1
PSICODIAGNÓSTICO (2018)
TP 1: EL PROCESO PSICODIAGNOSTICO.
CASULLO, M. M. EVALUACIÓN PSICOLÓGICA Y PSICODIAGNÓSTICO.
-Capítulo II: el proceso de evaluación en psicología clínica.
Entendemos la evaluación psicológica como una rama específica del quehacer profesional del
psicólogo, que puede desarrollarse en distintos campos: clínico, educacional, laboral, jurídico o
comunitario.
Las tareas de evaluación en psicología clínica incluyen básicamente todos los procesos relacionados
con el estudio de individuos, grupos, instituciones o comunidades en relación con el proceso salud-
enfermedad.
El psicodiagnóstico conforma una subárea dentro del campo de las evaluaciones psicológicas en
Psicología Clínica. Un psicodiagnóstico es un proceso a través del cual los clínicos obtienen la
necesaria comprensión del paciente para tomar decisiones de manera informada. Su propósito central
es describir al individuo, sujeto, grupo o comunidad de forma tan compleja como sea posible, en todas
sus facetas o niveles.
Podemos realizar tareas de evaluación psicológica en el campo de la psicología clínica que no
supongan o impliquen un psicodiagnóstico: por ejemplo, ocuparse de la valoración de programas o
de la evaluación de la eficacia de determinados procesos terapéuticos. Ninguna de las evaluaciones
mencionadas puede ser categorizada como un psicodiagnóstico aunque el proceso psicodiagnóstico
pueda formas parte de las mismas. Por otra parte, los psicólogos desarrollamos tareas de evaluación
psicológicas de relevancia por fuera del campo clínico. Así por ejemplo, podemos ocuparnos de la
evaluación de la calidad de los aprendizajes o de los vínculos docente-alumnos en el campo de la
Psicología Educacional y Escolar.
El psicodiagnóstico es una disciplina científica íntimamente relacionada con la psicología en tanto
ciencia. No puede reducirse a una mera tecnología psicológica (los tests o los instrumentos de
medición) sino que en él se articulan los distintos planos que constituyen una disciplina científica
aplicada. Las distintas teorías psicológicas dotan al proceso psicodiagnóstico de marcos referenciales
y de estrategias metodológicas.
El psicodiagnóstico brinda a aquéllas una vertiente aplicada específica: el estudio descriptivo,
comprensivo y explicativo de los comportamientos de los sujetos y grupos humanos en relación con
los contextos.
Circunstancias sociales y políticas concretas derivadas de la Segunda Guerra Mundial harán posible
el surgimiento de propuestas teóricas y tecnológicas centradas en el modelo clínico médico, con cierto
énfasis en el empleo de los denominados tests psicológicos.
En la década de los años 50’ va a hacer eclosión la polémica entre los denominados defensores del
modelo clínico-médico, en su mayoría profesionales formados en contextos médicos hospitalarios, con
puntos de vista psicoanalíticos o muy próximos a ellos, que resaltan los determinantes intrapsíquicos
y minimizan los ambientales, y los defensores de la predicción estadística, que formulan a los
anteriores duras críticas.
Detrás de ambas posturas se irán configurando propuestas alternativas. Con el nombre de clínico
surgen las prácticas de un modelo médico-clínico y se van diferenciando las propuestas básicas de un
modelo psicoanalítico.
El enfoque psicométrico o diferencial va a plantear la necesidad del empleo de métodos
estandarizados, dando mayor peso a las evaluaciones de tipo objetivas. A mediados de la década de
los 60 aparece una fuerte crítica de corte conductista a los dos métodos y se comienza a hablar de la
necesidad de un análisis funcional de la conducta. El comienzo de los años 70 marca el momento de
más bajo prestigio de todo lo relacionado con la evaluación y el psicodiagnóstico.
2
Uno de los principales aportes de la crítica conductista es el haber planteado que toda evaluación
se realiza para poder planificar una intervención y está a su servicio, así como remarcar que toda
evaluación debe ocuparse de la valoración de las intervenciones realizadas y de la reorientación de las
mismas.
A finales de los años setenta surge una mayor preocupación por los temas concernientes con la
evaluación clínica, como fruto de la inserción de los psicólogos en áreas específicas de trabajo
relacionadas con la salud comunitaria, el reconocimiento de la incidencia de las diferencias culturales
y sociales, el reconocimiento de la baja confiabilidad de los diagnósticos clínicos, la falta de criterios
claros para poder decisiones respecto al tipo de tratamiento adecuado que necesitan distintos tipos de
pacientes, y por último, la necesidad de brindar respuestas más eficaces a los distintos tipos de
malestares humanos.
Empiezan a tomar cuerpo las ideas de Lewin, quien había argumentado que toda conducta está en
función de la persona y su entorno. Por otra parte, se producen hallazgos de importancia en cuanto a
los correlatos biológicos de la conducta. Se desarrolla un mayor conocimiento del sistema nervioso y
de las relaciones entre cerebro y experiencias subjetivas.
Un proceso psicodiagnóstico que pretenda ser válido, confiable y útil debe integrar los siguientes
aspectos:
1-La presentación que el sujeto o grupo hace de los síntomas que lo aquejan. La capacidad
manifiesta para poder vivienciar aspectos contrastantes de los hechos, sentimientos y conflictos que se
relatan. Los sujetos humanos se diferencian notablemente en la posibilidad de poner en palabras sus
afectos. La entrevista libre y la observación siguen siendo los recursos básicos en esta etapa.
2-Una valoración del estilo de las relaciones interpersonales, datos que se pueden obtener
analizando los aspectos transferenciales y contratransferenciales. En muchos casos es necesario
complementarlos con la información que brinden los miembros de sus grupos primarios de
pertenencia.
3-Una evaluación del estilo cognitivo, entendido como la manera en que el sujeto o grupo procesa
la información sobre su subjetividad así como la referida al mundo externo.
4-Infromación detallada sobre la autopercepción consciente de un sujeto, cómo se ve a sí mismo
en relación a cómo quiere ser visto.
5-Información sobre las características de los mecanismos de defensa que el sujeto utiliza frente a
situaciones de conflicto.
6-Poder plantear los diagnósticos diferenciales posibles.
