Introducción a la Neuropsicología Cognitiva
La neuropsicología cognitiva es la disciplina científica que estudia la relación entre
las estructuras y el funcionamiento del sistema nervioso central y los procesos cognitivos
comportamentales. Su aplicación comprende tanto a las áreas clínica y experimental como al
desarrollo de modelos teóricos. Es una especialidad clínica que se ocupa del diagnóstico y
tratamiento de los problemas cognitivos, conductuales y emocionales que pueden ser el
resultado de una disfunción cerebral conocida o sospechada. Arroja luz sobre los procesos
implicados en la percepción, el lenguaje y la memoria humanos. Se dedica a la explicación
de los síntomas de los pacientes con lesiones cerebrales en términos de afectación de las
operaciones psicológicas que son necesarias para una percepción, un lenguaje y una
memoria normales y eficientes. Así,
un modelo de una función cognitiva se destina a
explicar todos los casos que presenta una alteración de dicha función
. Se trata de teorías del
funcionamiento cognitivo normal que se usan para explicar alteraciones.
Objetivos:
•
Explicar los patrones de las realizaciones cognitivas afectadas o intactas que se pueden
observar en los pacientes con lesiones cerebrales
, en términos de alteración de uno o más
componentes de una teoría o modelo del funcionamiento cognitivo normal.
•
Extraer conclusiones sobre los procesos cognitivos intactos y normales a partir de los
patrones de habilidades afectadas e intactas observadas en pacientes con lesiones
cerebrales.
Caracterización de las fortalezas y debilidades en las funciones cognitivas y
la explicación de la conducta que presenta un paciente.
La neuropsicología cognitiva estudia disociaciones de síntomas analizando casos
aislados. (Las funciones pueden compartir procesos y también alterarse de forma
independiente). Esto supone la existencia de unidades de procesamiento autónomas:
módulos. El modelo clásico estudia asociaciones entre síntomas (agrupa pacientes en
síndromes) mediante el método de estudio de grupos. Hoy las categorías de síndromes
tradicionales se consideran demasiado groseras.
Disociaciones:
un aspecto de la ejecución está afectado mientras otros están preservados.
Cuando esto se da se considera que traducen la existencia de subsistemas cognitivos
independientes o módulos, responsables de distintas operaciones cognitivas. Dos tareas son
disociables y por tanto mediadas por grupos de módulos cognitivos independientes cuando
es posible que estos dos grupos de módulos realicen sus correspondientes tareas
independientemente sin detrimento del otro. Por consiguiente, dos tareas que dependen de
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distintos grupos de módulos para su ejecución deberían poder ser realizadas en forma
simultánea casi tan eficientemente como cuando se las ejecuta por separado.
Modularidad: Nuestra vida mental es posible gracias a la actividad orquestada de múltiples
procesadores cognitivos o módulos.
♣ Cada módulo se ocupa de su propia forma de procesamiento independientemente de la
actividad de otros módulos con los que no tiene comunicación directa.
♣ Los módulos son diferentes dentro del cerebro, por lo que lesiones cerebrales pueden
afectar el funcionamiento de ciertos módulos dejando intactos otros.
Fodor: Propiedades de los módulos cognitivos.
• Encapsulación informativa: cada módulo puede realizar su propia forma de
procesamiento con total ignorancia o aislamiento de los procesos que ocurren en otros
lugares del sistema cognitivo.
• Especificidad de dominio: cada módulo acepta un tipo particular de aferencia.
• Especificidad neurológica: los módulos están representados de forma diferenciada en
el cerebro por lo que diferentes lesiones pueden afectar a ciertos módulos dejando
intactos a otros.
• Carácter obligatorio: Fuera del control voluntario, no obstante pueden existir módulos
no obligatorios, como por ej el sistema a partir del cual son evocados nombres propios;
pareciera ser más voluntario que obligatorio.
• Innatos: forman parte de la dotación genética. Una de las sugerencias más
controvertidas de Fodor, es que mientras los procesos de entrada relacionados con la
percepción del mundo exterior y procesos de salida, vinculados a la acción, son
modulares, sin embargo pueden existir componentes centrales de la mente cuya
organización no es modular (ej: razonamiento, toma de decisiones).
• Especificidad neurológica: (isomorfismo) supone cierta correspondencia entre la
organización de la mente y la organización del cerebro.
• Transparencia: la realización patológica proporciona las bases para saber que módulo
del sistema está afectado.
• Sustractividad: rendimiento patológico es = normal – el daño. No se generan nuevos
módulos. La actuación de un paciente con lesión cerebral refleja todo el aparato
cognitivo menos los sistemas lesionales. Lo que observamos en un paciente con una
lesión cerebral es simplemente el sistema cognitivo intacto previo menos los
componentes que se han perdido o alterado por la lesión.
