NERVIO TRIGÉMINO
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NERVIO TRIGÉMINO
NERVIO TRIGÉMINO
OBJETIVOS
1) Describir los orígenes real y aparente del nervio trigémino.
2) Describir la función de los componentes sensitivos y motor del nervio trigémino.
3) Describir las ramas principales del nervio trigémino.
4) Aplicar una evaluación neurológica básica del nervio trigémino.
Introducción
El nervio trigémino es el quinto de los 12 pares de nervios craneales, siendo el más grande de los
mismos. El nombre trigémino deriva del latín trigeminus que significa “trillizos”, haciendo referencia a sus
tres divisiones mayores: oftálmica (V1), maxilar (V2) y mandibular (V3). Es el principal nervio sensitivo
del rostro e inerva varios músculos, incluyendo los de la masticación.
El nervio nace de la cara anterolateral de la protuberancia mediante dos raíces: una grande y medial,
sensitiva, y otra pequeña y lateral, motora. Presenta un ganglio
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anexo llamado ganglio trigeminal [de
Gasser o Semilunar], al cual llegan las fibras sensitivas que forman las tres divisiones mayores (V1, V2 y
V3). Las fibras de la raíz motora acompañan al nervio mandibular.
Para facilitar la descripción del nervio, usualmente se dice que las tres divisiones mayores “emergen” del
ganglio trigeminal. Sin embargo, hay que tener en cuenta que las fibras que constituyen a estas divisiones
son sensitivas, por lo tanto, estas fibras están “llegando” al ganglio trigeminal
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. Además, es importante
aclarar que en este ganglio se encuentran somas de neuronas pseudomonopolares cada uno de estos
somas da lugar a una prolongación, la cual se divide en dos ramas: la rama periférica, que trae la
información sensitiva de la periferia, y la rama central, que transmite la información hasta su destino
correspondiente en el sistema nervioso central. Por lo tanto, la raíz sensitiva del nervio trigémino está
constituida por el conjunto de todas las prolongaciones centrales que nacen de los somas neuronales
ubicados en el ganglio trigeminal, mientras que las divisiones mayores del nervio están formadas por las
prolongaciones periféricas de esos mismos somas.
Anatomía del nervio trigémino
El nervio trigémino es un nervio mixto, brinda inervación motora de varios músculos, incluyendo los de la
masticación, y la inervación sensitiva de gran parte de la cara, a la órbita, a las cavidades nasales y a la
cavidad bucal. El nervio trigémino tiene cuatro núcleos (orígenes reales): tres sensitivos y uno motor. Su
origen aparente corresponde a la cara anterolateral de la protuberancia [puente], por donde emerge
mediante dos raíces: una grande y medial, sensitiva, y otra pequeña y lateral, motora. Desde su origen
aparente a nivel de la fosa craneal posterior, infratentorial, el nervio trigémino continúa su trayecto en
dirección anterior y lateral. Luego, cruza por arriba el borde superior de la porción petrosa [peñasco] del
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Ganglio: Grupo de somas neuronales situados en el sistema nervioso periférico, anexados a un nervio periférico o una raíz nerviosa.
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Las fibras sensitivas [aferentes] transmiten la información de manera centrípeta, es decir: desde los receptores sensitivos periféricos (ubicados
en la piel, músculos y articulaciones), hasta el sistema nerviosos central, más precisamente hacia los núcleos sensitivos ubicados en el tronco del
encéfalo o asta posterior de la médula espinal. Mientras que las fibras motoras [eferentes], transmiten la información de manera centrífuga: desde
el sistema nervioso central (desde los núcleos motores del tronco del encéfalo o asta anterior de la médula espinal) hacia la periferia (los músculos).
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hueso temporal para penetrar dentro de una celda de la duramadre llamada cavum trigeminal [de
Meckel], donde se encuentra el ganglio trigeminal.
