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- Parte 2: Modelos de análisis e interpretación de la entrevista -
Un modelo de pensamiento para interpretar
Celener
En la tarea de procesar el material empírico que brinda el psicodiagnóstico, el psicólogo reflexiona sobre los
elementos aportados por el entrevistado (el lenguaje, los afectos, la conducta, el material proyectivo) y los
aportados por el profesional desde las vivencias que aquellos le generan. Estos datos u observables van
siendo significados por el psicólogo desde un marco teórico y desde su experiencia clínica; el marco teórico
guía los problemas que va a abordar y el significado que otorgará a los datos.
La inferencia puede ir desde la reenunciación de la respuesta del paciente con sinónimos, hasta un complejo
pensamiento plagado de implicancias especulativas. El método para realizar inferencias es el
hipotético-deductivo.
❥ El vínculo, la relación establecida entre el paciente y el psicólogo, tiene ciertos componentes (clima
emocional, tipo de vínculo, verbalizaciones, resonancia afectiva en el psicólogo, material del protocolo de los
tests) que se constituyen en “datos” a considerar.
❥ Se realizará un análisis formal del material, el que dará cuenta de las características estructurales de la
organización del aparato psíquico. Para este análisis, el profesional considera las pautas formales de la
entrevista, de los gráficos; brindará información acerca del tipo de organización de la percepción, del
pensamiento, emociones, conductas, defensas. También se efectúa un análisis de contenido, a través del cual
se descubre la idiosincrasia de sus vivencias y las experiencias vitales de la historia de ese sujeto; esto
contribuye a descubrir el significado dinámico de los síntomas.
Se realizan todas éstas líneas de análisis en cada test, efectuando un cotejo intratest, y simultáneamente o
sucesivamente un cotejo intertest, a través de las recurrencias y convergencias. Para establecer relaciones y
llegar a conclusiones, el proceso interpretativo sigue dos caminos:
➔ De la adición; de esta forma las respuestas son asimiladas en forma aditiva, agrupadas sobre la base
de la similitud de significados: recurrencias.
➔ De la diversidad y hasta oposición de los significados: divergencias.
Las relaciones que se establecen a partir de estos dos criterios de agrupamiento darán cuenta de la
consistencia y congruencia que existe entre las hipótesis de segundo nivel.
Nunca se efectúan inferencias de tal complejidad a partir de un sólo observable; será la multiplicidad de
evidencias acerca de lo mismo, que surjan a través de las recurrencias y convergencias a partir de la totalidad
del material diagnóstico, las que permitirán afirmar tal o cual hipótesis teórica especulativa. Pero, también es
cierto que para llegar a la evaluación de la totalidad del material, se debe partir de un análisis o recorte de las
partes que lo conforman.
❥ En las teorías psicoanalíticas, el objeto de estudio es la subjetividad, que es conceptualizada de diferentes
formas según sea la teoría que la defina, así como desde esa misma teoría se construyen los conceptos de
salud y patología. Celener aborda el diagnóstico desde el recorte de la realidad que efectúa Freud: sus
conceptos acerca de la organización del aparato psíquico, el criterio de salud y su esquema acerca de la
patología.
Interpretación
La interpretación es el proceso de transformación de datos observables (primer nivel) en
conceptualizaciones metapsicológicas (tercer nivel), que realiza el psicólogo. Este proceso se efectúa
mediante las hipótesis interpretativas (segundo nivel); estas son asociaciones activas producto de la reflexión,
y consisten en la formulación verbal explícita de algún estrato del bagaje interpretativo.
❥ Toda confirmación o refutación es hermenéutica. Cuando se da por confirmada o refutada una afirmación
se estarán manejando ciertos supuestos; hay algunos que autorizan a solidificar o dar firmeza a la adhesión
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interpretativa. Está la confirmación en la autoevidencia, en la que el psicólogo va fortificando su convicción en
la medida en que nuevos observables van llenando sus expectativas de cumplimiento
(recurrencias-convergencias). Y está la confirmación del mundo de evidencias sustentadas en la
intersubjetividad de una teoría compartida que asigna un mismo significado a la evidencia.
❥ Se definen los tres niveles de inferencia que efectúa el psicólogo en el proceso de interpretación.
Primer nivel de inferencias: Nivel observacional
Está constituido por la conducta del entrevistado, las manifestaciones del proceso de transferencia y
contratransferencia y las respuestas del entrevistado. El psicólogo aborda estos aspectos y compenetrado
con una teoría determinada hace un recorte de los datos manifiestos, porque hipotetiza que los mismos
pueden aportar información significativa. Esto quiere decir que ese recorte de lo que observa ya lleva implícita
una interpretación de los hechos; así, el acto de recortar constituye en sí mismo un primer nivel de
inferencias.
Este primer nivel es el de los hechos psíquicos con respecto a los cuales ya siempre se tiene una idea previa.
Por ejemplo, llorar es un observable, un dato empírico; pero generalmente cualquier persona y el psicólogo
también, ya tiene un concepto a priori de lo que ese hecho significa. Puede ser que “Juan está triste” o “Juan
está angustiado”.
En el caso de otros hechos u observables, el motivo de la asignación de significado se produce porque el
mismo es compartido por peritos que adhieren a una determinada teoría, y no porque la humanidad le asigna
el significado que los expertos le dan a ese observable. Por ejemplo, en las respuestas a las técnicas gráficas
el psicólogo puede recortar como observable la fuerza de la presión de los trazos con que se ha hecho el
dibujo; lo hace porque desde la teoría y la experiencia, construye la hipótesis de que este dato manifiesto le
dará información acerca de la energía vital que posee el entrevistado.
Segundo nivel de inferencias: Interpretación de la empiria
A partir del recorte de observables efectuados en el primer nivel de inferencias, se obtiene información acerca
de algún aspecto constituyente de la estructura o dinámica del psiquismo. Esta información ya no se
encuentra en los textos ni en las respuestas del sujeto, sino que se infiere de ella. O sea, el psicólogo se va
alejando de lo empírico y entrando al terreno de la construcción de hipótesis; ya está teorizando, asignándole
un sentido y un significado a los hechos.
Caracteriza a este nivel, la observación de las regularidades interpretativas que surgen a partir de los diversos
observables de una misma o de distintas respuestas. Esta regularidad de significado, las recurrencias,
permiten efectuar generalizaciones que dan validez a las inferencias.
Tercer nivel de inferencias: Especulaciones teóricas metapsicológicas
Consiste en relacionar la hipótesis interpretativa que surgió del segundo nivel, con la metapsicología; p.e. si
en el segundo nivel el psicólogo ha construido la hipótesis de que el entrevistado parece conservar el
criterio/prueba/principio de Realidad, en un tercer nivel se está efectuando una afirmación acerca de las
funciones del yo.
Aquí se efectúan afirmaciones que aluden a entidades teóricas; previamente en el segundo nivel, se ha
buscado suficiente evidencia como para validarlas. El tercer nivel es el explicativo, donde se realiza la síntesis
diagnóstica.
❥ Estos niveles pueden verse claramente en las distintas Técnicas Proyectivas, por ejemplo:
➔ En el Test de FH, un observable lo constituye la delimitación o no de la figura con respecto al fondo; la
hipótesis en un segundo nivel, implica el límite entre yo/no yo, por lo que se hipotetiza sobre la
percepción que la persona tiene sobre sí misma; en un tercer nivel se puede especular desde la tópica
freudiana sobre la existencia o no de fallas entre la diferenciación yo y otro, yo y mundo que lo rodea.
➔ En el TRO, un observable es la adecuación o la inadecuación perceptiva del número de personajes
vistos. En un segundo nivel, si se observó una adecuación del número de personajes, implica que el
sujeto ha podido discriminar “figura” y “fondo” y ha podido reconocer los estímulos de la lámina tal como
se presentan; de lo contrario, si el sujeto p.e. adiciona personajes, no estaría pudiendo discriminar
“figura” y “fondo”. Finalmente, en un tercer nivel se podría tomar la teorización de Freud sobre una
función del yo: el exámen de realidad. Esto porque, el hecho de poder diferenciar entre sí una figura está
graficada realisticamente en la lámina, o por el contrario desconocer que no lo está porque “yo desearía
que lo estuviera”, refleja el éxito de una instancia que determina si una representación es verdadera o
falta, ésto es, si se halla o no de acuerdo con la realidad y que lo decide por medio de su comparación
con las huellas mnémicas de la realidad.
❥ Con respecto a las recurrencias (similitud de significados), se puede ejemplificar con un sujeto al que se le
han administrado los siguientes test: FH, TRO y Desiderativo. A partir de estos el psicólogo pudo inferir:
Recurrencias a partir de significados del 2° nivel de inferencias:
- Buena diferenciación yo-no yo; yo-realidad externa.
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- Funcionamiento del aparato a predominio del proceso secundario.
- Predominio del principio de realidad.
- Éxito en la instauración del mecanismo de represión.