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Gardner: Operaciones Convergentes. Es la búsqueda de bases para una conclusión teórica
a partir de dos o más fuentes. Una conclusión sobre la naturaleza de la cognición que se
fundamente en pruebas procedentes tanto de los estudios experimentales como de los
neuropsicológicos, será más fiable que una conclusión que se base sólo en evidencias
procedentes de una de estas fuentes. Esta búsqueda en dos o más fuentes es lo que se
denomina operaciones convergentes.
La importancia de este tipo de evidencia convergente
reside en el apoyo que proporciona al supuesto de sustractividad
.
Evaluación neuropsicológica: su objetivo esencial es la caracterización de las fortalezas y
debilidades en las funciones cognitivas y la explicación de la conducta que presenta un
paciente.
Objetivos específicos:
• Contribuir con el diagnostico.
• Evaluar las consecuencias de una enfermedad y diagnosticada.
• Describir el funcionamiento cognitivo actual del paciente, determinando las capacidades
alteradas y aquellas preservadas.
• Planificar un tratamiento de rehabilitación cognitiva
• Valorar los efectos de un tratamiento.
• Objetivar cambios en el tiempo.
• Brindar información para el cuidado y seguimiento del paciente.
• Brindar información y asesoramiento a los familiares del paciente.
Se espera que toda evaluación neuropsicológica provea una descripción del
funcionamiento del paciente, que identifique las fortalezas y las debilidades en su
desempeño cognitivo, y que pueda hacerse una inferencia en relación a si el estado actual del
mismo representa un cambio respecto a un estado previo o nivel premórbido. La
identificación de que dominios o subdominios se encuentran preservados y cuales afectados,
así como el intento de determinar la presencia o ausencia de cambio, son dos aspectos que
deben ser encarados antes de realizar cualquier otra inferencia acerca del funcionamiento del
paciente en estudio.
El tratamiento debe ser "hecho a medida" de las necesidades del paciente y exige una
planificación en términos de funciones a rehabilitar, objetivos de mediano y largo plazo,
expectativas de logros, etc. Para ello se necesita la aplicación de una batería
neuropsicológica diseñada para tal fin, que suele ser más amplia que la requerida para un
diagnóstico. Esta batería debe ser sensible y cubrir un amplio espectro de funciones, de
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modo que permita identificar de manera muy fina qué aspectos del funcionamiento cognitivo
son los que se hallan comprometidos, en qué grado, y cuáles funciones están indemnes. Esto
último se necesita ya que el profesional se apoyará en las capacidades indemnes para encarar
el trabajo con el paciente, particularmente para las técnicas compensatorias. Es también
importante que la evaluación brinde información respecto del potencial de recuperación y de
la estimulación del nivel premórbido para planificar metas realistas para el tratamiento.
Asimismo la evaluación debe incluir una medición acerca de la conciencia del déficit y del
os aspectos neuropsiquiátricos, ya que si estos aspectos no están evaluados, muchas veces
pueden hacer fracasar los esfuerzos de rehabilitación.
Proceso de la evaluación neuropsicológica: es un proceso que consta de una secuencia de
pasos:
1. Anamnesis: es una entrevista inicial donde se da la recolección de datos con el paciente
y la familia o el cuidador. Se utilizan escalas y tests específicos, así como baterías
completas. Contempla la edad, nivel educativo y cultura. Se busca tener un vinculo
positivo con el paciente y que esté un familiar presente para aportar datos
complementarios. Los datos acá recogidos son esenciales para comprender las
características y el desarrollo en el tiempo de la enfermedad de un paciente.
Sirven para
orientar el diagnóstico y pronóstico
, e informan sobre aspectos médicos y psicológicos
que pueden afectar el funcionamiento cognitivo y emocional y, por tanto, el desempeño
en los test. Las variables demográficas del paciente (edad, ocupación, instrucción
escolar, etc.) son fundamentales tanto para elegir las técnicas como para la interpretación
posterior. También se recogen otros datos acerca de los tratamientos recibidos,
antecedentes médicos, situación actual del paciente, posición familiar y su
dependencia/independencia de ellos, existencia de situaciones de conflicto actuales, etc.
