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PSIQUIATRIA CLASICA
ACKERNECHT, E. BREVE HISTORIA DE LA PSIQUIATRÍA
Suponiendo que la presencia y la definición de enfermedad mental dependen de relaciones sociales, naturalmente
esas enfermedades van a variar en forma y alcance de tribu a tribu, de cultura a cultura, de civilización a civilización.
Lo que decide la naturaleza de la enfermedad no es el clima ni la raza, sino la cultura, es decir, la trama de relaciones
sociales vigentes.
Preliminar etnológico: Para los primitivos el concepto de enfermedad no está diversificado como entre nosotros,
sino que es unitario. Toda enfermedad es simplemente enfermedad, cualesquiera sean sus síntomas, y se atribuyen
al ataque de fuerzas sobrenaturales: malos espíritus, dioses, hechicerías o brujería.
Terapéutica de los primitivos: usan medios físicos de curación, como el masaje y algunas intervenciones
quirúrgicas, siempre incluidos en el marco de una terapéutica mágico-religiosa, con invocación de espíritus, fórmulas
mágicas, rezos, cantos y danzas, en sus ritos se aplican la confesión y la sugestión.
En nuestra cultura, ciertas formas de comportamiento (ideas de persecución o megalomaníacas, representaciones
obsesivas, estados extáticos, alucinaciones), son síntomas de enfermedad mental. En otras culturas esos
comportamientos son considerados normales, y ciertos sujetos que aparecen como anormales (carácter manso y
desprendido) resultarían ser normales para nosotros. Un movimiento puramente religioso entre los primitivos, puede
confundirse fácilmente con una psicosis colectiva. Lo psíquicamente normal, depende entonces de la concepción
imperante en determinada sociedad; y el juicio acerca de si alguien es un enfermo mental, no depende de síntomas
que aparezcan, sino de si el sujeto cumple con un mínimo de integración y de aptitud funcional dentro de su
sociedad, o si al contrario, las alteraciones psíquicas han ido tan lejos que lo convierten en un cuerpo extraño dentro
de ella.
La relatividad de los síntomas se observa no sólo en el orden etnográfico, sino también en lo histórico: la naturaleza
de las enfermedades mentales ha cambiado con el tiempo: lo considerado normal en el siglo XX habría sido visto
como anormal en siglos anteriores. En la actualidad hay predominio de la esquizofrenia, en el siglo XIX era más
frecuente la histeria.
La relatividad se extiende también en nuestra sociedad a las diversas clases y condiciones; un campesino no será
considerado anómalo si cree en el mal de ojo, mientras que si lo sería si fuese un profesor universitario.
Existe una diferencia fundamental entre el modo de conducta, tan semejante sin embargo, por sus manifestaciones
externas y su contenido, del salvaje y del enfermo mental. El 1º desarrolla ideas persecutorias o megalomaníacas,
porque la mayoría de la tribu alienta esas ideas. En nuestra cultura, al contrario, el individuo será incapaz de
adaptarse a ellas.
En todas las sociedades, hay una predisposición biológica mórbida, sin embargo sólo se puede diagnosticar
enfermedades mentales, sobre la base de los síntomas y de la incapacidad de integración. A menudo es la
concepción de la sociedad, lo que decide si una variación biológica es enfermedad o no lo es.
La enfermedad mental parece existir en todas partes, pero diversos cuadros mórbidos muy difundidos entre
nosotros, están ausentes en otras regiones, ya sea por gozar de condiciones favorables, de psicoterapia eficaz, o
bien, se da muerte inmediata a los enfermos. Es posible también que no se distinga entre enfermedades físicas y
mentales, y que se pasen por alto formas locales de enfermedad mental, confundiéndolas con afecciones somáticas.
El mago-médico de los primitivos, es descripto muchas veces como epiléptico, histérico, neurótico e idiota, otros
médicos nativos solían ser considerados como casos patológicos, porque entraban en trance o eran poseídos. La
mayoría de ellos pueden calificarse como normales según nuestros propios criterios. Suponer que estos médicos o
los salvajes creyentes en la magia son enfermos mentales, tiene que ver con la mala costumbre de denigrar como
psicopatológico, todo cuanto es distinto de lo nuestro y a 1ª vista parece incomprensible.
La psiquiatría grecorromana: la historia de la psiquiatría propiamente dicha, comienza con los griegos. Los criterios
grecorromanos subsistieron hasta entrado el siglo XVIII, todavía hoy se usa gran parte de la nomenclatura griega.
Las civilizaciones más antiguas oscilaban entre la explicación natural y la sobrenatural de las enfermedades, los
griegos se pronunciaron por las primeras, y se convirtieron en fundadores de la medicina y la psiquiatría científica.
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La medicina griega es tan unitaria en su concepción como la primitiva, sólo que con un fundamento completamente
nuevo y diferente. En sus mil años de existencia propia, experimentó muchas transformaciones y muestra gran
diversidad de escuelas, con sus concepciones sobre las enfermedades mentales.
La escuela metódica defiende una patología de las partes sólidas. Considera 3 enfermedades mentales: frenitis,
manía y melancolía, las que son tratadas como perturbaciones corporales, el cerebro no se menciona casi nunca.
Sólo se considera enfermedad mental a la homosexualidad. Se citan además la histeria, y la demencia senil. Ni la
manía ni la melancolía pueden identificarse con ninguno de nuestros síndromes actuales. Manía significa la forma
agitada, y melancolía, la forma tranquila de la enfermedad. La teoría de ese entonces, de que la melancolía se
reduce a una fantasía única, fue retomada más tarde.
Como las enfermedades mentales son a menudo incurables, el médico tenía el derecho moral de negarse a tratarlas,
esto persistió hasta fines del siglo XVIII. El tratamiento es principalmente físico, muchas veces psíquico, siempre
empírico.
La psiquiatría renacentista: sobre la psiquiatría medieval hay poco que decir de positivo y mucho de negativo. Lo
peor fue la fragmentación de la medicina: la cirugía cayó en manos de bañeros y barberos, la psiquiatría en la de
sacerdotes, exorcizadores y perseguidores de hechiceros. Algunos intentaron mantener viva la tradición griega, pero
lo poco que sabían los griegos se perdió. Y durante muchos años, los enfermos mentales fueron considerados otra
vez poseídos por el diablo, malos espíritus, o brujos y hechiceros, que además provocaban la enfermedad, lo que
excluía al médico, del campo de las enfermedades mentales, y hacía de ellos objeto de estudio para inquisidores.
En la Edad Media fueron frecuentes las epidemias psíquicas o de psicosis de masa, como la de los flagelantes, la
“cruzada de los niños”, las persecuciones de judíos.
Lo nuevo y honroso en la psiquiatría renacentista fue que una reducida élite de médicos, defendió a muchos posesos
y hechiceros, y sostuvo que de la manera más natural eran enfermos mentales, y pertenecían al médico y no a la
hoguera.
Ambos aspectos, el incremento de la persecución de hechiceros, y el comienzo de la protesta científica, son
atribuibles al mismo fenómeno: la disolución ideológico-moral y económico-política de la sociedad de la Edad Media.
La obra más combativa de la nueva psiquiatría fue el libro de Wayne, donde se menciona que la potencia del diablo
y de los hechiceros, está limitada por Dios, y no pueden hacer muchas cosas que se le atribuyen. Lo que hacen las
hechiceras no son acciones reales, sino fantasías que les inspira el diablo. Los posesos son o enfermos
melancólicos, o simuladores con afán de figuración. Menciona además a los sacerdotes como falseadores de la
religión, convirtiéndola en magia, usando como tratamiento la imaginación. Lo esencial de la obra es que reconoció
claramente a hechiceras y posesos como a enfermos mentales, y propuso que los tratara 1º un médico.
El Renacimiento es épocas de profundas contradicciones. Junto a la despiadada persecución de psicópatas tildados
de hechiceros, se observa una profunda compasión hacia los enfermos, que se manifiesta en el establecimiento de
muchas instituciones para enfermos mentales.
La duda sobre las causas sobrenaturales de ese tipo de enfermedades, y de otros fenómenos, como el milagro,
condujeron a la indagación de fuerzas y causas naturales, encontrándose así el concepto de imaginatio: muy
emparentado con el concepto actual de sugestión. Es una fuerza que está en condiciones de provocar enfermedades
físicas y mentales, así como de curarlas.
Paracelso, el médico más célebre de su tiempo, manifiesta en su libro “Sobre las enfermedades que privan de la
razón”, que las enfermedades mentales no son causadas por espíritus, sino son de orden natural, afirmación algo
atrevida y muy valiosa para su época. Ofrece una nueva clasificación de enfermedades mentales en reemplazo de
la tríada: manía, melancolía, frenitis. Distingue distintas especias de epilepsia, manía, locura verdadera, baile de
San Vito, y suffocatio intellectus (antigua histeria). Los insanos son perturbados mentales de nacimiento, por
esperma corrompido, o la luna que influyó sobre el seno materno. Sobre la terapéutica, predomina la medicación
química, y está ausente la psicoterapia. A pesar de ocasionales elementos mágicos, el libro es en conjunto
naturalista.
En otro libro, Paracelso realiza un tratado sobre los poseídos por el diablo, que sólo podían ser tratados por la fuerza
de Cristo, con oración y ayuno. Y en otro, sobre hechiceras que causan tempestades, y provocan enfermedades,
colocando cuerpos extraños bajo la piel, y produciendo impotencia y abortos.
