Enfermedad Pelviana Inflamatoria
Definición
La EPI es un conjunto de trastornos inflamatorios del tracto genital superior de la mujer, que incluye
cualquier combinación de endometritis, salpingitis, abscesos tubo ováricos y pelvi peritonitis.
Es la enfermedad causada por la infección del tracto genital superior femenino (por encima del OCI) y
de sus estructuras vecinas; Puede ser aguda
1
o crónica
2
.
Su dx y tto precoz es muy importante porque nos permite evitar cuadros graves y preservar la salud
reproductiva de la mujer.
Etiología
Vías de producción
Agentes infecciosos
exógenas
contagio sexual
maniobras instrumentales
- 2/3 clamidia y gonococo
- anaerobios mixtos como pepto estreptos.
- otros (e. coli, micoplasma y ureaplasma, CMV, etc)
endógenas
gérmenes vaginales
contigüidad (ej diverticulitis)
Vías de infección
Factores de riesgo
- ascendente (canalicular o intersticial)
- linfática
- hematógena
- no uso de preservativo y promiscuidad
- tabaquismo
- mucosa vaginal atrófica x falta de E2
instrumentación del tracto genital inferior (HSG, DIU)
Fisiopatología
colonización inicial
del endocervix
compromiso de genitales
internos y estructuras vecinas
Etapa aguda o purulenta
1
Etapa crónica cicatrizal
2
(o de las complicaciones tardías)
Endometritis, salpingitis, peritonitis, flemón del
tejido celular pelviano y tromboflebitis pelviana.
- Esterilidad por adherencias tuboperitoneales
- Embarazo ectópico
- dolor pelviano crónico
- Infección recidivante
Complicaciones tempranas
- Abscesos tuboovárico (5-10%)
- Sepsis
Clínica
La clínica de la EPI tiene una etapa localizada y otra generalizada.
Etapa localizada
etapa generalizada
Se relaciona con los síntomas que se originan en
los órganos reproductivos y órganos vecinos.
Tiene que ver con la afección del estado gral. de la
paciente (estado séptico).
Generalmente es silenciosa u oligosintomática.
1) clínica de la colonización por debajo de OCI:
- flujo seroso o purulento
- sangrado anormal
- dolor coital
2) clínica de EPI propiamente dicha:
- dolor persistente: el dolor es el motivo más
frecuente de consulta por EPI. Se encuentra
presente den las relaciones y fuera de ellas, y se
refiere al hipogastrio.
Fiebre
Taquipnea
Taquicardia
Leucocitosis
Etc.
Lo más frecuente en la consulta es: Dolor abdominal + fiebre + examen ginecológico doloroso
1
DX
El dx de EPI se basa en distintos criterios que se obtienen por el interrogatorio, examen físico y labo.
criterios MAYORES
criterios MENORES
- dolor abdominal hipogástrico
- flujo vaginal patológico
- dolor a la movilización del cuello ut.
- fiebre
- masa anexial palpable
- leucocitosis (pueden ser normales)
- Eritro acelerada o proteína C ↑
>
<
especificidad dx
1
1
78%
1
2
90%
1
3
96%
Además se solicita
- Eco TV (buscar abscesos pelvianos [ver tto] y descartar otros dx).
- Labo (hto, leuco, prueba de embarazo, eritro, proteína C).
- Cultivos de flujo y endocervical (no se recomienda en cuadro agudo).
Dx
diferenciales
Con otras causas de abdomen agudo ginecológico y no ginecológico:
- Ginecológico: embarazo ectópico, folículo hemorrágico, quiste endometriósico roto.
- No ginecológico: apendicitis, pielonefritis, diverticulitis.
Tto
El tipo de tto de una EPI se basa en si tiene o no masa pelviana asociada (ecografía TV).
Si no tiene masa pelviana = tto médico.
Si tiene masa pelviana = tto quirúrgico.
tto médico
tto quirúrgico
Indic.
- EPI sin masa pelviana (EPI leve)
- EPI con masa pelviana (EPI moderada o
grave según el tamaño de la masa).
- Falta de respuesta a tto ambulatorio.
- Sospecha de otra patología quirúrgica (apendi).
Tipos
si no existen criterios de internación se puede dar
de manera ambulatoria:
1) VO, Ofloxacina 400mg/2xdía/14días.
