RESUMEN PSICOPATOLOGÍA II
UNIDAD 1 Y 2:- Especificidad de la psicopatología infantil. Particularidades de su
objeto de estudio. Estructura y composición del campo. Problemas vinculados a su
delimitación. Historia de su constitución. Raíces filosóficas, médica, psicológica.
Psicopatología y estudios interdisciplinarios: psicolingüística, sociopsicopatología,
neuropsicopatología y otros. La psicopatología y sus relaciones con la psicología
clínica, psicología educacional, psicología forense, psicología comunitaria, pediatría,
psiquiatría infantil, neurología infantil.
- la antinomia normal-patológico en la infancia. Salud y enfermedad en medicina y
psicología. Diferentes criterios en su delimitación. La salud y la enfermedad mental.
Consideraciones éticas. Naturaleza y génesis de las organizaciones patológicas en el
niño. El síntoma: formación, presentación, significación. Las nosologías: fundamentos
y objetivos de las mismas. Diferentes criterios clasificatorios. El diagnóstico en la
infancia. El examen del niño en psicopatología. El niño y su entorno. Los problemas
ético-deontológicos en la investigación de los niños con trastornos psíquicos en la
infancia.
Bercherie – la clínica psiquiátrica del niño
La historia de la clínica psiquiátrica del niño plantea un cierto número de cuestiones
particulares, algunas de las cuales podría plantearse simplemente de la siguiente
manera: por un lado se trata de un campo de observación casi tan antiguo como el de
psiquiatría del adulto; por otro lado, podemos considerar que una clínica específica del
niño, con sus propios conceptos, no se estableció más que a partir de los años 1930.
¿A qué se puede atribuir este retraso particular, esta autonomía histórica de la clínica
infantil?
A partir de trabajos consagrados de psiquiatría infantil del siglo XX, se puede destacar
la existencia de tres períodos en la estructuración de la clínica del niño.
1er período: Abarca los primeros tres cuartos del siglo XIX. Se consagra la discusión
de la noción de retraso mental tal como la constituye Esquirol, desde antes de 1820,
con el nombre de idiotez. Aunque no se trata de una noción elaborada a partir de una
observación del niño sino de un concepto que marca un momento capital, en la
formación de la psiquiatría del adulto. Esquirol define idiotez como “un estado en el
cual las facultades intelectuales no se manifestaron jamás o no pudieron desarrollarse
lo suficiente como para que el idiota haya podido adquirir los conocimientos relativos a
la educación que reciben los individuos de su edad situados en las mismas
condiciones que él.”
Se introduce una división entre la locura propiamente dicha, la locura del adulto que
hasta allí presentaba una apariencia normal –del adulto en el sentido biológico, como
así también psicológico- y una enfermedad congénita o adquirida tempranamente en la
infancia en la que se puede reconocer, sin duda observado primero en los
adolescente y los adultos, el primer concepto de una psiquiatría del niño, el único en
todo caso que la psiquiatría moderna conserva de esta época.
Los autores de este período no creen en la existencia de la locura propiamente dicha
en el niño. La locura del niño esencialmente es en este período la idiotez, se agrega
a ella la noción de trastornos epilépticos. Por el contrario, lo que va a ser objeto de
discusiones importantes es el grado de irreversibilidad del retraso mental. Dos
concepciones se oponen en torno a este tema: primero la oficial, de Pinel y Esquirol,
para quienes el déficit es global y definitivo, y el pronóstico totalmente negativo. Luego,
la de los educadores de idiotas, en particular Séguin y Delasiauve, les parece que el
déficit es parcial la mayoría de las veces (déficit de atención, de concentración y de
voluntad en particular), comprometiendo el conjunto del desarrollo mental, si la
educación se limita a sus modalidades tradicionales, pero dejando abiertas grandes
posibilidades si se recurre a métodos especiales.
Séguin (que fue alumno de Itard, el que trató de “educar” al salvaje de Aveyron,
logrando resultados importantes a través de los métodos utilizados en la enseñanza de
niños sordomudos y que demostró que el niño era un posible autista) retomará y
extenderá sus métodos fundando una tradición muy fecunda, que es el origen de la
educación especial en Francia, continuada por Delasiauve, Bourneville y sus alumnos.
Aquél funda en los EE.UU. Todo el sistema de instituciones especializadas para niños
anormales, e inspirará, a través de María Montesorri, lo que se llama la pedagogía
nueva. Por otra parte, el problema planteado por la selección de niños retrasados y su
orientación en clases especiales, llevará a Binet y Simon a inventar su famoso test, en
los primeros años del siglo XX.
2do período: Comienza en la segunda mitad del siglo XIX, pero no deviene manifiesto
más que a fines de los años 1880, con la publicación de la primera generación de
Tratados de psiquiatría infantil en la lengua francesa, alemana e inglesa, y abarca, en
continuidad, el primer tercio del siglo XX. Se caracteriza por la constitución de una
clínica psiquiátrica del niño que es esencialmente el calco de la clínica y de la
nosología elaborada en el adulto, en el período correspondiente. En efecto es la época
donde se constituye la clínica clásica en la psiquiatría del adulto gracias al cambio
realizado a la consideración clínica de Falret y Morel, que no describían estados sino
enfermedades. Los conceptos surgidos de Morel van a orientar la atención hacia la
infancia de los alienados, y al mismo tiempo, hacia la existencia del niño con una
patología mental. En este período, hay varios trabajos de distintos autores que se
caracterizan por tratar siempre de encontrar en el niño, junto al retraso, los síndromes
mentales descritos en el adulto, que varía según las referencias nosológicas de los
autores: excitación y manía, depresión y melancolía, obsesiones y fobias, paranoia,
alucinaciones y delirios, locura moral (perversión) y neurosis en el antiguo sentido del
término: histeria, epilepsia, tics, etc. En el plano patogénico, estos trastornos son
comprendidos ya sea como manifestaciones de tipo tóxico-infecciosas, o como la
marca de un desequilibrio degenerativo que explica la gran mayoría y que justifica la
eclosión de trastornos mentales importantes por causas morales, es decir
psicológicas, de aparente débil alcance.
Pero de todas maneras, en un primer tiempo, la psiquiatría infantil –dejando de lado el
retraso mental- permanecerá más bien como un objeto de curiosidad y un campo
complementario de la clínica y de la teoría psiquiátrica del adulto, que como un
verdadero campo autónomo de investigación. Sólo con el cambio de siglo, con la
importación de los conceptos surgidos de la nosología kraepeliana, como así también
de la paido-psiquiatría, podrá, a pesar de todo, disponer de nociones que tengan un
valor heurístico seguro, en el plano de investigación clínica.
Lo que los trabajos de esta época retoman de Kraepelin son ante todo las
modalidades generales de su nosología, por ejemplo la noción de personalidades
psicopáticas, en su sentido amplio, alemán, que abarca el conjunto de los trastornos
constitucionales y reactivos (en general para nosotros las neurosis, las psicopatías en
el sentido moderno, restringido y la paranoia); también es la concepción de las
grandes afecciones endógenas: epilepsia, maníaco-depresivo y demencia precoz.
