SINDROME OBSTRUCTIVO Y SEUDOOBSTRUCTIVO
CONCEPTO: La denominación obstrucción e íleo intestinal se usan como sinónimos, pero acorde a la sociedad argentina de cirugía
digestiva se utiliza el termino OBSTRUCCION para un impedimento mecánico en el tubo digestivo y de ILEO la parálisis intestinal sin
especificar la causa. También podremos escuchar el termino OCLUSION, el cual si es sinónimo de obstrucción.
Entonces para aclarar las denominaciones:
® Obstrucción= impedimento mecánico (tumor, estrechez por adherencias, etc) “ileo intestinal mecanico”
® Seudoobstruccion= cuando la causa no es mecánica, “ileo paralitico, funcional o adinámico”
FISIOPATOLOGIA: teniendo en cuenta las funciones normales del tubo digestivo, cuando hay una obstrucción se producen las
siguientes alteraciones:
®Pérdidas de fluidos y electrolitos y acumulación de gases- Cuando se produce una obstrucción hay acumulación o secuestro de
líquidos y gases por arriba del obstáculo, no solo de lo que no se absorbe sino por incremento desde el intestino. Las alteraciones
provocadas por la distensión y proliferación bacteriana llevan a una disminución de la capacidad absortiva, al aumento de las
secreciones y a un incremento en la producción de gases. El secuestro de líquidos es importante y está relacionado al radio del
intestino. Para dar una idea considerando un sector de intestino de 2 metros de largo y de 2 cm de diámetro tiene normalmente
alrededor de 300 ml de líquido, cuando este se dilata, y el diámetro pasa a 4 cm la cantidad de líquido secuestrado es de 1300 ml.
NOTA: es importante saber el diámetro normal de cada sector del intestino para luego poder correlacionarlo en una Rx o TAC y
comprobar dicha dilatación.
®Alteraciones de la motilidad- Cuando la obstrucción es temprana o parcial, la distensión por la retención de líquidos y gases
produce una estimulación en el intestino del peristaltismo en forma intermitente y frecuentemente dolorosa (Tipo cólico).
En las obstrucciones parciales estas contracciones permiten el pasaje de líquidos y gases, provocando mayores ruidos hidroaéreos
y un alivio sintomático transitorio. Estos dolores se agravan con la ingesta de alimentos y mejoraran con la aspiración del
contenido intestinal al disminuir la presión intraluminal.
A medida que avanza la obstrucción las ondas peristálticas disminuyen provocando una relajación de la musculatura intestinal e
inhibición de la actividad motora.
En la porción distal a la obstrucción el peristaltismo es leve o nulo dada la disminución o ausencia de liquido y a una acción refleja
enteroentérica a partir de mecanoreceptores del intestino distendido.
®Alteraciones de la circulación- al progresar la obstrucción hay una disminución de la circulación. Por la
anatomía de la pared, la mucosa es más vulnerable a la hipoxia dado que soporta en forma directa la
compresión por aumento de la presión intraluminal. Además, hay zonas donde la vulnerabilidad es
mayor, como ser el ciego cuando la válvula ileocecal es continente o cuando la obstrucción ocurre en un
asa cerrada. En la imagen por ej se observa obstrucción de colon transverso con válvula ileocecal
continente generando distensión del ciego y posibilidad de desgarro y perforación.
®Proliferación y translocación bacteriana- normalmente la barrera de la pared intestinal impide el
pasaje de bacterias, las alteraciones del epitelio que se producen ante una obstrucción favorecen el
pasaje de gérmenes contribuyendo también a incrementar la inflamación de la pared y su posterior engrosamiento.
El mayor incrementos de anaerobios se da en el colon, la bacteria más frecuente es E.coli.
®Repercusión sistémica- se debe a la hipovolemia (por perdida de líquidos y electrolitos sumado a anorexia y vómitos del cuadro
clínico) y al proceso inflamatorio isquémico del intestino que genera una acidosis metabólica.