2) VO, Levofloxacina 500mg/1xdía/14días
con o sin Metronidazol 500mg/2xdía/14días.
3) IM, Ceftriaxona 250mg en única dosis.
- revaluación a las 72 hs.
- Se hará tto por laparoscopía o laparotomía
según la experiencia del centro de atención.
- Se drenan abscesos y liberan adherencias.
- Siempre luego del tto Qx se aplica tto médico
por vía parenteral.
criterios de Internación
- embarazadas, inmunosuprimidos.
- falta de rta a tto oral ambulatorio o intolerancia.
- imposibilidad de seguimiento.
- presencia de abscesos pelvianos.
- compromiso del estado gral.
Se dan regímenes parenterales:
- IV, Cefotetan 2g/12hs.
- IV, Clindamicina 900mg/8hs + Gentamicina
2mg/kg de peso.
Estos mismos se utilizan luego del tto QX.
2
ABORTO
Es la interrupción del embar. antes de las 20 semanas de edad gestacional o cuando el feto pese < 500 grs.
Causas
- > anomalías cromosómicas del feto.
- Anormalidades del tracto genital materno (ej. Malformaciones, Miomas)
- Enfermedades maternas (ej. Diabetes).
El 80% de los abortos espontáneos ocurre antes de las 12 semanas de gestación.
Clasificaciones de los abortos
- Según el mecanismo de producción
Espontáneos (ocasional – habitual 3 o + consecutivos)
Provocados (terapéutico – criminal)
- Según su estadio evolutivo
Amenaza de aborto
Aborto en curso
Aborto inevitable
- incompleto
- completo
- Según su desenlace final
Aborto no complicado
Aborto complicado
- hemorragia severa
- infección
- retención
Una vez comenzado un aborto espontáneo pueden ocurrir distintas situaciones:
aborto
Detenerse y continuar como un embarazo normal
PARCIALMENTE (A. incompleto*)
Continuar, desprenderse y eliminar restos
TOTALMENTE (A. completo)
Continuar, morir el huevo y no eliminarse (A. retenido)
Complicarse con hemorragia severa o infección (*es el que tiene > riesgo)
Manifestaciones clínicas
Se debe pensar en
posibilidad de aborto
en toda mujer que
presente
Prueba de embarazo + (conocimiento o por dosaje)
Metrorragia (sangrado uterino)
Dolor (hipogástrico = sacrolumbar, puede irradiar a ingles y muslos; puede
ser continuo [espasmo uterino] o intermitente cólico uterino]).
Dxd: embarazo ectópico – ciclo monofásico prolongado (metrorragia previa amenorrea; eco + dosaje HCG -)
3
Una vez sospechado el aborto hay que hacer un diagnostico del estadio del aborto para instaurar un
tratamiento correcto.
Esto se hace en base a 3 cosas: síntomas + examen ginecológico + hallazgos ecográficos.
Diagnóstico de estadio evolutivo del aborto y tratamientos
Estad
Amenaza
En curso
Inevitable
Incompleto
Completo
Sínt
Sangrado var.
Dolor var.
Sangrado ++
Dolor ++
Sangrado ++
Dolor ++
Sangrado atenuado
pero persistente
Dolor expulsivo de
menor intensidad
Expulsión parcial del
huevo
Sangrado mínimo o
nulo
Dolor nulo o mínimo
Expulsión total del
huevo
Ex.
ginec
OCE cerrado o
entreabierto
Conducto
cervical
dilatado hasta
OCI
Cuerpo uterino
contraído
Conducto cervical
dilatado permite
pasar un dedo a
través del OCI y
reconocer partes
fetales
Conducto cervical
permeable
Subinvolución uterina
(útero globoso)
Movilización uterina
dolorosa
Conducto cervical
cerrado
Útero reducido de
tamaño y con
aumento de
tonicidad
Movilización uterina
indolora
Eco
Vitalidad
embrionaria
Ausencia de vitalidad embrionaria
Restos ovulares
Cavum regular y
línea endometrial
delgada
Tto
CONSERVADOR
- reposo absoluto
en cama hasta 4
días pos
desaparición de los
síntomas.
- inhibición de la
motilidad uterina
(clorhidrato de
isoxuprina).