Precisamente este último concepto es el que va a ejercer una considerable influencia
sobre la paido-psiquiatría. En efecto, en el interior del retraso aparece la idea de
distinguir de las formas congénitas de la concepción clásica, ciertas formas adquiridas
en los primeros años, es decir verdaderas demencias infantiles, de las que por otra
parte, Esquirol ya suponía su existencia. Ahora bien, entre estas nuevas rúbricas
etiológicas del retraso, progresivamente va a destacarse una entidad particular que
plantea un importante problema conceptual, al que Sante de Sanctis denomina en
1906, como “demencia precosísima”, y de la que Heller, en el mismo año, hace una
descripción autónoma, “dementia infantiles”. Se trata de la aparición, a partir de los 3-
4 años, en niños que hasta entonces habían tenido un desarrollo normal, de un estado
de morosidad, de indiferencia, con negativismo, oposición, trastornos afectivos (cólera,
ansiedad), luego una disgregación del lenguaje y diversos trastornos motores.
Lo que no era todavía más que un problema etiológico muy debatido, devendrá un
problema clínico capital, luego de la publicación de la obra fundamental de Bleuler
sobre la esquizofrenia en 1911. En todo caso, la idea de la existencia de psicosis
autísticas y disociativos en el niño, a distinguir del retraso mental, así como de las
diversas manifestaciones de tipo caracterial y constitucional, comienza a imponerse y
a llamar la atención de un número creciente de observadores. De este período nos
viene la noción moderna de psicosis infantil y los problemas que se ligan a ella.
3er período: Nacimiento de la clínica paido-psiquiátrica. Comienza en los años 1930 y
que continúa desarrollándose actualmente. Plantea inmediatamente un problema difícil
puesto que no es evidente de que se trate ya allí de una clínica psiquiátrica del niño.
Por otra parte no es por nada, que este período comienza en el momento que se
extingue la investigación clínica en la psiquiatría del adulto, y que el relevo de la
investigación psicopatológica es tomado evidentemente, por el psicoanálisis. En
efecto, lo que caracteriza este nuevo período es la influencia dominante que ejercen
sobre la clínica infantil las ideas psicoanalíticas, que pretenden de ahora en adelante,
estructurar ampliamente la gestión. El descubrimiento de que toda manifestación
psicopatológica es el resultado del conflicto psíquico, y que ese conflicto, en su
expresión actual en el adulto, repite la historia infantil del sujeto, toma en el cuadro de
la clínica infantil una resonancia muy particular, puesto que es de una situación
conflictual actual, o por lo menos reciente, que dependen entonces las perturbaciones
psicológicas. Esta nueva etapa está caracterizada por la colaboración con los
pediatras. Aparece así una clínica nueva bastante rica. Junto a la consideración
nueva de alguna de las categorías del período precedente (neurosis y psicosis del
niño), incluso de la reinterpretación de la herencia de la primera etapa
(manifestaciones caracteriales y psicótica de los retrasados verdaderos), se desprende
un inmenso campo: - Enfermedades psicosomáticas propiamente dichas; - Trastornos
de comportamiento y manifestaciones afectivas patológicas; - Perturbación del
desarrollo de las funciones elementales (motricidad, sueño, funciones esfinterianas,
palabra, etc.).
La integración de las nociones que emergen del psicoanálisis va a efectuarse de dos
maneras: por yuxtaposición en Europa, en los que los grandes tratados de los años
30 son muy característicos. Pero esencialmente es en la lengua inglesa, una
concepción de conjunto la que va a destacarse; hacen de la clínica psiquiátrica del
niño un todo homogéneo: el tratado de Kanner, cuya edición es de 1935, y que
continúa siendo la obra fundamental de referencia en ese campo, es el testimonio de
ello. Se comprende ahora de donde vienen los conceptos que estructuraron el campo
recientemente conquistado de la clínica paidopsiquiátrica: la noción de patología de las
grandes funciones, con su expresión en los trastornos de comportamiento. En
segundo plano, los conceptos explicativos representan por un lado el rol de los
conflictos emocionales en el desarrollo, y por otro lado, los factores constitucionales y
del impacto de los trastornos de la personalidad “emanando enfermedades psíquicas”
como dice Kanner.
Desde esa época la progresión de la clínica psicopatológica del niño se efectúa
esencialmente por intermedio de los estudios psicoanalistas, y se puede decir que ella
es cada vez menos separable de los esfuerzos psicoterapéuticos que le son
consagrados. Esto es lo que da cuenta de la estructuración bastante particular de la
clínica paidopsiquiátrica, mientras que la clínica psiquiátrica del adulto tiene un origen
pre-psiconalítico y permanece profundamente marcada por el pensamiento médico
que la constituyó, la clínica del niño sólo ha `podido constituirse sobre bases muy
diferentes. Así pudo integrar los caracteres particulares de la patología que constituye
su campo: su enlace estrecho al desarrollo psicológico del niño por un lado, y por otra
parte, su labilidad, es decir la gran mutabilidad que conserva el niño en su estructura
mental. El segundo carácter está ligado al primero y explica el fracaso de los métodos
clásicos en la clínica infantil: allí es imposible definir trayectorias tipos, estructuras
inmóviles en las que la evolución ya está inscripta en los datos del comienzo, excepto
quizás en la patología más grave, en definitiva la primera que fue bien descripta.
Cuadro teórico y metodología clínica
Si se echa una mirada al conjunto de este largo proceso histórico y sobre los tres
períodos bastante diferentes que recubre, se nos presenta rápidamente algo que no
está claramente inscripto en la idea de una clínica: la importancia de las
concepciones, de las teorías psicológicas (en sentido amplio) en la que se inscribe la
clínica psiquiátrica del niño a lo largo de su desarrollo. Lo que determina las
preguntas, las investigaciones, las observaciones de los clínicos, es la mirada que
hacen de la infancia, la concepción que sostiene de su desarrollo, y de su rol en la
formación del adulto. Durante los dos primeros períodos, el niño es concebido
esencialmente como un adulto “en potencia” en el sentido aristotélico: el adulto no es
solamente el término de su desarrollo sino también es su único contenido y su sentido
último. Por otra parte, la psicología del niño solo comienza a existir realmente como
campo autónomo a fines del siglo XIX, con los trabajos pioneros de Taine y de Darwin,
luego las obras de Pérez, Preyer y Sully. Antes de esta época, hay que buscar las
concepciones clásicas sobre las infancias en las doctrinas pedagógicas.
En la medida que el siglo XIX avanza hacia su término, el desarrollo psicológico del
niño es concebido de manera cada vez más psico-fisiológico: de la integridad de sus
órganos cerebrales depende la aparición de sus facultades mentales, pensando más
en términos sensorio-motores y reflexológicos. Esto es lo que va a justificar la primera
clínica psiquiátrica del niño: el cerebro del niño es susceptible de daños homólogos al
de los adultos y de manifestaciones “somato-psíquicas” del mismo orden. Aunque lo
que va a permitir la formación de la clínica paido-psiquiátrica moderna es la
constitución de una verdadera psicología del niño y de su desarrollo. No solamente la
infancia tiene su propio orden de existencia y de racionalidad, sino que más bien
aclara en lo sucesivo, el devenir del adulto. Fundada sobre una amplia base empírica
pero también sobre una conceptualización surgida del psicoanálisis, esta nueva
orientación psicológica sirve de telón de fondo a la investigación clínica en psiquiatría
infantil desde hace un medio siglo.