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La psiquiatría del siglo XVIII: llega a constituirse finalmente como ciencia autónoma, y sus resultados superan a
los obtenidos anteriormente. Esto se logra sobre todo gracias al Iluminismo, que termina definitivamente con la idea
de posesión diabólica, vista como una superstición. El concepto de alma inmortal pasa a 2º plano, y el estudio de
las enfermedades mentales se torna posible sobre la base científica. Con ello, también se da la posibilidad de
liberarse del puro somatismo, y de introducir el psicologismo en psiquiatría.
Los iluministas superan la aceptación fatalista de la incurabilidad de los enfermos mentales, y posibilitan así la
eliminación de la atmósfera de presidio que rodeaba hasta entonces su tratamiento, liberan a los enfermos mentales
de sus cadenas. Hacen posible que el psiquiatra sea escuchado por los tribunales, además de promover la
prevención de las enfermedades mentales, y de dar nacimiento a las ciencias sociales y a su aplicación médica.
Fue fundamental e influyente la teoría patológica de Stahl “el animismo”, que postulaba que las reacciones químicas
y físicas del cuerpo, son mantenidas por el alma anima, y la enfermedad es una lucha del alma contra influjos
nocivos. Dividió las enfermedades mentales en simpáticas (causadas por afección de los órganos), y patéticas (sin
afección orgánica).
En el siglo XVIII, no sólo el psicologismo aparece junto al somatismo, sino que éste se transforma completamente.
Las teorías patológicas fundamentales se hacen cada vez más solidistas, es decir, que se apoyan particularmente
en el sistema nervioso, sobre cuya fisiología se realizaban importantes descubrimientos.
Las enfermedades que hoy llamamos neurosis y que hasta entonces se atribuían a vapores o a corrupción de
humores, fueron adjudicadas al sistema nervioso exclusivamente. Solo desde el siglo XVIII la gente puede ser
nerviosa. También comienzan los estudios sobre localizaciones cerebrales.
En la 2ª mitad del siglo, Cabanis, protector de Pinel, ejerció gran influencia en la medicina, la psiquiatría, la
educación, la política y la literatura, y fue quien combinó los puntos de vista psicológico y somático
Pinel explica los fenómenos morales, es decir, psicológicos, y muestra cómo ciertas impresiones morales, pueden
tener consecuencias fisiopatológicas. Así se daba una explicación racional de la psicogénesis mórbida, en la que
las pasiones desempeñaban un papel fundamental. Y se daba así también por 1ª vez, un fundamento teórico para
el tratamiento moral, es decir la psicoterapia. En esa época, el tratamiento de los enfermos mentales estaba en
manos no de los médicos, sino de los intendentes de asilo, quienes muchas veces descubrían que era más eficaz
la psicoterapia que los purgantes y sangrías.
El siglo XVIII es, para la psiquiatría, no sólo el siglo del desarrollo de la psicoterapia, sino también el desarrollo de
la aplicación de tratamientos corporales, considerados una especie de terapéutica de shock, que aparece junto a la
llamada “silla de Darwin”, en la que se hacía girar el enfermo hasta que le salía sangre por la boca, la nariz y los
oídos.
La extensión del movimiento psiquiátrico del siglo XVIII puede apreciarse por la gran cantidad de tratados
sistemáticos que aparecieron en su curso. El tratado de Pinel, cuya 1ª edición es de 1801, constituye por un lado el
coronamiento de la psiquiatría del siglo XVIII, y por el otro, el comienzo de una nueva época.
Muchos de los autores aparecen fascinados en exceso por los trastornos de la razón, del intelecto. En este sentido,
Pinel y su escuela aportaron un cambio fundamental.
FUNDAMENTOS DE LA CLÍNICA: BERCHERIE
La clínica psiquiátrica es esencialmente la observación morfológica, la descripción formal de las perturbaciones
psicopatológicas. El psicoanálisis está lejos de abarcar el inmenso campo que abarcaba la psicología clásica. Hay
que retomar la psiquiatría clásica para no cometer los mismos errores que esta. Las escuelas principales fueron la
francesa y la alemana, ya que fueron las que estuvieron en permanente contacto y oposición. La clínica apreció con
Pinel.
Durante décadas la psiquiatría prescindió de la psicopatología, por reducir el fenómeno a una descripción que
pretendía ser objetiva (clínica de la mirada). El autor divide su historia en dos tiempos:
1. Clínica sincrónica: cuyos abanderados son Pinel y Esquirol. Su atención se centraba e el aspecto estático
de un fenómeno. Toma la enfermedad mental en el momento preciso en que se la está bordando sin tener en cuenta
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sus antecedentes ni su evolución. Estudia el aquí y el ahora. Está fundada en la descripción sindromática de la
patología (grupo de síntomas que se presentan en determinado momento). La enfermedad mental, la locura, es
tomada como género unitario, que puede representa distintos tipos de síndromes. Hacen una descripción precisa y
rigurosa. La causa no puede ser determinada, Pinel distingue causas físicas y morales pero o define causa clara.
Pone el acento en la observación clínica y la descripción objetiva de los fenómenos, sin elaboración teórica.
Consideran a la alienación mental como una perturbación de las funciones intelectuales (enfermedad orgánica),
afecciones producidas en condiciones normales. Constituye una clínica médica basada en la observación y el
análisis sistemático de los fenómenos perceptibles de las enfermedades, de lo que resulta su nosografía. La
alienación mental forma parte del grupo de las neurosis cerebrales. Existen dos tipos: las comatosas (anulación de
las facultades mentales, abolición del funcionamiento), y las vesanias (perturbación de las facultades mentales).
Dentro de estas últimas se incluye la hidrofobia, el sonambulismo y la hipocondría. La locura es única dentro de ella
se encuentra distintos síndromes entendidos como distintas apariencias de un fenómeno único. Pinel arma distintos
grupos sintomáticos, sirviéndose de los síntomas más notorios:
o Manía: un delirio generalizado que cubre todos los objetos del mundo que rodea al sujeto. Están perturbadas
todas las funciones del entendimiento, acompañado de una viva agitación. Es similar a la demencia precoz. Tiene
una subversión que es la manía sin delirio o razonante: donde las funciones del entendimiento están intactas, pero
hay alteración de la afectividad y excitación. Es similar a lo que hoy en día entendemos por manía. Retoma la idea
de Hipócrates de que la enfermedad es una reacción saludable del organismo contra la acción de causas que
perturban el equilibrio, cuya terminación natural es la cura. Por esta razón el médico debe abstenerse de toda
interpretación que perturbe el desarrollo.
o Melancolía: es un delirio acotado a un objeto particular o una serie de objetos relacionados con el objeto
originario, fuera de lo cual las facultades mentales permanecen intactos. Es un antecedente de la paranoia de
Kraepelin.
o Demencia o abolición del pensamiento: incoherencia en la manifestación de las facultades mentales,
desorden y movilidad, destrucción de a función de síntesis. Está muy relacionado con el concepto actual de
demencia.
o Idiotismo: alteración de la facultades mentales, afectivas, supresión de la actividad mental. Esta enfermedad
es adquirida.
Con respecto a la etiología distingue tres tipos de causas: físicas (cerebrales, simpáticas, traumatismo), herencia
(transmisión hereditaria, procesos degenerativos), morales (lo psíquico: pasiones intensas, los excesos). Dice que
estas últimas son las más numerosas. Propone un tratamiento para patologías cuyas causas morales serían
perturbaciones de las pasiones: tratamiento moral. El sujeto se ve afectado por el contexto, por lo que es necesario
incluirlo en un contento sano, más ordenado, que cuente con atención particularizada y cuidadosa: el lugar de
internación. Busca ejercer poder sobre el alienado suscitando su respeto y confianza. Está en contra de la agresión
y los métodos degradantes. Esta a favor del buen trato y la compresión. Esquirol es un sucesor de Pinel y establece
que la locura es una afección cerebral ordinariamente crónica, sin fiebre, caracterizada por desórdenes en la
sensibilidad, inteligencia y voluntad. Crea un modelo de descripción sindromática de un género único. Su nosología
plantea:
o Idiotez: es diferente al idiotismo. Es congénita. Distingue tres grados: imbécil idiotez, cretinismo. Queda fuera
del campo de la locura.
o Demencia: está dividido en una forma aguda (curable) y dos formas crónicas e incurables.
o Manía: plantea lo mismo que Pinel pero excluye la forma razonante. Hay una alteración intelectual primaria.
o Monomanía: dos formas a nivel de los afectos: la hípermania (pasión triste) y la monomanía (pasión alegre).
Es una perturbación producida a nivel afectivo que genera exaltación a nivel intelectual. En la manía intelectual las
ilusiones, el delirio y las alucinaciones están en primer plano. En la manía afectiva hay una alteración en la
afectividad, el carácter y el comportamiento, sin alteración en el razonamiento, el juicio y el entendimiento. En la
manía instintiva o sin delirio el enfermo es llevado a actos que la conciencia no acepta pero que o puede evitar.
Lo más importante de Esquirol es que separa los trastornos del humor de los del juicio. Define la alucinación como
una percepción sin objeto, un estimulo a nivel de los sentidos del cual no hay correlato objetivo. La ilusión, a
diferencia, es la percepción deformada de un objeto presente. La etiología de la locura la atribuye a causas físicas
y morales predominantemente.
Clínica diacrónica: se toma un objeto y se estudia sus modificaciones en el tiempo. Se centra en la sucesión. Se
debaten constantemente la escuela inglesa y la escuela alemana. La francesa propone la descripción precisa y
detallista, mientras que la escuela alemana propone detallar rasgos más globales y ordenados. La escuela francesa
está representada por Bayle, Falret y Ballet; mientras que los embanderados de la escuela alemana son Kraepelin,
Bleuer y Griessinger. Bayle publica su tesis en 1822 donde intenta encontrar la patogenia de la alienación mental.