CLASIFICACION:
Según las causas-
• Mecánicas: adherencias y bridas postoperatorias en primer lugar, hernias en 2º, tumores 3º, eventración, vólvulos,
fecalomas, cuerpos extraños (cálculos biliares, bezoares). En intestino delgado las adherencias ocupan el 1º lugar (65-
75%) y en colon las neoplasias (60%). Una forma útil de poder comprender las causas mecánicas es según donde se
encuentre la oclusión
-PATOLOGIA INTRINSECA: tumores, inflamatorias (TBC, Crohn, divertículos)
-PATOLOGIA EXTRINSECA: bridas, hernias
-OBTURACION DE LA LUZ: impactacion (bezoar, lito, parasito), pólipos pediculados, intususcepción, bolo fecal.
• Funcionales: causa más frecuente es el íleo posoperatorio de cx abdominal, causas peritoniticas (procesos inflamatorios
como apendicitis, colecistitis, sigmoiditis, infección ginecológica, enfermedad de Crohn, divertículo de Meckel). También
puede suceder por patología de vecindad como la originada en el retroperitoneo por patología renal y vías urinarias.
Según compromiso vascular-
• Estrangulantes: en las obstrucciones totales, con asa ciega, como se observa en hernias estranguladas e irreductibles.
Cuando la hernia es palpable se observa la distensión del asa encarcelada y signos inflamatorios (rubor, calor, edema y
dolor). La estrangulación puede observarse en todas las hernias y eventraciones, pero hay una alta frecuencia en la mujer
en hernias crurales. El dolor suele ser más localizado, continuo e intenso, no de tipo cólico.
• No estrangulantes
Según tiempo de producción-
• Agudas: hs a pocos días.
• Crónicas: generalmente cuadros suboclusivos intermitentes.
SINTOMAS: ¿cuando debo sospechar una obstrucción?
Siempre los síntomas dependerán de la ubicación, de si es una obstrucción parcial o total y del compromiso vascular que genere
(por la repercusión sistémica que conlleva en estos casos).
•DOLOR: indica obstrucción mecánica (generalmente esta ausente en las de causa funcional).
® Si se origina en intestino delgado generalmente es periumbilical
® Si se origina en el colon la obstrucción el dolor es en el marco colónico
Son de tipo cólico y cuando la obstrucción no es completa se acompaña de RHA (por ellos siempre es importante dividir el abd en 4
cuadrantes y auscultar en cada uno de ellos identificando la presencia o ausencia de los mismos).
En caso de asas ciegas como el encarcelamiento del delgado en un saco herniario, el dolor puede ser súbito, intenso y continuo.
A medida que avanza el cuadro clínico los dolores paroxísticos disminuyen por la inhibición del peristaltismo por la mayor
distensión del intestino.
•VOMITOS: se deben a la acumulación de líquidos que por la obstrucción no pueden progresar. La aparición es más frecuente
cuanto más alta sea la obstrucción. Cuando la obstrucción está en el duodeno la característica del vomito dependerá si es por
encima de la ampolla de Vater o no.
® Por encima de la ampolla los vómitos son alimentarios/gástricos, similares al síndrome pilórico, con ausencia de bilis y
jugo pancreático.
® Por debajo de la ampolla son biliosos, se agrega bilis y jugo pancreático, lo que aumenta la perdida de HCO3-
Las características del vómito varían con el tiempo transcurrido y el desarrollo progresivo de gérmenes, siguiendo la siguiente
secuencia:
® Entérico
® Porraceo: color verde oscuro
® Fecaloide: color verde-negruzco por contener materia fecal. Tiene mal olor.
•FALTA DE ELIMINACION DE MF Y GASES: si es parcial puede haber eliminación reducida de MF y gases. En las obstrucciones
colonicas parciales, sobre todo izquierdas, puede darse la “seudodiarrea”, perdidas acuosas ocasionadas por una hipersecreción
por encima del obstáculo. En obstrucciones totales puede haber al comienzo alguna eliminación del contenido preexistente en
colon. El tiempo de obstrucción total se valora a partir del último flato eliminado.
