Volver a Cirugía I
conritmosnodesfibrilablesen
Parocardiaco
Reanimaciónnovedosaparapacientes
Dr.Pepe,megustaríaempezaragradeciéndoleeltiempoquesehatomadoparaunirseanosotrospara
hablarsobreestenovedoso
conceptodeheadupoloqueahoradenominapaquetedereanimación
cardiopulmonar(RCP)neuroprotectora.¿Puededefinirquéimplicaestoyporquéselellama
neuroprotector?
Estatranscripciónhasidoeditadaparamayorclaridad.
PaulE.Pepe,MD,MPH:LaRCPhasalvadovidasdurante60añosdelaformaenquelahemosrealizado,
peroprobablementesoloenunporcentajemuypequeñodecasos.Eseesunodelosproblemas.
Tenemoscasimilpersonasaldíaquetienenunparocardíacorepentinosoloenlacomunidadymásen
elhospital.
SabemosqueladesfibrilacióntempranaylaRCPtempranapuedencontribuir,perotodavíaesun
pequeñoporcentajedeellas.Alrededordel75%85%deloscasosque
¿PaquetedeRCP?
RobertD.Glatter,MD:Bienvenido.SoyelDr.RobertGlatter,asesormédicodeMedscape
EmergencyMedicine.HoytenemosalDr.PaulPepe,médicodeurgenciasyexpertoaltamente
reconocidoenEMS,cuidadoscríticosyreanimación,juntoconRyanQuinn,jefedeEMSdel
DepartamentodeBomberosdeEdinaenEdina,Minnesota,queseunenanosotrosparaanalizarun
avancesignificativoenlareanimacióndepacientesconritmosnodesfibrilablesenparocardíaco
conunaumentonotableenlasupervivencianeurológicamenteintacta.Bienvenidos,señores.
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Obviamente,elladoarterialsiempregana,peronoestaneficientecomopodría
ser,al20%oal30%.
Poresoesunproblema,porquenovuelven.Partedelarazónporlaquevemos
malosresultadosnoessoloqueestoscasostiendenaserpersonasque,por
ejemplo,estabanen
fibrilaciónventricularyluegocontinuaronconeltiempoyno
fueronpresenciadasnireanimadasotuvieronuntiempoderespuesta
prolongado.Básicamente,entranenlíneaplanaoseautoconviertenenestos
ritmosextraños.
Porejemplo,durantelascompresionestorácicas,esperamosdurantelafasede
retrocesoquelasangrebajeyregresealcorazónderecho.Elproblemaesque
nosoloestáconfigurandounatasadepresiónaquíarribaenelladoarterial,
sinoquetambiénestáajustandolaondadepresiónenelladovenoso.
¿Quéimplicaesto?Implicavariosmecanismosindependientesentérminos
decómofuncionan,perotodoshacenlomismo,esdecir,ayudanasacarla
sangredelcerebroyregresarlaalcorazónderechobásicamente
manipulandolapresiónintratorácicaycreandomásvacíoparaobtenersangre
alláatrás.
EsmuyimportantequelagentehagaRCPdecalidad.tienesquetenerunbuen
saliravertendráritmosylíneasplanasnochocables.Algunoscasossonloque
llamamos"actividadeléctricasinpulso",loquesignificaqueparecequehayalgún
tipodecomplejoorganizado,peronohaypulsoasociadoconél.
ElotroproblemaeslaformaenquerealizamoslaRCP.LaRCPhasalvado
vidas,perosologeneraalrededordel20%yquizásel15%enalgunoscasos
deflujosanguíneonormaly,enparticular,presióndeperfusióncerebral.Hemos
vistoestomuybienenellaboratorio.
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Lointeresanteesquealguiendijo:"¿Podemoslevantarlacabezaun
Loquehemosencontradoesquepodemostaparlasvíasrespiratoriassolo
porunsegundoconunapequeñaválvulaemergente.Actúacomocuandoestás
chupandounbatidoconunapajillaycreamásvacíoenelpecho.Solouna
pequeñaválvulaemergentequeextraeunpocomásdesangredelcerebroy
delrestodelcuerpohaciaelcorazónderecho.
