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BIOÉTICA I
GENERALIDADES Y CONCEPTOS TEÓRICOS
Definición de bioética
La bioética se puede definir en sentido nominal (sentido amplio, y sentido estricto) o en sentido real.
Etimológica: La bioética es la Ética de la Vida.
Semántica en Sentido amplio: La Bioética es el estudio interdisciplinario en torno a la reflexión sobre los
conflictos y problemas morales y las consecuencias éticas que surgen de la aplicación de la ciencia y de la
técnica en cuestiones que tienen que ver con la vida, la salud y el ambiente.
Semántica en Sentido estricto: La Bioética es la reflexión ética para la búsqueda de soluciones al conflicto de
valores que surgen en el mundo de la intervención biomédica y en la práctica de la medicina.
Real: Estudio sistemático de la conducta humana en el ámbito de las ciencias de la vida y del cuidado de la
salud, examinada a la luz de los valores y de los principios morales.
Humanidades médicas:
Aquellas disciplinas sociales que poseen algún campo de aplicación en la Medicina
o que, de algún modo, pertenecen al saber médico.
Semejanzas, diferencias y confrontación entre ética y moral.
Semejanzas entre ética y moral
-Modo de ser o comportarse.
-Conjunto de reglas, valores y principios.
-Morada o lugar donde se habita.
-Son reflexiones normativas.
-Se expresan en lenguaje normativo.
Diferencias entre moral y ética
Moral Ética
-De hecho -De derecho
-De facto -De jure
-Lo que es -Lo que debe ser
-Enunciados descriptivos -Enunciados prescriptivos
-¿Qué? -¿Por qué?
Confrontación
Coincidencias
PRINCIPALES TEORÍAS ÉTICAS
-Escepticismo:
Se da en 2 formas:
A) Negación de la vigencia: reconocimiento fáctico cuando es observada o se cree que debe o que debería
ser observada (observancia sin creencia y creencia sin observancia). Simulación, engaño, mentira.
Hipocresía. Auto-engaño. Pesimismo. (“lo que digo ahora, puede que no sea vigente más tarde”)
B) Negación de la validez: racionalmente justificada (creer que es obligatorio y que en verdad es
obligatorio). No es verdad, es error.
Duda sistemática: paradoja del mentiroso (“lo que digo ahora es mentira”).
El escepticismo, en síntesis, se autodestruye.
-Relativismo Moral:
El Relativismo no niega los conceptos de “vigencia” y “validez”, sino que los identifica.
De esta manera sostiene que los principios morales son válidos cuando y donde son vigentes. El relativismo
muere cuando nace. Todo es relativo, menos esto que estoy diciendo, que es absoluto; entonces, no todo
es relativo.
-Falibilismo Moral:
Se acepta una “validez” provisoria de las normas. No se puede aceptar una justificación
absoluta y para siempre de las reglas o valores; pero sí podemos explicar provisoriamente por qué
debemos respetarlas. Quizá, en otro momento, esa misma norma que justificamos pase a ser ilegítima.
Todo puede fallar en Moral, hasta el Falibilismo.
-Deontologismo:
El Deontologismo sostiene que lo que hace que una acción sea correcta o incorrecta es
algo intrínseco a la acción misma, a saber la universalidad de la máxima que la inspira. Por ejemplo, decir la
verdad es correcta porque un mundo en que todos digan la verdad tiene sentido; en cambio, un mundo en
que cada quien dice la verdad cuando le conviene y no cuando resulta en su perjuicio, hace perder su
sentido a la comunicación humana. En general, los actos son correctos si están inspirados por el concepto
de justicia y reciprocidad en todas las cosas, sin tomar en cuenta las consecuencias, lo que normalmente se
identifica como "actuar por sentido del deber".
-Consecuencialísimo:
El consecuencialísimo es una teoría ética que establece que lo correcto o incorrecto
se determinan por la consecuencia de la acción. Una forma muy importante de consecuencialísimo es el
utilitarismo, cuyo principio básico es que las personas deben buscar en sus acciones conseguir el máximo
de felicidad para el mayor número de seres humanos.
