras anatómicas.
Puntos óseos de referencia anatómica: Nos dicen por que segmentos debemos realizar diferentes mediciones.
Inspección del tórax: realizamos una división topográfica del tórax. Cuando leemos una HC por acá podemos identificar la zona
por donde fue abordado el paciente. Hay líneas pares e impares, pero en esta vista son impares.
● Vista anterior del tórax: tenemos una línea medio esternal que es impar y diferentes líneas pares (una por cada lado).
● Líneas verticales: línea esternal, línea paraesternal, línea medioclavicular o mamilar y la línea axilar anterior.
● Líneas horizontales: línea clavicular, línea de la tercera costilla, línea de la sexta costilla y del reborde costal.
● Vista posterior del tórax: líneas verticales.
● Impar: Línea vertebral.
● Pares: Líneas paravertebrales, medioescapular y axilar posterior.
● Región lateral del tórax: líneas verticales e impares, línea axilar anterior, axilar posterior y medio axilar.
● Región horizontal.
● Impares: sexta costilla y reborde costal (van a delimitar dos regiones que son la región axilar y región infra axilar).
Antropometría: ciencia que estudia las proporciones del cuerpo humano, mediante el procedimiento de las mediciones. Es un
examen exploratorio directo y objetivo, que ayudado básicamente de la exploración y palpación permite realizar un examen
semiológico completo, rápido y exacto de las proporciones y mediciones del cuerpo humano.
Instrumentos de medición:
● Calibre o pie de rey: mide objetos o partes del cuerpo pequeños, va a tomar mediciones exteriores, interiores de escalones o
profundidad. Se puede medir la altura o profundidad de cicatrices poniendo la parte final del instrumento en forma vertical.
● Compás de espesor: se usa para medir el espesor de pliegues (el tejido adiposo). Se mide en diferentes regiones.
● Cinta métrica: distintos tipos de cintas para medir a los pacientes, es muy flexible pero no es elástica.
● Tabla osteométrica: mide la longitud de los huesos.
● Paralelógrafo o polígonos: determina los ángulos de los ejes de las articulaciones.
● Goniómetro: mide los ángulos de las articulaciones (puede ser en una rama fija o móvil).
● Dinamómetro: mide la fuerza que está basado en una capacidad de deformación de los cuerpos.
● Rinomanómetro: calcula la resistencia de la vía aérea del flujo nasal y la presión que provoca.
● Espirómetro: va a determinar volúmenes y capacidades del pulmón.
La antropometría permite recoger dos tipos de datos:
● Dinámico: basado en el cálculo de índice (ej: índice cefálico, índice de Lawrence, el de vitalidad).
● Estático: va a medir el peso, talla, brazada, envergadura, diámetros, perímetros, longitudes (distancia vértex-pubis/pubis-suelo,
mediciones totales y segmentarias del cuerpo).
Talla: distancia existente entre el suelo y el vertex. El paciente se puede encontrar parado o sentado.
Registro de la altura parado: la técnica más recomendada es la altura en extensión máxima y descalzo. Para la medición,
normalmente es usando un estadiómetro, que puede ser construido con dos planos de madera en ángulo recto y se adhiere a una
cinta rígida de 1 a 1,5 cm de ancho y 2,50 mts de largo.
● Normosomico: 168-174 cm
● Macrosómico: 175-180 cm
● Hipermacrosomico: 181-190 cm
● Microsómico: 155-167 cm
● Hipermicrosómico: 145-154 cm
Brazada o envergadura: distancia existente entre los puntos más distales de las extremidades dispuestos en ángulos rectos con
respecto al tronco. Al paciente lo paramos con los brazos en posición de cruz, apoyado sobre una pared y la cara dorsal de la mano
también. Tomamos la distancia entre los dos dedos del medio y marcamos, luego tomamos las medidas entre estos dos puntos. Esta
distancia es casi equivalente a la talla del paciente.
Índice de masa corporal (IMC) o índice de Quetelet: peso en kg, y talla en metro al cuadrado. Clasificación en Kg/m2:
● Bajo peso: menor de 18.5
● Normopeso: 18.5 a 24.9
● Sobrepeso: 25 a 29.9
● Obesidad de 1°: 30 a 34.9
● Obesidad de 2°: 35 a 39.9
● Obesidad de 3° o mórbida: mayor de 40.
Peso: resultante de un sistema de fuerza por la gravedad sobre la masa del cuerpo. Se realiza en una balanza y se calcula el peso
actual, habitual y teórico (va a depender de la altura del paciente, el índice de masa corporal y diferentes mediciones
antropométricas).
Longitudes totales y segmentarias.
● No comparativos: altura de cabeza, esternón, xifo-umbilical, umbilico-pubiana, vértex-pubis, pubis-suelo.
● Comparativos: total, aparente, total real, real segmentaria (las de MMSS y MMII).
Mediciones reales segmentarias.
● Miembros superiores:
● Brazo: de acromion a epicóndilo (interno o externo).
● Antebrazo: de epicóndilo a estiloides radial.
● Radio: de cabeza del radio a estiloides radial.