Desde su salida en el puente hasta alcanzar al peñasco del temporal, las raíces del nervio trigémino
discurren dentro de la cisterna del ángulo pontocerebeloso: una dilatación del espacio subaracnoideo
comprendida entre el puente, el cerebelo y la cara posterior de la porción petrosa del temporal. Allí guarda
relación con varios elementos vasculares y nerviosos. El nervio trigémino se encuentra lateral e inferior al
nervio troclear, y superior y medial a los nervios facial y vestibulococlear. La arteria cerebelosa superior
corre alrededor del puente, pasando por debajo del nervio troclear y por encima del nervio trigémino. La
arteria cerebelosa antero-inferior discurre inferior al trigémino. Lateralmente a éste, se encuentra la vena
cerebelosa inferior que drena en el seno petroso superior.
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Esta región es de relevancia anatomo-clínica: a pesar de que el nervio trigémino puede presentar lesión
en cualquier sitio de su trayecto, lo más frecuente es la compresión neurovascular del nervio en la zona
de la cisterna del ángulo pontocerebeloso. Esta compresión causa el desgaste del revestimiento protector
alrededor del nervio y da origen a lo se conoce como neuralgia del trigémino
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. La causa más frecuente es
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Wilson-Pauwels L. Nervios craneales: En la salud y la enfermedad. Segunda edición. Me
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dica Panamericana. 2003. 5:80
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Snell R. Neuroanatomía Clínica. Séptima edición. Médica Panamericana. 2010. 11: 341-343.
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Latarjet M. Anatomía Humana. Tomo 1. Cuarta edición. Médica Panamericana. 2004. 36: 305-319.
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La neuralgia del trigémino es un desorden neuropático caracterizado por episodios de intenso dolor facial, que puede durar unos pocos minutos
o varias horas. El dolor ocurre en áreas de la cara donde el nervio trigémino aporta la inervación sensitiva, por ejemplo: mejilla, mandíbula, dientes,
encías, labios, etc. El trastorno causa ardor extremo, esporádico y súbito, usualmente sólo en un lado de la cara. Se lo describe como un intenso
ardor, de tipo shock eléctrico. La intensidad del dolor puede ser física y mentalmente incapacitante.
FIGURA A. Vista anteroinferior del encéfalo, mostrando las dos raíces del nervio trigeminal.1) Nervio trigeminal. Raíces del nervio
trigeminal: 2) Hacia medial, la raíz sensitiva (en amarillo) y 3) hacia lateral, la raíz motora (en naranja). 4) Mesencéfalo. 5) Protuberancia.
6) Bulbo raquídeo. 7) Cerebelo. 8) Lóbulo temporal. 9) Nervio óptico. 10) Quiasma óptico. 11) Nervio oculomotor 12) Nervio troclear.
13) Nervio abducens. 14) Nervio facial. 15) Nervio Vestibulococlear. 16) Nervio glosofaríngeo. 17) Nervio vago. 18) Nervio accesorio.
Imagen extraída de Hutchinson M. A Brief Atlas of the Human Body. 2010.
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por una compresión vascular (94,5% compresión arterial y 5,5% compresión venosa), generalmente a
través de una arteria cerebelosa. Esto se debe a que, en ocasiones, las arterias pueden presentar
angulaciones o giros, llamados bucles (loops), que distorsionan su trayecto típico, provocando que
contacten con estructuras con las cuales normalmente no lo harían. La arteria que con mayor frecuencia
se observó como causante de la compresión fue la arteria cerebelosa superior, y le sigue la arteria
cerebelosa antero-inferior. También hay casos en que las arterias responsables son las arterias vertebrales
o la arteria basilar.
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Luego de pasar por la cisterna del ángulo pontocerebeloso, el nervio trigémino pasa por encima de la
porción petrosa del temporal y penetra dentro del cavum trigeminal (espacio conformado por un
desdoblamiento del duramadre). La raíz motora se desliza inferiormente a la raíz sensitiva. Sobre la cara
anterior del peñasco, la raíz sensitiva se ensancha por la presencia del ganglio trigeminal. El ganglio del
nervio trigémino tiene forma semilunar, de convexidad posterior y de cuya concavidad anterior emergen los
tres ramos terminales del nervio: los nervios oftálmico, maxilar y mandibular. La raíz motora, que se
ubica debajo del ganglio, no penetra en él y continúa su trayecto acompañando al nervio mandibular.
