Definiciones de términos macroscópicos
1. Escama: excrecencia córnea y seca laminar. Habitualmente por queratinización
imperfecta.
2. Excoriación: lesión traumática que rompe la epidermis y deja expuesta una zona lineal
(ej: arañazo profundo). A menudo atuprovocada.
3. Habón: lesión elevada, transitoria y pruriginosa con palidez y eritema variable que
aparece como consecuencia de edema de la dermis.
4. Liquenización: piel engrosada y aspera caracterizada por marcas cutáneas
prominentes. Generalmente es consecuencia de un rozamiento repetitivo.
5. Mácula: lesión circunscrita menor o igual a 5mm de diámetro caracterizada por ser
plana y distinguida por su coloración (una mancha es mayor a 5 mm).
6. Onicólisis: separación de la lámina ungueal del lecho ungueal.
7. Pápula: lesión elevada plana cupuliforme o plana y menor o igual a 5 mm (el nódulo
mide más de 5 mm).
8. Placa: lesión elevada plana, habitualmente mayor a 5 mm (puede estar causada por
pápulas confluentes).
9. Pústula: lesión elevada, con pus, aislada.
10. Vesícula: lesión elevada llena de líquido menor o igual a 55 mm (la bulla es mayor a 5
mm y ampolla es el termino común para ambas).
Definiciones de términos microscópicos
1. Acantólisis: pérdida de cohesion intercelular entre los queratinocitos.
2. Acantosis: hiperplasia epidérmica difusa.
3. Disqueratosis: queratinización prematura anormal de las células por debajo del estrato
granuloso.
4. Edema hidrópico (balonizacion): edema intracelular de los queratinocitos, a menudo
en infecciones virales.
5. Erosión: discontinuidad de la piel con perdida incompleta de epidermis.
6. Espongiosis: edema intercelular de la epidermis.
7. Exocitosis: infiltración de la epidermis por células inflamatorias.
8. Hipergranulosis: hiperplasia del estrato granuloso, a menudo por rozamiento intenso.
9. Hiperqueratosis: engrosamiento del estrato córneo, relacionado a menudo con
anomalías cualitativas de la queratina.
10. Lengitinoso: patrón lineal de proliferación de los melanocitos en el interior de la capa
de células basales epidérmica.
11. Papilomatosis: elevación de la superficie causada por hiperplasia y aumento de
tamaño de papilas dérmicas contiguas.
12. Paraqueratosis: queratinización con nucleos conservados en el estrato corneo. En las
mucosas, la Paraqueratosis es normal.
13. Ulceración: discontinuidad de la piel con perdida completa de la epidermis y
exposición de la dermis o hipodermis.
14. Vacuolizacion: formación de vacuolas en o adyacentes a las células. A menudo se
refiere a la región de la membrana basal-célula basal.
PIEL: GENERALIDADES
La piel es un órgano complejo, es el más grande del cuerpo y puede considerarse como una
barrera protectora pasiva frente a la pérdida de líquido y a la lesión mecánica.
Está formada por varios tipos y estructuras celulares interdependientes:
• Células epiteliales escamosas o queratinocitos: además de producir queratina
(proteína protectora), participan en la biosíntesis de moléculas solubles (citoquinas)
quienes regulan células epiteliales adyacentes y a las células en la dermis.
• Melanocitos: en el interior de la epidermis, son células responsables de la producción
de melanina → pigmento marron que protege frente a la radiación ultravioleta.
• Células dendríticas: la piel constantemente está siendo agredida por antígenos
microbianos y no microbianos procesados por las células de Langerhans dendríticas
intraepidermicas, que interaccionan con el sistema inmune mediante la migración a los
ganglios linfáticos regionales.
• Linfocitos: tanto el sistema inmune innato como el adaptativo responden a esas
señales. La respuesta del tejido local a las citoquinas producidas por LT determina
patrones microscópicos y las expresiones clínicas de las enfermedades cutáneas
inflamatorias e infecciosas.
