Proceso Enfermero
desde el modelo de cuidados
de Virginia Henderson y
los Lenguajes NNN
Coordinadores
José Carlos Bellido Vallejo
Enfermero. Área Quirúrgica Complejo Hospitalario de Jaén
José Francisco Lendínez Cobo
Presidente del Ilustre Colegio de Enfermería de Jaén
PRIMERA EDICIÓN
ILUSTRE COLEGIO OFICIAL DE ENFERMERÍA DE JAÉN
Proceso Enfermero desde el modelo de cuidados de Virginia Henderson
y los Lenguajes NNN
Edita: Ilustre Colegio Oficial de Enfermería de Jaén
Sefarad, 42- 1º- D y bajo
23006 JAÉN
www.enfermeriajaen.com
Coordinación:
José Carlos Bellido Vallejo y José Francisco Lendínez Cobo
Depósito legal: J 1574-2010
ISBN: 978-84-694-0295-5
Portada:
Rafael Pino
Compaginación y maquetación:
Rafael Pino
Impresión y encuadernación:
xxxxxxxxxxxxxxxxx
Pritend in Spain. Impreso en España
Capítulo 1. Metodología.
José Carlos Bellido Vallejo
Capítulo 2. Modelo de cuidados de Virginia Henderson
José Carlos Bellido Vallejo, Ángeles Ríos Ángeles,
Serafín Fernández Salazar
Capítulo 3. Necesidad de respirar normalmente.
Verónica Cárdenas Casanova, José Ibáñez Muñoz,
Adoración Alba Rosales
Capítulo 4. Necesidad de comer y beber adecuadamente
José Ibáñez Muñoz, María Dolores García Márquez,
Serafín Fernández Salazar
Capítulo 5. Necesidad de eliminar por todas las vías corporales
Adoración Alba Rosales, Ángeles Ríos Ángeles,
Ana López Márquez
Capítulo 6. Necesidad de moverse y mantener posturas adecuadas
María Dolores García Márquez, Isabel Garrido de Toro,
José Carlos Bellido Vallejo
Capítulo 7. Necesidad de dormir y descansar
Serafín Fernández Salazar, Martín David Millán Cobo,
Antonio Jesús Ramos Morcillo
Capítulo 8. Necesidad de escoger la ropa adecuada: vestirse y desvestirse
Ángeles Ríos Ángeles, María del Carmen Rodríguez Torres,
Verónica Cárdenas Casanova
Capítulo 9. Necesidad de mantener la temperatura corporal dentro
de los límites normales adecuando la ropa y modificando el ambiente
Ana López Márquez, Adoración Alba Rosales, José Ibáñez Muñoz
Capítulo 10. Mantener la higiene corporal y la integridad de la piel
Isabel Garrido de Toro, Serafín Fernández Salazar,
María Dolores García Márquez
Capítulo 11. Necesidad de evitar peligros ambientales y evitar lesionar
a otras personas
José Carlos Bellido Vallejo, Ana López Márquez
y Ángeles Ríos Ángeles
Capítulo 12. Necesidad de comunicarse con los demás, expresando
emociones, necesidades, temores u opiniones
Martín David Millán Cobo, José Carlos Bellido Vallejo,
Isabel Garrido de Toro
Índice
Capítulo 13. Necesidad de vivir de acuerdo con los propios valores
y creencias
Antonio Jesús Ramos Morcillo, Verónica Cárdenas Casanova,
María del Carmen Rodríguez Torres
Capítulo 14. Necesidad de ocuparse de algo de tal forma que su labor
tenga un sentido de realización personal
María del Carmen Rodríguez Torres, Antonio Jesús Ramos Morcillo,
Martín David Millán Cobo
Capítulo 15. Necesidad de participar en actividades recreativas
María Dolores García Márquez, Adoración Alba Rosales,
Verónica Cárdenas Casanova
Capítulo 16. Necesidad de aprender, descubrir o satisfacer la curiosidad
que conduce a un desarrollo normal y a usar los recursos disponibles
Ana López Márquez, María del Carmen Rodríguez Torres,
Antonio Jesús Ramos Morcillo
Capítulo 17. Patrones funcionales de Marjory Gordon
José Ibáñez Muñoz, Isabel Garrido de Toro,
Martín David Millán Cobo
Autores
María Adoración Alba Rosales.