7-Recabar información sobre la etiopatogenia del malestar actual, la etapa del ciclo de desarrollo
o edad en que se manifiestan los primeros síntomas, las estrategias de afrontamiento puestas en juego
frente a ellos, así como su relación posible con sujetos o eventos estresantes del ciclo vital personal.
8-La integración de la información relevada y la posibilidad de plantear juicios clínicos basados
más en inferencias e interpretaciones de bajo nivel que en generalizaciones.
9-Brindar una atención más respetuosa a los puntos de vista del propio paciente sobre los malestares
que lo aquejan y las soluciones posibles.
10-Ocuparnos de manera sistemática, especialmente en el marco de las instituciones hospitalarias,
del estudio de las redes de apoyo social con las que cuenta el paciente, para poder decidir acerca de la
internación o no de una determinada persona, así como sobre la externación, necesitamos conocer
cómo percibe la integración de su red afectiva de apoyo y sostén.
11-Formular recomendaciones terapéuticas en base a las inferencias e integraciones realizadas.
Comentarios finales
Toda evaluación clínica no es sino un esfuerzo humano que pretende ayudar a los individuos a que
puedan solucionar los problemas que los aquejan. En la actualidad, debemos reconocer la existencia
de modelos teóricos diversos, así como la necesidad imperiosa de un abordaje interdiscilpinario de
nuestro quehacer. Los seres humanos, pacientes o profesionales de la salud, somos simultáneamente
3
sujetos del inconsciente, actores sociales, miembros de grupos culturales específicos, portadores de un
cuerpo a partir del cual edificamos nuestras identidades, sujetos con autoimágenes conscientes que
regulan en gran medida nuestras acciones cotidianas. Un abordaje integrador redundará en un trabajo
profesional más eficaz.
FRANK DE VERTHELYI, R. TEMAS EN EVALUACIÓN PSICOLÓGICA
Capítulo I. Técnicas Proyectivas y Evaluación Psicológica
Las técnicas proyectivas constituyen el principal instrumento del psicólogo clínico para la
descripción de la personalidad. Estas técnicas surgen dentro del contexto de la psicología clínica.
Los Precursores
La hipótesis proyectiva es de Frank en 1939, pero el uso de estímulos ambiguos y la preocupación
respecto de la percepción subjetiva se puede rastrear hasta los griegos. También Leonardo Da Vinci y
Boticelli recurren a un material inestructurado como punto de partida de sus producciones y lo usan
para evaluar la capacidad imaginativa en la selección de los candidatos a ser alumnos de su taller.
En el siglo XIX la técnica de las manchas de tinta se convierte en un juego de salón llamado Blotto
en que los jugadores deben asociar imágenes e inventar poemas respecto de lo percibido. Este juego
parece haber interesado a Binet, quien lo incluye como una prueba de imaginación sistematizada en su
test. También puede ser visto como antecedente directo del Rorschach.
En el siglo XX Galton es quien propone la primera Técnica Proyectiva formalizada al hacer una
lista de palabras-estímulo para la asociación. Esto lo retoma Jung (1912) con el test de asociación de
palabras. También por estos años Rorschach realiza su tesis doctoral sobre las manchas de tinta como
técnica psicológica (1921).
Pero a pesar de este movimiento “proyectivo”, durante las tres primeras décadas de este siglo
predominan la construcción y el uso de test de inteligencia y toda la concepción psicométrica de la
personalidad que se dedica a la evaluación de rasgos específicos y delimitados.
A partir de la creación del T.A.T de Murray (1935) un grupo de psicólogos comienzan a esbozar
una fundamentación teórica para esclarecer y ampliar la hipótesis proyectiva que subyace al test.
Las Grandes Expectativas.
La psicología proyectiva se convierte en un movimiento de protesta contra determinado concepto
de la psicología académica y la tradición del conductismo. Cuestiona el enfoque y comprensión del
hombre de la época. La matriz conceptual de la psicología proyectiva la constituyen una serie de
conceptos sobre la personalidad comprometidos con un enfoque dinámico que considera toda la
conducta como activa e intencional. Así se propone investigar el papel de todas las funciones y
procesos psicológicos que actúan en la personalidad total, enfatizando la unicidad e interacción de:
los intereses, conflictos y estilos de organización que caracterizan a cada individuo.
Nutren a la psicología proyectiva el psicoanálisis, la Teoría de la Gestalt, la Topología y La
corriente del New Look. Para la psicología proyectiva la causalidad psicológica es siempre y en todas
partes únicamente personal y nunca general. De aquí surge la convicción de que se debe estudiar a
cada individuo como único y no como representante de una clase de individuos. Así las técnicas
proyectivas buscan diferenciarse de las técnicas objetivas tanto en su fundamentación teórica como en
las características del estímulo, forma de administración, rol del psicólogo y modalidad de evaluación
de los resultados.
Rappaport fundamenta la legitimidad de la inclusión de las técnicas proyectivas en la verificación
psicológica apoyándose en dos premisas: la práctica psiquiátrica necesita el auxilio de los instrumentos
de verificación psicológica; la teoría de la verificación diagnóstica y la de la psiquiatría están de algún
modo en armonía. La primera premisa se basaría en la objetividad de los tests en comparación con la
evaluación más subjetiva que el clínico hace en la entrevista, si bien son tareas complementarias y no
4
excluyentes. Esta mayor objetividad de las técnicas le otorgaría una mayor precisión científica a la
tarea y la jerarquizaría respecto de los métodos más tradicionales de la psiquiatría.
Plantea que la objetividad de los tests conseguida mediante las técnicas proyectivas ayuda al
examinador, en el análisis final del material y su organización, y en las recomendaciones pero es
inevitable que intervenga el juicio subjetivo basado en la experiencia, el conocimiento teórico e
intuición, aunque parta de los datos objetivos del test.
Aunque puedan hacerse predicciones a partir de un segmento limitado de conducta, ningún
elemento por sí mismo revelará todas las condiciones dinámicas subyacentes a la conducta total del
sujeto. En consecuencia se requiere de una doble integración: la de varios test entre sí (batería
diagnóstica), la de la batería diagnóstica con los datos de la entrevista.
En cuanto a la batería diagnóstica, Rappaport busca un adecuado equilibrio entre técnicas de disímil
grado de estructuración y también incluye métodos psicométricos junto a los proyectivos como la
doble lectura cuantitativa y cualitativa de los test de inteligencia.