- adicional puede
darse progesterona
micronizada VO y
BZD.
- control hemodinámico.
- evacuación uterina
(con pinzas de restos y curetaje o por aspiración bajo
anestesia general).
- uterotónicos
(derivados del cornezuelo de centeno por 3-4 días luego de la
evacuación) / (Gori: oxitocina sintética IM o por goteo IV).
- prevención de las infecciones
(cefalosporinas IM por su amplio espectro).
- reducir reposo-
- continuar con
oxitocina para
mantener retracción
uterina.
- Profilaxis ATB
(cefalosporina IM)
Abortos complicados
Las posibles complicaciones de un aborto espontáneo son: hemorragia severa, infección y retención.
1) Hemorragia Severa
- pone en riesgo de vida porque puede causar shock hipovolémico.
- se evalúa su posibilidad en base a las perdidas sanguíneas, a los signos y al laboratorio.
- tto: restablecimiento del equilibrio hemodinámico, evacuación uterina y uterotónicos.
4
2) Infección
- todo aborto que se infecta es un cuadro de altísima peligrosidad porque es progresivo, o sea, va a
comenzar como un proceso séptico localizado (endometritis séptica) y si sigue evolucionando pasará a
cuadros más profundos (salpingitis, parametritis, anexitis, peritonitis) y luego sistémicos (tromboflebitis
pelviana, sepsis, síndrome de Mordor).
- la infección se disemina por vía canalicular, linfática o venosa.
Endometritis séptica
Síndrome de Mordor
Síntomas
Fiebre y escalofríos
Taquicardia y disnea
Dolor hipogástrico difuso y continúo
Es un aborto infectado por
CLOSTRIDIUM PERFRINGENS
Se caracteriza porque se produce
hemolisis con insuficiencia renal y hepática aguda
Exam. Fis.
Flujo mal oliente y purulento
OCE permeable
Útero doloroso y reblandecido
Signos
Fiebre
Ictericia
Hemoglobinemia
Hemoglobinuria
Insuficiencia renal y hepática
Labo
Leucocitosis (>10000)
Eritro elevada.
TTO
Soporte sistémico y transf.
Histerectomía o anexohisterect.
Gentamicina + Penicilina
(hasta 5 días de terminados los síntomas)
Vacunación antitetánica
TTO
Evacuación uterina temprana
(porque los restos infectados perpetúan la
infección, y tener cuidado porque al estar
reblandecido es más fácil perforar el útero)
+
Gentamicina
Ampicilina
Metronidazol
SIGNOS de GRAVEDAD
T°>38.5
Hipotensión
Oligoanuria
Alteración de la frec. respiratoria
Alteraciones del sensorio
3) Retención
- un aborto retenido es aquel aborto en el cual luego de la muerte del producto de la concepción no se
produce la expulsión del mismo y queda retenido en el útero.
- si el embarazo tiene <12s (huevo muerto retenido) si tiene >12s (feto muerto retenido)
- se diagnostica porque hubo un aborto espontáneo y la ecografía informa ausencia de vitalidad.
TTO = evacuación uterina + profilaxis antibiótica
<12s
Dilatación cervical con laminarias / bujías de Hegar y legrado uterino
>12s
Prostaglandinas vaginales y orales + goteo de oxitocina
Fibrinógeno: luego de transcurrido más de 1 mes de retención ovular los hay probabilidades de que se produzca hipo o
afibrinogenemia con la consecuente pérdida de la coagulación de la sangre materna, lo cual traería graves peligros para la misma.
Por esto se debe controlar semanalmente los niveles de fibrinógeno desde la 2° semana de muerte fetal, porque si los niveles de
fibrinógeno desciende a <200mg/100ml se debe proceder a la evacuación uterina.
5
6
ENDOMETRIOSIS
La endometriosis es una enfermedad que se caracteriza porque existen focos de tejido endometrial ubicados fuera del útero (focos ectópicos).
Estos focos ectópicos son funcionantes (hormonodependientes – E2) y como responden cíclicamente a las variaciones hormonales causan una
reacción inflamatoria crónica la cual provocará las distintas manifestaciones clínicas de la endometriosis.
Etiologías
T. de la menstruación retrógrada
implantación de fragmentos endometriales por reflujo de sangre menstrual.