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Woolfall P, Coulthard A. Trigeminal nerve: anatomy and pathology. Br J Radiol. 2001; 74 (881): 45-67.
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Magnética con secuencias CISS-3D. An Radiol Mex. 2009; 3: 243-246.
FIGURA B. Vista poterolateral de la fosa craneal posterior, por debajo de la tienda del cerebelo. El cerebelo se encuentra desplazado hacia
posterior mediante un retractor. Se muestra una compresión arterial del nervio trigémino. 1) Nervio trigémino. 2) Arteria cerebelosa superior.
3) Cerebelo. 4) Protuberancia. 5) Duramadre. A la izquierda: imagen extraída de Trigeminal Neuralgia. Swedish Medical Center Seattle and
Issaquah [Internet]. Swedish.org. 2017. A la derecha: imagen extraída de Trigeminal neuralgia decompression with audio [Internet]. YouTube.
2017.
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Por fuera del cavum, el ganglio trigeminal
se relaciona hacia anterior y superior con la
fosa craneal media y el lóbulo temporal;
lateralmente, con la arteria meníngea media;
hacia posterior con la porción intrapetrosa de
la arteria carótida interna (que va a entrar en
el seno cavernoso) y medialmente con el
seno cavernoso (con los nervios troclear y
abducens).
El nervio oftálmico (V1) es el primer ramo
del nervio trigémino. Es un nervio
exclusivamente sensitivo. Desde su origen
en el ganglio trigeminal, adopta un trayecto
en dirección anterior. Ingresa en la pared
lateral del seno cavernoso, donde se divide
en tres ramos terminales: los nervios
frontal, nasociliar y lagrimal, que
abandonan el cráneo para ingresar a la
cavidad orbitaria por la fisura orbitaria
superior. El nervio nasociliar penetra en la
órbita pasando a través del anillo tendinoso común [de Zinn], mientras que los nervios frontal y lagrimal
pasan por fuera de este anillo.
El nervio maxilar (V2) es el segundo ramo del nervio trigémino y también es un nervio exclusivamente
sensitivo. Desde que emerge ganglio del nervio trigémino, se dirige hacia anterior atravesando la fosa
craneal media. El nervio maxilar no discurre por la pared lateral del seno cavernoso, como lo hace el nervio
oftálmico. Discurre debajo de la duramadre de la fosa craneal media, abajo del nivel donde se unen las
paredes medial y lateral del seno cavernoso. Sale del cráneo a través del foramen redondo e ingresa en la
fosa pterigopalatina; aquí da origen a múltiples ramos colaterales (nervio cigomático, un ramo meníngeo,
nervios alveolares superiores, entre otros) y se halla anexado al ganglio pterigopalatino [esfenopalatino
o de Meckel]. Se ubica por encima de la arteria maxilar. Luego atraviesa la fisura orbitaria inferior e ingresa
en la órbita, donde recorre el surco infraorbitario y se continua con su ramo terminal: el nervio
infraorbitario. Este último discurre por el conducto infraorbitario y al salir se expande en las partes blandas
de la mejilla.
El nervio mandibular (V3) es el tercer ramo del nervio trigémino y es un nervio mixto, sensitivo y motor.
Es resultado de la unión de dos raíces: una raíz sensitiva, que nace del ganglio trigeminal, posteriormente
al maxilar, y una raíz motora, ubicada inferior a la precedente, que es la raíz motora del nervio trigémino.
Atraviesa la fosa craneal media, en dirección inferior y lateral, para dirigirse al foramen oval, mediante el
cual abandona el cráneo e ingresa a la fosa infratemporal. Dentro de esta fosa, ubicado anterolateralmente
al ganglio ótico, el nervio mandibular emite ramos colaterales y se divide de inmediato en sus ramos
terminales: el nervio alveolar inferior, que es un nervio mixto, y el nervio lingual que es sólo sensitivo.
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Componentes funcionales del nervio trigémino
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Rhoton A Jr. The supratentorial cranial space: microsurgical anatomy and surgical approaches. First edition. Lippincott Williams & Wilkins.