Enfermera Gestora de Casos. Distrito Sanitario Jaén. Diplomada en Enfermería.
José Carlos Bellido Vallejo.
Enfermero. Área Quirúrgica del Complejo Hospitalario de Jaén. Máster en investigación, in-
novación en salud, cuidados y calidad de vida por la Universidad de Jaén.
Verónica Cárdenas Casanova.
Enfermera. Área Quirúrgica. Hospital San Juan de la Cruz de Úbeda (Jaén). Máster en Ge-
rontología Social, Longevidad y Salud por la Universidad de Jaén.
José Ibáñez Muñoz. Enfermero.
Unidad de Gestión Clínica de Medicina Interna del Complejo Hospitalario de Jaén. Licen-
ciado en Psicología.
Ana López Márquez.
Enfermera. Urgencias Hospital de Andújar. Empresa Pública Hospital Alto Guadalquivir. Ex-
perto en Enfermería de Urgencias y Emergencias por la Universidad de Jaén.
Martín David Millán Cobo.
Enfermero Gestor de Casos. Unidad de Gestión Clínica de Bailén. Distrito. Máster en inves-
tigación, innovación en salud, cuidados y calidad de vida por la Universidad de Jaén.
Serafín Fernández Salazar.
Enfermero. Área Quirúrgica Hospital Sierra de Segura. Empresa Pública Hospital Alto Gua-
dalquivir. Máster en investigación, innovación en salud, cuidados y calidad de vida por la
Universidad de Jaén.
María Dolores García Márquez.
Enfermera. Atención Primaria. Distrito Sanitario de Jaén. Máster en Salud Pública y Alta Di-
rección por la Universidad Complutense de Madrid.
Isabel María Garrido de Toro.
Enfermera. Unidad de Cuidados Críticos, Hospital San Agustín de Linares (Jaén). Diplo-
mada Universitaria en Enfermería.
Antonio Jesús Ramos Morcillo.
Enfermero. Profesor departamento Ciencias de la Salud de la Universidad de Jaén. Licen-
ciado en Antropología Social y Cultural.
Ángeles Ríos Ángeles.
Enfermera. Empresa Pública de Emergencias Sanitarias 061 (Jaén). Diplomada en Enferme-
ría.
María del Carmen Rodríguez Torres.
Enfermera Gestora de Casos. Complejo Hospitalario de Jaén. Máster en Heridas Crónicas
por la Universidad de Cantabria.
PRÓLOGO
Este libro sobre “Proceso Enfermero” supone un esfuerzo por intentar darle
el valor que hoy en día tiene en el desarrollo profesional. El proceso de elabo-
ración ha durado seis meses y ha requerido de un plan de trabajo ordenado y
por fases, que poco a poco ha permitido ir configurando un documento con la
suficiente calidad y contenido metodológico como para que su consulta aporte
elementos de utilidad en la planificación de cuidado.
Hoy día sigue siendo un reto la implementación del proceso enfermeros
en muchos entornos asistenciales, las múltiples circunstancias que concurren
en el trabajo diario de las enfermeras hace que esto todavía sea difícil. Nuestro
deseo es que este libro pueda ser un elemento de consulta y pueda servir de
orientación para que el proceso enfermero logre ir implantándose en el que-
hacer de las enfermeras.
Se ha intentado hacer un libro que sea de utilidad a las enfermeras, espe-
cialmente en su práctica clínica, para ello no sólo se ha contado con la revisión
bibliográfica, sino que el grupo de profesionales que ha participado en su ela-
boración ha intentado trasladar también su experiencia asistencial. Por lo
tanto, no se trata sólo de una mera selección teórica de diagnósticos, resultados
e intervenciones, sino que cada una de las interrelaciones creadas están sopor-
tadas por el conocimiento y la experiencia de sus autores.
