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Manifestaciones clínicas de las enfermedades renales
• Azoemia, anomalía bioquímica que refiere al aumento de las
concentraciones de nitrógeno ureico sanguíneo (BUN) y está relacionado
principalmente con la reducción del FG. Cuando se asocia a una serie de
signos y síntomas clínicos + anomalías bioquímicas se denomina uremia
→ donde no sólo hay fracaso de la función renal, sino que ha progresado
a una serie de alteraciones metabólicas y endócrinas que se producen
como consecuencia del daño renal (ej. Pericarditis fibrinosa, neuropatía
periférica, gastroenteritis urémica).
• Síndrome nefrítico, entidad clínica causada por la enfermedad
glomerular, dominada por una hematuria de inicio agudo y visible
macroscópicamente, o hematuria microscópica con eritrocitos
dismórficos + cilindros eritrocíticos, FG ↓, proteinuria leve/moderada,
HTA. Es la presentación clásica de la glomerulonefritis post
estreptocócica. La glomerulonefritis rápidamente progresiva se
caracteriza por un síndrome nefrítico con deterioro rápido (horas-días)
del FG.
• Síndrome nefrótico, entidad causada por la afectación glomerular,
presenta una proteinuria importante (> 3,5 g/día), hipoalbuminemia,
edema intenso, hiperlipidemia y lipiduria.
• Hematuria o proteinuria asintomáticas, suelen ser manifestación de
anomalías glomerulares sutiles o leves.
• Insuficiencia renal aguda, se caracteriza por una rápida disminución de
FG (horas-días), con desregulación del equilibrio hidroeléctrico y
retención de productos metabólicos residuales, como la creatinina y la
urea. En algunos casos se manifiesta como oliguria y con menor
frecuencia, anuria.
• Enfermedad renal crónica, se define como la presencia de un FG
disminuido persistentemente inferior a 60ml/min/1,73 m
2
por 3 meses,
y/o albuminuria persistente. Es el resultado final de todas las
enfermedades parenquimatosas renales crónicas.
• Nefropatía terminal, el FG < 5% de lo normal, es la fase terminal de la
uremia.
• Defectos tubulares renales, están dominados por poliuria, nicturia y
trastornos electrolíticos (ej. Acidosis metabólica).
• Obstrucción de las vías urinarias, se asocian a distintas manifestaciones
clínicas dependiendo de su localización anatómica y la naturaleza de la
lesión.
• Infección de las vías urinarias, se caracteriza por bacteriuria y piuria; la
infección puede ser sintomática o asintomática, y puede afectar al riñón
(pielonefritis) o a la vejiga (cistitis).
• Nefrolitiasis, se manifiesta como espasmos de dolor intenso (cólico renal)
y hematuria, a menudo con formación repetida de cálculos.
Los glomérulos se pueden lesionar por varios factores en el transcurso de varias enfermedades sistémicas (LES, HTA, DBT, enfermedad de Fabry) → glomerulopatías
secundarias VS aquellos trastornos donde el riñón es el único órgano afectado → glomerulonefritis primaria, o si no hay inflamación, glomerulopatía.
Patogenia de la lesión glomerular
Los mecanismos inmunitarios se asocian a la mayoría de las formas de glomerulopatías
primarias y muchos de los trastornos glomerulares secundarios. Se han establecido dos
formas de lesiones asociadas a anticuerpos:
(1) lesión mediada por anticuerpos que reaccionan in situ dentro de los glomérulos por la
reacción de los anticuerpos con antígenos tisulares intrínsecos o con antígenos extrínsecos
“implantados” en los glomérulos desde la circulación. Con el ME, se observa que el patrón de
depósito inmunitario es granular → refleja una interacción antígeno-anticuerpo muy
localizada.
• Nefropatía membranosa primaria, enfermedad autoinmune donde se forman
anticuerpos que reconocen componentes tisulares endógenos. Si bien no se tiene
mucho conocimiento respecto a qué desencadena la formación de estos anticuerpos,
algunas formas secundarias de nefropatía membranosa pueden ser inducidas por
fármacos y en la enfermedad de injerto contra anfitrión
• Anticuerpos frente a antígenos implantados → estos son moléculas catiónicas que se
unen a los componentes aniónicos del glomérulo
• Anticuerpos dirigidos contra la MBG → los anticuerpos se unen a antígenos
intrínsecos distribuidos de manera homogénea a lo largo de toda la longitud de la
MBG, generando un patrón lineal difuso en técnicas de inmunofluorescencia.
(2) la lesión que aparece como consecuencia del depósito de complejos inmunes circulantes
en los glomérulos. Los anticuerpos no tienen una especificidad inmunitaria por los
componentes glomerulares, sino que se sitúan allí por sus propiedades fisicoquímicas y por los
factores hemodinámicos propios de los glomérulos. Los antígenos en cuestión pueden tener
un origen endógeno (glomerulonefritis asociada a LES o nefropatía IgA), o pueden ser
exógenos → glomerulonefritis post estreptocócicas, VHB, VHC, T. pallidum, P. falciparum, etc.
La principal causa de glomerulonefritis por IC es la formación in situ, y no el depósito de
inmunocomplejos circulantes.
Respuestas patológicas del glomérulo a la lesión
1- Hipercelularidad, resulta de una o más de los siguientes eventos
producidos durante la inflamación glomerular:
a. Proliferación de células mesangiales o endoteliales
b. Infiltrado leucocítico.
c. Formación de semilunas, son acumulaciones de células
epiteliales glomerulares (predominantemente parietales) y
leucocitos infiltrantes. Por lo general se ve tras una lesión
inmunitaria/inflamatoria que afecta las paredes de los
capilares → la extravasación de factores procoagulantes y
citoquinas proinflamatorias al espacio urinario de Bowman
podría ser clave en la proliferación celular epitelial.
2- Engrosamiento de la membrana basal. Comprobable con la tintura
PAS + al MO; al ME se pueden distinguir 3 formas:
a. Depósito de material amorfo electrodenso, a menudo IC en
la vertiente epitelial/endotelial de la membrana basal o
dentro de la MBG.
b. Engrosamiento por aumento de la síntesis de sus
componentes proteicos
c. Formación de capas adicionales de matriz a la membrana
basal, que puede ir desde una MEC escasamente organizada,
a una duplicación de la lámina densa → glomerulonefritis
membranoproliferativa.
3- Hialinosis y esclerosis. La hialinosis refiere a la acumulación de un
material de aspecto homogéneo y eosinófilo al MO, que se debe al
paso de proteínas plasmáticas desde la circulación a las estructuras
glomerulares. Suele ser consecuencia de una lesión de la pared
endotelial, y es resultado final de varias formas de daño glomerular.
La esclerosis se caracteriza por un depósito de colágeno en la MEC, en
las áreas mesangiales, en las asas capilares o en ambas.
Independientemente del antígeno, los inmunocomplejos formados o
depositados en los glomérulos pueden causar una reacción inflamatoria
local generadora de la lesión. Cuando la exposición al antígeno es de corta
duración y limitada, los inmunocomplejos presentes en el glomérulo serán
degradadas eventualmente, y la reacción inflamatoria cesará. Sin
embargo, si los IC se depositan durante períodos prolongados (LES,
infección por VHB/VHC) es posible que se generen ciclos repetidos de
lesión, lo que provoca una glomerulonefritis de tipo más crónico,
membranosa o membranoproliferativa.
La localización glomerular de los antígenos/anticuerpos/inmunocomplejos
dependerá de la carga, tamaño molecular, cambios en la hemodinamia
glomerular, función mesangial y la integridad de la barrera selectiva de los
glomérulos:
- Antígenos altamente catiónicos tienden a atravesar la MBG, y los
complejos resultantes suelen tener una localización subepitelial.
