Manual PET-TAC
para Residentes
R. Sopena
C. Martínez
Manual PET-TAC
para Residentes
R. Sopena
C. Martínez
ERRN VPHGL FRVRUJ
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ISBN: 978-84-691-3848-9
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Edita: SIMED SOFTWARE, S.L. - Costa del Sol, 3 - 28033 Madrid
Impreso en España
La
PRÓLOGO
tomografía por emisión de positrones (PET) en la últi-
ma década ha experimentado un desarrollo exponencial.
Aunque desde el punto de vista teórico, éste ha pivotado tanto
en la utilización de nuevos radiofármacos como en la aparición
de equipos tecnológicamente más avanzados, en la práctica y
por razones logísticas, sólo los radiofármacos marcados con
18
F
y fundamentalmente la
18
F-FDG están actualmente disponibles
para su utilización por la mayoría de los centros. Sin embargo,
es en el desarrollo de los nuevos equipos detectores donde más
se ha podido constatar este cambio; así, hemos pasado prácti-
camente sin solución de continuidad, desde la detección de los
fotones de 511 KeV utilizando las cámaras convencionales de
medicina nuclear dotadas de cristales de INa de mayor espesor,
doble cabezal y colimación electrónica, hasta el empleo de las
cámaras específicas, PET dedicadas y con posterioridad a los
equipos PET-TAC, aunque quizás en un futuro cercano también
se utilice la PET-RM en algunas aplicaciones específicas.
Los PET-TAC que nos permiten obtener simultáneamente
información morfológica y funcional son la tecnología actual-
mente vigente. La utilización de la TAC aporta un evidente valor
añadido sobre la PET ya que no sólo permite obtener una ima-
gen de transmisión utilizando un haz de rayos en lugar de fuen-
tes radioactivas, sino que también mejora el rendimiento diag-
nóstico de la PET al disminuir los errores (falsos positivos y
negativos), permite localizar con precisión las lesiones y propor-
ciona una información morfológica complementaria a la obte-
nida mediante la PET. En este manual, cuando hablamos de
tomografía por emisión de positrones estamos sobreentendien-
do que nos referimos a la información proporcionada por estos
equipos.
Los editores
ÍNDICE DE AUTORES
CLÍNICA UNIVERSITARIA DE NAVARRA. PAMPLONA
Josep M. Martí-Climent
HOSPITAL UNIVERSITARIO DR. PESET. VALENCIA
Paula Bartumeus Martínez
Jesús Félix Fontestad
Guillermo Figueres Muñoz
Lucía Flors Blasco
Carlos Leiva Salinas
Estela López Pérez
Alex Magán Martin
Rosana Medina Garcia
Enrique Piera Jiménez,
Mari Carmen Plancha Mansanet
Cristina Ramirez Fuentes
Pablo Sopena Novales
HOSPITAL 9 DE OCTUBRE. VALENCIA
Pedro Abreu Sanchez
Diego López Aznar
Carlos Martinez Carsi
Ramón Sopena Monforte
Eduardo Uruburu
ÍNDICE
PARTE I: LOS FUNDAMENTOS
Bases físicas e Instrumentación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
Bases físicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2
Detección de la coincidencia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
Coincidencias verdaderas y falsas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4
Coincidencias aleatorias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4
Coincidencias por dispersión . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
El Tomógrafo PET . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
Materiales detectores . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
Configuración del tomógrafo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6
Adquisición en 3D . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
Características de funcionamiento de un tomógrafo PET . . . . . . 8
Resolución espacial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
Sensibilidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
Fracción de dispersión . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
Reconstrucción de la imagen y correcciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
Corrección de tiempo muerto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
Normalización . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
Corrección de sucesos aleatorios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
Corrección de fotones dispersos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
Corrección de atenuación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
Reconstrucción de la imagen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12
Protocolo estándard en un equipo PET-TAC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14
Preparación del paciente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14
Posicionamiento del paciente en el tomógrafo . . . . . . . . . . . . . . . . 14
Realización de un topograma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14
Realización del estudio TAC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
Realización del estudio de emisión del PET . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
Radioprotección . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16
Dosimetría pacientes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
Exposición debida al paciente inyectado con
18
F-FDG . . . . . . . . . 18
Dosimetría del personal sanitario . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18
Bibliografía: bases, instrumentación, protocolo
y radioprotección . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
Radiofármacos PET . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21
Radionucleidos PET . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21
Radiofármacos PET . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21
Radiofármacos PET marcados con flúor-18 . . . . . . . . . . . . . . . . 24
Producción del radionucleido (flúor-18) . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25
Síntesis radioquímica de
18
FDG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25
Otros radiofármacos PET marcados con flúor-18 . . . . . . . . . 27
Radiofármacos PET marcados con carbono-11 . . . . . . . . . . . . . 27
Radiofármacos PET marcados con oxígeno-15 . . . . . . . . . . . . . 28
Radiofármacos PET marcados con nitrógeno-13 . . . . . . . . . . . 28
Radiofármacos PET marcados con radionucleidos obtenidos
de generador . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28
Elaboración del informe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29
PARTE II: LA IMAGEN NORMAL
La imagen TAC: cuello . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33
Sistemática de lectura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33
Ganglios linfáticos cervicales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33
La imagen TAC: tórax . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36
Sistemática de lectura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36
Anatomía: cisuras, lóbulos y segmentos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40
Anatomía: estructuras anatómicas del mediastino, árbol
bronquial y vascular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40
Estaciones gangliones mediastínicas según la ATS (American
Thoracic Society) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43