La batería para Rappaport debe constar de: dos test de inteligencia. Dos de formación de conceptos,
dos proyectivos y perceptuales. Dos de contenido ideacional. Plantea también Rappaport que solo se
alcanza la plena significación diagnóstica cuando se estudian los datos de los test, se infieren las
razones de los procesos subyacentes a ellos y se los incluye en una teoría que integre los conceptos
dinámicos y psicopatológicos.
La investigación clínica se apoya en dos premisas básicas: la patología es siempre una
exacerbación de rasgos que también existen en la personalidad adaptada y el diagnóstico
necesariamente involucra la personalidad total.
A nivel práctico el psicólogo debe cuidar el equilibrio entre: un material más estructurado, que pone
de manifiesto los mecanismos de control y las técnicas proyectivas, que apuntan a develar las
ansiedades y conflictos. A nivel teórico debe trabajarse en la búsqueda de una teoría general de los
test, más que promover contraposiciones es necesario encontrar complementariedades.
El psicodiagnóstico tanto como un método clínico y como medio de la investigación científica
necesita: una fundamentación sistemática, que es una teoría sistemática de la organización de la
personalidad y la inclusión de esta teoría dentro de la teoría general de la psicodinámica.
La incorporación de los test marca definitivamente a la psicología clínica. Las habilidades en el uso
de las técnicas proyectivas le dieron al psicólogo un status entre los profesionales de la salud mental
por ser el único capaz de manejar la complejidad de los nuevos test.
Según Blatt durante y especialmente después de la Segunda Guerra Mundial la evaluación
psicológica fue el vehículo por el cual el psicólogo se introdujo en el área clínica. En 1946 la psicología
clínica como campo se definía por la tríada: evaluación psicológica, psicoterapia e investigación, en
ese orden de importancia.
El Desafío Actuarial.
La Psicología actuarial pone el énfasis en el análisis estadístico, la predicción y la validez. Surge
como respuesta a las necesidades planteadas por la Segunda Guerra Mundial: evaluar con mayor
rapidez y certeza a muchos sujetos a fin de poder individualizar a los más aptos para ser asignados a
las diferentes armas para el combate.
Meehl en 1954 encontró en sus estudios que la predicción actuarial era superior o igual a la realizada
por medio del juicio clínico. Lo que estaba en discusión era lo siguiente: el funcionamiento más o
menos exitoso de una forma de interpretación e integración mecánica e impersonal vs. la que se centra
en el juicio clínico del entrevistador.
Por primera vez los psicólogos clínicos que habían logrado seguridad y prestigio mediante el uso
de las técnicas proyectivas, debieron ponerse a revisar su forma de pensar y trabajar para contrarrestar
el “ataque actuarial”.
5
El Cuestionamiento De La Evaluación Psicológica.
Polémicas:
• Años ´60: las polémicas entre los “actuariales” y los “clínicos” giraban en torno a si el
psicodiagnóstico debería predecir o comprender, basarse en técnicas objetivas o proyectivas.
• Años ´70: aparecen nuevos cuestionamientos sobre la razón de ser de la evaluación como tal y
de los test más conocidos. En los años ´70 representantes del Psicoanálisis, el Conductismo,
Rogerianos y Sistémicos, han fundamentado desde diferentes ángulos sus principales
cuestionamientos:
-Para Bleger no se puede hablar de criterios de diagnóstico sin preguntarse “diagnóstico: para qué
tipo de terapia y para qué acepción de enfermedad y curación”.
-En el caso del tratamiento psicoanalítico, “el diagnóstico en sí no tiene importancia si estamos
dispuestos a realizarlo”, enfatizando que el objetivo no es la curación de los síntomas, sino el efecto
mayéutico ligado al crecimiento mental que todo psicoanálisis tiene como meta final.
-Mannoni critica el uso excesivo de los test aplicados en desmedro de una escucha del discurso del
paciente.
-Para el Humanismo el diagnóstico corresponde a un modelo anacrónico de la enfermedad mental.
La nosología o clasificación conllevaría el peligro de etiquetar y estigmatizar al paciente.
-Conductismo: El diagnóstico tradicional se ocuparía excesivamente de la personalidad del paciente
y demasiado poco de la situación en la cual esta conducta se desarrolla. Así el diagnóstico tiene que
ser certero, debe indicar: los comportamientos a ser modificados, las situaciones que lo provocan o
refuerzan, el grado de ansiedad, el monto de beneficio secundario, etc.
-Rogerianos: Consideran innecesario y perjudicial el diagnóstico. Colocan al terapeuta en un rol
evaluativo de omnipotencia. El diagnóstico surgiría dentro del mismo proceso terapéutico, pero a partir
de la experiencia vivencial del paciente.
-Sistémicos: Considera inoperante el psicodiagnóstico y lo reemplaza por una evaluación
estructural de la relación dentro del sistema en el cual cobra significado el síntoma.
El instrumento diagnóstico esencial es el operar desde la primera entrevista y observar la respuesta.
Algunas de estas críticas responden a posturas teóricas que sustentan una particular concepción del
hombre, así como distintas teorías de la enfermedad y la curación.
Proponen en consecuencia objetivos terapéuticos de los que se desprenden modalidades evaluativas
disímiles. El fin de la evaluación implica trazar una estrategia de las tácticas y técnicas a utilizar dentro
de la terapia privilegiada por cada teoría.
Defensa y Revisión De La Evaluación Psicológica.
Malan revaloriza la evaluación psicológica señalando que evaluar si el paciente necesita o no una
psicoterapia y de qué índole, es posiblemente el procedimiento más complejo dentro del campo
psicológico. Esta complejidad consiste en que el entrevistador debe operar en diferentes niveles a veces
en forma secuencial, otras en forma simultánea, es decir, pensar con criterio psiquiátrico, dado que es
importante para un diagnóstico y pronóstico ajustados. Además, debe pensar con criterio
psicodinámico, a fin de identificar las fuerzas en conflicto en el paciente y entre éste y su medio.
Asimismo, pensar psicoterapéuticamente, utilizando la experiencia para predecir las posibles
vicisitudes de un tratamiento; pensar prácticamente, a fin de evaluar la mejor estrategia entre lo ideal
y lo posible. Funcionar cuidando al paciente y logrando un buen rapport lo que establece las bases para
un futuro terapéutico. Evitar entrar en una relación demasiado intensa que dificulte el posterior
desprendimiento.