Encuentra que la patogenia provocada por la meningitis crónica desencadena en una alienación mental
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acompañadas de perturbaciones motoras (parálisis general) que evolución en tres fases características: - delirio
monomaniaco con excitación, - delirio maníaco general con excitación, - demencia. Él describe por primera vez en
psiquiatría una entidad mórbida como un proceso secuencial desarrollando en el tiempo cuadros clínicos sucesivos
que reposan sobre una base anátomo – patológica unívoca. La parálisis general se distingue como una entidad
patológica que despliega en un ciclo diacrónico una secuencia de estados mórbidos. Introduce una modificación en
el plano del diagnóstico. La locura como género único deja de ser estudiada a partir de un corte transversal y pasan
a considerarse su evolución y diferentes etapas, se investigan los antecedentes y se ensaya un diagnostico del
curso futuro. Este es el origen de la clínica diacrónica, donde la locura deja de ser un grupo único para convertirse
en un grupo de enfermedades yuxtapuestas clasificables en sus diferencias, donde prevalece la noción de
enfermedades mentales como cuadros clínico - evolutivos. Falret en 1840 desarrolla una nueva concepción de la
clínica, considerando la evolución de cada paciente, determinando que cada especie tiene una forma de evolución
propia y afirmando que el detalle de los signos es aquello que permite vincular el cuadro por su periferia (matices
secundarios), con una especie mórbida. Recomienda la búsqueda de causas: etiopatogenia específica para cada
enfermedad. Lo importante de este autor es que sienta las bases para la clínica diacrónica, donde se estudia la
evolución de la enfermedad, la búsqueda de su patogenia específica, y el recuento de signos principales y
secundarios .Morel, alumno de Falret, propone la teoría de la degeneración, donde toda desviación es una
degradación y surge de la acción de circunstancias exteriores nocivas sobre el hombre. Es una herencia progresiva,
transmisión hereditaria de la degeneración una vez adquirida. Surge, así, el concepto de
predisposición. Magnan trata de situar la degeneración en la morfología cerebral. Introduce el concepto de delirio
crónico de evolución sistemática, cuyo curso tiene cuatro períodos delimitados: de incubación, de persecución, de
grandeza y de demencia. Es una descripción clínica evolutiva de una secuencia de cuadros con inicio, desarrollo y
final. Por otra parte encontramos a la escuela alemana, cuyo fundador es Grienssinger, un intermediario entre los
dos tipos de clínicas. Adopta el principio etiológico y el método de observación de los franceses. Presenta una
nosología edificada sobre la idea de la evolución de las formas clínicas o fases dentro de un mismo proceso. La
“locura sistematizada” es el objeto del debate. Kraepelin ordena las entidades clínicas, síndromes y patologías de
la época es un claro representante de la escuela alemana porque se propone el orden y la sistematización de las
enfermedades nosológicas. La primera edición de su manual de psiquiatría es de 1883. Su sexta edición es un hito
en la historia de la psiquiatría: establece una serie de trece enfermedades ordenadas de acuerdo a su etiología: las
primeras exógenas (hay un agente exterior preciso), y las segundas endógenas (el agente causal ya no se puede
precisar con claridad). Estas son: locuras infecciosas, locuras por agotamiento, intoxicaciones, locuras tiroideas,
demencia precoz, demencia paralítica, locura de las lesiones del cerebro, locura de involución, locura maníaco –
depresiva, paranoias, neurosis generales, estados psicóticos, detenciones de desarrollo psíquico. Introduce la
diacronía como elemento esencial para la distinción del cuadro. Los síntomas son clasificados en: elementales o
basales (elementos que siempre forman parte del cuadro clínico, el curso de la enfermedad en el tiempo: inicio,
desarrollo y forma terminal, estado de las funciones mentales al inicio y al final); y accesorios (fenómenos clínicos
más evidentes en la patología pero que no necesariamente están presentes en todos los casos). Con respecto a la
paranoia crea un grupo homogéneo definido como delirio primitivo y crónico. Desarrollo dependiente de causas
internas y su evolución continúa en un sistema delirante duradero e inquebrantable; conservando claridad, orden de
pensamiento, voluntad y acción. No hay alteración de facultades mentales. Se instala un sistema producido por un
delirio o por una manera especial de interpretar todo por medio del delirio. El ritmo es crónico y lento. Los pacientes
comienzan teniendo sospechas que luego se vuelven certezas, para finalizar en una convicción inquebrantable. No
hay alucinaciones sensitivas, pero se perciben errores de memoria. El delirio está sistematizado, tiene una lógica
interna, rígida y rigurosa, que se extiende al objeto de la realidad. En cambio, en la demencia precoz no logra
producir un grupo homogéneo. Se define como una perturbación de las facultades mentales, la voluntad y al afecto,
en n comienzo. La evolución es discontinua y crónica, y termina en la demencia. Existen tres formas diferentes: 1-
la hebefrenia: donde predominan las alucinaciones, las ideas delirantes so fragmentadas y pobre, y la perturbación
del afecto y la voluntad. Suele atacar en la juventud y el pronóstico es negativo. 2- la catatonia: suelen enfermar en
la juventud generalmente, y el pronóstico es desfavorecedor. Hay un mayor compromiso corporal: estados de rigidez
corporal y de gran excitación psicomotriz. La voluntad, la afectividad se encuentran perturbadas. Aparece el
mutismo, que puede devenir en autismo. 3- demencia paranoide: el comienzo es más tardío. Predominan las
alucinaciones auditivas, el delirio está sistematizado. Hay poca perturbación de la voluntad y el afecto. Es más leve
que las anteriores, y el pronóstico es más favorecedor. La demencia fantástica es muy similar a la paranoide solo
que los temas delirantes son más extravagantes. La locura maníaco depresiva consiste en una entidad clínica que
incluye los trastornos de estado de ánimo, con evolución recurrencial que va desde La manía y euforia a la depresión
(es el actual trastorno bipolar). La noción de demencia precoz fue criticada porque no todas terminan en una
demencia, no todas comienzan precozmente (hay casos de inicios tardíos), y porque son cuatro formas clínicas muy
disímiles como para agruparse en una misma entidad clínica. Ballet plantea que, aunque la demencia sea el estado
terminal de las cuatro formas clínicas, no es suficiente para agruparlas bajo un mismo cuadro. Dice que se sintetizó
demasiado uniendo los distintos tipos. El terreno conflictivo son las formas paranoides de la demencia precoz.
Propone como entidad clínica la psicosis alucinatoria crónica, que se superpone con el campo de la demencia precoz
paranoide aunque su evolución no conduzca necesariamente a la demencia. La evolución se da en cuatro etapas:
1- estado cenestésico penoso e inquietud; 2- ideas de persecución y alucinaciones auditivas; 3- sustitución o
agregado de ideas pretenciosas o de grandeza; 4- demencia. Lo toma de Magnan, pero se diferencia porque no
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sostiene que las cuatro tienen que estar presentes sí o sí. La base está conformada por la desagregación de la
personalidad y por las alucinaciones. La persona pierde su unidad de conciencia, sus actos y pensamientos son
adjudicados a una personalidad extranjera y a prueba de este fenómeno es el eco de pensamiento (se quejan de la
repetición de su pensamiento). Bleuler llama síntomas fundamentales a los que Kraepelin llamaba basales. Es de
la corriente psicodinámica alemana. Esta influenciado por el psicoanálisis, y pone el acento en el mecanismo de
disociación. El término esquizofrenia sustituye la demencia precoz de Kraepelin porque considera que es impreciso,
porque no siempre termina en demencia y no siempre es precoz el comienzo. Los síntomas fundamentales incluyen:
- perturbación del curso del pensamiento, - perturbaciones afectivas (ambivalencia, indiferencia aparente), - autismo
(desapego de la realidad y predominancia de la vida interior). En la esquizofrenia simple solo hay perturbación de
afecto, voluntad y lenguaje (sin alucinaciones ni delirios, que son síntomas secundarios). Seglás comienza a
problematizar la homogeneidad de la paranoia de Kreapelin. Intenta la unificación genérica de los delirios
sistematizados. No le importa tanto la fórmula, sino la génesis de las ideas delirantes, que es el elemento capital
para el diagnóstico. Centra el interés en el mecanismo de producción del fenómeno delirante. Propone dos delirios:
- delirio de interpretación: psicosis sistematizada crónica. Las características incluyen: multiplicidad y organización
de interpretaciones delirantes como sistema, contingencia de alucinaciones, persistencia de lucidez y actividad
psíquica, evolución por extensión progresiva de interpretaciones, incurabilidad, pero sin demencia terminal, ausencia
de síntomas negativos, no se presentan estereotipos ni neologismos. La evolución se da en tres períodos: 1- fase
de incubación meditativa, 2- periodo de sistematización, 3- periodo terminal de resignación. Las formas clínicas
incluyen el delirio de suposición (abundancia de interpretaciones, el enfermo permanece indeciso, dudas delirantes
y sospechas), y el delirio fabulatorio (sistematización precisa y compleja, no hay duda ni vacilación, explicaciones
clara y certeza absoluta). – Delirio de reivindicación: es una psicosis sistematizada. Las principales características
incluyen: carácter primario de una idea obsesiva, prevalente y sectorizada, interpretaciones raras y circunscriptas a
la idea, exaltación maníaca, pasional, crónica, ausencia de ideas delirantes absurdas, evolución caracterizada por
un inicio brusco y brotes sucesivos, finaliza en la senilidad, . existen dos formas clínicas: egoísta y altruista. A partir
de esta crítica Kraepelin en su octava edición ya diferencia ambos delirios. Clerambaultfue el último autor de los
clásicos. Disocio el grupo de los paranoicos en: psicosis pasionales (reúne síndromes erotomaníacos, delirio de
celos y delirio de reivindicación, son pasiones mórbidas y desproporcionadas que producen una cristalización
delirante) y delirio de interpretación (es más acotado).