2002. 51 (1): 291, 314-317, 362, 383.
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Latarjet M. Anatomía Humana. Tomo 1. Cuarta edición. Médica Panamericana. 2004. 36: 305-319.
FIGURA C. Vista anterolateral del ganglio trigeminal. 1) Ganglio trigeminal. 2) Nervio
oftálmico. 3) Nervio maxilar. 4) Nervio mandibular 5) Apófisis clinoides anterior. 6) Nervio
óptico.7) Arteria carótida interna. 8) Nervio oculomotor. 9) Nervio troclear. 10) Seno
cavernoso. 11) Mesencéfalo. Imagen extraída de Rhoton A Jr. The supratentorial cranial
space: microsurgical anatomy and surgical approaches. 2002.
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El nervio trigémino es un nervio mixto, teniendo componentes tanto sensitivos como motores. Como se
mencionó anteriormente, presenta cuatro núcleos (orígenes reales): tres sensitivos y uno motor.
Los núcleos sensitivos forman una columna celular que se extiende desde el mesencéfalo hasta los
primeros segmentos cervicales de la médula espinal. Procesan información sensitiva de estructuras
somáticas generales (no sensoriales), por ende, se corresponden con el componente aferente somático
general (ASG). El núcleo sensitivo principal se encuentra en la porción posterior de la protuberancia,
lateral al núcleo motor del trigémino. Hacia caudal se continua con el núcleo espinal del trigémino, que
se extiende a través del bulbo raquídeo hasta alcanzar el segundo segmento medular cervical. El núcleo
mesencefálico continúa rostralmente al núcleo sensitivo principal, ubicándose en la parte lateral de la
sustancia gris periacueductal.
El núcleo sensitivo principal y espinal del trigémino reciben los estímulos
exteroceptivos (sensibilidad dolorosa, térmica y táctil) de toda la cara
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, la
porción anterior del cuero cabelludo, la mucosa de las cavidades
nasales, la cavidad bucal y los senos paranasales, la córnea, la
conjuntiva, los dientes, el oído externo (junto con contribuciones de los
nervios craneales VII, IX y X) y la duramadre de las fosas craneales anterior
y media. Mediante fibras aferentes de los pares craneales IX y X, reciben la
información sensitiva de la mucosa de la lengua, la faringe y la laringe. Más
precisamente, el núcleo sensitivo principal es el responsable del
procesamiento de los estímulos mecanosensitivos, mientras que el núcleo
espinal se encarga de procesar la información termoalgésica.
El núcleo mesencefálico procesa información propioceptiva. Está
conformado por somas de neuronas sensitivas primarias, homólogas a las
presentes en el ganglio trigeminal y los ganglios espinales. Sus
prolongaciones periféricas, que viajan junto con las fibras motoras del nervio,
transmiten la información propioceptiva desde mecanorreceptores ubicados
en los músculos de la masticación, y también de algunos situados en las
encías, dientes y paladar duro. Sus prolongaciones centrales se proyectan
principalmente al núcleo motor del trigémino para proporcionar control del
reflejo masetérico.
El núcleo motor del trigémino se ubica en la protuberancia, medial al
núcleo sensitivo principal. Inerva los músculos que derivan del primer arco
branquial, de ahí su componente eferente visceral especial (EVE). Los
músculos que inerva son: los músculos de la masticación (el masetero, el
temporal y los pterigoideos medial y lateral), tensor del tímpano, tensor del
velo del paladar, milohioideo y el vientre anterior del digástrico. Las fibras
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Con la excepción de la región del ángulo de la mandíbula, inervada por el plexo cervical.
FIGURA D. Núcleos trigeminales.
Vista dorsal del tronco encefálico. 1)
Núcleo mesencefálico. 2) Núcleo
sensitivo principal. 3) Núcleo espinal.
4) Núcleo motor. Imagen extraída de
Wilson-Pauwels L. Nervios
craneales: En la salud y la
enfermedad. 2003.
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eferentes de este núcleo emergen de la cara lateral de la protuberancia de manera independiente,
conformando la raíz motora del nervio trigémino.