Bleger: El diagnóstico con un objetivo preciso es esencial para un apareamiento correcto de la
terapia y paciente en función de una demanda de asistencia.
Blatt: Considera que la evaluación sigue siendo esencial para una comprensión adecuada del
paciente y debe incluir: Un examen de las estructuras del yo (fortaleza y debilidad de sus funciones).
6
Un examen de los modos en que el sujeto se enfrenta al conflicto intrapsíquico y a las demandas de la
realidad.
Psicodiagnóstico: En tanto parte integral de un proceso de resolución de problemas deja más lugar
a la creatividad del psicólogo para trazar en cada caso la estrategia para el mejor abordaje y decidir la
inclusión o no de técnicas de acuerdo con las necesidades específicas, con lo que se revaloriza el rol
clínico del psicólogo.
El rol del psicólogo en la evaluación psicológica y la aplicación de las técnicas proyectivas
Resulta paradójico que la tarea que en las décadas del 40 y 50 diera credibilidad al psicólogo en la
práctica clínica y prestigio en la comunidad científica, resulte ahora origen de sentimientos de
desvalorización que la llevan a abandonar lo antes posible el rol de diagnosticador para adquirir el rol
de “terapeuta”. Esta actitud, más que problemáticas del instrumento, es lo que ha llevado a las técnicas
proyectivas a su estancamiento actual.
Phillipson describe el rol del psicólogo para llegar a los objetivos principales del psicodiagnóstico:
desarrollar la participación activa y el compromiso emocional del paciente. Demostrar la relevancia
de lo que el psicólogo hace y de los test que emplea con respecto a los problemas del paciente. Efectuar
un pasaje gradual desde el contenido y desafíos conocidos de la entrevista a los test de inteligencia y
las técnicas proyectivas. Utilizar los datos y el proceso de la entrevista para mostrar su incidencia sobre
el “aquí y ahora” de la relación con el psicólogo. Tratar de optimizar las reciprocidades y
complementariedades entre el rol científico profesional del psicólogo y el rol del paciente.
En síntesis: poner a prueba al máximo la capacidad del paciente para desarrollar la motivación para
trabajar sus problemas en una experiencia interpersonal directa y para aprender de ella.
7
T. P. N° 2: EL DIAGNÓSTICO ESTRUCTURAL
KERNBERG, O. TRASTORNOS GRAVES DE LA PERSONALIDAD.
Capítulo I: Diagnóstico Estructural.
La aproximación descriptiva al diagnóstico, que se centra en los síntomas, en la conducta, y la
genética (herencia biológica) no han probado ser suficientemente precisas cuando se aplica a trastornos
de personalidad. Creo que un entendimiento de las características estructurales intrapsíquicas de los
pacientes con una organización de personalidad límite junto con criterios originados en el diagnóstico
descriptivo, pueden resultar en una mejoría de la precisión del diagnóstico.
Estructuras mentales y organización de la personalidad
El concepto psicoanalítico de estructura mental formulado por Freud se ha referido a la división
propuesta de la psique en un yo, superyó y ello. Las estructuras son configuraciones relativamente
estables de los procesos mentales.
Propongo la existencia de tres organizaciones estructurales amplias correspondientes a la:
organización Neurótica; organización Límite y organización Psicótica de la personalidad. En cada caso
la organización estructural desarrolla la función de estabilizar el aparato mental, mediando entre los
factores etiológicos y las manifestaciones conductuales directas de la enfermedad.
Estos tipos de organización se reflejan en las características predominantes del paciente,
particularmente respecto a:
-Su grado de integración de la identidad.
-Los tipos de operaciones defensivas.
-Su capacidad para la prueba de realidad.
La personalidad neurótica implica: una identidad integrada, presenta una organización defensiva
centrada en defensas de alto nivel, particularmente la represión, y conserva la prueba de realidad.
Las estructuras límites y psicóticas se basan en: operaciones defensivas de bajo nivel, centrándose
en la escisión. En el límite se conserva la prueba de realidad, pero está gravemente deteriorada en la
psicosis.
Funcionan como criterios estructurales adicionales: la presencia o ausencia de manifestaciones no
específicas de debilidad del yo, particularmente: tolerancia a la ansiedad, control de impulsos,
capacidad de sublimación, el grado y calidad de la integración del superyó.
La entrevista estructural como método diagnóstico.
La entrevista estructural se centra: en los síntomas, conflictos o dificultades que presenta el
paciente, y los modos particulares en que los refleja en la interacción de aquí y ahora con el
entrevistador.
La concentración del entrevistador sobre los principales conflictos del paciente creará suficiente
tensión, de modo que surja la organización estructural y defensiva del funcionamiento mental del
paciente.
Al destacar estas operaciones defensivas en la entrevista, obtenemos datos que nos permiten
clasificarlo en una de las tres estructuras de personalidad con base: al grado de integración de la
identidad, en el tipo de operaciones defensivas predominantes, y la capacidad de prueba de realidad.
Para activar y diagnosticar estas características estructurales, hemos desarrollado una entrevista que
combina: el examen tradicional del estado mental, con una entrevista orientada psicoanalíticamente
que se centra en: la interacción paciente-terapeuta y en la clarificación, confrontación e interpretación
de los conflictos de: identidad, mecanismos defensivos y distorsión de la realidad, que el paciente
revela en su interacción, particularmente al expresar estos elementos identificables de la transferencia.
8
La Clarificación: se refiere a la exploración con el paciente de todos los elementos de la información
que él ha proporcionado, que son: vagos, poco claros, desconcertantes, contradictorios o incompletos.
La Confrontación, el segundo paso en el proceso de la entrevista, presenta al paciente las pareas de
información que parecen contradictorias o incongruentes. La confrontación significa señalarle al
paciente aquellos aspectos de la interacción que parecen indicar la presencia de: Un funcionamiento
conflictivo y la presencia de: operaciones defensivas, representaciones contradictorias de sí mismo y
de los objetos y una reducida conciencia de realidad.
La interpretación, (en contraste con la confrontación), establece lazos entre: el material consciente
y preconsciente y las funciones o motivaciones inconscientes del aquí y ahora asumidas o bajo
hipótesis. La interpretación se centra: en las ansiedades subyacentes y en los conflictos activados.