•SINTOMAS GENERALES: dependen de la deshidratación e hipovolemia. En los casos de estrangulación hay fiebre, leucocitosis,
aumento de sensibilidad abdominal o del saco herniario, pero se debe tener en cuenta que la mitad de los casos no siempre se
detectan clínicamente.
EXAMEN FISICO:
® Inspección- permite observar la distensión abdominal.
® Auscultación- permite distinguir si hay peristaltismo o no. Como dijimos, cuando la obstrucción es parcial, el pasaje de
líquidos produce ruidos hidroaéreos al pasar por la zona estrechada acompañada con el alivio de la distensión y el dolor.
La ausencia total de ruidos intestinales se observa en los íleos paralíticos o como etapa avanzada de obstrucciones
totales. La auscultación también es importante en el control evolutivo para detectar la recuperación del peristaltismo.
® Percusión- La percusión en donde hay asas distendidas da lugar a ruido timpánico. Cuando la distensión no es
generalizada y es localizada a un asa intestinal se lo conoce como signo de Von Wahl.
® Palpación- debe extenderse a todas las zonas herniarias en busca de la probable causa. La existencia en una zona
herniaria de dolor, distensión, aumento de la temperatura local, edema y congestión, indica estrangulación que requiere
un tratamiento quirúrgico inmediato. En abdomen la existencia de dolor y signos de inflamación y defensa peritoneal
indica también un compromiso isquémico importante. Recordar que hay hernias como las lumbares, isquiáticas e internas
que no están al alcance de la palpación.
TACTO RECTAL- permite descatar patología causante de obstrucción baja como fecaloma o un tumor (aunque este
raramente causa obstrucción a dicho nivel). Lo más frecuente de encontrar es una ampolla rectal vacía. El tacto puede
revelar también un saco de Douglas doloroso u ocupado en el caso de carcinomatosis, absceso.
CUADRO TIPICO: comienza con dolores cólicos por el incremento de la
motilidad por arriba de la obstrucción, vómitos, ausencia de deposiciones y
falta de eliminación de gases por el ano y distensión abdominal.
DIAGNOSTICO:
Laboratorio-
En si no contribuye al diagnóstico, pero es importante para efectuar las correcciones que contribuyen a mejorar el cuadro clínico y
a disminuir la morbilidad y mortalidad
Ø HEMOGRAMA- por la posibilidad de anemia, relacionándose con la enfermedad causal. Y la leucocitosis como signo de
peritonitis. Puede verse " el Hto, Hb y haber poliglobulia siendo todas manifestaciones de deshidratación.
Ø IONOGRAMA- hipoK+ e hipoNa+ con acumulación de anhídrido carbonico como manifestación de la acidosis metabólica.
Aunque en obstrucciones altas y con pérdida de jugo gástrico se puede observar una alcalosis metabólica.
Imágenes-
•RX de frente de pie y acostado- es el estudio que debe efectuarse en todos los casos. El resto de las imágenes se solicitarán
acorde a lo observado en la RX. La de pie es la más importante dado que muestra mejor los niveles hidroaereos, en caso que el
paciente no pueda ser colocado de pie se le pide una rx en decúbito lateral con rayo horizontal.
Descripción de una RX de abdomen NORMAL:
El abdomen simple permite visualizar:
®Ambas siluetas renales (RD y RI) gracias a la grasa que las rodea.
®Ambos músculos psoas son claramente visibles hasta su entrada en la
pelvis (flechas curvas).
®Medial a ambos riñones pueden verse las cruras diafragmáticas (CD).
®En el abdomen superior es visible la sombra del bazo (B) así como la
sombra hepática terminando en el ángulo hepático inferior (flechas
huecas).