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Evaluación neurológica básica del nervio trigémino
Para la evaluación de la función sensitiva del quinto par craneal, debemos tener en cuenta que su
inervación corresponde a toda la cara, desde el borde de la mandíbula hasta el vértice cefálico; sin
embargo, excluye el ángulo de la mandíbula que está inervado por C3. Se siguen las reglas generales de
examen de la sensibilidad, explorando a nivel del rostro el tacto, la sensibilidad dolorosa y eventualmente
la térmica. Usaremos una mecha de algodón o un alfiler con la punta machada tocando en las diferentes
áreas correspondientes a las divisiones del nervio trigémino: la oftálmica, la maxilar y la mandibular.
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Nolte J. The human brain in photographs and diagrams. Fourth edition. Elsevier. 2013.12: 313-319.
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Wilson-Pauwels L. Nervios craneales: En la salud y la enfermedad. Segunda edición. Me
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Purves D. Neurociencia. Tercera edición. Médica Panamericana. 2007.8: 220.
FIGURA E. Áreas de inervación de las tres ramas sensitivas del trigémino. V1: Territorio sensitivo del nervio oftálmico (en azul). V2: Territorio
sensitivo del nervio maxilar (en naranja). V3: Territorio sensitivo del nervio mandibular (en verde). Imagen extraída de Richard LD. Gray’s
Anatomy of Atlas. 2015.
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La división mandibular (V3) conduce los estímulos de la piel de la mandíbula, el pabellón auditivo y la
parte inferior de la cavidad oral. La división maxilar (V2) aporta la sensibilidad a la piel de la mejilla y la
parte lateral de la nariz, hasta la porción superior de la cavidad oral.
La división oftálmica (V1) inerva la frente, el cuero cabelludo hasta el vértice del cráneo, la córnea, la
conjuntiva y la nariz. Como este ramo recoge la sensibilidad de la superficie del globo ocular, evaluaremos
esta función examinando el reflejo corneal [reflejo córneopalpebral]. Utilizaremos la punta de algod[on de
un hisopo , pediremos al paciente que mire en dirección contraria al ojo que vamos a explorar y tocaremos
con suavidad la córnea. El nervio oftálmico constituye el brazo aferente (sensitivo) del reflejo corneal. La
respuesta normal es un rápido cierre del párpado, parcial o completo, mediado por el brazo eferente (motor)
del reflejo: el nervio facial, ya que éste inerva al músculo orbicular del ojo. Al paciente se le pregunta si
siente el toque del algodón sobre la córnea, a la vez que el examinador observa la ejecución del reflejo.
Para el examen del componente motor del nervio trigémino, podemos evaluar la funcionalidad de los
músculos de la masticación. Los músculos temporal y maseteros se exploran pidiendo al paciente que
cierre la mandíbula mientras el examinador los está palpando. Luego, para evaluar los músculos
pterigoideos, se le solicita al paciente que mueva la mandíbula hacia un lado a la vez que el examinador
intenta empujarla hacia la línea media. También podemos evaluar el reflejo masetérico: le pediremos al
paciente que mantenga la boca entreabierta, y golpearemos suavemente el mentón del mismo, lo cual
provocará el cierre de la boca por contracción de los músculos maseteros.
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Haines DE. Principios de Neurociencia. Cuarta edición. Elsevier. 2014. 33: 527.
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Kandel E. Principios de neurociencia. Cuarta edición. McGraw-Hill Interamericana. 2000. 44: 878.
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Wilson-Pauwels L. Nervios craneales: En la salud y la enfermedad. Segunda edición. Me
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dica Panamericana. 2003. 5: 101-103
FIGURA F. Evaluación del reflejo corneal. Imagen extraída de Vídeo: Investigación del nervio trigémino [Internet]. MorphoMed. Institut für
Medizinische Lehre, Universität Bern. 2016
FIGURA G. Evaluación del reflejo corneal. Imagen extraída de Wilson-Pauwels L. Nervios craneales: En la salud y la enfermedad. 2003
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NERVIO TRIGÉMINO
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