La confrontación conjunta y reorganiza lo que se ha observado, la interpretación añade al material
una dimensión hipotética de causalidad y profundidad. Todas estas modalidades de técnica se aplican
en la interpretación de la transferencia.-
Se resume a continuación las características clínicas de la organización límite de la personalidad
que surgen durante la entrevista estructural.
Características estructurales de la organización límite de la personalidad.
A.- Los siguientes síntomas son particularmente importantes:
1.- Ansiedad.-
2.- Neurosis polisintomáticas: fobias múltiples, síntomas obsesivos-compulsivos, síntomas de
conversión, reacciones disociativas, tendencias paranoides.
3.- Tendencias sexuales polimorfas: en tanto más caóticas y múltiples las fantasías y acciones
perversas.-
Y más inestables las relaciones objetales conectadas con estas interacciones, tanto más debiera
considerarse la presencia de una organización límite de la personalidad.
4.- Estructuras de personalidad psicótica.
5.- Neurosis y adicciones por impulso.
6.- Trastornos de carácter de menor nivel.
Es una información inicial importante una historia que comprenda la sintomatología y
peculiaridades de las interacciones interpersonales, con todos los pacientes en quienes ha de evaluarse
el diagnóstico de la organización límite de la personalidad.
B.- Carencia de una identidad integrada: síndrome de difusión de la identidad.
Clínicamente, la difusión de identidad se representa por un concepto pobremente integrado del sí
mismo y de otros significantes. En cuanto al diagnóstico, la difusión de identidad aparece en la
incapacidad del paciente para transmitir a un entrevistador interacciones significativas con otros.
Teóricamente:
1.- En la organización límite de la personalidad hay suficiente diferenciación de las representaciones
del sí mismo y de las representaciones de objetos para permitir el mantenimiento de las fronteras del
yo.
En las estructuras psicóticas, en contraste, está presente una refusión regresiva o falta de
diferenciación de las representaciones del sí mismo y de los objetos.
2.- En contraste con la estructura neurótica: las imágenes del sí mismo han sido integradas en un sí
mismo comprensivo y donde las imágenes buenas y malas de los otros pueden integrarse en conceptos
comprensivos de los demás,
En la organización límite, dicha integración falla, y en tanto las representaciones del sí mismo como
de los objetos permanecen como representaciones afectivo-cognoscitivas del sí mismo y de los otros,
múltiples y contradictorias.
3.- Esta falta de integración de los aspectos buenos y malos se debe a la predominancia de una
agresión grave temprana activada en estos pacientes. La disociación de las representaciones protege al
amor y la bondad de la contaminación por el odio y la maldad predominantes.
9
En la entrevista estructural la difusión de la identidad se refleja: en una historia enormemente
contradictoria, o en una alteración, entre estados emocionales que implican tal comportamiento
contradictorio, y la percepción contradictoria del sí mismo, de modo que el entrevistador encuentra
muy difícil ver al paciente como un ser humano “total”. En la organización límite de la personalidad
lo que no está integrado es: la visión interna del sí mismo y de los demás.
La difusión de la identidad también se refleja en las descripciones de las personas significativas en
la vida del paciente, y que no permiten al entrevistador integrarlas en una imagen clara de ellas.
-LUNAZZI, H. (1992). LECTURA DEL PSICODIAGNÓSTICO CAP. II. Y IV. DIAGNÓSTICO
ESTRUCTURAL. BUENOS AIRES. EDIT. DE BELGRANO (FALTA)
-SHAPIRO, D. (1986) LOS ESTILOS NEURÓTICOS. INTRODUCCIÓN- CAP. VII.
CONSIDERACIONES GENERALES Y TEÓRICAS.) BUENOS AIRES. EDITORIAL PSIQUE.
Con estilo me refiero a una forma o tipo de funcionamiento que es identificable en un individuo, a
través de una gama de actos específicos. Los estilos son modos de funcionar. Habla de cuatro estilos:
el obsesivo-compulsivo, histérico, impulsivo y paranoide. Estilo: forma, modo de funcionamiento
como el decir, el pensamiento, el percibir, el emocionarse, los modos en que un sujeto hace esto.
Pertenece, identifica a una estructura. Estas formas de funcionamiento determinan el síntoma, los
mecanismos de defensa y el rasgo adaptativo. “Uno siente que la naturaleza del síntoma se adecua a
las actividades, inclinaciones y rechazos que constituye su base o antecedente”. El psicoanálisis en su
origen considera el contenido del síntoma más no su funcionamiento.
En los primeros estudios psicoanalíticos respecto del carácter se preocupaban más en la relación de
este con sus representaciones instintivas. En relación al concepto de carácter cita a Reich, para quien
el carácter surge a partir de un conflicto instintivo infantil y cumple funciones defensivas, ya que
amarra los impulsos en formas estables, les limita la flexibilidad.
Así Reich no da el paso de concebir formas generales con una existencia estable independiente de
requerimientos defensivos o conflictos instintivos. Cita como sucesores de Reich, a Hartmann, Erikson
y Klein, quienes contribuyeron a una concepción de modos generales y estables de funcionamiento.
Destaca a Klein, quien plantea que tendencias cognoscitivas estables determinan cómo una
necesidad influye en el conjunto de la personalidad. La disposición de esas tendencias constituyen el
estilo cognitivo. Bien, Freud enseña que los síntomas tienen sentido y éste se lo establece rastreando
tras él la tendencia pulsional reprimida.
Para Shapiro el conocimiento de las formas estables de funcionamiento de un sujeto también da
sentido a las manifestaciones del mismo. Todo comportamiento surge de un esquema mental
determinado (ejemplo: indio ante la sequía hace la danza de la lluvia y el campesino puede o no hacer
nada o rezar). Así que el esquema mental determina el comportamiento.
Plantea que un estilo es el responsable de la transformación de los impulsos instintivos o de los
estímulos externos en la experiencia subjetiva conciente, la conducta manifiesta o el síntoma evidente.
Así, solo cuando comprendemos el estilo y la tendencia general de la mente y el interés del individuo,
podemos reconstruir el significado subjetivo del contenido de un detalle de conducta o pensamiento.
Determinado tipo de funcionamiento tiene una “actividad” que hace al mantenimiento del mismo.