● Cubito: del vértice del olecranon a estiloides cubital.
● Mano: de estiloides radial a extremo distal del dedo mayor.
● Carpo: del estiloides radial a base de primer metacarpiano.
● Miembros inferiores.
● Muslo: de EIAS a interlínea articular de la rodilla.
● Cuello femoral: de EIAS al trocánter mayor.
● Tibia: de parte interna de interlínea articular al maléolo tibial.
● Peroné: del vértice de la cabeza del peroné al maléolo peroneal.
● Pie: del maléolo hasta la cabeza del primer o quinto metatarsiano.
Longitudes:
● Mediciones aparentes.
● MMSS: horquilla esternal a apófisis estiloides cubital o radial.
● MMII: ombligo o sínfisis del pubis al maléolo interno o externo.
● Mediciones reales:
● MMSS: acromion a apófisis estiloides cubital o radial.
● MMII: EIAS al maléolo interno o externo.
Perímetros.
● Comparativos: humeral o braquial, radio-cubital, mano, femoral, tibio-peroneo, pie.
● No comparativos: cefálico, cuello, torácico, abdominal, cadera o glúteo.
Perímetros: cabeza, cuello (arriba del cartílago tiroideo), brazo, antebrazo, muñeca, pecho (a nivel mesoesternal y a nivel del
extremo distal del apéndice xifoides), cintura, glúteo (región más prominente, usualmente corresponde en la región anterior a la
sínfisis del pubis), muslo (a 1 cm del pliegue glúteo), muslo medio, pantorrilla, tobillo.
Antropometría dinámica: índice cefálico, índice de Hirtz, índice constitucional de Lorentz, índice de Bornhardt.
● Índice cefálico o craneal: diámetro transversal máximo X 100/diámetro longitudinal máximo.
● Mesocefalia: 75-79
● Dolicocefalia (cráneo alargado): menor de 75.
● Braquicefalia (cráneo corto): mayor de 79.
● Índice de Hirtz:
● Se trata de la comparación entre el perímetro torácico medido en una inspiración máxima y luego de una espiración máxima
“xifoesternal”.
● La normalidad de un adulto medio se encuentra entre 3 y 5 cm.
● La elasticidad del tórax tiene una incidencia directa sobre la capacidad respiratoria y esta elasticidad está disminuida en mayor
o menor grado en los ancianos.
● Índice de Hirtz: PTx.Insp – PTx. Esp.IH= 3 a 5 cm
● Índice constitucional de Lorentz: indica la relación pondoestatural (en la que la talla se expresa en cm y el peso en kg). Indica
el exceso o déficit de peso.
● Índice de Bornhardt: el peso ideal es igual a la talla multiplicada por el perímetro medio torácico. IB=Pi= Talla x Pt
EXAMEN FÍSICO GENERALIDADES
Examen físico: acto que realiza el médico valiéndose solo de sus sentidos e instrumentos con el fin de reconocer la normalidad o
las alteraciones físicas producidas por la enfermedad. Primero se realiza la inspección, luego la palpación y la percusión y por último
la auscultación.
Inspección: se inicia desde el primer contacto con el paciente y el médico, continúa durante toda la anamnesis y se completa cuando
se examina al paciente sin ropa.
● Inspección general: permite apreciar la constitución, el estado de nutrición, el color y estado de la piel, la distribución pilosa, la
actitud y la marcha.
● Inspección segmentaria: cabeza, fauces, cuello, tronco y extremidades. Permite detectar asimetrías, deformidades, latidos y
lesiones específicas.
Palpación: es la apreciación manual de la sensibilidad, la temperatura, la forma, el tamaño, la consistencia, la situación y los
movimientos de la región explorada. Permite detectar:
● Sensibilidad: puede detectar hiperestesia cutánea, profunda o dolor con la presión en un punto o una zona. Es importante
explorar los puntos dolorosos y las zonas gatillo. Se completa con la exploración neurológica de las sensibilidades superficial y
profunda.
● Temperatura: la de la superficie corporal puede evaluarse sobre la frente o el tronco y deberá corroborarse con term. La palpación
también permite detectar variaciones locales de la temperatura.
● Forma, tamaño, consistencia y situación: su determinación es la finalidad más importante de la palpación y tiene especial
valor en el abdomen donde permite detectar las características semiológicas de órganos. Se utilizan dos tipos de movimientos:
● De deslizamiento: es paralelo a la superficie de contacto, con mayor o menor presión según la profundidad con que se quiera
palpar y en general utilizando toda la palma de la mano,
● De tanteo: perpendicular a la superficie, apoyando solo la yema de los dedos y con movimientos de flexión a nivel de las
articulaciones metacarpofalángicas.
● Movimientos: permite detectar los movimientos. Los más importantes son:
● Vibraciones: pequeños estremecimientos percibidos sobre el tórax o el cuello en las vibraciones vocales, sobre el trayecto
de cualquier arteria o el corazón o sobre el tórax o la región precordial, por el roce de las pleuras o el pericardio inflamados.
● Latidos: movimientos de expansión y retracción sobre el tórax.