¿Cómo dar cuenta entonces de esta disparidad entre la constitución de la clínica
psicopatológica del adulto y aquella del niño? Es aquí que el desarrollo histórico de la
clínica infantil nos permitirá aclarar una condición secreta, de alguna manera oculta,
totalmente clínica, puesto que viene a interrogarnos en lo que concierne al adulto
sobre el fondo psicológico que también podría guiar bastante al clínico. La respuesta
es evidente y fue solamente formulada por el gran epistemólogo que conoció la clínica
psiquiátrica, Karl Jaspers, este problema lo guía a lo largo de todo su gran tratado,
monumento de la clínica alemana en su última fase. Lo que subraya Jaspers es que
todo el trayecto del clínico en psicopatología está guiado por lo que él llama
“relaciones de comprensión”, es decir el esfuerzo de representarse lo vivido por el
enfermo, en sus estados sincrónicos (es la comprensión estática o fenomenológica) y
en su desarrollo, o antes bien en su engendramiento diacrónico (es la comprensión
genética). Sobre esta base finalmente compartida por todos los autores de le época,
Jaspers operará la distinción entre la patología constitucional comprensible y la
patología no comprensible que corresponde a los casos de etiología orgánica, y las
grandes psicosis llamadas “endógenas”.
Si nos volvemos ahora al niño todo se aclara: lo que impedía a la clínica
psicopatológica del niño constituirse antes que aparezca una psicología del niño
digamos suficiente, es la ausencia de toda comprensión del observador adulto, de toda
común medida entre el adulto y el niño. ¿Qué es normal y qué es patológico? Esta
pregunta básica no se podía responder más que en los casos extremos. ¿Y cómo
dividir y clasificar lo que es patológico cuando no tiene ninguna idea de lo que se
divide y cómo tomarlo? Desde esta perspectiva, la clínica del niño de encontraba en
una posición cercana a la psiquiatría animal, en tanto que el lenguaje, aun cuando
estaba presente, a menudo es inoperante para transmitir las vivencias subjetivas, y
que el observador, de todas maneras, tiene muchas dificultades para representarse,
sin una formación anterior, los estados de conciencia del niño; en el mejor de los
casos, estos últimos permanecen más como construcciones que como aprehensiones
directas. Por añadidura, lo hemos visto, la mayor parte de la clínica psicopatológica del
niño se presentaba como la marca de trastornos somáticos o funcionales.
Lang – Introducción Psicopatología Infantil – Capítulos 1, 2 y 5
Cap. 1: Definición – Delimitación
No es fácil delimitar el campo de la psicopatología. Este se determina a partir de una
constatación de naturaleza primitivamente empírica: el psiquismo individual, cuyos
trastornos, desviaciones y perturbaciones constituyen fenómenos lo suficientemente
originales, a menudo característicos como para justificar la independencia relativa de
su estudio más allá de los hechos somato-biológicos y socio- culturales, los cuales
pueden ser o no considerados. Ahora bien, la práctica médica en general y la
psiquiatría también, en algún grado, permanecen bajo el dominio del esquema
anátomo-clínico clásico: síntoma + etiología = diagnóstico, de ahí pronóstico y
tratamiento. Este esquema no sería aplicable al dominio de las afecciones mentales
sino al precio de un desviacionismo metodológico que pervertiría al modelo en su
pasaje de lo biológico a lo psicológico o a lo social. Lo absurdo de tal deslizamiento
aparece como particularmente caricaturesco (y peligroso) en el caso del niño. Ser aún
no autónomo que frecuentemente no demanda nada y que expresa mal su sufrimiento,
cuando no muy indirectamente y en el cual, además, el impacto de los factores y
niveles de desarrollo, en constante movimiento, vuelve ilusoria toda tentativa de
reducción a dicha ecuación. No es que se quiere negar el rol y la influencia de tales
factores, sino de precisar el lugar de los mismos en la génesis de estas afecciones.
La psicopatología no puede tener delimitación ni adquirir sentido más que en el lugar
mismo del ejercicio, yo diría de su experiencia, a partir de las opciones que allí pueda
tomar el que a ella se dedica, lo que no desmerece su alcance científico sino que se
exige, por el contrario, un gran rigor metodológico.
La psicopatología se interesa por los fenómenos psíquicos, comprendiendo sus
relaciones con el cuerpo (enfermo o no), pero independientemente de los órganos e
instrumentos que sustentan sus actividades, cuales quieran que sean, por otra parte,
“las leyes del crecimiento y las líneas de subordinación que se han concebido en estas
relaciones”, sean cuales fueran las posiciones científicas y filosóficas sobre las cuales
se sustentan para justificar y confirmar la hipótesis de una unidad fundamental
somato-psíquica del ser humano. Se diferencia de la Neurofisiopatología mental
porque ésta tiende a reconstituir las modalidades de funcionamientos y alteración de
las redes de comunicación, es decir de su estructura.
El abordaje psicopatológico se dirige al ser humano en tanto que individuo. Busca
entre otras cosas su modo de ser en el mundo, en su unidad y en su identidad, en sus
conductas en tanto que ellas son individualizadas, en sus decires en tanto que sujeto
de su discurso, en su organización mental dinámica, singular, original y única.
Así, la psicopatología tiene por objeto las organizaciones mentales globales de un
individuo considerado en un momento de su desarrollo; como enfermo, perturbado; en
un contexto dado y sin referencia directa cualquiera sea su impacto a factores
etiopatogénicos preconcebidos, en particular de orden somático o medio ambiental.
Ella estudia en principio los elementos mismos de esta organización, a saber su
estructura: mecanismos psicopatológicos, energías en juego, posiciones y conflictos
subyacentes a los síntomas, fantasmática, procesos del pensamiento, etc. Ella busca,
en un mismo movimiento, precisar el lugar y la significación de los signos reveladores
de dicha organización, en particular la de los síntomas, conductas y “decires” del
sujeto, es decir de su discurso. Finalmente busca en el desciframiento del contenido
mismo de éste último, alcanzar, revelar el sentido que denuncia el deseo, a saber el
mensaje. Se intentará situar una línea divisoria entre lo que se llamaría “normal” y lo
que dependería de lo patológico y en lo que la psicopatología infantil presenta una
cierta especificidad, una cierta originalidad que la diferencia de la del adulto.
Cap. 2: El lugar de la psicopatología – sus instrumentos
Si bien la semiología no plantea problemas en medicina somática, no pasa lo mismo
con la semiología psiquiátrica donde abundan las contradicciones y las ambigüedades.
¿Qué es un síntoma psíquico? ¿Se puede limitar la sintomatología al estudio de los
signos patológicos presentados o soportados por el sujeto? ¿Se pueden interpretar
como tales las lagunas o bizarrerías de un discurso que en otras condiciones
aparecería como “normal”? ¿Y cuál es entonces la parte que capta el interlocutor?
¿Los elementos de la anamnesis, las informaciones del medio, presentan elementos
reconocibles como parte integrante o reveladora (por lo tanto signos) de la patología
del sujeto?, etc.