®La grasa existente entre el borde posterior hepático y el riñon derecho
produce la visualización de la bolsa de Morison (BM). Dicha bolsa es el
espacio de la cavidad peritoneal, entre la cara inferior del lóbulo derecho
hepático y el polo superior del riñón derecho, donde fácilmente se
acumulan líquidos intraperitoneales patológicos (igual que en el fondo de
saco de Douglas y en ambos espacios subfrénicos).
®En los flancos puede verse una línea radiotransparente que cruza la
cresta iliaca, producida por la grasa properitoneal (GP) que en el lado
derecho separa la pared abdominal del ciego (CI).
®En la parte más superior de la radiografía puede verse el fundus
gástrico (FG) como una sombra redondeada y densa, mientras que en el
lado derecho se ve parcialmente la fosa suprarrenal (puntas de flecha).
®SE DEBE VER AIRE NORMAL EN:
-ampolla rectal
-cámara gástrica
-ángulo hepático y esplénico del colon. Y puede verse también en
colon ascendente (pero no en delgado!!!)
RX patológica:
En las radiografías debe tenerse presente la distribución del gas. El intestino delgado obstruido se presenta distendido en la parte
central del abdomen, con las válvulas conniventes o pliegues de Kerkring tomando el aspecto de pila de monedas, las asas pueden
tener la forma de U invertida.
Esquema de las imágenes radiológicas en la
obstrucción intestinal:
A) Colon distendido, las válvulas solamente se
insinúan en el contorno.
B) Intestino delgado distendido de lucha, las válvulas
conniventes o pliegues de Kerkring se dibujan en todo
el diámetro transverso y el conjunto toma el aspecto
de pila de monedas
C) Intestino delgado distendido vencido.
D) Asa distendida adónica que en posición de pie y
por la gravedad el aire va a la parte superior y se
forman niveles líquidos
Características anatómicas por dilatación de asas en el adulto:
• Yeyuno dilatado presenta un patrón paralelo de sus válvulas conniventes en forma de muelle.
• El colon, al dilatarse, muestra muescas externas y se reconocen las haustras internas que no llegan a juntarse en la línea
media.
• El íleon presenta un patrón intermedio entre ambos, con pliegues paralelos, más distanciados que en el yeyuno y ciertas
muescas externas que recuerdan a las del colon.
®El colon y el ID distales a la obstrucción se vacían de gas y heces 24-48 horas después del comienzo de la misma, por lo que la
ausencia de gas distal indica que tiene cierto tiempo de evolución.
®En las obstrucciones de delgado habitualmente no hay aire en colon. Con la evolución de la obstrucción se observa separación
de las asas por edema y engrosamiento de la pared intestinal como así
́
también borramiento de las válvulas conniventes. Al
engrosamiento de la pared en raros casos de gangrena intestinal puede observarse lo que se conoce como neumatosis intestinal.
®En obstrucciones originadas en hernias estranguladas se observa la distensión aérea del asa ciega y el intestino proximal
distendido.
®En las obstrucciones colónicas hay aire en colon y si hay una válvula ileocecal continente no hay aire en intestino delgado. El
colon se reconoce por su posición topográfica periférica y si bien existen haustras estas son espaciadas y no llegan a cruzar toda la
sección transversal. Es importante observar el diámetro transverso del ciego por el peligro de desgarro y perforación.
®Cuando se observa aire intraluminal es característico de obstrucción mecánica. Sin embargo, el aire extraluminal hace pensar en
abscesos, perforación libre o presencia de gas en localizaciones anormales (p. ej. vena porta)
Rx directa abdomen de pie: obstrucción de intestino
delgado. Se observan los niveles hidroaereos
predominantes en hemiabdomen izquierdo, a nivel
cuadrante superior izquierdo se pueden ver las
haustras colonicas engrosadas y en hemiabdomen
derecho distensión intestinal correspondiente a
delgado. Por lo tanto, podemos decir que como
hay dilatación en delgado la obstrucción es del mismo
(ya que si fuera del colon no habría niveles en dicha
zona) pero con válvula ileocecal incontinente
permitiendo así la dilatación de todo el intestino.