Estas inferencias se han construido a partir de los siguientes observables:
* De los test gráficos:
- Buena delimitación del dibujo con respecto a la hoja.
- Buena integración de la figura.
- Graficación de rasgos y detalles dentro del contorno.
* Del cuestionario Desiderativo:
- Pertinencia entre el símbolo y las cualidades o acciones que se le atribuyen al mismo.
- Coherencia lógica de la idea expresada.
- La elección es un símbolo o signo.
* Del TRO:
- Adecuación perceptual del N° de personajes vistos.
- Coherencia y logicidad en el discurso. Lenguaje organizado.
Partiendo del texto “El Yo y el Ello” de Freud, se puede afirmar que las hipótesis interpretativas de 2° nivel de
inferencias, permiten arribar a un 3° nivel a hipótesis acerca del desempeño del yo y de sus funciones. Por lo
tanto se hipotetizaría a un tercer nivel de inferencia:
“El yo de esta persona es capaz de establecer exitosamente el mecanismo de represión; hace prevalecer en
el aparato el principio de realidad por sobre el principio de placer; es capaz de someter los procesos psíquicos
a exámen de realidad; es capaz de dominar el acceso a la motilidad de las descargas motoras”.
- Parte 4: La entrevista desde otras perspectivas teóricas -
Perspectiva de la psicoterapia Cognitivo conductual
Lic. Laura Herman
Se denomina terapia cognitiva a un conjunto de modelos de psicoterapia, donde el eje central es el proceso
cognitivo (pensamientos, emociones y conductas vinculados con las distintas experiencias; particularmente
los síntomas). En los modelos actuales, se hace énfasis en el proceso de pensamiento y no tanto en el
contenido, viendo a su vez la relación con este; es decir, se plantean intervenciones dirigidas a flexibilizar
interpretaciones; búsqueda de interpretaciones más funcionales. Junto a esto, una búsqueda activa de
cambio (y no sólo con el objetivo de destruir el síntoma).
❥ Se basa en un modelo del sufrimiento psicológico: define una psicopatología con fuerte base empírica, con
un gran consenso sobre los cuadros (basados en los distintos sistemas de clasificación); se investiga
constantemente sobre qué intervenciones presentan mayor ventajas para ser aplicadas.
Se entiende que el sufrimiento del sujeto está mediado por la interpretación acerca de los sucesos, no por
estos en sí mismos. Así, la TCC constituye un sistema de psicoterapias basado en hipótesis explicativas
sobre la relación entre: aspectos predisponentes, precipitantes y mantenedores del sufrimiento psicológico.
Antecedentes
★ Primera ola: Terapia de la conducta.
★ Segunda ola: Alrededor de 1960, Aaron Beck en EE. UU plantea la Terapia cognitivo conductual. Su
enfoque inicial fue, primeramente, destinada al tratamiento de la depresión; puso énfasis en la necesidad
de modelos cuya eficacia pudiese ser evaluada
★ Tercera ola: Desde los años ´90 hasta la actualidad; tiene una gran influencia de mindfulness (atención
plena) y de los modelos contextuales; se toma a su vez ideas de la filosofía. Esta tercera forma es
bastante diferente a la primera y a la segunda ola, se incluyen las intervenciones particulares, con menos
atención a la cognición y al contenido del pensamiento, y más atención a los procesos.
Terapia cognitiva
Se ubica dentro de los modelos de psicoterapia basada en la evidencia; éstos tienen ciertos protocolos de
tratamiento (inicialmente protocolos de 12-15 sesiones). Pero los modelos de tratamiento abarcan una gran
cantidad de problemas clínicos identificados, por lo que la cantidad de sesiones varía abruptamente.
Se otorga un papel principal a la interpretación de la realidad: cómo vive (en pensamiento, emoción y
conducta) el paciente el motivo de consulta.
Algunas de las técnicas a utilizar puede ser: • Automonitoreo • Análisis de comportamientos • Manejo de
contingencias • Reestructuración cognitiva • Exposición.
Se utiliza en formatos grupales o individuales y en protocolos de tratamiento, cada uno de ellos según la
problemática que aborde, con estrategias diferenciales, tiempos y objetivos particulares.
❥ La TCC está validada para diagnósticos de:
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➔ Depresión, distimia.
➔ Ansiedad (modelos diferenciales para toc, fobias, ansiedad social, ansiedad generalizada, crisis de
angustia, estrés postraumático).
➔ Trastorno de la conducta alimentaria.
➔ Trastorno bipolar.
➔ Trastorno por déficit de atención.
➔ Adicciones.
➔ Trastornos de personalidad (tratamientos más largos; mención especial de la teoría dialéctico
comportamental para trastorno límite de la personalidad).
Entrevista inicial desde el modelo TCC
★ Motivo de consulta.
★ Datos personales.
★ Indagación específica acerca de síntomas (tiempo de presentación del síntoma, momentos en que
ocurre, qué ha intentado el paciente hacer hasta el momento); consultas previas; qué funcionó de otros
tratamientos.
★ Antecedentes familiares y personales.
★ Último episodio. Descripción (se dedica gran parte de la entrevista a este punto).
★ Qué evita.
★ Información que aporta toda la conducta no verbal.
★ Utilización, si es pertinente, de escalas y cuestionarios.
★ Énfasis en la alianza terapéutica: Es una constante en casi todas las terapias; se necesita desde el
primer momento.
Se aborda, desde la primera entrevista, desde un modelo psicoeducativo, en donde se da un lenguaje en
común acerca de lo que le sucede al paciente, se habla de los síntomas; y también desde un modelo
colaborativo al construir hipótesis, ya que la única persona que conoce y sabe sobre la historia, es el
paciente; el terapeuta reconstruye esto respaldado por sus conocimientos y teoría.
Aquí también se plantea el contrato de trabajo (cantidad y frecuencia de sesiones, objetivos, modelo de
trabajo). Además, el terapeuta debe tener una observación constante de sus propias percepciones y
emociones al realizar la entrevista.
Intervenciones
Se dan desde las primeras entrevistas; ya el modo de describir, detallar, hacer lugar a la vivencia, es una
intervención en sí. El terapeuta escucha y modela aceptación y disposición, como forma de establecer desde
la primera entrevista un modo de relacionarse con el malestar.
Se debe hacer espacio a que aparezca en el consultorio la incomodidad, sin luchar, sin juzgar, validando la
experiencia de sufrimiento y a la vez generando alternativas para que el paciente pueda identificar, atenuar,
trabajar en dirección al cambio.
Foco
Desde la primera entrevista, lo principal es encontrar sentido y recuperar las direcciones valiosas para sí.
❥ En una primera entrevista el foco es: ¿De qué sufre el paciente? El síntoma es la forma que encuentra el
sufrimiento para aparecer, para ofrecerle detenerse y evaluar su vida, sus circunstancias; es a su vez una
posibilidad de cambio.
En el contrato inicial se hace foco en el diagnóstico y tratamiento del cuadro actual. Luego de que cede esta
intensidad inicial, se vuelven a pactar objetivos. A su vez, cuando cede esta intensidad sintomática,
probablemente comiencen a aparecer en sesión los desencadenantes o conflictos históricos de la vida del
paciente.
❥ Durante todo el tiempo que dure el tratamiento, el modelo teórico que el terapeuta maneja acerca de
síntomas, antecedentes, consecuencias tiene que estar presente. Este tratamiento está orientado a
experimentar estrategias, modos, que sea la propia experiencia la guía de éste. Luego se busca, se
pregunta acerca de la experiencia privada del paciente (en emociones, pensamientos, conductas). Se hace
una construcción en conjunto, que dé sentido a la experiencia.
El síntoma ofrece la posibilidad de detenerse, hacer movimientos y aprendizajes necesarios, tomar decisiones
que den sentido a la experiencia.
Objetivos
La terapia es exitosa cuando el paciente ha logrado:
➔ Identificar, atenuar síntomas, y que estos dejen de interferir en direcciones valiosas.
➔ Entender su propia experiencia.
➔ Identificar cómo ha llegado a aparecer su sufrimiento; qué ha motivado su desarrollo.Qué más expresa el
malestar.
➔ Relacionarse de un modo más funcional con su experiencia.
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- Parte 5: La entrevista en las diferentes áreas -
Orientación vocacional: una perspectiva clínica
De La Cruz
Desde una perspectiva clínica, se incluye a la orientación vocacional como una de las elecciones que deberá
hacer el joven finalizando su adolescencia; por lo tanto, se debe incluir dentro del acontecer general del
síndrome adolescente y sus implicancias.
Si se define a la vocación como inclinación personal, que se concreta en un momento crucial de la vida, se
debe tener en cuenta que para asumir la elección del rol social a desempeñar, se debe armonizar
personalidad, contexto familiar y social. Hay 3 formas de enfrentar el rol social y la vocación personal:
1. Buscando la seguridad personal, sometiendo la integridad al grupo social para no entrar en conflicto.
2. Buscando la manera personal de expresar lo que cada uno tiene que decir, en relación a las
expectativas del grupo social y el momento histórico.
