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MANUAL AMIR
GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA
(12.ª edición)
ISBN
978-84-17567-32-3
DEPÓSITO LEGAL
M-22140-2019
ACADEMIA DE ESTUDIOS MIR, S.L.
www.academiamir.com
[email protected]
DISEÑO, MAQUETACIÓN E ILUSTRACIONES
Iceberg Visual Diseño, S.L.N.E.
Nuestra mayor gratitud a Alberto Argón, alumno de la
academia, por haber realizado de manera desinteresada una
revisión de erratas de nuestros manuales de 11.ª edición, que
ha permitido mejorar esta 12.ª edición.
La protección de los derechos de autor se extiende tanto al contenido redac-
cional de la publicación como al diseño, ilustraciones y fotografías de la misma,
por lo que queda prohibida su reproducción total o parcial sin el permiso del
propietario de los derechos de autor.
5
AUTORES
DIRECCIÓN
EDITORIAL
RELACIÓN GENERAL DE AUTORES
FRANCO DÍEZ, EDUARDO (23)
CAMPOS PAVÓN, JAIME (12)
RUIZ MATEOS, BORJA (43)
SUÁREZ BARRIENTOS, AIDA (46)
SÁNCHEZ VADILLO, IRENE (4)
GALLO SANTACRUZ, SARA (24)
SESMA ROMERO, JULIO (28)
AMMARI SÁNCHEZ-VILLANUEVA, FADI (6)
ADEVA ALFONSO, JORGE (1)
ALEDO-SERRANO, ÁNGEL (2)
ALONSO PEREIRO, ELENA (3)
ALONSO SANZ, JAVIER (4)
ÁLVAREZ ANDRÉS, EVA (5)
AMMARI SÁNCHEZ-VILLANUEVA, FADI (6)
ANTÓN MARTIN, MARÍA DEL PILAR (7)
ANTÓN SANTOS, JUAN MIGUEL (8)
ARREO DEL VAL, VIVIANA (4)
BALBACID DOMINGO, ENRIQUE J. (4)
BARRIO GIMÉNEZ, PABLO (9)
BATALLER TORRALBA, ÁLEX (9)
BENAVENT NÚÑEZ, DIEGO (4)
BERNAL BELLO, DAVID (10)
BUZÓN MARTÍN, LUIS (1)
CABELLO MURGI, FRANCISCO JAVIER (11)
CABRERA MARANTE, ÓSCAR (12)
CAMPOS PAVÓN, JAIME (12)
CANO-VALDERRAMA, ÓSCAR (13)
CARDOSO-LÓPEZ, ISABEL (14)
CARRILLO TORRES, PILAR (9)
CASTRO RODRÍGUEZ, JAVIER (15)
CAZORLA-MORALLÓN, DIEGO (16)
CIFRE SERRA, PERE JOSEP (17)
CORRALES BENÍTEZ, CARLOS (4)
CUESTA HERNÁNDEZ, MARTÍN (13)
CUÑO ROLDÁN, JOSÉ LUIS (10)
DÁVILA GONZÁLEZ, PABLO (18)
DE MIGUEL-CAMPO, BORJA. (12)
DELGADO MÁRQUEZ, ANA MARÍA (12)
ESTEBAN-SÁNCHEZ, JONATHAN (19)
EZCURRA DÍAZ, GARBIÑE (20)
FERRE-ARACIL, CARLOS (21)
FORTUNY FRAU, ELENA (22)
FRANCO DÍEZ, EDUARDO (23)
GALLO SANTACRUZ, SARA (24)
GANDÍA GONZÁLEZ, MARÍA LUISA (4)
GARCÍA CARRERAS, ALEJANDRO (1)
GARCÍA SEBASTIÁN, CRISTINA (23)
GARCÍA-ESCRIBANO MARTÍN,
FLORENCIO (13)
GIMÉNEZ VALLEJO, CARLOS (25)