- Macromoléculas altamente aniónicas quedan excluidas de la MBG,
atrapadas en el espacio subendotelial.
- Moléculas de carga neutra y los IC que contienen dichas
moléculas, tienden a acumularse en el mesangio.
- Grandes complejos no tienen una acción nefritógena dado que por lo general fue eliminado por el sistema reticulo endotelial.
A su vez, los distintos patrones de localización de los IC son un determinante clave de la respuesta frente a la lesión y de las características histológicas que se
desarrollan luego → IC de localización subendotelial o mesangial son accesibles a la circulación y es más probable que estén implicados en procesos inflamatorios que
requieren de la participación de los leucocitos circulantes; en cambio, en aquellas patologías donde los IC se depositan de manera subepitelial, es característica la
patología no inflamatoria.
Una vez que cualquier nefropatía destruye nefronas funcionantes y reduce el FG hasta el 30-50% de lo normal, la progresión hacia la insuficiencia renal terminal
evoluciona a una velocidad constante, independiente del estímulo original o de la actividad de la enfermedad subyacente. Las dos principales características de este
daño renal progresivo son:
a. Glomeruloesclerosis focal y segmentaria (GEFS), parece inciarse como un cambio adaptativo que se produce en los glomérulos relativamente no afectados de
los riñones enfermos → se produce una hipertrofia compensadora de los glomérulos que permite mantener la función renal, pero que también implica
hipertensión glomerular, hipertensión sistémica → lesión epitelial/endotelial que llevan a la proteinuria → la acumulación de proteinas en el mesangio induce
la proliferación de células mesangiales, aumento de la producción de MEC, favorece la infiltración linfocitaria y termina causando la glomeruloesclerosis. Este
proceso da lugar a una mayor pérdida de las nefronas funcionantes ya un círculo visioso de glomeruloesclerosis progresiva.
b. Fibrosis tubulointersticial, se manifiesta por el daño tubular y la inflamación intersticial. A saber, el correlato entre la reducción de la función renal y la
extensión del taño tubulointersticial es mucho mayor que la intensidad de la lesión glomerular. Son varios los factores involucrados en la lesión
tubulointersticial: isquemia, inflamación aguda/crónica, proteinuria (citocinas, C’, Hb, IgG, estructuras lipídicas, proteínas plasmáticas oxidadas).
El cuadro clínico de la enfermedad glomerular se agrupa en 5 síndromes glomerulares mayores que pueden ser causadas por glomerulopatías primarias o secundarias.
SÍNDROME NEFRÍTICO. El paciente nefrítico se presenta normalmente con hematuria, cilindros hemáticos en orina, azoemia, oliguria e hipertensión leve/moderada. La
proteinuria y edema son frecuentes pero no son tan significativos como en el sme nefrótico. Se puede presentar en enfermedades multisistémicas (LES, polivasculitis
microscópica), pero la alteración más característica de este cuadro es la glomerulonefritis aguda proliferativa y la GNRP.
• Glomerulonefritis aguda proliferativa. Abarca un grupo de enfermedades que se caracterizan histológicamente por la proliferación difusa de las células del
glomérulo, asociada a la entrada de leucocitos (exudado). El patrón prototípico de la enfermedad inducida por antígenos exógenos es la glomerulonefritis post
infecciosa, donde las infecciones más frecuentes son por estreptococos.
Glomerulonefritis post estreptocócica. Se presenta 1-4 semanas después de una infección estreptocócica de faringe o en la piel (impétigo); es más frecuente en
niños de 6-10 años de edad, pero podría afectar a cualquier grupo etario.
- Etiología y patogenia. Es causada por IC que contienen antígenos estreptocócicos y anticuerpos específicos, formados in situ. Se trata de la exotoxina
piógena estreptocócica B (SpeB) que es secretada por las cepas nefritógenas de estreptococos, y que se implantan en la cara subendotelial de la MBG, lo
que lleva a la formación in situ de inmunocomplejos→rta inflamatoria. Posteriormente, a través de mecanismos no del todo dilucidados, los complejos se
disocian, migran a través de la MBG, y se reconstituyen en el lado subepitelial de la MBG.
- Morfología. MICRO: glomérulos hipercelulares aumentados de tamaño (por la infiltración leucocitaria, proliferación de células mesangiales y formación de
semilunas en los casos graves). La proliferación y el infiltrado leucocitario suelen ser globales y difusos (afectan a todos los lóbulos y todos los glomérulos).
Puede haber edema e inflamación en el intersitico y los túbulos contienen a menudo cilindros hemáticos. IF: hay depósitos granulares de IgG, C3 y avecez
IgM en el mesangio y a lo largo de la MBG; aunque se reconocen de forma casi universal depósitos de IC, a menudo son focales y están dispersos. MET: hay
depósitos definidos, amorfos y electrodensos en la vertiende epitelial de la membrana, a menudo con aspecto de “jorobas”. En el comienzo de la
enfermedad es posible encontrar depósitos subendoteliales.
- Evolución clínica. El caso típico es dl de un niño pequelo que desarrolla de manera brusca malestar, fiebre, náuseas, oliguria y hematuria, 1 o 2 semanas tras
haberse recuperado de un catarro. En orina se encuentran ertitrocitos dismórficos o cilindros hemáticos, proteinuria leve, edema periorbitario e
hipertensión leve/moderada. En adultos el inicio puede ser atípico, con aparición brusca de HTA o edema y elevación de BUN. En ambos casos, el
laboratorio arroja valores de altos del título de Ac anti estreptocócicos, y descenso de la mayoría de los componentes del C’. Más del 95% de los niños
afectados podrán recuperar su función renal normal con el tratamiento conservador, en el caso de los adultos, el curso de la enfermedad puede no ser tan
benigna, dado que en el 40% las lesiones no resuelven con rapidez, que se ve reflejado en la persistencia de la proteinuria, hematuria e hipertensión.
Glomerulonefritis aguda no estreptocócica. Se presenta en relación a otras infecciones bacterianas (endocarditis estafilocócicaa, neumonía neumocócica y
meningococcemia), víricas (VHB, VHC, parotiditis, varicela y mononucleosis infecciosa), y parasitarias (paludismo, toxoplasmosis). En estos casos se aprecian
depósitos granulares inmunofluorescentes y jorobas subepiteliales. Se distinguen de las post estreptocócicas ya que a veces se producen depósitos inmunitarios
que contienn IgA en vez de IgG.
Glomerulonefritis rápidamente progresiva (GNRP). Es un síndrome asociado a una lesión glomerular importante, pero no denota una etiología específica. Se caracteriza
por la pérdida rápida y progresiva de la función renal asociada a oliguria intensa y signos de síndrome nefrítico. El cuadro histológico más frecuente es la presencia de
semilunas en la mayoría de los glomérulos.
- Patogenia. La GNRP puede deberse a múltiples
enfermedades y si bien no existe un
mecanismo único que pueda explicar todos los
casos, en la mayoría de ellos la lesión se
produce por un mecanismo autoinmune. En
base a la inmunopatogenia, es posible
clasificar la GNRP en tres grupos, cabe recordar
que el denominador común para todos los
casos es la presencia de una lesión glomerular
grave.