2. Selección de pruebas: exige tomar en cuenta diferentes variables. En primer lugar, la
elección dependerá en parte del propósito explicito de la evaluación, es decir, el motivo
de derivación. También los datos recopilados anteriormente ayudarán a orientar la
evaluación centrándose más particularmente sobre tal o cual aspecto del funcionamiento
cognitivo. Otra fuente de información es lo que dice el paciente sobre su déficit; aquello
de lo que se queja o lo que no se queja. Existen dos abordajes para la selección de
pruebas:
Abordaje fijo: propone la administración de un único, extenso y relativamente abarcativo,
conjunto de tests para todos los pacientes, en orden invariante, independientemente de las
condiciones especificas que presente el paciente en particular. El uso de baterías fijas
asegura una comunicación efectiva y provee una base estable de comparación de
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desempeños entre diferentes sujetos y entre grupos diagnósticos distintos. Tiene
limitaciones: la administración de un conjunto rígido de tests cancela la posibilidad de
responder las diversas preguntas que puedan surgir en la práctica frente al paciente
particular. Algunas pueden estar desactualizadas, no basadas en ninguna teoría moderna
sobre las relaciones cerebro-conducta.
Abordaje flexible: se basa en un modelo centrado en el paciente. La elección de los tests está
guiada por las hipótesis formuladas por el clínico luego de revisar toda la información
disponible sobre el paciente. La batería es armada individualmente para cada caso, para
incluir pruebas que pongan a prueba hipótesis a priori posibles perfiles de disfunción
cognitiva. Tiene varias
ventajas: evita evaluaciones innecesarias, ahorra tiempo, dinero y
estrés del paciente
. Pero también tiene limitaciones: al interpretar los resultados de tales
experimentos, se debe confiar más en el juicio clínico que en normas bien establecidas o
reglas de interpretación previamente validadas, lo cual torna un método proclive al sesgo
subjetivo y menos objetivo
que el abordaje rígido. Además, no se presta tan fácilmente a
comparaciones entre pacientes
o entre grupos como las baterías fijas.
Abordaje mixto: se caracteriza por una batería de tests mínima, predeterminada, que aplican
en todos los pacientes, a la que suelen agregar otras pruebas cuya elección se basa en parte
en los datos obtenidos en la entrevista clínica y en parte en el desempeño en la batería
nuclear.
Otro aspecto que diferencia a los tests es la modalidad de medir los desempeños.
Abordaje cuantitativo: tiene su base en la psicometría. El diseño e implementación de los
tests están fundamentados en la estadística y los desempeños son objetivados en un número.
Se trata, en apariencia, de un abordaje objetivo y empírico puro.
Abordaje cualitativo: enfatiza las observaciones intensivas y cuidadosas de las conductas de
los pacientes, su modalidad de respuesta, el estilo propio de cada sujeto. Se trata de un
abordaje más sensible a los matices que se perderían en un abordaje puramente cuantitativo,
y que exige un alto grado de habilidad de conocimiento por parte del evaluador; por esto
mismo es más subjetivo.
Abordaje centrado en los procesos: es un enfoque intermedio que si bien se vale de tests con
fuertes propiedades psicométricas, su principal característica es el desarrollo de
procedimientos para evaluar el proceso de resolución que utiliza el paciente. Para ello
incorpora metodologías estandarizadas de puntuar el cómo una persona resuelve la tarea
(esto es,
cuantificar lo cualitativo). Es decir, se destaca la importancia de considerar la
manera en que un paciente resuelve, o fracasa en resolver, los ítems individuales de los tests,
más que considerar sólo el puntaje cuantitativo final.
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Una batería neuropsicológica ideal, seria aquella que consta de una serie de técnicas
validadas, confiables, estandarizadas y normatizadas que ayudan a dilucidar y cuantificar
cambios cognitivos y conductuales que pueden haber sido resultado de una lesión cerebral u
otros trastornos del sistema nervioso central. Dentro de las
propiedades psicométricas de
los tests se encuentran:
Validez: capacidad de medir efectivamente aquel aspecto del funcionamiento que se
supone debe medir. Distintos tipos de validez que deben cumplirse:
- Validez de constructo: expresa que los comportamientos observables por el test
representan el constructo teórico subyacente.
- Validez de criterio: el test se corresponde con otra prueba que ya se ha establecido que
mide con precisión el fenómeno de interés.
- Validez concurrente: la medida propuesta se corresponde con un criterio o patrón
medido simultáneamente.
- Validez predictiva: indica si la medida a validar predice un criterio a futuro.
Confiabilidad:
consistencia y estabilidad de los puntajes medidos a través de diferentes
situaciones. Distintos tipos de confiabilidad:
-Confiabilidad inter-evaluador: si el test es tomado por diferentes evaluadores (a dos
evaluadores distintos les tiene que dar el mismo resultado).
-Confiabilidad intra-evaluador: si el test es tomado por el mismo evaluador en más de
una ocasión.
