PARANOIA
- Kraepelin
Hay un desarrollo precoz y progresivo de un sistema delirante permanente e inconmovible, pero con una total
conservación de las facultades mentales y del orden de los pensamientos.
La progresión de la enfermedad se da de forma lenta. Durante la fase inicial, que puede extenderse por muchos años,
aparecen cierta depresión, una cierta desconfianza. El enfermo está insatisfecho de su suerte, se siente dejado de lado.
Luego, de forma progresiva, irá abriéndose una brecha cada vez mayor entre el enfermo y su entorno, buscando la
soledad a fin de machacar sus pensamientos sin ser molestado. Conserva la necesidad secreta de un proyecto
grandioso. Poco a poco se refuerza en él la certeza de haber nacido para “una gran causa” y de no haber sido fabricado
“según el modelo del resto del mundo”.
Poco a poco, sus concepciones y pensamientos patológicos comienzan a influenciar sus percepciones. Se dan, de forma
paralela, dos formas de delirio:
- Delirio de persecución: Observa que en tal o cual circunstancia no se lo saludo de un modo lo suficientemente
amigable, que se es más distante con el. A partir de esto, comienzan a crecer su hipersensibilidad y su
desconfianza, comienza a atribuir significaciones ocultas o una voluntad deliberadamente malvada de ofender
personalmente a una observación insustancial, a palabras escuchadas por azar o a una mirada casual. En todas
partes encuentra atención dirigida hacia el. Ve de forma clara que todo está dispuesto con malicia y que se trata
de un arreglo artificial de coincidencia detrás del cual se disimula una oscura maquinación. Cada vez que intenta
hablar de esto con alguien y demostrarle que lo ha descubierto, aquel se hace el inocente.
- Delirio de grandeza:
el enfermo se ve a sí mismo particularmente dotado, genial, instruido; piensa que es un
gran poeta, un gran músico, un sabio de gran valor, hace mucho caso de su aspecto exterior y se ve llamado a
asumir una situación extremadamente brillante en el mundo. Después de algunos años, comienza a sospechar
que no es hijo de sus padres, sino que su origen es mucho más ilustre y glorioso. Reconoce que la condición
excepcional de su persona y se su situación es abiertamente conocida por su entorno, próximo o lejano. Toda
esta serie de experiencias conforman una extensa red de relaciones misteriosas de la cual él es el centro.
- Paranoia Erótica: en ciertos casos, el enfermo observa que una persona excepcional por su situación
muy elevada, real o imaginaria, le quiere bien y le concede una atención muy particular que no pasa
desapercibida. Ese amor debe permanecer disimulado, es por ello que el enfermo nunca recibe las
noticias de forma directa, sino por intermedio de un tercero, de diarios o de conversaciones disfrazadas.
Después de todo el periodo de exaltación, aparece progresivamente una decepcion frente a los rechazos
que no comprende.
Los signos de este complot al poco tiempo se multiplican. Todo acontecimiento, cualquier manera de vestir, cualquier
encuentro, lectura o conversación se integran a la aventura imaginaria del enfermo. La aparición de todas estas ideas
delirantes se hace sobre la base de interpretaciones patológicas de acontecimientos reales
. Sobrevalora
percepciones reales, tomando para él una significación en relación con su propia persona. Más tarde, establecerá
relaciones de causa-efecto entre dos acontecimientos fortuitos pero sucesivos.
Las ilusiones sensoriales son mucho más raras que las interpretaciones delirantes de acontecimientos reales. Solo
sobreviven en algunos raros casos y, por regla general, sólo se encuentran aisladamente ilusiones auditivas
. A estas
experiencias aisladas y raras el enfermo le atribuye un valor muy particular de acontecimiento extraordinario.
Respecto de las ilusiones de memoria, el enfermo desfigura las experiencias del pasado. Una serie de pequeñas cosas
le parecen bruscamente luminosas, plenas de significación, mientras que antes no les habia prestado atencion. Según
él, su memoria se agudiza de manera tan desmesurada que toda su vida pasada queda expuesta ante él como un libro
abierto. Estos falsos recuerdos pueden surgir en el enfermo e incrustarse en su memoria.
- INQUEBRANTABILIDAD: Aunque, a veces, el enfermo mismo reconoce que es incapaz de aportar una prueba
formal de la validez de sus concepciones, toda tentativa de mostrarle el aspecto delirante de éstas choca contra
un muro. La aprehensión de todo lo que enlaza cada aparente coincidencia sólo puede hacerse de tal o cual
convicción inicial, la cual se instaló un dia como inquebrantable y permanecerá en el.
El humor del enfermo está estrechamente ligado al contenido de su delirio. Vive sus persecuciones imaginarias como
una suerte de “tortura psíquica” y se siente continuamente inquietado y supliciado, deviene suspicaz e irritable. Por el
contrario, permanece satisfecho de sí mismo, condescendiente y pretencioso de tener siempre razón. A menudo, el
humor varía por razones delirantes.
Las actividades y el comportamiento del enfermo pueden permanecer durante relativamente mucho tiempo casi
inalterados. Sin embargo, no realiza jamás nada positivo y solo tiene sinsabores por todas partes. Muchos de ellos son
capaces de guardar dentro de ellos mismos sus luchas y deseos, al punto tal de que su estado patológico y en la vida
cotidiana no resulta evidente el carácter de su comportamiento.
A fin de sustraerse de todas las persecuciones y solicitaciones, el enfermo cambia bruscamente de trabajo sin dejar
dirección, o comienza a viajar. Este método resulta eficaz por un corto plazo, enseguida se percata de que a su
alrededor los demas actuan como si estuvieran advertidos de todo lo que le concierne, incluso de su pasado. Toda
suerte de indicaciones dejan entender que una red secreta se ha tejido entre su entorno anterior y el actual. Es espiado
continuamente. A partir de entonces, su comportamiento se vuelve particularmente inadaptado y deshilvanado. Debido a
sus permanentes estados de inquietud, tiene cada vez mayores dificultades para dedicarse a sus deberes profesionales,
aunque sus facultades mentales no están masivamente dañadas.
Busca pruebas del juego vergonzoso que practican sus enemigos, que le permitirán defenderse. Las ideas de grandeza
pueden conducir al enfermo a tratar de aproximarse a sus ilustres padres o a la futura esposa imaginaria.