● Movimientos respiratorios: se perciben en el tórax y en el abdomen por el descenso del diafragma.
Percusión: pone en vibración cuerpos elásticos que emiten ondas sonoras, las cuales se propagan a través del aire, llegan al oído
y producen en él la sensación de sonido. Permite así apreciar las características de los sonidos generados al golpear determinadas
zonas de la superficie corporal (como el tórax y abdomen)
Se utiliza la técnica dígito-digital en la cual un dedo percutor golpea sobre un dedo plexímetro apoyado sobre la superficie para
explorar. Se reconocen tres sonidos fundamentales:
● Sonoridad: sonido de intensidad fuerte, tono bajo y duración prolongada. Se lo obtiene percutiendo sobre el pulmón aireado.
● Matidez: sonido de escasa intensidad, tono alto y duración breve. Aparece cuando se percute con un pulmón privado totalmente
de aire y/o cuando entre en este y la superficie del tórax se interpone líquido.
● Timpanismo: sonido musical con intensidad superior a los otros dos sonidos, duración máxima y tonalidad intermedia entre el
mate y el sonoro.
● Submatidez: vibración del sonido mate con mayor sonoridad y tono más grave. Se encuentra en zonas del pulmón con menor
aireación que la necesaria para producir sonoridad o cuando disminuye la lámina del pulmón por encima de un órgano sólido; el
ejemplo característico es la submatidez hepática.
● Hipersonoridad: constituye una variedad de la sonoridad caracterizada por ser más fuerte, más grave y de mayor duración, pero
sin el carácter musical del timpanismo. Se encuentran en pulmones hiperaireados y neumotórax.
Auscultación: es la apreciación con el sentido del oído de los fenómenos acústicos originados en el organismo, sea por la actividad
del corazón y la circulación de la sangre (auscultación cardiovascular), por la entrada y salida de aire en el aparato respiratorio o por
el tránsito en el tubo digestivo. Se utiliza para ello el estetoscopio o fonendoscopio.
Todos cuentan con un receptor, que es la pieza que se apoya sobre el paciente que puede ser abierta (campana) o estar cerrada
por un diafragma (membrana). La campana es más apta para la auscultación de ruidos de baja frecuencia, mientras que el diafragma
es mejor para los de frecuencia más elevada. Cuando se utiliza la campana si se ejerce más presión sobre la piel, esta se estira y
se pone tensa, y se auscultan mejor los ruidos de mayor frecuencia.
Los tubos transmisores deben ser semirrigidos, con un diámetro interior de 3 mm y una longitud no mayor de 25 cm. Las ojivas
auriculares deben adaptarse de forma hermética a los orificios del conducto auditivo externo, sin provocar molestias. La auscultación
recoge los sonidos originados en un sistema elástico movilizado por una fuerza en presencia de un medio transmisor. Cuando la
vibración está compuesta por un fenómeno ondulante igual y regular, denominado tono fundamental. Si al movimiento que genera
el tono fundamental de una frecuencia determinada se le agregan otros con frecuencia múltiplo de la primera, se origina sobretonos
armónicos y al conjunto se lo denomina sonido. Sí, por el contrario, el fenómeno vibrátil es irregular y desigual, conformado por un
complejo heterogéneo de distintas frecuencias, se produce un ruido. La intensidad de los ruidos y sonidos depende de la menor o
mayor amplitud del ciclo.
La actividad respiratoria y cardiovascular origina ruidos, y sólo por excepción se producen sonidos.
El examen auscultatorio se realiza en la actualidad con el estetoscopio biauricular y debe efectuarse en un ambiente adecuado,
silencioso que permite al examinador concentrar su atención y no sufrir interferencias acústicas o de otra índole.
Confiabilidad de los hallazgos físicos: la exactitud del examen físico es fundamental, a partir de él se generan hipótesis
diagnósticas, se solicitan estudios complementarios, se realizan juicios sobre el pronóstico y se instauran tratamientos.
Para comprender esto es necesario saber:
● Exactitud: es la fidelidad de una observación clínica respecto al estado clínico real del paciente.
● Concordancia o coincidencia: es cuán a menudo, cuando varios médicos revisan a un mismo paciente, coinciden en la
presencia o ausencia de este signo.
● Discrepancia: es la falta de coincidencia en las observaciones entre los médicos o entre dos observaciones de un mismo médico.
La confiabilidad de un hallazgo físico se refiere a cuán a menudo, cuando varios médicos revisan a un mismo paciente, coinciden
en que este signo físico está presente o ausente. Es una coincidencia simple, la proporción del total de las observaciones en el cual
los médicos están de acuerdo sobre el hallazgo.
La ventaja de la coincidencia simple es que es fácil de entender y calcular, pero tiene la desventaja de no tener en cuenta que la
coincidencia puede deberse únicamente al azar. Para solucionar este problema, la mayoría de los estudios clínicos presentan la
coincidencia interobservador utilizando el coeficiente kappa. Este coeficiente representa la proporción de coincidencia potencial sin
participación del azar.