• Órganos terminales neurales y prolongaciones axonales: avisan sobre factores físicos
dañinos en el entorno, ayudan a regular células inmunocompetente. En el entramado
neural hay células de Merkel neuroendocrinas, pueden actuar como mecanorreceptores
o quizá realicen una función endocrina en la piel.
• Anejos cutáneos: las glándulas sudoríparas protegen frente a variaciones perjudiciales
de la temperatura corporal y los folículos piloso; además de fabricar el tallo del pelo,
contienen células madre epiteliales capaces de regenerar estructuras cutáneas
epiteliales superficiales dañadas por distintos agentes hostiles externos e internos.
Los desequilibrios en factores que afectan a la homeostasis que existe entre las células
cutáneas pueden provocar trastornos diversos, como: arrugas, pérdida de pelo, ampollas,
exantemas, cánceres y trastornos de la regulación inmunitaria potencialmente mortales.
Ejemplo:
− La exposición continua a la
luz solar acelera el envejecimiento cutáneo prematuro,
amortiguando las respuestas inmunitarias ante los antígenos del entorno, y favorece la
aparición de diversas neoplasias cutáneas premalignas y malignas.
− Las sustancias ingeridas, como los
fármacos, pueden producir un número elevado de
erupciones o exantemas.
−
Enfermedades sistémicas, como la diabetes, amiloidosis, lupus eritematoso pueden
producir manifestaciones cutáneas relevantes.
TRASTORNOS DE LA PIEL
Trastornos de la pigmentación y de los melanocitos
1. PECAS: son las lesiones pigmentadas más frecuentes de la infancia en personas con escasa
pigmentación. Suelen ser pequeñas, máculas de color pardo-rojizo o marrón claro que
aparecen tras la exposición al sol. Se deben a un cambio del grado de pigmentación de los
melanocitos.
2. LENTIGO: hiperplasia localizada benigna frecuente de los melanocitos que aparece a
cualquier edad. Se desconoce la causa y la patogenia. Pueden afectar a las mucosas igual que a
la piel. Son máculas o manchas de color marrón oscuro, ovaladas y pequeñas. A diferencia de
las pecas, los lentigos no se oscurecen con la exposición a la luz solar. Su característica
histológica es la hiperplasia melanocítica lineal limitada a la capa celular inmediatamente por
encima de la membrana basal y que condiciona que la capa de células basales esté
hiperpigmentada. Este patrón es tan característico, que el término lentigo se utiliza para
describir proliferaciones similares en el interior de la capa celular basal en los tumores
melanociticos, como en los nevos lengitinosos, y en ciertos melanomas (denominados
melanomas lengitinosos acrales).
3. NEVO MELANOCÍTICO (NEVO PIGMENTADO, LUNAR): se refiere a cualquier neoplasia de los
melanocitos. Son regiones solidas de la piel relativamente plana (máculas) o elevada (pápulas)
pequeñas, pardas a marrones con pigmentación uniforme, bien delimitadas con bordes
redondeados.
Con respecto a su morfología: se cree que los nevos melanociticos progresan a través de una
serie de cambios con el tiempo. Las lesiones iniciales son los NEVOS DE LA UNION: son
cúmulos de células redondeadas que crecen a lo largo de la unión dermoepidérmica.
Finalmente, la mayoría de los nevos de la unión crecen en la dermis subyacente, como nidos o
cordones de células para formar NEVOS COMPUESTOS. En lesiones antiguas, los nidos
epidérmicos pueden desaparecer para formar NEVOS INTRADÉRMICOS.