Los diferentes comportamientos aberrantes o peligrosos del enfermo pueden conducirlo al asilo de alienados. El enfermo
entiende este acontecimiento como un nuevo golpe de la hipócrita estrategia de sus enemigos, que desde hace mucho
tiempo le dieron a entender que debía terminar en la locura. Es muy desconfiado en todas sus manifestaciones, evita las
preguntas apremiantes, oculta (a veces por mucho tiempo) su cañamazo de ideas delirantes detrás de un
comportamiento irreprochable hasta que alguna circunstancia precisa que lo toca de cerca lo hace salir de quicio,
dejándole en claro que el sistema secreto de las persecuciones tiene prolongaciones dentro del asilo.
En otros casos, el enfermo considera su estadía en el asilo como uno de los eslabones necesarios de la cadena de
pruebas que debe soportar, antes de alcanzar sus objetivos grandiosos. Deduce de esta prueba la confirmación de
predicciones anteriores, lo cual le da más esperanzas de llegar a alcanzar su gran objetivo. Descubre entre los otros
enfermos personalidades de muy alto nivel a las que han instalado en el asilo con el para que esté acompañado.
La evolución ulterior de la enfermedad es habitualmente muy lenta. Se extiende, en general, por muchos años de
manera inalterada. Los enfermos permanecen calmos, lúcidos, guardando indefinidamente un comportamiento exterior
adaptado y a menudo saben muy bien ocuparse intelectualmente. Solo tras una evolución de varias décadas se
manifiesta un debilitamiento psíquico creciente a expensas de la anterior vivacidad de espíritu mientras el sistema
delirante no deja de enriquecerse. Ningún trastorno somático acompaña la enfermedad, cuando aparece alguno se da
por razones exteriores.
Los hombres parecen más frecuentemente afectados que las mujeres. Una disposición hereditaria a los trastornos
mentales debe jugar un rol importante, además de que las adversidades del destino, la lucha contra la miseria y las
privaciones son, igualmente, causas de esta enfermedad. Todo lo que los enfermos puedan contar sobre su vida
anterior, es probablemente una construcción a posteriori de acontecimientos más recientes. El tratamiento de estos
enfermos no tiene más que un único fin: evitar que se hundan en sus ideas delirantes.
DELIRIO DE QUERULANCIA
- Kraepelin
Representa una forma evolutiva de la paranoia. No es una patología separada.
El postulado de base en este cuadro clínico se representa por la convicción de un perjuicio real y de la necesidad
imperiosa para el enfermo de pelear hasta el fin por la reparación de esta injusticia que está persuadido de haber sufrido.
En general, esta convicción se injerta sobre una desventaja cualquiera de la que el enfermo fue víctima de buena fe.
Resulta manifiesto que es incapaz de reconocer sus errores. Es igualmente incapaz de evaluar la situación de forma
objetiva, de tener en cuenta el punto de vista opuesto y busca únicamente que sean tomadas en cuenta sus
consideraciones y sus deseos personales en forma total.
La resistencia que encuentra y las desventajas materiales que recaen sobre el refuerzan la idea de que una injusticia le
fue hecha y que debe defenderse por todos los medios contra ella.
Lo que caracteriza al querulante es su incapacidad de comprender la verdadera justicia
, además del acento que
pone sobre sus propios intereses a expensas de los intereses ajenos y de los puntos de vista de la protección
judicial general.
El delirio parte del desarrollo de una concepcion erronea, que arranca en el momento en que tiene lugar el juicio que es
siempre “insuficiente”. Se concretiza en la total incorregibilidad de estos enfermos. Aún las pruebas más evidentes no
tienen efecto sobre ellos, pues no reconocen valor alguno a la investigación de los hechos. Sin embargo, cuando se
obtiene la reparación demandada, el enfermo no está satisfecho.
Por su inquebrantabilidad, esta convicción de un perjuicio judicial se revela delirante desde el inicio. Todas las
proposiciones que van al encuentro de sus propias concepciones son concebidas por el enfermo como mentiras. Según
él, todos los testigos son locos o perjuros, sin embargo en su exposición invoca numerosos testigos conocidos e
inventados que no tienen ninguna declaración importante para hacer. De esta misma naturaleza es la credulidad ante
cualquier historia escandalosa, cualquier rumor que corre, cualquier charlatanería que devienen para ellos en una
certeza inamovible desde que el contenido de estos tienen alguna relación con el universo de sus representaciones. Son
tan receptivos a los chismorreos de sus enemigos como inaccesibles a los argumentos más contundentes.
Su inteligencia y su memoria parecen, al comienzo, intactas. Los primeros signos de un delirio de querulancia pueden
aparecer como la simple exageración de un sentimiento de justicia muy vivaz. Sin embargo, la naturaleza patológica del
curso del pensamiento deviene evidente poco a poco. Los contenidos del delirio son completamente coherentes. Toda
entrevista con el querulante se reduce rápidamente a las ideas de perjuicio que movilizan todo su interés de manera
creciente con el paso del tiempo. Los mismos pensamientos retornan sin cesar en su discurso, sin ser capaz de
abreviarlos o reprimirlos. Pasado un tiempo de evolución de la enfermedad, los lazos sociológicos que existen en el
interior del delirio comienzan a desmoronarse. Jamás toma conciencia del estado mórbido, sino que considera toda
refutación de sus ideas como una “broma idiota”.
Una muy buena estima de sí es un signo constante que acompaña el delirio de querulancia. Se consideran
excepcionalmente honestos y trabajadores, y por ello miran desde arriba a sus enemigos. Encuentran particularmente
que, justamente, “siendo padres de familia” se les prive de justicia. Esta sobreestimación de sí va a la par del hecho de
que el enfermo se cree autorizado a emplear todos los medios posibles para combatir a sus enemigos, mientras que
considera censura y violencia injustificada a cualquier forma de sanción jurídica cuando apuntan a él. En la elevada
estima de sí mismo, el enfermo reclama habitualmente, increíbles sumas de dinero como indemnización por los daños
sufridos.
Se encuentra en los querulantes una sensibilidad superior a la media. Son capaces de entrar en una excitación
apasionada cuando hablan de sus altercados con la justicia, inundando al interlocutor con una ola de insultos dirigidos a
sus enemigos y oponiéndose a toda objeción con la misma irritación. Nada puede apaciguarlo, ni siquiera el agotamiento
de todos los recursos judiciales posibles ni la sentencia definitiva y decisiva. Quiere vencer a cualquier precio en su lucha
por la obtención de sus presumidos derechos sin sacar ninguna lección de los fracasos y permaneciendo inconmovible.
