Volver a Clínica Quirúrgica I
1
CIRUGÍA
MICHANSITO
2.0
2
ABDOMEN AGUDO
Definición: cuadro abdominal de presentación brusca caracterizado por síntomas generalmente alarmantes, representado por
dolor (generalmente), que obliga a tomar decisiones urgentes.
1
ro
Gravedad: Urgencia vs. Emergencia.
Urgencia: toda aquella patología cuya evolución es lenta y no necesariamente mortal, pero que obligatoriamente su atención
no debe retrasarse más de seis horas. Es una situación en la que no hay peligro de vida.
Emergencia: toda situación urgente en la que está en peligro la vida de la persona o la función de algún órgano.
2
do
Descartar causa parietal
3
ro
Diagnóstico de orientación: ¿médico vs quirúrgico? SIGNOS DE AAQ
4
to
Diagnóstico presuntivo: síndrome según Christman
5
to
Diagnóstico etiológico
SIEMPRE Descartar causas extraabdominales referidas a abdomen (AAM)
OBSTRUCTIVO
DEFINICIONES UTILES
⇨ ÍLEO: detención parcial o total del tránsito intestinal, de causa mecánica (obstrucción orgánica) o funcional (sin obstrucción
orgánica).
⇨ ÍLEO MECÁNICO: obstrucción orgánica.
⤷ OCLUSIÓN SIMPLE: obstrucción en un punto y generalmente sin compromiso vascular. Ocasionalmente puede existir
compromiso vascular cuando la sobredistensión compromete la circulación parietal.
⤷ ASA CERRADA: obstrucción en dos puntos. Puede ser incarcerada (puntos adyacentes) o no incarcerada (no adyacentes) (por
ejemplo, obstrucción colónica con válvula ileocecal continente). Puede evolucionar a un vólvulo porque se distiende
progresivamente y el mismo peso la hace girar sobre su propio eje (vólvulo secundario).
⤷ ASA ESTRANGULADA: obstrucción + compromiso vascular (el mecanismo obstructivo compromete no solo la pared sino hasta
el meso y por tanto el pedículo vascular. A diferencia del íleo simple el asa estrangulada esta por lo general obstruida en dos
puntos adyacentes creando un asa cerrada.
⤷ VÓLVULO: torsión de un órgano sobre su eje mayor. Del grado de torsión dependerá el mayor o menor compromiso de su
vascularización.
⇨ ÍLEO FUNCIONAL: obstrucción sin compromiso orgánico. Dependen de alteraciones neurales, humorales o metabólicas.
ETIOLOGÍA
⇨ ÍLEO MECÁNICO
⤷ Patología extrínseca o extraluminal
→ Bridas y adherencias
→ Hernias externas e internas
→ Compas aortomesentérico (síndrome de Wilkie)
→ Embarazo, quistes y tumores (por ejemplo, tumor de cabeza de páncreas)
→ Carcinomatosis peritoneal
⤷ Patología intrínseca o intraluminal
→ Congénitas: duplicaciones, defectos de rotación
→ Inflamatorias: EII, TBC, diverticulitis
→ Tumores malignos o benignos (pólipos)
→ Trauma, radiaciones e isquemia
⤷ Obstrucción endoluminal u obturación (no dependen de la pared)
→ Cuerpos extraños
→ Fecaloma
→ Bezoares (tricobezóares y fitobezóares)
→ Parasitosis
→ Íleo biliar (calculo biliar)
⇨ ÍLEO FUNCIONAL O ADINÁMICO
⤷ Generalizado o difuso
→ Posoperatorio normal (por la anestesia. Se debe esperar resolución espontánea. Duración normal entre 48 a 72 hs)
→ Peritonitis (localizada o difusa)
→ Traumatismos vertebromedulares
→ Enterocolitis aguda
⤷ Localizada o regional
→ Pseudoobstrucción intestinal delgado o grueso, acá se llama síndrome de Ogilvie (enfermedades neurológicas,
posoperatorio de cirugía urológica, ginecológica, neurocirugía)
→ Íleo regional inflamatorio (Peritonitis localizada, asa centinela).
Según causas más frecuentes
⇨ ÍLEO MECÁNICO:
⤷ En intestino delgado:
→ Simple: 1) Adherencias o bridas 2) Hernias 3) Tumores (benignos-malignos).
→ Estrangulado: 1) Hernias 2) Adherencias o bridas
⤷ En colon:
→ Simple: 1) Tumores 2) Enfermedad diverticular 3) Fecaloma 4) Vólvulo sigmoideo
→ Estrangulado: Vólvulo sigmoideo
⇨ ÍLEO FUNCIONAL: 1) Posoperatorio normal (primeras 48-72 hs) 2) Peritonitis
3
Según causas más frecuentes por edad
⇨ RN: malformaciones congénitas (hipertrofia de píloro, atresia intestinal, megacolon congénito o enfermedad de Hirschsprung,
malrotación intestinal, íleo meconial, ano imperforado).
⇨ Lactantes: intusucepción.
⇨ Preescolar: parasitosis.
⇨ Escolar: apendicitis aguda.
⇨ Adulto joven: hernias estranguladas, bridas posoperatorias, vólvulos.
⇨ Adulto mayor: diverticulitis, vólvulo, tumores, fecalomas, bridas y adherencias.
EVOLUCION NATURAL
Obstrucción → compromiso vascular → isquemia → necrosis → perforación.
En paralelo, la evolución lleva a:
Obstrucción → dilatación del intestino proximal a la obstrucción (por acumulación de liquido intestinal) → La mucosa dilatada se
altera y pierde su capacidad absortiva y en cambio aumenta su secreción intraluminal → Esto crea un círculo vicioso que aumenta
progresivamente la dilatación con progresiva pérdida de líquido → Formación del tercer espacio (a estas pérdidas) se agregan las
pérdidas por vómitos, sobre ledo en las oclusiones altas) → deshidratación isotónica con acidosis metabólica, (respiración de
Kussmaul primero, letargo después) → hipovolemia + vasodilatación por acidosis con aumento de la permeabilidad (crecimiento
del tercer espacio) → hipoperfusión (oliguria) → shock → falla multiorgánica → muerte.
Este proceso se ve ayudado por la alteración de la mucosa digestiva dilatada → traslocación bacteriana → sepsis.
La estrangulación y sobre todo su consecuencia final, la perforación, agravan el desequilibrio hemodinámico. La peritonitis
resultante agrega pérdida de líquido a la cavidad abdominal y luego la respuesta séptica produce un secuestro liquido masivo en
distintos tejidos por filtración endotelial.
La gravedad del cuadro depende en gran parte del grado de obstrucción y de la rapidez de su instalación y, sobre todo, de la
instauración de un tratamiento lo antes posible. A las 24hs de la obstrucción el 50% de volumen plasmático ha sido secuestrado
en el intestino o perdido por vómitos.
Según el nivel de la obstrucción. las pérdidas difieren en su volumen y composición electrolítica (el líquido siempre es isotónico
respecto al plasma y las pérdidas principales son de agua, Na y CI):
⇨ Obstrucción duodenal por encima de la papila de Vater → pérdida de líquido gástrico rico en Cloro y Potasio (alcalosis
hipoclorémica hipopotasémica característica del síndrome pilórico).
⇨ Obstrucciones más bajas → perdidas extensas de agua, Na y CI y secreciones alcalinas del duodeno (por lo que el desequilibrio
ácido base puede ser menos severo).
DIAGNÓSTICO
Interrogatorio + examen físico (incluido tacto rectal) + radiografía, ecografía y eventualmente TAC + laboratorio (no tiene utilidad
diagnóstica, pero es indispensable para iniciar el tratamiento).
Clínica: triada de Christmann + náuseas y vómitos + actitud inquieta, ansiosa.
1) DOLOR ABDOMINAL
2) DISTENSION ABDOMINAL
3) AUSENCIA DE ELIMINACION DE GASES Y MATERIA FECAL EN LAS ULTIMAS 24 HS
En cuadros graves puede haber signos de acidosis metabólica (respiración de Kussmaul), de deshidratación, de hipovolemia, de
sepsis y por último de shock. O bien puede manifestarse como un abdomen agudo perforativo.
Dolor
⤷ Síntoma muy característico del íleo mecánico, ausente en la mayoría de los funcionales.
⤷ Tipo cólico (íleo mecánico) o continuo (la mayoría de los funcionales).
⤷ El período de acalmia es tanto más prologado cuanto más baja sea la obstrucción (cuando la obstrucción es alta, el período entre
los cólicos es corto (4 a 5 minutos) y se prolonga cuando es más baja). Además, en las obstrucciones altas el dolor va a ser más
intenso en comparación del dolor no tan fuerte en las obstrucciones colónicas.
⤷ El cólico se asocia a borborigmos o RHA de lucha (el pico del dolor coincide con los RHA).
⤷ Ocasionalmente, el dolor y los RHA se asocian con la presencia fuga7 de un tumor abdominal (tumor fantasma). Este fenómeno
se debe al vaciamiento brusco de una o más asas dilatadas por resolución espontánea y transitoria de la obstrucción mecánica.
⤷ Si el dolor se hace continuo o se agrega defensa abdominal se puede sospechar estrangulación, aunque no es definitorio.
⤷ El dolor cólico y los borborigmos pueden estar ausentes en la obstrucción aguda y completa (debito a que la sobredistensión
abdominal elimina la actividad peristáltica).
Vómitos
⤷ Obstrucciones altas de ID → vómitos tempranos, frecuentes y abundantes, de tipo bilioso (en realidad, 1ero alimentarios y
después biliosos). En la obstrucción esofágica: Vomito alimenticio sin digerir, inmediatamente después de comer. En las
pilóricas: Inmediatamente después de comer sin bilis. El vómito puede ser fecaloide por estasis prolongada.