Es decir que en un sujeto neurótico, su modo de ser y la forma en que ve las cosas lo llevan a sentir,
pensar y hacer cosas que continúen la experiencia neurótica y sean indispensables para la misma.
De acuerdo al esquema mental que posea, el sujeto no puede hacer otra cosa más que lo que hace.
Así el estilo es determinante. Así la persona no sufre de neurosis, como se sufre de un resfrío, sino que
participa activamente en la misma, funciona activamente y de acuerdo con ella. Su estilo, formado
históricamente, constituye una parte integrante de ese modo de funcionamiento neurótico y mueven al
neurótico a pensar, sentir y actuar en formas que le son indispensables.
10
11
TP 3: LAS ENTREVISTAS EN EL PROCESO PSICODIAGNOSTICO.
CELENER: “TÉCNICAS PROYECTIVAS” CAP 1 “LA ENTREVISTA PSICOLÓGICA”
La entrevista es una técnica de fundamental importancia para la exploración y el diagnóstico
psicológico. La entrevista permite indagar sobre diferentes áreas de la vida de una persona. Las
modalidades y técnicas serán determinadas según el objetivo de la entrevista.
Objetivos de la entrevista: Construcción de hipótesis metapsicológicas acerca del entrevistado
tales como el significado latente del síntoma o de la problemática que manifiesta; la relación de la
misma con hitos en su historia personal y con personas significativas de su vida: el o los conflictos
latentes; las fuerzas entre las que se establece el conflicto; las ansiedades y mecanismos de defensa.
Se efectuarán hipótesis acerca del sujeto, en cuanto a la estructura psíquica y el grado de salud y
enfermedad. En función de las inferencias realizadas, se efectúa un diagnóstico presuntivo. Los
conocimientos adquiridos acerca del sujeto serán cotejados con las producciones realizadas en las
técnicas proyectivas, a través de las recurrencias y convergencias. Así el psicólogo podrá arribar a
un diagnóstico, al pronóstico y a las recomendaciones pertinentes al caso.
-Conceptualización de la entrevista clínica:
Bleger define a la entrevista psicológica como el instrumento fundamental del método clínico, y es
por tanto, una técnica de investigación científica de la psicología. Rolla la define como uno de los
pasos técnicos a dar en la toma de contacto con una persona que dice desear ser ayudada por iniciativa
propia o por instancia de otro, con la finalidad de llegar a un diagnóstico de síntesis, al pronóstico y a
la orientación terapéutica, para llegar a una conceptualización o descripción de la estructura dinámica
de la personalidad, evaluar las posibilidades que posee el sujeto en cuanto a la modificación de la
problemática que trae e implementar el tipo de abordaje terapéutico adecuado para cada caso.
-Tres tipos de entrevistas:
Dirigida: Bleger la caracteriza como una entrevista en donde las preguntas ya están previstas al
igual que el orden y la forma de plantearlas y el entrevistado no puede alterar ninguna de estas
disposiciones. Se trata, en realidad, de un cuestionario (ejemplo, anamnesis médica).
Libre: En esta modalidad el objetivo es que el entrevistado configure en su mayor parte el campo
psicológico de la entrevista. Para tal fin, el entrevistador solo interviene para facilitar el cumplimiento
de este objetivo. Es el modelo de la entrevista psicoanalítica. El entrevistador interviene mediante
preguntas amplias y no sugerentes. Sobre la base de la atención flotante sus intervenciones tienden a
que el sujeto pueda seguir asociando, enriqueciendo el campo psicológico de la entrevista que él
mismo va configurando.
Semi-dirigida: Integra aspectos técnicos de las dos modalidades de entrevista ya desarrolladas. En
el momento inicial se utiliza la técnica dirigida, al preguntarle al entrevistado por los datos de
filiación. En un segundo momento, se apela a la técnica libre, cuando el psicólogo efectúa una
pregunta amplia con la finalidad de que el sujeto hable acerca de sí mismo. Se espera que el
entrevistado desarrolle el motivo de consulta y otros tópicos relacionados con su vida y su
problemática. El entrevistador irá formulando internamente asociaciones que podrían estar
relacionadas con la problemática del sujeto, las que generarán las preguntas que formulará en el devenir
de la entrevista. Esta etapa se caracteriza por ser semidirigida ya que se establece un intercambio
espiralado en el que las respuestas generan nuevas preguntas que a su vez derivan en nuevas
respuestas. El psicólogo pedirá datos acerca de aquellos tópicos que no hayan sido mencionados por
el paciente, pero que el profesional considera de importancia en función de un procesamiento interno
de integración de la información que ha recibido y de hipótesis teóricas que ha construido a partir de
las mismas.
12
En Psicodiagnóstico se elige la semidirigida, se comienza por una entrevista dirigida
(presentación, explicitación del encuadre y datos de filiación) prosiguiendo por una técnica libre y
por último emplear nuevamente la técnica dirigida para completar la información necesaria en la que
se irá preguntando sobre las distintas áreas de la vida del sujeto.
En el modelo de entrevista de Psicodiagnóstico se puede hablar de tres momentos:
Apertura: Presentación del entrevistador y el entrevistado y el relevamiento de los datos de filiación.
Desarrollo: El entrevistado brinda la información y el entrevistador realiza las preguntas que
considera necesarias.
Cierre: se fijan las pautas a seguir en las próximas entrevistas.
La entrevista es siempre un fenómeno grupal, el campo es de dos personas reales (o más) y una
multitud de personas imaginarias, aludiendo al hecho presente en la experiencia subjetiva de vínculos
interiorizados afectando fantasmáticamente el campo manifiesto.
Encuadre: La explicación al sujeto de las distintas fases que comprende el proceso se llama
encuadre del proceso Psicodiagnóstico. Además, el encuadre consiste en la transformación de cierto
número de variables en constantes. Funciona así como una especie de estandarización de la situación
psicodiagnóstica que se ofrece al consultante. La implantación de estas normas estabiliza la situación
y proporciona información a través del uso que el consultante hace de ellas.
Por ello es muy importante el diseño del encuadre para poder evaluar las modificaciones que
introduce en él la personalidad del consultante. El encuadre implica un cierto artificio técnico y opera
como marco de referencia que permite al entrevistador inferir los significados que subyacen en la
conducta del entrevistado.