Etiología de la discrepancia clínica: las causas de la discrepancia clínica son variadas y responden a múltiples factores. Resulta
práctico analizarlas según dependan del examinador, el examinado o examen.
El examinador:
● Variación biológica de los sentidos: más importantes que las alteraciones patológicas de los sentidos, son las alteraciones
relacionadas con los fenómenos biológicos como el cansancio, sueño, especialmente evidentes después de muchas horas de
guardia, y que causan muchos errores en las observaciones clínicas.
● Tendencias a registrar indiferencias en lugar de evidencias: los médicos incorporan en su coincidencia los hallazgos del
examen físico como evidencia sensorial, que en el proceso diagnóstico se transforma y sintetiza mentalmente en una o más
indiferencias. De esta manera, un dolor opresivo retroesternal irradiado al brazo izquierdo se define como un angor típico, y una
orina de color rojo como ematuria. Estas indiferencias se utilizan en algoritmos diagnósticos, para elaborar hipótesis diagnósticas,
para presentar a los pacientes frente a otros colegas, y se registran además en las HC.
● Sujeción a esquemas de clasificación diagnóstica: los esquemas de clasificación de las enfermedades establecen puntos de
cortes arbitrarios que a menudo son demasiados estrictos, o vagos o inconsistentes. En ocasiones llevan a discusiones estériles
acerca de si un paciente tiene o no determinada enfermedad.
● Atrapamiento por la expectativa previa: los médicos tienden a encontrar aquellos que desean o esperan. De esta manera, si
por distintos motivos deseamos que nuestro paciente no tenga hipertensión arterial, tendremos que subestimar sus registros de
tensión arterial; si su presunción diagnóstica es insuficiencia cardíaca, tendremos que auscultar un tercer ruido inexistente.
● Simple incompetencia: la discrepancia clínica es inevitable cuando el médico no sabe bien cómo interrogar, ver, palpar, percutir
o auscultar, o cómo interpretar sus hallazgos a estas maniobras.
El examinado:
● Variación biológica del sistema examinado: muchos signos físicos como el peso, la tensión arterial, el pulso o la auscultación
de un frote pericárdico pueden variar de día en día o de hora en hora, dependiendo de diversos factores. Si bien los médicos
reconocen esto, no siempre se acepta que muchas condiciones consideradas “exactas” como el ECG o la fracción de eyección,
sufren las mismas variaciones biológicas. Estas provocarán inconsistencias en las descripciones clínicas, y cuando la variación
atraviese determinados puntos de corte, en el diagnóstico de los pacientes.
● Efectos de la enfermedad y medicación: en ocasiones, las alteraciones que provoca la misma enfermedad o su tratamiento
pueden ocasionar discrepancias en las manifestaciones clínicas referidas por el paciente o detectadas en él en diferentes
ocasiones.
● Memoria y reflexión: los pacientes tienden a reflexionar y buscar explicaciones sobre las causa de sus problemas. Con
frecuencia han consultado a varios médicos y han buscado información científica por su cuenta. De esta manera reorganizan
recuerdos dispersos y desordenados en el tiempo en patrones ordenados erróneos. Esta tendencia se refuerza cuando se les
realizan historias clínicas repetidas y es una causa común de discrepancia.
El examen:
● Circunstancias inadecuadas para el examen: aspectos como un ambiente ruidoso, mal iluminado o frío, las manos frías del
examinador o la falta de privacidad mientras se realiza la anamnesis pueden impedir una correcta recolección de datos valiosos
para el diagnóstico.
● Definición vaga o ambigua del signo: si lo que se supone que debe encontrar el examinador está definido de manera ambigua
o existen muchas posibles maniobras para ponerlo de manifiesto, la discordancia interobservador es la regla.
● Comunicación inadecuada entre el paciente y el médico: tanto la aprehensión por parte del paciente con respecto a su
verdadero estado de salud, como la consideración excesiva del médico hacia él, pueden impedir el descubrimientos de datos
sustanciales para su diagnóstico.
● Funcionamiento o utilización incorrecta de los instrumentos diagnósticos: determinación errónea de la tensión arterial por
el uso de esfigmomanómetros inadecuados o mal calibrados.
Cómo evitar la discrepancia clínica:
● Adecuar el lugar del examen a la tarea diagnóstica: un lugar con luz, temperatura, silencio y privacidad apropiados.
● Corroborar los hallazgos claves: repetir el interrogatorio o examen físico a menudo permiten descubrir elementos importantes
que pasaron inadvertidos la primera vez. Consultar registros previos o interrogar a familiares o testigos puede poner de manifiesto
información que por diferentes motivos, el paciente es incapaz de describir. La solicitud de pruebas diagnósticas adecuadas
permitirá reforzar o confirmar los hallazgos o diagnósticos presuntivos. Pedir a un colega que examine a nuestro paciente (sin
comunicarle nuestras conclusiones) y realice una parte clave del exámen físico ayudará a confirmar nuestra presunción.
● Registrar tanto la evidencia como la inferencia: el registro tanto de nuestros hallazgos sensoriales como de nuestra
indiferencia permite una mejor comunicación entre los médicos, el seguimiento de la evolución y progresión de la enfermedad y
la reevaluación de los datos clínicos iniciales cuando las pruebas adicionales o hechos siguientes demuestran que la inferencia
diagnóstica original estaba equivocada.