-Principialismo:
Se trata de uno de los métodos más utilizados en la toma de decisiones por parte de los
comités éticos en el ámbito sanitario y que podríamos definir como «la asunción de los principios de No
maleficencia, Beneficencia, Autonomía, Justicia
como base para resolver los dilemas éticos que en el campo de la Bioética clínica se plantean».
-Personalismo:
El Personalismo es una corriente filosófica que pone el énfasis en la persona. Considera al
hombre como un ser subsistente y autónomo, esencialmente social y comunitario, un ser libre, trascendente
y con un valor en sí mismo que le impide convertirse en un objeto como tal. Un ser moral, capaz de amar,
de actuar en función de una actualización de sus potencias y finalmente de definirse a sí mismo
considerando siempre la naturaleza que le determina. 4 principios:
1. El valor fundamental de la vida.
2. El principio de totalidad o principio terapéutico.
3. El principio de libertad y responsabilidad.
4. El principio de socialidad y de subsidiariedad. (Solidaridad)
Reglas bioéticas:
-Regla bioética de Veracidad.
-Regla bioética de Confidencialidad.
-Privacidad.
-Intimidad.
-Regla bioética de Consentimiento informado.
-Consentimiento ilustrado.
-Consentimiento válido.
PRINCIPIO DE BENEFICENCIA
Definición
: El ámbito de la moralidad nos exige no hacer daño, pero también nos puede instar a promover
el bienestar del otro.
Benevolencia (buena voluntad): es una virtud, una propiedad del agente, no del acto. Es el rasgo del carácter
o la virtud de estar dispuesto a actuar en beneficio del otro.
Beneficencia (hacer bien): consiste en aportar un beneficio, conlleva actos de caridad, bondad, generosidad,
misericordia. Es una característica de un acto (Parábola del buen samaritano).
Beneficencia obligatoria:
El principio de beneficencia obligatoria remite a una obligación moral de actuar
en beneficio de otros ( Según Beauchamp y Childress : Proteger y defender los derechos de los otros,
Prevenir que suceda algún daño a otros, suprimir las condiciones que puedan producir perjuicio a otros,
Ayudar a las personas discapacitadas).
Beneficencia supererogatoria:
Los ideales de beneficencia implican actos supererogatorios, actos que
suponen tal grado de sacrificio o altruismo o heroísmo por quien los realiza que no pueden ser exigidos
moralmente Es opcional (ni prohibida ni obligatoria), excede las expectativas de la moral de mínimos, es
llevada a cabo intencionalmente en beneficio de terceros, es una acción meritoria y loable.
PATERNALISMO
Una acción es paternalista cuando satisface los siguientes criterios:
o La acción es beneficiosa para el paciente.
o La acción viola una regla moral en relación con el paciente.
o La acción se lleva a cabo sin el consentimiento del paciente.
o El paciente es al menos parcialmente competente.
Las acciones que satisfacen los tres primeros criterios pero no el último pueden calificarse como
“paternales” pero no como “paternalistas”.
Con respecto a la segunda condición, se viola una regla moral cuando, o bien se infringe directamente un
daño sobre el paciente (privación de la libertad, dolor, etc.) o bien se incrementan las probabilidades de que
la persona sufra algún daño (engañar, no cumplir una promesa, etc.).
JUSTIFICACIÓN DEL PATERNALISMO:
al violarse una regla moral el paternalismo es inmoral.
No obstante existen situaciones en la que puede ser un acto correcto.
El paternalismo, respecto por ejemplo de un tratamiento, está justificado cuando:
o El mal que el tratamiento evitará o aminorará es grande (muerte o severa discapacidad física).
o El mal ocasionado por el tratamiento es comparativamente menor.
o La decisión del paciente de no tratarse es seriamente irracional.
o Las personas racionales siempre avalarían ese tratamiento en los casos con iguales características
relevantes, es decir, la acción paternalista debe poder universalizarse (esto, en pos de la
imparcialidad).
Argumentos del paternalismo (cuándo se está a favor del paternalismo)
:
o El médico está en mejores condiciones de decidir qué es lo mejor para el paciente en virtud de sus
conocimientos y experiencia.
o El dolor y la enfermedad en general no permiten al paciente ver con claridad y tomar decisiones
correctas.