- Morfología. MACRO: riñones aumentados de
tamaño y pálidos, a menudo con hemorragias petequiales en la superficie. MICRO: el cuadro histológico está dominado por la presencia de semilunas formadas por
la proliferación de las células parietales y la migración de monocitos/macrófagos hacia el espacio urinario; las semilunas pueden obliterar el espacio urinario y
comprimir el ovillo glomerular. Las hebras de fibrina son con frecuencia prominentes entre las capas de celulares de las semilunas (recordar que el escape de
factores procoagulantes, fibrina y citoquinas al espacio de Bowman contribuye a la formación de las semilunas). IF: los casos mediados por IC muestran depósitos
granulares, los casos de sme de Goodpasture muestran un depósito lineal de IgG y C’, mientras que en la GNRP pauciinmunitaria el depósito de reactantes
inmunitarios es escaso o ausente.
Con independencia del tipo, el MET muestra roturas en la MBG → leucocitos, proteínas plasmáticas y mediadores de la inflamación podrán llegar al espacio
urinario, donde activan la formación de semilunas. Con el tiempo, la mayoría de las semilinas sufren organización y los focos de necrosis segmentaria remiten como
cicatrices.
- Evolución clínica. Las manifestaciones renales de todas las formas de GNRP consisten en hematuria con cilindros hemáticos, proteinuria moderada (en ocasiones
puede alcanzar valores nefróticos) e hipertensión y edemas variables. En el sme de Goodpasture el cuadro puede estar dominada por la hemoptisis recurrente. El
análisis sérico anti-MBG, anticuerpos antinucleares y ANCA es putil para establecer el diagnóstico de los subtipos específicos.
SÍNDROME NEFRÓTICO. Es causado por una alteración de las paredes capilares glomerulares que produce aumento de la permeabilidad a las proteínas plasmáticas. Sus
manifestaciones son:
- Proteinuria masiva (pérdidas diarias > 3,5 mg) → consecuencia del
aumento de la permeabilidad como consecuencia de las alteraciones
estructurales o fisicoquímicas en la barrera de filtración, que permite a las
proteínas escapar hacia esl espacio urinario, lo que lleva a una proteinuria
masiva.
- Hipoalbuminemia (concentraciones plasmáticas < 3g/dl) → la intensa
proteinuria agota las concentraciones séricas de albúmina.
- Edema generalizado→ es consecuencia directa de la disminución de la
presión coloidosmótica del plasma. El edema es blando, deja fóvea y es
mpas marcado en las regiones periorbitarias y partes declives del cuerpo;
de ser intenso, puede producir derrame pleural y ascitis.
Tipo I
Donde la GNRP se debe a la formación de anticuerpos anti-MBG (dirigidos contra la cadena α del colágeno tipo
IV). Se caracteriza por depósitos lineales de IgG, y en muchos casos C3. Puede limitarse al riñón, o bien presentar
reacción cruzada con las membranas basales de los alvéolos pulmonares para producir el cuadro clínico de
hemorragia pulmonar asociada a insuficiencia renal → Síndrome de Goodpasture.
Tipo II
La GNRP se desarrolla como complicación de cualquiera de las nefritis por depósito de inmunocomplejos →
glomerulonefritis post infecciosa, nefritis lúpica, púrbura de Schonlein-Henoch, nefropatía IgA, etc. En todos
estos casos, la IF pone de manifiesto un patrón granular en la tinción de los IC.
Tipo III
Es la GNRP pauciintuminaria que se
define como tal por la ausencia de Ac
anti-MBG o inmunocomplejos en la
inmunofluorescencia y el MET.
- Hieprlipidemia y lipiduria → pareciera deberse al aumento de la síntesis
de lipoproteinas en el hígado, trasnporte anómalo de partículas lipídicas
circulantes y descneso del catabolismo lipídico. La lipiduria se presenta
como consecuencia de la hiperlipidemia dado que estas partículas
también acceden al espacio urinario tras la injuria de la barrera de
filtración. Los lípidos aparecen en la orina como grasa libre o cuerpos
grasos ovales.
Además, los pacientes nefróticos son particularmente vulnerables a la infección, probablemente debido a la pérdida de inmunoglobulinas por orina. Las complicaciones
trombóticas y tromboembólicas también son frecuentes debido a la érdida de anticoagulantes endígenos en orina. Las causas sistémicas más frecuentes del sme
nefrótico son la DBT, amiloidosis y LES; las lesiones glomerulares primarias más importantes son:
Nefropatía membranosa. Se caracteriza por el engrosamiento difuso de la pared capilar glomerular debido a la acumulación de Ig siguiendo la vertiente subepitelual de
la membrana basal. Alrededor del 75% es una enfermedad primaria, el resto de los casos se asocian a: fármacos (penicilamina, AINE, etc), tumores malignos de
pulmón/colon/melanoma, LES, infecciones (VHB, VHC, esquistosomiasis, paludismo), otros trastornos autoinmunes (tiroiditis).
- Patogenia. En la nefropatía secundaria, se debe al depósito de IC con antígenos endógenos o exógenos. En la nefropatía primaria, se trata de una enfermedad
autoinmunitaria causada en la mayoría de los casos por anticuerpos frente a un autoantígeno renal, se cree que el receptor de la fosfolipasa A2 de los podocitos
→ dada la escasez de LPMN, monocitos o plaquetas en los glomérulos se ha propuesto al complejo de ataque a membrana C5b-C9 como principal mediador del
daño: activa a las células epiteliales glomerulares y mesangiales, induciendo la liberación de proteasas y oxidantes que causan la lesión de la pared capilar y
aumento de la pérdida de proteínas.
- Morfología. MACRO: en los primeros estadios los glomérulos tienen un aspecto normal o muestran un engrosamiento uniforme difuso de la pared capilar
glomerular → con el SE ME confirma que el engrosamiento se debe a depósitos electrodensos e irregulares que contienen IC en el espacio subepitelial, con
afectación de los podocitos. El material de membrana basal que se localiza entre esos depósitos toma el aspecto de espículas evidenciables con tinciones de
plata que tiñe la MBG pero no los depósitos, negros. Con el tiempo, dichas espiculas terminarán por cerrarse sobre los depósitos inmunitarios y los enterrarán
dentro de la MBG irregular y engrosada. A medida que avanza la enfermedad, se puede producir esclerosis segmentaria, y posteriormente, los glomérulos
pueden esclerosarse por completo.
- Características clínicas. Su inicio suele ser insidioso, no presente una proteinuria selectiva y no responde bien a los corticoides. La progresión se asocia a un
aumento de la esclerosis de los glomérulos y el incremento de la creatinina sérica refleja la insuficiencia renal y el desarrollo de la hipertensión. Aunque la
proteinuria persiste en más del 60% de los pacientes, sólo el 10% fallecen o progresan a una IRC. La evolución relativamente benigna suele verse en mujeres y
en sujetos con proteinuria en rangos no nefróticos.
Enfermedad con cambios mínimos. Trastorno relativamente benigno que se caracteriza por el borramiento difuso de las prolongaciones de los podocitos, detectables
sólo con el ME, pero que al MO el glomérulo presenta un aspecto prácticamente normal. Es la causa más frecuente de síndrome nefrótico en niños, pero no es tan
común en adultos → la incidencia máxima es a los 2-6 años. La enfermedad a veces se presenta después de una infección respiratoria o de una vacunación profiláctica.
- Etiología + patogenia. La hipótesis vigente es que la enfermedad implica cierta disfunción inmunitaria, que da lugar a la elaboración de factores que dañan las
células epiteliales viscerales (PODOCITOPATÍA) y causan proteinuria.