● Utilizar auxiliares técnico apropiados: las mediciones de distancia y tamaño a menudo se realizan sobre la base del ancho de
los dedos, líneas imaginarias o la comparación con elementos como frutos o vegetales cuando en realidad es mucho más preciso
utilizar cintas métricas o reglas.
● Intentar una interpretación independiente de las pruebas diagnósticas solicitadas: las pruebas que requieren una
evaluación basada en la observación pueden interpretarse en forma sesgada por la expectativa previa. Siempre que resulte
posible, es deseable que un observador independiente emita también su opinión.
● Aplicar las ciencias sociales en la práctica médica: el fortalecimiento de la relación médico-paciente implica mejorar no solo
el arte de la medicina sino también el de la buena medicina científica.
SIGNOS Y SÍNTOMAS
Signos: ictericia, cianosis, pérdida y ganancia de peso, edema.
Síntomas: dolor, astenia, disnea.
Síndrome: fiebre.
DOLOR
Sensación molesta y aflictiva de una parte del cuerpo por causa interior o exterior.
Diferencias entre los dolores somáticos, cuya génesis está en estructuras somíticas superficiales o profundas de localización más
o menos precisa, y los dolores viscerales, cuya ubicación topográfica es más difusa, y por lo tanto, es dificultoso reconocer el
órgano de donde proceden.
Clasificación Fisiopatológica Del Dolor
Dolor somático: a nivel somático superficial y profundo, puede producirse dolor experimental o clínico mediante traumatismos que
estimulan mecanorreceptores. La estimulación con temperaturas muy altas (mayores de 55°C) o muy bajas (por debajo de 5°C)
despierta dolor por activación de termonociceptores. El tercer tipo son los nociceptores polimodales que responden a estímulos
mecánicos, térmicos y químicos.
Receptores que responden a estímulos químicos: se trata de los receptores silenciosos o dormidos que tienen una gran
importancia para la comprensión del dolor de la inflamación.
Los nociceptores, poseen también propiedades neuroefectoras. Al ser activados por sustancias liberadas en el foco de la lesión,
además de transmitir la señal hacia el sistema nervioso central, actúan localmente liberando mediadores almacenados en el terminal,
y de este modo contribuyen a amplificar la señal. La sustancia P, además de ser un neurotransmisor a nivel medular, también se
encuentran almacenado en terminales sensitivas donde, al ser liberado, genera una potente acción vasodilatadora, aumento de la
permeabilidad, edema y quimiotaxis de leucocitos, plaquetas y mastocitos que a su vez, mediante la producción de radicales de
oxígeno, serotonina e histamina, contribuyen a la reacción inflamatoria. Esta amplificación hace que aumente la percepción dolorosa
aun ante estímulos que en condiciones normales no desencadenaría una sensación desagradable y una extensión mayor que la
originalmente afectada. Estos fenómenos constituyen el fundamento del componente periférico de la hiperalgesia.
Dolor visceral: muchos de los estímulos que desencadenan dolor en estructuras somáticas no lo hacen cuando se aplica a las
vísceras o directamente no se los percibe.
La distensión espontánea o experimental es el estímulo algogénico de las vías viscerales huecas. Este tipo de dolor se agrava
periódicamente con las ondas de contracción propias de cada órgano que aumentan la presión intraluminal; esta es la base del dolor
cólico.
El segundo estímulo para el dolor visceral es la isquemia. El último gran mecanismo es la inflamación, cuya observación clínica es
frecuente. Diversos órganos abdominales de los que normalmente no tenemos noción se tornan dolorosos al inflamarse.
Dolor neuropático: el dolor es la consecuencia de una lesión tisular. En el lugar donde actuó la noxa se activan los nociceptores y
se ponen en marcha los procesos que tienden a la curación; en estas condiciones, en forma espontánea o por el tratamiento, el dolor
va disminuyendo hasta desaparecer.
En algunos casos los sucesos son distintos. Agresiones en etiologías diversas, desencadenan un dolor de intensidad variable, cuya
evolución suele ser crónica a lo largo de meses, años e incluso décadas, con gran repercusión psicológica. Este es el llamado dolor
neuropático. Este dolor reúne una serie de características que ayudan a su diagnóstico:
● En algunos pacientes es permanente y en otros, intermitente, en episodios de variada intensidad y duración.
● En algunos casos se puede establecer la causa desencadenante del dolor, que se percibe como originado en la piel, los músculos
y huesos.
● Se debe a la lesión de las vías nerviosas en una región determinada, que puede dar como resultado paradójico la coexistencia
de dolor junto con un déficit para otros tipos de sensibilidad.
● En ocasiones, la lesión nerviosa es evidente. En otros casos, la agresión es inaparente o desproporcionada con la intensidad de
dolor que produce.
● La estructura nerviosa se activa en forma espontánea y no requiere la participación de un estímulo externo para originar la señal
de dolor.