-Confiabilidad test-retest: si el test es tomado al mismo paciente en diferentes días.
Sensibilidad: proporción de personas que poseen alguna alteración y son diagnosticadas
por el test. Un test con alta sensibilidad es una buena herramienta para detectar aquella
patología determinada. Una sensibilidad baja ocasiona falsos negativos: sujetos que
parecen sanos cuando en realidad tienen patologías no detectadas.
Especificidad:
proporción de sujetos sanos que son clasificados como tales por el test.
Un test con alta especificidad será aquel que pueda detectar a aquellos que no tengan la
patología. Cuando la especificidad baja, aumentan los falsos positivos: sujetos que
aparecen con la patología cuando realmente no la tienen.
Estandarización:
el test posee un procedimiento especificado de administración y
puntuación, el cual debe ser seguido de manera estricta por el evaluador.
Normatización:
las normas o datos normativos señalan el rango de desempeño en un test
particular de una muestra de sujetos.
El resultado en sí mismo no dice nada, se necesita
comparar con el resto de la población. Las normas se establecen
comparando pruebas de
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sujetos con patología con sujetos sanos. Lo ideal es que las normas sean locales, pero
suele ser muy costoso.
3. Administración de las pruebas: exige que se sigan ciertas normas básicas para que los
resultados sean válidos y confiables. En primer lugar, se debe intentar que el desempeño
del sujeto en los tests refleje el mayor esfuerzo del paciente en términos de su
rendimiento. El evaluador debe poder estar seguro de que un rendimiento descendido en
las pruebas corresponde efectivamente a una disfunción del paciente y no a otros
factores, tal como un exceso de ansiedad o estado de incomodidad con el ambiente. El
evaluador deberá también planificar las sesiones de administración, teniendo en cuenta
las pruebas seleccionadas así como las características del paciente.
El orden de los tests debería seguir algunas reglas básicas. Primero, no conviene
comenzar con tests que sean demasiado exigentes para el paciente, pudiendo minar su
autoconfianza o el vinculo con el evaluador. No conviene colocar las pruebas que demandan
esfuerzo atencional al final de la sesión. No se deben dar explicaciones adicionales que las
que figuran en el manual de instrucciones, o repetir las consignas al menos que el manual así
lo permita. Alterar las pautas de administración puede poner en riesgo la validez y
confiabilidad de una prueba.
4. Puntuación: el desempeño del sujeto en las pruebas es objetivado en una puntuación,
que suele consistir en la sumatoria de los aciertos en los diferentes ítems que componen
la prueba, mientras que en otros casos se puntúa la cantidad de errores. El puntaje del
paciente se pasa, por ejemplo, a puntaje Z, para conocer la capacidad del sujeto en la
función medida por la prueba al comprarla con un grupo de individuos de características
similares en la misma prueba (las normas). Con esto se puede saber si está en la media
de lo esperable o por debajo (se utiliza puntaje Z, el cual resulta del puntaje bruto - la
media / desvío).
5. Interpretación: el evaluador debe contrastar varias fuentes de datos, contrastarlos unos
con otros para ver su consistencia y la existencia de perfiles distinguibles, e integrar todo
ello en una descripción coherente del paciente en particular. Los datos pueden ser
integrados en dos fuentes básicas según la fuente que las derivan: a) datos obtenidos en
la observación y de informes y b) datos de los tests neuropsicológicos aplicados. Esta
integración dependerá del juicio clínico del profesional. En la interpretación también
deben tenerse en cuenta aquellas variables que influyen en el desempeño de las pruebas.
También se debe comprobar que los datos sean consistentes entre sí y con otros datos
(como la histórica clínica, las dificultades relatadas por el paciente, etc.).
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Apraxias
La apraxia es un espectro de desórdenes que afectan la ejecución precisa de
movimientos llevados a cabo deliberadamente y fuera de contexto, en ausencia de déficits
sensorio-motores elementales, dificultades perceptuales o de comprensión y deterioro mental
severo. El paciente tiene todas las potencialidades sensorio-motoras para la ejecución
apropiada del movimiento, y efectivamente lo logra en muchas circunstancias, pero falla
cuando el acto debe ser realizado en respuesta al requerimiento del examinador. Esta
disociación entre los comportamientos de todos los días y el rendimiento en el test explica la
desestimación del déficit por parte del paciente y la familia. Apraxia es la dificultad o
imposibilidad de realizar correctamente movimientos proposicionales aprendidos (praxias)
como consecuencia de una lesión cerebral (disfunción neurológica) y en ausencia de
trastornos elementales sensorio motores-alteraciones perceptivas-o de comprensión del
lenguaje.