GÓMEZ ROMERO, MARÍA (26)
GÓMEZ-MAYORDOMO, VÍCTOR (13)
GÓMEZ-PORRO SÁNCHEZ, PABLO (21)
GONZÁLEZ ROCAFORT, ÁLVARO (4)
GREDILLA-ZUBIRÍA, ÍÑIGO (27)
GUIJARRO VALTUEÑA, AINHOA (21)
HERRERO BROCAL, MARTA (28)
IBÁÑEZ-SANZ, GEMMA (17)
IGUALADA BLÁZQUEZ, CRISTINA (1)
IRLES VIDAL, CARLOS (29)
LALUEZA BLANCO, ANTONIO (12)
LÓPEZ FLÓREZ, LUZ (1)
LÓPEZ-SERRANO, ALBERTO (16)
LORENZO HERNÁNDEZ, MIGUEL (29)
LOUREIRO AMIGO, JOSÉ (9)
LOZANO GRANERO, CRISTINA (23)
LUENGO ALONSO, GONZALO (12)
MAGDALENO TAPIAL, JORGE (30)
MANJÓN RUBIO, HÉCTOR (23)
MARTÍN DOMÍNGUEZ,
FRANCISCO MANUEL (6)
MARTÍN GUIJARRO, DIEGO (31)
MARTÍN RUBIO, INÉS (21)
MARTÍNEZ DÍEZ, JOSÉ MANUEL (4)
MARTOS GISBERT, NATALIA (5)
MELÉ NINOT, GEMMA (32)
MOGAS VIÑALS, EDUARD (33)
MONJO HENRY, IRENE (4)
MUERTE-MORENO, IVÁN (13)
NAVARRO ÁVILA, RAFAEL JOSÉ (12)
ORTIZ SALVADOR, JOSÉ MARÍA (29)
OTAOLA ARCA, HUGO (10)
PADULLÉS CASTELLÓ, BERNAT (9)
PAREJO CORTÉS, VÍCTOR (34)
PASCUAL GUARDIA, SERGI (35)
PASCUAL MARTÍNEZ, ADRIANA (36)
PEÑA MORENO, ANA (1)
PÉREZ SÁNCHEZ, EZEQUIEL JESÚS (37)
PÉREZ TRIGO, SILVIA (12)
PINILLA SANTOS, BERTA (38)
PINTOS PASCUAL, ILDUARA (39)
PIRIS BORREGAS, SALVADOR (12)
PLASENCIA RODRÍGUEZ, CHAMAIDA (4)
RABIH KHANJI, USAMAH (1)
RAMIRO MILLÁN, PATRICIA (40)
RAMOS JIMÉNEZ, JAVIER (23)
RIVERO SANTANA, BORJA (4)
RODRÍGUEZ-BATLLORI ARÁN, BEATRIZ (41)
ROMERO MOLINA, SALVADOR (42)
RUIZ MATEOS, BORJA (43)
SÁNCHEZ DELGADO, LAURA (44)
SÁNCHEZ MORENO, JOSÉ MANUEL (45)
SÁNCHEZ VADILLO, IRENE (4)
SESMA ROMERO, JULIO (28)
SEVILLA-RIBOTA, SERGIO (44)
SOUTO SOTO, AURA DANIELA (21)
SUÁREZ BARRIENTOS, AIDA (46)
TABEAYO ÁLVAREZ, ELOY (4)
TAJIMA POZO, KAZUHIRO (47)
TALLAFIGO MORENO,
FERNANDO LEOPOLDO (6)
TARAMINO PINTADO, NOELIA (12)
TEIGELL MUÑOZ, FRANCISCO JAVIER (8)
TORRES FERNÁNDEZ, DAVID (12)
TOUZA FERNÁNDEZ, ALBERTO (48)
UDONDO GONZÁLEZ DEL TÁNAGO,
MARÍA (49)
VALTUEÑA SANTAMARÍA, JARA (50)
VÁZQUEZ GÓMEZ, FELISA (51)
VÁZQUEZ GÓMEZ, JULIO ALBERTO (52)
VELASCO TAMARIZ, VIRGINIA (12)
VILLANUEVA MARTÍNEZ, JAVIER (8)
VÍQUEZ DA SILVA, RODRIGO (42)
H. G. U. Gregorio Marañón. Madrid.
H. Ruber Internacional. Madrid.
H. U. del Sureste. Arganda del Rey, Madrid.
H. U. La Paz. Madrid.
H. U. Severo Ochoa. Madrid.
H. U. Virgen del Rocío. Sevilla.
Phoenix Children´s Hospital. Phoenix, EE.UU.