Paternalismo fuerte:
Es el paternalismo histórico o tradicional. El principio y práctica de la administración
paternal, el gobierno del padre, la pretensión o intento de atender a las necesidades o de regular la vida de
una nación o colectividad del modo en que un padre lo hace con sus hijos.
Situaciones en donde el Paternalismo fuerte está justificado:
Hay situaciones de verdadero Paternalismo Fuerte en las que está justificado:
1) Hay un riesgo considerable en caso de no intervención.
2) El riesgo de la intervención es menor.
3) La limitación de la autonomía que supone la intervención es una limitación menor (es decir, cuando no
están en juego valores o creencias significativos para el paciente).
Así, hay dos virtudes que habría que cultivar: la firmeza y la autoridad; pero para evitar caer en el
autoritarismo, estas virtudes deben estar templadas por una tercera: la ternura.
En relación con el Paternalismo Fuerte, estas virtudes son necesarias porque muchos pacientes buscan en el
médico la imagen paterna que los proteja.
PRINCIPIO DE NO MALEFICENCIA
No maleficencia
: primum non nocere (se traduce en castellano en "lo primero es no hacer daño").
Beneficencia
: graduación desde no provocar daño hasta actuar produciendo el bien.
Ambos principios se encuentran en el mismo nivel y el predominio de uno sobre el otro dependerá de las
circunstancias.
El principio de no maleficencia tiene prioridad sobre el de beneficencia.
PRINCIPIO DE DOBLE EFECTO
Un acto o acción del que se siguen buenas pero también malas consecuencias (consecuencia
negativa o perjudicial) está justificado si y sólo si se cumplen ciertas condiciones (de modo tal que cada una
de ellas es condición necesaria y las cuatro juntas son condición suficiente para legitimar la acción):
1) El acto debe ser bueno o moralmente indiferente.
2) El agente no debe tener la intención de producir el efecto negativo.
3) El efecto positivo ha de producirse por la acción y no por el efecto negativo.
4) El efecto positivo debe ser suficientemente bueno para compensar el negativo.
Presupone la distinción entre efectos o consecuencias intencionadas y efectos o consecuencias previsibles
(las que, a su vez, son de 2 tipos: una es beneficiosa y la otra es perjudicial).
Teología Católica Romana.
MEDIOS ORDINARIOS Y EXTRAORDINARIOS
Suele decirse que estamos obligados, bajo pena de producir daño, a instaurar un tratamiento ordinario
mientras que la implementación de uno extraordinario es optativo.
Ahora bien, aunque esto fuese así, habría que definir qué se entiende por ordinario y extraordinario.
Medios ordinarios : Se llaman métodos ordinarios de preservación de la vida a todos los remedios,
tratamientos y operaciones que ofrecen una razonable esperanza de mejoría para el paciente, y que pueden
obtenerse y utilizarse sin muchos gastos, dolores u otros inconvenientes.
Medios extraordinarios: Los métodos extraordinarios de preservación de la vida son todos aquellos
remedios, tratamientos y operaciones que no pueden obtenerse sin gasto excesivo, dolores u otros
inconvenientes, o los que, si son utilizados, no ofrecerán una esperanza razonable de beneficio.
Otros autores prefieren hablar de Medios Proporcionados y Desproporcionados
teniendo en
cuenta riesgos y beneficios y si el balance es a favor de estos últimos.
Los medios proporcionados serían entonces obligatorios mientras que los desproporcionados serían
optativos.
Qué cosa es un riesgo o un beneficio nos remite al problema de la calidad de vida, al tipo de vida
que cada uno de nosotros considera digna de ser vivida.
ARGUMENTO DE LA PENDIENTE RESBALADIZA
En Debate o Retórica, la pendiente resbaladiza es una de las falacias informales clásicas.
Sugiere que una acción iniciará una cadena de eventos que culminarán en un indeseable evento posterior
sin establecer o cuantificar las contingencias relevantes.
El argumento es también conocido como el efecto dominó.
