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Hemorragias en el embarazo: desprendimiento
prematuro de placenta normoinserta.
AUTORES:
1º Marta Delgado Márquez
2º Mª Alba Rodríguez Gómez
3ª Verónica García Romero
PALABRAS CLAVE:
-Desprendimiento de placenta
-DPP
- Abruptio placentae
RESUMEN:
El embarazo se trata de un estado fisiológico por el que pasan las mujeres, sin embargo
este proceso produce una serie de modificaciones en el cuerpo que alteran la fisonomía
y química del organismo. En consecuencias de estos cambios pueden producirse
patologías especificas de este estado.
Uno de los síntomas que nos avisa de que algo va mal durante la gestación son las
hemorragias. Nuestro trabajo ha querido centrarse en las hemorragias acontecidas en la
segunda mitad del embarazo y más concretamente en el desprendimiento prematuro de
placenta. El por qué de esta elección es sencillo, es una de las principales causas de las
hemorragias en la segunda mitad del embarazo, con todas las complicaciones maternas
y fetales que conlleva.
El desprendimiento prematuro de placenta normoinserta (DPPNI) se define como la
separación parcial o completa de la placenta de la decidua uterina, antes de la expulsión
fetal. Esta separación se produce por una hemorragia entre la decidua y la placenta,
siendo limitado este proceso desde la semana 20 de gestación.
INTRODUCCION:
El sangrado producido en la segunda mitad del embarazo es participe de gran parte de la
morbilidad y mortalidad, perinatal y materna. La hemorragia en este periodo está
vinculada con partos pretérmino, siendo la causante de sufrimiento fetal y
morbimortalidad perital. Igualmente patologías como el desprendimiento prematuro de
placenta pueden producir importantes pérdida de sangre materna, asociado a la
coagulación vascular diseminada, siendo necesarias transfusiones de sangre, e incluso
histerectomías de emergencia. (1)
Las hemorragias pueden deberse a diversos motivos:
Causas de origen ginecológico:
- Procesos infecciosos cervicovaginales.
- Tumoraciones (pólipos, miomas, neoplasias)
- Traumatismos en genitales
- Varices vulvovaginales.
Causas de origen obstétrico:
- Placenta previa
- Desprendimiento prematuro de placenta
- Rotura uterina
- Vasa previa
- Inicio del trabajo de parto
- Desgarros cervicales producidos durante el trabajo de parto.
El desprendimiento previo de placenta es una de las causas que pueden producir
hemorragias en la segunda mitad de la gestación. Debido a las complicaciones que esta
conlleva es precisa una intervención rápida y eficaz para disminuir los riesgos tanto para
feto como para la madre.
El desprendimiento prematuro de placenta normoinserta (DPPNI) se define como la
separación parcial o completa de la placenta de la decidua uterina, antes de la expulsión
fetal. Esta separación se produce por una hemorragia entre la decidua y la placenta,
siendo limitado este proceso desde la semana 20 de gestación.
El desprendimiento sucede por una ruptura de los vasos maternos de la decidua basal,
donde se conecta las vellosidades del anclaje de la placenta. La forma más común es por
los vasos materno placentarios, y rara vez por los vasos fetoplacentarios. Al acumularse
la sangre produce la separación de la decidua de su anclaje a la placenta. Dependiendo
de la cantidad de sangrado y la separación de la interfase que produzca, será un DPP
completo o parcial.
La porción separada de la placenta deja de cumplir con su función en el intercambio de
gases y nutrientes con el feto, por lo tanto el bienestar fetal y su vida dependerá de la
capacidad fetoplacentaria para compensar la pérdida funcional.
Clasificación:
Actualmente podemos distinguir entre desprendimiento agudo y crónico de la
placenta:
- Desprendimiento agudo de la placenta: Este tipo de desprendimiento tiene un
comienzo brusco cuyas características son sangrado vaginal (en el 78% de los
casos), dolor abdominal y/o lumbar leve-moderado, contracciones uterinas
hipertónicas (el útero aumenta su tono y rigidez) y cambio en la frecuencia
cardiaca normal del feto.