En general el síntoma es en principio el significante de una cierta realidad, de un
proceso mórbido más o menos definido y definible. La semiología se apoya aquí sobre
la recolección de datos llamados concretos u objetivos: síntomas biológicos o
corporales, comportamientos o conductas, evaluación del lenguaje (comprendiendo la
estructura semántica) o de la psicomotricidad (entre ellos el esquema corporal o
imagen corporal), elementos de las pruebas psicológicas (especialmente proyectivas),
etc. El síntoma psíquico remite además en principio a una demanda, a un “pedido”
como se dice frecuentemente, del cual es igualmente el signo, la referencia no es
como en medicina somática el cuerpo sufriente y el modelo fisio-patogénico, sino el
sujeto demandante y un modelo de comunicación, también el cuerpo pero sólo en la
medida en que previamente es psíquicamente investido.
La demanda emana raramente del niño, sino que proviene de los padres o del medio
(escolar, por ejemplo) y remite entonces a la demanda de estos últimos con respecto
al niño, a la manera en que este último puede o no responder, pero también a sus
propias demandas con respecto a ellos. También existe por cierto una demanda
velada o no, del niño a través de sus síntomas pero no interpretables inmediatamente
sino a través de las demandas del medio, comprendiendo lo social y lo psiquiátrico, es
decir en función de las condiciones y circunstancias mismas de la “consulta”.
Tributaria de la semiología, apoyada en la reflexión nosológica, desembocando en
prudentes hipótesis patogénicas, la psicopatología en esta concepción dinámica, se
ubica –fuera de toda consideración nosográfica o etiológica preconcebida- y nos ubica
– fuera de toda racionalización doctrinaria preestablecida- en la intercepción de la
estructura que sustenta al discurso y al mensaje que condiciona la organización
estructural.
Cap. 5: Las particularidades de la psicopatología infantil
El análisis estructural no difiere fundamentalmente en el niño y en el adulto, los
mismos elementos pueden encontrarse y la mayor parte de las orientaciones
metodológicas son susceptibles de aplicarse tanto al uno como al otro. Por el contrario
las formas de aparición de los trastornos psíquicos infantiles, las condiciones de su
evolución, las circunstancias en las cuales se manifiestan no solamente al medio
(padres escuela) sino también a nosotros mismos, imponen modos de aproximación e
interpretación bastante distintos en los dos casos. Además existen en el niño aspectos
psicopatológicos que le son específicos.
El niño en su condición de tal, está en plena evolución dinámica en el plano
estructural, en la búsqueda de un equilibrio siempre puesto en cuestión, tanto por las
leyes propias del crecimiento como por el impacto de las condiciones del medio, de los
sucesos y traumatismos con los cuales puede ser confrontado. El análisis
psicopatológico deberá ser interpretado pues, en función de las etapas del desarrollo
psicobiológico, funcional y libidinal; noción de estadios, de fases, de ritmo de
desarrollo, de rupturas o de períodos críticos; pero también en función del hecho de la
prematurez originaria del niño, de la existencia de un período de latencia, etc. El niño
difiere del adulto en dos aspectos: el abanico de posibilidades evolutivas es más
amplio (lo que lo hace correr mayores riesgos) y su aparato psíquico, lo que incluye la
acción reparadora de los padres, da pruebas de una mayor plasticidad (lo que limita
estos riesgos).
Cabe interpretar los síntomas y dichos del niño desde sus posibilidades actuales de
expresión, pero recordando que ellos dependen sólo en parte del nivel de maduración
funcional: niño que todavía no habla, niño que no ha pasado el estadio del
pensamiento preoperatorio o por el contrario ha alcanzado el del pensamiento formal,
niño mútico o inhibido, importancia de los beneficios secundarios, de las
manifestaciones corporales, etc. El niño por lo tanto permanece más dependiente del
discurso del adulto.
De Ajuriaguerra – Manual de Psiquiatría Infantil
Cap. 1: Historia y Fuentes de la Psiquiatría Infantil. Reseña histórica.
Los precursores, procedan o no del campo de la medicina, son sobre todo
reeducadores de deficiencias sensoriales y del retraso mental. Como subraya Heuyer,
la colaboración de Seguin, educador, con el psiquiatra Esquirol viene a constituir el
primer equipo médico-pedagógico.
Siglo XX: Según Elen Key, el siglo XX es el siglo del niño. L. Kanner considera así las
primeras cuatro décadas: en los primeros años del presente siglo se hizo hincapié en
los problemas del niño y especialmente en los de su instrucción; en la segunda década
se crearon organismos de tipo comunitario; en la tercera, la acción se concentró en el
marco familiar y escolar; y en la cuarta década se trabajó directamente con el niño.
La psiquiatría infantil halla sus propios métodos y se desgaja como especialidad
propiamente dicha tato de la psiquiatría del adulto como de la pediatría, aunque
conservando estrechas relaciones con ambas ramas de la medicina.
El psicoanálisis de los niños se ha extendido considerablemente en la mayoría de los
países, por eso es de señalar el considerable material aportado por los psicoanálisis
precoces, la creación de auténticas escuelas psicoanalíticas (Klein, A. Freud,
Winnicott, etc.), los estudios directos del desarrollo, a partir del punto de vista
psicoanalítico (Spitz) así como los estudios de inspiración etológica o los
pluridimensionales en la segunda mitad del siglo XX.
En otro terreno totalmente distinto, el aumento de los conocimientos bioquímicos y
cromosómicos ha tenido una gran importancia para los métodos de exploración y los
tratamientos en psiquiatría infantil. También en terapia medicamentosa se han
realizado importantes progresos.
En numerosos países se ha planteado el problema de saber si la psiquiatría del niño
debía relacionarse más con la psiquiatría del adulto o con la pediatría. Si es
imprescindible, sin duda, conocer bien al niño, también es un absurdo abordar la
paidopsiquiatría sin un conocimiento profundo de los problemas de los adultos,
teniendo en cuenta la orientación actual de la psiquiatría hacia el tratamiento de la
familia en conjunto o de uno de sus miembros, sea adulto o niño.
Dimensión pluridimensional de la psiquiatría del niño
La psiquiatría infantil se consideró como una ciencia menor en tanto permaneció
oscurecida por la psiquiatría del adulto, mientras tuvo un método adultomorfo y
mientras se consideró al niño como un hombre en miniatura, cuando en realidad el
adulto es el fruto del futuro del niño que se halla en formación. Aún existiendo con
plenos poderes, permanece íntimamente ligada a la psiquiatría general, pues
difícilmente se concibe a una persona adulta sin conocer la dinámica de su evolución.
Constituye una característica fundamental de la paidopsiquiatría el ser una
psicopatología genética que se ocupa del desarrollo y de sus perturbaciones, y que,
por conocer la génesis de las diversas funciones y su evolución en el tiempo, valora
las posibilidades del niño en cada etapa de su evolución, y tiende a comprender las
diversas fases cronológicas en función de las relaciones organismo-medio.
En la psiquiatría infantil se entrecruzan diversas disciplinas: pediatría, psiquiatría
general, neurología, psicología, etología, pedagogía y sociología, formas de
conocimiento con las que se confronta, se identifica o se diferencia, valiéndose de los
progresos de una ciencia concreta o de todas ellas. Igual que la psiquiatría clásica, la
paidopsiquitaría se ha visto influida por la neurología, de la que se manifiestan dos
tendencias: una localizadora, que ve el funcionamiento de la psique como un mosaico
de funciones, como un compendio de la actividad de órganos independientes; y otra,
biofuncional, según la cual no son localizables las funciones, aun cuando pueda
relacionarse un síntoma con alguna lesión localizada: el síntoma sería un producto
arbitrario del modo de concebir las cosas.