3. Con una posición individualista, creyéndose la voz de la verdad al margen de las otras, asumiendo el
rol social a espaldas de la realidad y sometiendola al “delirio” de un grupo o persona.
Es decir, que en este problema de la elección vocacional hay que buscar un equilibrio entre mundo interno
(personal y con lo nuevo de la propia generación) y mundo externo (cultural y social); estos no siempre se
presentan integrados sino a veces enfrentados.
También se debe incluir a la familia como otra realidad determinante de la elección vocacional: la identidad del
adolescente y sus grupos regulan las influencias internas y externas en su elección, las influencias de los
padres en la elección vocacional dependen de la identidad familiar, y las relaciones de producción imperantes
en el sistema social ejercen influencias que presionan conflictivamente.
Elección e identidad personal
Para el adolescente la elección es un problema crucial; se ha tratado de comprender a este momento como
un proceso de duelo, ya que hay que aceptar la pérdida de los aspectos de la persona y el ambiente familiar,
y reemplazarlos por aspectos nuevos acordes con la edad y la sociedad donde deberá trabajar. Debe dejar su
seguridad y reconocer como valiosa la nueva situación que se le impone.
Se entiende entonces, la necesidad de renuncia que implica cualquier elección; el cambio de mentalidad y de
visión de la realidad conlleva naturalmente a la desorientación, y las gradaciones que se encuentran en esta,
dependerán de la identidad del adolescente.
Otro aspecto de la identidad es la autoestima, que cuando está empobrecida quita toda posibilidad de
elección, pues urge reasegurarse y no expandirse. Estas situaciones llevarían a realizar la elección vocacional
de tipo individual o por seguridad.
❥ Si estos aspectos de la identidad estuvieran bien desarrollados dadas las buenas experiencias infantiles, la
aceptación, la permisividad y una buena regulación de la autoestima, permitirían afirmar la identidad presente
así como la capacidad de elegir objetos en libertad, con seguridad interna y objetividad.
❥ Es natural, que frente a la desorientación del adolescente ante los numerosos cambios que padece, trate
de identificarse con algunos rasgos de personas del mundo externo que le llamen la atención, y exprese en la
conducta una burda imitación de ellos. También retendrá rasgos de sus progenitores o aspectos de su
infancia que le da seguridad y continuidad; esta adquisición superficial y pasajera de rasgos de carácter
puede adquirir importancia y estructurar verdaderas pseudo identidades que le permitan ir elaborando la
propia sin desorientarse ni desesperarse.
❥ Una buena elección vocacional implica: 1) El pasaje del pensamiento a la acción, previa aceptación de
todas las posibilidades; y 2) el pasaje de lo establecido a lo nuevo desconocido, previa centralización personal
de lo nuevo en reflexiones que permiten hacer hipótesis que dan al trabajo un carácter de descubrimiento en
cada corroboración, evitando el sometimiento, la negación o la fuga de la nueva realidad.
Elección vocacional e identidad familiar
La familia es la primera escuela del desarrollo del pensamiento que capacita al yo para ampliar la identidad.
Una familia en la que ambos cónyuges no se reconocen como seres autónomos en libertad permanente de
descubrirse, es difícil que se muestren propensos a reconocer la identidad de sus hijos.
Durante la adolescencia, la familia necesita ser un “continente”: un lugar donde se puedan depositar deseos,
inquietudes, temores, rabias, dudas y toda clase de ansiedades, pensamientos y conductas que son indicios
de las crisis de identidad que está padeciendo.
Los hijos cumplen también, diferentes roles dentro de la familia de acuerdo a las circunstancias o como
emergentes de problemas ocultos dentro de la misma.
❥ La vocación de un individuo se va formando de manera similar a la identidad, en la familia se van
provocando identificaciones que al principio pueden ser meras imitaciones y que poco a poco se van
asimilando como identidad propia.
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Elección vocacional y contradicciones sociales
Muchas veces el resultado de una elección está sobredeterminada por la familia o el sistema imperante, o
bien por el sometimiento a imágenes sociales de moda o pertenecientes a pequeños grupos selectos, pero
sin ninguna relación con las nuevas imágenes sociales surgidas de una mayor conciencia del proceso de
producción nacional, regional, generacional y mundial.
❥ Sintetizando: las crisis personales, familiares o sociales, provocan necesariamente una desorientación en
las elecciones; lo importante es crear los ámbitos para que el adolescente realice las transformaciones
necesarias de la imagen de los proceso sociales que vive, y de los roles que se juegan dentro de ellos.
La primera entrevista en OV: Fundamentos teóricos
Bohoslavsky plantea ciertos supuestos que denomina modalidad clínica, una forma de abordar la OV:
1. El adolescente puede llegar a una decisión si logra elaborar los conflictos y ansiedades que
experimenta frente a su futuro.
2. Las carreras y profesiones requieren potencialidades que no son específicas, por lo tanto, estas no
pueden definirse a priori ni ser medidas; estas potencialidades se modifican en el transcurso de la vida
de estudiante y de profesional.
3. El goce en el estudio y en la profesión depende del tipo de vínculo que se establece con ellos; esto se
relaciona con la personalidad que también se define en la acción de estudiar y trabajar en determinada
disciplina. El interés no es desconocido para el sujeto, aunque sí lo sean los motivos que determinan
ese interés específico.
4. La realidad sociocultural cambia incesantemente; surgen nuevas carreras especializadas y campos de
trabajos continuamente, por lo que conocer la situación actual y la futura es importante. Nadie puede
predecir el éxito, solo la posibilidad de superar obstáculos con madurez.
5. El adolescente debe desempeñar un rol activo, y la tarea del psicólogo es esclarecer o informar. La
ansiedad no debe ser aplacada sino resuelta, y esto ocurre si el adolescente elabora los conflictos que
la originan.
Un joven que concurre a OV demuestra estar preocupado por su persona en relación con su futuro; concurre
a un orientador para buscar su ayuda, lo cual indica que en ese vínculo está comprometiendo a otro. Su
proceso de OV tendrá que ser básicamente con la interacción de estos tres factores.
❥ La elección siempre tiene que ver con los otros (reales y fantaseados); el futuro nunca es pensado en
abstracto, nunca se piensa en una carrera o una facultad despersonificadas. Siempre será esa carrera o
facultad o ese trabajo que cristaliza relaciones interpersonales pasadas, presentes y futuras; habrá que
examinar las relaciones con aquellos con los cuales se establecen relaciones primarias (miembros de la
familia, pares, pareja) y otros con los que se mantiene una relación secundaria (profesores, técnicos, etc.).
❥ El futuro implica roles adultos y se trata nuevamente de un futuro personificado; no hay ningún adolescente
que quiera ser “tal cosa” en general, sino que quiere ser como tal personal real o fantaseada que tiene tales o
cuales posibilidades o atributos y que supuestamente los posee en virtud del rol ocupacional que ejerce.
Para un adolescente, definir el futuro implica tanto el qué hacer como el definir quién ser, y al mismo tiempo
quien no ser. Cuando éste se preocupa sólo por el qué hacer, el psicólogo deberá restituirle la parte de la
realidad que está escamoteada.
¿Por qué este adolescente a veces no puede elegir?
Para poder comprender esta indefinición y ayudarlo en la tarea, hay que remitirse a los fenómenos esenciales
que vive en esta etapa de transición: crisis, cambios, duelos. Con respecto a las identificaciones, Laplanche
y Pontalis las definen como el proceso psicológico mediante el cual un sujeto asimila un aspecto, una
propiedad, un atributo de otro y se transforma, total o parcialmente, sobre el modelo de éste; la personalidad
se constituye y se diferencia mediante éstas.
Así, otra de las tareas del psicólogo es analizar el interjuego de las identificaciones que determinan la OV; a
veces podemos conocer cuál es la resultante de una identificación, pero no qué es lo que determina esa
identificación: si el padre de un adolescente es abogado y el hijo “quiere” estudiar derecho, podemos suponer
que se ha identificado con el padre, pero esto no basta para comprender para qué y por qué, y porqué se ha
identificado con la ocupación del padre y no con otros, etc.
Lo importante es poder detectar las identificaciones defensivas que hacen a aspectos conflictivos del vínculo.
Una elección basada en identificaciones no es por fuerza una mala elección, es buena si se hace con
autonomía de los motivos originales.
❥ La identidad ocupacional tiene que ver también con el esquema corporal, toda ocupación tiene que ver
con el manejo del espacio; hay una relación con objetos que están afuera del espacio propio (personas,
máquinas, herramientas, edificios, etc.) con los que nos relacionamos a partir de nosotros. Por más racionales
que sean los adolescentes, se sienten como el “aprendiz de brujo” cuando creen que aprendiendo
determinadas acciones o movimientos pueden llegar a lograr efectos en la realidad. Toda técnica se
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constituye en un depositario óptimo de fantasías omnipotentes ligadas a la magia del gesto, la palabra y la
acción.
