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Osteoporosis
❖ Introducción
● Hueso
- Órgano vivo capaz de renovarse y mantener sus condiciones de resistencia.
- Renovación permanente.
- Constituido por 2 capas:
● Externa: corteza (80%).
● Interna: esponjosa o trabecular (20%).
- Corteza: proporciona el soporte para la red trabecular interna y predomina en el
cuerpo (diáfisis) de los huesos largos.
- Extremos (epífisis) de los huesos largos (cerca de las articulaciones) dicha capa es
mucho más fina y predomina el hueso trabecular.
● Características histológicas / microscópicas del hueso:
a) Cortical
1. Endostio → En contacto con la cavidad medular, a través de la cual transcurre la
médula ósea.
2. Periostio → Ubicado en la superficie externa del hueso.
3. Tejido cortical → Entre los otros dos.
- A nivel microscópico → Organizado en bloques estructurales tubulares o sistemas
Haversianos → Capas concéntricas de hueso alrededor de un vaso sanguíneo.
b) Hueso trabecular → Organizado distinto: en láminas de hueso horizontales y
verticales que constituyen una trama → El ordenamiento de estas trabéculas le da el
armazón óseo característico, la mayor rigidez y aumenta la resistencia.
❖ Masa ósea
- Es el contenido mineral óseo x cm
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en el área medida.
- Masa ósea = Densidad ósea = Densidad mineral ósea (DMO).
- Para hacer el dx de (paso previo) y/o osteoporosis tendremos en cuenta la DMO en
determinadas localizaciones.
- Está formada por:
1. Matriz proteica → Colágeno (90%) y proteínas no colágenas.
2. Fase mineral → Calcio, fósforo y carbonato, cristales de hidroxiapatita.
3. Fase celular → Osteoblastos, osteoclastos, osteocitos.
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❖ Concepto de unidad de remodelación
- Son un conjunto de células encargadas de destruir pequeñas porciones de hueso que
serán posteriormente sustituidas por hueso nuevo.
- La tasa de renovación anual del esqueleto es de aproximadamente el 10% (Puede
haber hasta un millón de unidades activas a la vez pero están desacompasadas:
algunas en la fase inicial, generando la destrucción del hueso; otras en la fase
intermedia y otras en la fase final) → Compuesto por 2 tipos celulares que
interactúan entre sí para mantener las propiedades mecánicas y homeostáticas del
hueso.
- Los protagonista son los:
● Osteoclastos → Tarea de destrucción : > 2-3 semanas.
● Osteoblastos → Reemplazo de tejido destruido : 4-5 meses.
● Actúan ambos a la vez.
❖ Funciones del proceso de remodelación
1. Mantener características de órgano de soporte → Para eliminar aquellas áreas que
están deterioradas para darle fortaleza al hueso.
2. Adaptarse a las necesidades mecánicas → El hueso tiene una función plástica de
adaptación en la medida que es estimulado (ej: ejercicio con pesas).
3. Regular la calcemia.
4. Equilibrio acido-base.
5. Mantenimiento de las células madres hematopoyéticas.
Osteoclasto
Osteoblasto
Función osteorresortiva
Función:
1. Estimula al osteoclasto cuando debe
comenzar el proceso de remodelación ósea →
A través de la producción de RANK-L.
2. Inhibe al osteoclasto cuando tiene que
finalizar el proceso osteoresortivo (luego de
⅔ semanas) → A través de la producción
de POG.
Deriva de la célula hematopoyética (precursor
común de osteoclastos y macrófagos→
Fagocitan / destruyen / eliminan).Posee el
receptor RANK
Deriva de células mesenquimatosas
(precursoras de fibroblasto, miocito y
adipocito → Células de síntesis).
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Posee el receptor RANK.
Produce:
1. RANK-L.
2. Colágeno.
3. Osteocalcina.
4. Osteoprotegerina (OPG).
5. Fosfatasa alcalina (FAL) → Interviene en el
proceso de mineralización.