- Morfología. MICRO: los glomérulos se ven normales y con el ME la MBG se ve normal (sin depósitos de material electrodenso), la principal lesión se encuentra en
las células epiteliales viscerales, que muestran un borramiento uniforme y difuso de los podocitos, que quedan reducitos a un ribete de citoplasma con pérdida de
lso diafragmas de hendidura interpuestos. En definitiva, se produce la simplificación de la estructura de la célula epitelial, con aplanamiento, retracción y
tumefacción de lso podocitos. El diagnóstico de la enfermedad con cambios mínimos se establece únicamente cuando el borramiento se asocia a glomérulos
normales al MO. Las células tubulares frecuentemente están cargadas con lípidos y proteínas /refleja la reabsorción tubular de las lipoproteínas que atraviesan los
glomérulos enfermos). En la IF no se aprecian depósitos de Ig o C’.
- Características clínicas. A pesar de la proteinuria masiva, la función renal sigue siendo buena y no es frecuente encontrar hipertensión o hematuria. La proteinuria
es muy selectiva, siendo la mayoría de las proteínas filtradas, albúmina. Un rasgo caracteristico es la buena respuesta al tratamiento con corticoides. Aunque los
adultos responden más lentamente, su pronóstico a largo plazo es igual de luminoso que para los niños.
La enfermedad de cambios mínimos puede asociarse al linfoma de Hodgkin, tratamiento con AINE y otros linfomas y leucemias.
Glomeruloesclerosis focal y segmentaria (GEFS). Es la principal causa de síndrome nefrótico en adultos. Esta entidad se caracteriza por la esclerosis de algunos
glomerulos (es focal) y en aquellos glomerulos afectados sólo se ve comprometida una porción del ovillo capilar (es segmentaria). A menudo se manifiesta
clínicamente por inicio agudo o subagudo de síndrome nefrótico o protenuria no nefrótica, siendo habitual el reconocimiento de hipertensión, hematuria microscópica
y cierto grado de azoemia. Se distingue de la enfermedad de cambios mínicmos en que: (1) tiene una mayor incidencia de hematuria, hipertensión y descenso del FG,
(2) proteinuria no selectiva, (3) rta al tratamiento con corticoides insuficente, (4) progresa a nefropatía crónica, desarrollándose una nefropatía terminal en al menos
50% de los casos antes de los 10 años.
- Clasificación y tipos
▪ Glomeruloesclerosis focal y segmentaria idiopática. Es
responsable del 10-35% de los casos de síndrome nefrótico en
niños y adultos, respectivamente.
▪ En asociación con otras enfermedades, como infección por HIV,
adicción a la heroína, enfermedad de células falciformes y
obesidad masiva.
▪ Como reflejo de la cicatrización de lesiones necrozantes
previamente activas en casos de glomerulonefritis focal
▪ Como componente de la respuesta adaptativa a la pérdida de
tejido renal, por anomalías congenitas o por causas adquiridas, en
los estadios avanzados de otras enfermedades renales (ej
nefropatía hipertensiva).
▪ En las formas hereditarias infrecuentes del síndrome nefrótico →
mutaciones en los genes que codifican para las proteínas del
diafragma de filtración.
- Patogenia. Constituye su rasgo característico la degeneración, alteración focal y borramiento de podocitos que se asemeja a un cambio celular epitelial difuso. La
hialinosis y esclerosis derivan del atrapamiento de las proteínas plasmáticas en focos extremadamente permeables y potencian el depósito en la MEC.
- Morfología. MICRO: las lesiones focales y segmentarias pueden afectar a una minoría de los glomérulos; en los segmentos escleróticos hay colapso de las asas
capilares y aumento de la MEC con depósito segmentarios de proteínas plasmáticas a lo largo de la pared capilar (hialinosis), que puede llegar a ser tan pronunicado
como para ocluir las luces de los capilares. Aquellos glomérulos no afectados suelen tener una apariencia normal. ME: los glomerulos que no presentan lesiones
segmentarias pueden mostrar incremento de la MEC mesangial, y tanto las áreas escleróticas como las no escleróticas presentan borramiento difuso de los
podocitos. IF: es posible ver IgM y C3 en las áreas escleróticas y/o mesangio.
Con la progresión de la enfermedad, aumenta el número de glomérulos afectados y la esclerosis se extiende dentro de cada uno de ellos; posteriormente se
observa una esclerosis total, con atrofia tubular y fibrosis intersticial muy marcadas.
- Glomeruloesclerosis colapsante, es una variante morfológica de la GEFS que se caracteriza por retracción y/o colapso de todo el ovillo glomerular, con o sin nuevas,
farmacológicas adversas (pamidronato), y es la lesión más característica de la nefropatía relacionada con HIV. Es de mal pronóstico.}
- Evolución clínica. La respuesta al tratamiento con corticoides es variable. En general los niños tienen un mejor pronóstico que lso adultos, y la progresión a la IR se
produce a velocidades variables (el 20% tiene una evolución rápida, con proteinuria masiva intratable que culmina en una IR antes de los 2 años).
Glomerulonefritis membranoproliferativa (GNMP). Es consideara más una pauta de lesión inmunomediada que una enfermedad específica. Se caracteriza por
alteraciones de la MBG, proliferación de las células del glomérulo, infiltrado leucocítico y presencia de depósitos en las regiones mesangiales y las paredes de los
capilares glomerulares. En la GNMP de tipo I estos depósitos están formados por IC, mientras que en la de tipo II es material desconocido. De todas formas en ambos
casos hay una proliferación mesangial prominente que puede afectar a los capilares, por lo que es frecuente que también se la denomine glomerulonefritis
mesangiocapilar. La GNMP es responsable del 10% de los casos de síndrome nefrótico en niños y adultos jóvenes.
- Etiología. Puede ser idiopática (GNMP primaria) o asociada a otras enfermedades sistémicas/agentes etiológicos conocidos →como son los trastornos crónicos por
IC (LES, VHC, VHB, HIV, endocarditis), deficiencia de α
1
-antitripsina, tumores linfoides. Las GNMP secundarias son invariablemente, de tipo I.
- Patogenia. En la GNMP de tipo I hay indicios de IC en los glomérulos y activación de las vías clásica y alternativa del C’.
- Morfología. Los glomérulos son grandes e hipercelulares; tienen un aspecto lobulado debido a la proliferación de las células mesangiales y al aumento de MEC
mesangial. La MBG está engrosada y a menudo, muestra el aspecto de “doble contorno” o en “vía de tren”, evidenciable en las tinciones PAS. Esta mrofología se
debe a la duplicación de la membrana basal como consecuencia de la síntesis de una nueva membrana basal en respuesta a los depósitos subendoteluales de los IC.
La GNMP de tipo I se caracteriza por la presencia de depósitos electrodensos subendoteliales delimitados, y mediante IF se observa el depósito de IgG y C3 en un
patrón granular.
- Características clínicas. Aquellos con GNMP primaria debutan con un síndrome nefrótico y un componente nefrítico (hematuria) en la adolescencia. En algunos
pcientes se desarrollan numerosas semilunas y un cuadro clínico de GNRP; el 50% desarrolla una insuficiencia renal crónica antes de los 10 años. No se ha
demostrado de el tto con cortidoides/inmunodepresores sea eficaz.
Enfermedad por depósitos densos. Antes llamada GNMP de tipo II, se caracteriza por presentar anomalías que dan lugar a una activación excesiva de la vía alternativa
del C’ → en el laboratorio se comprueban reducción sistemática del C3 sérico, pero concentraciones normales de los componentes iniciales del C’. En los glomerulos se
deposita el factor C3 y la propperdina, pero no IgG.
- Morfología. Comparte características histológicas con la GNMP, pero el rasgo definitorio se observa al ME, que pone de manifiesto la permeación de la lámina
densa de la MBG por un material electrodenso, homogéneo, dispuesto a modo de cinta de composición desoconocida. Por IF se observa que C3 se encuentra en
focos irregulares granulares o lineales a ambos lados de la membrana basal, pero no en los depósitos densos; asimismo se reconoce C3 en el mesangio, en forma de
anillos mesangiales.