Nosotrosyahicimoselensayoclínicoqueeslapruebadeconcepto,yquese
publicóenTheLancethaceunos10años.Eneseestudio,encontramosquela
combinacióndeesosdosmejoródrásticamentelastasasdesupervivenciaenun
50%,conunasupervivenciade1añoneurológicamenteintacta.Esonospuso
enelcaminocorrecto.
Tanprontocomoelaireentra,neutralizalapresiónynohaymásvacíoyno
sucedenadamáshastalasiguientepresión.
Laotracosaquesucedeesque,siagregaalgomás,escomoundesatascador
deinodoro.Creoquemuchagentelohavisto;sellama"compresión
descompresiónactiva".Nosolocomprime,sinoquedescomprime.
Dondesevuelveaúnmásefectivoesquesitienehuesosrotosohuesosrígidos
amedidaqueenvejeceoloquesea,mientrashacelaRCP,todavíaestá
presionandohaciaabajoyluegoestásacando.Ayudaenvariosniveles.
Másimportanteaún,cuandolosponesjuntos,sonmuysinérgicos.
liberaciónyesonosayudaachuparunpocodesangreysuccionaelaire.
Esefueunpequeñoestudioagradable
quesehizoenMilwaukeehaceunosaños.
Hemosdemostradoenunestudioenhumanosque,porejemplo,lapresión
arterialsistólicacasiseduplica.Realmentevadesde40mmHgdurantelaRCP
estándarhasta80mmHg,yesosemantendríadurante14a15minutos.
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Estamosviendoprofundasdiferenciasenlosresultadoscomoresultado,inclusoenestos
Conestatécnicaenlaquedevolvemoslapresión,conseguimos
Pepe:Absolutamente.Mientrashacesestacompresión,obtienesestasondasdepulso
intracranealquesubenporquechocanallíarriba.Inclusopodríaserdañinoensí
mismo,peroestamosviendoestosaumentosintracraneales.Lapresiónintracraneal
comienzaasubirmásymásconeltiempo.Además,periféricamenteenlamayoríadelas
personas,noestásobteniendounbuenflujo;entonces,suvasculaturacomienzaa
relajarse.Lasarteriasestánempezandoanorecibiroxígeno,porloquenoseapagan.
Cuandohacemosesoenellaboratorio,obtenemospresionesdeperfusióncerebral
normalizadas.Estásnormalizandoelflujodenuevoconeso.
Tuvimosquecebarunpocolabombaconestasotrascosasparaqueelflujofuncionara
mejor,nosoloextrayendosangredelcerebro,sinoqueahoratienesunmejorflujode
estamanera.Tienesquecebaralprincipioduranteunpardeminutos,ycalculamosel
tiempo:¿son3o4minutos?Parecequeeltiempoescorrectoenaproximadamente2
minutos,luegoelevasgradualmentelacabezaduranteaproximadamente2minutos.
Estamosdescubriendoquepareceserlaformaóptimadehacerlo.Aproximadamente2
minutosdecebadoconesosotrosdosdispositivos,losadjuntos,yluegoeleva
gradualmentelacabezadurante2minutos.
Glatter:Básicamente,loqueestáhaciendoresultaenunaumentodelgasto
cardíaco,esencialmente.Esoesrealmenteimportante,especialmenteenestosritmosno
desfibrilables,¿correcto?
¿Unpoco?"Hicimosunagrancantidaddetrabajoenellaboratoriodurante10años,
afinándolo.¿Cuándolevantaslacabezaporprimeravez?¿Quétanprontoesdemasiado
pronto?Probablementeseamalosisimplementelohaces.
casosdelosnonshockables.
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Unotieneeldispositivodecompresiónautomatizado(usamoselLucas),yelotroesel
dispositivodeelevaciónsecuencialdelpaciente,el
EleGARD.
RyanP.Quinn,BS,EMS:Nuestroenfoquesiemprehasidollegaralpacienterápidamente,como
elenfoquedetodosenunparocardíacocuandoestásrespondiendo.Somosunserviciode
ambulanciaparamédicodesoportevitalavanzadoatravésdeldepartamentode
bomberos.Todossomosparamédicosdebomberosconcapacitacióncruzada.Nuestroprimer
vehículodeldepartamentodebomberossueleserlaambulancia.Esmáspequeñoyunpoco
másrápidoqueelcamióndebomberos.Dosparamédicosvanasaltarcondosmochilas.