De estos síntomas no siempre están todos presentes cuando nos encontramos un
desprendimiento de placenta. En ocasiones el sangrado vaginal es mínimo o
nulo ya que la sangre queda retenida en la placenta, por lo que el sangrado
vaginal no supone un marcador fiable del riesgo materno-fetal. Unos parámetros,
sin embargo, que si son predictivos a la hora de valorar la gravedad del cuadro
son las alteraciones en la FCF y la hipotensión materna.
Hasta en un 20% de los casos podemos encontrarnos con trabajo de parto
prematuros, donde el sangrado vaginal no es significativo y la sangre queda
atrapada en las membranas fetales y deciduo, a este caso se le llama
desprendimiento oculto.
-Desprendimiento de placenta crónico: En el desprendimiento crónico el
sangrado vaginal el leve e intermitente, que con el tiempo tienden a relacionarse
con enfermedades isquémicas de la placenta, como oligoamnios, retraso en el
crecimiento fetal y preeclampsia.
Durante este proceso los estudios de coagulación son normales lo que retrasa su
diagnostico, y la forma ideal de identificar es por medio de ecografías donde se
halla el hematoma placentario.
Las hemorragias no siempre proceden del mismo foco ni ocupan la misma superficie,
según estos parámetros podemos fijarnos en la siguiente clasificación.
Las hemorragias pueden venir de un foco venoso o arterial, y en función de él
las características del desprendimiento serán diferentes.
-Hemorragia de vasos arteriales: Estos casos se encuentran típicamente en la
zona central de la placenta, y debido a la presión arterial, tienen un desarrollo
rápido y pronostico de mayor gravedad. Como consecuencia un sangrado
abundante, coagulación vascular disemina y anomalías graves en la FCF.
-Hemorragia de vasos venosos: En los vasos venosos, con menor presión que los
arteriales, las hemorragias ocurren generalmente en la periferia de la placenta, y
los síntomas se desarrollan a lo largo del tiempo como sangrado vaginal
intermitente.
Según la clasificación de Page, que clasifica la gravedad en función del
porcentaje de placenta afectado nos encontramos: (2)
- Formas asintomáticas: representa el grado 0, el desprendimiento es menor a 1/6
de la superficie placentaria. El diagnostico suele ser postparto, tras la inspección de la
placenta y observarse una depresión circunscrita con un coagulo oscuro.
- Formas leves: El desprendimiento es menor al 30% de la superficie placentaria,
corresponde con un grado I. Esta forma presenta escasa hemorragia vaginal de color
oscuro y pequeños coágulos, con el feto vivo y conserva el estado general de la madre.
- Formas moderadas: En este caso correspondería a un grado II, y la superficie
desprendida sería entre el 30 y 50%. La sintomatología comienza con dolor agudo en el
abdomen (a nivel del útero), la hemorragia puede ser externa de color oscuro y escasa, o
interna que provoca un aumento del tamaño del útero, que conlleva a diagnosticos mas
tardíos y formas más graves.
En las formas moderadas la hemorragia también puede ser mixta, interna y externa. En
estos casos el útero suele estar hipertónico, aumentado el desprendimiento que provoca
el fracaso de la circulación placentaria, en estos casos la morbilidad fetal se encuentra
entre el 20 y 30% de los casos, y sufrimiento fetal agudo hasta en el 90%.
- Formas graves: Es la presentación más grave, correspondiendo a un grado III, y
un desprendimiento total de la placenta. Con un comienzo brusco, puede haber escasa
hemorragia externa o incluso nula, con dolor abdominal intenso, y comprometiendo el
estado general de la madre, produciendo anemia aguda y shock, y muerte fetal en el
100% de los casos.
OBJETIVOS:
Nuestro objetivo es dar a conocer la importancia de esta patología, y por ello
pretendemos explicar sus características fisiopatológicas, conocer cómo evoluciona la
enfermedad, la prevalencia que nos encontramos, los factores de riesgo maternos
asociados al desprendimiento y como actuar dados el caso.