❥ Además, así como el ideal del yo se establece sobre la base de identificaciones con adultos significativos,
el ideal del yo en términos ocupaciones se establecerá en términos de relaciones, cargadas afectivamente
con personas que ejecutan roles ocupacionales.
Los valores del grupo de pares, a veces son mucho más imperativos para un adolescente que los valores del
grupo familiar, ya que suelen ser más cercanos.
Con respecto a las identificaciones sexuales, se sabe que las ocupaciones no son consideradas sexualmente
neutras, y el adolescente integra esta valoración dentro de su identidad ocupacional, jugando un papel
importante como causales de gustos, intereses e inclinaciones.
Elección y duelos
La tarea más importante del orientador vocacional será ser un buen continente de la crisis adolescente, no
actuar la urgencia que el consultante tenga en superarla y que ha depositado en el experto. La elección
estaría ligada a la elaboración de duelos, que siguiendo a Aberastury hay 3 básicos: el duelo por los padres
infantiles, por el cuerpo infantil, y por el rol e identidad infantil. Hay duelos que son más difíciles de percibir,
pero se hallan ligados a la elección de la carrera: duelos por la pérdida de la omnipotencia.
Cuando se elige también se deja, y esto supone conflictos y cómo resolverlos; también hay objetos que deja,
relaciones (secundario, compañeros, profesores), proyectos, carrera y su omnipotencia.
La primera entrevista en OV: Consideraciones diagnósticas y sus
implicancias. Accionar técnico
La autora propone abordar la consulta de OV con una entrevista abierta, al modo de Bleger, ya que nos
permitirá conocer más ampliamente quién es la persona que tenemos delante y su problemática. Debemos
también, tener en cuenta las particularidades que tienen las entrevistas con adolescentes.
En esta primera entrevista se procede como en cualquier otra, se da una consigna lo más amplia posible, por
ejemplo “lo escucho”, y se explicita la duración de la misma y sus honorarios.
❥ El diagnóstico es la respuesta a las siguientes preguntas: ¿Quién es esta persona? ¿Qué le ocurre? ¿Por
qué elegir una carrera un trabajo le trae dificultades? Del primer diagnóstico surge un pronóstico relativo a la
“orientabilidad'' del entrevistado, y por ende la estrategia a seguir.
No se realiza un diagnóstico de personalidad, sino de problema vocacional. Es primordial ver cómo el
entrevistado configura la situación, qué tipo de decisiones toma para configurar una situación ambigua, y
cómo configura una situación nueva en la que está implicado otro como profesional. El análisis del primer
planteo que formula el entrevistado, suministra condensada toda su problemática vocacional.
❥ Habitualmente, los entrevistados hablan en la primera entrevista de su relación con el estudio, las materias
del secundario, relaciones con los compañeros y los profesores, opiniones de la familia sobre sus proyectos
futuros, opiniones de sí, expectativas sobre la OV, etc. En el caso de que no hable espontáneamente de estos
temas, se puede interrogar en forma breve, clara y no directiva.
Criterios para la elaboración de un diagnóstico
Bohoslavsky propone una serie de ítems para facilitar la comprensión del entrevistado:
A . Manej de tiemp
Sus planteos pueden centrarse en el presente, en el pasado (tiene que ver con lo infantil, la renuncia a lo
conocido) o en el futuro (la responsabilidad social, la independencia familiar, el mundo adulto), o en varios
sentidos; además la dimensión temporal puede estirarse o acortarse. Es importante detectar una mayor o
menor adecuación al tiempo real ya que toda elección implica un proyecto, y este es una estrategia en el
tiempo.
B. Moment po l qu pas u adolescent
I. Selección: Se pone en juego la función yoica de discriminacion; el fracaso de esta función conduce a las
proyecciones e introyecciones marcadas que aparecen en un “no poder ver” y “no poder verse”. Si el
adolescente aparece en este primer momento, se da la indiferencia y confusión ante carreras y profesiones.
II. Elección: Si el adolescente aparece aquí, es señal de bloqueos afectivos o enamoramientos maníacos.
III. Decisión: Aquí se compromete el proyecto a largo plazo, ya que la posibilidad de decidir está ligada a
poder tolerar la ambigüedad y la frustración, postergar y graduar la acción.
Es fundamental para el análisis de este ítem constatar el modo de elaboración de los duelos.
C . Ansiedade predominante
Toda entrevista, en la medida que constituye una situación nueva, desencadena ansiedades persecutorias.
Para la elaboración del diagnóstico vocacional, además del tipo de ansiedad interesa el monto, el objeto con
el cual está ligada, la persistencia o movilidad y el tipo de mecanismo de defensa que desencadena. En
relación a esto, se clasifican las “fantasías y temores” según sus manifestaciones clínicas: I. referidas a la
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imagen de sí (omnipotencia, dependencia, impotencia); II. referidas al futuro (miedo al fracaso,
aburrimiento, mediocridad, rivalidad y envidia, errores en el ejercicio profesional); III. referidas a la vida
universitaria (estar sobre exigido, no poder discriminar materia-profesor, materia-facultad, materia-profesión).
D. Carrera com objet
Las carreras constituyen el qué de su conducta de opción; estos objetos pueden acompañar, proteger o
destruir, frustrar, confundir, etc. en la fantasía del sujeto, independientemente de lo que es en realidad.
Hay que tener en cuenta la cantidad de carreras que menciona en primer plano, ya que expresa con respecto
a ellas sus gustos y rechazos que nos permitirá ver la fantasía predominante, las ansiedades y las defensas
con las que encara la opción.
-Ninguna carrera: Mundo externo confuso, Yo inmaduro, falta de discriminación, ansiedad muy alta/bloqueo.
-Todas las carreras: Mundo externo confuso pero catectizado, Yo inmaduro pero el déficit aparece no en la
selección sino en la elección (relación más o menos permanente con los objetos), ansiedad baja, elevado
monto de omnipotencia.
-Dos carreras: Mundo externo relativamente diferenciado y claro, Yo con suficiente grado de madurez para
seleccionar y elegir, la dificultad puede presentarse en el momento de la decisión.
-Varias carreras: Mundo externo polivalente, los objetos valiosos del Yo están dispersos, ansiedad baja,
estereotipias en las defensas.
E . Identificacione predominante
Se trata de conductas de conocimiento y reconocimiento de la situación de oportunidades que atraviesa. Se
incluye aquí el análisis de los gustos por las carreras. Una buena elección depende de identificaciones no
distorsionadas entre fantasía y realidad, Yo y mundo externo, conocido y desconocido, mundo adolescente y
mundo adultos, estudios secundarios y universitarios, etc; esto depende del sentido de realidad.
Las malas identificaciones pueden resolverse mediante información o esclarecimiento, según la estrategia.
F. Situacione po la qu atravies e adolescent
I. Situación predilemática: El adolescente “no se da cuenta” que tiene que elegir; son traídos a consulta y
una vez en ella no comprenden qué se espera de él, cuál es la dificultad que los otros suponen que el tiene,
son inmaduros y establecen una relación paterno-filial. Estos casos tendrán que ser derivados a tratamiento
psicoterapéutico, a menos que en la primera entrevista el adolescente pueda pasar de esta situación a la
siguiente.
La ansiedad es confusional y baja, la conducta manifiesta es de extrema dependencia; en general hablan
poco, responden a las preguntas en forma escueta sin caer en compromisos afectivos. El problema de OV no
les preocupa, plantean la posibilidad que le hagan un test pero solo para dejar conforme a la familia sin
obtener nada para sí mismos.
II. Situación dilemática: Se caracteriza por la presencia de afectos confusionales en una persona que sí se
da cuenta de que enfrenta una duda, una dificultad en un momento de cambio; suelen revelar una conducta
exterior con un alto monto de ansiedad. Las fantasías predominantes son agorafóbicas o claustrofóbicas
(quedarse encerrado en el dilema). Los adolescentes que no pueden superar esta situación revelan un
fracaso profundo en sus funciones de discriminacion, por lo que difícilmente puedan efectuar una buena
selección para la ulterior decisión.
La disociación es intensa y la confusión es utilizada como defensa; se confunden carreras con materias,
materias con profesionales, profesores con padres, etc.
III. Situación problemática: Aquí es necesario suponer que los mecanismos puestos al servicio de la
disociación, han asumido un carácter más instrumental perdiendo su estereotipia. El adolescente está
realmente preocupado; sus funciones yoicas se encuentran al servicio de un análisis exhaustivo de la
situación. Sería un individuo disponible, que puede usar su capacidad para mirar, pensar y actuar en lo que
concierne a su mundo futuro.