T. de la metaplasia celómica
los focos derivan de la metaplasia del peritoneo o de la superficie ovárica.
T. de los restos embrionarios
los focos derivan de restos de los conductos de Müller.
T. de las metástasis linfohemáticas
Factores de riesgo
Una > cantidad de menstruaciones (menarca temprana, ciclos cortos).
Antecedentes familiares de endometriosis.
Tabaquismo, alcoholismo.
Malformaciones en el tracto de salida genital.
Anatomía patológica
- Microscopía
el elemento histológico característico es la “unidad elemental endometriósica”.
está formada por 4 elementos: epitelio endometrial – glándulas endometriales – estroma endometrial – restos hemorrágicos.
- Macroscopía
los focos endometriósicos pueden adoptar 2 aspectos macroscópicos: superficiales y profundos.
- focos superficiales: focos rojizos como “quemaduras de pólvora” sobre la superficie de los órganos.
- focos profundos: focos quísticos de contenido oscuro denominados “quistes achocolatados”.
- Ubicaciones
- más frec. en órganos abdominopelvianos (ovario>ligamentos uterinos>Douglas).
- menos frec. en otros lugares (vías aérea, ombligo, cicatrices, etc).
Manifestaciones clínicas de la endometriosis
Dolor pelviano
de aparición cíclica en relación directa con la menstruación.
durante el intermenstruo y que se acentúa con la regla.
durante el coito.
Según órgano afectado
infertilidad por adherencias tubáricas o destrucción del ovario.
tenesmo rectal – rectorragia.
tenesmo vesical – polaquiuria.
otros.
Complicaciones
embarazo ectópico sobre foco.
infertilidad (por adherencias tubáricas o destrucción del ovario).
oclusión intestinal por adherencias.
desarrollo de Ca sobre foco (raro).
Diagnóstico
Ecografía TV (quistes ováricos)
PRESUNTIVO
RMN (lesiones compatibles en peritoneo, vejiga, recto).
Dosaje de CA 125 (puede haber elevación moderada, resultado + NO CONFIRMA DX.
DX
DE CERTEZA
(gold estándar)
Consiste en la visualización directa de las lesiones y su análisis por anatomopatología.
Se hace a través de laparoscopía y biopsias.
- permite hacer dx de certeza y estadificar a la enfermedad.
- una biopsia + confirma el dx, pero una – NO LA DESCARTA.
clasificación de la Asociación americana de Fertilidad extensión de la enfermedad TTO
Estadio
1
2
3
4
enfermedad
mínima
leve
moderada
severa
Puntos
1 a 5
6 a 15
16 a 40
>40
7
Tratamientos de la endometriosis
- La selección del tto en la endometriosis se basa en distintos criterios
EDAD (recordar que son hormonodependientes)
DESEO de FERTILIDAD FUTURA
INTENSIDAD de LOS SÍNTOMAS
EXTENSIÓN de la ENFERMEDAD
- En base a esto último el tto de la endometriosis puede ser
Médico
Quirúrgico
Combinado
1) Tto Médico
este tipo de tto aprovecha la Hormonodependencia de los focos endometriósicos y va a buscar que
se atrofien a través del uso de distintos fármacos.
- ACO combinados
E2+P2 de manera continua permiten tto a largo plazo.
- DANAZOL
Provoca hipoestrogenismo con hiperandrogenismo, el cual causa varios
efectos adversos, por lo que éste tto no puede superar los 6 meses.
- ANALOGOS GNRH
Acetato de Leuprolide provoca hipoestrogenismo, el cual causa varios
efectos adversos, por lo que éste tto no puede superar los 6 meses.
2) Tto Quirúrgico
El tto quirúrgico puede ser conservador o radical.
tto conservador
tto radical
- pacientes con deseo reproductivo y jóvenes
- pacientes sin deseo reproductivo, de > edad y
con ttos previos fallidos.
- Cx laparoscópica con:
▪ coagulación de focos endometriósicos
▪ liberación de adherencias
▪ quistectomía en focos ováricos
- Tiene posibilidad de recurrencia.
- Histerectomía o anexo histerectomía.
- No tiene posibilidad de recurrir.
3) Tto Combinado
Consiste en la asociación de fármacos antes o después de la cirugía.
- 3 o 6 meses antes de la cx para facilitarla.