- Características clínicas. Afecta sobre todo a niños y adultos jóvenes. La presentación clínica es la de un síndrome nefrítico con hematuria y/o síndrome nefrótico con
protinuria. El pronósito es malo, y la mitad de los pacientes afectados progresan a una nefropatía terminal.
Nefropatía IgA (enfermedad de Berger). Se caracteriza por la presencia de depósitos de IgA en las reginoes mesangial y hematuria de repetición. Es el tipo de
glomerulonefritis más común a nivel mundial. La enfermedad se puede sospechar por el estudio al MO, pero el diagnóstico se establece únicamente por la detección de
IgA en los glomérulos.
- Patogenia. En estos pacientes la IgA plasmática se encuentra elevada, y que esta IgA, sea por un defecto heditario o adquirido, se encuentra glucosilada de forma
aberrante → se deposita por sí misma, o forma IC en la circulación con IgG que reconocen la inmunoglobulina aberrante, que terminan por asentarse en el
mesangio. A continuación, los depositos mesangiales activan a las células residentes para que proliferen, produzcan mayores cantidades de MEC y secreten
numerosas citoquinas y factores de crecimiento. Los leucocitos reclutados y el complemento activado también contribuyen a la lesión.
- Epidemiología. Son más propensos a desarrollar esta enfermedad pacientes expuestos a determinados agentes ambientales (virus, bacterias, proteínas
alimentarias); de hecho, la nefropatía IgA se produce con creciente frecuencia en celíacos, o en pacientes con enfermedad hepática donde hay una eliminación
hepática deficiente de IgA.
- Morfología. Los glomérulos pueden tener un aspecto normal, o bien pueden mostrar ensanchamiento mesangial y proliferación endocapilar, proliferación
segmentaria confinada a algunos glomérulos. IF: es caracterpistico el depósito mesangial de IgA, a menudo con C3, properdina y cantidades menores de IgG o IgM.
Con el ME se confirma la presencia de depósitos electrodensos en mesangio.
- Características clínicas. Afecta principalmente a niños y adultos jóvenes; se presenta como hematuria macroscópica después de una infección de vías respiratorias,
o con menor frecuencia, digestiva o urinaria. La hematuria dura varios días y después remite, pero solo para reaparecer cada pocos meses. Se produce la progresión
a la IRC en el 15-40% de los casos en un período de 20 años. El inicio en una edad más avanzada y la presencia de proteinuria intensia o HTA y al extensión de la
glomeruloesclerosis en la biopsia son claves para detectar el aumento de riesgo de progresión.
Nefritis hereditaria. Refiere a un grupo de nefropatías familiares heterogéneas asociadas a mutaciones en los genes del colágeno que se manifiestan principalmente
con una lesión glomerular.
a. Síndrome de Alport, de herencia ligada al X en el 85% de los casos, por lo que los hombres expresan el síndrome completo mientras que las mujeres heterocigotas
suelen sólo expresar hematuria. Cuando se desarrolla en su plenitud, se manifiesta como hematuria que progresa a una IRC, acompañada por sordera de
conducción y varios trastornos oculares (cataratas posteriores y distrofia corneal).
- Patogenia. Las manifestaciones de la enfermedad se deben a mutaciones en uno de los genes que codifican para una de las subunidades del colágeno tipo
IV.
- Morfología. La MBG muestra focos irregulares de engrosamiento que se alternan con adelgazamiento, escición y laminación pronunciada de la lámina
densa, dando lugar a un aspecto “en red de mimbre”. Se pueden ver alteraciones similares en las membranas basales tubulares. A medida que la
enfermedad evoluciona, se desarrolla una glomeruloesclerosis focal y segmentaria, y otros cambios propios de la lesión renal progresiva (Esclerosis
vascular, atrofia tubular y fibrosis intersticial).
- Características clínicas. El signo de presentación más frecuente es la hematuria macro o microscópica, acompañada por cilindros hemáticos. La proteinuria
puede aparecer más tarde, pero raramente se desarrolla un síndrome nefrótico. Los síntomas aparecen entre los 5-20 años, y el inicio de la IR franca tiene
lugar entre los 20-50 años. Los defectos auditivos pueden ser muy sutiles.
b. Hematuria familiar benigna. Se trata de una entidad hereditaria bastante frecuente que se manifiesta clínicamente por hematuria familiar asintomática (que
constituye un hallazgo en exámenes de rutina) y morfológicamente por el adelgazamiento difuso de la MBG; si bien también puede aparecer una proteinuria leve,
la función renal es normal, y el pronóstico muy positivo. La enfermedad obedece a un patrón de herencia autosómico dominante.
Glomerulonefritis crónica. Refiere a una glomerulopatía terminal ocasionada por varios tipos específicos de glomerulonefritis o que puede desarrollarse sin antecedentes
de ninguna de las formas reconocidas de glomerulonefritis aguda.
- Morfología. MACRO: los riñones muestran una reducción asimétrica del tamaño y superficies coticales con granulado difuso. Al corte, la corteza se observa
adelgazada con un incremento de la grasa peripélvica. MICRO: en etapas más tempranas, los glomérulos aún pueden mostrar indicios de la enfermedad primaria,
pero eventualmente en todos los casos se produce la obliteración de los glomérulos → se convierten en masas eosinófilas acelulares = proteínas plasmáticas +
aumento de la MEC mesangial + proteínas de la MB y colágeno. Al ser la hipertensión un acompañante casi obligado de la glomerulonefritis crónica, la esclerosis
arterial y arteriolar puede ser evidente. También hay atrofia de los túbulos asociados, fibrosis intersticial irregular e infiltrado mononuclear del intersticio.
- Evolución clínica. En la mayoría de los casos se desarrolla insidiosamente, y evoluciona de forma lenta a IR o muerte por uremia durante un período de años, o
posiblemente décadas. No es infrecuente que el paciente refiera molestias inespecíficas, pero en la mayoría de los pacientes hay HTA, por lo que el cuadro clínico
dominantes el el cerebral o cardiovascular. En los pacientes nefróticos, la pérdida de proteínas disminuye cuando los glomérulos van obliterándose, dado que esto
reduce el FG.
La mayoría de las formas de lesión tubular afectan también al intersticio, y los principales mecanismos relacionados con la injuria a estos components son: la isquemia,
nefrotoxinas y reacciones inflamatorias de los túbulos y el intersticio.
Lesión/necrosis tubular aguda (LTA). Es una entidad clínico patológica caracterizada por IRA, y con frecuencia pero no invariablemente, por evidencias morfológicas de
lesión tubular en forma de necrosis de las células epiteliales tubulares. Es la causa más frecuente de injuria renal aguda y es responsable del 50% de los casos de IRA en ptes
hospitalzados. Además de su frecuencia, la posible reversibilidad de la LTA aumenta su imporancia clínica → resultan clave la detección y tratamiento precoces. Sus causas
más frecuentes:
a. Isquemia, producto de la reducción o interrupción del flujo sanguíneo → polivasculitis microscópica, hipertensión maligna, microangiopatías, SHU, púrpura
trombocitopénica trombótica, CID, shock hipovolémico.
b. Lesión tóxica directa por agentes endógenos (Mb, Hb, cadenas ligeras monoclonales, bilirrubina) o exógenos ( fármacos, contrastes radiológicos, metales pesados,
etc.)
El carácter parcheado de la necrosis tubular y el
mantenimiento de la integridad de la membrana basal en
muchos segmentos permiten reparar con facilidad los focos
necróticos y recuperar la función su se elimina la causa. La
reparación dependerá de la capacidad de las células
indemnes para proliferar y diferenciarse.