El argumento toma una de varias formas semánticas:
- En una forma, el que propone sugiere que haciendo un movimiento en determinada dirección,
empezaremos a bajar por una "pendiente resbaladiza".
Habiendo empezado a bajar por la pendiente metafórica, aparentemente seguiremos yendo en la misma
dirección (el que argumenta usualmente ve a la dirección como negativa, en consecuencia a la metáfora de
deslizarse hacia abajo).
- Otra forma aparenta ser más estática, argumentando que al admitir o permitir A crea el precedente que
conduce a admitir o permitir B, al seguir una larga cadena de relaciones lógicas.
Nótese que al establecer esta cadena de necesidades lógicas (o cuantificando las probabilidades relevantes)
hace válido este argumento, no como en el caso de la definición clásica de la pendiente resbaladiza.
La pendiente resbaladiza no es una falacia en virtud de una cadena de implicaciones (que conducen a la
transitividad de la condición material) sino por la falla en establecer los hechos en dicha cadena.
PRINCIPIO DE AUTONOMÍA
Concepto de autonomía:
La autonomía es el autogobierno. Tiene como expresión jurídica el
consentimiento informado, sin embargo, tendríamos que hablar de consentimiento válido ya que la
información es condición necesaria pero no suficiente para dirimir sobre la legitimidad de una decisión. El
consentimiento válido resulta un concepto más amplio que el primero pues para su validez se requieren
tres condiciones: información adecuada, ausencia de coerción y plena competencia del paciente para
consentir (o rechazar) un acto médico.
Argumentos a favor de la autonomía:
Cada enfermo tiene derecho a decidir, informadamente, sobre los
asuntos que pertenecen a una esfera tan privada como su cuerpo; y en virtud de esto, decidir cómo quiere
seguir o no seguir con su vida y su salud o enfermedad. Las decisiones han de ser tomadas de todos modos
y lo preferible es que reflejen los valores del paciente. Posibilita que el paciente exprese su voluntad cuando
todavía es capaz de hacerlo. Es un recurso en manos del paciente para vencer el paternalismo propio de la
“conspiración de silencio”, y recobrar su derecho a la confidencialidad. Las personas en general desean
decidir con autonomía cuando se les explica adecuadamente en qué consiste.
CRITERIOS DE AUTONOMÍA
-Conocimiento (información): se refiere a la información que el médico ha de suministrar al paciente.
-Compresión: el paciente debe comprender como mínimo dos cosas:
A) Que el médico cree que el tratamiento es necesario y que ayudará al paciente.
B) Que se le solicita que tome una decisión.
-Ausencia de coacciones internas: se entiende por coacción interna el miedo, el dolor, la depresión.
-Ausencia de coacciones externas
: por ejemplo, presencia de figuras autoritarias, dependencia a los valores
de los demás.
Los criterios de comprensión son condición necesaria pero no suficiente para que exista autonomía. Su
ausencia es condición suficiente para hablar de falta (no de reducción) de autonomía. La falta de
información y/o la presencia de algún tipo de coacción implican una reducción de la autonomía.
PRINCIPIO DE JUSTICIA
Definición:
Desde un punto de vista formal y general decimos que la justicia consiste en la corrección o
adecuación de algo con su modelo. La justicia es darle a cada uno lo que le corresponde. Equidad (fairness)
Mérito (desert, lo que se merece) Titularidad (entitlement, a lo que se tiene derecho).
Principales teorías de la justicia:
Utilitaristas:
El mayor bien para el mayor número de personas. Justicia distributiva por relación costo-
beneficio
Liberales propiamente dichas:
Derechos de libertad y propiedad. Libre mercado como mejor manera de
distribuir los recursos sanitarios. El mercado opera sobre el principio material de la capacidad de pago
directa o indirecta a través de un seguro previamente contratado. La justicia consiste en la aplicación de
procedimientos justos y no en la producción de resultados justos.
Comunitaristas:
Destacan la responsabilidad de la comunidad frente al individuo pero también del
individuo frente a la comunidad. Más que de justicia, prefieren hablar de solidaridad. La atención debe ser
proporcional a la enfermedad y no a la riqueza.