⤷ Obstrucciones bajas de ID → vómitos fecaloides (amarillentos oscuros o marrones).
⤷ Obstrucciones colónicas → ausencia de vómitos o vómitos fecaloides.
Distensión abdominal: se debe al acumulo de gas y de líquidos proximalmente al sitio de obstrucción.
⤷ Obstrucciones muy altas → Mínima o inexistente (por el corto segmento dilatado proximal la obstrucción).
⤷ Obstrucciones bajas → Puede ser considerable.
También puede ser localizada (en caso de vólvulo) o generalizada (centro-abdominal o “en obus” en caso de obstrucción del ID o
“en batracio” franco predominio en flancos en caso de obstrucción colónica).
4
Cambios en el ritmo habitual de catarsis → falta de eliminación de gas (meteorismo) y materia fecal. El antecedente de episodios
diarreicos alternados con constipación es común en las obstrucciones crónicas. En estos casos la diarrea puede ser consecuencia
del vaciamiento brusco del intestino a través de una obstrucción parcial.
Puede existir expulsión de heces y gases en fase inicial de obstrucciones completas, en cuadros suboclusivos y en hernias tipo
Ritcher (enterocele parcial).
Examen físico
⇨ General: Signos vitales, estado de hidratación, valoración neurológica.
⇨ Inspección: Distensión abdominal, cicatrices, orificios herniarios, ombligo
⇨ Auscultación:
⤷ Íleo mecánico: RHA aumentados (ruidos de lucha o borborigmos) asociados a los cólicos, salvo en la obstrucción mecánica
aguda y completa donde se instala el silencio auscultatorio (la sobredistensión elimina el peristaltismo).
⤷ Íleo funcional: Silencio auscultatorio, salvo en el íleo funcional segmentario (pseudoobstrucción intestinal) que se comporta
clínicamente como un íleo mecánico. En el íleo paralitico posoperatorio la auscultación para controlar su evolución.
⇨ Percusión: timpanismo, dado el predominio de líquido sobre aire, la distensión por obstrucción del ID es menos timpánica que
en la colónica (donde el aire predomina sobre el líquido). La combinación de timpanismo con matidez revela la presencia de
aire y liquido
⇨ Palpación:
⤷ Por la misma razón arriba expuesta, la palpación por obstrucción del ID es más firme que la obstrucción colónica.
⤷ Puede haber masa palpable en el sitio de la obstrucción.
⤷ No olvidar TACTO RECTAL. Informa sobre presencia de masas tumorales, impactación fecal, ampolla rectal vacía y existencia
de lesión sangrante.
Laboratorio
Ionograma: ↑ K (50% de los casos) ↓ K (en obstrucciones altas), ↓ Cl y ↑ Na (24% de los casos). En el íleo mecánico estrangulado
hay ↓ bicarbonato, ↑ amilasemia y leucocitosis, aunque estos resultados no son específicos (por lo que su ausencia no descarta
esta complicación).
Diagnóstico por imágenes
⇨ Radiología convencional: método de mayor valor diagnóstico en la obstrucción intestinal. Se pide en decúbito y de pie.
⤷ Utilidad:
→ Confirmar el diagnóstico de obstrucción.
→ Localizar sitio de obstrucción.
→ Monitorear la evolución. La aparición de gas en colon y la disminución del diámetro del ID es signo de resolución
espontánea de obstrucción mecánica. Por el contrario, el aumento del diámetro de las asas o aparición de líquido entre
ellas señala empeoramiento y probable compromiso vascular parietal. Cuando el diámetro cecal supera los 12 cm. la
perforación es inminente.
⤷ Signos característicos de obstrucción:
→ Gas intraintestinal en decúbito: imagen en pila de monedas (bandas aéreas que se extienden a uno y otro lado de la pared
intestinal) se deben al resalto intraluminal dé las válvulas conniventes del ID que aparecen perfiladas por el gas intraluminal
Estas válvulas solo resaltan en yeyuno y no se observan en íleon porque aquí son poco pronunciadas. Las asas de ID
distendidas son de localización central. El colon dilatado tiene ubicación periférica y el resalto de sus haustraciones (a
diferencia de las válvulas conniventes del ID) no van de pared a pared y se disponen más irregularmente.
→ Niveles hidroaéreos de pie:
leo mecánico (y funcional localizado): dilatación proximal al sitio de obstrucción con niveles dispuestos a modo de
peldaño de escalera.
Íleo funcional generalizado: dilatación difusa, es decir simultánea de ID e IG, con niveles a una misma altura
Dilatación de colon: no más de uno o dos grandes niveles HA.
→ La distensión progresiva del ciego refleja obstrucción colónica con válvula ileocecal continente.
→ Aerobilia con o sin cálculo (generalmente localizado en. la válvula ileocecal) + patrón de obstrucción de ID → íleo biliar.
→ La presencia de una masa opaca puede hacer sospechar un asa cerrada, con o sin vólvulo (su contenido es
predominantemente líquido debido a que el aire deglutido no puede atravesar la obstrucción) → Ecografía para
diagnóstico.
→ Cuando la obstrucción se encuentra en las primeras asas yeyunales no hay asas intestinales distendidas y la ausencia de
aire intestinal puede ser total → Ecografía para diagnóstico.
⤷ Consideraciones especiales: niños, ancianos y enfermos postrados largo tiempo presentan aire intraintestinal abundante sin
existir obstrucción.
⇨ Radiografía contrastada (bario): la seriada gastrointestinal con administración de contraste oral (por boca o SNG) debería
restringirse a obstrucciones muy altas (duodeno, yeyuno proximal). Además, generalmente, la Rx simple + ecografía son
suficientes para diagnosticar la obstrucción y localizar su sitio. En cambio, el valor colon por enema en las obstrucciones
colónicas es incuestionable.
⇨ Ecografía: cuando la sospecha clínica no puede ser confirmada con rayos, sirve para identificar:
⤷ Cualquier asa dilatada con abundante cantidad de líquido.
⤷ El patrón yeyunal o ileal de una obstrucción.
⤷ Obstrucciones altas (duodeno o yeyuno proximal) frecuentemente sin gas proximal a la obstrucción (eliminación por vómitos)
por lo que no se ven por Rayos
⤷ Identificación de asas incarceradas, con o sin vólvulo, que pueden no tener gas (por la imposibilidad de que penetre el mismo
en cantidades apreciables por la obstrucción) o bien tener un nivel H-A mínimo.
⤷ Patologías relacionadas con la obstrucción: masas, bezoares, intususcepciones, aire en las vías biliares (signo indirecto de íleo
biliar), etc.
5
⇨ TAC: al igual que la eco, es útil para detectar asas incarceradas, con o sin vólvulo, sin contenido aéreo. No se prefiere por su
gran costo y utilización de radiación ionizante. Sin embargo, es de elección en el íleo mecánico por cáncer por su capacidad para
estadificar adecuadamente la extensión intraabdominal del tumor.
Signos tomográficos de vólvulo:
⤷ Distribución radiada de las asas intestinales.
⤷ Engrosamiento del meso con pliegues hacia el sitio de torsión.
⤷ Halo hipodenso (negro) en el interior de a pared intestinal engrosada (muy específico de isquemia intestinal).
Ante el infarto intestinal por vólvulo puede verse una masa hiperdensa (blanca).
MANEJO EN URGENCIAS DE UN ABDOMEN AGUDO OBSTRUCTIVO (AAO)
⇨ En la anamnesis:
⤷ Preguntar por antecedentes de cuadros similares (interesa en sospecha de cáncer e íleo biliar).
⇨ En el examen físico: NO olvidar el tacto rectal (puede ser diagnóstico y/o terapéutico).
⇨ En estudios complementarios puede ser de utilidad en:
⤷ Obstrucciones colónicas: colon por enema (puede ser diagnóstico y terapéutico).
⤷ Obstrucciones de ID: ECO (útil sobre todo en asa cerrada, con o sin vólvulo, y obstrucciones muy altas).
CONDUCTA:
⇨ Hospitalizo:
⤷ Indicaciones en internación: estas medidas pueden ser inmediatas y agresivas si se requiere cirugía urgente (no puede iniciarse
al menos con una corrección parcial de estos parámetros). Si no hay gravedad, la corrección del medio interno puede ser
gradual.
→ Dieta cero
→ Colocar vía periférica (aprovechar toma de muestra de sangre para laboratorio) y corrección de desequilibrio
hidroelectrolítico y estado acido-base con reexpansión si paciente shockeado e hidratación parenteral. O vía venosa central
si el paciente está muy comprometido.
→ Sonda nasogástrica (SNG): para descomprimir.
→ Sonda vesical: para control estricto de diuresis.
→ ATB: solo en íleo complicado (obstrucción + estrangulación (isquemia o necrosis) +/- peritonitis). NUNCA en íleo no
complicado por riesgo de traslocación de cepas resistentes. La profilaxis es obligatoria en el preoperatorio de toda cirugía
por obstrucción intestinal.
⤷ Solicitar:
→ Laboratorio de RUTINA:
Hemograma
− Hematocrito alto (hemoconcentración por deshidratación o bien hematocrito disminuido por pérdidas crónicas de
sangre).
− Leucocitosis con desviación a la izquierda (sugiere íleo complicado, con isquemia, necrosis o peritonitis).
Urea elevada (por deshidratación que produce hipoperfusión renal, oliguria).
VSG
Glucemia
Examen de orina: densidad aumentada (por oliguria).
→ Ionograma (Na, Cl, K):
Na aumentado (24%) (en deshidratación severa) En el resto de los cases, Na bajo por pérdidas aumentadas can las
secreciones intestinales.
K aumentado (50%) o bajo (en obstrucciones altas).
Cl bajo la mayoría de las veces (independientemente del nivel de la obstrucción).