Es más, para plantear un manual sobre el proceso enfermero útil y con co-
herencia, se ha elegido el modelo de cuidados de Virginia Henderson para que
dé soporte y orientación filosófica al desarrollo del libro y bajo ese prisma se han
desarrollado las valoraciones e interrelaciones Nanda-Noc-Nic. No obstante, se
han introducido otros elementos igualmente necesarios como son la valoración
por Patrones Funcionales y un glosario de términos que amplían los puntos de
referencia y consulta.
En el interés de que el libro pueda interesar al mayor número de enferme-
ras, el grupo de trabajo está formado por enfermeras de todos los ámbitos asis-
tenciales, atención primaria y especializada, unidades de agudos, quirúrgicas,
etc. Y para dar la mayor amplitud posible a su contenido, dentro de las limita-
ciones que supone tener que hacer una selección de diagnóstico-resultados-
intervenciones, los capítulos han estado revisados y ajustados por varios pro-
fesionales para que la visión fuese lo menos reduccionista posible.
Igualmente, es de justicia citar el enorme esfuerzo que realiza el Colegio
de Enfermería de Jaén para llevar hasta las manos de los colegiados esta publi-
cación, al igual que otras muchas, de manera totalmente gratuita, como los nu-
merosos cursos formativos que desarrolla a lo largo del año sin coste alguno
para los profesionales colegiados. En concreto, esta publicación supone una he-
rramienta complementaria tanto a los cursos sobre Prescripción y Metodología
Enfermera que ya lo han realizado unos mil quinientos colegiados. Una publi-
cación que complementa y amplía la visión ya dada por los profesores de esta
actividad formativa y en la que el profesional encontrará un apoyo tangible para
su proceso formativo.
Y es que formarse, aprender de manera continuada y conocer los avances
y las mejoras que se producen en la Enfermería es fundamental para el buen
desarrollo de nuestra profesión y su día a día. No en vano, los enfermeros y en-
fermeras vamos copando metas insospechadas hace unos años.
La prescripción enfermera es hoy en día una realidad, la mayoría de los co-
legiados jiennenses ya lo saben y han participado en cursos específicos sobre
este avance; el Grado se imparte ya en nuestras universidades, de los tres años
de diplomatura hemos pasado a cuatro, más otros dos de especialidad. O el des-
arrollo de las Especialidades: con Enfermería Familiar y Comunitaria, Enfer-
mería Geriátrica y Enfermería Pediátrica, se completan seis de las siete Espe-
cialidades enfermeras. En septiembre el Ministerio de Sanidad y Política Social
se convocaron las pruebas para acceder a las plazas de formación (EIR) de las
especialidades y con ello la vinculación de cada especialidad con su puesto de
trabajo. Este hecho va unido a la petición, por parte del Colegio de Enfermería,
de la creación y puesta en marcha de Unidades Docentes en los Centros Sani-
tarios.
Nuestra profesión avanza a pasos agigantados y nosotros, como no puede
ser de otra manera, con ella.
José Francisco Lendínez Cobo
Presidente del Colegio de Enfermería de Jaén
CAPÍTULO I
METODOLOGÍA
José Carlos Bellido Vallejo
Generalidades
Este manual sobre el Proceso Enfermero (PE) tiene como objetivo ofrecer
una obra útil a las enfermeras, por su enfoque metodológico y validez para la
práctica asistencial. El esfuerzo realizado por el grupo de trabajo se centra en
dar respuesta a estos dos aspectos y el desarrollo del manual busca conjugar cri-
terios de calidad metodológica con aplicabilidad clínica.
El PE apoyado por algunos elementos que hoy día resultan esenciales en
su implementación clínica, es sin duda el eje central. El modelo de cuidados
de Virginia Henderson se plantea como marco conceptual que dirige y orienta
el desarrollo de la obra, de manera particular su marco de valoración de 14 Ne-
cesidades Básicas (NB), utilizado para enfocar el PE y desarrollar los capítulos.