Los pacientes con apraxia tienen dificultades para producir gestos que ejecutaban
normalmente antes de la alteración
. Ocurre aproximadamente en un tercio de los lesionados
izquierdos y es común en lesionados focales o en personas con demencia degenerativa.
Gestos: movimientos convencionalizados comunicativos que están generalmente en una
situación donde el lenguaje es posible. Se clasifican en:
• Transitivos con objeto: se realizan sobre el propio cuerpo o mundo externo e involucran
la utilización de objetos o herramienta. Encender una vela, martillar un clavo.
• Transitivos sin objeto: son gestos de utilización de herramientas pero realizadas sin el
objeto (pantomimas) hacer como que me cepillo los dientes.
• Intransitivos. Gestos simbólicos que no requieren objeto alguno (saludar, persignarse,
etc.).
Se recomienda realizar una evaluación sistemática de apraxia de los miembros, que
requiere: identificar la presencia de apraxia, clasificar la naturaleza del déficit según los
errores cometidos por el paciente y a partir de estos datos conocer el mecanismo subyacente
del déficit teniendo en cuenta el modelo utilizado. Por eso es tan importante poder precisar
los errores. Entre los diferentes tipos de errores los más frecuentes son los de contenido y los
de producción. También otro error común es el uso de la mano como objeto.
Las apraxias son comunes en lesionados focales o en personas con demencia
degenerativa y también es común que desconozcan que la padecen. Existen varias
explicaciones posibles a dicho desconocimiento, una de ellas es que los pacientes apráxicos
suelen ser anosognósicos de su déficit.
Ellos frecuentemente poseen una hemiparesia
derecha y atribuyen su torpeza a que están utilizando la mano no dominante. Además la
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apraxia suele ser más leve cuando el paciente utiliza objetos reales y más severos en la
realización de pantomimas.
Otra cuestión es que los pacientes pueden ser diagnosticados como apráxicos cuando
fallan en la realización del gesto apropiado en respuesta a un comando verbal y el motivo
que puede estar causando la alteración es la afasia y no una dificultad en la producción
gestual
. También se puede generar confusión cuando pacientes apráxicos con afasia
producen errores a la orden si estos son malinterpretados como el resultado de las
alteraciones en la comprensión del lenguaje y no como alteraciones práxicas. Por ello es
necesario conocer y detectar ambas alteraciones y en caso de presentarse conjuntamente
poder adaptar la evaluación de praxias a las particularidades del paciente.
La evaluación de la apraxia en el contexto natural es de suma importancia, sin
embargo la estandarización de los métodos de medición para este propósito es problemática
debido a que la mayoría de los examinadores intentan controlar las variables extrañas y por
lo tanto el contexto se vuelve menos natural. Además la observación directa del paciente en
su vida cotidiana es muy difícil. Para complementar la evaluación de las praxias se puede
administrar una escala de actividades básicas e instrumentales de la vida diaria al paciente
o
cuidador para obtener más información del desenvolvimiento del paciente en su vida
cotidiana.
Modelo conexionista clásico / anátomo-funcional (Liepmann): Cuando a un
individuo se le solicita la ejecución de un gesto, primero debe recordar su configuración
general y luego transformarla en un patrón bien coordinado de inervaciones para ser
transmitido a los centros de ejecución motora. Este modelo propone y muestra evidencia
sobre la existencia de un sistema para la planificación motora y su localización en el
hemisferio cerebral izquierdo, también describe los distintos elementos que componen el
sistema: las formulas del movimiento (secuencias espacio-temporales de movimientos
familiares) la habilidad de realizar las inervaciones necesarias para un movimiento y las
memorias kineticas de los movimientos. Cada uno de estos pasos puede dañarse, resultando
en tres tipos distintos de apraxia: ideatoria, ideomotora o mielokinética. Sobre la base de este
modelo, el autor explica los tres cuadros clínicos por él planteados.
Apraxia ideatoria: el concepto mismo del gesto está perdido (el paciente no sabe qué
hacer
). Dificultades para utilizar objetos. Es el resultado de la pérdida de las formulas del
movimiento (el paciente pierde la idea del movimiento),
dificultades para la realización de
gestos transitivos con o sin objeto y para los intransitivos tanto a la orden verbal como a la
imitación
. Se alteran los engramas visuocinestésicos, en áreas parietoccipitales. Desorden
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del plan ideacional de la acción manifestándose a través de la falla en el uso de objetos
cuando debe organizarse en una secuencia compleja de actos. No tienen idea de las
secuencias necesarias para realizar el acto. Por ejemplo, peinarse con un cuchillo.