IIII. Situación de resolución: Está caracterizada por la calidad y el monto de ansiedades vinculadas a la
elaboración normal de un duelo; se activan sus antiguos mecanismos con los que enfrentan las situaciones
de pérdida, y es capaz de reconocer su miedo y su tristeza, pero no es frecuente que el adolescente revele en
la primera entrevista que está pasando por esta situación. Su conducta exterior es la de una persona cansada
pero contenta, cuando su duelo ha sido elaborado; si este no concluye aun, suelen aparecer fantasías ligadas
al fracaso en los estudios o planteos que acarician la idea de seguir todas las carreras.
G. Fantasía d resolució
Se tiene en cuenta las expectativas cc o icc ante el proceso de OV; estas tienen dos facetas: la búsqueda y el
rechazo. El adolescente en su búsqueda para elegir puede buscar:
9
I. Libertad: Hay que indagar cómo cree él que logrará la emancipación; puede asumir la forma de
competencia, rebelión o sometimiento a las figuras de autoridad que son transferidas a la figura del orientador
vocacional.
II. Apoyo: Se puede manifestar de manera directa o indirecta, por ejemplo “vengo para que me diga qué
carrera seguir” o “¿cree que soy apto para tal carrera?”
III. Permiso: Se acepta un contrato cooperativo con el psicólogo y solicitan la participación de un socio en el
rol permisivo.
❥ El adolescente puede fantasear que solo puede elegir bien si deja de lado las pavadas de su adolescencia
y se convierte de un día para otro en un hombre serio.
❥ En cuanto al vínculo transferencial, las modalidades que se detectan en la primera entrevista y que sirven
para elaborar un pronóstico son:
I. Mágica: El psicólogo es investido de características omnipotentes, que todo lo hace posible.
II. Filio-paterna: El adolescente fantasea que si él se porta bien, el psicólogo tiene que ponerse de su parte,
apoyarlo, aconsejarlo, aliviando sus dudas, conflictos y desconfianzas. Se porta con seudo insight.
III. Autoconfiada: Se caracteriza por cierta dosis de omnipotencia, que hace creer al adolescente que
bastarán dos o tres ideas del psicólogo para que pueda arreglárselas solo; es difícil que acepte un contrato
prolongado, o lo abandone en el momento de la elección y antes de llegar a la decisión.
IIII. De superación/aspiración: Se caracteriza por el sentido de la oportunidad que el adolescente asigna al
proceso de OV. Aceptara el contrato y el vínculo es de cooperación.
❥ En el diagnóstico hay que diferenciar lo que el adolescente necesita y lo que éste demanda; esto último se
refiere a la fantasía consciente de resolución. Aunque lo que necesita puede ser algo diferente.
H . Deuteroelecció
Se define como el proceso de cómo eligió elegir el adolescente. En el primer planteo el sujeto nos revela
como meta-mensaje qué eligió decir y qué omitir; nos muestra cómo elige enfrentar una situación nueva.
El pronóstico en OV
Para esto, Bohoslavsky propone ciertos ítems:
A. Estructura de la personalidad: Siguiendo a Bleger, se define como un “esquema” o pauta típica de
relaciones del individuo con el medio, que se expresa según el objeto y el vínculo, las defensas y el área
fenoménica predominante.
B. Manejo de la crisis adolescente: Se debe tener en cuenta cómo ha resuelto o está resolviendo el resto
de las elecciones que debe encarar; cómo maneja las exigencias del mundo adulto, el diagnóstico de las
relaciones familiares y de las situaciones de aprendizaje.
C. Historia escolar: Tipo de vínculos con las situaciones de aprendizaje, tanto en cuanto a rendimiento
como a relaciones interpersonales, esta pauta es tenida en cuenta ya que es esperable que el
adolescente aplique los mismos patrones identificativos que en el secundario.
D. Historia familiar: Permite diagnosticar con respecto al valor adjudicado a las carreras y profesiones
derivadas de la clase social a la que pertenece. Este ítem es importante para el diagnóstico de la
identidad vocacional.
E. Identidad vocacional y ocupacional.
F. Madurez para elegir: Para esto se tiene que tener en cuenta el momento por el que está atravesando
(selección, elección, decisión); la deuteroelección y las fantasías de resolución.
Teniendo en cuenta dichos ítems, se elabora el pronóstico con respecto a la orientabilidad, que tendría a
prevenir malas identidades vocacionales y educacionales, o a resolver los conflictos entre identidades
ocupacionales contradictorias.
❥ El pronóstico permitirá al psicólogo decidir no solo cuál será la estrategia de su trabajo sino también si va a
encarar o no la OV del adolescente. Esta decisión se basa en la respuesta del psicólogo a las preguntas: a.
¿Tiene este adolescente posibilidades de adquirir su identidad ocupacional, sin modificación sustancial de su
estructura de personalidad?; b. ¿Está maduro para tomar una decisión en cuanto a su futuro profesional?; c.
¿Tiene posibilidades de emplear su percepción, pensamientos y acción al servicio del principio de realidad, de
prevenir dificultades, lograr síntesis, tolerar frustraciones, tener insight, es decir, tiene un yo sano?; d. ¿Soy la
persona más adecuada para ayudarlo?; e. ¿Es éste el momento más adecuado para que inicie su proceso de
OV?
Alguna consideraciones sobre posibles indicaciones
Hay cuatro posibles indicaciones para devolver al adolescente luego de cumplida la etapa de la primera
entrevista diagnóstica, sin que ninguna de ellas excluya o no se complementa con otra.
1. Informació: Si la entrevista revela que gran parte de los conflictos de este adolescente se refieren a la
carencia de información, se lo orientará a la búsqueda de la misma. ¿Que será importante que conozca? Cuál
es el objeto con que las diversas profesiones realizan su tarea, cuál es la finalidad social de las mismas,
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cuáles son las técnicas e instrumentos empleados, qué demanda de trabajo existe en la comunidad, cuál es
la necesidad real que tiene la comunidad, cuáles son los lugares en que se realiza esa labor, etc.
2. Psicoterapi individua: Se da en las situaciones en que es prioritario atender a un sujeto con estructura de
personalidad frágilmente estructurada, con severos conflictos para proseguir todo su proceso de crecimiento.
3. Proces d OV grupa: Es de vital importancia como refugio de incertidumbres y referencias identificatorias
en su proceso de cambio. Cada integrante con su problemática obliga al otro a replantearse la suya, “se
ayudan” a no sentirse tan extraños en su indecisión, colaboran con el aporte de vivencias personales; se
estimulan espontáneamente la estructuración de objetivos a lograr a lo largo del proceso, se sienten
protagonistas del mismo, creadores de acciones eficaces, cuya experiencia los enriquecerá en mecanismos
posibles. El rol del profesional es de coordinar: sintetiza, discrimina, aporta elementos necesarios para que
lleguen a la meta propuesta, acompaña. Desde aquí se estimula en menor grado la dependencia, el que cada
uno espere del sociólogo la solución de sus conflictos.
4. Proces d OV individua: En situaciones específicas es necesario que el adolescente tenga una atención
más exclusiva. Las personalidades psicopáticas, por su modalidad de inducir al otro a la acción, interferiría
permanentemente la tarea grupal, que debe concentrarse en la reflexión.
Adolescentes con conflictos en su identidad sexual, ya que por tratarse de situaciones vitales en este periodo
(elección de la identidad sexual, de pareja) movilizarían de tal manera las ansiedades grupales, que se corre
el riesgo de la paralización o focalización extrema de la temática, perturbando el objetivo de la tarea.También
aquellos que sufren de marcas inhibiciones para relacionarse con lo demás, el grupo potencia su ansiedad;
adolescentes que atraviesan crisis o duelos sobrecargados a los de la propia etapa (separación de los
padres, muerte de un ser significativo, mudanzas, etc.)
Introducción al quehacer psicológico en el ámbito hospitalario
Ferrero
El trabajo en la Psicología Hospitalaria, su desarrollo y su evolución se apoya fundamentalmente en la
práctica adquirida en el campo. Las primeras inserciones profesionales en este contexto se deben al trabajo
de los psicoanalistas y psiquiatras de Enlace, a la iniciación de los servicios de Psicopatología y de Salud
Mental en nuestro país a partir de los años ‘60.
Aunque la organización y estructura hospitalaria no ha sido pensada para la presencia del servicio de
psicología, la práctica profesional se ha ido adaptando y construyendo en relación a las distintas demandas
de las instituciones a lo largo del tiempo y contextos socio-políticos diferentes.
❥ Si bien el quehacer profesional psicológico respecto de la demanda, de la asistencia y de las
circunstancias del enfermar y su padecimiento tratará un psiquismo que no está definido en las clasificaciones
médicas ni en manuales de nomenclaturas, que objetivan el discurso médico pero desubjetivan el
padecimiento humano, es cierto decir que las diferentes situaciones clínicas concretas (experiencias
vinculares y grupales, consultas de admisión, interconsulta, psicoprofilaxis quirúrgica, asistencia psi a
enfermedades como cáncer, diabetes, SIDA) enfrentan al profesional con la necesidad de una comprensión
intelectual y objetiva que apele a constructos teóricos y técnicos que superen lo meramente descriptivo, en
tanto permiten poner en tensión fundamentos epistemológicos que indiscutiblemente impactan en el quehacer
psi.