→ Estado acido-base (HCO
3
, pH, pCO
2
):
Tendencia a la alcalosis metabólica en obstrucciones altas (por perdida de HCl con los vómitos)
Tendencia a la acidosis metabólica en obstrucciones bajas
→ Rx de tórax: descarta neumoperitoneo (signo de Popper).
→ Rx simple de abdomen de pie y en decúbito
⤷ Control seriado clínico radiológico:
→ Signos radiológicos:
De empeoramiento: aumento del diámetro de asas proximales a la obstrucción y/o signo del revoque.
De mejoría: aparición de gas en asas distales a la obstrucción con disminución del diámetro de las asas proximales indica
resolución espontanea.
→ Signos radiológicos de empeoramiento:
Dolor discontinuo a continuo.
Defensa y/o contractura.
SIRS:
− Fiebre (> 38°C) o hipotermia
− Taquipnea (> 20) o pCO
2
(< 32 mmHg)
− Taquicardia (> 90)
− Leucocitosis o leucopenia o desviación a la izquierda
⇨ Indicaciones de cirugía de urgencia:
⤷ ILEO COMPLICADO (estrangulado o peritonitis)
⤷ VOLVULO
⇨ Principios de la cirugía: abrir, descomprimir, valorar viabilidad del asa para ver si resecar o no el segmento intestinal
comprometido.
6
⤷ Juicio intraoperatorio sobre viabilidad de un asa: se considera viable cuando después de su liberación recobra su coloración
normal y su peristaltismo. Puede ser útil envolver el asa durante 10 minutos con compresas embebidas en solución fisiológica
tibia. Si no se aprecia la mejoría, resecar.
⇨ Indicaciones del tratamiento médico: todos los íleos funcionales difusos en ausencia de peritonitis deben ser tratados
medicamente. Esto implica esperar su resolución espontanea sin un tratamiento específico. El tratamiento de los íleos
funcionales localizados (seudoobstrucción intestinal) deben ser en lo posible no quirúrgicos.
Etiologías específicas de la obstrucción
BRIDAS Y ADHERENCIAS
Son secuelas de una inflamación peritoneal y se manifiestan como un ILEO MECANICO EXTRINSECO.
Adherencia: es el pegamiento de una o varias asas entre sí a otros órganos o a cualquier sector del abdomen. Habitualmente se
obstruyen por angulación de una o más masas. La histerectomía es su causa más frecuente.
Bridas: son las adherencias en forma de una o varias bandas fibrosas que unen estructuras vecinas a manera de puente. Estas no
solo angulan las asas intestinales, sino que también pueden crear un asa cerrada con tendencia al vólvulo. La apendicectomía es
la causa más frecuente.
⇨ Etiología: el traumatismo quirúrgico y la infección bacteriana son las causas más frecuentes de ambas. Otras incluyen la
isquemia, las radiaciones o agentes químicos y las reacciones alérgicas. Aunque ante toda laparotomía se forman, solo el 3% de
ellas culmina en obstrucción intestinal.
⇨ Fisiopatogenia: el peritoneo (como todas las serosas) normalmente secreta activadores del plasminógeno (fibrinolítico →
impide la formación de adherencia). Cualquier inflamación peritoneal significativa se asocia con aumento de la secreción de
sustancias inhibidoras de las mismas, deprime la actividad fibrinolítica a nivel del foco inflamatorio y se produce formación de
adherencias por fibrosis. La intensidad del proceso adherencial depende del grado y duración del proceso.
⇨ Tratamiento:
⤷ Tras obstrucción en el posoperatorio inmediato:
→ Tratamiento médico: como al principio son fibrinosas, se puede esperar resolución espontanea de la obstrucción en el 50%
de los casos. Deben plantearse diagnósticos diferenciales (dehiscencia anastomótica, oblito (cuerpo extraño olvidado en el
interior del paciente), atrapamiento intestinal por hernias internas o puntos de sutura).
→ Tratamiento quirúrgico: ante obstrucción persistente, evidencia clínica de isquemia o dificultad para hacer los diagnósticos
diferenciales. Consiste en la liberación de la adherencia o brida.
⤷ Tras obstrucción en el posoperatorio alejado: depende del riesgo quirúrgico y obstrucción aguda crónica.
→ Tratamiento médico: en obstrucción subaguda o crónica o en pacientes con elevado riesgo quirúrgico y sin evidencias de
isquemia. Tratamiento de prueba con sondas largas para descomprimir e inducir la resolución espontanea.
→ Tratamiento quirúrgico: en obstrucción aguda, sobre todo si existe clínica de isquemia (en pacientes con riesgo quirúrgico
aceptable).
⤷ Tras obstrucción recidivante: plantea un problema debido a que la morbimortalidad aumenta con el número de
reintervenciones. En estos pacientes, la tendencia a la formación es superior a la normal se ha propuesto dirigir la adherencia
de las asas mediante suturas o plicaturas que inmovilizan el intestino y permiten el libre tránsito intestinal. Otra técnica puede
ser la intubación de todo el ID con sonda nasoileal dejada in situ durante varios días.
SEUDOOBSTRUCCION INTESTINAL
Síndrome clínico de causas múltiples y patogenia desconocida. Es una obstrucción FUNCIONAL LOCALIZADA en cualquier
segmento del tubo digestivo desde el esófago hasta el ano. Ha sido asociado a: enfermedades neurológicas, del músculo liso
intestinal (amiloidosis, colagenopatías), cardiovasculares, postoperatorios neurológicos, ginecológicos, cardiológicos y urológicos,
trastornos electrolíticos (hipocalcemia, hiponatremia o ambas), entre otros. Puede ser de presentación aguda o crónica.
Su forma más frecuente es:
Pseudoobstrucción aguda colónica o síndrome de Ogilvie: obstrucción funcional del colon, aguda, transitoria y reversible cuando
el tratamiento es oportuno y adecuado.
⇨ Clínica: distensión y dolor abdominal (tipo cólico) aunque de inicio puede ser no doloroso. Falta de eliminación de gases y heces
y RHA siempre presentes.
⇨ Diagnóstico: la Rx muestra distensión exagerada de colon derecho y transverso con respecto al colon izquierdo. El colon por
enema (evitar si hay dilatación exagerada del ciego por riesgo de perforación) demuestra ausencia de obstrucción orgánica.
⇨ Tratamiento: descompresión por colonoscopia. Se. debe avanzar hasta colon derecho y no siempre es posible avanzar hasta
allí. Ante fracaso de colonoscopía y ciego de más de 11 cm → cecostomía percutánea guiada por ECO o TAC.
SINDROME DEL COMPAS AORTOMESENTERICO (SINDROME DE WILKIE)
Obstrucción de la tercera porción del duodeno secundaria a su compresión entre la aorta y la arteria mesentérica superior, CAUSA
DE AAO MECANICO EXTRINSECO.
⇨ Etiología: causas congénitas (inserción anormalmente alta -del ángulo duodenoyeyunal o nacimiento bajo de la arteria
mesentérica superior) o, adquiridas (marcado descenso de peso con pérdida de grasa mesentérica, visceroptosis, deformidades
de columna). Su frecuencia es bajísima.
⇨ Clínica: dolor abdominal, RHA aumentados y vómitos biliosos.
⇨ Diagnóstico: clínica + seriada gastroduodenal (dilatación de 2° y 3° porción de duodeno, obstrucción oblicua dé su luz y
movimientos antiperistálticos del Bario en la 3era porción con retardo pronunciado del pasaje). La duodenoscopia es de gran
valor para descartar otra causa de obstrucción.
⇨ Tratamiento:
⤷ Medico: mejorar el vaciamiento duodenal postprandial colocando al paciente el decúbito lateral izquierdo y fraccionando sus
comidas. También puede ser eficaz una dieta por yeyunostomía para ganar peso y recuperar grasa retroperitoneal.
⤷ Quirúrgico: ante fracaso del anterior. Se realiza bypass de 3º porción de duodeno mediante duodenoyeyunoanastomosis o
gastroyeyunoanastomosis. También puede ser eficaz la sección del ligamento de Treitz con movilización del duodeno.
7
ILEO BILIAR
⇨ Definición: obstrucción mecánica del ID o colon como consecuencia del pasaje de uno o más cálculos a través de una fístula
biliodigestiva, más frecuentemente colecistoduodenal 70% (también 20% colecistocolónica y 10% colecistogástrica y
colédocoduodenal). Tras alcanzar intestino pueden ser vomitados, defecados o, con mayor frecuencia, impactarse y producir
un cuadro de oclusión intestinal de tipo MECANICA ENDOLUMINAL.
⤷ Es una complicación de una colelitiasis.
⤷ Más frecuente en mujeres
⤷ Antecedentes de cólico biliar, episodios suboclusivos 2-3 días previos (1/3 de los pacientes tiene clínica previa) → Consecuencia
de la inflamación crónica dado por la colelitiasis se producen adherencias firmes entre la vesícula (eventualmente la vía biliar)
y el tubo digestivo provocándose una comunicación con el tubo digestivo. Allí los cálculos que en general tienen 2,5 cm pueden
ser vomitados, eliminados por recto o (lo más frecuente) impactarse en el tubo digestivo.
⇨ Clínica: antecedentes típicos de enfermedad biliar antes de la hospitalización intermitente y prolongada. Según nivel de
oclusión, puede ser cuadro oclusivo alto o bajo.
⤷ A nivel de íleon terminal (70%), que es la zona más fina y con menor peristalsis → Distensión abdominal y vómitos fecaloides
(O. BAJA).
⤷ A nivel yeyunal (25%).
⤷ A nivel de duodeno (o síndrome de Bouveret) → Vómitos biliosos y/o dilatación gástrica (O. ALTA).
⤷ A nivel de colon (favorecida por la existencia de procesos inflamatorios previos).
La hemorragia digestiva es una forma de presentación poco frecuente causada por perforación fistulosa.