También la psiquiatría general ha evolucionado entre dos tendencias contradictorias:
la de la organogénesis y la de la psicogénesis; es decir, la que admite que la
perturbación mental consiste en el mal funcionamiento de una mecánica, y la que tan
solo admite alteraciones “vividas” o “presentes”, desligadas de todo lo orgánico.
La evolución dl niño nos hace ver y nos permite superar dichas contradicciones. Si se
puede comprobar que el niño es “ahistórico” en sus actos sucesivos y realizaciones
funcionales que se van descubriendo progresivamente, ya que todos ellos aparecen
como fenómenos nuevos, no quiere esto decir que pueda separarse el desarrollo de la
historia pues a fin de cuentas se basa en esquemas históricamente fundados. Es
imposible comprender la organización aislando el sujeto del objeto.
La psiquiatría infantil deberá estudiar las “formas” de organización en el tiempo y en el
espacio racionales. Se hace indispensable el estudio evolutivo de las funciones; no
hay que considerar al ser humano como un ser de una sola pieza, sino –en su
funcionamiento- como un ser que se realiza progresivamente al compás de sus
propias realizaciones funcionales. En esta concepción, cabe lo vivido y lo imaginario
sin que las vivencias adquieran un sentido mítico ni lo imaginario un sentido
descarnado. Por otra parte, es imposible comprender a un niño basándonos
únicamente en lo que sucede en sus aparatos funcionales ya que se forma mediante
la comunicación, mediante las relaciones que establece con el mundo exterior, y con el
enfrentamiento entre sus actividades instintivas y el medio entorno; el niño se abre la
experiencia y se va construyendo sobre la base de sus propias contradicciones.
La psicología infantil se enriquece con una psicología genética, que tiene en cuenta las
posibilidades del niño en cada etapa de su evolución, con una psicología operativa que
trata de conocer las diversas etapas del niño en su evolución y sucesión, sin perder de
vista las relaciones organismo-medio.
No hay que considerar al niño como un ser aislado fuera del medio en que se
desarrolla, lejos de sus padres y de la sociedad en que se halla inmerso.
La pedagogía nos proporciona las bases de una perfecta aprehensión de lo real y lo
social, así como de conocimientos que nos permiten valernos en el mundo, pero
también puede convertirse en algo mecánico y estéril. La tradición clásica nos ha
venido suministrando una escuela que nos enseñaba unos conocimientos, pero no
nos enseñaba a saber lo que producía un aprendizaje condicionado. La pedagogía
será científica a partir del momento en que tenga en cuenta las posibilidades del niño
en sus sucesivas “fases”, de su capacidad de aprendizaje y de sus necesidades
sociales.
Vidal – Salud y enfermedad – Parágrafos VI y VII
Parágrafo VI: Lo normal y lo patológico
La palabra normal indica lo conforme a la regla, lo regular, “aquello que no se inclina a
derecha ni a izquierda, lo que se mantiene, por tanto, en su justo término medio”. Con
este criterio estadístico, propio de las ciencias naturales, normal equivale a promedio,
al módulo de un carácter mensurable. Es normal lo que se manifiesta con cierta
frecuencia en la población total según la edad, sexo, raza, procedencia, etc.
En contraposición, lo anormal comporta entonces una desviación cuantitativa en más
o menos, de la norma, graficable según la curva de frecuencia de Gauss, de tal modo
que la desviaciones o anormalidades resultan tanto más significativas cuanto más
alejadas aparecen del centro de la campana.
Pero aplicado al hombre, este método estadístico suscita inmediatamente dificultades
insoslayables; cuando se pasa del plano físico al psicológico, la complejidad sube de
punto, pues las manifestaciones de la actividad anímica no son reducibles a medida
sino excepcionalmente; en realidad se trata, la más de las veces, de variables
continuas.
Un buen diagnóstico requiere que lo normal caiga dentro de los límites determinados
por una desviación estándar a uno y otro lado de la media. Pero hasta ahora,, que
sepamos, no existe ninguna línea de separación neta entre las variaciones innatas
propias de la salud y las variaciones adquiridas que constituyen los síntomas de una
enfermedad mental. Con muy buen tino, Canguilhem zanja la cuestión en estos
términos: “La norma no se deduce del promedio sino que se traduce en él”. La norma
nunca puede emerger directamente de una mera distribución cuantitativa, salvo
cuando se trata de desviaciones considerables o de diferencias cualitativas
sobresalientes.
No debe confundirse anormalidad con anomalía (irregular, desigual); a diferencia de
anormal, que suele ser un concepto apreciativo, normativo, anomalía denota un hecho
biológico; es un término estrictamente descriptivo que se pidió prestado a los zoólogos
para aplicarlo en especial a los animales alejados, por su organización, de la gran
mayoría de sus congéneres. En medicina se entiende por anomalía la anormalidad
constitucional o vicio congénito (por ej. Espina bífida, errores del metabolismo, etc.)
Normal es lo que se aproxima a lo óptimo, “un sinónimo atenuado de bueno y justo”.
En tanto ciencia idiográfica, la psiquiatría tiene que tener en cuenta los arquetipos, los
tipos ideales, para centrar en ellos la meta de normalidad. A este criterio axiológico de
lo normal acudimos de ordinario en medicina para referirnos a la salud del hombre y
de su psique. Más que a una supuesta normalidad numérica, aludimos aquí a una
normatividad biológica humana. Pero este criterio axiológico no parece menos
vulnerable que el estadístico. Ninguna conducta humana es normal o anormal en
absoluto; la misma conducta puede ser normal en una cultura y anormal en otra. De
modo que, por esta vía, no cabría imaginar una universalidad de las categorías
psiquiátricas. Este relativismo cultural es, en parte, responsable de las ambigüedades
que aún campean en las bases de la psiquiatría. De no menor peso es la variación
cultural de las formas de las enfermedades mentales.
El criterio estadístico es positivista y sugiere un continuo y una homogeneidad entre
sus extremos. Aplicado a la patología, esto quiere decir que no existe una oposición
sustancial entre salud y enfermedad. Sólo existen diferencias de grado entre esas dos
maneras de ser: la exageración, la desproporción, las desarmonías de los fenómenos
normales constituyen el estado enfermizo. En cambio, el criterio teleológio, es
idealista, subjetivista, y entre normal y patológico, no admite matices sino diferencias
cualitativas sustanciales. Todo lo más, y por analogía, puede concebir las relaciones
con el arquetipo en términos de conformidad y desviación.
Estas dos perspectivas de lo normal –la estadística y la axiológica- enfocan al hombre
desde su exterioridad. En este sentido, ambas son objetivas. Pero hay una tercera
posición, que arranca de la interioridad existencial del hombre, de su sufrimiento,
vivenciado éste como una realidad dolorosa que no existía antes. A poco que
ahondemos en el cuadro clínico, nos encontramos con que el hombre es de una sola
pieza y que la enfermedad irrumpe como algo extraño, agregado a lo habitual, que
abarca su totalidad existencial.
Estar enfermo significa un acontecimiento personal que trasciende, con mucho, a la
simple lesión o disfunción de los órganos. Lo patológico, lo anormal, penetran
entonces toda la vida individual conciente, imprimiéndole a la propia existencia un
contenido angustioso y original. El pathos, en tanto padecimiento, impotencia,
sentimiento de vida contrariada, sirve de ayuda para una buena definición de
anormalidad nada más claro que la vivencia del dolor, de la angustia y de la depresión.