Ahora,agregasesto,ycasiestásnormalizando.Enlossereshumanos,inclusoenestos
pacientes
conasistolia,estamosviendoCO2alfinaldeltítuloquegeneralmenteestán
enelrangode15a20conlaRCPestándarahoraestánarribaconlaRCPACD+ITDen
elrangodel30%al40%,dondeestamospasandopor30o40CO2alfinaldelamarea.Ahora,
estamosviendoqueinclusolosCO2demareafinalsubenaloscuarentaycincuenta.
Sabemosquehayunmarcadorsustitutoquenosdicequeestamosgenerandoflujosmucho
mejoresnosoloparaelrestodelcuerpo,sino,loqueesmásimportante,paraelcerebro.
ElequipodelDepartamentodeBomberosdeEdinademuestraelnovedosoenfoquedeRCP.
Glatter:Ryan,¿podríascontarnossobreelenfoqueentérminosdeescena,loqueestás
haciendoycómousaseldispositivoensí?¿Quizáspodríahablarsobrelamochilaquedesarrolló
consudepartamentodebomberos?
al40%delonormalahoraconelenfoquedeRCPactivadecompresiónydescompresión
másundispositivodeumbraldeimpedancia
(ACD+ITDCPR).
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Pepe:Déjamehaceruncomentariosobreesto.Estoesmuyimportante,loque
diceRyan,porqueesalgoqueencontramosduranteelestudio.Esrealmenteun
verdaderoenfoquedeequipodeboxes.Nosoloobtienesestosmateriales,paralos
quecreesquenecesitasun
sherpamédico,peronoesasí.Loconfiguranyluego,
cuandoloabren,todoestádispuestoexactamentecomolonecesita.Nosetrata
solodelorápidoquellegasallí;eslorápidoqueobtienesesto
hecho.
Nuestros2paramédicossonrápidosalladodelpaciente,yunavezquehacen
contactoconelpacienteparaverificarelparocardíacosinpulso,desempacan.
Unapersonairádirectamentealascompresionessiyanohaynadieconlas
compresiones.Avecestenemosunoficialdepolicíadeprimerosauxilioscon
un
desfibriladorexternoautomático(DEA).Nosdirigimosdirectamenteallado
delpaciente,nosconcentramosenlascompresionesy,en90segundosa
2minutos,desempacamosnuestrasmaletas,tenemoslosdispositivos
encendidos,levantamosalpaciente,lodeslizamosdebajodeldispositivoytenemos
unavíaaéreasupraglótica.quesecolocadentrodelos15segundosyaprefabricado
conelITDenlapartesuperior.Tenemosunavíaaéreaselladaquepodemos
continuarcomprimiendoconladiscusiónoriginaldelDr.Pepedeconstruir
sobreloquesehademostradoquefuncionaanteriormente.
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ElsistemadeRyanfuncionómuybienyesunodelosquetienennivelesderesultados
aúnmásaltos,principalmenteporquesepusieronenmarcharápidamente.Escomoel
DEAparalosquenorecibendescargasperomejorporquetieneunrangomásamplio
deeficaciadondefuncionará.
Siloobservóenmenosde15minutos,locualesrealmenterazonableparalamayoría
delossistemasquelleganallí,eltiempopromedioenquelaspersonasinicianlaRCP
encualquiersistemaenestosestudioshasidodeaproximadamente8minutossi
realmenteiniciaesto,loquellevaaproximadamente2minutosmásparaestenuevo
paquetedeatenciónconestatríada,escasi1214vecesmayorentérminosderazónde
probabilidades.Nuncahevistoalgoasíenelqueelextremosuperiorestéporencima
de100entérminosdeintervalosdeconfianza.
Pepe:Elegimosesenúmeroporqueeseeraeltiempomedioparasubirlo.Lamitaddelas
personasloestabanrecibiendodentrodeeseperíododetiempo.Elhechodequetenga
unaventanamásgrande,estamoshablandodemejorasde13,casi14vecesenel
resultadosifueramenosde15minutos.Noimportael11oel12.Cuantomásrápido
loabordes,mejorestarás.