Los lenguajes enfermeros NANDA-NOC-NIC (NNN), como herramientas es-
tandarizadas ampliamente aceptadas, dan consistencia y apoyo a las etapas del
PE: Diagnóstico-Planificación-Ejecución-Evaluación y permiten a las enfer-
meras comunicar sus cuidados en un lenguaje común. También la valoración
por Patrones Funcionales de Marjory Gordon (PF), como alternativa a la valo-
ración por NB, para quienes se sientan más cercanos o cómodos en este
marco de valoración.
La obra sigue un desarrollo por capítulos, una vez explicada la metodo-
PROCESO ENFERMERO DESDE EL MODELO DE CUIDADOS DE VIRGINIA HENDERSON Y LOS LENGUAJES NNN
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logía que ha orientado su elaboración y presentado el marco conceptual de
Henderson, los siguientes capítulos toman como punto de partida las 14 NB.
Cada uno de ellos desarrolla una necesidad con una o varias interrelaciones
NNN.
Los capítulos sobre NB presentan una definición de la NB, una selección
de los datos más relevantes que deberían tenerse en cuenta al realizar la valo-
ración de la persona y una mención a aquellos instrumentos que pueden ser
de ayuda en la valoración. Además, asociados se encuentran uno o varios diag-
nósticos NANDA (DN), entendidos como aquellos problemas más prevalentes
con los que puede encontrarse la enfermera en su práctica clínica, que están
identificados por su etiqueta, código, definición, se acompañan de una selección
de características definitorias, factores relacionados o de riesgo, según corres-
ponda, de los incluidos en la edición 2009-2011 de la NANDA, y las posibles
fuentes de dificultad identificadas como las más comunes para este tipo de pro-
blemas.
Tomando las fuentes de dificultad como áreas de mejora y desarrollo para
la persona, se establece la planificación de cuidados con la especificación de re-
sultados NOC y de intervenciones NIC. Cada NOC presenta su etiqueta,
código, definición, una selección de indicadores considerados más útiles para
la medición de la consecución del resultado y sus escalas de medición asociadas.
Cada NIC presenta su etiqueta, código, definición y una selección de actividades
más relevantes, que no dejan de ser una mera representación de las múltiples
posibilidades de actuación e interacción con el paciente.
Los capítulos finales buscan ampliar las vías de información, presentando
la valoración por PF como otro marco para la valoración muy reconocido y uti-
lizado por muchas enfermeras, un glosario de términos que permite ampliar
los conceptos empleados y un listado de referencias bibliográficas que el grupo
de trabajo ha utilizado en la elaboración del manual. En el caso de los PF se
busca mantener la consonancia y estructura con los datos utilizados en las NB,
así cada patrón presenta una definición, una selección de datos que deberían
tenerse en cuenta al realizar la valoración de la persona y los instrumentos que
pueden ser de ayuda a esa valoración. Para hacer posible la consulta de la pla-
nificación de cuidados desde los PF se presenta un mapa con los DN que se con-
sideran asociados a cada PF, de tal manera que consultando el diagnóstico se
puede consultar la interrelación NNN.
PROCESO ENFERMERO DESDE EL MODELO DE CUIDADOS DE VIRGINIA HENDERSON Y LOS LENGUAJES NNN
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Grupo de trabajo
El primer paso fue configurar un grupo de trabajo formado por enfermeras,
que pudiera dotar al manual de la calidad metodológica y aplicabilidad clínica
que se buscaba, para ello todos sus componentes son asistenciales, cuentan con
experiencia y formación como para que sus aportaciones sean sustanciales.
En la composición del grupo estén representados los niveles asistenciales
de Atención Primaria, Especializada, Urgencias y Emergencias. El grupo de tra-
bajo quedó configurado con 12 enfermeras que pertenecen a los siguientes en-
tornos asistenciales: Medicina Interna, Gestores de Casos en Atención Primaria
y Especializada, Unidad de Cuidados Intensivos, Emergencias 061, Atención
Primaria, Bloque Quirúrgico y Urgencias hospitalarias.