Encuadrar una entrevista significa establecer parámetros de los cuales se destacan los roles, el
tiempo y el lugar en el que la misma se desarrollará. El modo en que el sujeto acepte o no esto dará
cuenta de un aspecto importante de su personalidad.
En la entrevista se configura un campo, el cual debe ser establecido y estructurado mayormente
por el entrevistado. El entrevistador también forma parte del campo y hay que tener en cuenta que
siempre en cierta medida condiciona los fenómenos que va a registrar. No hay una observación pura,
toda observación implica ya una interpretación del hecho observado. El entrevistador interviene
formulando preguntas, respondiendo aquellas que considere pertinentes, o haciendo algún tipo de
señalamiento.
El entrevistador fija un encuadre, este es lo constante e invariable, y el entrevistado configura
libremente la situación, este es el aspecto dinámico de la entrevista. Se entiende entonces que lo que
varía en una entrevista dependerá de las características personales del sujeto.
Mannoni considera aquello que constituye la especificidad del psicoanalista es su receptividad, su
escucha. Lo cual no implica una pasividad del entrevistador, ya que ella debe permitir e incluir la
intervención. El entrevistador es un observador participante, dado que su rol modifica por su sola
presencia, el campo de observación, debe ser consciente de esa participación ya que las variables que
introduce dependen de su propia personalidad y afectan a otra personalidad.
Entrevistas utilizadas en el proceso psicodiagnóstico:
• Entrevista inicial
• Entrevista de administración de pruebas
• Entrevista de devolución
Este conjunto de etapas más la confección del informe constituyen el proceso psicodiagnóstico. Se
llama preentrevista al registro de los sucesos previos a la entrevista inicial.
La situación de test tiene una estructura psicológica compleja. El consultante trae esperanzas,
miedos, exigencias, suposiciones y expectativas reales o imaginadas, que llamamos definición
13
subjetiva, que él hace de las situaciones de test y que ejerce una intensa influencia en el desempeño
de las pruebas.
Nuestra primera tarea será hacernos cargo de la existencia de esta definición subjetiva, que puede
ser conocida en parte, pero no del todo por él y para ello debemos realizar el esclarecimiento a través
de una nueva definición objetiva conjunta de la situación de test, de nuestros objetivos y propósitos,
modos de hacerlo, etc., a partir de lo cual va a dar lugar al contrato.
-La entrevista en el proceso psicodiagnóstico.
Entrevista inicial: semidirigida. La necesidad de contar con determinada información sobre el sujeto
para planificar la batería de test, obliga a combinar momentos de entrevista libre, en los que el
consultante pueda expresar libremente el motivo de consulta y momentos en que el psicólogo debe
asumir una actitud más directa inquiriendo sobre aquellos aspectos a los que el sujeto no se haya
referido espontáneamente.
Objetivos de la entrevista inicial:
• Permitir que el sujeto hable libre y ampliamente de sí mismo ofreciendo una escucha plena sin
intervenciones.
• Hacerse cargo de la definición subjetiva.
• Permitir que el sujeto pueda incluir tanto aspectos difíciles de su vida como aquellos más
satisfactorios.
• Explicitar el encuadre de trabajo a través del contrato.
• Promover la motivación o el interés del sujeto por participar en el estudio.
Para el logro de dichos objetivos es importante hacernos cargo del sujeto tal como se nos presenta,
atender a lo que se verbaliza, qué, cómo y cuándo verbaliza y con qué ritmo, apreciando las
características del discurso y que aspectos de su vida elige para comenzar a hablar, establecer el grado
de coherencia o discrepancia entre lo verbalizado y lo que captamos a través del lenguaje no verbal,
así como sus lapsus, silencios, omisiones.
Con respecto al motivo de consulta cabe discriminar entre el motivo manifiesto y el latente. El
motivo manifiesto es el síntoma que preocupa, y el latente es el más subyacente, el más profundo e
importante.
Finalizando las entrevistas iniciales nos resulta muy apropiado para motivar al sujeto e involucrarlo
en el proceso psicodiagnóstico, ofrecerle la oportunidad de que nos plantee preguntas acerca de sí
mismo, que le gustaría esclarecer o aclarar.
Entrevistas de administración de test:
Para planificar la batería de test, la secuencia, es necesario tener en cuenta la naturaleza del test y
la del caso en cuestión, para empezar por los menos ansiógenos.
La cátedra propone: Gráficos, Pruebas de inteligencia, Verbales y finalmente Temáticos.
En los test se explorarán las fantasías que emergen, las asociaciones que expresa y el
comportamiento perceptual, según la situación sea exclusivamente gráfica, verbal o combine las dos
técnicas.
Entrevista de devolución: es un componente explicitado en el encuadre que afecta como constante
a los resultados, ya que el sujeto trabaja en el proceso psicodiagnóstico motivado y con expectativa de
respuesta. Según el criterio de Lunazzi la devolución es el espacio jerarquizado dentro del
psicodiagnóstico, tanto para articular la promoción de cambios, como para facilitarle al sujeto la
experiencia de un vínculo dentro del cual poder interrogarse acerca de sí mismo.
La entrevista de devolución en sí misma es un proceso que se inicia desde la primera entrevista
cuando trabajamos para esclarecer las preguntas latentes y manifiestas en la demanda que pone en
14
marcha el proceso psicodiagnóstico y en el recorte de una motivación personal en nuestros sujetos, en
términos de desciframiento de preguntas.
-Aspectos dinámicos de la entrevista:
Transferencia y contratransferencia: fenómeno que aparece en toda relación interpersonal, pero en
la entrevista debe ser utilizado como un instrumento técnico de observación y comprensión. En la
entrevista se manifiestan ansiedades tanto en el sujeto como en el psicólogo. Cuando hablamos de
transferencia nos estamos refiriendo a la actualización en la entrevista de las ansiedades típicas cuyo
quantum y diferenciación permitirá reconocer las diferencias subjetivas.
En la transferencia, tal como la define Freud, el entrevistado asigna roles al entrevistador y se
comporta en función de los mismos. Son las reediciones, recreaciones de las mociones y fantasías que
a medida que el análisis avanza no puede menos que despertarse y hacerse conscientes. Es la
sustitución de una persona anterior por la persona del médico. Se puede llamar contratransferencia la
respuesta emocional específica que surge en el psicólogo debido a cualidades del entrevistado.