El crecimiento progresivo desde la unión dermoepidérmica a la dermis subyacente se
acompaña de un proceso de MADURACIÓN → las células del nevo más maduras pueden
encontrarse en la extensión más profunda de las lesiones, donde generalmente adquieren un
contorno fusiforme y crecen en fascículos similares al tejido nervioso. Esta metamorfosis se
relaciona con cambios enzimáticos (pérdida progresiva de actividad tirosinasa y adquisición de
actividad colinesterasa en las células del nevo similar al nervio, no pigmentada y profunda).
ESTA SECUENCIA DE MADURACION DE CELULAS DEL NEVO INDIVIDUALES TIENE
IMPORTANCIA DIAGNOSTICA PARA DIFERENCIAR ALGUNOS NEVOS BENIGNOS DE LOS
MELANOMAS, QUE POR LO GENERAL, TIENEN MADURACION ESCASA O NULA.
Nevos displásicos: los nevos displásicos son precursores del melanoma. Son mayores que la
mayoría de los nevos adquiridos. Son máculas planas, placas ligeramente elevadas con
superficie adoquinada o lesiones tipo diana con un centro elevado más oscuro y una periferia
plana irregular. Pueden reconocerse por su tamaño, variabilidad en la pigmentación
(multicolorido) y bordes irregulares, y en la mayoría de los casos parecen adquiridos más que
congénitos. A diferencia de los lunares comunes, aparecen tanto en zonas expuestas al sol
como en superficies corporales protegidas del sol.
Con respecto a su morfología: son mixtos habitualmente, tienen atipia estructural y citológica.
Los nidos de células del nevo dentro de la epidermis pueden estar aumentados de tamaño y a
menudo, se fusionan o unen a nidos adyacentes. Como parte de este proceso, las células del
nevo aisladas comienzan a reemplazar la capa celular basal siguiendo la unión
dermoepidérmica y producen una hiperplasia lentiginosa.
MELANOMA
Melanoma
Es una neoplasia relativamente frecuente, moral si no se detecta en sus fases más tempranas. La
gran mayoría afecta la piel, aunque también aparecen en superficies mucosas oral y anogenital,
esófago, meninges y ojo.
Características clínicas del melanoma cutáneo:
Suele ser asintomático, aunque las manifestaciones iniciales pueden ser pico o dolor. La
mayoría de las lesiones son mayores de 10 mm de diámetro. Los signos clínicos más frecuentes
son: cambios de color, tamaño o forma de una lesión pigmentada. A diferencia de los nevos
benignos, los melanomas muestras variaciones de color, con tonos negros, marrones, rojos,
azules oscuros y grises. Ocasionalmente, aparecen zonas de hipopigmentacion blanca o color
piel por regresión localizada del tumor.
Los MÁRGENES de los melanomas son: irregulares, no lisos, redondos y uniformes.
Los signos de alerta más importantes son:
- Asimetría.
- Bordes irregulares.
- Color abigarrado o mezclado.
- Diámetro mayor de 6 mm.
- Cambio de aspecto.
- Aparición por primera vez de picor o dolor.
Para entender la progresión del melanoma, es fundamental conocer el concepto de fases de
crecimiento radial y vertical:
• Crecimiento radial → describe la diseminación horizontal del melanoma dentro de la
epidermis y dermis superficial. Parece que las células tumorales carecen de capacidad
de metastatizar. Los tumores en fase de crecimiento radial se pueden clasificar en
varios grupos clínico-patologicos, que se conocen como:
A. Lentigo maligno: lesión inactiva en la cara de hombres mayores que puede
permanecer en fase crecimiento radia durante varias décadas.
B. Extensión superficial: es el tipo más frecunete de melanoma, que
habitualmente afecta la piel expuesta al sol.
C. Lentiginoso acral/mucoso: no relacionado con la exposición al sol.
• Tras un periodo de tiempo variable e imprevisible, el melanoma cambia a la fase de
crecimiento vertical → las células tumorales penetran las capas profundas de la piel
como una masa expansiva. A menudo, es precedida por la aparición de un nódulo y se
relaciona con la aparición de un clon de células con capacidad metastásica. La
probabilidad de metástasis en estas lesiones se correlaciona con la profundidad de
invasión (es la distancia desde la capa granulosa de la epidermis hasta las células
tumorales intradérmicas más profundas) → esta distancia se denomina: ESPESOR DE
BRESLOW. Otras características histológicas relacionadas con el pronóstico son:
número de mitosis y presencia de ulceración.