⇨ Diagnóstico: Clínica + Rx simple (tríada de Simon: aerobilia (aire en las vías biliares intra o extrahepática y vesícula por pasaje
de aire desde intestino a la vía biliar por la fistula. No es patognomónico de íleo Biliar dado que puede estar presentes en
pacientes con cirugía biliar previa.) + niveles HA + cálculo radioopaco fuera del área biliar. Especifica pero poco sensible ya que
la colecistitis crónica obstruye el conducto cístico e impide el pasaje de aire a la vía biliar; además la mayoría de los cálculos
biliares son radiotransparentes por lo que existe superposición de gases y estructuras óseas haciendo que su observación sea
poco frecuente) + Ecografía (aerobilia + signos de obstrucción intestinal + vesícula pequeña con cálculos en su interior o no +
cálculos fuera del área biliar) + Endoscopia digestiva alta (EDA) (de utilidad diagnóstica y terapéutica en caso de oclusiones altas
→ Síndrome de Bouveret).
⇨ Tratamiento: cirugía (enterolitotomía) +/- cierre de fístula y colecistectomía.
DIVERTICULOS Y DUPLICACIONES
Los divertículos son formaciones saculares que se originan en la pared de órganos huecos. Pueden ser congénitos (sus paredes
están formadas por todas las capas de las paredes del órgano de origen y asientan en el borde antimesentérico del intestino) o
adquiridos (formados solo por mucosa o submucosa que hacen protrusión a través de puntos débiles de la capa muscular y
asientan en el borde mesentérico del intestino). La mayoría de los adquiridos se produce por aumentos de la presión endoluminal
secundarios a trastornos de la motilidad. Como consecuencia la mucosa y la submucosa hacen hernia a través de los sitios de
menor resistencia de la capa muscular
⇨ DIVERTICULO DE MECKEL
⤷ Definición: persistencia parcial del conducto onfalomesentérico (conducto que comunicaba el saco vitelino con el tracto
intestinal qué normalmente desaparece a la semana 10 de gestación) en el borde antimesentérico del íleon, entre 3cm a 2 m
de la válvula ileocecal. Su tamaño oscila entre 1 y 11 cm.
⤷ Clínica:
→ Asintomático (90%)
→ Sintomático (cuando se complica). Por orden de frecuencia:
Hemorragia digestiva baja (HDB): la mayoría de los divertículos sintomáticos está revestida por mucosa ectópica gástrica
secretora de ácido, que provoca enterorragia intermitentes por la ulceración la de mucosa ileal adyacente sana.
Típicamente las heces se describen de color ladrillo o del color de jalea de grosella (sangre de color rojo oscuro) o con
heces melánicas (más oscuras). Muchas veces es microscópica (sangre oculta en materia fecal o SOMF) dando lugar a
anemia crónica.
Abdomen agudo obstructivo (AOO):
− Puede invaginarse y actuar como cabeza de intususcepción ileoileal.
− Pueden persistir bandas fibrosas que conectan el conducto onfalomesentérico residual al ombligo y producen
obstrucción intestinal por volvulación de un segmento intestinal.
Inflamación (diverticulitis): cuadro indistinguible del de una apendicitis aguda. Se presenta a mayor edad, con una media
de 8 años. La diverticulitis puede producir perforación y peritonitis.
Perforación
⤷ Diagnóstico: el diagnostico prequirúrgico del divertículo de Meckel sano o complicado es infrecuente. El estudio más sensible
es la gammagrafía de Meckel con radioisótopos (tecnecio 99). Las células secretoras de moco de la mucosa gástrica ectópica
captan el radioisótopo y permiten su visualización. El hallazgo intraoperatorio de un divertículo de Meckel sano en niños y
adolescentes obliga a su extirpación para prevenir futuras complicaciones.
⤷ Tratamiento: extirpación quirúrgica en los casos sintomáticos.
⇨ DIVERTICULOS GASTRICOS: son rarísimos. Asientan en el área subcardial de curvatura menor o en la cara posterior del tercio
superior. El diagnóstico es endoscópico.
⇨ DIVERTICULOS DUODENALES: segundos en frecuencia después de los divertículos colónicos. Son siempre adquiridos. Asientan
en el borde mesentérico del duodeno sobre todo en la segunda y tercera porción.
⤷ Clínica:
→ Asintomáticos (la mayoria)
→ Sintomáticos:
Hemorragia, secundaria a úlcera o angiodisplasia de la mucosa diverticular.
8
Perforación, retroperitonitis o más raramente, peritonitis.
Inflamación.
Colangitis y pancreatitis (divertículos yuxtapapilares).
⤷ Diagnóstico: clínica + Rx simple de abdomen de pie (descarta perforación) + seriada esofagogastroduodenal (imagen de
relleno diverticular) + duodenoscopia.
⤷ Tratamiento: según forma clínica de presentación. La hemorragia grave puede ser controlada con procedimientos
endoscópicos de homeostasia; si fracasa, homeostasia quirúrgica. En caso de perforación, tratamiento quirúrgico.
⇨ DIVERTICULOS YEYUNOILEALES: son siempre adquiridos, múltiples (80%) y asientan sobre todo en yeyuno en el borde
mesentérico.
⤷ Clínica:
→ Asintomáticos (50%)
→ Sintomáticos (50%)
Síndrome crónico, llamado síndrome de asa ciega por sobrecrecimiento bacteriano caracterizado por dolor abdominal de
tipo cólico, esteatorrea (la desconjugación proximal de las sales biliares impide una correcta absorción de grasas), diarrea
(secundaria a la esteatorrea), pérdida de peso y anemia megaloblástica.
O cuando se complican:
− Hemorragia
− Perforación
− Inflamación
− Obstrucción intestinal por invaginación o por vólvulo sobre adherencia inflamatoria.
⤷ Diagnóstico: clínica + Rx simple. de abdomen de pie (descarta perforación) + transito con Bario de ID (imagen de relleno
diverticular). En caso de síndrome crónico, laboratorio de malabsorción (métodos directos: cultivo del contenido de la luz
yeyunal con el objeto de demostrar la presencia de gérmenes anaerobios e indirectos: D-xilosa, malabsorción de Vit B12).
⤷ Tratamiento: en caso de síndrome crónico administración oral de ATB de amplio espectro durante 1 o 2 semanas/mes. Si
fracasa, cirugía (resección del segmento Intestinal afectado). En caso de complicaciones, la cirugía es la única alternativa.
⇨ DUPLICACIONES: son estructuras qué duplican en su aspecto e histología el segmento intestinal de origen, al cual están-
íntimamente adheridas.
⤷ Clasificación: según su forma, pueden ser tubulares o quísticas (grandes o pequeñas). A su vez, pueden estar o no comunicadas
con la luz intestinal.
⤷ Clínica:
→ Asintomáticos
→ Sintomáticos (cuando están complicadas):
Hemorragia secundaria a úlcera de la mucosa sana adyacente (5-40% de los casos están revestidos por mucosa gástrica
ectópica).
Obstrucción intestinal por compresión, volvulación o intususcepción.
⤷ Diagnóstico: intraoperatorio (hallazgo casual en caso de duplicación asintomática o ante cirugía por sus complicaciones).
⤷ Tratamiento: resección de la duplicación incluido el segmento intestinal adherido.
⇨ ENFERMEDAD DIVERTICULAR DE COLON (se ve en abdomen inflamatorio)
VOLVULO
⇨ Definición: rotación de un segmento del intestino sobre su eje; del grado de torsión depende el menor o mayor compromiso
vascular y, por ende, el desarrollo de isquemia o necrosis.
⇨ Clasificación:
⤷ Primario: ausencia de patologías extrínsecas que actúen como pies de vólvulo. De extrema rareza. Se lo ha relacionado con
anomalías congénitas del mesenterio y con particularidades de la dieta.
→ Clínica: se presenta como un ILEO MECANICO EXTRINSECO.
→ Diagnóstico: clínica + ecografía/TAC.
→ Tratamiento: la cirugía está indicada ante la sospecha de cualquier tipo de vólvulo para extirpación del segmento volvulado
(aun si no existiera isquemia irreversible, para evitar recurrencias), salvo cuando el segmento comprometido es muy amplio
(se evita síndrome del intestino corto).
⤷ Secundario: son la mayoría. Existen patologías extrínsecas que actúan como pies de vólvulos.
→ En ID: bridas, hernias internas, tumores, divertículo de Meckel, malrotaciones congénitas.
→ En colon: el segmento del colon que con mayor frecuencia se volvula es el colon sigmoide, el vólvulo del ciego es muy poco
frecuente y el colon transverso se volvula excepcionalmente. Megacolon adquirido, fecaloma alto.
→ Clínica: se presenta como un ILEO MECANICO EXTRINSECO.
VOLVULO SIGMOIDE
⇨ Clínica: distensión abdominal asimétrica con clínica de íleo mecánico bajo (RHA aumentados + Vómitos aparecen tardíamente
o pueden fallar). Dolor o defensa sugieren isquemia.
⇨ Diagnóstico: Rx simple (signo del grano de café o U invertida) + colon por enema (imagen en Pico de ave a nivel del punto de
torsión).
⇨ Tratamiento:
⤷ Sin evidencia clínica de isquemia severa o peritonitis: desvolvulación mediante rectosigmoideoscopia rígida con sonda de
Faucher: la sonda bien lubricada se la empuja suavemente con maniobras circulares hasta vencer la obstrucción. Cuando esto
ocurre la salida abundante de gas y materia fecal líquida alivia de inmediato al enfermo. Se extrae entonces el
rectosigmoideoscopio y se deja la sonda con el objetivo de completar la evacuación. Si fracasa, cirugía de urgencia; de lo
contrario cirugía electiva con resección de intestino afectado y restablecimiento de la continuidad intestinal mediante
reanastomosis terminoterminal.