Apraxia ideomotora: la implementación del gesto en un programa motor preciso está
interrumpida (
el paciente sabe qué hacer pero no sabe cómo hacerlo). Surge cuando una
lesión interrumpe en diferentes puntos la transferencia del plan de acción a los centros de
ejecución. Hay una desconexión entre las fórmulas del movimiento y los patrones
inervatorios
. Dificultad para realizar gestos intransitivos (sin objeto) y transitivos con objeto
a la orden y a la imitación
. Es la implementación del gesto en un programa motor preciso lo
que está interrumpido. Los errores de los apráxicos ideomotores no corresponde a la
configuración general del gesto, sino más bien al despliegue de los movimientos simples que
constituyen la acción, la elección de las inervaciones musculares correctas, la posición de los
miembros en el espacio, etc. Por ejemplo se le pide que salude y el paciente puede colocar el
dorso de la mano sobre su frente con los dedos extendidos y abducidos.
Apraxia mielocinética: se debe a la pérdida de los patrones inervatorios (interfiere con la
selección de las sinergias=uniones musculares para llevar a cabo el movimiento),
puede
realizar los movimientos aislados sin poder coordinarlos
. La rapidez, la destreza se
encuentran afectados, ya que el sujeto tiene
dificultad para realizar movimientos seriados,
coordinados
. Ejemplo: golpear la mesa con la mano.
Test de Boston: consta de cinco pruebas: orden verbal, imitación, acción con objetos.
Cuatro de ellas evalúan apraxias de lo miembros y la quinta evalúa apraxia bucofacial.
Desde el enfoque conexionista, la evaluación incluye la praxia bucofacial, apraxia de las
extremidades, movimientos globales del cuerpo y acciones seriadas con objetos. Este
examen no dispone de datos normativos, por lo que debe ser valorado por el punto de vista
clínico del examinador. El paciente deberá realizar movimientos siguiendo las órdenes
verbales del examinador, en caso de que el sujeto falle en la realización del movimiento, el
examinador llevara a cabo la acción y le dirá que lo imite. En el caso que la acción implique
el uso de un objeto, si la pantomima fue fallida y la imitación también, se le dará el objeto
para que lo utilice en la realización de la orden.
El principal dogma de este modelo clásico - que
la AIM se produce por el
aislamiento de la corteza motora primaria que inerva los miembros desde las áreas del
hemisferio izquierdo donde el movimiento es programado - sigue siendo válido. Liepmann
propuso que la información sensitiva obtenida del movimiento, sea por el hemisferio
izquierdo o por el derecho, debe ser procesada por el izquierdo, donde se construye un
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programa motor que especifica los arreglos espaciales y de orden de los movimientos
simples que componen la acción.
Modelo Cognitivo (Rothi, Ochipa y Heilman)
Según este modelo de procesamiento, la ejecución de movimientos hábiles
aprendidos esta mediada por distintos subsistemas. En los pacientes con lesiones cerebrales
se puede alterar de manera independiente la producción-la imitación-y recepción
(comprensión) de movimientos proposicionales (gestos). Por analogía con los modelos del
lenguaje, los autores proponen que el término lexicón puede aplicarse a la memoria de
movimientos de las que hablaba Liepmann, llamándola léxico de acciones o praxicón.
Este modelo considera que para los procesos de entrada y salida de las acciones, es
decir, para el reconocimiento y la producción de gestos existen dos lexicones separados:
lexicón de entrada y lexicón de salida. En el primero se almacenan las imágenes de gestos
conocidos por el sujeto
y en el de salida se almacenan los patrones de ejecución (esta
distinción parte de que pacientes presentan dificultades para la imitación pero no para la
comprensión o producción a la orden). El rendimiento diferente en estas pruebas implica una
lesión en la conexión entre el lexicón de entrada y de salida de acciones. El hecho de que los
gestos a la orden verbal se encuentren menos afectados que a la imitación demuestra que el
lenguaje hablado tiene acceso al lexicón de salida de acciones sin necesidad de pasar por el
de entrada.
Una
lesión en el lexicón de salida o por debajo del mismo genera dificultades en la
imitación como en la realización de movimientos a la orden.
Las representaciones espacio-
temporales (almacenadas en el lexicón de salida) deben ser traducidas en patrones
inervatorios para que los músculos efectores sean activados por los nervios motores
correspondientes.
Las diferentes modalidades de información ingresan a distintos niveles del modelo
(modalidades de entrada específicas): un sistema de entrada visual (presentación visual de
objetos), visual-gestual (presentación de gestos) y un sistema de entrada auditivo-verbal
(realización de gestos a la orden).