Las células del melanoma individuales suelen ser más grandes que los melanocitos
normales o que las células presentes en los nevos melanociticos. Contienen núcleos
grandes con contornos irregulares, cromatina grumosa en la periferia de la membrana
y nucléolos rojos (eosinofilos) prominentes.
Factores pronósticos: cuando se extirpa un melanoma, se utilizan varias características
clínicas e histopatológicas para calcular la probabilidad de diseminación metastásica y
el pronóstico. Un modelo establece el pronóstico, basándose en las siguientes
variables:
1. Espesor del tumor (grosor de Breslow).
2. Número de mitosis.
3. Evidencia de remisión del tumor (por la respuesta inmunitaria del anfitrión).
4. Presencia y número de linfocitos infiltrantes en el tumor.
5. Sexo.
6. Localización.
Puede obtenerse información pronostica adicional mediante la biopsia del ganglio
centinela, porque la mayoría de los melanomas metastatizan, en primer lugar, hacia los
ganglios linfáticos regionales.
PATOGENIA: los 2 factores de predisposición más importantes son → genes heredados y la
exposición solar.
Los melanomas surgen, con más frecuencia, en superficies expuestas al sol, sobre todo en la
zona alta de la espalda en los hombres y la espalda y piernas en las mujeres; personas con
pigmentación escasa tienen más riesgo.
Igualmente, hay que destacar que la luz solar no es el único factor de predisposición, sino que
hay otros factores ambientales que pueden contribuir también al riesgo.
Se calcula que el 10-15% de los melanomas son: familiares y muchos, pero no todos,
presentan nevos displásicos.
Varios de los genes causantes del melanoma familiar codifican supresores tumorales y también
están mutados en tumores esporádicos. Hay otras variantes genéticas que controlan la
producción de melanina y que están relacionadas con el riesgo de melanoma en personas de
piel blanca → estos genes de pigmentación tienen efectos débiles y confieren un aumento
ligero del riesgo. Son:
→ MC1R (codifica el receptor de melanocortina-1).
→ ASIP (proteína de señalización agouti), que codifica un regulador de la señalización del
receptor de melanocortina.
→ TYR que codifica la tirosinasa (enzima específica del melanocito necesaria para la
síntesis de melanina).
Las mutaciones que disminuyen la actividad de las proteínas supresoras tumorales del
retinoblastoma son frecuentes (tanto en el melanoma esporádico como en el familiar).
El gen CDKN2A: está mutado en el 40% de los familiares con melanoma familiar autosómico
dominante. Además, es quien codifica 3 genes supresores tumorales → p15/INK4b,
p16/INK4a y p14/ARF. De todos estos, la perdida de p16/INK4a está implicada en el
melanoma humano.
- P16/INK4a → potencia la actividad de las proteínas supresoras tumorales de la familia
retinoblastoma al inhibir CDK4 y CDK6.
- P14/ARF → potencia la actividad del p53 (supresor tumoral).
El efecto neto de todas las alteraciones es: aumento de la proliferación de los melanocitos y
evitación de la senescencia celular inducida por oncogenes.
Hay otras lesiones moleculares en el melanoma esporádico → producen aumentos anormales
de la señalización con RAS y PI3K/PKB: vías que promueven el crecimiento y la supervivencia.
- Las mutaciones activadores en BRAF, que codifica una quinasa, están presentes en el
60-70% de los melanomas.
- Por razones poco claras, los melanomas que surgen en zonas SIN exposición solar
tienen mucha más probabilidad de presentar mutaciones activadoras en el receptor
tirosina quinasa c-KIT (previo a RAS y a PI3K/PBK) que en NRAS o en BRAF, PTEN.