Activación funcional : Requiere que sobre él
actúe el ligando del RANK: RANK-L
Produce fosfatasa ácida resistente al tartrato
(FART)... Función poco conocida
- Se forma un TRIÁNGULO entre la interación:
1. RANK del osteoclasto.
2. RANK-L → Si se une con el RANK, se activan los osteoclastos.
3. Osteoprotegerina (OPG) → Cuando la OPG predomina en el medio, se une con
el RANK- L y por lo tanto el Rank-L no se puede unir al Rank → no se activan
los osteoclastos.
- Dependiendo con quién se una el RANK- L→ Se produce o no la activación de los
osteoclastos:
● Cuando predomina la OPG → Unión del Rank- L y OPG → No hay activación de
osteoclastos.
● Cuando sea necesario realizar proceso de remodelaciónósea o liberar calcio a la sangre o
lo que fuera → Rank-L se une con el Rank del osteoclasto → Se activa y posteriormente
su función osteoresortiva.
❖ Osteoblasto
- Además de su función osteoformadora tiene función reguladora de la destrucción
ósea.
- Esto lo hace mediante la producción del RANK-L que estimula al osteoclasto.
- Pero… también produce:
➢ Osteoprotegerina que es afín por el propio RANK-L y así, al unirse a este, impide
que se una al RANK para activar al osteoclasto.
● Entonces:
★ Osteoblasto + RANKL = Resorción.
★ Osteoclasto + Osteoprotegerina = Inhibición.
- Se forma un TRIÁNGULO entre la interación:
4. RANK del osteoclasto.
5. RANK-L → Si se une con el RANK, se activan los osteoclastos.
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- Osteoprotegerina (OPG) → Cuando la OPG predomina en el medio, se une con el
RANK- L y por lo tanto el Rank-L no se puede unir al Rank → no se activan los
osteoclastos.
- La fosfatasa alcalina → Proteína sintetizada por el osteoblasto que interviene en el
proceso de mineralización al destruir al pirofosfato → Aumenta entonces la
concentración local de fosfato inhibiendo al pirofosfato.
- Además de sintetizar proteínas, es el encargado de dirigir la mineralización ósea →
Se forma un tejido óseo que no está mineralizado → El tejido osteoide.
- Está formado por capas que se van a ir sintetizando desde la profundidad hacia la
superficie que están definidas en distintas orientaciones por fibras de colágeno en cada
una de ellas.
- La mineralización se realiza luego de un tiempo de maduración de este tejido osteoide
progresivamente desde las capas más profundas hacia la superficie.
- Una vez que se formó el tejido osteoide (es decir una vez que ya cumplió su función)
puede:
1. Permanecer en la superficie del hueso recién formado.
2. Quedar enterrado y formar el osteocito.
3. Morir por apoptosis.
❖ Osteocito
- Desarrolla una función primordial en la remodelación ósea:
1. Implicado tanto en la “puesta en marcha” como en la finalización de la unidad de
remodelación.
2. Detecta alteración en el hueso (microfracturas) y envía una señal a la superficie del
hueso para que se activen los Osteoclastos.
- Es probable que estén constantemente enviando señales de inhibición de los
osteoclastos y que al detectar una lesión ósea dejen de enviarlas.
- La apoptosis de los Osteocitos inicia la resorción ósea → Entonces la resorción
ósea es iniciada por:
a. Alteraciones del hueso → Generan activación de los osteoclastos y resorción.
b. Propia muerte del osteocito.
c. Falta del estímulo mecánico.
d. Falta de estrógenos → Mujer menopáusica.
e. La corticoterapia → Tratamiento con corticoides.
❖ Osteoclasto
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- El comportamiento del Osteoclasto varía según la relación RANKL/OPG.
(Producidos por el osteoblasto).
- Numerosos factores que actúan sobre el Osteoclasto PERO lo hacen indirectamente
vía Osteoblasto modificando la relación RANKL/OPG.
1. PTH → Principal hormona hipercalcemiante.
2. 1,25 Di (OH) D3.
3. Estrógenos.
● Las 3 actúan sobre el Osteoblasto estimulando la síntesis del RANK-L → Para que
el Rank- L se una al Rank del osteoclasto y se produzca la resorción ósea.