● Tiene una topografía regional que no siempre respeta la distribución anatómica conocida como propia de un nervio, plexo ni raíz.
● Participa en el sistema simpático, en especial los receptores alfa 2.Puede ser seguida durante semanas o meses por trastornos
tróficos importantes en la estructura y la función de la piel y los anexos, las microcirculación, los huesos, las articulaciones y los
músculos de la extremidad en la que se asientan, lo cual configura el cuadro de la distrofia simpática refleja.
● Lo acompañan 3 sensaciones anómalas en áreas indemnes:
1. Alodinia mecánica y térmica.
2. Hiperalgesia mecánica y térmica.
3. Hiperpatía.
Adolinia: dolor provocado por un estímulo mecánico o térmico que en condiciones habituales es inocuo.
Hiperalgesia: descenso del umbral perceptivo para estímulos dolorosos que provoca una facilitación en la producción de dolor.
Hiperpatía: alteración del SNC en el que se eleva el umbral para el dolor, pero una vez alcanzado desencadena un dolor de máxima
intensidad a la que se llega rápidamente, mucho más intenso que lo esperado y, en general, sin relación con la intensidad del estímulo
empleado.
Dolor funcional o psicológico: carecen de sustrato estructural evidenciable. Por ejemplo, las cefaleas o los dolores abdominales
esporádicos que muchas personas sufren de vez en cuando. Otras veces el problema tiene mayor envergadura porque persisten por
lapsos mayores, afectan el bienestar de los pacientes, requieren medicaciones y técnicas.
En algunos casos se diagnostica dolor psicogénico o funcional y se lo relaciona con ciertas perturbaciones mentales más o menos
graves: neurosis, hipocondría, trastornos somatoformes, etc.
Muy distinta es la situación de los simuladores, que inventan el relato de las características de un dolor, a veces con tanta precisión
e incluyendo manifestaciones concomitantes psíquicas y de la conducta que hacen muy difícil el reconocimiento de la artimaña.
Tarde o temprano se pone en manifiesto.
Semiología del Dolor
El instrumento más importante es la anamnesis, que en algunos casos se puede complementar con maniobras físicas percutorias
o palpatorias que pueden evidenciar, exacerbar o mitigar un dolor para precisar sus características.
Para sistematizar el interrogatorio del dolor conviene establecer en forma ordenada los siguientes aspectos: ALICIA: antigüedad,
localización, irradiación, carácter, intensidad, atenuación.
Antigüedad: en el dolor agudo la duración puede ser corta, desde minutos hasta una semana, las circunstancias en que se
desencadenan suelen ser claras.
Existen dolores episódicos más o menos intensos, de comienzo y terminación súbitos, intercalados con periodos de duración
variables libres de enfermedad: son los dolores paroxísticos, recidivantes o no.
El dolor crónico puede llegar a durar meses, no suele tener causas evidentes inmediatas que lo expliquen pero a menudo está
acompañado por alteraciones psíquicas que a veces es difícil establecer si son causas o consecuencia de la enfermedad.
Otro aspecto importante es la velocidad de instalación: los dolores de instauración súbita sugieren mecanismos vasculares o
rotura de vísceras. Los de aparición gradual suelen deberse a inflamaciones, lesiones degenerativas o tumores.
Localización: ayuda a establecer el órgano y el proceso que lo afecta. El diagnóstico de órgano y de la lesión se logra integrando
las particularidades del dolor en sí con los otros datos de la anamnesis y el examen físico característicos de cada cuadro.
En el abdomen, la definición del origen somático o visceral del dolor suele ser más compleja por la multitud de causas posibles.
- El dolor visceral tiene límites imprecisos, y a veces la comprensión mitiga el dolor.
- El dolor parietal originado en estructuras superficial, participa de las características precisas de los dolores somáticos.
La región lumbar es asiento de dolores frecuentes cuya patogenia es compleja dada la variedad de estructuras que se encuentran
en ella.
Otro problema con la localización ocurre en el dolor referido. Provoca un error de interpretación en el cual el paciente atribuye a
una estructura somática del dolor que realmente proviene de la enfermedad de una víscera profunda.
Irradiación o propagación: un dolor puede quedar circunscrito a su punto de origen o extenderse a regiones más o menos distantes.
Esta irradiación o propagación sugiere a veces la estructura afectada e incluso el mecanismo de su compromiso.
Carácter: conjunto de rasgos o circunstancias con que se da a conocer una cosa y que la distinguen de las demás.
● Lancinante o en puntada: si el dolor se asemeja al que provocaría una lanza clavada.
● Urente o quemante: parece que quemara.
● Constrictivo u opresivo: aprieta.
● Transfixiante: atraviesa de lado a lado.
● Sordo: escasa intensidad, pero molesto y prolongado.
● Exquisito: instantáneo y agudo.
● Fulgurante: llamarada o un golpe de electricidad.
● Desgarrante: sensación de que algo se rompe.
● Terebrante o taladrante: taladro.
● Pulsátil: sensación de latido.
● Cólico: retortijón.
● Gravativo: peso
Intensidad: frente a un paciente dolorido es necesario medir la evolución del dolor a lo largo del tiempo para estimar la respuesta al
tratamiento.