- Morfología
LTA ISQUÉMICA. se caracteriza por necrosis epitelial
tubular focal, con grandes zonas intactas entre ellas, a
menudo acompañada por la rotura de las membranas
basales y oclusión de las luces tubulares con cilindros.
Es frecuente encontrar cilindros hialinos eosinófilos, as´ci como cilindros granulares pigmentados → contienen la proteína de Tamm-Horsfall (glucorpoteína urinaria
segregada normalmente por células de la RAG y TD). Otras características son el edema intersticial y las acumulaciones de leucocitos dentro de los vasos rectos
dilatados. Hay evidencias de regeneración epitelial tubular → celulas aplandas con núcleos hipergromáticos y figuras mitóticas.
Patogenia
Lesión tubular
Trastornos del flujo sanguíneo
Estas células son especialmente sensibles a la isquemia, hecho que se
manifiesta en una serie de cambios morfológicos/funcionales que sufre
la célula en estos casos → pérdida reversible de la polaridad celular
debido a una redistribución de las proteínas de membrana, lo que altera
el transporte iónico, aumentando la liberación de sodio hacua los
túbulos distales. Esto último provoca la vasoconstricción mediante la
retroalimentación tubuloglomerular. Además, las células tubulares
iquémicas liberan citoquinas, moléculas de adhesión (que favorecen la
infiltración de leucocitos), y eventualmente se desprenden de las
membranas basales, causando obstrucción luminal →aumento de la
presión intratubular → disminución del FG.
La principal alteración que disminuye
el FG es la vasoconstricción intrarrenal,
que reduce el flujo sanguíneo
glomerular y el aporte de oxígeno a los
túbulos. Se ha implicado al SRAA,
estimulado el aumento del aporte
distal de sodio y por la lesión vascular
subletal, que aumenta la secreción de
endotelina (vasoconstrictora) y
disminuye la producción de ON.
LTA TÓXICA. Se manifiesta por una lesión tubular aguda que histológicamente puede ser inespecífica, pero con algunos fármacos el evenenamiento puede ser muy
evidente.
- Evolución clínica. Si bien es muy variable, es posible dividirla en 3 estadíos:
o Fase de inicio, está dominada por el episodio médico, quirúrgico u obstétrico desencadenante. El único signo de afectación renal es un leve descenso en al
diuresis y aumento del BUN. La oliguria sólo podría explicarse por un descenso del flujo sanguíneo y consecuentemente, del FG.
o Fase de mantenimiento, se caracteriza por el descenso mantenido de la diuresis entre 40-400 ml/día (oliguria), sobrecarga de sal y agua, aumento del BUN,
hiperpotasemia, acidosis metabólica y otras manifestaciones de la uremia.
o Fase de recuperación, se manifiesta como el incremento paulatino de la diuresis. Los tubulos aún están dañados, por lo que pierden por orina grandes
cantidades de agua, sodio y potasio. El deterioro funcional tubular persiste durante meses, pero la amyoría de los pacientes que llegan a esta fase se
recuperarán por completo al final.
Con el tratamiento sintomático actual se recuperan el 95% de los casos que no sucumben a la causa precipitante.
Nefropatía tubulointersticial. Engloba a un grupo de nefropatías que se caracterizan por lesiones inflamatorias de los túbulos y el intersticio, de inicio gradual y que se
manifiestan principalmente por azoemia. Cuando es de carácter agudo, tiene un incio rápido y presenta edema intersticial acompañado por infiltrado leucocítico y necrosis
tubular; cuando es crónica, se produce un infiltrado predominantemente mononuclear acompañado de fibrosis intersticial y atrofia tubular diseminada. Se distinguen
clínicamente de las glomerulopatías por:
▪ Ausencia de síndrom nefrítico o enfrótico
▪ La presencia de defectos en la función tubular → deterioro en la capacidad para concentrar orina, pérdida de sal, disminución de la capacidad para eliminar ácidos
(acidosis metabólica), etc.
Pielonefritis. Es una de las enfermedades renales más comunes, y se define como inflamación que afecta a los túbulos, intersticio y pelvis renal. Es una complicación grave
de las infecciones de la cistitis.
- Etiología y patogenia. Más del 85% de los casos de infección de vías urinarias están producidos por bacilos grammnegativos, es decir, organismos provenientes de la
propia materia fecal del paciente, como E. coli, Proteus, Klebsiella y Enterobacter. Hay dos vías por las cuales las bacterias pueden llegar a los riñones: 1) por vía
hematógena y 2) por vía ascendente, a través de las vías urinarias bajas. La primera es la vía menos frecuente, y es consecuencia de la siembra en los riñones de
bacterias desde focos a distancia en el curso de una septicemia o infecciones localizadas. Es la infección ascendente la causa más frecuente de pielonefritis clínica;
los mecanismos más frecuentemente involucrados en este último caso son:
o Obstrucción de vías urinarias → da lugar a la estasis de orina y a la posibilidad del establecimiento y multiplicación de las bacterias de la flora coliforme. Tal
es el caso de la hipertrofia prostática benigna, tumores, cálculos o disfunción de la vejiga neurógena causada por DBT.
o Reflujo vesicoureteral→ permite el reflujo de la orina desde la vejiga hacia los uréteres
o Reflujo intrarrenal→ facilita la llegada de la orina infectada al parénquima renal; el reflujo es más frecuente en los polos superior e inferior del riñón, donde
las papilas tienden a mostrar unas puntas aplanadas. El reflujo puede demostrarse radiológicamente mediante la cistouretrografía miccional.
En ausencia de reflujo vesicoureteral, la infección se mantiene localizada en la vejiga; por lo tanto, la mayoría de los sujetos con colonización bacteriana
repetida o persistente de las vías urinarias padecen cistitis y uretritis en lugar de pielonefritis.
Pielonefritis aguda
Pielonefritis crónica
Es una inflamación supurativa del riñón causada por una infección bacteriana (a veces vírica),
que puede alcanzar el riñón por diseminación hematógena, o más frecuentemente, por vía
ascendente asociado a reflejo vesicoureteral.
Solo la pielonefritis crónica y la nefropatía por AINES afectan a los
cálices → la afectación pielocalicial es un dato importante en el dx.
Se divide en dos formas:
a. Nefropatía por reflujo, es la forma más frecuente de
cicatrización por pielonefritis crónica. Se produce durante la
infancia por la superposición de una IU en un reflujo
vesicoureteral congénito + reflejo intrarrenal. El reflujo
puede causar lesiones renales crónicas en ausencia de
infección, pero sólo si ésta es muy grave.
b. Obstructiva, pues generan brotes repetidos de inflamación
y cicatrización en el riñón, con pielonefritis crónica.
Morfología
Se caracteriza por la inflamación supurativa intersticial parcheada, agregados intratubulares
de LMPN, tubulitis neutrófila y necrosis tubular. La supuración se produce de manera focal o
afectando zonas grandes en forma de cuña, de manera bilateral o no. En los primeros
estadios el infiltrado neutrófilo se limita a los túbulos, pero luego se extiende al intersticio y
produce abscesos, con la destrucción de los túbulos implicados. Debe recordarse que en
última instancia los glomérulos también se ven comprometidos. Se pueden desarrollar las
siguientes complicaciones:
• Necrosis papilar, puede afectar una o todas las pirámides del riñón. MACRO: al corte
las puntas o 1/3 distal de las pirámides muestran áreas de necrosis blanca grisácea.