❖ Fisiología de la unidad de remodelación
❖ Factores humorales, citoquinas y fármacos que actúan en las células óseas
Osteoblastos
Osteoclastos
Hormona paratiroidea (PTH) → Estimula la
Calcitonina → Potente efecto antirresortivo.
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producción del RANK-L, para que se una al
RANK de los osteoclastos.
Glucocorticoides → A condiciones
fisiológicas, tienen efecto permisivo de la
formación ósea.
Glucocorticoides → A dosis farmacológicas
aumentan la actividad osteoclástica
disminuyendo la POG.
1,25 (OH)2 vitamina D
Interleucina 1 y 6
Estrógenos → Aumentan la POG para
inhibir la acción osteoclástica y favorecer la
osteoblástica.
Estrógenos
Interleuquina 6
Bifosfonatos
❖ Factores mecánicos → La carga mecánica (entrenamiento con pesas) genera un
efecto positivo sobre el hueso; por el contrario, el reposo absoluto favorece la
destrucción ósea. Los mecanismos por los cuales se produce esto no son tan
conocidos pero están vinculados con los osteocitos.
❖ Hormonas y metabolismo óseo
Esquema → Nos muestra la continua retroalimentación e interrelación entre la calcemia y
las hormonas hiper/hipocalcemiantes:
1. Hipocalcemia
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- Aumento: PTH y Calcitriol.
- Disminución: secreción de calcitonina.
2. Aumento de la resorción ósea.
- Disminución de la excreción renal de calcio
- Aumenta la absorción intestinal de calcio.
- Va aumentando la calcemia hasta que se produce:
3. HIPERCALCEMIA → Entonces comienza a suceder el efecto contrario:
- Disminución de la secreción de PTH.
- Estimulación de la secreción de calcitonina.
4. Disminución de la resorción ósea.
- Aumento de la excreción renal de calcio.
- Disminución de la absorción intestinal de calcio.
❖ Adquisición vs pérdida de masa ósea
• Va sufriendo un proceso de desarrollo desde incluso la vida intrauterina → Va a
haber procesos de modelación y remodelación → Equilibrio entre la resorción y
formación nueva de hueso.
• El pico de masa ósea es el principal determinante de riesgo de fractura
subsiguiente.
• Este pico de masa ósea se alcanza en la juventud: 25-35 años → En la mujer suele
ser alrededor de los 35 años con 1200 grs de Calcio acumulados en la masa ósea / En
el hombre → Entre los 25-30 años con 1500 mgs de Calcio en la masa ósea.
• Es fundamental alcanzar el mayor pico posible como así también tener en cuenta los
factores que actúan contra ello.
• Una vez que se alcanza el pico de masa ósea, la remodelación se hace estable.
• Luego, con el incremento de la edad la resorción es > a la formación.
- Hasta los 30 años: los huesos se forman más rápido de lo que se degradan.
- Después de los 30 años: se degradan más rápido de lo que se forman.
- Para prevenir la osteopenia y/o osteoporosis será de vital importancia: intentar
aplanar la pendiente que determina la pérdida de masa ósea lo más posible, tanto así
como lograr el mayor pico de masa ósea posible de acuerdo a la genética.
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❖ Osteoporosis
❖ Definición → Enfermedad esquelética sistémica (no afecta sólo al hueso, sino que
tendrá complicaciones severas en todo el cuerpo), caracterizada por: disminución
de la masa ósea acompañada de alteración de la microarquitectura del tejido óseo y
una alteración en el remodelado óseo debido a un desequilibrio entre la formación
de hueso nuevo y la resorción, con el consecuente incremento en la fragilidad
ósea y la susceptibilidad a las fracturas.
❖ Epidemiología
- Patología en constante incremento
- Afecta a más de 200 millones de personas a nivel mundial.
● En Argentina:
- Aprox.: 34.000 fracturas de cadera/año entre personas mayores de 50a
- Promedio: 90 fracturas por día.
- Proyecciones: el número de fracturas de cadera/año casi se triplicará en 2050.