Tumores epiteliales benignos
Estos tumores derivados del epitelio escamoso estratificado
queratinizado de la epidermis y folículos pilosos y epitelio de los
conductos de las glándulas cutáneas, a menudo se reproducen en las
estructuras en las que se originan.
Ocasionalmente se confunden con neoplasias malignas, sobre todo cuando están pigmentadas
o inflamadas, suele ser necesario el análisis histológico de una biopsia para establecer un
diagnóstico definitivo.
En pocas ocasiones, son un signo de síndromes asociados a cánceres viscerales potencialmente
mortales, como los tricolemomas multiples en el síndrome de Cowden o las neoplasias
sebáceas multiples en el síndrome de Muir-Torre.
El diagnostico de los tumores epiteliales, en estos casos, puede facilitar la identificación del
síndrome subyacente.
Queratosis seborreica
• Frecuentes en personas de mediana edad y ancianas.
• Surgen espontáneamente y son especialmente numerosos en el tronco, aunque también
pueden afectar: extremidades, cabeza y cuello.
• Se caracteriza por: placas céreas, numulares (forma de moneda), planas y redondas, con
un diámetro entre pocos milímetros y varios centímetros.
• Son uniformemente pardas a marrones oscuras. Habitualmente tienen una superficie
aterciopelada a granular.
• Presenta pequeños orificios redondos similares a poros (signo útil para diferenciar estas
lesiones pigmentadas de los melanomas).
Los melanomas metastásicos son
resistentes a la quimioterapia y
radioterapia.
MORFOLOGIA
Son exofíticas y bien delimitadas de la epidermis adyacente. Están formadas por sábanas de
células pequeñas similares a las células basales de la epidermis normal. Existe una producción
exagerada de queratina (hiperqueratosis) en la superficie. También vemos pequeños quistes
llenos de queratina (quistes córneos) e invaginaciones de la queratina en la masa principal
(quistes de invaginación). Cuando la queratosis seborreica se irrita e inflama presenta focos
arremolinados de diferenciación escamosa.
PATOGENIA
Las mutaciones activadoras del gen del factor de crecimiento de los fibroblastos 3 (FGFR3)
están presentes en muchas queratosis seborreicas esporádicas y se cree que favorecen el
crecimiento del tumor.
Acantosis pigmentaria
• Es un trastorno marcado por una piel hiperpigmentada y engrosada con una textura
aterciopelada.
• Aparece con mayor frecuencia en zonas de flexión, como axilas, pliegues del cuello, ingle y
región anogenital.
• Puede ser un signo de enfermedades benignas y malignas, por ende, hay 2 tipos:
1. Tipo benigno: 80% de los casos. Aparece generalmente en la infancia o pubertad. Puede:
- Ser de carácter hereditario.
- Asociarse a obesidad o anomalías endorcinas (sobre todo: tumores hipofisarios o pineales
y diabetes).
- Formar parte de varios síndromes congénitos infrecuentes. Igual que la queratosis
seborreica, la acantosis pigmentaria puede asociarse a un proceso neoplásico provocado
por la producción de factores de crecimiento por distintos tumores.
2. Tipo maligno: lesiones que aparecen en personas de edad mediana o avanzada asociadas
a un cáncer subyacente (frecuentemente adenocarcinomas digestivos).
MORFOLOGÍA
La epidermis y las papilas dérmicas subyacentes aumentadas de tamaño adquieren una
ondulación para formar numerosos picos y valles distribuidos de forma regular. Puede haber un
grado variable de
hiperplasia, además de hiperqueratosis y ligera hiperpigmentacion de la capa
de células basales (pero SIN hiperplasia melanocítica).
PATOGENIA
La forma familiar se asocia a mutaciones activadoras de línea germinal en FGFR3.
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