El DPPN es la segunda causa de hemorragias en la segunda mitad del embarazo,
afectando entre al 2 y 5% de las gestantes. Es una de las complicaciones que constituye
más riesgos para el embarazo y parto, aun con seguimientos en los embarazos de alto
riesgo. Es una de las primeras causas de mortalidad materna, llegando al 20% en los
casos donde la hemorragia deriva en shock. Mientras que la hipofibrinogenemia se
asocia a la muerte fetal en el 100% de los casos, y entre el 30 y 35% de la muerte
perinatal es causada por la hipoxia y la prematuridad de los fetos.
Las mujeres que han sufrido un desprendimiento de placenta tienen mayor riesgo de
sufrirlo nuevamente en posteriores gestaciones. Siendo los riesgos de entre un 5.6 y
17% en los casos de un DPPN anterior, y hasta un 25% con dos episodios previos de
desprendimiento. (3)
Causas/Factores de riesgo:
A pesar de la investigación clínica y epidemiológica no se puede determinar con certeza
la causa o causas del desprendimiento de placenta. En su mayoría están relacionados
con una enfermedad crónica placentaria por anomalías en el desarrollo temprano de las
arterias espirales, lo cual lleva a una necrosis en la decidua activando procesos
inflamatorios, disrupción vascular y por último la hemorragia.
Aun sin conocer claramente las causas, disponemos de estudios que nos relacionan
múltiples factores que predisponen a esta patología. Entre ellos nos encontramos: (4)
- Traumatismo abdominal o accidente, en estos casos el desprendimiento suele
presentarse en las primeras 24 horas.
- Consumo de cocaína y otras sustancias toxicas, ya que producen vasoconstricción,
isquemia y alteración en la integridad vascular.
- El tabaco también tiene efectos vasoconstrictores, isquémicos o producen isquemia. Su
consumo conlleva 2.5 más riesgos de desprendimiento, y junto con la Hipertensión
arterial producen un efecto sinérgico sobre el riesgo de DPP.
- Hidramnios y gestación múltiple, debido al aumento en la distensión y su
descompresión rápida tras la rotura de membranas o parto del primer bebe.
-Hipertensión crónica o gestacional comprende un riesgo de hasta cinco veces mayor
que en las mujeres normotensas.
- Malformaciones uterinas hacen que la implantación sea inestable, ya sea por una
decidualización insuficiente o cizallamiento excesivo.
- Cesárea anterior
- Rotura prematura de membranas
- Corioamnionitis.
- Isquemia placentaria en embarazos previos. (Preeclampsia, CIR, DPPNI)
- Edad materna mayor 35 años
- Multiparidad (más de 3 hijos)
- Sexo fetal masculino
- Deficiencias nutricionales (Deficiencia de folato)
- Trombofilias
- Cordón umbilical corto.
METODOLOGÍA:
La búsqueda bibliográfica se ha realizado mediante diversas bases de datos como:
Medline, Embase, Cinahl, Gerión, Scielo, Cochrane Plus y la Biblioteca Virtual del
Servicio Andaluz de Salud. Ha sido una búsqueda bibliográfica sensible y exhaustiva de
revisiones bibliográficas, estudios clínicos aleatorios y publicaciones con temas
relacionados. Excluyendo aquellos artículos con baja evidencia científica o desviados de
los objetivos que nos planteábamos.
RESULTADO// DISCUSIÓN:
El pronóstico de esta patología va a depender de la etapa en la cual se encuentre el
proceso y la prontitud con que se actúe. En el momento que una gestante observa una
hemorragia ha de acudir a su centro hospitalario más cercano para descartar
complicaciones como esta. Pero no todas la hemorragias, como ya sabemos, son
producidas por un desprendimiento de placenta. En tal caso primero hay que
diagnosticar en que caso nos encontramos. A continuación explicamos que otros casos
pueden presentar hemorragia y dolor abdominal.