La información visual-gestual accede al lexicón de entrada de acciones, pasando
previamente por un sistema de análisis visual, para luego acceder al lexicón de salida, que se
conecta con los patrones inervatorios, para activar el sistema motor y realizar el gesto
correspondiente. Mediante esta via se procesa la imitación de gestos conocidos por el sujeto
(familiares).
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Se postula además la existencia de una vía no léxica, que conectaría directamente el
sistema de análisis visual con los patrones inervatorios sin pasar por los lexicones
. Mediante
esta ruta se realizaría la imitación de gestos que no son conocidos por el sujeto (
gestos no
familiares
), ya que no habría registro previo de ellos en los lexicones. Tanto las pantomimas
(hacer como que utiliza los cubiertos) como los gestos simbólicos (persignarse) son de
naturaleza representacional. Por lo tanto, los autores postulan la necesidad de incorporar un
acceso al
sistema semántico de acción en este modelo, que provee del conocimiento
conceptual acerca de las herramientas, los objetos y las acciones
.
Cuadros clínicos:
1-Déficit en el lexicón de entrada de acciones:
Agnosia de la pantomima, falla el
reconocimiento del gesto, no reconoce el gesto de cepillarse los dientes, por ejemplo.
2-Apraxia ideomotora: sería el resultado de la alteración del sistema de producción de
praxias (alteración del lexicón de salida de acciones), y las fallas en el sistema conceptual de
praxias produciría dificultades en el reconocimiento de las ventajas mecánicas de las
herramientas, las funciones de las herramientas y objetos, y la relaciones entre objetos y
herramientas.
3-Apraxia conceptual: alteración en el sistema semántico de acción (sistema conceptual de
praxias).
4-Déficit en los lexicones de salida: mala ejecución “a la orden” (haga como que…),
tampoco puede imitar. Prueba de significado: conservada.
5-Déficit en la ruta no lexical: (apraxia de la conducción) no pueden imitar los gestos no
conocidos.
Casos:
•
Si el paciente puede reconocer gestos, pero no puede realizarlos, tiene alterado el
lexicón de salida.
• Si el paciente tiene dificultad en la imitación. Alteración vía no lexical.
•
Si puede realizar gestos a la orden verbal, pero no reconoce los gestos conocidos y no
puede imitar gestos familiares, pero si no familiares,
tiene alterado el lexicón de
entrada
. La alteración del lexicón de entrada causa una alteración en la discriminación y
reconocimiento de gestos conocidos por el sujeto.
• Lexicón entrada y salida de acciones: La comprensión (recepción) conservada de
gestos, y el déficit en la imitación de los gestos se puede explicar por una
lesión en la
conexión entre ambos lexicones. Si la pantomima a la orden verbal está menos afectada
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que la imitación, es porque el lenguaje accede directa/ al lexicón de salida de acción sin
tener que pasar por el lexicón de entrada de acciones.
La dificultad en la realización de pantomimas a la orden verbal junto con dificultades
en la imitación de gestos, sería resultado de una disfunción en el lexicón de salida de
acciones o en el acceso al mismo.
Evaluación cognitiva
Batería de Ska:
Producción y reconocimiento de gestos de uso de objetos, simbólicos
(convencionales), sin sentido; a la orden verbal, imitación o presencia de imagen del obj.
Evaluación de la producción de gestos/ Evaluación de reconocimiento de gestos.
Batería p/la evaluación cognitiva de las apraxias: Politis, Margulis: 1997/2003:
realización de gestos c/ingreso auditivo/verbal o visual de obj, utilización de herramientas,
discriminación y decisión gestual, imitación de gestos no-fliares, denominación x función,
apareamiento x función y objeto-herramienta.
Batería inspirada en el modelo de Gonzales rothi.
Los subcomponentes que valora: 1,2,3 ( producción de gestos) 4,5 ( comprensión y
reconocimiento gestual) 6,7 ( imitación) 8,9,10 ( sistema semántico de acción)
1-realizacion de gestos con ingreso auditivo verbal de la información. Realiza una serie
de gestos a la orden verbal, evalúa desde el sistema lingüístico a la semántica y desde ahí el
lexicón de salida de acciones. Se activa:entrad audituva verbal; sist sem accion; praxico
salida, p inerva, sist motor.
2-realizacion de gestos con ingreso visual de objetos. A partir de la visualización se
solicita que realice el gesto, se evalúa el ingreso visual y su salida a través del lexicón de
salida. Se activa: sist visual, análisis visual, sist de reconoci, sist sem, praxi salida, p
inervatorios, sist motor.
3-utilizacion de herramienta. Se solicita que utilice una serie de objetos sin nombrarlos.