Asa centinela: Se trata de un asa dilatada con gas en
su interior. Es visible en procesos inflamatorios como
pancreatitis, colecistitis, apendicitis, cólico nefrítico,
etc. Esto ocurre porque en el intestino no hay
peristalsis y los líquidos junto con el gas suben. En la
placa simple de abdomen observamos una media
burbuja oscura en la placa tomada de pie.
Por último, es conveniente saber que hay criterios radiológicos mayores y menores para obstrucción de intestino delgado:
CRITERIOS MAYORES
• Dilatación de asas de yeyuno mayores de 3,5 cm y de íleon mayores de 2,5 cm (figuras 3 y 4).
• Dos o más niveles hidroaéreos en bipedestación (figura 5).
• Niveles hidroaéreos mayores de 2 cm de anchura (figura 6, línea roja).
• Niveles en la misma asa separados en altura más de 5 mm (figura 6, líneas amarillas).
CRITERIOS MENORES
• Collar de perlas o pila de monedas (figura 7, flechas rojas).
• Estrías aéreas (figura 7, flecha amarilla).
• Colon colapsado.
• Silencio aéreo (figura 8)
6.Niveles hidroaereos en rx de pie
Figuras 3 y 4. Radiografía en decúbito con dilatación de
asas de intestino delgado con válvulas conniventes
Figura 5. Rx abdomen de pie con
multiples niveles hidroaereos
•TAC de abdomen: luego de la rx de inicio se acude a la tac, siendo la técnica de elección en la actualidad. Localiza el punto de
obstrucción y en muchos casos la etiología (bridas, tumores, hernias, etc). Su sensibilidad es de 81- 94% con una especificidad de
96% para el diagnóstico de OI de alto grado. La sensibilidad y la especificidad disminuyen en caso de OI de bajo grado y en la
suboclusión intestinal.
TRATAMIENTO:
Tratamiento médico- medidas terapéuticas comunes que todos los pacientes con obstrucción intestinal, independientemente de
la etiología y localización deberán tener.
® Reposición hídrica, electrolítica y control ácido-base- De entrada es necesario una vía periférica para comenzar con la
reposición líquida y de electrolitos según los análisis y valoración de las perdidas. Estos pacientes pueden tener una
acidosis metabólica sobre todo en casos de estrangulación. La falta de respuesta a las medidas para el control acido base
es un indicio de compromiso isquémico. Para un mejor control en pacientes comprometidos se deberá
́
colocar un catéter
central para medir la PVC. La colocación de una sonda vesical permitirá
́
controlar la diuresis y la repuesta al tratamiento.
® Aspiración nasogástrica o nasoentérica continua- La aspiración permite la evacuación del estómago y buena parte del
contenido intestinal. Esto alivia al paciente, evita la progresión de alteraciones de la pared intestinal y al evitar los vómitos
previene las neumopatías por aspiración. La SNG debe mantenerse mientras persista el cuadro obstructivo y en los
funcionales u obstructivos parciales hasta la recuperación del tránsito.
® ATB de amplio espectro- SOLO si hay signos de toxicidad sistémica
® Monitoreo estrecho + evaluación clínica- sobre todo en las primeras horas, para detectar signos de peritonismo o
agravamiento del estado general.
Tratamiento quirúrgico- a pacientes con obstrucción total. En los casos con obstrucción parcial, se realiza tratamiento médico, la
mejoría del cuadro, permite estudiar mejor el paciente, mejorar sus condiciones generales e instituir el tratamiento adecuado a
cada patología.
Como el tratamiento es acorde según la patología, a continuación, se describen las causas mas frecuentes con el tratamiento
específico en cada caso.
TRATAMIENTO CAUSAS DE OBSTRUCCION EN DELGADO
®intususcepción-se produce cuando un segmento del intestino se
invagina dentro del sector adyacente. Generalmente existen dos
condiciones una formación que con el peristaltismo va introduciendo el
intestino (Ej. Un pólipo) y un meso complaciente.