Un método de cuantificación es la escala nominal, en la que se utiliza una serie discontinua de denominaciones de fácil comprensión
para los pacientes, como dolor leve, moderado, intenso y ausente cuando desaparece.
El método más difundido por sus ventajas y practicidad es la escala visual analógica. En cada evaluación se le ofrece al paciente
un seguimiento de recta horizontal de 10 cm, con divisiones cada 1 centímetro, pidiéndole que marque el punto en el que considera
que se encuentra su dolor, partiendo de la base de que en el extremo derecho (10) estaría el dolor máximo y en extremo izquierdo
(0) la ausencia del dolor.
Atenuación o agravación del dolor: las circunstancias en la que aparece un dolor y detección de sus factores agravantes o
atenuantes son datos valiosos que puede aportar la anamnesis cuando se cuenta con una hipótesis diagnóstica bien ordenada.
El contexto en el que se inicia el dolor puede ayudar al diagnóstico. Junto a las situaciones espontáneas de agravación del dolor, se
pueden emplear maniobras de provocación. La ergometría es un buen ejemplo en el que el trabajo impuesto en forma progresiva
pone de manifiesto la isquemia debida a la desproporción entre el requerimiento aumentado de oxígeno y el aporte limitado por las
arterias coronarias obstruidas. Resulta útil además evaluar la actitud del paciente que tiene dolor.
Siempre se deberán evaluar cuidadosamente los signos y síntomas acompañantes del dolor, pues en muchas oportunidades
constituirán la clave del diagnóstico.
FIEBRE
La temperatura corporal promedio normal de los adultos sanos, medida en la cavidad bucal es de 36,8 +/- 0,4°C (36,4 a 37,2).
Fiebre: evaluación regulada de la temperatura corporal por encima de los valores normales (>37,5°C en la cavidad oral) debido a la
reprogramación de los centros termorreguladores hipotalámicos, mediada por citocinas, en respuesta a un estímulo pirógeno
exógeno. En función del ritmo circadiano deben considerarse como fiebre los registros matinales de >37,2°C y los
vespertinos >37,7°C. Cuando la fiebre es muy elevada (>41,5°C) se la designa como hiperpirexia. La hipotermia define la
temperatura corporal central de <35°C.
Fisiopatología: la fiebre es una respuesta adaptativa normal del cerebro estereotipada, independiente del desencadenante, mediada
por una cascada de citocinas y prostaglandinas, y producida por múltiples procesos que generan inflamación.
La respuesta febril se pone en marcha cuando agentes externos al huésped que reciben el nombre genérico de pirógenos exógenos,
producidos en un foco infeccioso, estimulan la síntesis y liberación a la circulación de proteínas llamadas citocinas.
Por lo menos una docena de estas son capaces de producir fiebre y se las denominan pirógenos endógenos.
Diagnóstico diferencial: en ocasiones, los registros térmicos mayores de 37,5°C en la cavidad oral pueden plantear el diagnóstico
diferencial entre fiebre e hipertermia.
Se define a la hipertermia como la elevación de la temperatura corporal por encima de los valores normales debido a producción
excesiva de calor; disminución de la disipación de calor y pérdida de la regulación central.
La hipertermia se produce por un fracaso de los mecanismos periféricos para mantener la temperatura corporal normal determinada
por el hipotálamo. En la fiebre, el centro termorregulador, en respuesta a las citonas, produce cambios en los mecanismos periféricos
para generar y conservar calor hasta alcanzar un valor más elevado de temperatura corporal.
La hipertermia es una situación de enfermedad potencialmente mortal en la cual no existe termorregulación hipotalámica ni pirógenos
mediadores y, en consecuencia, los antipiréticos convencionales no son útiles.
El diagnóstico diferencial entre fiebre e hipertermia se basa en una minuciosa historia clínica y ni en los registros térmicos o en su
patrón.
Tipos y Clasificación
Fiebre intermitente, héctica o séptica: se caracteriza por elevaciones térmicas que retornan a los valores normales, durante cada
día de fiebre. Se observa en enfermedades bacterianas.
Fiebre continua o sostenida: no presenta variaciones mayores de 0,6 °C por día.
Fiebre remitente: no baja a valores normales durante cada día de fiebre.
Fiebre periódica: aparece con intervalos fijos y predecibles.
Fiebre recurrente: reaparece después de uno o más días de apirexia. Puede tener un patrón intermitente, continuo o remitente.
Fiebre de Pel Ebstein: consiste en períodos febriles de 4 o 5 días que alternan con períodos afebriles de duración similar y se
repiten en forma regular durante varios meses.
Pico de febril aislado: desaparece sin tratamiento por lo general no tiene trascendencia clínica.
DISNEA
Sensación consciente y desagradable de respiración anormal. Es un síntoma. Tiene la subjetividad de percepción, que depende de
la elaboración de dicha sensación a nivel de la corteza cerebral, resultante no solo de la respuesta fisiológica sino de la connotación
psicocultural de cada sujeto.