⤷ Con evidencia clínica de isquemia severa o peritonitis: cirugía de urgencia.
9
MEGACOLON (como pie de vólvulo colonico).
⇨ Definición: dilatación colonica permanente asociada a constipación crónica.
⇨ Clasificación:
⤷ Según segmento afectado: megarrecto, megarrectosigma, megasigma, megacolon total.
⤷ Según etiopatogenia:
→ Primario: alteración de las células ganglionares de los plexos mientéricos de Auerbach y Meissner. La ausencia de inervación
de un segmento del colon impide el tránsito fecal normal. Esto se debe a una falta de relajación del segmento desnervado
que genera una verdadera obstrucción, de tipo funcional, que dilata progresivamente el colon proximal.
Congénito (enfermedad de Hirschsprung): herencia y mayor frecuencia en síndrome de Down. Clínica de AAO en infancia.
Adquirido (enfermedad de Chagas): noción de foco + clínica de constipación, distensión abdominal y fecaloma.
→ Secundario: patologías muy diversas que sólo tienen en común la ausencia de lesiones primarias en los plexos de Auerbach
y de Meissner.
Obstructivas (ano imperforado, estenosis anorrectal).
Metabólicas (hipotiroidismo).
Neurológicas (enfermedad de Parkinson, esclerosis múltiple).
Conectivas (esclerosis sistémicas, amiloidosis).
Psicógenas (psicosis, deficiencia mental).
⤷ Diagnóstico: clínica + Tacto Rectal (fecaloma) + Rx simple de abdomen de pie (colon distendido y en su interior materia fecal
mezclada con burbujas de gas; puede estar elevado hemidiafragma izquierdo con desaparición de cámara gástrica) + Colon
por Enema + Rectosigmoideoscopia.
⤷ Tratamiento: según sea primario o secundario.
→ Primario: extirpación del segmento colónico dilatado con la zona de aganglionosis.
→ Secundario: resolución de la patología causal.
BEZOARES
⇨ Definición: masas compactas que ocupan parcial o totalmente la luz intestinal se originan por acumulación de residuos no
digeribles de materias orgánicas. Los más frecuentes son de origen vegetal (fitobezóares) y en segundo lugar por ingestión de
cabellos humanos (tricobezóares) en mujeres con trastornos neuropsiquiátricos.
⇨ Etiología: las causas más frecuentes del fitobezóar son la imposibilidad de buena trituración o digestión por ingesta apresurada,
dentadura insuficiente o gastrectomía previa.
⇨ Clínica: ambos pueden causar un síndrome pilórico → obstruyen el estómago (dolor abdominal, náuseas, vómitos y masa
epigástrica palpable). En caso de fitobezóares pueden, además, alcanzar intestino delgado y causar un ILEO MECANICO
INTRÍNSECO.
⇨ Diagnóstico: la seriada gastroduodenal (imágenes lacunares grandes y desplazables) y la endoscopia (visualización directa del
bezoar).
⇨ Tratamiento:
⤷ Medico: por fragmentación endoscópica con disolución enzimática. Ante el fracaso extraer por gastrostomía
⤷ Quirúrgico: habitualmente pueden ser triturados digitalmente sin abrir el intestino. Ante el fracaso, extraer por enterotomía.
FECALOMA
⇨ Definición: acumulación de materia fecal endurecida en recto, colon sigmoide o ambos, lo cual debido a su tamaño y/o
consistencia no puede ser eliminada por ano en forma espontánea. Ocurre preferentemente en constipados, ancianos,
psicóticos y enfermos de megacolon. En enfermos jóvenes que durante posoperatorios dolorosos de cirugía abdominal rectal
evitan esfuerzos defecatorios.
⇨ Clínica:
⤷ Fecaloma alto: en sigmoide. Causa cuadro oclusivo bajo. No se debe a obstrucción directa por el bolo fecal, sino que el peso
del asa acoda el intestino e incluso puede volvularlo.
⤷ Fecaloma bajo: en recto. Causa tenesmo, sensación de pesadez, dolor en hipogastrio o región anorrectal, constipación
pertinaz asociada a episodios de diarrea por rebosamiento. A veces, proctorragia. Puede perforarse.
⇨ Examen físico:
⤷ Fecaloma alto: se palpa en hipogastrio masa ovoide y móvil, la presión digital puede dejar su impronta (signo de Godet).
También puede percibirse sensación de adherencia y despegamiento de la pared colónica (signo de Gersuny).
⤷ Fecaloma bajo: son siempre accesibles al tacto rectal (de consistencia variable: desde dura pétrea a blanda pastosa).
⇨ Diagnostico:
⤷ Fecaloma alto: clínica + Rx simple de abdomen de pie (imagen en miga de pan: masa moteada por presencia de burbujas de
gas en el interior de la materia fecal) + Tacto Rectal (ampolla rectal vacía) + rectosigmoideoscopia (de confirmación).
⤷ Fecaloma bajo: clínica + Rx simple de abdomen de pie + Tacto rectal.
⇨ Tratamiento:
⤷ Medico: enemas con leche, agua oxigenada o miel (Enema de Murphy) o enemas con bicarbonato de sodio con la intención
de ablandarlo. En caso necesario están indicadas las maniobras instrumentales con rectosigmoideoscopia o manuales bajo
anestesia y dilatación anal previa.
⤷ Quirúrgico: resección del segmento que contiene el fecaloma mediante operación de Hartman en caso de complicaciones,
como obstrucción intestinal o vólvulo, o fracaso de las medidas previas.
CUERPOS EXTRAÑOS
⇨ Definición: presencia de cuerpo extraño en recto introducido a través del ano.
⇨ Clínica: dolor en hipogastrio o región anorrectal, tenesmo y proctorragia. Puede perforarse. Es común que el paciente consulte
en forma tardía y que intente ocultar la naturaleza de su situación. También es común que hayan existido maniobras previas,
no idóneas para extraer el objeto.
⇨ Examen físico: tacto rectal es por lo general diagnóstico. Debe ser muy suave para evitar que el objeto ascienda más en el recto.
El hallazgo de sangre o pus permite suponer grado de lesión mucosa.
10
⇨ Diagnóstico: clínica + tacto rectal + Rx de abdomen de pie y de pelvis, de frente y de perfil. Eventualmente rectosigmoideoscopia
para los que han ascendido.
⇨ Tratamiento:
⤷ Medico:
→ En recto inferior: mediante maniobras manuales o instrumentales (pinzas, fórceps) bajo anestesia local y dilatación anal
previa. A veces se requiere anestesia regional y/o esfinterotomía anal (los de mayor tamaño).
→ En recto superior y sigmoide: mediante colonoscopia aplicando diferentes maniobras que lo hagan descender a recto
inferior.
⤷ Quirúrgico: cuando el objeto no pueda ser descendido a recto inferior o en caso de complicaciones, como perforación.
HERNIAS
⇨ Definición: se define como la protrusión o salida, ocasional o permanente, de una víscera o tejido a través de un orificio o
defecto de la pared abdominal, anatómicamente constituido.
⇨ Epidemiologia: la más frecuente de todas es la inguinal indirecta, las directas son más frecuentes en el hombre, y las crurales
en las mujeres.
⇨ Etiopatogenia:
⤷ Factores predisponentes: herencia, edad (indirectas en niños, raras después de los 65), sexo, obesidad (mayor presión
intraabdominal, formación de lipomas preherniarios y debilidad de la pared).
⤷ Factores desencadenantes: cualquier factor que cause aumento de la presión intraabdominal:
→ Disnea, tosedor crónico (EPOC).
→ Constipación.
→ Dificultades en la micción.
→ Tumores (próstata, ovario).
→ Trabajos forzados.
→ Ascitis.
⇨ Clasificaciones:
⤷ Según localización:
→ Inguinal (85%) es la más frecuente tanto en hombres como en mujeres.
→ Crural (5%)
→ Umbilical (4%)
→ Epigástrica (2%)
→ Raras (4%): de Spiegel, lumbares, obturatriz, perineal, isquiática, internas.
⤷ Según su condición:
→ Reductible: pueden reintegrar su contenido.
→ Irreductible: no pueden reintegrar su contenido.
→ Coercible: una vez reducidas su contenido se mantiene adentro.
→ Incoercible: una vez reducidas su contenido se exterioriza inmediatamente.
→ Atascadas o incarceradas: con alteración del tránsito intestinal.
→ Estranguladas: con compromiso vascular.
→ Hernias por deslizamiento: aquellas en que la víscera forma parte de la pared del saco herniario. En las indirectas es más
frecuente y las vísceras pueden ser: trompa, ovario y colon. En las directas: vejiga. Existen 3 tipos:
Parasacular (o visceroparietal): son la mayoría (el intestino y su meso forman un sector del saco, frecuentemente su pared
posterior).
Extrasacular (muy rara).
Intrasacular (o visceromesenterica): solo el meso se desliza y queda la víscera libre en el saco.
⤷ Según su contenido:
→ Enterocele (ID)
→ Enterocele parcial (tipo Ritcher): solo una porcion de la pared antimesenterica del intestino esta herniada.
→ Intestino grueso
→ Epiplocele (epiplón)
→ Apéndice
→ De Littre (divertículo de Meckel)
⤷ Hernia recidivada: hernia que reaparece dentro de los 5 años de operada. En sentido estricto tiene que ser el mismo tipo
anatomopatológico que la primaria.
HERNIAS INGUINOCRURALES
⇨ Anatomía:
⤷ Trayecto inguinal
⤷ Conducto femoral o crural
⤷ Región semilunar de Spiegel
⤷ Región lumbar
⇨ HERNIA INGUINAL
⤷ Clasificación:
→ Directa o posterior u oblicua interna o retroinguinal: la mayoría son del lado derecho, empuja desde detrás de la pared
posterior del conducto, quedando su saco recubierto por la fascia transversalis. Según el elemento que predomine en la
constitución de la hernia pueden ser:
Saculares (predominio de saco peritoneal)
Lipomatosa (predominio de grasa peritoneal)
Viscerales o esplácnico (presencia de una víscera deslizada)
Ver estos temas de los videos de Coscarelli, estos temas de anatomía son
obligatoriamente preguntados y ahí se desarrollan muy bien.