Durante muchas décadas la psiquiatría prescindió de la psicopatología al reducir el fenómeno mismo a una
descripción que pretendía ser objetiva. Los locos no eran considerados como enfermos pertenecientes al campo de
la medicina, recién a mediados del siglo XVII surge el asilo, pero como un lugar de encierro para todo sujeto
considerado improductivo, segregado socialmente. Así se encuentran en el mismo lugar locos, mendigos, criminales
sin una mayor diferenciación.
A partir de los ideales humanitarios de la Revolución Francesa se impone hacer la distinción. A fines del siglo XVIII
es convocado Pinel como director del hospital de Bicetre, el primero dedicado al diagnóstico de alienados. Este paso
constituye la medicalización de la locura. Se distinguen entonces 2 tiempos, cuyos referentes son Pinel y Esquirol:
el periodo de clínica sincrónica, y el de la clínica diacrónica (iniciado por Falret). Los conceptos de sincronía y
diacronía han sido desarrollados por Saussure, quien con sincronía refiere al aspecto estático de un fenómeno,
designando un estado de las cosas y excluyendo toda intervención del tiempo. En cuanto a la diacronía, consiste en
estudiar modificaciones a través del tiempo. Se considera un método diacrónico cuando tiene en cuenta el orden y la
sucesión cronológica de los hechos, y por consiguiente, su evolución.
La primera clínica (sincrónica) se caracteriza por tomar a la enfermedad mental en el momento en que se la está
abordando, sin tener en cuenta sus antecedentes. Esta fundada en la descripción sindrómica de la patología. La
enfermedad mental puede presentar diversos tipos de síndromes sin que necesariamente se establezca un orden de
sucesión. Va a ser importante el momento donde se encuentra la causa de la parálisis general progresiva. Bayle
descubre que el origen de la PGP es la meningitis, producto de la sífilis. Encuentra entonces una evolución que
atraviesa diferentes etapas. Así se comienza a abandonar la idea de locura como género único, para pasar a la idea
de enfermedades mentales. Igualmente, tardo 20 años con Falret comenzar a tener en cuenta la evolución de la
enfermedad.
La clínica sincrónica
I. Pinel y las especies de la locura
Se pone el acento en la observación clínica y la descripción objetiva de los fenómenos. Se trata de observar no
para explicar sino para describir lo real. En 1800 Pinel publica el tratado médico-filosófico sobre la alienación mental
o la manía, donde considera a la alienación como una perturbación de las funciones intelectuales. Según él, existen
dos tipos de neurosis cerebrales: las comatosas (anulación de las facultades mentales, como la memoria,
atención) y las vesanias (ubica aquí la locura o la alienación que implican la perturbación de las facultades).
Asimismo existen otras 3 entidades: la hidrofobia, el sonambulismo y la hipocondría. La locura es concebida por
este autor como única, y dentro de ella encuentra distintos síntomas. En la nosología de Pinel la locura se encuentra
desplegada en 4 especies de síndromes: la manía, melancolía, demencia e idiotismo.
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a) Manía: es un delirio generalizado que cubre todos los objetos del mundo. Están perturbadas todas las
funciones del entendimiento tales como percepción, memoria, juicio; y además viene acompañado por una viva
agitación. Describe dentro de ésta una subvariedad que es la “manía sin delirio”, donde las funciones del
entendimiento quedan intactas y sólo hay alteración de la afectividad y excitación.
b) Melancolía: el delirio está acotado a un objeto en particular o a una serie de objetos relacionados con el
objeto originario. Las facultades mentales permanecen intactas. En la actualidad, puede ser visto como el
antecedente de lo que Kraepelin denominará paranoia.
c) Demencia o abolición del pensamiento: es la incoherencia en la manifestación de las facultades mentales,
desorden y movilidad, y destrucción en la función de síntesis. Coincide con lo que hoy conocemos como demencia.
d) Idiotismo: es la obliteración de las facultades mentales y afectivas, es decir, la supresión más o menos
completa de la actividad mental. Pinel la plantea como adquirida. Determina 3 tipos de causas: 1) físicas, como un
traumatismo o causas simpáticas, 2) la herencia, procesos degenerativos, y 3) causas morales que entrarían dentro
de lo psíquico.
Pinel propone un tratamiento para patologías cuyas causas específicamente morales, serían la perturbación de las
pasiones, intensas y fuertemente contrariadas; excesos de todo tipo, irregularidad en las costumbres y de modo de
vida. La propuesta consiste en un tratamiento moral. El sujeto se ve afectado por el contexto, entonces es necesario
incluirlo en un contexto “sano”, con una atención personalizada. Ese es el lugar de la internación. El objetivo es
dominar al alienado poniéndolo en estrecha dependencia de un hombre apto (el médico), suscitando el respeto y la
confianza del alienado. No es necesario usar la agresión ni métodos degradantes, como eran anteriormente las
cadenas. A los agitados, se los dejaría vagar por el parque, sólo con chaleco de fuerza si fuese necesario.
II. Esquirol y la culminación de la clínica sincrónica
La locura es definida por él como una afección cerebral ordinariamente crónica, sin fiebre, caracterizada por
desórdenes de la sensibilidad, inteligencia y voluntad. Sigue el modelo de descripción sindrómica de un género
único: idiotez, demencia, manía, monomanías.
a) Idiotez: hace una distinción entre idiotez e idiotismo. La idiotez es congénita, con lo cual nos acercamos a lo
que actualmente conocemos como oligofrenias. Describe 3 grados: imbecilidad, idiotez propiamente dicha y
cretinismo. El idiotismo con Esquirol, queda fuera del campo de la locura, como una alteración de baso orgánica
donde no se despliegan suficientemente las facultades mentales.
b) Demencia: está dividida en una forma aguda (demencia aguda curable) y dos formas crónicas e incurables.
c) Manía: es considerada en los mismos términos que Pinel, pero excluyendo la forma del delirio razonante. Es
una alteración y exaltación del conjunto de las facultades mentales. La alteración intelectual es primaria.
d) Monomanía: en el nivel de los afectos encontramos dos formas: la lipemanía, caracterizada por ser una pasión
triste, y la monomanía, una pasión alegre. Está relacionada con una perturbación producida a nivel afectivo que
genera una exaltación como la alegría o la euforia, o bien una disminución relacionada con la tristeza. En el eje de
la perturbación intelectual encontramos 1ero una monomanía intelectual donde ilusiones, delirio y alucinaciones
están en 1er plano. Luego la monomanía afectiva, donde se presentan alteraciones en el carácter, afectividad y
comportamiento. Finalmente la monomanía instintiva donde el enfermo es llevado a actos que la CC no acepta,
pero que no pueden evitar.
Las alucinaciones son descriptas por Esquirol como una percepción sin objeto. Es la percepción de un estímulo
a través de nuestros sentidos, del cual no hay correlato a nivel objetivo. Por otra parte, la ilusión es una percepción
deformada del objeto, que si bien está presente, la percepción no esta ajustada del todo a su realidad.
Esquirol le atribuye a la alienación mental causas físicas y morales, dando predominio a éstas últimas. Sin embargo
a partir de 1805 introduce su tesis de las pasiones como causas, síntomas y medios curativos.
La clínica diacrónica
Las principales elaboraciones de la psiquiatría clásica se desarrollan dentro del espacio franco-alemán,
constituyendo 2 escuelas en continuo contacto. Las diferencias se ven plasmadas en la observación clínica. La
descripción precisa y el gusto por los detalles que caracteriza a los franceses, contra los rasgos más globales de los
alemanes, que tendieron a sistematizar la nosografía.
I. El descubrimiento de Bayle: un punto de viraje
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En 1822 cuando Bayle publica su tesis, la PGP era un síndrome ya conocido. Bayle se concentraba en encontrar la
patogenia de la alienación mental. Encuentra que la patogenia provocada por la meningitis crónica desencadena
una alienación mental acompañada de perturbación motoras (PG), que evoluciona en 3 fases características: delirio
monomaníaco con exaltación, delirio maníaco general con agitación y demencia. Así la PGP se distingue como una
entidad patológica que despliega una secuencia de estados mórbidos. El diagnóstico no se basa en la parte
central del cuadro, sino en pequeños signos secundarios, pero que son esenciales.
El descubrimiento de Bayle provoca que la locura deje de ser estudiada a partir de un corte transversal, y pasan a
ser consideradas su evolución y sus diferentes etapas. Este es el origen de la clínica diacrónica, que no comienza
aquí estrictamente, sino 20 años más adelante. La locura deja de ser un género homogéneo para convertirse en un
conjunto de enfermedades yuxtapuestas.
II. Etiopatogenia y evolución en los clínicos franceses
En 1840 Falret pone a punto esta nueva concepción de la clínica. Se considera la evolución de cada paciente. Deja
de primar el aspecto aparente para ser el detalle de los signos aquello que permite vincular el cuadro clínico por
su periferia con una especie mórbida. Falret recomienda una etiopatogenia específica para cada enfermedad.
Sienta los principios de la nueva clínica: estudio de la evolución de la enfermedad, búsqueda de su patogenia,
recuento de los signos principales y secundarios.