● Los estudios de DMO revelan que, en Argentina:
- 2 de cada 4 mujeres mayores de 50 años sufren de osteopenia.
- 1 sufre osteoporosis.
- 1 posee una DMO normal.
- Post fractura de cadera, la tasa de mortalidad al año: 20%.
- A los 50 años, la osteoporosis es una enfermedad muy común y supera a otras como
cáncer de mama, enfermedad cardiovascular y enfermedad coronaria.
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❖ Factores de Riesgo
Factores de riesgo
modificables
Factores de riesgo
NO modificables
1. Alimentación inadecuada con bajo
consumo de calcio y vitamina D.
1. Edad.
2. Genética.
3. Raza caucásica.
2. Fármacos: ej anticonvulsivantes, algunos
inmunosupresores, , etc.
4. Sexo femenino → Asociada con la
menor cantidad de masa ósea.
5. Demencia .
3. Hábitos Sedentarios.
6. Menopausia precoz (<40 años) o
quirúrgica (<45 años).
4.Tabaquismo (> a 10 cigarrillos/dia).
7. Antecedentes de fracturas u osteoporosis
en familiares de 1er grado.
5. Consumo excesivo de café y alcohol.
8. Antecedentes personales de fracturas.
6. Corticoterapia frecuente y/o prolongada.
9. Enfermedades asociadas.
7. Delgadez (IMC < 20) o TCA.
8. Carencia de estrógenos en la pre
menopausia.
❖ Diagnóstico
- Se realiza a través de la Densitometría Mineral Ósea (DMO) → Tanto para
osteopenia como para osteoporosis. Técnica Gold Standard
- Técnica no invasiva y no dolorosa
- Se valora la masa ósea a través de la absorciometría de rayos x de doble energía →
Dxa.
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- Se utilizan criterios de clasificación de la OMS.
- Sitios esqueléticos de medición:
● Fémur proximal (cabeza/cuello de fémur)
● Columna lumbar: (L1-L4)
- Se toma como valor al sitio con menor DMO.
● En antebrazo:En el tercio distal del radio.
Cuando existe imposibilidad de medir o
interpretar columna o cadera y pacientes con
obesidad extrema que sobrepasen el límite de
peso para la camilla del equipo.
- Para el dx → Visualizamos el resultado del T-score → que es el número de DS por
arriba o por debajo de la media de DMO normal de la población adulta joven del
mismo sexo.
● Métodos complementarios
1. Laboratorio:
- “Marcadores del metabolismo óseo”.
- Permiten valorar los procesos de formación y resorción ósea.
- Son determinaciones de la actividad enzimática de las células durante estos procesos o
bien, la medición de componentes de la matriz ósea liberados a la circulación durante
la síntesis y degradación
- Se solicita un marcador de formación y otro de resorción → Se ve si el paciente es
o no un perdedor de masa ósea .
- Contribuyen a conocer el recambio (turnover) óseo. Si es normal, alto o bajo. Con
estos recursos es posible diferenciar si el paciente es un perdedor rápido o lento de
masa ósea.
2. Radiología
- La disminución de la masa ósea se evidencia radiológicamente por una disminución
difusa de la DMO, siendo este patrón inespecífico.
- Para que se exprese radiológicamente tiene que existir por lo menos una disminución
del 30% de la masa ósea (que es un montón).
● Marcadores de formación
1. FOSFATASA ALCALINA (FAL):
- Varias isoformas → (más abundantes la hepática y la ósea)
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- Aumenta durante situaciones de alto recambio óseo: enfermedad de Paget,
hiperparatiroidismo, hipertiroidismo y en las fracturas en consolidación →
También es producida por la vía biliar, por lo cual puede dar un falso positivo por
una colestasis.
- NO es un marcador con suficiente sensibilidad y especificidad en osteoporosis →
- CONTROL EN TRATAMIENTO CON BIFOSFONATOS.
2. OSTEOCALCINA
- Proteína no colágena más importante y otro marcador de formación ósea.
- Sintetizada por los osteoblastos.
- Se une al calcio y en mayor medida a la hidroxiapatita.