Diagnostico diferencial:
-Trabajo de parto: Los signos y síntomas del trabajo de parto tienen un comienzo
gradual, siendo en el desprendimiento mas brusco. Las contracciones uterinas
comienzan siendo leves e irregulares, y conforme transcurre el trabajo de parto se
vuelven más dolorosas y regulares. Sin embargo hay que valorar que no se haya
producido una superposición de los síntomas con el desprendimiento y que sea lo que
desencadene el trabajo de parto.
- Placenta previa: Esta patología presenta una clínica de sangrado vaginal indoloro. Sin
embargo en una quinta parte de los casos va asociado a dinámica uterina, por lo que
puede confundirse con el desprendimiento. Por lo tanto en toda embaraza con sangrado
vaginal debemos realizar una ecografía para sacar la causa del sangrado.
- Rotura uterina: Suponemos de rotura uterina en mujeres con antecedentes de cicatriz
uterina previa o malformaciones uterinas. Los signos y síntomas en la rotura son
alteraciones bruscas en la FCF, sangrado vaginal, dolor abdominal constante, cese de
contracciones uterinas, retroceso de la presentación fetal, hipotensión materna y
taquicardia. Algunos de estos síntomas sin similares a los producidos en el
desprendimiento, y con frecuencia la rotura uterina puede provocar el desprendimiento
de placenta.
-Hematoma subcorial: El hematoma subcorial es el resultado del desprendimiento
parcial de las membranas coriónicas de la pared uterina. Suelen ser pacientes
asintomáticas o con leve sangrado vaginal, en pocos casos calambres o contracciones y
generalmente se da antes de las 20 semanas de gestación. Las mujeres que sufren esta
patología tiene más posibilidades de sufrir un desprendimiento de placenta y otras
complicaciones asociadas.
Tras la sospecha de DPP por medio de la clínica debemos confirmarla o descartarla por
medio de pruebas. Una analítica de sangre nos puede informar del estado general de la
madre, y los hallazgos hemodinámicos de la gravedad de la hemorragia.
Una ecografía nos será útil para identificar un hematoma retroplacentario y para
descartar otros trastornos con las misma clínica. En muchos casos de desprendimiento
no se aprecia dicho hematoma retroplacentario, ya que puede aparecer ecográficamente
con aspectos variables, por ello esta tan importante confirmar el desprendimiento como
descartar otras patologías.
Una vez la clínica y los estudios nos indican que estamos ante un caso de DPP debemos
actuar rápidamente, pues cuanto más precoz sea la intervención mejor pronostico
tendremos. El manejo de la situación dependerá de la gravedad del desprendimiento, la
edad gestacional y el estado de la madre y el feto. Aun encontrándonos en casos de
desprendimiento leve la mujer y feto deben estar monitorizados ya que podría derivar en
desprendimiento grave repentinamente. Deberemos tener en cuenta:
-Medidas generales:
- La exploración será por medio de especuloscopia cuidadosa, quedando
contraindicado el tacto vaginal.
- Ingreso hospitalario, monitorización y, a ser posible, dos vías periféricas
venosas.
-Control hemodinámico de la madre por medio de la diuresis, TA y FC. Y
estimar la perdida sanguínea en el sangrado vaginal.
- Mantener saturación de oxigeno materno > 95%.
-Realizar análisis de sangre para evaluar estado hemodinámico, y grupo sanguínea en
caso de necesitar transfusiones. Y repetir pruebas si se observase empeoramiento.
- Tener preparado quirófano y personal necesario para una actuación de urgencias si
fuera necesario.
-Tratamiento especifico: Tras la valoración inicial y estabilizar a la gestante, las acciones a
tomar seguidamente dependerán de la viabilidad fetal y del estado de la madre. A continuación
veremos las diversas directrices a seguir, aunque siempre puede variar en función de las
características de cada caso en concreto.
-Muerte fetal: Cuando se ha producido la muerte fetal, nuestra prioridad es disminuir
riesgos para la madre. En tal caso se realizara parto vaginal si las condiciones lo permiten. La
cesárea será necesaria cuando el parto vaginal este contraindicado o sea necesario un control
rápido de la hemorragia.