Glatter:Cuandoeltiempotranscurridofueinferiora11minutos,esoparecióserunpunto
deinflexiónenelestudio,¿escorrecto?Visteesaincidencia11vecesmayoren
términosdesupervivencianeurológicamenteintacta,¿escorrecto?
Cuandoobservamostodosloscasoscombinadosconlossistemasdealto
rendimientoqueteníanalgunasdelastasasdesupervivenciamásaltas,cuandolos
comparamosconesos,descubrimosque,engeneral,inclusosiobservabalosque
teníanrespuestasdemásde20minutos,elloscocientesdeprobabilidadesseguían
siendodetresacuatrovecesmásaltos.fueimpresionante
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Glatter:¿Cuáleselpróximopasoenelprocesodehacerensayosyteneruna
implementaciónamayorescalasegúnsuestudio
deAnnalsofEmergency
Medicine?
¿Adondevasdesdeaquí?
Laotracosaesqueestábamosviendosolo380casosaquí.Cuandoestose
dupliqueennúmero,amedidaqueacumulemosmáscasosentodoel
paísdepersonasqueestánimplementandoesto,estosnúmerosque
acabodecitaraumentaránmuchomás.Laasistolianopresenciadase
considerainútilysimplementenoserecupera.Poderrecuperaraestas
personasahora,inclusosiesunpequeñoporcentaje,yelhechodeque
sabemosqueestamosproduciendoestemejorflujo,esbastantesorprendente.
Glatter:Engeneral,elpúblicolegoobviamentenodeberíaintentarestoenel
campolevantandolacabezadealguienenelsentidodetratardehacerpecho.
Pepe:Mehedadocuentadequehaymuchasvariablesqueseconfunden.
¿CuálfuelacalidaddelaRCP?¿Cómoseventilabalagente?¿Ledieronel
alientoylosostuvieron?¿Ledieronunarespiraciónlosuficientemente
grandeparaquelasangrepuedapasarporelsistematranspulmonar?
Haymuchasvariablesdeconfusión.Poresocreoque,enelfuturo,setratará
másdevercosascomolacoincidenciadepuntuacióndepropensiónporque
conocemostodaslasvariablesquecambianlosresultados.Creoquevaaser
unaformaparamí.
Estoyrealmenteimpresionado,yloprincipalesasegurarsedequelagente
estéeducadaalrespecto.Númerodosesqueentiendenquetienequehacerse
bien.Nosepuedehacermalonovasaverlasdiferencias.Hacerlobien
noessoloseguirlosprocedimientos,lasecuenciaycómolohace,sinoque
tambiéntienequeverconllegarallírápidamente,incluidalaasignacióndelas
personasadecuadasparaponerloytenerpersonasbiencapacitadasque
sepanloquehacen.estáshaciendo.
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Glatter:Paul,quieropreguntartesobretuexperienciaanecdóticadepersonasque
sedespiertanrápidamenteyhablandespuésdelevantarlacabezaypasarpor
esteproceso.Quelagentehabledeelloydespertarseesrealmentefascinante.Tal
vezpuedascomentarmássobreesto.
Quinn:Hemosestablecidoqueesteeselenfoquequequeremosadoptaryloestamos
ajustandoparaqueseamáseficiente.Usandolacoreografíadequé
personavaahacerquépapel,tenemosrolesclaramentedefinidosyundominio
delaescenaclaramentedefinidoparaquenonosperdamosnada.Laformación
esextremadamenteimportante.
Pepe:LosespectadorestienenqueaprenderRCP,nosganarántiempoy
tendremosmejoresresultadoscuandolohagan.Eseeselnúmerouno.Elnúmero
dosesqueamedidaquemásymássistemasadoptenesto,veráquemáspersonas
regresan.Sipiensasenloqueestamoshaciendoahora,sisolorecuperamosel5%
deestosnosusceptiblesdedescargafrenteamenosdel1%,esel5%de800
personasaldíaporquemuerenmilpersonasaldía.Sepuedensalvarvarias
docenasdevidasdiariamente,volviendoneurológicamenteintactas.
Esaeslaclave.