Puede ocurrir una patología física sin dolencia (como en el comienzo de muchas
lesiones, que pasan inadvertidas) y una dolencia sin evidencia de lesión corporal,
como es el caso de las neurosis.
En fin, normal y anormal siguen siendo conceptos equívocos, mal que nos pese. El
criterio estadístico resulta insuficiente para captar significativamente los rumbos de la
vida humana, y el criterio finalista o normativo es difícil de perfilar. En la práctica
tenemos que apelar completamente a ambos.
Parágrafo VII: Salud y enfermedad mental
Salud y enfermedad son dos conceptos tan interdependientes que conviene
considerarlos en conjunto. De ordinario, la salud aparece en la visión médica y
popular como algo negativo, que se define por su ausencia como un estado indefinido
y habitual que subsiste, inadvertidamente casi siempre, mientras no estalle la
enfermedad. La OMS define así la salud: “un estado de bienestar físico, mental y
social, y no meramente ausencia de enfermedad o achaque”.
La enfermedad, en cambio, irrumpe a modo de algo insólito y positivo que trastorna el
curso de la existencia humana. Por enfermedad se entiende en medicina cualquier
alteración del estado de salud provocada por fenómenos morfológicos, bioquímicos o
funcionales que se manifiestan por signos y síntomas.
Queda claro que salud y enfermedad son dos conceptos que se oponen mutuamente y
que entre uno y otro caben grados intermedios. Esta continuidad no ha de
homologarse a homogeneidad pues, entre uno y otro extremo, media una distancia
cualitativa que no se puede, o no se debe, llenar con una progresión pues, en última
instancia, son dos fenómenos heterogéneos, cualitativamente distintos e irreductibles,
que no tienen en común sino el oponerse como los dos polos de un todo, ligados como
están, en el tiempo de la existencia, a la vida y a la muerte.
La enfermedad puede venir de afuera del individuo, en forma de posesión demoníaca,
infección, traumatismo, presión social o simplemente desentendimiento interpersonal;
o mana de sus adentros, montada en la herencia, la constitución o el fracaso del
proyecto vital. Lo que interesa destacar es cómo el hombre de hoy percibe estas dos
vertientes de su enfermar. Por lo común, el hombre de hoy conjuga enfermedad con
exterioridad y salud con interioridad; el hombre es naturalmente sano, si enferma es
por culpa del medio social. Las enfermedades no desaparecerán; el hombre las
necesita para mantener vivo el ideal de la salud y la felicidad, un intención nunca
lograda por entero.
El paso de lo biológico a lo psíquico acarrea nuevas dificultades. Deslindar salud de
enfermedad mental se torna más difícil aún. Depende fundamentalmente de las
culturas, pues cada una de éstas dispone de un cúmulo de virtualidades
antropológicas, merced a las cuales decide quién está loco y quién no lo está. Este
relativismo cultural, sostenido por un complejo trasfondo religioso, filosófico e
ideológico impide, por ahora al menos, el acceso a concepciones de validez universal.
Hay varios criterios de salud mental característicos de Occidente. Un comité de
expertos de la OMS concluyó informando que “la salud mental es un estado sujeto a
fluctuaciones provenientes de factores biológicos y sociales, en que el individuo se
encuentra en condiciones de conseguir una síntesis satisfactoria de sus tendencias
instintivas, potencialmente antagónicas, así como de formar y mantener relaciones
armoniosas con los demás y participar constructivamente en los cambios que puedan
introducirse en su medio ambiente físico y social” (una definición compleja, plena de
parámetros normativos). Un grupo de discusión, coordinado por Bohoslavsky, propuso
estos criterio: “equilibrio interno, coherencia, capacidad de ponerse en el lugar del otro,
aceptación del rol, tomar al otro como un objeto total, dar y recibir afectos, tener
confianza en sí mismo y seguridad y confianza en el otro, interdependencia”.
El fundador del psicoanálisis postuló que el hombre enferma cuando, al no poder
resolver su complejo de Edipo, queda enredado en una maraña de conflictos infantiles
y, por ende, no alcanza una organización genital adulta. Teóricamente, sólo el hombre
primitivo sería sano, pues satisfaría sin mayores inconvenientes todas sus tendencias
instintivas sin necesidad de represiones, frustraciones ni sublimaciones.
Marx, en cambió, partió de un supuesto sociológico: en la sociedad capitalista, el
hombre vive alienado por el producto de su trabajo. La alienación o enajenación es la
enfermedad fundamental del hombre pues constituye el punto de partida de todos sus
males.
Conviene abordar los trastornos mentales desde un triple punto de vista: natural,
cultural y personal. Visto desde lo natural, lo típico y genérico de los trastornos
mentales es la regresión: en todos ellos se observa una extraña persistencia de pautas
infantiles o una desorganización del ser psíquico (de la conciencia particular) que
retrotrae al hombre a etapas pretéritas, afines de algún modo a la conducta de los
niños y de las sociedades etnográficas. Las estructuras nerviosas superiores, o no
llegan a funcionar, o dejan de hacerlo a causa de lesiones o inhibiciones.
Paralela a este desarrollo natural, y a su correspondiente involución o
desorganización, corre la historia personal del hombre. Éste se aliena, deja de
pertenecerse a sí mismo cuando pierde su unidad existencial. Es decir, cuando, por
diversos motivos, no puede superar sus contradicciones internas. El hombre ya no es
dueño de su destino; disociado, ya no se capta entero y definido.
Pero la locura es un asunto personal que se visualiza en el plano de la cultura. Sólo
ésta, principalmente a través de costumbres, credos religiosos, concepciones
filosóficas y teorías científicas, determina quién está y quién no está “mal de la
cabeza”. Desde este punto de vista se percibe al enfermo como un desviado o
desviante, un inadaptado al orden social, semejante al delincuente, a la prostituta, al
suicida. El enfermo no comparte las reglas del juego y se aísla. La sociedad o el grupo
familiar, al propio tiempo, necesita del enfermo, por lo que éste representa de anormal
o distinto, para refirmar sus propias normas, valores o ideologías.
Estos tres planos corresponden, en fin, a los tres grupos de factores que generan el
trastorno mental: los naturales, los socioculturales y los personales.
Se habla mucho de salud mental sin saber a ciencia cierta de qué se trata. Por lo
pronto indica un giro de la psiquiatría clásica hacia una disciplina más centrada en lo
social y en los aspectos preventivos de la enfermedad. Por otro lado alude,
supuestamente, a un estado de sosiego y plenitud personal vecino de eso que
solemos entender por bienestar, felicidad o paz en el alma. Pero no podemos avanzar
más de ahí.
Green – El niño modelo
¿Ciencia objetiva o ciencia interpretativa?
Que el hombre está atrapado entre lo biológico y lo social es una evidencia. En la
adultez, la interacción y la imbricación de esos dos órdenes de factores crean
organizaciones tan complejas que cuando se las analiza sólo s puede verificar su
entrelazamiento dialéctico, sin lograr distinguir con claridad lo correspondiente a cada
una de las series en cuestión. Aparece entonces la gran tentación de pensar que, de
remontarse el curso de la vida, el niño proporcionará un material de estudio en el que
la separación de los factores podrá leerse con más facilidad.