-Es una entidad que NO existe en colon, solo ocurre en delgado
-Hay que pensarla en <15 años donde es más frecuente, en el adulto
solo existe 1-5%.
-El cuadro clínico en el niño es bien característico: dolor abdominal
agudo, vómitos, heces en “jalea de grosella”, tumor palpable, diarrea y
somnolencia. En los adultos la enfermedad puede manifestarse con un
cuadro clínico inespecífico como suboclusivo, doloroso y con sangre
manifiesta o oculta en materia fecal.
-Se recomienda una resección en bloque de la zona afectada, sin intento
de reducción del intestino. Con subsecuente enterotomía, biopsia y
escisión de la lesión etiológica. Cuando las lesiones son malignas, debe
llevarse a cabo una resección reglada. La mayoría de las veces las
lesiones colónicas son del lado derecho, y la resección con anastomosis primaria es factible.
Figura 7. Collar de perlas/estrías aéreas
Figura 8. Silencio aéreo
®bridas-adherencias como dijimos son la primera causa de obstrucción intestinal en intestino delgado. Pueden ser de origen
postquirúrgico, secundarias a procesos inflamatorios o incluso congénitas. En el caso de las postquirúrgicas (las mas frecuentes)
pueden darse desde 4 semanas después de la cirugía hasta 20 años después.
-En cualquier paciente con dilatación abdominal que presente alguna cicatriz en el abdomen hay que pensar en las adherencias
como primera posibilidad diagnóstica.
ACLARACION DE CONCEPTOS: Las adherencias se establecen entre vísceras, omentos y la pared abdominal, revistiendo distintas
formas. Una de las formas es la denominada brida. Se entiende como brida a una formación fibrosa en banda o cuerda que forma
un puente entre dos estructuras. El término de adherencias abarca a todas las formas que puedan encontrarse.
ETIOPATOGENIA:
Ø Injuria quirúrgica- se da en sitios de anastomosis y resecciones
Ø Injuria térmica por uso indebido del electrobisturi, exposición prolongada de vísceras a la sequedad y acción calórica de
una fuente de luz
Ø Cuerpos extraños- talco, restos de gasa, pelusa, suturas no reabsorbibles
Ø Infecciones previas o POP del peritoneo, TBC
Ø EII, particularmente Crohn
Ø Radioterapia
CLINICA: Los síntomas no tienen relación con la cantidad de adherencias sino con la disposición que tienen y trastornos mecánicos
que desencadenan. Las manifestaciones principales son
® Obstrucción intestinal- Los mecanismos pueden ser por angulación, constricción o porque las adherencias han producido
una torsión o encarcelamiento del intestino (en estos últimos dos podemos tener isquemia del intestino con urgencia cx).
La forma de presentación puede ser aguda pero también intermitente, con mejoría cuando el paciente disminuye la
ingesta.
® Forma dolorosa- generalmente en adherencias
ginecológicas ocasionando un dolor pélvico crónico, con
dispareunia e infertilidad.
Lo importante a saber es que NO hay estudio complementario que
diagnostique y permita ver a las bridas (no pueden ser detectadas),
salvo la observación de forma intraoperatoria. Por lo tanto, las
imágenes se solicitan para descartar otras causas de obstrucción,
siendo el diagnostico clínico: antecedente de cirugía + síntomas de
obstrucción + ninguna otra causa de lo justifique.
TRATAMIENTO PREVENTIVO: las siguientes medidas son importantes
por parte del cirujano para tener en cuenta en todas las operaciones. Es sabido que hay condiciones que dependen del paciente y
que la técnica más perfecta no previene la aparición de adherencias, pero estas son mayores cuando no se toman los siguientes
cuidados:
® Manipulación cuidadosa de los tejidos
® Hemostasia correcta
® Mantener el peritoneo humedecido mediante lavado con solución fisiológica
® Peritonizar las zonas que han sido desprovistas de la serosa
TRATAMIENTO MEDICO: Es efectivo entre un 30-50%. -El objetivo del mismo es descomprimir la distensión, esperar que las asas se
reacomoden y recuperar el tránsito.