Morel propone para las vesanias puras (sin causa orgánica) un punto místico: que el hombre ha sido creado a
imagen y semejanza de Dios, y que la aparición de un trastorno implica que algo de la naturaleza original del hombre
ha sido alterado. Toda desviación sería una degradación. Esta es la “teoría de la degeneración”. Además señala el
carácter de la herencia progresiva, esto implica que a medida que el germen patológico se transmite, sus efectos se
agravan y los grados de decadencia física y moral de los descendientes se ven incrementados.
Magnan desmitifica a Morel y trata de situar la degeneración en la morfología cerebral. El delirio crónico de
evolución sistemática, paradigma de la clínica diacrónica, es una entidad clínica introducida por Magnan dentro
de lo que denomina las locuras propiamente dichas o psicosis. Su curso tiene 4 períodos:
1. Período de incubación e inquietud, caracterizado por un malestar cenestésico general.
2. Período de persecución, donde 1ero aparece la alucinación elemental (murmullos, susurros) y luego deviene
la verbal (monólogos, diálogos). Seguidamente, otras alteraciones de la sensibilidad, terminan modificando la
personalidad del enfermo.
3. Período de grandeza, donde las ideas de grandeza aparecen por deducción lógica o por vía alucinatoria. Esto
se debe a que el aislamiento y la disgregación mental general el terreno propicio para la aparición de ideas
ambiciosas.
4. Período de demencia, caracterizado por la disminución de la actividad intelectual, repetición de formas
estereotipadas, indiferencia al medio.
III. Los delirios crónicos en la escuela alemana
Griessinger (fundador de la escuela alemana de psiquiatría) introduce la revolución pineliana, adoptando el principio
etiológico y el método de observación de los franceses. Presenta una nosología edificada sobre la idea de la
evolución de las formas clínicas, lo cual trae la noción de la monopsicosis. Esto permite aislar los delirios crónicos.
Se toma una entidad llamada locura sistematizada que consiste en una formación delirante secundaria a una forma
de locura aguda. Kahlbaum la considera como una forma primaria que cuenta con un delirio sistematizado, sin
alteraciones de las facultades mentales, que llamaría paranoia. En 1863 Snell la describe como un estado delirante
y alucinatorio donde la persecución precede a la grandeza, la evolución es crónica y sólo rara y tardíamente es
demencial.
IV. Kraepelin y la 6ta edición
Kraepelin ordena el universo de entidades clínicas, síndromes y patologías. Su obra comienza con un limitado
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manual de psiquiatría, que intenta sistematizar todo lo que se conocía. La 6ta edición marca un hito. Kraepelin
establece una serie de 13 enfermedades, ordenándolas de acuerdo con su etiología: las primeras exógenas y las
últimas endógenas. Son: locuras infecciosas, locuras por agotamiento, intoxicaciones, locuras tiróideas, demencia
precoz, demencia paralítica, locuras de las lesiones del cerebro, locuras de involución, locuras maníaco depresivas,
paranoia, neurosis generales, estados psicopáticos, detenciones del desarrollo psíquico.
Va a hacer una clara definición entre la demencia precoz y la paranoia. Para hacer una buena distinción, separa los
elementos que siempre forman parte del cuadro clínico: 1) el curso de la enfermedad en el tiempo y 2) el estado de
las facultades mentales al inicio y al final de la enfermedad.
Con la paranoia crea un grupo homogéneo, definido como un delirio primitivo y crónico. Su desarrollo es
dependiente de causas internas y de la evolución continua de un sistema delirante duradero e inquebrantable;
que se instaura conservando la claridad y el orden del pensamiento, la voluntad y la acción. Dice. “esta afección,
en la cual la autofilia y las ideas de persecución se desarrollan con la mayor lentitud, sin que la voluntad o emotividad
sean trastornadas se denomina paranoia”. No se constatan alucinaciones sensitivas, salvo excepcionalmente, pero
de tanto en tanto se perciben errores de memoria.
Con la demencia precoz no logra un grupo homogéneo. Dentro del síndrome basal, ubica la perturbación al inicio
de la enfermedad de las facultades mentales, de la voluntad y del afecto; el inicio temprano de la enfermedad, la
evolución discontinua crónica y la terminación demencial. Describe asimismo 4 formas:
1. La hebefrenia, con predominio de alucinaciones, ideas delirantes fragmentarias y pobres, gran perturbación
de la voluntad y afectividad, de comienzo en la juventud y de mal pronóstico.
2. La catatonia, es también juvenil y de mal pronóstico. El compromiso corporal es mayor. Pueden pasar por
estados de rigidez corporal durante días, y luego por estados de gran agitación psicomotriz. Hay gran perturbación
de la voluntad y afectividad, y mutismo, que puede devenir en una suerte de autismo.
3. La demencia paranoide, con comienzo más tardío, con predominio de alucinaciones auditivas, delirio
sistematizado, poca perturbación de la voluntad y afectividad. Es una locura más leve y de mejor pronóstico.
4. La demencia fantástica, es similar a la paranoide, solo que los temas delirantes son más extravagantes,
artificiosos y fantasiosos.
En todos los casos se encuentran trastornos fundamentales, que son los que conforman el síndrome basal. La
definición de DP ha sido muy criticada, sobretodo en cuanto su denominación de “precoz”, debido a la existencia de
casos con inicios tardíos. Además, las 4 formas son muy disímiles como para agruparlas bajo una misma entidad
clínica. En realidad, el terreno conflictivo lo constituyen las formas paranoides de la DP. De este modo Ballet propone
como entidad clínica la psicosis alucinatoria crónica, que se superpone con el campo de la DP paranoide.
Ballet va a describir 4 etapas en la evolución de esta enfermedad:
1. estado cenestésico penoso e inquietud
2. ideas de persecución y alucinaciones
3. sustitución o agregado de ideas pretenciosas.
4. demencia
Para Magnan, estas 4 etapas deben cumplirse necesariamente, mientras que para Ballet no es necesario. Dos años
después, Ballet plantea que la base de la PAC está conformada por la desagregación de la personalidad y las
alucinaciones. El síntoma es el eco del pensamiento.
También en relación a la DP de Kraepelin, Bleuler hace otro aporte. Comienza a poner el acento en el mecanismo
de disociación. Emplea el término esquizofrenia, sosteniendo que la denominación kraepeliana es imprecisa.
Propone las concepciones freudianas en la DP. El detalle particular de los síntomas es esclarecido: 1) perturbaciones
del curso del pensamiento (asociación de ideas), 2) perturbaciones afectivas (ambivalencia, indiferencia aparente),
3) autismo, entendida como desapego de la realidad. La DP es entonces reemplazada por la esquizofrenia, noción
que llega hasta nuestros días.
La locura maníaco-depresiva por otra parte, incluye los trastornos de estados de ánimo, con evolución
recurrencial que va desde la manía o euforia a la depresión o melancolía. Actualmente, esa entidad es conocida
como trastorno bipolar.
En la 8va edición hace modificaciones, creando un nuevo grupo: las demencias endógenas. Intenta englobar todo
lo que no fue tomado en cuenta anteriormente. La DP pasa a ser un subgrupo con sus formas hebefrénica, catatónica
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y paranoide; la fantástica pasa a formar parte de las parafrenias. En el grupo de las parafrenias distinguirá 4:
sistemática, expansiva, confabulatoria, fantástica.
V. La paranoia en los clásicos franceses
La homogeneidad de la paranoia para a ser un problema. Seglás va a intentar una unificación genérica de los
delirios sistematizados, dándole importancia a la génesis de las ideas delirantes, lo cual puede servir para el
diagnóstico. Centra su interés en el mecanismo de producción del fenómeno delirante, así Seglás influye en la
psiquiatría francesa para el estudio de los delirios sistematizados.
Dos exponentes de esta tradición son Sérieux y Capgras, influenciados también por Kraepelin. A partir de 1902
realizan una serie de trabajos que desembocan en una célebre monografía, donde el delirio de interpretación es
diferenciado del delirio de reivindicación, que reconocen como otra forma de paranoia. El primero es definido
como una psicosis sistematizada, crónica, caracterizada por: 1) multiplicidad y organización de las
interpretaciones delirantes (sistema), 2) contingencia de alucinaciones, 3) persistencia de la lucidez y de la actividad
psíquica, 4) evolución progresiva de las interpretaciones, 5) incurabilidad sin demencia terminal, 6) ausencia de
síntomas negativos. No está alterada la afectividad ni el orden intelectual. Hay integridad en el comportamiento.
Por otra parte, se va a dividir en tres períodos: la fase de incubación meditativa, donde el sujeto aún duda; el
periodo de sistematización, donde aparece la idea directriz y se realiza la extensión del delirio; por último el período
terminal de resignación, donde el delirio si bien se difumina, no desaparece, y el paranoico no se cura.
Dos formas clínicas del delirio de interpretación son:
a) El delirio de superposición, donde el enfermo parece indeciso, con dudas delirantes, nunca se sistematiza
pero ningún razonamiento puede destruir.
b) El delirio de fabulación donde la sistematización es precisa. No hay duda, no hay vacilación sino
explicaciones claras y certeza absoluta.
Respecto al delirio de reivindicación, es concebido como una psicosis sistematizada caracterizada por: 1)
carácter primario de una idea obsesiva prevalerte y sectorizada. Las interpretaciones son raras, 2) exaltación
maníaca, pasional y crónica, reacciones y delirio de actos en primer plano, 3) ausencia de ideas delirantes absurdas,
la temática preponderante es la de haber sido perjudicado, sin megalomanía verdadera, 4) evolución caracterizada
por un inicio brusco, curso por brotes sucesivos con intermitencias y 5) presencia de dos formas clínicas: la egoísta
y la altruista.