MICRO: el tejido necrótico muestra necrosis coagulativa isquémica con conservación
de los esbozos tubulares. La respuesta leucocítica se limita a la frontera entre tejido
conservado y destruido.
• Pionefrosis, ocurre cuando la obstrucción es total o casi completa → el exudado
supurativo no puede drenarse, por lo que se acumula en la pelvis renal, cálices y
uréter.
• Absceso perinéfrico, es una extensión de la inflamación supurada a través de la
cápsula hacua el tejido perinéfrico.
Una vez resuelta la infección, los focos inflamatorios son reemplazados con cicatrices
irregulares que desde la superficie se observan como depresiones fibrosas.
MACRO: los riñones muestran cicatrices irregulares, y si es bilateral,
se verán asimétricos (≠ glomerulonefritis crónica, donde ambos
riñones presentan una cicatrización difusa y simétrica). Al corte se
ven cicatrices groseras y definidas que recubren los cálices
dilatados, cortados o deformados con aplanamiento de las papilas,
principalmente en los polos superior e inferior (recordar la mayor
tendencia al reflujo de estas regiones). MICRO: la afectación es
predominantemente tubulointersticial→ los túbulos se encuentran
atrofiados en algunas regiones y dilatados en otras (que parecen
estar llenose de cilindros que parecen coloides tiroides=
tiroidización). Hay grados variables de inflamación intersticial
crónica y fibrosis en corteza y médula. Al igual que en la
pielonefritis aguda, la glomeruloesclerosis sobreviene
eventualmente.
Clínica
Se presenta con dolor de inicio súbito en el ángulo costovertebral y evidencias sistémicas de
infección (urosepsis). La orina contiene muchos leucocitos (> 10/campo) procedentes del
infiltrado inflamatorio y cilíndros leucocíticos. Cuando se trata de una IU no complicada,
sigue un curso benigno y los síntomas desaparecen a los pocos días de empezado el
tratamiento; no es así en los casos de pacientes con obstrucción urinaria no aliviada, DBT o
inmunodeficiencia. A saber, la superposición de una necrosis papilar provocará una IRA.
Puede ser de inicio silente o manifestarse con un cuadro clínico de
pielonefritis aguda recurrente. Los pacientes suelen recibi ayuda en
fases tardías por el inicio gradual de la IR e HTA. La pérdida de la
función tubular (como la concentración de orina) provoca poliuria y
nicturia. Aunque la proteinuria es leve, en algunos casos donde se
ha desarrollado una glomeruloesclerosis focal y segmentaria, la
proteinuria puede llegar a rangos nefróticos.
Nefritis aguda intesticial medicamentosa. Sigue a la administración sulfonamidas, penicilinas sintéticas, rifampicina, tiazidas, AINE, alopurinol, cimetidina, etc. La
enfermedad comienza 15 días después de la exposición al fármaco y se caracteriza por fiebre, eosinofilia y exantema (tríada clínica altamente específica, pero no tan
frecuente, dado que sólo en el 25% de los casos se presentan todas juntas) + alteraciones renales → hematuria, proteinuria leve y leucocituria estéril (a veces eosinófilos).
- Patogenia. Probablemente se deba a que los fármacos funcionan como haptenos al unirse covalentemente a algunos de los componentes de las células
tubulares, convirtiéndolos en inmunogénicos → la lesión resultante se debe a las IgE o a las reacciones inmunes celulares frente a las células tubulares o sus
membranas basales.
- Morfología. Se observa edema variable y pronunciado infltrado mononuclear, principalmente linfocitario + macrófagos. La inflamación suele ser más
manifiesta en médula, donde se suele concentrar el agente causal. Hay grados variables de necrosis y regeneración tubular. Los glomérulos son normales,
excepto por los casos causados por AINES, donde la enfermedad con cambios mínimos y el sme nefrótico se desarrollan conjuntamente + en la nefropatía
por AINES las papilas muestran diversas fases de necrosis, calcificación y fragmentación.
- Clínica. De ser reconocida como tal, se procede a la retirada del fármaco, que se sigue de la recuperación. En ocasiones las papilas necróticas son excretadas
y pueden producir una hematuria macroscópica o un cólico renal por obstrucción → la necrosis papilar no es exclusiva de la nefropatía por AINES, sino que
también se puede ver en DBT, obstrucción de vías urinarias, drepanocitosis o rasg falciforme; en todos los casos, se debe a la isquemia derivada de la
compresión u obstrucción de los vasos que irrigan la médula. Un pequeñp porcentaje de pacientes con nefropatía por AINES desarrolla carcinoma urotelial
de la pelvis renal.
Nefropatía por uratos. En pacientes con hiperuricemia es posible el desarrollo de: (1) nefropatía aguda por ácido úrico → debida a la precipitación de ácido úrico en los
túbulos renales vista en el síndrome de lisis tumoral, lo que provoca la obstrucción de la nefrona y desarrollo de IRA, (2) nefropatía crónica por uratos/nefropatía gotosa→
se produce el depósito de urato monosódico en el intersticio/luz tubular que generan una respuesta mononuclear que contiene a células de cuerpo extraño; y
(3)Nefrolitiasis →se forman piedras de ácido úrico en el 22% de los sujetos con gota y en el 42% de aquellos con hiperuricemia secundaria.
Hipercalcemia y nefrocalcinosis. Los trastornos asociados a la hipercalcemia (hipervitaminosis D, hiperparatiroidismo 1, mieloma múltiple, etc.) inducen la formación de
cálculos y depósitos de calcio en el riñón (nefrocalcinosis). El defecto funcional más precoz es la incapacidad de concentrar la orina, pero también pueden apreciarse otros
defectos tubulares (acidosis tubular y pérdida de sales).
Riñón de mieloma. La IR se manifiesta en la mitad de los casos de mieloma múltiple y trastornos linfoplasmocitarios asociados. Contribuyen al daño renal: proteinuria de
Bence-Jones (cadenas ligeras que son filtradas e inducen daño directo sobre las células tubulares) + formación de cilindros tubulares por la combinación proteínas Bence-
Jones + proteínas Tamm-Horsfall, que obstruyen la luz e inducen una respuesta inflamatoria característica + amiloidosis tipo AL + enfermedad por depósito de cadenas
ligeras, que se insertan en la MBG y MB tubular + hipercalcemia e hiperuricemia.
- Morfología. Los cilindros tubulares aparecen como masas amorfas rosas o azules que llenan y distienden las luces tubulares; algunos cilindros están rodeados por
células gigantes multinucleadas. El tejido intersticial adyacente muestra una respuesta inflamatoria y fibrosis. También puede haber amiloidosis, nefrocalcinosis e
infección.
- Características clínicas. Por lo general, la nefropatía crónica se desarrolla de manera insidiosa y lenta, hasta llegar. Otras formas son de presentación mas brisca y se
manifiestan con una nefropatía aguda con oliguria.
Nefropatía por cilindros biliares. El síndrome hepatorrenal alude al deterioro de la función renal en pacientes con una hepatopatía aguda/crónica con insuficiencia hepática
avanzada. Los elevados niveles de bilirrubina sérica dan lugar a la formación de cilindros biliares en los segmentos más distales de la nefrona, que inducen lesión tubular por
mecanismos homólogos a los del mieloma múltiple y cilindros de Mb.
Adenoma papilar renal. Son tumores pequeños que se presentan en la corteza, que en MACRO aparecen como nódulos pálidos amarillos/grices, bien definidos y
delimitados. MICRO: están formados por estructuras ramificadas papilomatosas con numerosas ramas complejas, y las células tienen una forma cúbica o poligonal, y
nucleos centrales y pequeños, con citoplasma escaso y sin atipias. Su tamaño se emplea como característica pronóstica: un valor umbral de 3 cm separa los tumores que
MTT de los que menor probablemente lo hagan → de todas formas, independientemente de su tamaño, deberán ser considerados potencialmente malignos. Según los
criterios histológicos, estos tumores no difieren del carcinoma papilar de células renales de bajo grado.