11
→ Indirecta o anterior u oblicua externa o intrainguinal: son las más frecuentes. Son aquellas que protruyen en el ORIFRCIO
INGUINAL PROFUNDO (OIP), hacia el trayecto inguinal. Transcurren junto al cordón espermático en el hombre y el ligamento
redondo en la mujer. Según permanezcan dentro del conducto o se exterioricen por el OIS, pueden ser:
Punta de hernia (muy pequeña y duele)
Inguinofunicular (ocupa el trayecto del cordón)
Inguinoescrotal o inguinolabial (ocupa escroto o labios mayores)
Gigante (ocupa trayecto y escroto)
→ Mixta: en pantalón.
⤷ Clínica: asintomática (la mayoría; descubiertas en forma incidental durante exploración física) u oligosintomática (dolor a nivel
de orificio inguinal profundo o región umbilical, molestias con la marcha, la bipedestación o los esfuerzos).
⤷ Examen físico: es importante incluir en la exploración aparato respiratorio y urinario bajo, en búsqueda de causas que
provoquen aumento de la presión intraabdominal, responsables de posibles recidivas.
→ Inspección:
Inspección con el paciente desnudo.
Valoración de cambios de forma y tamaño de la tumoración con los cambios de posición: en decúbito dorsal, de pie,
marchando y tras esfuerzos (Maniobra de Valsalva).
Diagnóstico diferencial entre hernia inguinal y crural: visualización de la tumoración por arriba del pliegue inguinal y por
dentro de espina del pubis: hernia inguinal. Mientras que por debajo del pliegue y por fuera de la espina del pubis: hernia
crural.
Diagnóstico diferencial entre hernia inguinal directa e indirecta: reducir hernia maniobra de Valsalva y evaluar velocidad
y dirección del relleno: relleno rápido y en dirección posteroanterior, adoptando masa forma redondeada: directa;
mientras que relleno más lento y en dirección del conducto, adoptando masa forma alargada: indirecta.
→ Palpación:
De pie: se valora la reductibilidad de la hernia y tras reducirla, valorar su coercibilidad. Palpación de cordón y testículo.
Acostado: diagnóstico diferencial entre hernia inguinal directa en indirecta:
− Maniobra de Andrews: se introduce el dedo por el trayecto inguinal hasta el OIP, se le pide al paciente que empuje,
percibiéndose la protrusión en la punta del dedo (OIP) en las hernias directas, y en la mitad del dedo en las directas.
− Maniobra de Coley: se comprime con la mano la pared abdominal en el lugar donde se proyecta el OIP (2cm por arriba
y 0,5 por dentro de la parte media de la arcada inguinal). Se le pide al paciente que tosa. De ser una hernia directa se
logrará contenerla.
− Procedimiento de Lason (maniobra bimanual): 1
ro
se reduce la hernia → se introduce el índice en el trayecto (comprobar
si existe impulsión), se ocluye del OIP con los dedos índice y medio. Luego se le pide al paciente q tosa y si el dedo
introducido registra el impulso por su cara palmar es una HD, si ello no ocurre estamos ante una HI.
− Determinar características: tamaño, forma, consistencia, reductibilidad y coercibilidad.
⤷ Diagnóstico: antecedentes sintomatología en relación con esfuerzos y mejora con la relajación, sumados a la objetivación del
tumor herniario al examen físico.
⤷ Diagnosticos diferenciales:
→ Hernia reductible:
Varicocele (tomando el paquete venoso se palpa reflujo al toser).
Hidrocele congénito comunicante (en la infancia se puede reintegrar al abdomen y reaparecer al ponerse de pie, pero
siempre en forma lenta).
→ Hernia irreductible:
Hidrocele (transiluminacion, punción).
Hematocele (antecedente de traumatismo).
Adenitis (flogosis, es dolorosa).
Lipoma.
Quiste del cordón (formación redondeada indiferente al esfuerzo).
Aneurismas (raros).
⤷ Complicaciones:
→ H. irreductible: frecuente en umbilicales y crurales. Factores Predisponentes → obesidad y hernias voluminosas con anillos
pequeños.
→ H. atascada, incarcerada u obstruida: causa de obstrucción intestinal, las más frecuentes son las inguinales y crurales. Ante
todo cuadro de íleo mecánico investigar la presencia de una hernia atascada.
→ H. estrangulada: dependerá del tiempo que transcurra para que se asocien síntomas de íleo y el compromiso vascular sea
irreversible.
HERNIA CRURAL
⇨ Definición: son aquellas que hacen procidencia a través del anillo crural y por lo tanto por debajo de la arcada inguinal.
⤷ Más frecuente en mujeres, del lado derecho, de 20 años o más.
⤷ Son habituales las hernias tipo Ritcher.
⇨ Etiopatogenia:
⤷ Factores predisponentes: congénito: bolsa o divertículo preformado que no completo su obliteración.
⤷ Factores desencadenantes: aquellos que aumentan la presión intraabdominal.
⇨ Diagnóstico: se presenta como una pequeña tumoración bolbulosa POR DEBAJO DE LA ARCADA, pero cuando adquiere mayor
tamaño puede llegar a ser confundido con una hernia inguinal.
⇨ Diagnóstico diferencial:
⤷ Hernia reductible:
→ Hernia inguinal: siendo las crurales más pequeñas y redondeadas, localización más lateral respecto de la espina del pubis.
Una vez reducida la hernia podemos taponar alternativamente el OIP y el orificio crural (espina del pubis hacia adentro,
arteria femoral afuera y arcada crural arriba).
12
→ Várice de safena interna: esta es muy fácil de colapsar y también se puede auscultar un frémito con maniobra de Valsalva.
→ Absceso del psoas (poco frecuente).
⤷ Hernia irreductible:
→ Adenitis crural: no transmiten los impulsos tras esfuerzos, buscar otros ganglios.
→ Lipoma: tiene mayor movilidad, puede ser levantado con los dedos junto con la piel.
⇨ Clasificación:
⤷ Incompleta: aquella que después de atravesar el septum crural por el anillo femoral, queda alojada en el conducto crural y no
atraviesa la fascia cribiforme.
⤷ Completa: el crecimiento del saco le permite llegar hasta el tejido celular subcutáneo.
⤷ Otras variedades: menos frecuentes, según donde se sitúe el saco:
→ Interna o Hernia de Laugier (atraviesa el ligamento de Gimbernat).
→ Pectínea o Cloguet (atraviesa la aponeurosis del pectíneo).
→ Retrovascular (por detrás de los vasos femorales).
→ Prevascular (por delante).
→ Laterovascular o de Hesselbach.
⇨ Complicaciones: es muy frecuente que se complique. La complicación más frecuente: estrangulación. Esto reviste mayor
gravedad que si se tratase de una hernia inguinal:
⤷ Difícil sospecha por su pequeño tamaño o por tratarse de un paciente obeso.
⤷ Temprana mortificación del asa por estrechez y rigidez del anillo.
⤷ Es frecuente la variedad Ritcher.
⤷ Diagnóstico tardío.
HERNIA UMBILICAL
⇨ Definición: son aquellas que protruyen a través del orificio umbilical. Son más frecuentes en mujeres mayores de 20 años. El
contenido habitual es epiplón (epiplocele). Es raro que se compliquen.
⇨ Etiopatogenia:
⤷ Factores predisponentes: debilidad constitucional adquirida de la cicatriz umbilical.
⤷ Factores desencadenantes: obesidad, embarazo.
⇨ Clasificación:
⤷ Congénita u onfalocele: anomalía del desarrollo de la pared anterior del abdomen, en la que se observa la brecha herniaria
cubierta por el amnios y una membrana fina y transparente que se continúa con el peritoneo. La posibilidad de ruptura es
muy alta, por lo que su tratamiento quirúrgico debe ser inmediato. El pronóstico depende de la magnitud del mismo.
⤷ Infantil: unas semanas después de nacer, pero menos de un año, ya que recién a los 2 años la zona umbilical se considera lo
suficientemente consolidada. Existen factores predisponentes: todos los que aumentan la presión intraabdominal. Por lo
general es de forma esférica, pequeño tamaño y fácil de reducir. Pronostico bueno, cura espontáneamente.
⤷ Adulto: se dan a partir de la 2da década de la vida, más frecuente en mujeres. Factores desencadenantes: embarazo obesidad.
Factores predisponentes: debilidad constitucional adquirida del ombligo. En relación con la fascia umbilical de Richet estas
pueden ser:
→ Indirectas:
Superior (raras), se producen cuando queda libre el borde superior de la fascia, porque solo se adhiere el borde inferior.
Inferior (más frecuentes) opuesta a la anterior.
→ Directas: como consecuencia de la falta de cobertura fascial del anillo umbilical la hernia se abre paso directamente.
⇨ Clínica:
⤷ Hernias reductibles: suelen ser asintomáticas. A la palpación, el anillo umbilical se palpa agrandado.
⤷ Hernias irreductibles: suelen causar náuseas y vómitos, epigastralgia por tracción del epiplón sobre las vísceras. Estas múltiples
adherencias crean compartimentos que le dan a la formación redondeada de la tumoración herniaria una superficie irregular.
⇨ Complicaciones: son poco frecuentes.
HERNIA EPIGASTRICA
⇨ Definición: todas las hernias que se producen en la línea media por encima del ombligo. Se dan a través del entrecruzamiento
de las fibras aponeuróticas en la línea media, de vísceras, epiplón o grasa peritoneal (la más frecuente). Es muy raro que se
compliquen. Son más frecuentes en hombres, de entre 20 a 30 años. Suelen ser múltiples.