Con estas dos variedades de delirio, Serieux y Capgras complejizan la homogeneidad de la paranoia. Sólo mas
tarde con Clerembault son separadas. En 1921 habrá una disociación del grupo paranoico. La erotomanía se califica
como un delirio amoroso basado sobre un postulado fundamental: es el objeto quien ama al sujeto, generando
sentimiento de orgullo, deseo, esperanza. Se despliega en 3 estados: 1) ideas de persecución generadas por la
esperanza, las cuales no tiene otro objetivo que separar al sujeto del objeto, 2) estado de despecho, donde el
sujeto termina sintiéndose humillado, y 3) estado de rencor, debido a la falta de correspondencia a sus
sentimientos.
Bajo la rúbrica de las psicosis pasionales, Clerembault reúne el síndrome erotomaníaco, con los delirios de celos
y de reivindicación. Así quedan por un lado las psicosis pasionales y por otro el delirio interpretativo.
EDICIONES MANUAL DE PSIQUIATRIA KRAEPELIN
En 1883 aparece el Compendio de psiquiatría de Kraepelin. En los primeros momentos, su clasificación sigue
siendo de las clásicas. Distingue:
1) Estados depresivos: melancolía simple y delirante.
2) Estados crepusculares: de sueño patológico (hipnosis, sonambulismo), histéricos y epilépticos, estupor y
éxtasis, y demencia aguda.
3) Estados de excitación: melancolía agitada, manía, estados de excitación de los delirium.
4) Psicosis periódica: manía periódica, melancolía periódica, locura circular.
5) Delirio sistematizado
6) Demencia paralítica
7) Estados de debilidad psíquica: anomalías evolutivas (idiotez, imbecilidad), locura moral y delirios de
querulancia, estado neurasténico (obsesiones), y estados de debilidad psíquica secundaria.
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Las 3 primeras clases son estados agudos, el 4 es periódico, el 5 es crónico y las clases 6 y 7 son deteriorativos.
Se trata de una clasificación puramente sindromática.
En los próximos años, en su segunda edición (1887) se preocupará por hacer experimentaciones psicológicas en
psiquiatría, es decir, medidas psicométricas. Se registraron entonces grandes modificaciones:
1) Melancolía: simple, agitada, con estupor.
2) Manía
3) Delirium: febril, tóxico, transitorio.
4) Estados de agotamiento agudo: delirio agudo, delirium de colapso, confusión asténica.
5) Wahnsinn (psicosis delirantes agudas): depresivo, expansivo, alucinatorio.
6) Locuras periódica y circular
7) Delirio sistematizado: formas depresivas (delirio de persecución alucinatorio o combinatorio, delirio
hipocondríaco, delirio de querulancia), formas expansivas (delirio de grandeza)
8) Neurosis generales: locura neurasténica, locura histérica, locura epiléptica.
9) Intoxicaciones crónicas: alcoholismo, cocainismo.
10) Demencia paralítica
11) Estados de debilitamiento: demencia senil, lesiones cerebrales
12) Retardo del desarrolo psíquico: idiotez, cretinismo, inversión sexual.
La tercera edición evoluciona un poco menos, a partir de la doctrina clásica de Illenau. La cuarta edición (1893)
registra modificaciones de detalle, como simplificación de los delirium, de los estados de agotamiento, etc. Algo
fundamental es que se intercala entre las paranoias y las neurosis generales una nueva clase: los procesos
psíquicos degenerativos, los cuales comprenden 3 formas: Dementia praecox en su forma ligera y grave
(hebefrenia); catatonia; y dementia paranoides. En éstos últimos casos, después de un período depresivo inicial
se instalan ideas delirantes absurdas, cambiantes. Hay ocasionales explosiones de cólera. Después del desarrollo
inicial no se constata un progreso verdadero. Hay claridad de conciencia y comportamiento exterior sin cambios
prácticamente. Producción masiva de neologismos. No hay signos catatónicos.
También se va a diferenciar considerablemente los delirios sistematizados primitivos (integridad física e
intelectual conservada) y los estados secundarios (personalidad disociada). Esta nueva clasificación, tiene que ver
con la idea de Kahlbaum de que el estado terminal caracteriza un proceso mórbido, y que puede ya preverse desde
su origen en base a pequeños signos.
La quinta edición (1896) propone:
1) Enfermedades mentales adquiridas:
a) Estados de agotamiento: delirio de colapso, amentia (confusión aguda), demencia aguda, agotamiento
nervioso crónico (neurastenia).
b) Intoxicaciones: agudas (delirium febril y tóxico) y crónicas (alcoholismo, cocainismo)
c) Enfermedades de la nutrición: locura mixedematosa, cretinismo, procesos demenciales, demencia
paralítica.
d) Locuras de las lesiones del cerebro
e) Locuras de involución: melancolía, demencia senil.
2) Enfermedades mentales congénitas:
a) Enfermedades mentales constitucionales: locura periódica, paranoia
b) Neurosis generales: locura epiléptica, locura histérica, neurosis por susto (traumática)
c) Estados psicopáticos (degeneración): desequilibrio constitucional, locura obsesionante, locura impulsiva,
inversión sexual.
3) Detenciones del desarrollo psíquico
La sexta edición (1899) es la clásica. Estas concepciones darán la vuelta al mundo y se impondrán en todas partes.
La escuela francesa resistirá por mucho tiempo y terminará por obtener una conversión parcial de Kraepelin. Se
esquema fue:
1) Locuras infecciosas
2) Locuras de agotamiento
3) Intoxicaciones
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4) Locuras tiróideas
5) Dementia praecox
6) Demencia paralítica
7) Locuras de las lesiones del cerebro
8) Locuras de involución
9) Locura maníaco-depresiva
10) Paranoia
11) Neurosis generales
12) Estados psicopáticos
13) Detenciones del desarrollo psíquico
En esta instancia, opone las enfermedades mentales adquiridas a las congénitas. El segundo grupo comprende
las psicosis degenerativas (clases 9 a 13). El primer grupo, se divide en dos subgrupos: el primero, a causa de los
factores tóxico infecciosos (clase 1 a 3) o auto-tóxicos (clase 4); el segundo depende de supuestas lesiones
del cerebro (clase 6 a 8). En cuanto a la dementia praecox, su terminación deficitaria hace sospechar la existencia
de lesiones cerebrales, todavía desconocidas. Sus formas de inicio hacen probable un factor auto-tóxico.
Se encontrarán por otra parte, 3 entidades problemáticas para Kraepelin:
- La paranoia, que la define de desarrollo insidioso, bajo la dependencia de causas internas y según evolución
continua, de un sistema delirante duradero e imposible de romper. Hay conservación de la claridad y orden en el
pensamiento, voluntad y acción. Este último carácter las separa de las demás. La paranoia reposa sobre dos
mecanismos: el delirio de referencia (de significación personal) y las ilusiones de la memoria (confabulaciones)
que producen persecución, celos, ideas de grandeza, de erotomanía, y el delirio de querulancia. Siempre es una
enfermedad crónica.
- La locura maníaco-depresiva, que reagrupa todos los estados agudos (psiconeurosis) no confusionales que
no constituyen estados sindrómicos de la dementia praecox. Hay fases depresivas de intensidad débil. El acceso es
siempre bipolar a pesar de que las variaciones sean suficientemente ligeras como para ser desapercibidas.
Finalmente, la dimensión clínica es siempre idéntica. Los accesos maníaco-depresivos están constituidos por 3 tipos
de perturbaciones: perturbación de humor (emotividad), de la ideación y de la voluntad (psicomotores). Hay
mezcla de síntomas, en relación con el acceso bipolar.
- La dementia praecox, agrega a este grupo las paranoias alucinatorias (delirios sistematizados fantásticos),
junto con las demencias paranoides. Esto, porque desembocan en estados terminales muy parecidos, además de
encontrar síntomas idénticos. En la paranoia, hay una ausencia de la voluntad, en relación con el delirio de posesión
corporal. La idea de que fuerzas extrañas actúan sobre el organismo, no es más que la expresión de esa misma
perturbación de voluntad. Siempre se mantienen las ideas de perjuicio, así como las de grandeza. Su personalidad
no es sometida a ninguna transformación, como sucede a menudo en la demencia precoz.
Cuestiones importantes: hay distinción de los síntomas fundamentales y accesorios. En la demencia precoz se
incluyen también aquellos que parecen curar. La naturaleza especial de la demencia es la inteligencia, la memoria,
la orientación intactas. La afectividad, la voluntad y el razonamiento afectadas.
KRAEPELIN – “PARANOIA – LECCIÓN 15”
En este texto se presentan dos casos atendidos por Kraepelin:
Primer caso: hombre de 62 años. En su juventud fue a América, luego se estableció en Quito. Vuelve luego a su
país natal, después de haber perdido cantidad de su dinero. Dice que ha hecho muchas cosas, y que el Estado no
fue justo con él. Después de haber quedado en la miseria, consiguió un trabajo, el cual después de un tiempo
rechazo porque “no le pagaban lo que se merecía”. Lo que llama la atención de la 1er parte del relato es en contento
de sí mismo, la pedantería con la cual se jacta de su inteligencia y su capacidad.
Cuenta en determinado momento sobre una mujer, a quien dio el nombre de Bulldog, la hija de un cónsul de Quito.