La imagen TAC: abdomen-pelvis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44
Sistemática de lectura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44
Los segmentos hepáticos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48
Las estaciones ganglionares . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49
La imagen PET . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50
La Imagen normal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50
Criterios de interpretación de la imagen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68
PARTE III: LAS APLICACIONES
Cáncer de pulmón . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71
Estudio del nódulo pulmonar solitario (NPS) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72
Los errores . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72
Estadiaje . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75
Re-estadificación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77
Valoración de la respuesta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80
Cáncer de mama . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82
Lesiones focales mamarias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82
Estadiaje e impacto en el manejo del paciente . . . . . . . . . . . . . . . . 83
Monitorización de la respuesta al tratamiento . . . . . . . . . . . . . . . . 83
Evaluación de recurrencia tumoral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84
Otras aplicaciones de la PET en el cáncer de mama . . . . . . . . . . . 86
Cáncer colorectal (CCR) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87
Diagnóstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87
Estadiaje . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88
Re-estadiaje . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89
Linfoma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91
Linfoma no Hodgkin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91
Linfoma de Hodgkin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92
Valoración de la afectación nodal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93
Valoración de enfermedad extranodal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94
Valoración de recurrencia tumoral-Monitorización
de la respuesta al tratamiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96
Diferenciar entre masa tumoral residual y fibrosis . . . . . . . . . . . . . 98
Limitaciones de la PET-FDG en pacientes con linfoma . . . . . . . . . 99
Melanoma maligno (MM) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100
Diagnóstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100
Estadiaje . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100
Re-estadiaje . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103
Cáncer de cabeza y cuello (CCC) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104
Diagnóstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104
Estadiaje . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107
Re-estadiaje . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107
Cáncer de esófago . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 108
Diagnóstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 108
Estadiaje . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 108
Re-estadiaje . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 110
Neoplasias del sistema nervioso central (SNC) . . . . . . . . . . . . . . . . . 111
La PET en la identificación de lesión primaria . . . . . . . . . . . . . . . . . 111
Recurrencia tumoral y radionecrosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 112
Diferenciación entre linfoma vs toxoplasmosis en pacientes
con SIDA
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113
PET en otras neoplasias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 114
Cáncer de tiroides . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 114
Cáncer de cérvix y endometrio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 114
Tumores testiculares de células germinales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 115
Mesotelioma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 115
Cancer de próstata . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 1 5
Mieloma múltiple . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117
Hepatocarcinoma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117
Schwannoma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 118
Cáncer de endometrio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 118
Tumores neuroendocrinos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 118
Tumor primario de origen desconocido . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 118
Tumores del estroma Gastrointestinal (GISTs) . . . . . . . . . . . . . . . . . 119
Cáncer pancreático . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119
PARTE IV: ANEXOS
Cáncer de pulmón . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123
TNM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123
Agrupación por estadios del AJCC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 124
Cáncer de mama . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 125
TNM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 125
Agrupación por estadios del AJCC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 129
Cáncer colorectal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 130
Clasificacion de Dukes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 130
Astler- Coller . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 130
Turnbull . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 130
TNM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 130
Agrupación por estadios del AJCC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 130
Equivalencias entre clasificaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 132
Linfomas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133
Clasificación de Ann Arbor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133
Melanoma maligno . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135
Niveles de invasión (Clark) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135
Profundidad en milímetros (Breslow) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135
TNM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135
Agrupación por estadios del AJCC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 136
Cáncer de cabeza y cuello . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 137
TNM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 137
Cáncer de esófago . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 138
TNM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 138
Agrupación por estadios del AJCC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 138
Neoplasias del SNC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 140
Clasificación de los gliomas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 140
PARTE I
LOS FUNDAMENTOS
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