❥ El abordaje es distintivo en los diferentes tipos de enfermedades: las catastróficas, terminales, crónicas,
agudas, en recuperación; situaciones hospitalarias no provenientes de enfermedades de riesgo vital pero que
son asistidas, casos como las cirugías estéticas, adicciones, compulsiones. Se suma a esta descripción la
enfermedad psicosomática como apartado especial que engrosa las historias clínicas.
❥ Beatriz Gutiérrez define a la psicología hospitalaria como: La aplicación de la psicología clínica que
dimensiona su campo de acción con una integración a lo social, organizacional, comunitaria, y que no solo se
ocupa del enfermo (hospitalizado o ambulatorio) sino también de la prevención en sus diferentes niveles. La
práctica en general, y hospitalaria en particular, demanda rapidez, eficacia y resolución rápida de lo
emergente.
❥ Las tareas/objetivos de la psicología en los hospitales se agrupan en cuatro direcciones vinculadas:
1. La asistencia directa a enfermos y sus familias.
2. La docencia, mediante la enseñanza regular de contenidos de psicología a: estudiantes de medicina y
enfermería, profesional de nivel medio de la salud, residentes de especialidades médicas, personal
paramédico, auxiliar y de servicios de información, alumnos de pre y postgrado de psicología.
3. La investigación orientada al esclarecimiento de los aspectos psicológicos tanto de los problemas de
salud frecuentes como la atención de ellos.
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4. La acción institucional, que comprende los problemas de la satisfacción de los usuarios de los
servicios, el diseño del ambiente hospitalario, la evaluación y el mejoramiento de los sistemas de
información, la adecuación de reglamentos, rutinas, la optimización del funcionamiento de servicios y
contención de equipos de trabajo.
❥ El perfil del psicólogo dentro de las instituciones sanitarias públicas o privadas, se enmarca en una
perspectiva interdisciplinar, a veces definida como un rol complementario e integral (en tanto el usuario
demanda en primer lugar, salud física), y el trabajo clínico que ejerce se orienta a atender el enfermar, el
riesgo de enfermar, la situación de enfermedad, o su rehabilitación. Es siempre un trabajo clínico de lo
elaborativo, de su procesamiento, de las representaciones, de los significados, los miedos y las fantasías, de
la transformación de la experiencia traumática, de la tramitación de duelos previos, del alivio de las
ansiedades emergentes, de la angustia, del padecimiento subjetivo, etc.; así se ofrece en general un marco
de contención adecuado que no deja afuera la singularidad del proceso de reparación psíquica.
❥ El bagaje teórico en el que un profesional se ha formado, en la práctica institucional hospitalaria siempre
encuentra un lugar de puesta en tensión entre esa teoría y su correspondencia técnica; sin embargo, se
pueden delimitar aspectos que promovieron la construcción del conocimiento práctico (y la situación de
entrevista), resultante de la acción profesional en el campo:
➔ No hay un concepto amo (p.e. el Edipo o el inconsciente) sino redes conceptuales.
➔ No hay principio de autoridad sino principio crítico del conocimiento.
➔ Semiología múltiple, tanto del discurso como de la transferencia.
➔ La técnica es personalizada y de diseño específico.
➔ El abordaje en general es focalizado y de objetivos limitados.
Aspectos técnicos de la entrevista psi en el ámbito hospitalario
❥ Objetivo: Atender los procesos de alivio y reparación psíquica atendiendo a las singularidades de cada
situación.
❥
Diagnóstico: Situacional, estructural y diferencial en la admisión. El situacional incluye variables
particulares: relato de la enfermedad por parte del paciente, grado de conocimiento/desconocimiento acerca
de esta (fantasías asociadas, mecanismos de defensa), beneficio secundario de la enfermedad, sistema de
creencia respecto a aquella, sistema de apoyo-vínculos, antecedentes históricos-mitos familiares,
acontecimientos estresantes/traumáticos antes de la enfermedad, religión, ideas acerca de la muerte (si las
hay), proyecto vital-expectativas, pronóstico médico y personal, historia familiar, diagnóstico de personalidad
previa.
❥
Encuadre: Reflexivo, temporal y atendiendo lo espacial.
❥
Rol: Directivo, reasegurador, protector, con variaciones y excepciones.
❥
Habilidades comunicacionales: Lenguaje simple, atendiendo a los objetivos, sin ambigüedades, en el plano
de lo manifiesto y la sintomatología; atiende a lo que se obtura y en especial al lenguaje no verbal; manejo de
la información y de las técnicas, no así de los diagnósticos.
❥
Actitud básica del psicólogo: Asistencial, amplia disponibilidad mental, compromiso empático con la
experiencia humana de enfermedad, relación definida, en general de ayuda y contención.
❥
Intervenciones en paciente, familia y equipo: Indagar, interrogar, proporcionar información, consultoría psi,
validar intervenciones, clarificar, acompañar, yo auxiliar, encuadrar tareas, etc. En las intervenciones
sugestivo-directivas, el fin es jerarquizar ópticas parciales que privilegian la experiencia concreta y las
consecuencias que derivan de esta.
❥
Transferencia: Conocimiento de la Transferencia Institucional, manejo de la Transferencia Ampliada (se
extiende el vínculo a todo el equipo de salud); manejo de la relación transferencial del vínculo de valor
estratégico, recaudos en su implementación.
Entrevista psicooncológica: generalidades, aspectos teóricos y técnicos
Ferrero
Desde la perspectiva psicosocial, la filosofía asistencial planteaba la atención de los estados emocionales del
enfermo por morir; pero actualmente, se ha dado un paso al desarrollo de áreas importantes como: la calidad
de vida del paciente, el estudio de los mecanismos del dolor, la psicoinmunología, el abordaje y el tratamiento
de las complicaciones psiquiátricas en el transcurso de la enfermedad, el perfil del paciente oncológico, la
personalidad pre-mórbida, las estrategias psicológicas que usa el paciente en esta enfermedad, los cuidados
paliativos, los factores de riesgo y la prevención más allá de la detección precoz, las técnicas psicológicas
que deben acompañar los procesos de información de diagnóstico, recidiva, tratamiento y sobre una
posibilidad cierta de morir, la familia, el equipo asistencial, etc. Estas, junto a otras variables analizadas e
investigadas, constituyen el cuerpo de conocimientos de la psicooncología. Esta rama nace en la cultura de
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la Psiquiatría de Enlace, en la Interconsulta; se la considera una actividad científica que relaciona la
psicología y la oncología.
Sus áreas de intervención son el paciente, la familia y el equipo, y sus niveles de abordaje son:
➔ Primario: Prevención en familia y equipo.
➔ Secundario: Tratamiento.
➔ Terciario: Rehabilitación.
En nuestro país, esta área comienza a surgir en el 1965 con la experiencia del médico psiquiatra y
psicoanalista Schavelson.
¿Qué tipo de enfermedad es el cáncer?
Es la proliferación anormal de células normales en un tejido, de aspectos y biología diferentes; tienen la
capacidad de investir y destruir tejidos vecinos y emigrar a otros órganos.
Según el tejido de origen y su función, los tumores se clasifican en sólidos, líquidos, de células diferenciadas
o no, primarios, secundarios, etc., constituyendo así no solo una enfermedad sino un número mayor, que
según el caso determinará y definirá, junto a los factores de un tratamiento integral, su evolución y pronóstico.
¿Qué es el cáncer desde el punto de vista psicológico?
Durante toda la vida aparecen células “diferentes” en todos los tejidos humanos; el organismo, por sentirlos e
interpretarlos como ajenos o diferentes, como un no-Yo, las destruye y elimina sin dificultad. Este es un hecho
biológico simple y normal, estas células no tienen porvenir genético ni alcanzan a reproducirse.
Pero la persona, por algunas razones en algún momento, en vez de destruir esas células diferentes las
acepta como propias de su organismo, que le pertenecen; pasan a ser integrantes privilegiadas de su Yo. Por
consiguiente, se llama cáncer a un proceso reconocido como propio, integrado al organismo, que le pertenece
desde el punto de vista biológico y psíquico y que en su evolución sigue leyes fijas, regulares y constantes.
Por sus características puede destruir la totalidad de esa estructura.
El cáncer que se considera aquí no es una degeneración ni un error, es otro orden; al ser ordenado y
coherente, se puede estudiar, diagnosticar, reconocer, individualizar y tratar.
❥ En síntesis, esta enfermedad integrada al Yo, es un hecho psicobiológico, es una enfermedad que
responde a una biografía bio-psico-social.
La enfermedad del cáncer y el entorno social: su significado
La palabra “cáncer” es un constructo y una representación social, con características propias; genera imagen,
emoción, produce actitudes y moviliza defensas como la negación.