Líneas generales
En su primera reunión el grupo estableció y consensuó las líneas generales:
El PE como eje metodológico, el modelo de cuidados de Virginia Henderson
como modelo conceptual, los marcos de valoración (NB y PF) y los lenguajes
enfermeros NNN.
Selección de Diagnósticos
Establecidas las líneas generales se vio la necesidad de centrar los esfuerzos
en aquellos problemas que a las enfermeras les pudieran ser de mayor utilidad,
por su presencia en todos los niveles asistenciales, por su interés para ciertos
grupos de pacientes o por su utilidad en la práctica clínica.
Para identificar los diagnósticos NANDA que había que desarrollar, se plan-
teó un documento de trabajo que contenía todos diagnósticos de la última edi-
ción de la NANDA (2009-2011) y una escala de Likert cuatro puntos (1 Abso-
lutamente innecesario, 2 Algo innecesario, 3 Algo necesario, 4 Totalmente
necesario). El grupo puntúa cada uno de los diagnósticos en base a su utiliza-
ción y vigencia en la práctica clínica.
Se realizaron cinco rondas de consenso, tras las cuales quedaron seleccio-
nados 48 diagnósticos. En las tres primeras rondas la selección/eliminación de
diagnósticos estuvo guiada por criterios cuantitativos, se eliminaban aquellos
diagnósticos que presentaban porcentajes de consenso elevados en las puntua-
ciones 1 y 2 de la escala de Likert, es decir el grupo los consideraba innecesarios,
al tiempo que se seleccionaban aquellos que presentaban porcentajes elevados
PROCESO ENFERMERO DESDE EL MODELO DE CUIDADOS DE VIRGINIA HENDERSON Y LOS LENGUAJES NNN
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en las puntuaciones 4 y 3, el grupo los consideraba necesarios. En la cuarta y
quinta ronda, además se introdujeron criterios cualitativos, para afinar en la se-
lección y evitar que quedaran fuera diagnósticos que en determinadas parcelas
enfermeras pudieran ser de valor y para evitar que alguna necesidad / patrón
quedara sin diagnósticos asociados.
La selección de 48 diagnósticos se organiza asociándolos a las 14 NB y tam-
bién a los 11 PF, de tal manera que se genera un árbol donde cada necesidad
o patrón cuenta con uno o varios diagnósticos asociados.
Interrelación NNN
En cada uno de los capítulos relacionados con las NB, los autores se plan-
tean que la planificación de cuidados tenga en cuenta la fuente de dificultad
identificada para cada DN (fuerza, conocimiento o voluntad). En este sentido
los Resultados NOC y sus indicadores (cuarta edición) que se eligen van en la
dirección de plantear resultados que ayuden a la persona a mejorar su situación
de salud, superar sus limitaciones, obtener mayor conocimiento, disponer de
mejores y más eficaces recursos, potenciar sus capacidades, etc. Del mismo
modo las Intervenciones NIC y actividades seleccionadas (quinta edición),
quieren ser una representación de las posibilidades de actuación de la enfer-
mera para ayudar e influenciar los resultados.
Se establecen criterios de uniformidad estableciendo un máximo de tres
NOC y no más de nueve indicadores para cada diagnóstico y para las interven-
ciones un máximo de cinco NIC y no más de quince actividades asociadas a
cada DN.
Revisión
Todos los capítulos han seguido un proceso de revisión por pares. Cada ca-
pítulo ha sido revisado y evaluado por dos miembros del grupo de trabajo que
no habían participado en su elaboración.
La evaluación de los revisores ha presentado en todos los capítulos consi-
deraciones, ajustes y sugerencias a los autores. Una vez consideradas, éstos pre-
sentaron un segundo documento con la incorporación de los cambios sugeridos
o la justificación de porqué se mantenía el planteamiento inicial.
Los revisores en su segunda ronda analizaron los cambios y justificaciones
y plantearon sus conclusiones finales. Cuando el documento se consideró que
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