Hay situaciones que crean ansiedad en el psicólogo, como cuando el entrevistado es un sujeto
resistente, que desvalorizan la tarea, que no quieren colaborar. En la contratransferencia se incluyen
todos los fenómenos que aparecen en el entrevistador y éste debe registrarlo como emergentes de la
situación presente. Por lo tanto a la observación en la entrevista se le agrega la autoobservación.
Alianza de trabajo: Es la relación racional y razonable que se establece entre el entrevistador y el
entrevistado. Hace posible la cooperación de este último en el transcurso de la entrevista. El
entrevistador, el entrevistado y el encuadre contribuyen a la formación de esta alianza a partir de la
capacidad del entrevistado de trabajar con un fin determinado en una situación dada. Se diferencia
de lo transferencial porque la alianza de trabajo expresa contenidos manifiestos. Es de suma
importancia que desde la primera entrevista, el psicólogo tenga como objetivo establecer esta
relación.
Disociación instrumental: el entrevistador debe entrar en situación, comprometerse en lo que le
pasa al consultante, pero a la vez debe salir de ella (de la situación) para no perder su actitud de
experto, para poder continuar con su papel de observador. La disociación instrumental es el
mecanismo por el cual el entrevistador opera en parte identificándose proyectivamente con el
entrevistado y en parte disociándose para permanecer fuera de esta identificación.
• La identificación favorece la relación empática de comunicación y entendimiento con el
otro al poder ponerse en su lugar.
• La disociación permite mantener una distancia óptima, facilita estar suficientemente cerca
del sujeto como para poder entender lo que sucede, sin ligarse afectivamente en forma
indiscriminada a éste.
Selección de observables: El psicólogo observa no solo lo que el sujeto dice, sino lo que ocurre a
partir de la interacción entre ambos participantes, centrándose en el vínculo y en el discurso. Es
importante que el entrevistador observe atentamente la conducta tanto verbal como no verbal, y la
modalidad comunicaciónal y la secuencia en que presenta los temas.
Ansiedad en la entrevista: Rolla distingue distintos tipos de ansiedad que aparecen en la entrevista
por parte del consultante. En los comienzos predomina la ansiedad paranoide dirigida al psicólogo para
descubrir quién es y cómo es, la cual se denomina “ansiedad de descubrimiento”.
La presencia o ausencia de esta ansiedad es una señal para la construcción del diagnóstico. Como
también sería la presencia inicial de un predominio de la angustia depresiva expresada a través del
desaliento, desesperanzas o autoreproches.
Luego de esta primera etapa el consultante pasará a mostrar un predominio depresivo relacionado
con el logro del establecimiento y luego con el mantenimiento de la vinculación. Es básicamente el
temor a la pérdida o ruptura del vínculo y por ende una necesidad percibida como de cuidar al objeto
y al vínculo: “ansiedad de mantenimiento”.
15
Al final del trabajo reaparecerán aspectos con predominio paranoide como en el comienzo. Una
mezcla adecuada de ingredientes de ansiedad de abordaje y de ansiedad de mantenimiento habrá de
dar particular forma de ansiedad que, dado el predominio ligeramente confusional, se denomina
“ansiedad de separación”.
-Entrevista diagnóstica estructural (Celener)
Se puede hablar de un cuarto tipo de entrevista, llamado por su autor Otto Kernberg “entrevista
estructural”: este autor propone como objetivo la diferenciación diagnóstica entre tres estructuras
psicopatológicas, fundamentándose en la teoría Kleiniana y la suya propia. Las estructuras son:
neurótica, psicótica y borderline. Se seguirá sus aportes pero en función de un marco teórico freudiano
(neurosis, psicosis, perversión).
Objetivo: diagnóstico estructural.
La entrevista diagnóstica estructural incorpora:
• Una aproximación descriptiva de los síntomas y conductas observables.
• Una aproximación genética: los antecedentes familiares.
• Una comprensión de las características intrapsíquicas del paciente.
• La organización permanente del contenido de complejos icc.
Características: es una entrevista semidirigida. Se trata de destacar características estructurales.
Para ello se intenta obtener datos para entender los síntomas, conflictos y prueba de realidad para poder
diferenciar las estructuras, e indagar acerca de los ejes diagnósticos que se cree conveniente para
establecer las diferencias.
Pasos de la entrevista:
1. Motivo de consulta, síntomas o dificultades.
2. Exploración de los ejes diagnósticos.
• Terminada la exploración se centra en el síntoma y temas significativos que han surgido,
explorándolos con clarificaciones y confrontaciones. Se invita al paciente a dar información adicional
sobre puntos que este considere importantes.
Áreas que se investigan:
1. síntomas y dificultades.
2. Características de la vida social e interpersonal respecto de su trabajo y familia. Relaciones
sexuales, amistades, interacciones en áreas recreativas, intereses.
Recursos técnicos: Observación, disociación instrumental, clarificación (de temas confusos)
confrontación (contradicciones).
Ejes diagnósticos:
1. síntoma 2. Defensa prevalente 3. Defensas propias del cuadro 4. Puntos de fijación 5. Regresión
6. Conservación-perdida de realidad 7. Conflicto entre instancias, conflicto con la realidad.
Estos ejes le permiten al diagnosticador tener un referente psicopatológico para transformar los
observables de las técnicas diagnósticas en indicadores diferenciales y posibilitan pasar del primer
nivel de inferencias, los observables, al segundo y tercer nivel: las hipótesis teóricas, el diagnóstico y
el pronóstico.
-Entrevista a adultos:
Hay una serie de datos que no puede faltar en una entrevista semidirigida ya que aportan
información sobre la identidad del sujeto, sobre aspectos adaptativos y/o conflictivos. Los datos
aportados por el entrevistado permitirán efectuar inferencias de segundo nivel acerca de las
características psicológicas y psico-sociales del sujeto.
1. Datos de filiación
2. Relaciones familiares actuales
Este documento contiene más páginas...
Descargar Completo
Psicodiagnóstico-Resumen segundo parcial-2018.pdf
Estamos procesando este archivo...
Lamentablemente la previsualización de este archivo no está disponible. De todas maneras puedes descargarlo y ver si te es útil.
Descargar
Estamos procesando este archivo...
Lamentablemente la previsualización de este archivo no está disponible. De todas maneras puedes descargarlo y ver si te es útil.