En general, la obstinación y la exaltación apasionada solo se incrementan.
Las demandas o sanciones a las que se expone tras sus insultos y calumnias no hacen sino aumentar la exasperación
del enfermo. Todo su interés por el mundo queda reducido cada vez más al deseo ardiente de obtener justicia. El resto
va a ser sacrificado en beneficio de este andar patológico: su vida familiar, sus ocupaciones, su fortuna. Por ello, todas
sus relaciones se perturban.
Después de un cierto tiempo de evolución de la enfermedad, se instala un constante debilitamiento psíquico. Los
discursos y declaraciones del enfermo devienen cada vez más pobres, monótonos e incoherentes. La irascibilidad
disminuye, el enfermo deviene apático, inofensivo e indiferente. Esto no se trata de una toma de conciencia del caracter
patologico de sus interpretaciones. Simplemente ha perdido la fuerza para defenderse.
Para un diagnóstico de delirio de querulancia es preciso retener en particular:
- la constitución de un sistema de ideas delirantes
- la total incapacidad de aprender de la experiencia
- la continua extensión de las ideas de persecución que conciernen a un número cada vez mayor de personas
- el desarrollo de todo el sistema delirante a partir de un punto único que permanece siempre en primer plano y
que viene a entroncar siempre con todos los actos y pensamientos del enfermo.
Sucede con frecuencia que solo se pueda reconocer el delirio de querulancia después de una larga evolución.
Posiblemente las verdaderas causas del delirio de querulancia deban buscarse en una predisposición mórbida
hereditaria.
El tratamiento de estos enfermos tiene por único fin sustraerlos de su entorno durante un largo tiempo, dado que éste los
excita. Esto no debe darse por un tiempo muy prolongado, sino hasta que se instale cierto apaciguamiento.
DELIRIO DE INTERPRETACIÓN
- Serieux y Capgras
Se caracteriza por la existencia de dos órdenes de fenómenos en apariencia contradictorios: trastornos delirantes
manifiestos
y una conservación increíble de la actividad mental.
SÍNTOMAS POSITIVOS
● CONCEPCIONES DELIRANTES
Habitualmente encontramos ideas de persecución y de grandeza, ya sea de forma aislada, combinadas o sucesivas. A
veces se observan ideas hipocondriacas, excepcionalmente ideas de auto-acusación. Nunca hay ideas de negación.
Los interpretadores saben defender sus ficciones a través de argumentos tomados de la realidad, manteniéndose dentro
del dominio de lo posible.
La coordinación de estas concepciones en un sistema se efectúa de un modo muy variable. La falta de sistematización
puede provenir tanto de la abundancia de las interpretaciones que desorientan al enfermo como de su carácter
dubitativo. En algunos casos, más que convicciones delirantes se encuentran dudas delirantes.
La disimulación es muy frecuente, el interpretador desconfía del entorno y no dice lo que piensa, sino con reticencias y
sobreentendidos. A veces el paciente calla no por disimular, sino porque tiene conciencia de lo inverosímil que es su
delirio.
● INTERPRETACIONES DELIRANTES
Los interpretadores no inventan completamente los hechos imaginarios. Se conforman con desvirtuar, disfrazar o
amplificar hechos reales, su delirio se apoya más o menos en los datos exactos de los sentidos y de la sensibilidad
interna.
Cuanto más insignificante parece un hecho para el común de la gente, más penetrante les parece su perspicacia. Ahí
donde los otros solo ven coincidencias, ellos gracias a su clarividencia interpretativa saben desentrañar la verdad y las
relaciones secretas de las cosas: “yo comprendo lo que nadie comprende”.
El campo de las interpretaciones es ilimitado:
a. Interpretaciones exógenas
: tienen como punto de partida a los sentidos, el mundo exterior. El mas pequeño
incidente de cada dia sirve para las búsquedas del interpretador. Los índices más leves provocan conclusiones
extraordinarias. Algunos delirios sistematizados eróticos reposan casi exclusivamente sobre la supuesta significación de
movimientos fisonómicos.
Palabra y escritura son una de las fuentes inagotables del “delirio de extrospeccion”. Una frase, por más insustancial que
sea, alcanza para hacer surgir las suposiciones más audaces. A veces, la expresión recibida toma un sentido
emblemático: juegos de palabras constituyen otros argumentos para el interpretador, basados en similitudes de sonidos.
La lectura de los diarios aporta innumerables datos. Encuentran alusiones personales, sucesos y crónicas que narran su
propia historia. Para algunos, la lectura de los diarios o cartas sirven para descifrar enigmas muy complejos, jeroglíficos
interesantes. Este procedimiento, análogo al de las grillas criptográficas, aplicado sobre el texto permite buscar (y
encontrar) palabras escondidas que componen una frase secreta que le da un sentido oculto al texto. Algunos
interpretadores llegan a decir que se imprime una edición especial del diario para ellos.
b. Interpretaciones endógenas:
tienen por fuente las sensaciones internas.
● interpretaciones tomadas del estado orgánico: La introspección simpática no es a veces sino la expresión de un
delirio de interpretación. La observación minuciosa de su organismo les hace considerar patológicas ciertas
constelaciones que él no había hecho hasta ese momento, tan solo porque no las había buscado. Fenomenos
fisiologicos sirven como punto de partida para interpretaciones: sacudimientos musculares o calambres son
provocados por corrientes eléctricas, o el insomnio o un sueño profundo, por drogas.
● interpretaciones tomadas del estado mental: Algunos estados de conciencia sirven de alimento a las
interpretaciones. Algunos enfermos se sorprenden al ser asaltados por pensamientos inusuales, o bien observan
una relación entre estos pensamientos y los hechos que los acompañan. Otros buscan una causa a sus
sentimientos. Se interpretan incluso las manifestaciones por emociones, fatiga o agotamiento nervioso. En otros
casos, los episodios delirantes agudos (estados de depresión, accesos alucinatorios, etc) que a veces aparecen
durante el delirio de interpretación, son considerados por el sujeto mismo como accesos a la locura, pero los
atribuye a causas como envenenamiento o sugestiones.
● INTERPRETACIÓN DE RECUERDOS - Delirio retrospectivo
Empujados por la necesidad de encontrar nuevos motivos a su padecimiento, el enfermo busca en antiguos recuerdos,
que le provee un amplio material para los errores de juicio. Algunas frases insignificantes pronunciadas hace mucho
tiempo vienen a confirmar los propósitos de hoy, tomando una significación precisa.