⇨ Etiopatogenia:
⤷ Factores predisponentes: orificios de los vasos y de las ramas perforantes de los nervios intercostales son más grandes de lo
habitual.
⤷ Factores desencadenantes (los mismos de siempre).
⇨ Clínica: asintomáticas o sintomatología escasa e inespecífica (náuseas y vómitos, epigastralgia y dolores cólicos). A la palpación,
intentar percibir la tumoración y buscar su signo más característico: dolor localizado y la sensibilidad a la presión sobre la hernia.
⇨ Diagnóstico diferencial: cuadros de abdomen agudo superior (UGD, litiasis vesicular, etc.).
⇨ Complicaciones: muy poco frecuentes.
⇨ Tratamiento: cirugía en caso de aumento de tamaño o sintomatología significativa, tras descartar otras causas responsables del
cuadro.
HERNIA DE SPIEGEL: son de localización anterolateral. Protruyen por la línea semilunar por fuera del recto anterior.
HERNIAS LUMBARES: se localizan en la región lumbar.
⇨ Clasificación:
⤷ Según localización:
→ Hernia del triángulo de Petit o lumbar inferior.
→ Hernia del cuadrilátero de Gryfelt o lumbar superior.
⤷ Según su etiología: congénitas o adquiridas (traumáticas o espontaneas).
⇨ Clínica: asintomáticas. A la inspección aparece masa en región lumbar en posición de pie fácilmente reductible.
13
⇨ Diagnóstico diferencial: abscesos o tumores de partes blandas o de riñón.
⇨ Complicaciones: excepcionales.
⇨ Tratamiento: cirugía que puede diferirse indefinidamente.
HERNIA OBTURATRIZ: más frecuente en ancianos y en mujeres. Es muy raro que se compliquen.
HERNIA ISQUIATICA O HERNIA GLUTEA: la más rara.
HERNIA PERINEAL: hace protrusión entre los músculos y aponeurosis que forman el piso de la región perineal (elevador del ano y
músculo coccígeo). Más frecuente en la mujer. Se diagnostican por tacto vaginal, rectal o ambos.
HERNIAS INTERNAS
⇨ Definición: la víscera se introduce dentro de fositas o recesos del peritoneo dentro de la cavidad abdominal.
⇨ Clasificación:
⤷ Retroperitoneal: paraduodenal (más común), paracecal, intersigmoidea, hernia del hiato de Winslow.
⤷ Anteperitoneal (a través del mesenterio, epiplón, ligamento ancho).
COMPLICACIONES DE LAS HERNIAS
Las que más frecuentemente se complican son las hernias crurales (siendo la estrangulación la más frecuente de las
complicaciones).
⇨ Hernia incarcerada o atascada: más frecuente en hernias inguinales (50%) y crurales (25%).
⤷ Clínica: masa tensa, irreductible, dolorosa con íleo asociado.
⇨ Hernia estrangulada: es la más frecuente y más seria de las complicaciones de las hernias inguinales.
⤷ Clínica: masa irreductible con íleo asociado (excepto hernia tipo Ritcher) + dolor de tipo isquémico (intenso y continuo) y
reacción peritoneal asociada (defensa y/o contractura). A la inspección, signos de sufrimiento vascular: flogosis (eritema),
equimosis, flictenas, cianosis.
⇨ Consideraciones especiales:
⤷ Hernia tipo Ritcher: puede llegar a la estrangulación sin obstrucción intestinal completa.
⤷ Hernia "en doble asa" (hernia en W de Maydl): estrangulación retrógrada, es decir: se encuentra comprometida el asa que se
halla fuera del saco herniario.
TRATAMIENTO DE LAS HERNIAS
Tratamiento definitivo las hernias siempre es quirúrgico.
⇨ En las hernias no complicadas corregir factores desencadenantes y estado general del enfermo. Luego, cirugía electiva.
⇨ En las hernias irreductibles y/o incarceradas intentar maniobras de taxis con el paciente en posición de Trendelemburg previa
colocación de bolsa de hielo en la zona. Si estas medidas resultan efectivas se podrá diferir la cirugía. Ante fracaso → Cirugía de
urgencia.
⇨ En las hernias estranguladas cirugía de urgencia y valorar viabilidad del asa. Están contraindicadas maniobras de taxis.
⇨ Procedimiento quirúrgico: anestesia, reducción del contenido, tratamiento del saco y reparación de la pared abdominal o
defecto aponeurótico con tejidos musculares aledaños o prótesis o mallas de material sintético.
EVISCERACION Y EVENTRACION
La dehiscencia de una herida es la apertura durante el posoperatorio inmediato de los planos laparostomicos que fueron cerrados.
Puede ser completa cuando se abren todos los planos o incompleta cuando se abre la aponeurosis, pero persiste la sutura del
peritoneo y/o de la piel.
La dehiscencia aguda completa puede presentarse con evisceración cuando las vísceras salen de la cavidad abdominal o retenida
(incompleta) cuando permanecen sin hacer protrusión en el interior de aquella.
⇨ EVISCERACION: protrusión o salida del contenido abdominal a través de un defecto adquirido de la pared abdominal (por lo
general inmediatamente luego de una laparotomía previa). Ocurre en el posoperatorio inmediato. Más frecuente en varones.
La dehiscencia que da la evisceración puede ocurrir por causas generales: edad avanzada, ictericia, anemia, tratamiento
prolongado con corticoides, o locales: materiales de sutura y mala realización de los nudos o ambas. Todas ellas impiden la
cicatrización normal de la herida quirúrgica, por lo que disminuyen la resistencia de la pared abdominal durante el posoperatorio
inmediato.
⤷ La evisceración puede ser de tres grados:
→ Primer grado: las vísceras no alcanzan la piel.
→ Segundo grado: una parte de las vísceras supera el nivel de la piel sin sobrepasar el borde mesentérico.
→ Tercer grado: el borde mesentérico sobrepasa la piel.
⤷ La evisceración aguda no tiene una anatomía patológica definida, las estructuras histológicas que la componen son las mismas
que los tejidos de la pared.
⤷ Diagnóstico:
→ Dehiscencia incompleta → SOSPECHA: la presencia de líquido serohemático en las gasas que cubren la herida. CERTEZA:
palpación de la herida que pone de manifiesto una debilidad anormal en la línea de la sutura.
→ Dehiscencia completa → inspección de la herida.
⤷ Tratamiento: depende del tipo de dehiscencia, del estado general del paciente y de la presencia de otras complicaciones.
→ Dehiscencia incompleta y evisceración de grado I: tratamiento conservador: curaciones locales y aplicación de faja elástica
o faja de Montgomery para contener el contenido abdominal. Se coloca alrededor del abdomen anudando las tiras en su
cara anterior, con una tensión firme de modo que se efectúa una contención adecuada que permite un cierre de la herida
dehiscente.
→ Dehiscencia completa y evisceración de grado II y III: tratamiento quirúrgico: consiste en limpieza de la herida y nueva sutura
de los bordes parietales. Si es posible identificar los planos de la pared (peritoneo y aponeurosis) se los cierra por separado
sino todo junto.
14
⇨ EVENTRACION: es la protrusión o salida del contenido abdominal a través de un defecto adquirido de la pared abdominal por
lo general una laparotomía previa durante los primeros 3 meses luego de una cirugía. Ocurre en el posoperatorio dentro de los
3 meses.
⤷ Se diferencian dos tipos de eventraciones:
→ Poslaparotomica: existen múltiples factores predisponentes, los dependientes del paciente (obesos, ancianos, desnutridos,
anémicos, ictéricos, neoplásicos, tratados con corticoides), los dependientes del tipo de cirugía (operaciones de urgencia
por infecciones intraabdominales y en carcinomatosis con ascitis tienen alto riesgo de eventración), los dependientes de la
técnica quirúrgica (incisiones en T, oblicuas y medianas). Tamaño e incisión y la correcta hemostasia inciden en el riesgo.
→ No posquirúrgicas: las eventraciones que aparecen en zonas no debilitadas por una cirugía pueden ser postraumáticas, por
aplasia congénita parietal o por diátesis de los músculos rectos secundaria a la gestación. En todos estos casos existe una
debilidad en toda la pared, la cual protruye pese a que estén presentes todos los planos aponeuróticos.
⤷ Clínica: la mayoría asintomáticas. Se las descubre en controles posoperatorios. El hallazgo más común es la protrusión en la
zona de la herida quirúrgica, que se pone de manifiesto mediante esfuerzos. El dolor es un síntoma inconstante se da
generalmente en episodios de atascamiento y estrangulación de las eventraciones.
→ Las eventraciones de causa quirúrgica están formadas por la piel, el tejido celular y un saco peritoneal.
→ Las eventraciones de causa NO quirúrgica están formadas por todos los planos de la pared abdominal formando el saco,
aunque muy debilitados.
⤷ Tratamiento: todas las eventraciones deben ser tratadas quirúrgicamente. A excepción al igual que todas las cirugías como
las causas respiratorias, cardiovasculares, renales, pacientes con hipertensión portal, etc., en cada caso se evalúa en forma
particular.
¿Qué DIFERENCIAS has entre evisceración y eventración?
En los dos casos existe salida del contenido abdominal a través de un orificio no natural. Sabemos que son complicaciones de
una cirugía, la primera diferencia es que la evisceración ocurre en forma inmediata al acto operatorio o en las primeras horas del
postoperatorio, momento en el cual pueden ocurrir dos eventualidades:
⇨ Evisceración aguda descubierta total: ¿cómo lo sabremos? al observar los apósitos que cubren la herida, están manchados con
un líquido sero-sanguinolento como "agua de lavado de carne" o "asalmonado" casi patognomónico de las dehiscencias de la
sutura de la pared con visualización directa de las vísceras abdominales (eviscere = salida).