Dice que viene persiguiéndolo hace 23 años y se arregla para que el caiga en fracaso. Se le intentan oponer con
argumentos, pero el hombre permanece inquebrantable y no toma en serio lo que le hablan.
Las ideas de persecución y la estima excesiva de su persona constituyen los síntomas esenciales. Su
comprensión, su memoria, su comportamiento, es normal. El hombre ve el mundo entero a través de su delirio. En
este caso, las alucinaciones sensoriales no tienen lugar. Sin embargo, en un momento habla de una situación vivida
con soldado voluntario, la cual se puede identificar que no es una alucinación, sino invenciones que se instalan a
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título de recuerdos. No se encuentra ningún trastorno en lo emocional ni en la voluntad. Encara los acontecimientos
con naturalidad. No hay negativismo ni manierismo.
En esta enfermedad, claro paranoia, se instala un sistema que es producido por un delirio. Hay una manera de ver
las cosas particular. Su ritmo es crónico y lento. Primero los pacientes comienzan a tener sospechas, las que pronto
se transforman en certezas, para dar lugar finalmente a una convicción. Se insertan ideas delirantes en hechos que
son sometidos a una interpretación patológica. Estos enfermos, no llaman la atención; de hecho están en
condiciones de ejercer una profesión que les permita vivir. Al cabo de unos 10 años, aparece un relajamiento
demencial. El tratamiento en el asilo es difícil que lo acepten debido a esta misma autofilia y luchan por conquistar
su libertad.Segundo caso: un sastre de 42 años, quebró y se endeudó. El nuevo dueño de su antigua casa lo
embargó. A partir de esto empezó a redactar innumerables cartas y demandas, al Tribunal, la Corte Suprema, etc.
él se da cuenta de su situación y no confunde los hechos del pasado. Cuenta sus altercados con la justicia. Hay una
tendencia a saltar de una idea a otra, y utilizar los mismos giros gramaticales. El abogado que lo demandó se destaca
como el perseguidor, y es el culpable de todos sus males. Poco a poco incrimina a varias personas, que agrupa en
una asociación que trabaja en su contra. No quiere reconocer que haya podido equivocarse.
Las líneas que caracterizan el cuadro son en primer lugar las ideas de persecución. Ningún razonamiento podría
infringirlas. Hay un indudable empobrecimiento intelectual, que se traduce en una monotonía y pobreza ideativa.
Su memoria es fiel. En lo emocional, su opinión de sí mismo es de lo más exagerada, le gusta destacar sus
conocimientos jurídicos. Este hombre redujo a los suyos a la profunda miseria, sin embargo, acusa de ello a sus
adversarios y a la justicia.
Esta odisea muestra la vida de los alienados querulantes. Es un hábito que consiste en encarar los hechos
cotidianos a través de una interpretación delirante. Hay empobrecimiento mental, subordinación de la conducta
al delirio, en tanto que la memoria y la actividad psíquica se hallan poco modificadas.
El delirio de querulancia representa una variedad ligeramente diferente de la paranoia. La afección comienza
promediando la edad media de la vida, cuando el sujeto viene de ser víctima de una injusticia imaginaria, o a veces
efectiva. Fuera del delirio, se comportan como gente suave y tranquila.
Representa un fenómeno degenerativo, lentitud en el desarrollo, cronicidad, incurabilidad del mal, y escasa
importancia de las influencias objetivas que la engendran.
PARANOIA: KRAEPELIN (1890)
Los delirios y las alucinaciones con frecuencia se pueden encontrar en estados psíquicos diferentes. Kraepelin
sostiene que la naturaleza del delirio es de poca ayuda para el encargado de formular un diagnóstico de un síndrome
mórbido. El enfermo desarrolla con tranquilidad y sin conmoverse todo un relato, que en sus trazos principales
responde efectivamente a la realidad. Lo que llama la atención desde las primeras frases es el contento de sí mismo,
la pedantería con que se jacta de su inteligencia y de su capacidad. Si uno les objeta a estos enfermos cuan lejos
está la realidad de sus deseos ellos suelen responder con indiferencia que son demasiado brillantez para ser
comprendidos. En este texto da el ejemplo del hombre de mundo que es acechado constantemente por la señora
bulldog. Este hombre relataba que la señora bulldog viene persiguiéndolo hace más de veinte años con proyecto de
matrimonio; y le atribuye a ella la culpa de que el vaya de fracaso en fracaso. En todas partes, comenta el paciente,
nota las trapas de la señora bulldog. Ella es la encargada de que nada le salga bien al paciente (perder su fortuna,
no encontrar trabajo, estar encerrado en el asilo). Vaya donde vaya ella lo encontraba. El enfermo suele escuchar
con aire incrédulo de entendido todos los argumentos que se intenta oponérsele: pero estos siquiera rozan su
convicción. Y permanece igualmente inquebrantable. Los síntomas principales de la paranoia son las ideas de
persecución y la estima excesiva de su persona. Por otra parte, la comprensión la memoria y el conjunto de
comportamiento son de lo más normales. A las ideas de persecución, a pesar de que estén en contradicción con
todo sentido común, el enfermo no siente la necesidad de darles bases más sólidas, y las mantiene tenazmente.
Estas ideas pueden existir muchos años bajo la misma forma, y todos los acontecimientos de la vida diaria son
interpretados en el sentido del delirio. Ve el mundo entero a través de su delirio y las persecuciones que sufre se
vuelven cada día más inverosímiles. Las alucinaciones sensoriales no tienen parte alguna en el desarrollo de su
delirio. Es difícil de decir si lo que estos enfermos tienen alucinaciones o interpretaciones delirantes. Pero ocurre
que frecuentemente sus ideas persecutorias se relacionan con cualquier tipo de incidentes, interpretados de modo
totalmente especial. Se observa en la particular disposición a delirar de los enfermos una gran flaqueza de juicio;
aún cuando se toma el profesional la labor de hacerle entender toda la absurdidad de su delirio, el paciente no llega
a rendirse a la evidencia. La alta estima que tienen los pacientes de sí mismos es otra prueba de esta flaqueza de
juicio: un fracaso nunca reduce sus pretensiones. No manifiestan ningún trastorno en el terreno de la voluntad
ni de la emotividad. Se nota cierta susceptibilidad cuando uno discute con el sujeto de sus ideas delirantes o su
supuesta superioridad. El resto del tiempo encara a los acontecimientos y a la gente con la mayor naturalidad. La
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conducta de estos pacientes suele ser irreprochable ya que no hay negativismo, manierismo, ni impulsividad. El
enfermo no tiene la sensación que obedece voces interiores, su acción esta causada por el delirio. Kraepelin define
a la paranoia como la afección en la cual la autofilia y las ideas de persecución se desarrollan con la mayor lentitud,
sin que la voluntad o la emotividad sean transformadas. En esta enfermedad se instala un sistema que es a la vez
producido por un delirio o por una manera especial de interpretarlo todo por medio del delirio. Se instala una manera
particular de ver las cosas que el enfermo adapta a cada acontecimiento cuya presión le toca vivir. Su ritmo es
esencialmente crónico y lento. Los pacientes comienzan por tener sospechas, las que pronto se tornan en certezas,
para dar lugar, finalmente, a una inquebrantable convicción. Las ideas delirantes se injertan en hechos que son
sometidos a una interpretación patológica. No se constatan jamás alucinaciones sensitivas, salvo excepcionalmente;
pero de tanto en tanto se constatan errores de la memoria. Como estos enfermos no llaman demasiado la atención,
su afección puede prolongarse durante largo años sin que se la perciba, y solo raramente se halla en los asilos. Por
lo general, al cabo de unos diez años de comenzado el delirio aparece un relajamiento demencial bastante
pronunciado. Es difícil que acepten el tratamiento en el asilo debido a la autofilia; luchan por conseguir la libertad.
En este escrito Kraepelin da el ejemplo de un sastre que tuvo un problema con un oficial de justicia que lo quiso
desalojar de su local. Instantáneamente después de este episodio el enfermo comenzó querellas legales contra
distintas personas que relacionaba a lo que el sintió como una injusticia. Redacta muchos reclamos largos, que
contienen y repiten las mismas incoherencias. Haciendo abstracción de sus peticiones, no se nota nada anormal.
Los enfermos se dan cuenta de su situación y no confunde los hechos del pasado. Cuentan sus altercados con la
justicia con la mayor volubilidad y encuentran en ello cierta satisfacción. Al enfermo no le resulta embarazoso
ninguna observación que se le haga; acumula detalles y detalles. Al cabo de cierto tiempo se agrega cierta tendencia
a saltar de una idea a otra y a utilizar siempre los mimos giros gramaticales en sus frases. El sastre que se cita como
ejemplo, culpa al abogado que lo había demandado de todas sus desgracias, aunque hacía varios años que no
tenía relación: atribuye todos los contratiempos que luego se produjeron a aquella situación primera. A todos los
sinsabores judiciales, estos pacientes le atribuyen un único y mismo origen. Poco a poco los pacientes incriminan a
varias personas, que agrupan en una asociación que trabaja en su contra. Se trata de fenómenos reales, pero visto
e interpretados de manera especial. El enfermo es absolutamente ineducable, es imposible hacerle entender nada
de nada. No reconoce que se haya equivocado o que ha exagerado la importancia de los hechos. En cuanto se
aborda el tema, el paciente se vuelve desconfiado; y si se lo contradice comienza a pensar que uno forma parte de
sus adversarios. Algunas de las líneas que caracterizan el cuadro so: ideas de persecución, que están referidas a
un punto bien determinado y que adquiere cada vez mayor extensión; ningún razonamiento sería susceptible de
infringirlo. Esto habla de un delirio profundamente enraizado en el individuo psíquico, donde ha alcanzado a formar
un sistema. Además existe en el paciente un indudable empobrecimiento intelectual que se traduce en la monotonía
y la pobreza ideativa y sobre todo en la poca influencia que las más sensatas objeciones tienen sobre él. La memoria
general de estos pacientes es fiel, pero no está intacta. En lo emocional se puede observar que su opinión de sí
mismo es de lo más exagerada: se muestra como pareciendo superior, le gusta darse brillo con sus conocimientos
jurídicos y, a pesar de sus continuos fracasos, espera con total confianza que su asunto termine exitosamente.