En esta investigación retrospectiva se ponen en juego, además de la interpretación, la ilusión y la falsificación de
recuerdos. Sin duda que la trama del delirio retrospectivo implica algunos hechos exactos, pero los adornos son en gran
parte obra de la imaginación.
● TRANSFORMACIÓN DEL MUNDO EXTERIOR
A través de la deformación sistemática de los hechos llegan a una concepción delirante del mundo exterior. El
interpretador ya no ve nada bajo el sentido común, todo le parece extraño, vive en un medio ficticio desde el cual son
rechazadas las explicaciones naturales. Todo lo que se realiza a su alrededor es artificial, ilusorio.
SÍNTOMAS NEGATIVOS
La extravagancia de ciertas interpretaciones permite suponer la existencia de un debilitamiento intelectual. Sin embargo,
uno a veces se encuentra en presencia de una gran inteligencia y la misma persona que se mostraba manifiestamente
alienada aparece lúcida y razonable. La ausencia de trastornos graves de la vida intelectual o afectiva y la falta de
trastornos sensoriales
constituyen dos caracteres importantes del delirio de interpretación.
● ESTADO MENTAL
Se puede observar en estos enfermos grados muy diferentes de desarrollo intelectual, desde los más débiles hasta
inteligencias superiores. La interpretación falsa aparece exagerada y extravagante pero raramente absurda. A veces se
mantiene verosímil.
La aparición del delirio no modifica en nada la inteligencia. No hay trastorno en la conciencia ni confusión de ideas. Su
memoria permanece fiel, no olvida nada de lo adquirido con anterioridad y sabe sacar provecho de eso.
Los juicios de los interpretadores permanecen sensatos, su observación es fina. La capacidad profesional permanece
intacta. Algunos son capaces de adquirir nociones nuevas.
Esta vivacidad en la inteligencia se manifiesta en la defensa de sus convicciones delirantes. Con frecuencia, despliega
todos los recursos de una dialéctica cerrada. Avanza de deducción en deducción, confiando en el valor de sus
silogismos cuyas premisas son aportadas por sus incuestionables sentidos. Ningún detalle es superfluo para el. Acumula
prueba sobre prueba, tiene una respuesta para cada objeción.
Si se le resiste más abiertamente, si se trata de hacerle ver sus errores, permanecerá inquebrantable. Termina por cerrar
la controversia entrando en un mutismo de desprecio o bien colocando a su interlocutor como uno de sus enemigos.
Toda discusión con él es en vano.
Los sentimientos afectivos no presentan ningún trastorno primitivo. Conservan las mismas relaciones con sus padres,
amigos y todas las personas que engloban su delirio. El amor propio, el sentido de la dignidad tampoco se ven
afectados. El humor varía de forma habitual según las circunstancias o el estado orgánico. Además, refleja el color que
toman las ideas delirantes.
En general pueden sostener una charla sin relación con su delirio. Respecto de la escritura, esta es correcta, sin
trastornos gráficos elementales, sin ser recargada. Su estilo, reflejo de su lenguaje y estado mental, no presenta nada
anormal y solo varía en función de la educación y la cultura del sujeto.
El aspecto exterior, la actitud, no presentan nada anormal. No hay trastornos de la mímica voluntaria o emotiva. La
fisonomía refleja las preocupaciones del sujeto.
La conducta de estos enfermos, su forma de comportarse en la vida cotidiana, están bajo la dependencia de su carácter
anterior.
La actividad motriz no está alterada.
● AUSENCIA DE TRASTORNOS SENSORIALES
Es característico del delirio de interpretación. Pueden aparecer, pero juegan un rol secundario y no tienen influencia
sobre su evolución.
ALUCINACIONES EPISÓDICAS
En algunos enfermos se observan trastornos sensoriales auditivos (de manera escasa). Siempre se reduce a una
palabra o frase breve y está ligada a una emoción intensa, o bien al miedo, al fanatismo o a la atención expectante. Las
alucinaciones del gusto, olfativas y de la vista son escasas.
Son síntomas aislados, no se trata de un delirio con base alucinatoria. Su rol es nulo, se trata de un síntoma secundario.
DELIRIO DE REIVINDICACIÓN
- Serieux y Capgras
El delirio de reivindicación es una psicosis sistematizada, caracterizada por el predominio exclusivo de una idea fija que
se impone al espíritu de forma obsesiva y que orienta sólo la actividad mórbida del sujeto en sentido manifiestamente
patológico, exaltandolo en la medida de los obstáculos encontrados. El reivindicador se nos presenta esencialmente
como un obsesivo y un maniaco, combinación que lo vuelve más un maníaco de los actos que de las ideas.
Tiene con el delirio de interpretación numerosas semejanzas, pero no se debe caer en la analogía superficial, por
apariencia.
En el delirio de reivindicación encontramos espíritus exaltados, razonadores, exagerados, fanáticos que sacrifican todo al
triunfo de una idea dominante, perseguidores repentinos que eligen a una persona o grupo a las que persiguen con odio
o amor enfermizos. En otros, su exaltación no se ejerce a expensas de otra persona, sino que se emplea solo en
búsquedas especulativas.
Todos los reivindicadores son idénticos. Su psicosis se caracteriza por dos signos constantes: la idea prevalente y la
exaltación intelectual. Todos son degenerados y tienen de ello secuelas físicas y mentales: desequilibrio de las
facultades, obsesiones, impulsiones, perversiones sexuales, preocupaciones hipocondríacas, etc. Algunos, sin embargo,
testimonian aptitudes remarcables: imaginación brillante, buena memoria, razonamiento hábil. Muchos están
desprovistos de toda noción del bien y del mal.
SÍNTOMAS ESENCIALES
● LA IDEA OBSESIVA
Repentinamente, el reivindicador descubre el hecho material o la idea abstracta que dirige desde ese momento su
actividad pervertida. Cualquier decepción por mínima que sea, a partir del momento en que se la considera inmerecida,
se convierte en una preocupación obsesiva y provoca la necesidad imperiosa de una revancha e infligir castigo al
culpable del daño. Esta idea toma dia a dia una importancia mayor, un valor desmesurado. Las explicaciones que da no
son contrarias al sentido común, no se opone abiertamente a la razón. Sus deducciones serían justificadas si la causa no
fuere ínfima ni el perjuicio insignificante. Esta idea obsesiva no da origen a un sistema de interpretaciones delirantes.