Angiomiolipoma. Neoplasia benigna formada por vasos, músculo liso y grasa que se origina a partir de las células epitelioides perivasculares. Su importancia clínica radica
en su tendencia a la hemorragia espontánea. Cabe agregar, que el 25-50% de ellos aparecen en pacientes con esclerosis tuberosa (lesiones de la corteza cerebral que
producen epilepsia y retraso, anomalías cutáneas y tumores benignos infrecuentes.
Oncocitoma. Neoplasia epitelial compuesta por grandes células eosinófilas con núcleos pequeños, redondos y de aspecto benigno. Se cree que se originan en las células
itnercaladas de los túbulos colectores y es responsable del 5-15% de las neoplasias renales. MACRO: son marrón claro, relativamente homogéneos y capsulados, pudiendo
alcanzar un tamaño de hasta 12cm.
Carcinoma de células renales. Son más frecuentes en sujetos mayores de 60-70 años, con una preponderancia 2:1 a favor de los hombres. Los principales factores de riesgo
son: tabaco (el más importante), obesidad, HTA, tratamiento con estrógenos sin oposición hormonal y la exposición al amianto, derivados del petróleo y metales pesados.
Asimismo, la incidencia aumenta en pacientes con nefropatía terminal, nefropatía crónica, enfermedad quística adquirida y en la esclerosis tuberosa. Si bien la gran mayoría
son tumores esporádicos, existen casos infrecuentes familiares de herencia autosómica dominante que aparecen en sujetos más jóvenes → Síndrome de von Hippel-
Lindau, síndrome de leiomiomatosis hereditaria y carcinoma de células renales, carcinoma papilar hereditario, sínrdome de Birt-Hogg-Dubbé. Las distintas formas
carcinoma se clasifican en:
➔ Carcinoma de células claras. Es el tipo más frecuente, responsable del 70-80% de los cánceres de células renales; la mayoría de ellos son esporádicos. MACRO:
suelen aparecer en los polos, y presentarse como lesiones solitarias unilaterales. Son masas esféricas de tamaño variable, compuestas por tejido brillante amarillo
(por la concentración de lípidos que acumulan las células tumorales) que distorsiona el perfil del riñón; también es posible reconocer áreas extensas de necrosis y
focos de coloración hemorrágica. MICRO: el patrón de crecimiento de las células neoplásicas varía desde sólido a trabecular (a modo de cordón) o tubular; las
células son redondas/poligonales, con un citoplasma claro abundante en glucógeno y lípidos. La mayoría se encuentran buen diferenciados, pero algunos muestran
atipia nuclear y células gigantes.
A medida que aumentan de tamaño, pueden protruir hacia los cálices y pelvis, y en última instancia, extenderse a través de las paredes del sistema colector →
resulta característica su tendencia a invadir la vena renal, en la que crece en forma de columna sólida de células que se extiende hasta la vena cava inferior.
➔ Carcinoma papilar. Es responsable del 10-15% de los cánceres renales. MACRO: pueden ser multifocales y bilaterales; suelen ser hemorrágicos y quísticos. MICRO:
el tumor está formado por células cúbicas/cilíndricas bajas, organizadas en formaciones papilares. El estroma es escaso, pero ricamente vascularizado.
➔ Carcinoma cromófobo. Representa el 5% de los cánceres de células renales. Está compuesto por células con membranas celulares prominentes y un citoplasma
eosinófilo pálido, con un halo que rodea el núcleo. Se creen derivados de las células intercaladas de los túbulos colectores y su pronóstico es excelente comparado
con el de los tumores de células claras y papilares.
➔ Carcinoma del conducto colector, representa <1% de las neoplasias renales epiteliales. Se origina en las células del conducto colector en médula. MICRO: se ven
células malignas que forman glándulas atrapadas en un estroma fibroso.
Nefropatía poliquística autosómica dominante (del adulto). El patrón de herencia es autosómico dominante con alta penetrancia, pero la manifestación de la enfermedad
depende de que los dos alelos de los genes implicados no sean funcionales → los pacientes heredan un alelo disfuncional de la PKD, y la mutación del alelo sano heredado
es adquirida en las células somáticas del riñón. La enfermedad es bilateral. Como los quistes afectan a una porción minoritaria de las nefronas, la función renal suele
conservarse hasta los 40-50 años.
- Patogenia. Una amplia variedad de mutaciones que implican la pérdida de función de PKD1 y PKD2 se encuentran implicadas en el riñón poliquístico del adulto. Se
cree que dada la estrecha asociación de las proteínas codificadas por estos genes al complejo cilio-centrosoma que normalmente actúa como mecanosensor
vigilando los cambios en el flujo del líquido y estrés del movimiento y lo traduce a un flujo iónico transmembrana de Ca, explican alteraciones en las
concentraciones intracelulares de calcio, afectando así directa o indirectamene la proliferación celular, la apoptosis y la polarización celular. De esta forma, podría
explicarse la formación de quistes.
- Morfología. MACRO: los riñones están aumentados de tamaño bilateralmente, la superficie externa parece estar formada solamente por una masa de quistes de
hasta 3-5 cm de diámetro, sin parénquima en su inerior (al MO se comprueba que en realidad hay nefronas funcionantes dispersas). MICRO: los quistes se originan
a partir de los túbulos en toda la longitud de la nefrona, por lo que su revestimiento epitelial es variable. Las cápsulas glomerulares también pueden participar en la
formación del quiste, viendose ovillos glomerulares dentro de éste.
- Clínica. Muchos de ellos se mantienen asintomáticos hasta que la IR anuncia la enfermedad; en otros casos, se hace sugestiva por el dolor producido por la
dilatación progesiva del riñón, el cólico renal generado por la exceción de cóagulos de sangre, palpación abdominal. La enfermedad debuta con una hematuria de
comienzo insidioso, seguida por proteinuria, poliuria e HTA. Muchos de los pacientes con poliquistosis renal también presentan malformaciones congénitas
extrarrenales: quistes hepáticos, aneurismas saculares e intracraneales (en el polígono de Willis), prolapso de válvula mitral.
Nefropatía poliquística autosómica recesiva (de la infancia). Se definen sus variantes perinatal, neonatal, del lactante y juvenil, en base al momento de su presentación y de
la presencia de lesiones hepáticas asociadas. Las dos primeras son las más frecuentes.
- Patogenia. La mayoría de los casos se deben a mutaciones en el gen PKDH, que codifica para la fibrocistina, proteína integral de membrana cuya función se
desconoce, pero se sospecha que podría ser un receptor que participa en la diferenciación del túbulo colector y biliar.
- Morfología. MACRO: los riñones están aumentados de tamaño y tienen un aspecto externo normal; al corte se observan pequeños quistes en la corteza y la
médula, que dan al riñón un aspecto de esponja. MICRO: se observan dilataciones cilíndricas, con menor frecuencia sacular, de todos los conductos colectores. Los
quistes tienen un revestimiento uniforme de células cúbicas, que refleja su órigen en los TC.
Displasia renal multiquística. Trastorno esporádico que puede ser unilateral o bilateral y que es casi siempre quístico. MACRO: el riñón suele estar hipertrofiado y ser
extremadamente irregular y multiquístico. MICRO: los quistes están revestidos por epitelio plano. El rasgo histológico característico es la presencia de islas de mesénquima

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