Igualitaristas:
Distribución igual de ciertos bienes aunque no de todos. Cada persona tendría acceso a un
nivel de atención adecuado, aunque no máximo, dependiendo de los recursos y de lo decidido en el
proceso público de toma de decisiones.
VERACIDAD
La veracidad es una propiedad aplicable al sujeto.La verdad es una propiedad aplicable a un
enunciado.
Un médico puede ser veraz y decir algo falso. (Informa a su paciente que no padece de una enfermedad
neoplásica basándose en el estudio histológico recibido. Pero luego se demuestra que el estudio era
erróneo.)
Argumentos que obligan a decir la verdad
1. Por el respeto que debemos a las personas
2. Por ser una de las 4 condiciones de la posibilidad del discurso:
Sentido: Ausencia de incoherencias semánticas y pragmáticas;
Veracidad: Intención de decir la verdad;
Verdad: Enunciado de afirmaciones descriptivas; y
Corrección: De las normas o principios a los que se apela.
3. Por ser una condición necesaria para la confianza entre las personas (Componente indispensable en la
relación médico – paciente).
CONFIENCIALIDAD
La Confidencialidad es la 2° Regla Ética del Principialismo.
Otros autores han optado por la palabra Privacidad, entendiendo la relación clínica como algo privado, no
público, y que debe quedar en el ámbito del médico y del paciente.
Otros han hablado de Intimidad para darle un carácter más profundo: Lo íntimo es más que lo privado.
Por historia, etimología (compartir la fe o creencia del otro) y definición real, la Confidencialidad es la
palabra que mejor resume esta Regla Ética.
La Privacidad puede ser definida como aquel ámbito de la vida personal de un individuo, que (según
su voluntad) se desarrolla en un espacio reservado y debe mantenerse con carácter confidencial.
La Intimidad es la parte de la vida de una persona que no ha de ser observada desde el exterior, y
afecta sólo a la propia persona. Se incluye dentro del “ámbito privado” de un individuo cualquier
información que se refiera a sus datos personales, relaciones, salud, correo, comunicaciones electrónicas
privadas, etc. Es el derecho que poseen las personas de poder excluir a las demás personas del
conocimiento de su vida privada, es decir, de sus sentimientos y comportamientos.
Una persona tiene el derecho a controlar cuándo y quién accede a diferentes aspectos de su vida particular.
El derecho a la Intimidad consiste en una especie de barrera o cerca que defiende la Autonomía del
individuo humano frente a los demás y, sobre todo, frente a las posibles injerencias indebidas de los
poderes públicos, sus órganos y sus agentes.
Entonces, el derecho a la Intimidad o Privacidad consiste en la potestad o facultad que tiene toda
persona para mantener en reserva, determinadas facetas de su personalidad, teniendo como uno de sus
elementos esenciales la inviolabilidad de la vida privada, referida al escenario o espacio físico en el que se
desenvuelve, como es el domicilio, los medios relacionales de comunicación y correspondencia, así como
los objetos que contienen manifestaciones de voluntad o de conocimiento, no destinadas originalmente al
acceso de personas ajenas o extrañas, lo que involucra escritos, fotografías u otros documentos.
Argumentos a favor de la confidencialidad
Argumentos Consecuencialistas
: Si se violara la Confidencialidad, los pacientes se tornarían reacios
a brindar información durante la anamnesis así como a dejarse examinar; esto haría que muchas
personas enfermas rehuyeran la atención médica o dificultaran el diagnóstico y el tratamiento (Hay
consecuencialistas que priorizan las consecuencias a corto plazo y otros a largo plazo).
Argumentos basados en la Autonomía y la Privacidad
: La tesis principal consiste en que el valor de
la Autonomía y de la Privacidad otorga un peso especial y considerable a la Regla Ética de
Confidencialidad protegiéndola.
Argumentos basados en la Lealtad
: La Confidencialidad es una de las formas en que se manifiesta
otra obligación de la relación médico - paciente, la Lealtad o Fidelidad.