- Marcador específico de formación cuando los procesos de formación y resorción están
alterados, como en: osteoporosis, fracturas, enfermedad de Paget, osteomalacia,
reposo prolongado.
3. PÉPTIDOS DEL PROCOLÁGENO DE TIPO I:
- Cuando el colágeno es sintetizado por los osteoblastos, previo a su ensamble
helicoidal, las extensiones son liberadas hacia el tejido extracelular por peptidasas.
- Aumentan en situaciones de alto recambio óseo.
- Disminuyen en Osteogénesis Imperfecta, debido a la defectuosa producción de
colágeno que poseen.
❖ Enfermedad de Paget
- Enfermedad caracterizada por un remodelamiento óseo desorganizado. Es
desconocida la causa, pero hay un aumento de la resorción ósea porque aumenta la
actividad osteoclástica → Este aumento de la resorción recluta una gran cantidad
de osteoblastos a esos lugares donde se está produciendo la resorción ósea,
produciendo una gran cantidad de hueso nuevo pero de una forma desorganizada.
- El dx se realiza con el aumento de la fosfatasa alcalina en plasma o por alguna lesión
radiográfica que se ve por hallazgo.
- En general es asintomática, pero pueden cursar con dolor óseo, agrandamiento craneal
o hipoacusia.
● Marcadores de resorción
1. FOSFATASA ÁCIDA TARTRATO RESISTENTE
- Enzima lisosómica presente en hueso, próstata, plaquetas eritrocitos y bazo.
- La ósea es un predictor de la actividad osteoclástica.
2. HIDROXIPROLINA
- Representa el 13 % de los aminoácidos en la molécula de colágeno.
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- Al ser liberada a la circulación y no pudiendo ser reutilizada, es un reflejo de la
resorción ósea.
- Se mide en orina de 24 hs (dieta libre de colágeno) o en orina de 2 horas (ayuno de 12
horas en el medio).
3. PIRIDINOLINA Y DESOXIPIRIDINOLINA (CROSS-LINKS):
- Son uniones cruzadas que estabilizan las uniones de colágeno.
- Son liberados a la circulación SÓLO durante la resorción.
● Métodos complementarios
- Laboratorio específico (con criterio clínico, para diagnóstico diferencial de OP
primaria o secundaria): TSH, cortisol sérico y/o urinario, déficit de estrógenos.
- Laboratorio del metabolismo mineral: Calcemia, fosfatemia (estas dos suelen ser
normales con osteoporosis primaria) , magnesemia, calciuria (Puede estar
aumentada hasta en un 20% de las mujeres postmenopáusicas con OP) , PTH
sérica, 25-hidroxivitamina D sérica.
- Es decir que → La calciuria sí se puede usar para dx, pero no así la calcemia ni
fosfatemia, porque el paciente puede presentar una OP muy florida y aún así tener
una calcemia normal.
❖ Clasificación
1. Primarias: Sin una causa que lo identifique.
a. Post menopáusica o Tipo I.
b. Senil o tipo II.
c. Juvenil o idiopática.
2. Secundarias: Vinculadas a los trastornos hormonales fundamentalmente.
Osteoporosis Primarias
Postmenopáusica (o tipo I):
Senil (o tipo II):
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- Más frecuente mujer: 6/1.
- Mujeres entre 51-75 años: 4-8 años
después de instalada la menopausia.
- Hombres que sufrieron castración
química, física o por disfunción
gonadal.
- Fracturas vertebrales por
aplastamiento afectando al hueso
TRABECULAR.
- Pacientes de edad avanzada: 70 años.
- Relación más pareja: 2 a 1.
- Afecta: tanto al hueso cortical como
trabecular.
- Causas esenciales: hiperparatiroidismo
2rio, disminución absorción de calcio
(resistencia a la vitamina D),
disminución 1-alfa hidroxilasa.
- Fractura de cadera, antebrazo (fx
Colles: fundamentalmente a nivel de la
epífisis del radio a menos de 2,5 cm de
la muñeca) y de costillas
Osteoporosis Juvenil o Idiopática
Osteoporosis localizada (no es
primaria).
• Entidad muy poco frecuente y de causa
desconocida.