⇨ Evisceración aguda cubierta o parcial: en esta no se observa directamente los órganos intraabdominales, porque la dehiscencia
fue de los planos más profundos (peritoneo, músculos, etc.) quedando indemnes el tejido subcutáneo y la piel, pero al palpar
suavemente comprobaremos el orificio y los movimientos intestinales o ruidos hidroaéreos.
La evisceración que no fue tratada quirúrgicamente en forma inmediata, por un motivo o contraindicación general de ese
momento, se difiere el tratamiento definitivo, mientras se contienen las vísceras, aproximándose los bordes de la laparotomía
mediante telas adhesivas o fajas. Luego de un tiempo el organismo reacciona con la intención de reparar esa solución de
continuidad y para esto forma un tejido subcutáneo nuevo, comenzando con el tejido de granulación y todo el proceso fisiológico
de la reparación que concluirá con la formación del pseudo-saco de la eventración y éste si tiene una estructura histológica propia
que es el tejido conjuntivo-fibroso, recordemos, que en las hernias las células mesoteliales del peritoneo son las que forman el
saco. Es por esto que podemos decir que la evisceración como la eventración son sinónimos, en las dos hay salida de contenido
abdominal, pero se diferencian en el origen, el tiempo de producción y la anatomía.
INFLAMATORIO
ETIOLOGIAS
Niños e infantes
Medico: gastroenteritis aguda, adenitis mesentérica, neumonía basal derecha.
Quirúrgico: apendicitis, intususcepción intestinal (complicación).
Mujeres jóvenes
Enfermedades ginecológicas
Apendicitis, enfermedad pélvica inflamatoria aguda (EPIA), torsión de quiste de ovario, ovulación,
endometriosis, embarazo ectópico.
Hombres jóvenes
Medico: ileítis aguda o enfermedad de Crohn, cólico renovesical (litiasis).
Quirúrgico: apendicitis, torsión testicular, epididimitis aguda, diverticulitis de Meckel.
Adulto y ancianos
Colecistitis, pancreatitis, enfermedad diverticular, colangitis, ulcera duodenal.
Clínica general: el dolor localizado (topografía) es de gran ayuda para orientar el diagnóstico: si es en FID puede corresponder a
apendicitis, si es en HD puede corresponder a colecistitis, en epigastrio con irradiación en cinturón al dorso puede corresponder
a pancreatitis y en FII a diverticulitis. Asociado a signos de infección → fiebre (con disociación axilorectal), taquicardia y con
frecuencia síntomas de irritación peritoneal → defensa abdominal. En laboratorio suele haber leucocitosis con desviación a la
izquierda de la formula leucocitaria.
APENDICITIS
⇨ Definición: inflamación aguda del apéndice. Es la principal causa de abdomen agudo inflamatorio.
⇨ Anatomía: el apéndice es la prolongación del ciego por su cara interna. Existen variantes anatómicas de su localización, de las
cuales, la más común, es la descendente interna (44%), le siguen la subcecal (26%), ascendente interna (17%), retrocecal (13%),
intrapelviana (en fondo de saco de Douglas derecho) y mesoceliaca (en raíz de mesenterio).
⇨ Factores de riesgo:
⤷ Edad: etapa de mayor incidencia: entre 10 a 20 años. Rara en extremos de la vida: menos 2 años y más 60 años.
⤷ Alimentación: dieta rica en carbohidratos y baja en fibras favorece formación de fecalitos.
⤷ Sexo: relación varón mujer de 2: 1 entre 10 y 20 años; después de los 30 años, se iguala o 20% más para varones.
⇨ Etiopatogenia:
⤷ Obstructivas:
15
→ Endoluminal:
Fecalito (35%): debido a la alimentación pobre en residuos y a la motilidad cecal disminuida, el contenido apendicular
se deshidrata y se deposita sobre él moco. La secreción mucosa rica en calcio ocluye la luz. Por su contenido en calcio,
puede verse en Rx simples de abdomen.
Parásitos: infestación intestinal por oxiuros (enterobius vermicularis), áscaris lumbricoides.
Cuerpos extraños
Bario espeso: utilizado en estudios contrastados.
→ Extrínseca:
Tumores y metástasis: considerar en mayores de 60 años.
→ Parietal:
Hiperplasia linfoidea (60%): más común en personas jóvenes en quienes la cantidad de folículos linfoides es superior.
Puede ser congénita o secundaria a cuadros infecciones generales (procesos respiratorios, sarampión, mononucleosis)
o locales (salmonella, shigella: dan enterocolitis bacteriana). También tumores de ciego y apéndice.
⤷ No obstructivas: en paciente con SIDA apendicitis secundaria a infección por CMV.
En general: hiperplasia linfoidea (60%, sobre todo en jóvenes), fecalito (35%, sobre todo en adultos) y parásitos, cuerpos
extraños y tumores (5% restante).
⇨ Fisiopatología: son 4 tipos de apendicitis según evolución del cuadro:
⤷ Apendicitis congestiva o catarral: obstrucción de la luz → aumento de secreción de moco y falta de elasticidad de las paredes
del apéndice → hipertensión endoluminal → bloqueo del drenaje linfático. Además, proliferación bacteriana (moco favorece
desarrollo bacteriano).
⤷ Apendicitis supurativa o flemonosa: si las condiciones precedentes se perpetúan, se produce bloqueo del drenaje venoso →
mayor edema parietal e isquemia del apéndice. Además, hay invasión bacteriana de toda la pared apendicular. En este estadío,
el apéndice se encuentra muy aumentado de tamaño y con fibrina a su alrededor. Hay microinfiltrados purulentos en cavidad
peritoneal.
⤷ Apendicitis gangrenosa o necrótica: hay infartos elipsoidales por compromiso arterial en la mucosa del borde
antimesentérico del apéndice (que es el área menos irrigada). Se ven ulceras y microperforaciones y un aumento de la
proliferación bacteriana. El epiplón mayor cubrirá esta zona, se producirán adherencias entre este y la fibrina del apéndice y
formarán el denominado plastrón apendicular (formado por apéndice + epiplón + asas de intestino delgado) para contener
el proceso.
⤷ Apendicitis perforativa: hay mayor secreción de moco por mucosa viable → aumento marcado de la presión endoluminal →
perforación de zonas infartadas → peritonitis apendicular. Atención: la perforación del apéndice no da neumoperitoneo.
⇨ Diagnóstico: clínico + laboratorio + ecografía.
⤷ Escala de Alvarado:
→ Migración del dolor a FID 1 punto
→ Anorexia/Cetonuria 1 punto
→ Náuseas/Vómitos 1 punto
→ Dolor en FID 2 puntos
→ Rebote 1 punto
→ Elevación de la temperatura > 38ºC 1 punto
→ Leucocitosis < 10.500 2 puntos
→ DeSviación a la izquierda (neutrófilos > 75%) 1 punto
⤷ Clínica:
→ Forma típica:
Dolor abdominal: difuso, referido a epigastrio o periumbilical por distensión del apéndice y transmisión al plexo solar
(dolor visceral), cólico o continuo, de intensidad moderada (dolor visceral) que, después de 4-6, 8-12 hs, se traslada a
FID, haciéndose intenso, por irritación del peritoneo parietal anterior (dolor somático).
Anorexia: ocurre en el 100% de los casos. Si el paciente tiene hambre no hay abdomen agudo.
Náuseas (90%) / Vómitos (60%): ni intensos ni prolongados. 1 o 2 vómitos SIEMPRE después del dolor. Cuando el vómito
precede al dolor abdominal se debe dudar del diagnóstico de apendicitis.
Falta de eliminación de heces y gases
Cronología de Murphy (55%):
Dolor periumbilical (signo de Jacob) o en epigastrio (signo de Rove) (dolor visceral).
Náuseas y vómitos (reflejo).
Dolor en FID (dolor somático) → punto de Mc Burney.
Signos de irritación peritoneal: cuando el apéndice se localiza en una posición anterior o en inicio de perforación:
Dolor en el punto de Mc Burney (punto de máximo dolor) a la compresión (signo de Mc Burney) y a la descompresión
o despegue o rebote (signo de Blumberg).
Defensa/contractura en FID (proporcional al proceso inflamatorio, particularmente en jóvenes). Primero es voluntario
y luego se hace involuntario.
Signos vitales confirmados:
Fiebre que nunca supera los 38º.
Frecuencia cardiaca normal o apenas elevada.
Variaciones en la posición anatómica modifican los hallazgos semiológicos:
Apéndice retrocecal: signos abdominales son más leves y dolor dorsolumbar o en punto de Lecene (dos traveces de
dedos por encima y dos por detrás de la espina iliaca anterosuperior (flanco derecho). Simula ITU alta.
Apéndice en cavidad pélvica: dolor en la región suprapúbica tras presión digital en fondo de saco de Douglas derecho
(FSD) durante el tacto rectal, en contacto con vejiga: polaquiuria, tenesmo y disuria; en contacto con recto: tenesmo,
pujo y diarrea.
Ciego alto (subhepático): dolor en hipocondrio derecho, diferencial con colecistitis.
7 puntos o más → apendicitis confirmada (cirugía en
hombres, eco prequirúrgica en mujeres
4, 5, 6 puntos → apendicitis dudosa (hospitalizar, observar,
controlar por clínica, laboratorio e imágenes y eventual
cirugía
1, 2, 3 puntos → descarta apendicitis (control ambulatorio)

Este documento contiene más páginas...

Descargar Completo
MICHANSITO 2.0 REN_FINAL2 (1).pdf
browser_emoji Estamos procesando este archivo...
browser_emoji Lamentablemente la previsualización de este archivo no está disponible. De todas maneras puedes descargarlo y ver si te es útil.
Descargar
. . . . .