El niño gozaría del privilegio de hacer visible lo que es invisible en el adulto, por ser
“pasado”. La finalidad del estudio del niño es la estrategia teórica electiva que permite
construir la estructura del adulto, cuando en realidad es éste último quien construye la
manera de pensar la estructura del niño. Estos prejuicios son tan evidentes que no es
necesario extenderse en la crítica de su ingenuidad.
Desde el nacimiento hasta la adolescencia, el niño es, se dice –pero ¿es tan seguro?-
más dependiente de una organización biológica que exige un abordaje naturalista,
pero hay que corregir en el acto esta afirmación e insistir en que todo el aprendizaje
del estado adulto se basa en datos de orden cultural, vale decir, originados en la
relación con los padres y sus sustitutos, en la medida en que estos están
profundamente incorporados en la cultura. La observación directa o longitudinal, el
enfoque naturalista, la evaluación de las relaciones familiares, carecerán siempre de la
dimensión esencial, a saber, la deducción del funcionamiento intrapsíquico, única que
podrá decir, no cómo vivió el niño tal situación o tal acontecimiento, sino cómo
interiorizó e interpretó el ambiente humano que le era propio. Esa es la verdadera
ciencia del sujeto a la que puede contribuir el psicoanálisis.
El niño, la norma y la norma de la teoría
Entre el niño y el adulto hay una gran diferencia. El adulto, aunque esté sometido a las
coacciones de la sociedad y el poder, siempre puede defenderse de ellas. Cosa que,
por lo demás, no deja de hacer. El niño, por su parte, no tiene defensas, o mejor, no s
más que defensa. Incapaz debido a su condición de modificar la realidad que lo rodea,
no tiene otro recurso que modificar su realidad psíquica, estableciendo en ella
defensas que la mutilan gravemente. La noción de “falso self” de Winnicott expresa
esta situación, Lejos de ver en él un aspecto únicamente psicopatológico, Winnicott
reconoce que el falso self es un producto inevitable de la educación y, en cierta
medida, indispensable para las relaciones sociales civilizadas.
Widlocher – Las líneas del desarrollo del niño, según Anna Freud.
Desde sus comienzos, el psicoanálisis se constituyó como una ciencia del desarrollo
del niño; se impuso rápidamente el recorte en etapas de los años de la infancia y de la
adolescencia, para explicar la diversidad de formas de la patología; por lo que el rol de
los estadios del desarrollo ha sido reforzado en la concepción freudiana.
Anna Freud se interesó enseguida en las implicaciones de este punto de vista, en la
psicopatología del niño y en la prevención. Desde una perspectiva práctica y
psicopatológica consideró que el psicoanálisis debía estar en condiciones de
responder a la cuestión de los factores de riesgo que pesan sobre el desarrollo
normal. Para Anna Freud, la realidad histórica de las etapas del desarrollo y las
interacciones con el entorno juegan un rol determinado en la formación de la
personalidad y en la producción de organizaciones patológicas eventuales.
En una perspectiva histórica, es necesario tener en cuenta l manera con la cual las
interferencias pulsionales e intersistémicas se inscriben en las actividades concretas.
A cada edad, el niño debe enfrentar múltiples tareas, por ejemplo alimentarse, velar
por su seguridad o entablar relaciones con otros niños.
El concepto de línea de desarrollo
Una línea del desarrollo define un tipo de actividad que continúa a lo largo de los años,
evoluciona según modalidades bastante regulares de una etapa a otra y deja ver, en
cada una, un nuevo equilibrio pulsional y estructural. Por esto, la interacción pulsional
e intersistémica puede ser descripta, no en la generalidad de actividades del niño,
sino en situacionesprecisas. La utilidad de la noción de líneas de desarrollo, además
de poder proporcionar modelos precisos y concretos de estas interacciones
intrapsíquicas, es la de servir de base a un punto de vista ontogenético. En efecto se
tratará de observar cómo estas actividades particulares se transforman con el tiempo y
cómo esos procesos de transformación siguen un orden secuencial regular.
Anna Freud distingue seis direcciones principales:
1. Del estado de dependencia a la autonomía afectiva y de las relaciones de objeto de
tipo adulto: Se trata de un eje del desarrollo que puede ser considerado como el
prototipo para los otros ejes: “esta es la secuencia que lleva de la dependencia
absoluta del recién nacido frente a los cuidados maternos hasta la autonomía afectiva
y material del adulto joven”. Cada una de las etapas (fase narcisística, proceso de
separación-individuación, relación de objeto parcial, etc.) está marcada por un estilo
por un estilo de relación de objeto, observable en las conductas exteriores o a través
de las producciones fantasmáticas. Tomarlas en consideración será de gran utilidad
cuando sea necesario asegurarse si un acontecimiento que sobreviene en la vida del
niño constituye, o no, un riesgo para su evolución, y cuando se intente precisar la
forma que pueden tomar sus efectos nocivos.
2. Del amamantamiento a la alimentación racional: el pasaje de la alimentación pasiva
a la alimentación activa, con o sin utensilios, el desarrollo de la alimentación activa e
independiente de los cuidados directos de la madre, constituyen etapas vinculadas al
conjunto de maduración libidinal y al desarrollo de la autonomía.
3. De la incontinencia al control de esfínteres uretral y anal: la libertad de mojarse
ensuciarse, el control asegurado por quienes rodean al niño, la autonomía del control,
el desligar la limpieza de todo vínculo con las relaciones objetales, constituyen las
etapas de una línea del desarrollo que está muy relacionada al estadio sádico-anal.
Las identificaciones y las interiorizaciones, la formación del Yo y del Superyó, tienen
una importancia decisiva para la consolidación de la autonomía y en el buen
desempeño frente a la erotización de esta función.
4. De la indiferencia al sentido de responsabilidad en lo que concierne a la manera de
tratar el cuerpo: define un encadenamiento de conductas netamente independientes
del juego de las pulsiones parciales, ilustra el vínculo que se puede establecer entre
conductas realmente importantes en la evolución del niño y las implicaciones
psicoanalíticas complejas (oscilación entre descargas autoagresivas y del exterior,
defensa contra agresiones materiales exteriores, adhesión a reglas de higiene y
necesidades del cuidado).
5. Del egocentrismo a la camaradería: primero los niños juegan el rol de objetos
inanimados, luego aparecen como compañeros de juego, y luego se constituyen como
copartícipes, con sus propios derechos.
6. Del cuerpo al juguete y del juego al trabajo: aquí se ve la sucesión del juguete,
objeto autoerótico, del objeto transicional, de juguetes simbólicos que sirven a la
puesta en escena de actividades fantasmáticas, de juguetes que sirven al
cumplimiento de realizaciones desvinculadas de implicaciones eróticas, del pasaje al
trabajo con la ayuda del juego colectivo, los hobbies, etc.
Consideraciones críticas
La disposición secuencial busca incluir en el mismo eje unos sistemas de
organizaciones que proceden de perspectivas teóricas muy diferentes, que intentan
dar cuenta de actividades mentales y de relaciones interpersonales que
probablemente no coinciden. Además, a lo largo de esta línea de desarrollo se
observa una confusión entre relaciones interpersonales y relaciones imaginarias,
entre individualización del otro y formas de apego, real o imaginario, a este otro.