La enfermedad se presenta como intermedia entre la vida y la muerte, como la falla impersonal de una
función u órgano; la subjetividad desaparece con los tratamientos y la sustituye el parámetro biológico. En las
sociedades occidentales se la inscribe en un mundo donde la persona es sustraída de su grupo de
pertenencia, al ingresar la patología bajo la mirada médica.
También la familia acusa movimientos que muchas veces distan de ser favorables, se activan conflictos sin
poder establecer una red de contención; necesita tanta ayuda como el mismo paciente. Para él, la
enfermedad cáncer es un síntoma de su sufrimiento, la expresión misma viviente de su dolor.
Aspectos teóricos de la entrevista a un paciente con estas características
Debemos considerar las nociones de enfermedad como retracción libidinal, y la crisis como desestructuración
en el paciente, la pareja y la familia, debido al alto monto de sufrimiento que arrastra consigo la crisis
individual hacia el entorno.
Es una situación traumática, de desvalimiento con la consecuente cantidad de carga que traumatiza e invade
al aparato psíquico, el cual no puede elaborar. Las series complementarias, la elección de órgano y los
mecanismos de defensa (entre estos el privilegiado conocimiento de la negación), junto a la preparación en
oncología, conforman el bagaje mínimo para la atención. Con respecto a este saber científico en oncología,
no se trata que el psicólogo se comporte como médico (de hecho, no transmite ninguna información
diagnóstica ni pronóstica), debe acompañar todos los procesos de enfermedad, esclareciendo, y en
oportunidades enseñando técnicas de tratamiento y cuidado, por ejemplo herramientas psicológicas para el
dolor.
Aspectos técnicos de la entrevista
❥ Objetivos: Conseguir alivio, establecer una relación de ayuda y contención, posibilitar las mejores
respuestas psicológicas adecuadas a esta circunstancia, evaluar crisis anteriores, duelos y pérdidas.
❥
Tipo de psicoterapia: Planificada, focalizada, breve; individual y/o familiar si se necesita soporte y apoyo.
❥
Entrevistas: La dimensión temporal es acorde a la duración del tratamiento oncológico.
❥ Encuadre: Preciso y claro, pero flexible (consultorio, domicilio, internación, quimioterapia, etc.).
❥ Consigna: Deben ser apropiadas a la situación, usándose frecuentemente las de entrevista semidirigida.
No se utiliza la entrevista totalmente libre, y en pocas ocasiones la entrevista pautada semidirigida.
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❥ Rol: Dentro de la institución es activo, continente, dialogal, empático, mantenedor del equilibrio de bajos
niveles de estrés; se es complementario del equipo médico y del paciente. En el diagnóstico el rol se dirige a
una valoración de situación, es diagnóstico estructural pero no en el primer momento, ya que hay que
recordar la presencia de un Yo arrasado, las defensas en operación y el impacto emocional agudo.
❥
Diagnóstico: Es una valoración de la situación en los siguientes aspectos: características personales, edad,
lugar de residencia, grupo familiar, diagnóstico médico y pronóstico, tratamientos realizados, información a
nivel consciente, impacto emocional agudo, niveles de adaptación (defensa y modos de respuesta),
evaluación de los dominios de calidad de vida (funcional, de síntomas, psíquico y social).
❥
Transferencia: No se trabaja en sentido estricto con el terapeuta, sino desde las transferencias; se la llama
transferencia ampliada porque se intenta extender este vínculo hacia el equipo total de salud.
❥
Perfil del terapeuta: Actitud de compromiso, formación en psicooncología, supervisión constante y terapia
personal (ya que el compromiso profesional toma lo teórico y lo técnico pero sobre todo los recursos
anímicos del terapeuta), capacidad interdisciplinar. Hay reglas de abstención cuando el profesional padece
esta enfermedad, cuando acaba de salir de ésta, y cuando alguien de su familia la tiene.
❥
Lugar del terapeuta: Institución o Centro de asistencia preferentemente.
❥
Intervenciones: Generalmente se atiende a lo circunstancial; se hacen preguntas, esclarecimientos,
señalamientos, intervenciones (escasas, ya que se trata de no fomentar la regresión y a veces es posible si el
cáncer es un síntoma que ocupa un lugar determinado dentro de la historia), silencios, validaciones,
reformulaciones, prescripción del síntoma, psicoeducación (counselling), combinación de otros recursos
técnicos (visualización, relajación, reestructuración cognitiva). También intervenciones que evalúen el dolor y
que apunten a diferenciar aspectos psiquicos y fisicos (hay escalas), y aquellas que apuntalen recursos
yoicos adaptativos (verbales y/o gestuales); contención y apoyo.
Entrevista de admisión
Amusategui, Fissore, Dalmasso, Quiroga
Las entrevistas de admisión se configuran como una de las puertas de entrada que se ofrece a un paciente
que realiza una consulta en una institución pública en un servicio o departamento de salud mental. En este
caso, el Hospital San Roque de Córdoba; los principales sectores que conforman el área asistencial de este
servicio son: el de asistencia a pacientes internados (que se aborda a través de las interconsultas
médico-psicológicas) y el sector de tratamientos por consultorio externo.
La entrevista de admisión es el pasaje previo, a través del cual el paciente accede a la asistencia, con una
indicación terapéutica específica acorde a las posibilidades con que cuenta el servicio. Representa la vía de
entrada, primer contacto que se mantiene con un paciente a fin de ofrecerle una indicación adecuada. Para
indicar algo es menester conocer mínimamente a quien demanda, para pensar qué se le ofrece.
Estas entrevistas están atravesadas por dos ejes teóricos que la sustentan:
❥ La necesidad de realizar un diagnóstico diferencial: Ocupar un lugar desde donde escuchar para poder
pensar en términos de estructura es lo que hace función en quien dirige estas entrevistas. El psicoanálisis nos
habla de tres estructuras diferenciales, neurosis, psicosis y perversiones, cada una de ellas cobra presencia
en quien escucha a través de la función de la palabra, que configura en cada sujeto una modalidad de
discurso peculiar. Se trata tan solo de agudizar una escucha que nos permita pensar si es la represión, la
desmentida de la realidad o la desmentida de la castración quienes lo atraviesan.
Cercaremos a la neurosis y al mecanismo de la represión a través de sus referentes en la palabra:
formaciones del inconsciente, productos del compromiso, transacciones, vía condensación, entre otros.
Dentro de la psicosis nos encontramos con la dimensión de lo siniestro y su retorno desde afuera; aquello
imposible de ser admitido por el yo será puesto fuera, desmentido, y en su lugar (lugar de quiebre traumático)
advendrá la alucinación o delirio en calidad de precarios remiendos del yo.
En cuanto a la perversión, se trata de la renegación, aquello que se ve y no se ve, cuyo costo es la escisión
del yo.
❥ La importancia de formular una indicación terapéutica apropiada: Implica articular pedido y requerimiento
del que consulta, con respuestas factible que la institución dispone, es decir, allanarle el camino a un futuro
paciente.
De la técnica de las Entrevistas de Admisión
Abordando la dimensión de la transferencia, se advierte que estas entrevistas nos colocan, de entrada, en
una encrucijada: la de que por ejercer la función de la escucha, seremos ineludiblemente colocados por el
paciente en el lugar de quien supuestamente sabe, lugar del que deberemos corrernos prestamente para
dejarlo a quien lo ocupará en forma estable. Hay que servir de sutil y fugaz enlace entre el paciente y un otro
(terapeuta), permitiendo que se consume luego, y en función del trabajo realizado, la indicación de un
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tratamiento. Permitiendo el despliegue transferencial necesario, a fin de obtener la información suficiente pero
debemos manejar dichos fenómenos sin facilitarlo; el paciente no debe ligarse intensamente en la medida que
no iniciará un tratamiento con nosotros, pues de ser así podríamos hacer peligrar nuestro propósito de
derivarlo.
Los lineamientos técnicos refieren a un encuadre y consigna específicos, por los cuales haremos saber al
paciente de los objetivos de la entrevista, el tiempo que enmascara la tarea, y el conocimiento de que en caso
de surgirle iniciación de tratamiento, estamos descartados como terapeutas.
Incursionamos en el proceso de admisión permitiendo que el paciente estructure el campo, al modo de una
entrevista abierta; y acudimos luego en un segundo momento a un rol activo, a través de la intervención y la
pregunta a la manera de una entrevista semidirigida, apuntando siempre a obtener información que nos
permite pensar en términos estructurales.
¿Cuándo decimos que una entrevista de admisión ha cumplido con su cometido, ha devenido eficaz? Solo
cuando funcione verdaderamente en calidad de operador inicial, en tanto logremos a través de ella acercar a
quien demanda al lugar de desconocimiento, posibilitar la emergencia de un interrogante de lo que no se
sabe, promover alguna pregunta en el paciente que merezca seguir siendo por él interrogada.