- después de la cx para que involucionen los restos que puedan haber quedado.
- se puede usar Danazol o análogos GNRH.
8
Pareja Infértil
Definición
Pareja que luego de un año de relaciones sexuales frecuentes (2/3 x sem) sin uso de métodos
anticonceptivos no pudo lograr el embarazo.
El término infertilidad engloba a 2 términos antes usados:
× esterilidad: incapacidad de concebir.
× infertilidad: capacidad de concebir pero incapacidad para llevar a término un embarazo.
Normalmente la tasa de concepción por ciclo menstrual es del 45%.
Tipos
Infertilidad 1°: pareja que nunca logró un embarazo.
Infertilidad 2°: pareja con antecedente de embarazo.
Sistemática
de estudio
¿Cuándo se comienza a estudiar a la pareja por infertilidad?
Cuando luego de un año de relaciones sexuales frecuentes
(2/4 x sem) sin uso de métodos anticonceptivos no pudo lograr el
embarazo.
NO se espera 1 año en
- mujer >35 años.
- evidencia o sospecha de
patología asociada con
infertilidad.
La sistemática de estudio de la pareja infértil incluye: anamnesis, examen físico y estudios compl.
Anamnesis
La infertilidad debe ser enfocada siempre como un problema de la pareja, nunca
como un problema de uno de los individuos.
Esta patología tiene una gran carga de ansiedad y frustración, por lo que es
sumamente importante el abordaje interdisciplinario, la contención y la
implementación de un diagnóstico y tto lo más pronto posible.
× hombre: anamnesis y examen físico por andrólogo.
× mujer: anamnesis y examen físico por ginecólogo.
Luego se debe hacer una entrevista con ambos miembros de la pareja juntos.
Ex. Físico
Estudios
complementarios
Los estudios complementarios se orientan a evaluar a todos los factores que
intervienen en el proceso reproductivo, ya que una alteración en cualquiera de
ellos puede traer como consecuencia a la infertilidad.
Los factores que se vana estudiar son:
Factores
Incidencia en infertilidad
F. masculino
40%
F. endócrino/ovárico
20%
F. tuboperitoneal
20%
F. uterino
5%
F. cervical
5%
Otras causas
1-5%
ESCA
10-20%
9
Factor
Características de su estudio
F. masculino
Se solicita el espermograma básico y con investigación adicional.
- volumen y ph del semen, recuento de zoides, recuento de zoides normales, motilidad.
- morfología estricta, detección de Ig unidos, pruebas funcionales.
Según el resultado la conducta a seguir será:
- resultado normal: no se repite análisis.
- resultado anormal: se repite a partir de los 3 meses salvo azoospermia u oligoespermia.
- azoospermia/oligoespermia: valor predictivo absoluto.
F. endócrino/ovárico
Se evalúa integridad del eje ginecológico (ovulación) y reserva ovárica de ovocitos.
Se va a solicitar:
- perfil hormonal básico (día 2 a 4 del ciclo): FSH, LH, E2, TSH y PRL.
- prueba de ovulación (evaluación preovulatoria de LH y monitorización ecográfica).
F. tuboperitoneal/uterino
Se evalúa la anatomía ginecológica.
Se va a solicitar:
- histerosalpingografía con prueba de Cotte: se hace del día 7 al 10 del ciclo, se requiere
prueba de embarazo y cultivo endocervical negativos.
- ecografía TV (se usa la misma que se pidió para el factor anterior).
En caso de que se identifique patología se agregan otros estudios como histeroscopia o
laparoscopia.
F. cervical
Se va a solicitar:
- cultivo endocervical para clamidia y micoplasmas.
Otras causas
Como otras causas se debe evaluar el factor coital y el factor psicológico.
ESCA
esterilidad
sin causa aparente
Si luego de la evaluación de todos los factores previos nos encontramos con que no
hemos podido hacer un diagnóstico de causa se dice que nos encontramos ante una
situación denominada ESCA.
ESCA no implica que no exista una causa de infertilidad, sino que no se ha diagnosticado
su origen.
Cronograma de Estudios:
10
Técnicas de reproducción asistida
Son aquellos procedimientos que de forma artificial intentan acercar a los gametos para lograr un embarazo.
Se dividen en 2 grandes categorías: reproducción asistida de baja y alta complejidad.