Se somete a tto medico a pacientes que tienen una obstrucción parcial y sin signos de compromiso vital (peritonitis, estrangulación
intestinal). Se debe intentar, por más que a veces la cx sea necesaria, ya que pone en riesgo la formación de nuevas adherencias.
Ø Se comienza evitando ingesta VO + SNG + solución parenteral para mantener equilibrio del medio interno.
Ø Una vez recuperado el peristaltismo se inicia ingesta de líquidos, luego alimentos blandos de fácil digestión y pobres en
residuos.
Si reincide con el cuadro de obstrucción es candidato a cx.
TRATAMIENTO QUIRURGICO:
® Enterolisis- es la liberación o sección de adherencias para recobrar el tránsito intestinal. Puede ser parcial o total.
-Las asas distales que tienen un calibre normal no deben liberarse si tienen adherencias. Únicamente se justifica la
liberación de todo el intestino si no se conoce por los estudios previos y la cirugía donde está la obstrucción o tiene
obstrucciones múltiples.
-La liberación se hace en forma digital en las adherencias laxas y con tijera las firmes.
-Como las adherencias peritoneales facilitan el desgarro de la capa peritoneal o la perforación (debido a que la pared está
debilitada y friable entonces al producirse la liberación es fácil que se produzcan dichas complicaciones), se recomienda
suturar dichas lesiones inmediatamente que ocurran aproximando los bordes y dejando la superficie peritonizada.
-La distensión del intestino puede ser solucionada con la SNG, pero si no se soluciona hay que descomprimir utilizando
una aguja conectada a un sistema de succión.
® Enteropexia- es una operación de fijación del intestino para evitar que se vuelva a adherir. Hay diversas técnicas (de
noble, childs-philips modificado por McCarty, Baker) pero la base todas es plegar el intestino delgado manualmente e ir
uniéndolo con fijaduras.
® Laparoscopia- diagnóstico y terapéutico. Su utilidad es mayor en bridas y adherencias limitadas, no así
́
en peritonitis
plásticas extendidas que son una limitación del método.
ventajas: las propias de la laparoscopía. Evita una incisión importante, disminuye el dolor postoperatorio y el tiempo de
internación (4-6 días). En la prevención de las adherencias tendría a su favor un menor trauma quirúrgico, menor
exposición a la hipotermia, menor contacto con el talco de los guantes y la menor probabilidad de isquemia intestinal
transitoria al no necesitar la maniobra de evisceración que se practica en muchas de las laparotomías.
desventajas: no es útil en adherencias múltiples, en formas de peritonitis esclerosantes. Tiene mayor posibilidad de
lesiones viscerales y de reoperaciones (por tratamiento incompleto generalmente relacionadas a una exploración
dificultosa e incompleta).
®hernias y eventraciones- Las hernias dan lugar a obstrucción cuando un asa intestinal se encarcela (asa cerrada) y compromete
la vascularización. El diagnóstico es relativamente fácil en hernias inguinales o umbilicales. La crural por tener un anillo
generalmente estrecho frecuentemente va a la estrangulación.
-En los casos de hernias o eventraciones estranguladas se tratará el contenido del saco resecando el asa y peritoneo
comprometido y reconstruyendo el tránsito intestinal entre zonas con buena vitalidad. Procedimiento que en lo posible se
realizara por fuera de la cavidad y abriendo el anillo herniario.
TRATAMIENTO CAUSAS DE OBSTRUCCION EN COLON
®vólvulo-
El vólvulo es la torsión anormal o rotación de una porción del intestino
sobre su mesenterio que ocasiona la oclusión de la luz, obstrucción y
compromiso vascular.