Evalúa el ingreso visual/táctil, el pasaje a través del sistema semántico y el lexicón de salida
y el retén gestual. Se activa: sist visual táctil; análisis; sist de recon; sist sem ; prax salida;p
inervatorios; sist motor.
4-discriminacion gestual. Se le muestra un gesto luego se le solicita que señale que dibujo
corresponde al gesto realizado. Evalúa el ingreso visual/gestual y el lexicón de acciones y
posiblemente tenga acceso semántico. Se activa: entra visual gestual; análisis; p de entrada;
sist semántico; p inervat; sist motor.
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5-decision gestual. Se le solicita si conoce o no los gestos que realiza el examinador de los
cuales la mitad son reales y la otra no. evalúan el ingreso visual gestual y el lexicón de
entrada de acciones. Se activa: entrada visual gestual; análisis; p de entrada.
6-imitacion de gestos familiares. Imite los gestos que se le muestran. Evalúa la vía léxica
(ingreso visual, lexicón de entrada y el de salida). Se activa: vía entrada visual; análisis; p
de entrada; p salida; p inervatorio; sist motor.
7-imitacion de gestos no familiares. Ídem anterior con la diferencia que los gestos no son
familiares. Evalúa vía no lexical. Se activa: entrada visual gestual; análisis, p inverva; sist
motor. VIA NO LEXICAL.
8-apareamiento objeto-herramienta. Indique que herramienta se utiliza con cual objeto.
Evalúa la semántica de acciones. Se activa: sist visual; análisis; recono; sist sem accion/
léxico.
9-denominacion por función. Que objeto se utiliza para una determinada función. Evalúa
la semántica de acciones. Se activa: entrada audit verbal; sist sem.
10-apareamiento por funciones. (si/no). Evalúa semántica de acciones. Se activa: entrad
visual; análisis; sist reco; sist sem.
Clasificación de errores: Errores pueden presentarse en la producción gestual: ayudan a
localizar el locus lesional del paciente.
De contenido: dan cuenta de alteraciones conceptuales.
• Perseveraciones: el paciente produce una respuesta que incluye parte o toda una
pantomima producida antes.
• Relacionado: la pantomima está asociada con su contenido con el blanco. Eje tocar el
trombón por tocar la corneta.
• No relacionado: la pantomima producida no tiene relación con el blanco solicitado.
• Mano: el paciente realiza la acción sin beneficio de una herramienta real o imaginaria.
Ejemplo se le pide que corte el papel con tijera y lo corta con la mano
De producción: (dan cuenta de alteraciones conceptuales).
Temporales:
-de secuencia: errores en la secuencia, omisiones adiciones.
-timing: alteración en la velocidad de la pantomima, aumento, disminución o irregular tasa
de producción.
-ocurrencia: errores que muestran multiplicación de ciclos simples o reducción de un ciclo
repetitivo a simple.
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Espaciales:
-amplitud: amplificación, reducción o irregularidad de la amplitud de la pantomima blanco.
-configuracion interna: anormalidad en la postura de dedos y mano, en relacion a la
herramienta imaginada.
-mano como objeto: el paciente usa sus dedos, manos como herramientas.
-configuración externa: dificultades para orientar el objeto en el espacio.
- movimiento: trastorno del movimiento.
Otros:
-Concretización:
paciente realiza una pantomima transitiva no sobre el objeto imaginario,
sino sobre el objeto real. Ejemplo tiene que hacer que serrucha una madera y se serrucha el
pie.
Otros (concretización, respuesta no reconocible).
-no responde.
-respuesta no reconocible:
resp no guarda relacion espacial ni temporal con el blanco.
Importancia de la evaluación de rutina del sistema de praxias: Tiene importancia para
producir un pronóstico y tratamiento y además para conocer las características de los
diferentes patrones clínicos de alteración práxicos de cada paciente y así
posibilitar el acceso
a un programa de tratamiento
como para adaptar las condiciones físicas del medio en el que
se desenvuelven los mismos.
Agnosias
Agnosia es la dificultad para el reconocimiento que no puede atribuirse a trastornos
sensoriales elementales, deterioro mental, problemas atencionales, afasia o falta de
familiaridad con los objetos presentados a través de los sentidos. Vamos a tener tantas
agnosias como sentidos tengamos: Visual, Auditiva, Táctil, Espaciales. El mismo estímulo
que no es reconocido por un canal puede ser reconocido por otra modalidad sensorial,
tratándose la agnosia de un trastorno de modalidad especifica que afecta un canal sensorial
impidiendo el reconocimiento de material por esa vía. Al hablar de agnosias nos referimos a
una función que se encuentra adquirida y que se desorganiza como consecuencia de una
lesión cerebral.
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