Fundamentos metodológicos del padecimiento humano
Carpinacci
Consideraciones generales sobre la interconsulta psiquiátrica
La historia de nuestro equipo reconoce dos momentos diferentes con respecto a su concepción
teórico-práctica de la interconsulta:
1. Organizado en torno a los criterios provenientes de la psiquiatría dinámica individual. Incluye en su
casuística los siguientes cuadros nosológicos: (a) casos psiquiátricos agudos o crónicos en pacientes
internados en una sala de clínica médica o cirugía del hospital; (b) enfermedades psicosomáticas; (c)
enfermos que entraban en conflicto con las condiciones materiales y/o humanas de su tratamiento médico o
quirúrgico; (d) conjunto proteiforme de casos de variada gravedad que iban desde el paciente que se
enfrentaba a las alternativas de una enfermedad mortal en un plazo relativamente corto y necesitaba apoyo
terapéutico, hasta el enfermo que planteaba algún tipo de problema de conducta sin mayor importancia.; y
(e)preparación de las condiciones de externación de un paciente del cual podíamos esperar que surgieran
dificultades en sus relaciones familiares.
En este primer período nuestro potencial terapéutico psicofarmacológico y psicoterapéutico estaba al servicio
del criterio médico convencional: sedar al excitado, excitar al deprimido, convencer al paciente con “buenas
razones” o “buenas interpretaciones” para que aceptara las condiciones de su tratamiento médico, sugerir
pálidas ideas de restablecimiento al moribundo o recomendar conductas psicológicas a familiares y enfermos
para su mejor convivencia.
2. Organizado en torno a los criterios provenientes de una psiquiatría dinámica situacional, con un marcado
énfasis en la comprensión psicosocial de los fenómenos patológicos.
Por las fisuras de la realidad dictadas por la medicina tradicional y la organización hospitalaria oficial, se
filtraban realidades que todos conocíamos y al mismo tiempo ignorábamos; para no cegarnos más por la
claridad de la rutina, obscurecimos artificialmente las categorías convencionales de nuestro conocimiento
profesional y, en nuestra luminosa oscuridad, comenzamos a percibir que los hechos que habitualmente
aceptábamos como desencadenantes del conflicto que motivó la interconsulta, no comprendían otra de
hechos que por sus características denotaban su íntima relación con los primeros.
Comenzó así el segundo momento de la historia como interconsultores psiquiátricos, desde esta nueva
perspectiva, la depresión, la excitación o la agresividad de un paciente no siempre podían ser clasificadas
como fenómenos psicopatológicos; en muchos casos, tal sintomatología correspondía a una reacción
totalmente adecuada a la naturaleza de los hechos que debía enfrentar en su condición de paciente internado
en un hospital general. Así, muchas depresiones observadas surgían por la carencia de medios para adquirir
elementos terapéuticos necesarios para su correcto tratamiento y, en algunos casos, de su adquisición
dependía de la vida del enfermo. Otras fuentes de depresiones provenían de la actividad desconsiderada por
parte de médicos y/o enfermeras, de la muerte de algún enfermo internado en la misma sala, o bien de la
suposición de estar seriamente enfermo. Algunos episodios rotulados como de excitación o psicopáticos, eran
en realidad respuestas a un abuso de autoridad de parte del personal de la sala.
❥ Considerando estas experiencias se hace evidente que durante el primer periodo se fue cómplice
involuntario de actividades represivas provenientes de un sistema médico institucional que imponía
despóticamente las categorías de una medicina deshumanizada y cosificante. Al incluir en nuestro sistema
conceptual, referencial y operativo la dimensión situacional, extendemos las razones del enfermar más allá de
los límites fijados por la psiquiatría individualista unilateral. Desplazamos el centro de nuestro interés desde la
15
atención exclusiva del paciente aislado hacia los vínculos que éste establecía en su ambiente material y
humano; como consecuencia se fueron transformando los objetivos como los medios terapéuticos utilizados:
Los pacientes psicosomáticos que no ofrecían problemas durante la internación fueron excluidos de la lista de
pacientes para interconsulta, lo mismo que los enfermos psiquiátricos crónicos, estos pasaron a ser tratados
en los consultorios especializados del servicio de psiquiatría. Se restringe nuestro campo de actividad a los
pacientes correspondientes a los grupos (c), (d) y (e), y a los episodios agudos de los psicóticos crónicos
internados.
Interconsulta médico-psicológica y relación médico-paciente
Ferrari
La interconsulta médico-psicológica (ICMP) tiene como meta “asistir en la asistencia”, entendiendo por
asistencia el cuidado especializado de un paciente, aquel que permite discriminar claramente sus
necesidades, hacerse cargo de las mismas y contenerlas dentro del marco de la relación médico-paciente en
que se desarrolla la enfermedad corporal.
Diferencia entre consulta e interconsulta
La consulta es la interacción entre dos especialistas, uno de los cuales decide que necesita el aporte de otro
en un aspecto especial de su tarea asistencial. Apunta a un pedido de ayuda que se mueve entre dos
especialidades con la misma filosofía del acto médico (órganos, enfermos, etiología orgánica, etc).
Para explicar la interconsulta se presenta como ejemplo un caso: Se trata de un paciente que presenta una
peligrosa tendencia a tener un infarto, con dolores pre-cardiales, que mostraba un alto nivel de exigencia,
como forma de compensación a la temida pasividad. Este sujeto establece una complicada relación con su
médico de cabecera (un cardiólogo), quien cansado de la situación empieza a derivarlo, con el supuesto
objetivo de tratar de controlar la situación clínica, pero que en realidad tenía subyacente el objetivo de
aliviarse la atención de este paciente tan exigente. Las múltiples derivaciones no daban resultado, debido a
que se basaban en un intento reduccionista de definir al paciente.
El cuidado personal del paciente provocaba situaciones de conflicto diario entre el personal, dado las
diferencias que individualmente provocaba con cada uno; el cardiólogo se mantuvo distante, delegando la
atención personal en los residentes, de uno de los cuales partió la necesidad de hacer una interconsulta. Es
de hacer notar como frente a la enfermedad y ante un grupo de personas encargadas de la asistencia, el
paciente despliega en esta situación una serie de vínculos de aspectos parciales muy arcaicos del self con
diferentes objetos del mundo externo, con las ansiedades y defensas concomitantes.
A diferencia de lo que pasa en la situación analítica, los objetos externos (médicos) le responden
intuitivamente desde su contratransferencia o desde los presupuestos ideológicos que pre-condicionan su
tarea. La ICMP es un intento de hacer de esta situación un diagnóstico situacional y no meramente
psicopatológico, como reclamaba el pedido manifiesto.
❥ Se denomina somatización al proceso patológico que involucra al cuerpo como vía de expresión. El cuerpo
fue inicialmente vía de expresión inespecífica, a diferencia de lo que será la acción o descarga específica; con
la evolución del aparato mental, uno de los modos con que llegará a su más específica expresión será el
pensamiento y la expresión verbal, significativamente en déficit en pacientes que somatizan, los cuales
revierten a modos arcaicos de expresión vía corporal.
La crisis personal y familiar que atraviesan es habitualmente de tal gravedad que conlleva al sufrimiento de
intensas ansiedades, relacionadas con vivencias de enfermedad y muerte, en un grado comparable al
padecimiento de ansiedades psicóticas.
❥ Las tareas realizadas alrededor de ese paciente constituye el llamado acto médico. Todo aquello que el
equipo médico organiza alrededor de la atención y cuidado del paciente se llama asistencia médica.
❥ El Psia ha tenido por lo menos dos tipos de abordaje frente a estas situaciones: Como método terapéutico,
se consagró inicialmente al tratamiento de las llamadas neurosis de transferencia; luego se amplió al campo
de las neurosis narcisisticas, las psicosis, las caracteropatías y las perversiones. La otra vía es la ICMP, que
aborda el campo del ejercicio asistencial médico desde una vertiente totalizadora, intentando comprender su
funcionamiento como así también el de los distintos agentes que intervienen en el mismo (paciente, médico,
auxiliares, etc). Así la ICMP resulta de una reelaboración de la teoría y de la práctica médica con el auxilio de
la teoría psicoanalítica; y ayuda a procesar la enfermedad para que pase desde la categoría de hecho
biológico a la categoría de hecho psicológico y social, ampliando el campo de sus procesamientos posibles, y
estableciendo al médico y los equipos médicos como importantes factores en el pronóstico de la enfermedad.
❥
Un breve recorrido histórico: Desde tiempo inmemorial fue puesto el padecer corporal del hombre bajo el
cuidado de intervenciones mágico-religiosas, pero la medicina gradualmente transformó su ejercicio en un
saber científico; aún así, vestigios mágico-religiosos se continúan percibiendo en su ejercicio. El Psia
compartió inicialmente el encuadre médico, pero luego el encuadre analítico se despegó del encuadre médico
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