Ningún argumento los convence de lo contrario, por más poderoso que sea. Aceptan solamente los juicios de las
personas que los aprueban y declaran falsos a los demás. Tiene una concepción unilateral del derecho: un hombre
inteligente hace él mismo su ley. En consecuencia, aparecen errores de juicio, interpretaciones falsas pero que derivan
más de la pasión que del delirio.
Para satisfacer su obsesión, el reivindicador descuida su profesión, sin preocuparse por el futuro ni por sus verdaderos
intereses. Solo lo guía su sed de venganza. No lucha contra su obsesión, solo busca satisfacerla.
Sus características son:
- irresistibilidad
- la tortura moral provocada por cualquier tentativa de resistencia
- el alivio luego de su satisfacción (los períodos de remisión coinciden con el éxito parcial de las reivindicaciones.
● LA EXALTACIÓN MANÍACA
El reivindicador es un maníaco razonador. Sus pensamientos y sus sentimientos son impulsados por una fuerza
maníaca. La necesidad de pelea es uno de los móviles de sus actos. Animado por una vanidad insensata, por un espíritu
de contradicción sistemático, por la necesidad de satisfacer su actividad mórbida aún al precio del escándalo, el
reivindicador emprende mil actividades. La menor discusión lo irrita: se deja llevar por violentas cóleras contra su
interlocutor: “tiene una necesidad insaciable de romper todo lo que se le opone”. Fracasos, condenas o inequidades
exaltan su competitividad agresiva. Luchar llega a ser el único objetivo de su vida.
Buscan por cualquier medio captar la atención pública.
Esta hiperactividad es basal de las psicosis.
Los síntomas negativos son los mismos que los del delirio de interpretación.
EVOLUCIÓN
El delirio de reivindicación tiene una evolución estrechamente ligada a la irresistibilidad de la idea dominante
y a la
preexistencia de la exaltación mórbida.
No hay ninguna fase determinada.
El comienzo es repentino; lo único que permite preverlo son los signos de degeneramiento y la impetuosidad del
carácter, el orgullo desmesurado y la susceptibilidad mórbida. Estas son las condiciones habituales del desarrollo de las
psicosis. Luego, desde el momento en que acontece una causa ocasional banal, que fija la fórmula de la idea obsesiva,
la psicosis se manifiesta con todos sus síntomas.
Luego, evoluciona por crisis sucesivas, separadas por intermitencias más o menos largas, en las cuales el enfermo deja
de estar obsesionado, su excitación maníaca se calma o sólo se manifiesta por medio de una leve exuberancia. Está
contento consigo mismo, se alegra con sus pequeños éxitos y declara estar preparado para sostener una nueva lucha.
Pero, en cuanto ocurra cualquier incidente, su humor belicoso se despierta llevado por una nueva obsesión, retoma sus
fuerzas y se deja llevar por su agitación.
La marcha progresiva del delirio se acelera a través de estas remisiones y estos paroxismos alternantes. El enfermo
agranda el círculo de sus reivindicaciones. Pasa de un proceso a otro y a medida que le niegan sus demandas éstas van
tomando mayor importancia. Si se le brinda ayuda, cree que es una nueva prueba de que está en su derecho, de que se
lo teme y de que debe continuar su campaña. A veces ya no es un daño personal lo que lo obsede, sino la injusticia en
general. Asume el rol de líder y de defensor de los oprimidos, creyéndose un instrumento de la providencia, se proclama
“el mártir de la verdad”. Sin embargo, nunca llegan a ser ideas delirantes.
La internación sólo aumenta su excitación.
El delirio de reivindicación es una locura del tipo convincente, puede extenderse a todo el medio y arrastrar multitudes.
No tiene un punto final, es más bien un estado crónico incurable, pero nunca se encamina hacia la demencia. Es
considerado un estado mórbido continuo del carácter
, incapaz de modificarse en su esencia. Pero, si se sigue la
evolución de los síntomas, se percibe que, a la larga, la excitación disminuye y termina por desaparecer.
VARIEDADES
Según la naturaleza de la idea prevalente:
- DELIRIO DE REIVINDICACIÓN EGOCÉNTRICA: El enfermo apunta sólo a la satisfacción de sus ideas egoístas,
a la defensa de sus propios intereses.
- DELIRIO DE REIVINDICACIÓN ALTRUISTA: se basa en una idea abstracta y se traduce en teorías sobre la
ciencia, la filosofía, la política, la religión, etc. Éstos son, a diferencia de los anteriores, soñadores inofensivos o
filántropos generosos, nocivos sólo para ellos mismos y su familia, a la que dejan en la ruina.
La “idea del perjuicio” es la más frecuente, convierte al enfermo en un perseguido-posesivo. Imputan su falta de éxito a la
parcialidad, a la corrupción de los jueces.
DEMENCIA PRECOZ O EL GRUPO DE LAS ESQUIZOFRENIAS
- Bleuler
Bleuler llama esquizofrenia a la demencia precoz porque el desdoblamiento de las distintas funciones psíquicas es una
de sus características más importantes. El grupo “esquizofrenia” incluye varias enfermedades. El término demencia
precoz es inapropiado (discusión pág. 5).
DEFINICIÓN DE LA ENFERMEDAD
Grupo de psicosis cuyo curso es a veces crónico, a veces está marcado por ataques intermitentes y que puede
detenerse o retroceder en cualquier etapa, pero que no permite una restitución integral. La enfermedad se caracteriza
por un tipo específico de alteración del pensamiento, de los sentimientos y de la relación con el mundo exterior
.
En todos los casos nos vemos ante un desdoblamiento más o menos nítido de las funciones psíquicas
. Si la
enfermedad es pronunciada, la personalidad pierde su unidad: en diferentes momentos, diferentes complejos psíquicos
parecen representarla sin combinarse entre sí en un conglomerado de esfuerzos unificados como ocurre con una
persona sana, sino que un conjunto de complejos domina a la personalidad durante un tiempo, mientras que otros
grupos de ideas e impulsos son segregados y parecen impotentes. A menudo, las ideas son elaboradas de manera
parcial, poniendose en relación de manera ilógica a otros fragmentos de ideas para construir una nueva idea. Los
conceptos dejan de ser completos. De este modo, el proceso de asociación opera a menudo con meros fragmentos
de ideas o conceptos. Esto da como resultado asociaciones que individuos normales considerarán incorrectas, extrañas
y totalmente imprevisibles.