La línea que describe la conducta alimentaria ilustra bien la complejidad de los
factores que intervienen, y el rol de las pulsiones orales encuentra un lugar importante,
aunque restringido. Por el contrario, la del control de la limpieza queda muy
dependiente de las pulsiones parciales anales.
Otra crítica refiere al limitado papel acordado a la acción del entorno. La madre y, más
generalmente, el entorno cercano, aparecen como interfiriendo con los procesos
madurativos.
En síntesis, las descripciones clínicas que ilustran estos ejes genéticos del desarrollo
dejan una impresión confusa. Impacta su originalidad, su no conformismo por los
esquemas que la teoría psicoanalítica ha ido determinando, exageradamente, para
dar cuenta del desarrollo.
Pero estas críticas y estas retracciones no deben hacernos olvidar el interés de la
concepción en su conjunto. Subrayamos la prioridad dada a la descripción concreta
de las actividades del niño en los marcos teóricos. Juzgar la calidad del desarrollo
solo tiende a consideraciones abstractas y sumarias sobre una función psicológica, no
obstante, la observación del niño en sus actividades reales y sus relaciones con el
entorno, constituyen verdaderos criterios.
Otra consecuencia, de orden teórico, es la relatividad de la noción de armonía del
desarrollo. El niño no despliega su desarrollo de un modo uniforme en todos esos ejes.
La diversidad es aquí la ley. Como para el desarrollo psicomotor y cognitivo, es
necesario admitir una disarmonía natural y necesaria, que aporta su estilo propio a
cada persona. Los progresos a lo largo del conjunto de las líneas de desarrollo no son
paralelos y uniformes. El criterio de lo normal aquí no tiende a la homogeneidad, sino,
por el contrario, a la diversidad de los progresos. Esta diversidad, a condición de
mantenerse en ciertos límites, caracteriza el equilibrio del desarrollo.
Es así que, en esta aproximación, l noción de regresión se encuentra enriquecida. A
los conceptos más abstractos, de regresión pulsional o del Yo, lo sustituirá el concepto
de regresión parcial sobre tal o cual línea del desarrollo.
Finalmente, a una nosología centrada en los “síntomas” o en los criterios
“estructurales” se la sustituirá por una concepción mucho más dinámica. Una
conducta sólo tendrá valor de síntoma si es el testimonio de una organización fijada o
una disarmonía extrema, se evitará darle una significación unívoca. Ensuciarse,
desarrollar conductas alimentarias “anormales”, mentir o robar, no tendrá el mismo
sentido, según el contexto del desarrollo en el cual esas conductas se inscriben.
Sin duda, una de las principales ventajas del concepto de línea de desarrollo es la de
renovar nuestra manera de apreciar los criterios de normal y de patológico,
liberándolas de las concepciones fijas de la nosología psiquiátrica y de las
perspectivas, exageradamente rígidas también, de la aproximación psicoanalítica
estructural.
También esta concepción nos invita a una revisión desde el punto de vista genético:
renueva la manera con la cual se puede articular los vínculos entre la ontogénesis y el
conflicto intrapsíquico. Esto último no aparece sólo como el efecto necesario de los
antagonismos pulsionales e intrasistémicos, sino como la consecuencia natural de
una relación disarmónica que afecta el desarrollo.
Valas - ¿Qué es un niño?
Suelen responder “es un sujeto”: pero confunden sujeto con persona, hay que
distinguirlos para definir niño con coordenadas estructurales:
La noción de niño se desplazó en la historia conforme al desplazamiento de
ideologías, pero todas refieren al trabajo:
Trabajo: (socialmente reconocido en el intercambio) es la puesta en juego de un saber
como medio del goce. (ICC)
Niño sería aquel que no trabaja (no puede o no debe) debido a que su saber no vale
nada (herencia del código napoleónico).
El derecho (siempre relacionado con la Ley, discurso del Amo) no les da medios para
disponer de su acto, su firma no vale
Esto es una interdicción del acto, más que prevención o absolución de sus
consecuencias.
La persona es el sujeto correlacionado con su goce, puede entonces ser remitida al
fantasma. La persona es como el individuo un falso ser. Su definición toma en cuenta
y a la vez enmascara la división del sujeto entre el significante y lo real de su goce. Su
confusión se mantiene por el Nombre Propio cuya función es saturar la hiancia del ser
del sujeto.
Freud:
Hace una distinción de niño/adulto precisa: acentúa en la constitución del aparato
psíquico el desarrollo del ser que sigue el orden de la maduración del cuerpo (la roca
de lo biológico: Real como límite): la pubertad biológica y Edipo:
La asunción del complejo de castración en el varón y el penis-neid en la niña a través
de Edipo está el límite niño / adulto a través del reordenamiento estructural del periodo
de latencia y pubertad. Para Freud (antes de 1925) antes de Edipo no hay represión,
el perverso polimorfo se reestructura por la primacía Edípica del falo. Después de
1925 sitúa una represión originaria inaccesible: la estructura está incorporada
precozmente. Luego se constituye la represión propiamente dicha, analizable.
Lacan:
Usa el término adulto, pero con matiz irónico, porque acentúa las relaciones del
desarrollo con la estructura: Freud formuló la diacronía de Edipo, Lacan articuló su
sincronía con la metáfora paterna (lo que lo lleva a alejarse de toda noción de
psicogénesis). En Lacan la estructura es mucho más precoz: el Otro del lenguaje
preexiste al sujeto, determinando la palabra antes de su nacimiento.
Sitúa en dos momentos la importancia desigual de la incorporación de la estructura
(sincro sin olvidar diacro):
* Estadio del espejo (Imaginario): - desde el punto de vista del adulto, el niño es un
fantasma, amado, con goce a domesticar.
- desde el punto de vista del niño, el adulto representa un ideal de dominio.
En este estadio cristaliza las identificaciones yoicas: ideales de la persona.
* Juego del Fort-da. (inseminación del orden Simbólico) la posición sexual se regula en
el desfiladero Edípico.
Pero el niño no es una persona grande: faltan distinciones en 4 puntos:
Nivel del significante: el niño es un hablanteser, dividido por el significante. Puede
haber una escala temporal : desde que habla, pasando por el momento estructural del
descubrimiento de la castración materna hasta el aprendizaje de la escritura.
Nivel del goce: no accede al goce sexual (puesta en acto del deseo del Otro), sino que
debe contentarse con un goce masturbatorio (aquí también se encuentra la castración:
límite al goce entre niño y adulto)
Nivel de la historia: la maduración biológica es inevitable, pero apuntamos a la
experiencia de vida, aprendizaje está en primer plano, para el niño nunca es suficiente,
mientras para el adulto “basta como está”.
Nivel del acto: el niño es definido en el discurso del Amo por no poder disponer de los
medios para sostener su acto, pero esto no quiere decir que no pueda plantearlo.
El acto analítico es posible con el niño: el niño puede estar en el acto analítico
condicionado por la ubicación en su lugar de sujeto supuesto al saber. La salida del
acto es lo que sigue siendo problemático con él:
¿De qué fin de análisis puede hablarse con el niño?
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UNIDAD 3: - las psicosis infantiles: autismo infantil precoz de Kanner, psicopatía
autística de Asperger y psicosis simbióticas. Particularidades clínicas. Psicosis de
inicio en la edad escolar: esquizofrenia infantil. Características de su presentación.
Clasificaciones internacionales actuales: criterio dimensional – perspectiva categorial.
El espectro autista.
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