• Se inicia entre los 8 y los 14 años
• Afecta a jóvenes previamente sanos.
• Se llega a su dx por descarte de otras
causas.
• Se manifiesta con dolor óseo y fracturas
espontáneas en huesos largos y vértebras
con traumatismos mínimos.
• O regional.
• Se circunscribe a una región corporal
determinada.
• Se puede producir por imposibilidad
de movimiento (miembro pléjico por
ACV), desuso (yeso)
Osteoporosis Secundarias (o tipo III)
Causas Genéticas
Causas adquiridas
Fármacos
Enfermedades
endocrinológicas
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1. Sind de Marfan: Enf muy poco fr,
relacionada con trastornos del tejido
conectivo. Afecta también a: ojos ,
vasos sanguíneos, esqueleto y corazón.
2. Osteogénesis Imperfecta:
Fragilidad ósea relacionada con un
problema en las fibras de colágeno que
están alteradas tanto en la calidad como
en la cantidad.
3. Síndrome de Ehlers Danlos:
Trastorno del tejido conectivo de
gravedad variable. Fragilidad a nivel de
la piel e hipermovilidad articular. Pc
hiperlaxos. Hay rotura de vasos
sanguíneos y órganos internos.
4. Síndrome de Turner: Hay ausencia
total o parcial del cromosoma x.
Pacientitos de talla corta, disgenesia
gonadal con infantilismo sexual
(aparato reproductor distinto), puede
haber implantación baja del cabello.
1. Diuréticos.
2. Glucocorticoides.
3. Tiroxina.
4. Anticoagulantes.
1. Hipogonadismo.
2. Anorexia nerviosa:
Trastorno neurológico
caracterizado por la
negativa a la ingesta. La OP
tiene que ver con déficit de
la cantidad mínima de masa
grasa necesaria para
producir estrógenos en la
mujer y también por el
hipoaporte severo.
3. Amenorrea de los atletas.
4. Osteodistrofia renal : Se
puede dar de forma
secundaria en ERC.
5. Hiperparatiroidismo
primario.
6. Enf de Cushing.
7. Hipertiroidismo.
8. Hiperprolactinemia entre
otras.
Osteoporosis Secundarias
(o tipo III)
Causas gastrointestinales
Otras causas
1. Enfermedad celíaca
2. Gastrectomía
3. Malabsorción intestinal
4. EII
1. Fibrosis quística
2. Insuficiencia cardiaca
3. Enfisema
4. Hipercalciuria idiopática
5. Nutrición parenteral
❖ Tratamiento
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❖ Guía 2019 sobre tratamiento farmacológico de la osteoporosis en mujeres
posmenopáusicas
• Tratar a individuos de alto riesgo, particularmente aquellos con fracturas previas.
• Considerar bifosfonatos como la opción terapéutica de primera línea para mujeres
posmenopáusicas con alto riesgo de fractura.
• Reevaluar el riesgo de fractura después de que el paciente inició bifosfonatos durante 3
-5 años.
• Considerar la posibilidad de terapia anabólica (teriparatida o abaloparatida) para
mujeres con un riesgo muy alto de fracturas, incluidas aquellas con fracturas múltiples.
• Todas las mujeres que se someten a tratamientos con terapias para la osteoporosis que
no sean terapias anabólicas deben consumir calcio y vitamina D en su dieta o mediante
suplementos.
• Monitorear la densitometría ósea de personas de alto riesgo con una DMO cada 1 a 3
años.
• De 3 a 5 años después de comenzar los bifosfonatos, el riesgo de fractura debe
reevaluarse. Los pacientes con riesgo bajo a moderado en este punto pueden ser
considerados para un feriado de bifosfonato.
• El denosumab se puede considerar como una alternativa a los bifosfonatos como
tratamiento inicial en mujeres postmenopáusicas de alto riesgo. El riesgo de fractura
debe reevaluarse en 5 a 10 años.
❖ Tratamiento farmacológico
- Se clasifican en:
1. ANTIRESORTIVOS
2. OSTEOFORMADORES
3. MIXTOS
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