Pepe:Eseesungranpuntoquemencionasporqueunhombrede40a50añosque
sesalvóconesteenfoque,cuandosediocuenta,dijoqueestabaescuchandolo
quedecíalagente.Cuandosalió,descubrióquehabíaestadorecibiendoRCPdurante
unos25minutosporque
Glatter:Ryan,¿puedecomentarsobresuexperienciaenelcampo?¿Hayalgoen
términosdesuenfoqueactualquecreaqueseríaidealcambiarenestemomento?
compresionesCreoqueesimportanteesemensajequeacabasdedecir.Todavíano
estálistoparaelhorarioestelardeningunamanera.Tienequehacersebien.
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Tambiénqueríamencionarquelagentemencionaestoydice:"Bueno,hagamos
unaprueba".Enloqueanosotrosrespecta,lapruebaserealizóentérminos
delestudiodeTheLancethace10añosquemostróquelacompresión
descompresiónactivatuvoresultadostremendamentemejores.Mostramosenlos
laboratoriosqueaumentasesounpoco.TodosellosestánaprobadosporlaFDA.
Puedessalirycomprarlomañanayterminarlo.Porcierto,notengoningún
conflictodeinteresesconnadadeesto.
Todavíanotenemossuficientesnúmeros,peroacontinuación,veremoslacategoría
derendimientocerebral(CPC):CPC1frenteaCPC2,queseconsideraron
intactos,peroCPC1esenrealidadmejor.Estamosviendomuchosmásdeesos,
anecdóticamente.
Cuandolecontamossobreelnuevoenfoque,agregó:"Bueno,esoescomo
neuroprotector".Tienerazón,porqueenellaboratoriodemostramosqueera
neuroprotectorytambiénestamosobteniendomejoresflujosallí.Vajuntocontodo
lodemás,porloquehemosadoptadoelnombreporqueloes.
Tenerestedispositivoquetendráelpotencialdesalvartantasvidasmásesrealmente
unavanceemocionante.Másimportanteaún,ahoracomprendemosmásacerca
delafisiologíadelaRCPyporquéfunciona.Podríafuncionarmuchomejor
conlosenfoquesquehemosestadodesarrollandodurantelosúltimos20añosmás
omenos.
Estossonsistemasrealmentedealtapotenciaconlosqueestamoscomparando,y
tenemoselmismonivelderetornodecirculaciónespontánea.Laprincipaldiferencia
fuecuandoempezasteahablardelasupervivencianeurointacta.
teníafibrilaciónventricularrecurrentepersistente.Éldijo:"¿Cómopudehaber
sobrevividotantotiempo?"
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RyanQuinn,BS,EMS,esjefedeEMSparaelDepartamentodeBomberosde
EdinaenEdina,Minnesota.Paravermásdecercalasaccionesdelosequipos
derespuestaaemergencias,puedeversuvideo,
Másalládelaplaca:
cómoresponderalasllamadasmédicas.
RobertD.Glatter,MD,esmédicoadjuntoenelHospitalLenoxHillenlaciudadde
NuevaYorkyprofesorasistentedemedicinadeemergenciaenlaEscuelade
MedicinaZuckerenHofstra/NorthwellenHempstead,NuevaYork.Esasesor
editorialypresentalaserieHotTopicsinEMenMedscape.Tambiénescolaborador
médicodeForbes.
Coalición.
SigaaMedscapeenFacebook,Twitter,InstagramyYouTube
Glatter:Absolutamente.Quieroagradecerlesalosdoscaballeros.Hasido
realmenteunaexperienciaincreíbleaprendermássobreunavanceen
reanimaciónquerealmentepodríasalvarvidas.Graciasnuevamenteportomarse
eltiempoparaunirseanosotros.
PaulE.Pepe,MD,MPH,esprofesordemedicinainterna,cirugía,pediatría,salud
públicaymedicinadeemergenciaenelCentrodeCienciasdelaSaluddela
UniversidaddeTexasenHouston.Tambiénescoordinadorglobaldelosdirectores
médicosdeEMSdelosmunicipiosmetropolitanosdeEE.UU.("Eagles").
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Novel CPR for Patients With Nonshockable Rhythms (1).pdf
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