-Representa únicamente 1% de los casos de oclusión intestinal en el adulto
-El lugar más frecuente es el sigma 75%, y le sigue en frecuencia el ciego.
-Generalmente hay masa palpable
-La mayor parte de los casos solo requieren que se efectué una
descompresión del gas contenido en el asa cerrada por medio de una
sonda colocada por vía rectal con control endoscópico que logre franquear
la zona de la rotación. Esta medida soluciona la parte aguda siendo el
tratamiento definitivo quirúrgico resecando todo el intestino redundate.
En caso de vólvulo con estrangulación o sospecha, se requiere cx de
urgencia.
®adenocarcinoma-
Es la causa del 50 % de las obstrucciones colónicas. La mayor parte son de colon izquierdo principalmente de sigmoide por ser más
escirros, infiltrantes y en virola mientras que en el colon derecho predominan las formas polipoideas que obstruyen la luz más
tardíamente.
-Los pacientes operados de urgencia por obstrucción tienen peor pronóstico que los operados en forma electiva. Por eso es
importante diagnosticar estos pacientes cuando tienen cuadros suboclusivos que presentan dolor, distensión, ruidos hidroaéreos y
falsas diarreas, para poder llevarlos a una cirugía electiva.
-Alrededor de un 30 % de los pacientes con obstrucción intestinal con la descompresión intestinal, el uso de corticoides y
antibióticos se logra la recanalización.
-Si el paciente tiene válvula ileocecal continente la distensión del ciego por encima de 10 cm (diámetro transversal) es indicación
de cirugía por el peligro de perforación y peritonitis.
-En neoplasias de colon derecho hasta el ángulo esplénico el colon distal está relativamente limpio lo que facilita la realización de
una hemicolectomía derecha simple o extendida con restablecimiento del tránsito con anastomosis ileocolónica.
En colon izquierdo el cirujano evaluará la posibilidad de colostomía derivativa o resección realizando la limpieza del colon durante
la operación.
-Si por la propagación del tumor no es factible de tratamiento radical pero se puede resecar el tumor localmente y restablecer el
tránsito, pasa a ser la opción aconsejable. Dejando como tercera opción la posibilidad de reconstruir el tránsito efectuando un
bypass o bien una ostomía de derivación.
Tratamiento de la seudoobstruccion aguda (causas funcionales):
TRATAMIENTO MEDICO- El tratamiento del íleo paralítico es médico y sólo en ciertos casos puede requerir del apoyo de
procedimientos quirúrgicos. El tratamiento inicial es semejante a cualquier tipo de obstrucción, pero una vez reconocida la causa y
que es un íleo funcional se debe encarar el tratamiento de los factores que lo ocasionan y tratar de estimular el peristaltismo
intestinal.
® Corregir la causa desencadenante- Cuando se desconoce la causa y sobre todo en los íleos postoperatorios prolongados
(> 5 días) hay que descartar una causa subyacente que contribuya a mantener el cuadro abdominal (absceso
intraabdominal, isquemia intestinal, hemorragia retroperitoneal, sepsis, trastorno electrolítico).
® Dieta absoluta
® Aspiración nasogástrica o nasoentérica.
® Hidratación y corrección electrolítica.
® Tratamiento analgésico si es necesario, evitando opiáceos.
® Fármacos procineticos- Generalmente se emplean cuando el íleo no mejora con todas las otras medidas y persiste
o Metoclopramida: 10-20 mg 3 veces por día IM, subcutáneo o EV
o Cisaprida: agonista de los receptores 5HT, que facilitan la liberación de Ach en el sistema nervioso entérico y
estimulan la regulación de la contracción. Dosis 10-20 mg, 4 veces al día.
o Eritromicina: macrolido análogo de la motilina, induce fase III del complejo motor interdigestivo.
o Neostigmina: inhibidor de la acetilcolinesterasa, se utiliza vía EV constatando a los pocos minutos su acción sobre
el peristaltismo, repitiendo administración según respuesta y recuperación de la dinámica intestinal.
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