No pueden demostrarse trastornos primarios de la percepción, la orientación o la memoria. En los casos más graves
pueden faltar completamente las expresiones emocionales y afectivas
. La intensidad de las reacciones afectivas
puede variar desde una completa carencia de expresión emocional hasta respuestas afectivas extraordinariamente
exageradas en relación con diferentes complejos de pensamientos.
En la mayoría de los hospitalizados, se presentan síntomas como las alucinaciones, ideas delirantes, confusión, estupor,
manía y fluctuaciones afectivas melancólicas y síntomas catatónicos. Fuera del hospital, hay esquizofrénicos en quienes
los síntomas accesorios son menos evidentes o faltan por completo.
Divide a la demencia precoz en 4 subgrupos:
1. paranoide
-
las alucinaciones o ideas delirantes ocupan continuamente el primer plano del cuadro clínico.
2. catatonia
-
los síntomas catatónicos (movimiento físico) dominan continuamente, a veces por períodos largos.
3. hebefrenia
-
aparecen síntomas accesorios que no dominan el cuadro clínico continuamente
4. esquizofrenia simple
-
a través de todo su curso, sólo pueden descubrirse los síntomas básicos específicos
SÍNTOMAS FUNDAMENTALES
Consisten en trastornos de la asociación y la afectividad, la predilección por la fantasía en oposición a la realidad, la
inclinación a divorciarse de la realidad (autismo). Además, se ve la ausencia de síntomas tales como los trastornos
primarios de la percepción, orientación, memoria, etc.
❖ LAS FUNCIONES SIMPLES
➢ LAS FUNCIONES SIMPLES ALTERADAS
■ ASOCIACIÓN:
Las asociaciones pierden su continuidad. A veces se ve interrumpir algún hilo asociativo aislado, a veces todo un grupo
y, algunas veces, largos segmentos de ellos. El pensamiento se vuelve ilógico y extravagante. Las asociaciones tienden
a efectuarse siguiendo nuevas líneas, condensandose ambas en una sola. Generalmente hay una marcada escasez de
ideas hasta llegar al monoideísmo (estereotipia)
: alguna idea domina la cadena de pensamientos bajo la forma de
obstrucción.
En cuanto al elemento tiempo en las asociaciones, tenemos conocimiento de dos perturbaciones peculiares: la prisa en
el pensar (flujo de ideas incrementado patológicamente) y la especialmente característica obstrucción
(blocking:
obstrucción, inhibición).
El pensamiento opera con ideas y conceptos que no tienen relación (o la tienen de forma insuficiente) con la idea
principal y que, por ende, deberían quedar excluidos del proceso mental. Como resultado, el pensar se vuelve confuso,
extravagante, incorrecto, quebrado. Algunas veces faltan todos los hilos asociativos y la cadena de pensamiento se
interrumpe totalmente, apareciendo luego ideas que no tienen ninguna relación reconocible con las precedentes. Sin
embargo, es más común que las ideas nuevas surjan de inmediato o después de un intervalo corto. Estas conexiones no
son extrañas a la psique normal, sin embargo en ésta sólo se presentan de modo excepcional e incidental, mientras que
en la esquizofrenia están sumamente exageradas, y a menudo dominan realmente el proceso de pensamiento. Las
asociaciones por sonido son muy frecuentes (marcan con frecuencia el sello esquizofrénico), y son comparables a las
asociaciones por el sonido de la fuga de ideas. La identidad o la semejanza de un solo sonido basta para fijar la
dirección de la asociación.
Las condensaciones
(contracción de muchas ideas en una) no son, en principio, diferentes de las vinculaciones
asociativas accidentales. Es en la construcción de ideas delirantes un componente primordial, la causa de muchas
palabras percha.
La tendencia a la estereotipia
es una causa ulterior del descarrilamiento de la actividad asociativa del paciente. Estos
quedan aprisionados por un círculo de ideas al cual quedan fijados por determinadas palabras, estructuras o, en todo
caso, retornan a ellas una y otra vez sin necesidad lógica alguna. Estas asociaciones pueden fijarse durante largos
períodos.
La tendencia a la estereotipia combinada con la carencia de propósito del pensamiento conduce, por una parte, al
pensamiento adhesivo, pegajoso a cierto tipo de persistencias y, por otra parte, a un empobrecimiento general del
pensar. Los pacientes hablan siempre del mismo tema y son incapaces de interesarse por ninguna otra cosa. Puede
deberse a esto que el paciente sea incapaz de proseguir un pensamiento hasta su conclusión; una insensata compulsión
a asociar puede reemplazar el pensamiento propiamente dicho, quedando embrollados en largas enumeraciones que
manifiestan el carácter esquizofrénico de sus trastornos asociativos.
Respecto del curso de las asociaciones, no hay mayores precisiones. Es posible que no haya en ello nada característico.
Los mismos enfermos hablan de un “desbordamiento de los pensamientos” (porque no pueden retener nada en sus
mentes). En muchos de ellos hay un ímpetu ideacional patológico. Entonces, se ven forzados a pensar, con frecuencia
dirán que alguien los está obligando a pensar de esa manera y se quejan de una sensación de agotamiento
subsiguiente. Superficialmente, esta premura del pensar parece contrastar abiertamente con la “obstrucción”
(blocking=obstrucción, bloqueo), el cual es el elemento formal más extraordinario de los procesos de pensamiento
esquizofrénico. A menudo, parece que la actividad asociativa hiciera un alto brusco y completo. Cuando se reanuda
nuevamente, surgen ideas que tienen escasa o ninguna relación con las que se estaban presentando antes.
Frecuentemente no puede superarse la obstrucción durante un largo intervalo; en tales casos puede extenderse sobre
toda la psique, y el paciente se queda en silencio sin moverse y casi sin pensamientos.
El concepto de obstrucción es fundamental en la sintomatología y diagnóstico de la esquizofrenia. Lo encontramos
también en la esfera motriz, en las acciones, en los recuerdos e incluso en el campo de las percepciones. Este
fenómeno se caracteriza por la brusca detención del fluido, como si se cerrara una llave de paso. Es percibida por los
pacientes como un estado muy desagradable y le es atribuida una influencia extraña.