- Desprendimiento grave en cualquier edad gestacional: En el desprendimiento con
inestabilidad materna o cuando la FCF es desalentadora se recomienda finalizar el embarazo.
-Desprendimiento NO grave > 36 semanas de gestación: En estos casos se recomienda
terminar el embarazo por la baja morbilidad neonatal en los pretérmino tardíos, y salir así del
riesgo materno-fetal en el caso de un desprendimiento grave y repentino.
-Desprendimiento NO grave 34-36 semanas de gestación: En la mayoría de estos casos
como en el anterior se recomienda la finalización de la gestación, sin embargo según cada caso
se la decisión será diferente. En pacientes donde el desprendimiento es leve se puede tomar
acciones conservadoras si la madre está estable.
-Desprendimiento NO grave < 34 semanas de gestación: En estos casos y siempre que
el estado de la madre sea estable se tomaran medidas conservadoras. Se administraran
corticoides para ayudar en la maduración pulmonar fetal, por el riesgo de parto prematuro. Los
tocolíticos sin embargo deben administrarse con cuidado ya que algunos pueden producir sin
tomas como taquicardia o hipotensión que empeoren la patología.
-Hallazgo casual ecográfico sin sintomatología: En estas situaciones como en las
anteriores la intervención a seguir dependerá del momento del embarazo. Si tiene menos de 34
semanas se tratara de forma conservadora aplicando corticoides y realizando exámenes con
frecuencia, y se programara el parto para la semana 37 y 38 ya que mas allá de ellas el riesgo de
sufrir un desprendimiento grave. Los partos antes de las 37 semanas dependerá de las posibles
complicaciones que nos vayamos encontrando.
CONCLUSIÓN:
Debemos tener en cuenta que las hemorragias en la segunda mitad del embarazo está
relacionada con el parto pretérmino, causa principal de la morbimortalidad perinatal.
Además son la causa de gran pérdida sanguínea en la madre y todo lo que ello conlleva.
En el caso de DPP las hemorragias pueden ir asociada a coagulación intravascular
diseminada (CID), siendo necesarias transfusiones de hemoderivados, llegando incluso
a ser necesario a veces histerectomías de emergencia, y en los peores casos produciendo
la muerte materna.
El DPP se relaciona con una enfermedad vascular, ya que ocurre como consecuencia de
una lesión vascular en las paredes de las arteria o vasos espirales de la decidua matera,
encontrándonos en estos vasos con aterosis y trombosis. (5) Por lo tanto tomando estas
premisas podemos observar que factores aumentan el riesgo, que valores hay que buscar
termodinámicamente hablando, como debemos actuar y que consecuencias pueden
desencadenarse en casos graves.
BIBLIOGRAFIA:
1. Pérez-Aliaga, Carlos. Hemorragias en la Segunda Mitad del Embarazo. Revista
Peruana de Ginecología y Obstétrica, vol. 56, núm. 1, 2010, pp. 18-22.
2. Vispo Silvina N., Dr. Casal Juan P., Dr. Casal Juan I., Waisblatt Luciana,
Karatanasópuloz Carlos M. Abruptio Placentae: Revisión. Revista de Posgrado de la
Cátedra VIa Medicina N&deg; 109 -Octubre/2001. 18-21.
3. Vasquez Gutierrez, V. Hemorragia de la segunda mitad del embarazo en el centro de
salud de Tambo de Mora. Tesis para optar al título de segunda especialidad de
Obstetricia en Salud Familiar y Comunitaria. Universidad Privada de ICA. 2015.
4. Fescina R. De Mucio B. Ortiz El. Jarquin D. Guías para la atención de la principales
emergencias obstétricas. Centro Latinoamericano de Perinatología, Salud de la Mujer y
Reproductiva. Publicación Científica CLAP/SMR 1594. ISBN: 978-92-75-31720-4
5. Pacora P. El desprendimiento prematuro de placenta es una manifestación de
enfermedad vascular severa en el embarazo. Rev. Per. Ginecol. Obstet.Vol. 51 Nº 1
Enero-Marzo 2005.
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