FUENTES HISTÓRICAS
El respeto por la Confidencialidad se remonta al
Juramento Hipocrático y prácticamente todos los
Códigos de Ética Médica lo consideran.
Juramento Hipocrático:
“... Todo lo que habré visto u oído durante la cura o
fuera de ella,...
...en la vida común,...
...lo callaré y conservaré siempre como secreto,...
...si no me es permitido decirlo.
Código de Ética Médica:
Artículos 66 al 76.
Violaciones justificadas de la confidencialidad
Código Penal:
Artículo 71: Delitos de acción pública.
Artículo 156: Secreto profesional.
Artículo 277 (Encubrimiento):
Ocultar delincuente o facilitar la fuga.
Desaparición de rastros o pruebas.
Acción con efectos sustraídos.
Negar ingreso al domicilio con delincuente.
Guardar delincuentes u ocultar efectos.
Dejar de comunicar los delitos
Código de Procedimientos en lo Penal (Ley N° 23.984):
Artículo 174: Facultad de denunciar.
Artículo 177: Obligación de denunciar.
Artículo 240: Obligación de testificar.
Artículo 242: Prohibición de declarar.
Artículo 243: Facultad de abstención.
Artículo 244: Deber de abstención.
Artículo 252: Falso testimonio.
Excepciones por Leyes especiales:
Ley N° 11.732 (Ley de Ejercicio de la Medicina,...): Artículo 11.
Ley 14.586 (Ley de Nacimiento y Defunción).
Ley 11.359 (Ley de Lepra).
Ley 11.843 (Ley de Peste).
Ley 12.331 (Ley de Enfermedades Venéreas).
Ley 15.465 (Ley de Enfermedades contagiosas o transmisibles).
Ley 23.798 (Ley de SIDA).
REGLA ÉTICA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO
Es una de las Reglas Éticas fundamentales que modelan la responsabilidad médica, que se deriva de la
aplicación armónica de los principios de dignidad, respeto por la Autonomía y confianza de las personas, de
la misma forma que las reglas de Veracidad y Confidencialidad.
Para que sea válido debe cumplir con los criterios de voluntariedad, información suficiente y competencia.
El Consentimiento Informado consiste en la explicación, a un paciente atento y mentalmente competente,
de la naturaleza de su enfermedad, así como del balance entre los efectos de la misma y los riesgos y
beneficios de los procedimientos terapéuticos recomendados, para, a continuación, solicitarle su
aprobación para ser sometido a esos procedimientos.
Elementos que integran el consentimiento informado
Elementos Iniciales (precondiciones):
1. Competencia (para entender y decidir)
2. Voluntariedad (libertad para decidir)
Elementos Informativos:
3. Exposición (material de información)
4. Recomendación (de un plan)
5. Comprensión (de la exposición y de la recomendación)
Elementos de Consentimiento:
6. Decisión (a favor de un plan)
7. Autorización (del plan elegido)
Coacciones internas y externas
La Voluntariedad consiste en la ausencia de coacciones o manipulación, es decir, en la plena libertad para
elegir.
Las coacciones pueden ser internas o externas.
Internas
:
Angustia que le puede generar el hecho de estar enfermo.
Ansiedad que le puede generar el hecho de estar enfermo.
Temor que le puede generar el hecho de estar enfermo.
Externas:
Las amenazas más o menos verbalizadas,
La negación de alternativas al tratamiento,
La presentación de las alternativas en forma sesgada,
suponen una coacción externa que invalida formalmente el Consentimiento Informado.
Influencia:
Coacción (amenazas o presiones explícitas o implícitas)
Manipulación (Coacción solapada: ocultando información, mintiendo, minimizando algo, cambiando el tono
de voz según lo que se dice, utilizando ciertos gestos, etc.)
Persuasión (Uso del diálogo para convencer al otro: ofrecer argumentos, razones de por qué se está
sosteniendo lo que se afirma)
La persuasión es la única forma legítima de influir y de tratar de convencer al otro.
MODELOS DE RELACIÓN MÉDICO PACIENTE
Fuente: Diapositivas Prof. Dr. Carlos Camilo CASTRILLÓN.
Resúmen Bioética 2016.pdf
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