■ AFECTIVIDAD
La deterioración emocional ocupa el primer plano del cuadro clínico. Una psicosis aguda curable se convierte en crónica
cuando comienzan a desaparecer las emociones. En las últimas etapas, muchos esquizofrénicos dejan de manifestar
afecto alguno, ya sea de satisfacción o desagrado, ni siquiera reaccionan ante los daños que les puedan infringir otros.
En las formas menos graves incluso, la indiferencia ante todas las cosas (amigos, conocidos, vocación, esparcimientos,
derechos) parece ser el signo exterior de su condición. Este defecto se manifiesta del modo más sorprendente en
relación con los intereses más vitales del paciente, requiera o no su comprensión un proceso mental complicado. A
menudo, el instinto de conservación está reducido a cero. Los pacientes no se preocupan si estan muriendo de inanición,
si están recostados sobre un montón de nieve o sobre un horno al rojo vivo (ejemplo incendio pág. 12), y lo que pueda
ocurrirles a los demás no les interesa en lo más mínimo. Sin embargo, hay muchos esquizofrénicos que, al menos en
ciertos aspectos, exhiben vivas emociones. Estas personas son unilaterales en su pensamiento y desconsideradas en su
conducta.
Se observan a menudo “estados de ánimo básicos” significativos, de modo que no puede hablarse de una indiferencia
omnipresente en todos los pacientes. Ese estado puede ser de euforia, tristeza o ansiedad.
Otra peculiaridad emocional (aunque no esencial) de la esquizofrenia es la labilidad afectiva
. En los estados agudos,
puede producirse una rápida alteración de la expresión afectiva aún sin que haya un humor básico continuo, dentro de
un breve período de tiempo. Por ejemplo, durante un examen clínico, debido a cualquier asociación fortuita, accidental,
el paciente podrá pasar en un segundo de una agitación colérica exageradamente intensa, a un estado de ánimo
exageradamente erótico, para volver a ponerse triste minutos después. En estos casos parece transformarse, junto con
la emoción, la entera personalidad, además de que las emociones que preceden desaparecerán por completo,
apareciendo un tono emocional completamente nuevo.
Mucho más notables que los rápidos cambios afectivos son las variaciones y los desplazamientos no provocados de los
estados de ánimo; la aparición caprichosa de emociones. Las emociones comienzan a revelarse cuando los pacientes se
ven obligados a enfrentarse con su medio ambiente y a reaccionar ante él. Pero, con mayor frecuencia, los pacientes se
excitan afectivamente sólo cuando se los hace pensar en determinadas ideas que, durante las primeras etapas de su
enfermedad, los preocuparon en sumo grado. Hasta décadas después es posible de evocar en estos pacientes el dolor o
el gozo de, por ejemplo, una aventura amorosa pasada, en toda su intensidad. Cuando se consigue superar la
obstrucción (siempre presente en relación con estos temas), las emociones aparecen como si hubieran sido
resguardadas.
No caben dudas de que la capacidad psíquica de presentar emociones no ha desaparecido en la esquizofrenia, incluso
en los casos más graves. Sin embargo, el carácter específico de la emoción que encontremos está determinado en gran
parte por “accidente”. Es en la esfera de la irritabilidad, cólera y furia donde encontramos con mayor frecuencia que se
conservan las emociones.
Con frecuencia se encuentra que el único elemento afectivo que se ha conservado, además de la irritabilidad, es el amor
paternal o maternal. Tampoco está siempre extinguido el sentimiento de simpatía hacia los demás (ejemplos página 13).
Pocos pacientes muestran inclinación al humorismo, son más propensos a producir ellos mismos algún rasgo de
humorismo que a apreciar los de los demás.
Respecto de los intercambios sociales, el paciente casi no ve diferencia entre dirigirse a una autoridad o a alguna de
posición humilde, a un hombre o a una mujer. Con frecuencia no queda huella de modestia, confiesan o relatan toda
clase de fechorías que ellos mismos reconocen. Se masturban abiertamente.
El carácter del esquizofrénico es tan variado como el de una persona normal. No obstante, la indiferencia, la tendencia al
apartamiento, la inaccesibilidad a las influencias, los caprichos y la irritabilidad son peculiaridades recurrentes que dotan
a todos los casos avanzados de una apariencia externa común. Algunos pueden conservar su carácter agradable e
inclusive amable hasta muy avanzado el curso de la enfermedad. Otros se convierten en monstruos vengativos, crueles
y mentirosos, inclinados a toda clase de excesos.
Muchos esquizofrénicos parecen totalmente impermeables al hambre, la sed, la falta de sueño o los malos tratamientos
de todo tipo. Las incomodidades físicas extremas no son acompañadas por sentimientos desagradables. No los
perturban las estimulaciones acústicas fuertes y agudas, o por una luz cegadora.
Los pacientes esquizofrénicos reaccionan de maneras diferentes ante sus trastornos afectivos. La mayoría no es
consciente de eso y considera su reacción como normal; los más inteligentes pueden razonar acerca de ellos con gran
corrección.
■ AMBIVALENCIA
La tendencia de la psique esquizofrénica de otorgar a los psiquismos más diversos un índice positivo y otro negativo al
mismo tiempo (ambivalencia) no siempre es muy explícita. No obstante, luego de una observación lo suficientemente
larga siempre se la encontrará presente, aún en los casos leves. Su completa ausencia es altamente improbable, por lo
que constituye un síntoma fundamental
.
Se distinguen 3 tipos:
1. ambivalencia afectiva - El mismo concepto puede estar acompañado simultáneamente por sentimientos
agradables y desagradables
2. ambivalencia de la voluntad - el paciente quiere y no quiere hacer algo. Quiere y no quiere comer, se lleva la
cuchara a la boca decenas de veces pero nunca completa el acto. Pide que se le de trabajo pero se pone furioso
cuando se le da algo para hacer. Las “voces” le indican que se ahogue pero, inmediatamente, lo regañan con
desprecio por querer ahogarse.
3. ambivalencia intelectual - El paciente dice sin transición una afirmación seguidos por una siguiente frase con
un significado distinto del que las mismas palabras tienen en la primera. “Soy un ser humano como usted,
porque no soy un ser humano” (Foersterling). No notan las contradicciones cuando toman sus respuestas
negativas por positivas. A menudo se hace evidente en el lenguaje y su comportamiento que piensan
simultáneamente una cosa y su inversa.
Estos tres tipos no se distinguen fácilmente entre sí. La afectividad y la voluntad son solo distintas facetas de una misma
función, y las intelectuales no pueden separarse de las afectivas. El paciente es especialmente poderoso y al mismo
tiempo impotente, la persona amada o protectora se convierte fácilmente en perseguidora.