FISIOPATOLOGÍA: se manifiesta cuando el trabajo respiratorio está incrementado. En determinados puntos se genera un estímulo
en diferentes receptores que se transmite de modo excesivo a los centros respiratorios del bulbo y la protuberancia y, desde aquí,
son enviados a la corteza cerebral. Estos receptores son:
● Receptores de estiramiento de la pequeña vía aérea, que se estimulan con la insuflación pulmonar.
● Receptores a gases o partículas irritantes de las vías aéreas de grueso calibre.
● Receptores J de intersticio sensibles a la distensión y congestión de los vasos pulmonares.
En la pared de la caja torácica existen también receptores capaces de detectar la fuerza generada por los músculos respiratorios.
Posiblemente, estos verdaderos sensores del trabajo respiratorio contribuyan a generar la fuerza requerida para distender los
pulmones o hay pérdida de la relación normal entre las eferencias motoras y los cambios de la longitud muscular y el volumen
pulmonar.
La teoría de la tensión-longitud sugiere que los husos musculares desempeñan un papel fundamental como mediadores de la
sensación de disnea.
CLASIFICACIÓN DE LA DISNEA EN GRADOS
GRADO I: aparece ante los grandes esfuerzos o esfuerzos mayores que los habituales (correr, subir varios pisos de escalera).
GRADO II: disnea que surge frente a esfuerzos moderados o habituales (caminar, subir un piso de escalera).
GRADO III: disnea que se presenta ante esfuerzos leves o menores que los habituales (higienizarse, vestirse, comer).
GRADO IV: disnea en reposo.
CAUSAS DE LA DISNEA
1) Aumento de los requerimientos ventilatorios:
- Ejercicio intenso en atletas o moderado en sedentarios.
- Anemia.
- Hipoxemia y/o hipercapnia.
- Acidosis.
- Embolia pulmonar.
2) Aumento del esfuerzo necesario para superar resistencias de la vía aérea:
- Asma bronquial.
- Enfermedad pulmonar obstructiva crónica.
- Fibrosis quística.
- Obstrucción por cuerpo extraño.
3) Aumento del esfuerzo necesario para distender el pulmón y la caja torácica:
- Enfermedades infiltrativas pulmonares.
- Dificultad respiratoria.
- Edema de pulmón.
- Cifoescoliosis.
- Derrame pleural.
4) Deterioro neuromuscular:
- Poliomielitis.
- Lesiones medulares.
- Miastenia gravis.Síndrome de Guillain-Barre.
5) Alteraciones psicológicas que modifican el umbral de percepción consciente:
- Trastornos por ansiedad.
- Hiperventilación y ataques de pánico.
FORMAS CLÍNICAS DE PRESENTACIÓN: de acuerdo con la velocidad de instauración de la disnea se la puede dividir en aguda y
crónica. La aguda se presenta con un tiempo de evolución que varía desde minutos a horas y es un motivo de consulta habitual en
los servicios de urgencias. Sus causas más frecuentes son:
- Ansiedad/hiperventilación.
- Asma bronquial.
- Traumatismo torácico.
- Embolia pulmonar.
- Neumotórax.
- Edema agudo de pulmón cardiogénico y asma cardíaca.
La disnea crónica se presenta con un tiempo de evolución de semanas a meses y, en general, es un motivo de consulta programada
en los consultorios médicos. Las causas son:
- Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC).
- Insuficiencia cardíaca crónica.
- Enfermedad intersticial pulmonar.
- Obesidad.
- Enfermedades neuromusculares.
- Anemia.
- Ansiedad.
ANAMNESIS DEL PACIENTE CON DISNEA: se deberá interrogar al paciente para tratar de establecer si se trata de una disnea
aguda (pocas horas o días) o crónica (semanas, meses o años). Se averiguó además la clase funcional y se progresión, es decir,
aparece ante esfuerzos cada vez menores y la presencia de síntomas asociados. Pueden preguntarse:
- Cuánto hace que se manifieste la sensación de dificultad respiratoria.
- El comienzo de la sensación de falta de aire si fue gradual o súbito.
- Qué situaciones o esfuerzos se vinculan con la dificultad respiratoria.
- Qué otras molestias o síntomas acompañan al cuadro.
DISNEA Y DECÚBITO
La ortopnea es la disnea que aparece cuando el paciente adopta la posición de decúbito supino. El paciente presenta, a los pocos
minutos de acostarse, dificultad respiratoria que lo obliga a permanecer sentados o aumentar el número de almohadillas para poder
descansar. Se debe al fracaso del mecanismo de Starling ante el desplazamiento del pool sanguíneo de los miembros inferiores y
del abdomen hacia el tórax.
La disnea parroxística nocturna es la que lo despierta al paciente y lo obliga a levantarse o sentarse en la cama para poder respirar.
La trepopnea es la que se manifiesta en el decúbito lateral. También es poco frecuente y se debe a enfermedades unilaterales del
tórax, que deterioran la relación ventilación-perfusión en un determinado decúbito, como un gran derrame pleural.
La platipnea es la que aparece al ponerse de pie y que cede en decúbito dorsal.
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