Consideran que su caso es de la mayor importancia. A pesar de todos los infortunios que trae para sus seres
queridos su delirio, el paciente acusa de su mala suerte a sus enemigos y a la justicia. Los reclamos se multiplican
y son cada vez mayores. Se trata del hábito de encarar los hechos cotidianos a través de una interpretación delirante;
el empobrecimiento mental es poco notorio en un comienzo, pero luego avanza. En su conjunto, es la misma
subordinación de su conducta al delirio, en tanto que la memoria y la actividad psíquica se encuentran muy poco
modificadas. Se trata de estados incurables. El delirio de querulancia representa una variedad ligeramente
diferente de la paranoia. La afección comienza normalmente promediando la edad media de la vida, cuando el sujeto
viene de ser víctima de una injusticia a veces imaginaria o a veces seria; es en torno a esta que se desarrolla y todo
el conjunto complejo y confuso de representaciones mentales y de actos delirantes. Los querulantes no son siempre
querellantes: fuera del delirio se comportan como gente suave y tranquila. Representa un fenómeno degenerativo;
esta hipótesis se ve confirmada por la lentitud de su desarrollo, por la cronicidad, por la incurabilidad del mal, y la
escasa importancia que las influencias objetivas engendran.
La locura sistemática o Paranoia: Kraepelin
Kraepelin comienza el artículo haciendo un poco de historia. Comenta que un gran número de psiquíatras
alemanes designan con el término de paranoia a todas las enfermedades mentales funcionales en el curso de las
cuales el trastorno exclusivo concierne a la capacidad de juicio. Es la instalación de ideas delirantes o de ilusiones
sensoriales que caracteriza a la enfermedad. Esto lo diferencia de la manía o la melancolía, donde los trastornos
son sobre todo de orden afectivo. Kraepelin sostiene que la aparición de trastornos del juicio en el curso de las
enfermedades afectivas es una consecuencia de un trastorno primitivo del humor, que puede ser triste o alegre.
Entonces, para el diagnóstico de algunos estados, era más importante saber si los trastornos del humor o del juicio
habían aparecido desde el comienzo, o, por el contrario, durante la evolución de la enfermedad. Kraepelin crítica a
esta nosografía porque sostiene que solo se basaban en síntomas superficiales. Así, como la evolución de la
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enfermedad no era determinante, solo persistían como signos característicos los trastornos del juicio, las ideas
delirantes, las ilusiones sensoriales. Kraepelin considera errónea toda evolución que haya tenido hasta ese momento
el concepto de paranoia. La ve como un trato de los principales errores de la psiquiatría alemana, que se basa
únicamente en los síntomas y que delimita entidades nosográficas a partir de hipótesis sofisticadas. La hipótesis de
base que consiste en oponer los trastornos del juicio a los trastornos afectivos, es únicamente de orden psicológico
y no de orden clínico. Kraepelin afirma que hasta ese momento todo intento de delimitación del grupo de la paranoia,
y de distinción de esta respecto de otro grupo de enfermedades mentales, llegó regularmente a la conclusión que
habían numerosas formas mixtas o de transición, lo cual dejaba sin aire a la noción misma de paranoia. Por estas
razones Kraepelin descarta la diferencia entre enfermedades del juicio y enfermedades afectivas. Kraepelin no
considera que las ilusiones sensoriales y las ideas delirantes no son útiles para prever la evolución de una
enfermedad, ya que estas aparecen en muchas formas de enfermedad distintas. El mejor medio de apreciar las
características de una enfermedad, establece Kraepelin, es observar su evolución y desenlace. A través de este
planteo podemos decir que Kraepelin reestructura el concepto de paranoia. Este planteo asegura que ante un grupo
de casos que tengan el mismo resultado final se esta en condiciones de distinguir particularidades clínicas en el
interior de cada caso y se podrá apreciar más finamente el pronóstico de otros casos análogos. Por esta razón el
profesional es capaz de distinguir entre manifestaciones parecidas de cuadros muy distintos, de establecer un
diagnóstico evolutivo a partir de signos característicos y de apreciar exactamente la significación pronóstica de
determinados estados. Kraepelin también reestructura la forma de diagnosticar. Kraepelin combate contra los
diagnósticos que solo etiquetan, sin rescatar nada para casos futuros. A estos médicos nunca un diagnóstico los
decepcionará, ya que están vacíos, pero tampoco les aportará nada. Los únicos estados patológicos que Kraepelin
asemeja a la paranoia son aquellos que evolucionan globalmente del mismo modo que ella. No cree en la noción
de paranoia aguda. Kraepelin define a la paranoia como un estado en el curso del cual se desarrolla, precoz y
progresivamente, un sistema delirante, de entrada característico permanente e inconmovible, pero con una total
conservación de las facultades mentales y del orden de los pensamientos. Son ellas las que conducen al sujeto a
un trastorno total de toda la concepción de su existencia y a una mutación de sus opiniones respecto de las personas
y los acontecimientos que lo rodean. La progresión de esta enfermedad es de manera muy lenta. Durante la fase
inicial, que a menudo se extiende por muchos años, aparecen una cierta depresión y una cierta desconfianza, así
como quejas corporales vagas y temores hipocondríacos, El enfermo está insatisfecho de su suerte: se siente dejado
de lado. Es así que el enfermo, en secreto y de manera progresiva, va abriéndose un abismo cada vez mayor entre
él y su entorno. Se mantiene apartado de su entono y se muestra distante, busca la soledad a fin de no ser
molestado. El enfermo conserva en él la terrible nostalgia de algo grande y elevado, la necesidad secreta de
un proyecto grandioso. Poco a poco se refuerza en el paciente la idea de haber nacido para una gran causa. Poco
a poco sus concepciones y sus pensamientos patológicos comienzan a influenciar sus percepciones. Luego su
hipersensibilidad y su desconfianza crecen. Comienza a atribuir significaciones ocultas o una intención deliberada
de ofenderlo. Sienten que en todas partes la atención está dirigida a ellos. El enfermo ve demasiado bien que todo
está fabricado con refinada malicia y que se trata simplemente de un arreglo artificial de coincidencia detrás del cual
se disimula una oscura maquinación y golpes bajos. Toda esta organizado para engañarlo e impedirle defenderse
ante los ataques. Habitualmente, en forma paralela al delirio de persecución se desarrollan ideas de grandeza, que
pueden ser ubicadas como una estima de sí muy alta. Las ideas de grandeza incluyen que el enfermo se vea a sí
mismo como particularmente dotado, después de algunos años de evolución de la enfermedad, puede comenzar a
sospechar que no es hijo de sus padres, sino que su origen es mucho más ilustre y glorioso. Todas estas
experiencias y concepciones realizan una extensa red de relaciones misteriosas de las cuales el enfermo es el
centro. Hay un subtipo, la paranoia erótica, donde el enfermo observa que una persona excepcional por su situación
muy elevada, pero del otro sexo, real o imaginaria, le quiere bien y le concede una atención muy particular que no
pasa desapercibida. Pero el enfermo solo se entera por una mirada apenas esbozada, de las alusiones disimuladas,
del diario o a través de rodeos de su amor. Los signos de persecución se incrementan con el progreso de la
enfermedad. Toda la tonalidad de este amor es la de un apasionamiento romántico, platónico, mientras que el
enfermo no tiene relaciones sexuales, sino solamente practican el onanismo. Después de todo este período de
exaltación aparece una profunda contrición, un sentimiento de imposibilidad frente al ideal aureolado de tantas
ventajas, una decepción frente a los rechazos que no comprende, así como un delirio impreciso de decepción y de
culpa. La aparición de todas las ideas delirantes se hace sobre la base de interpretaciones patológicas de
acontecimientos reales. Un poco más tarde se establecen relaciones de causa a efecto entre dos acontecimientos
fortuitos pero sucesivos. Las ilusiones sensoriales son mucho más raras que las interpretaciones delirantes de
acontecimientos reales. Solo se encuentran aisladamente ilusiones auditivas. Un trastorno que juega un rol
importante en la aparición del delirio son las ilusiones de la memoria. A través de ellas el enfermo desfigura las
experiencias del pasado: las ilusiones de la memoria nublan su vista. El carácter común de todos estos enfermos
es su inquebrantabilidad: aunque a veces el enfermo reconoce que es incapaz de aportar una prueba formal de la
validez de sus concepciones, toda tentativa de mostrarle el aspecto delirante de estas choca contra un muro. No
tienen en absoluto conciencia de su enfermedad, y todo reproche lo toman como obra de sus perseguidores. El
humor del enfermo está estrechamente ligado a su delirio. Vive sus persecuciones imaginarias como una suerte de
tortura psíquica y se siente continuamente inquietado y supliciado; deviene suspicaz, huraño, irritable. Por el
contrario, permanece satisfecho de sí mismo, pretencioso de tener siempre la razón. A menudo el humor varía por
razones delirantes. Las actividades y el comportamiento del enfermo pueden permanecer durante mucho tiempo
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