➢ LAS FUNCIONES SIMPLES INTACTAS
En contraste con las psicosis orgánicas, la sensación, la memoria, la conciencia y la movilidad no están afectadas
directamente. Un proceso patológico muy avanzado puede quizás alterar estas funciones, pero no pueden distinguirse
de las alteraciones secundarias que a veces se presentan, es decir, meramente accidentales.
❖ LAS FUNCIONES COMPUESTAS
Las funciones complejas que resultan de las operaciones coordinadas de las funciones simples, tales como la atención,
la inteligencia, la voluntad y la acción, están perturbadas en la medida en que lo estén las funciones elementales de las
que dependen.
➢ RELACIÓN CON LA REALIDAD: AUTISMO
Los esquizofrénicos más graves, que no tienen más contacto con el mundo externo, viven en un mundo propio. Se han
encerrado en sus deseos y anhelos, y se han apartado en todo lo posible del contacto con el mundo exterior. A este
desapego de la realidad
, junto con la predominancia, relativa y absoluta, de la vida interior, lo denominamos
autismo
.
En los casos menos graves, la importancia afectiva y lógica de la realidad está solo algo deteriorada. No siempre se
percibe al autismo con la primera observación. Solo en una observación prolongada se comprueba en qué medida
buscan siempre su propia senda, y cuán poco permiten a su medio ambiente influirlos. El mundo externo debe
parecerles a menudo muy hostil, dado que tiende a molestarlos en sus fantasías. No obstante, hay casos en los que el
aislamiento es causado por razones distintas. Particularmente en el comienzo de la enfermedad estos pacientes rehuyen
conscientemente todo contacto con la realidad dado que sus emociones son tan fuertes que deben evitar todo lo que
pueda suscitarlas. En ese caso, la apatía frente al mundo externo es secundaria.
La realidad del mundo autista puede parecer mas valida que la del mundo real, entonces el paciente toma su mundo
fantástico por real y a la realidad por una ilusión. Ya no creen en la evidencia de sus propios sentidos. La realidad es
transformada en gran medida por las ilusiones y, en gran parte, reemplazada por alucinaciones. En los estados
alucinatorios habituales se atribuye mayor validez, por lo general, a las ilusiones; no obstante, los pacientes siguen
actuando y orientándose de acuerdo con la realidad. Muchos de ellos no actúan de ningún modo. El mismo autismo
puede llegar a tan alto grado de intensidad que las acciones de los pacientes pierden toda relación con la realidad
excluida.
➢ ATENCION
La atención se ve afectada junto con la afectividad por la deterioración. En la medida en que existe interés, la atención
parece ser normal. En cambio, donde falta disposición afectiva, también estará ausente el impulso a seguir los procesos
externos e internos, a dirigir la marcha de las sensaciones y los pensamientos. Es decir, no habrá una atención activa.
➢ VOLUNTAD
La voluntad en cuanto resultante de los diversos procesos afectivos y asociativos es alterada de varios modos, pero por
sobre todo por la postración emocional. Los pacientes parecen ser perezosos y negligentes porque ya no se sienten
impulsados a hacer nada, sea por iniciativa propia o por indicación de otros. Sin embargo, se verifica la forma opuesta de
debilidad volitiva, que consiste en la incapacidad del paciente para resistir a los impulsos que provienen desde su interior
o desde el exterior. Algunos no son conscientes de las consecuencias de sus actos, otros las ven perfectamente pero no
pueden resistir a sus impulsos, o ellas los dejan indiferentes. En otros casos, puede verse lo que se denomina hiperbulia:
ejecutan con su mayor energía lo que se les ha metido en la cabeza, ya sea algo razonable o absurdo. Pueden
esforzarse al máximo, soportar dolores y penalidades de toda clase y no permitirán que nada los detenga en su
propósito.
En cuanto a la obstrucción
, es particularmente notable en la esfera de la volición. Con frecuencia un paciente quiere
realmente hacer algo, pero no lo puede realizar porque falla su aparato psicomotriz. Las obstrucciones persistentes de la
volición constituyen una forma de estupor catatónico.
➢ LA PERSONA
La orientación autopsíquica es habitualmente muy normal. Los pacientes saben quienes son en la medida en que las
ideas delirantes no falsifiquen su personalidad.
➢ DEMENCIA ESQUIZOFRÉNICA
El trastorno esquizofrénico de la inteligencia, inadecuadamente conocido como “demencia”, se caracteriza con mayor
claridad por el estado de las asociaciones y de la afectividad.
SÍNTOMAS ACCESORIOS
Son principalmente los síntomas accesorios los que generan que el enfermo no pueda mantenerse en su hogar y deban
ser internados. Ponen de manifiesto la psicosis e inducen a recurrir a la psiquiatría. Pueden presentarse dentro de todo
el curso de la enfermedad, o solamente en periodos enteramente arbitrarios.
➢ ALUCINACIONES, IDEAS DELIRANTES E ILUSIONES
Ocupan el primer plano del cuadro clínico. Las quejas de los pacientes, las peculiaridades de su conducta, su agitación y
aislamiento, sus éxtasis, desesperaciones y estallidos de cólera se relacionan habitualmente con las ideas delirantes y
alucinaciones, o bien son sus consecuencias directas.
La alucinación auditiva más común es la del habla. Las “voces” de los enfermos formulan todos sus impulsos y temores.
Pueden ser contradictorias, oponiéndose al paciente y contradiciendose luego. Las percepciones también pueden
transformarse en voces proféticas sin que el paciente se percate de ello.
Con frecuencia, los pacientes oyen sus propios pensamientos expresados en un suave susurro o en un tono
intolerablemente fuerte.
Se localiza a las voces cerca o lejos, además de localizarlas dentro del cuerpo. Las voces familiares se localizan
preferentemente en el corazón o el pecho. Sin embargo, puede ser todo el cuerpo el que le habla. No siempre puede
descubrirse el fundamento de la localización.
Este documento contiene más páginas...
Descargar Completo
PSIQUIATRÍA.pdf
Estamos procesando este archivo...
Lamentablemente la previsualización de este archivo no está disponible. De todas maneras puedes descargarlo y ver si te es útil.
Descargar
Estamos procesando este archivo...
Lamentablemente la previsualización de este archivo no está disponible. De todas maneras puedes descargarlo y ver si te es útil.