Técnicas de BAJA complejidad
técnicas de ALTA complejidad
Inseminación Artificial Homóloga
Consiste en el depósito no natural de zoides de la pareja
en el aparato reproductor de la mujer.
El semen eyaculado se selecciona y mejora.
Se deposita con cánula en la cavidad uterina dentro de
las 34-40 horas posteriores a la inducción de la ovulación
con HCG.
Fecundación in vitro y embriotransferencia
Consiste en la unión de los gametos en el laboratorio y
posterior transferencia de embriones al útero (hasta 2).
Indicaciones
- factor tuboperitoneal.
- endometriosis grave.
- 3 a 6 intentos de baja complejidad
fallidos.
- ESCA.
- otras.
Inseminación con Semen de Donante
Se indica cuando es imposible obtener zoides del
hombre de la pareja, cuando hay enfermedades
hereditarias o sexualmente transmisibles en el hombre y
cuando hay incompatibilidad inmunológica.
Donación de óvulos
Se indica en pacientes sin óvulos o con óvulos de mala
calidad (digenesia ovárica, falla ovárica prematura, etc).
Los ovocitos obtenidos se fertilizan en el laboratorio con
semen de la pareja y luego se hace embriotransferencia.
11
12
Miomas Uterinos
Los miomas o leiomiomas uterinos son tumores benignos que derivan del músculo liso del miometrio.
Representan al tumor más frecuente en mujeres de edad fértil considerándose que aprox. el 80% de las
mujeres llega a la menopausia portando miomas uterinos, gralmente de manera asintomática.
tips
generalmente son asintomáticos (70% aprox)
aumentan de tamaño por los estrógenos y la progesterona (ej. embarazo)
e involucionan en la menopausia, excepto los miomas cervicales
los ACO no aumentan el tamaño de los miomas
no poseen cápsula verdadera
pueden malignizarse (incidencia 0,5 – 1%)
Factores de riesgo: ser mujer premenopáusica, menarca temprana, ritmo menstrual regular, obesidad.
Anatomía patológica
Microscopía
los miomas son proliferaciones celulares monoclonales de células dispuestas en
fascículos separadas por tejido conectivo fibroso.
Existen 9 subtipos histológicos (celular, hemorrágico, etc) siendo el tipo más
frecuente el mioma típico.
Macroscopía
tumor redondeado, de color blanco grisáceo y de limites netos que al corte
presenta una superficie de aspecto arremolinada.
pueden ser únicos o múltiples.
Cambios secundarios
ocurre cuando algún cambio o alteración se superpone sobre un mioma uterino.
degeneración hialina
es la alteración más frecuente y consiste en el
remplazo de células neoplásicas por material hialino
acelular. Puede ser focal o generalizado.
degeneración quística
es la formación de una cavidad con contenido
mucoide por licuefacción de áreas hialinizadas.
degeneración cálcica
es la calcificación del tumor por mala irrigación del
mismo. Es típica de la menopausia.
degeneración roja
es la necrosis tumoral por isquémica aguda, como
por ejemplo cuando crece mucho de golpe en el
embarazo o cuando se lo emboliza.
degeneración sarcomatosa
es la transformación a tumor maligno.
es la + temida pero la menos frecuente (0,5 – 1%)
infección
es la infección de un mioma que ocurre gralmente
en aquellos muy cercanos a la cavidad uterina
cuando sufren algún traumatismo.
13
Clasificación:
Los miomas se clasifican según su ubicación en 2 tipos: frecuentes y poco frecuentes.
Frecuentes
Poco frecuentes
Se trata de los miomas ubicados en el cuerpo del
útero (95%)
Se trata de los miomas ubicados fuera del cuerpo
del útero.
Dependiendo de la relación que tengan con el
miometrio se clasifican en 3 tipos:
Estos miomas poco frecuentes pueden ser:
- cervicales (únicos no hormonodependientes).
- del ligamento redondo.
- ováricos.
- intravasculares (vasos intrauterinos o parametr).
Subserosos (20%)
se desarrollan de las capas
más externas del miometrio
y se ubican por debajo del
peritoneo.
pueden ser sésiles,
pediculados,
intraligamentarios o
retroperitoneales.
gralmente son asintomáticos
Intramurales (70%)
se desarrollan en el espesor
del miometrio
Submucosos (10%)
se desarrollan en las capas
más internas del miometrio y
se ubican por debajo del
endometrio
pueden ser sésiles o
pediculados
son los más sintomáticos
porque protruyen hacia la
cavidad uterina
Clínica: (los síntomas dependen del n|, tamaño y ubicación de los miomas)
Asintomáticos
aprox un 70% no generan síntomas y se descubren accidentalmente.
Sangrado uterino anormal
hipermenorrea (menstruación más abundante y prolongada).
metrorragia (sangrado intermenstrual).
Molestias
abdominopelvianas
sensación de peso hipogástrico, molestia o incomodidad.
dolor crónico lumbar que se irradia a mmii presente durante todo el ciclo o
en la segunda fase.
Masa abdominal palpable
las pacientes suelen referir que no le cierran los pantalones y que no
están comiendo como para engordar de esa manera.
Síntomas compresivos
son síntomas provocados porque el mioma provoca la compresión de
algún órgano vecino.
- aumento de frecuencia miccional y nicturia (vejiga).
- estreñimiento (recto).
- hidronefrosis (uréteres en base del ligamento ancho).
Gestacionales
infertilidad por perturbación de la anidación, nutrición y desarrollo ovular.
esterilidad por oclusión de la desembocadura tubaria.
facilitan posiciones fetales viciosas (pelviana o transversa).
14
Diagnóstico:
Para el diagnóstico de miomatosis uterina
el estudio de elección es la
Ecografía TV o ABD
- masas hipoecóicas sólidas de contornos regulares.
- informa n°, tamaño y localización de los miomas.
- informa estado de los anexos.
Si tengo que confirmar la presencia de miomas submucosos es estudio de referencia es la histeroscopia
Tratamiento:
¿Qué miomas no deben ser tratados?
los asintomáticos
los que tengan un volumen tumoral < a un embarazo de 3 meses
(polo superior del útero no sobrepasa la mitad de la línea umbilicopubiana)
los que no tengan sospecha de malignidad
Se indica seguimiento cada 4-6 meses y se actuará en consecuencia
Tipos de tto de los miomas
NO QX
QX
expectante
Se indica en mujeres
perimenopáusicas y con miomas
corporales.
Se realiza seguimiento ecográfico para
evaluar crecimiento primero cada 3
meses y luego cada 4-6 meses.
Si el crecimiento es rápido tiene
indicación de otro tto.
CONSERVADOR
(miomectomía)
Es el tto de elección cuando se desee conservar la fert.
Tiene riesgo de recurrencia.
Puede hacerse por distintos abordajes:
- miomectomía a cielo abierto.
- miomectomía por laparo.
(No se indica en miomas múltiples de gran tamaño).
- miomectomía transhisteroscópica.
(1° elección en miomas intracavitarios con margen >5mm
entre limite externo de mioma y serosa, lo cual se mide
por eco).
- miomectomía transvaginal.
(Se puede hacer en miomas cervicales o submucosos
nascens. Consiste en la ligadura y sección del pedículo).
RADICAL
(histerectomía)
Es el tto de elección cuando la paridad está cumplida, la
paciente acepta tto y cuando hubo insuficiente respuesta a
tto médico.
Ventajas: resuelve para siempre la miomatosis ya que no
habrá recurrencias, evita el uso de ACO y elimina el riesgo
futuro de patología maligna uterina.
farmacológico
Los fármacos se usan para disminuir
los síntomas mientras se espera que
llegue la menopausia o se realice
embolización o cirugía.
Se puede usar:
- Ácido meferámico.
- ACO.
- Análogos de GNRH (Acetato de
Leuprolide) que sólo se usa como tto
prequirúrgico por 3 – 4 meses.
embolización
Infarto del mioma mediante esferas
que se liberan endovascularmente por
cateterización de las arterias uterinas
vía arterias femorales.
Indicaciones:
- paciente que acepta tto luego de
saber posibles complicaciones*.
- paridad cumplida.
- no deseo o contraindicación Qx.
- no mioma submucoso con >50%
intracavitario.
- no mioma subseroso pediculado.
Complicaciones:
- dolor persistente de difícil tto.
- sangrado persistente.
- necrosis de vagina u ovario.
- histerectomía x complic graves.
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