H. Infanta Cristina. Parla, Madrid.
H. Clinic. Barcelona.
H. U. de Fuenlabrada. Madrid.
H. U. i Politecnic La Fe. Valencia.
H. U. 12 de Octubre. Madrid.
H. C. San Carlos. Madrid.
H. Ntra. Sra. de América. Madrid.
H. U. Reina Sofía. Córdoba.
H. U. San Juan de Alicante. Alicante.
H. U. de Bellvitge. L’Hospitalet de
Llobregat, Barcelona.
H. de Manacor. Mallorca.
H. U. de Getafe. Madrid.
H. U. Germans Trias i Pujol. Badalona.
H. U. Puerta de Hierro. Madrid.
H. U. Son Espases. Palma de Mallorca.
H. U. Ramón y Cajal. Madrid.
H. Can Misses. Ibiza.
Centre d’Ophtalmologie Sainte Odile.
Alsacia, Francia.
H. U. Joan XIII. Tarragona.
H. Quironsalud A Coruña. La Coruña.
H. G. U. de Alicante. Alicante.
H. Central U. de Valencia. Valencia.
H. G. U. de Valencia. Valencia.
H. U. de Móstoles. Madrid.
H. U. Sagrat Cor. Barcelona.
H. U. Vall d’Hebron. Barcelona.
H. U. de Girona Dr. Josep Trueta. Girona.
Parc de Salut Mar. Barcelona.
H. U. Infanta Elena. Madrid.
Instituto de Neuropsiquiatría y
Adicciones, PSMAR. Barcelona.
Psiquiatra en ámbito privado. Madrid.
H. U. Fundación Jiménez Díaz. Madrid.
H. C. U. Lozano Blesa. Zaragoza.
H. U. de La Princesa. Madrid.
H. U. Virgen de la Victoria. Málaga.
H. Central de la Cruz Roja. Madrid.
H. U. Río Hortega. Valladolid.
H. U. Virgen de las Nieves. Granada.
Clínica U. de Navarra. Madrid.
H. U. Fundación Alcorcón. Madrid.
H. U. de Torrejón. Madrid.
H. U. de Basurto. Bilbao.
H. C. U. de Valladolid. Valladolid.
H. U. HM Montepríncipe. Madrid.
H. Infantil U. Niño Jesús. Madrid.
(1)
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(51)
(52)
7
ORIENTACIÓN MIR
Rendimiento por asignatura
(preguntas por página)
Número medio de preguntas
(de los últimos 11 años)
Eficiencia MIR
(rendimiento de la asignatura
corregido por su dificultad en el MIR)
Asignatura de importancia alta en el examen MIR, con unas 14-16 preguntas habitualmente. Comparada con otra asignatura de la
carrera que se suele estudiar a la vez, Pediatría, Ginecología y Obstetricia es para el MIR el doble de importante, por lo que el tiempo
de estudio debe tener en cuenta este aspecto.
Sigue bien las recomendaciones en cada tema para no perderte dentro de su extenso temario. El tema más importante es el de pato-
logía mamaria (fundamentalmente el cáncer de mama).
1,4 13 5,3
Tema 19. Amenorreas y trastornos
de la diferenciación sexual
1 00001 0 1 0 1
Tema 25. Infecciones genitales
Tema 10. Estados hipertensivos del embarazo
Tema 2. Diagnóstico prenatal
Tema 11. Mecanismos del parto normal
0 1200002 001
0 110 1 0001 0 1
1 0 1 0 1 0 1 001
0 1 0 1 001 001
Tema 29. Patología uterina
Tema 28. Patología del cuello
año
año
Tema 31. Patología mamaria
24
14
13
10
10
9
6
6
5
5
4
4
22224123222
2 0 232001211
31
0 1 0 212111
Tema 5. Hemorragias del primer trimestre
1 0 1 0 1111211
110 1 0 21210 1
Tema 30. Cáncer de ovario
Tema 20. Síndrome de ovario
poliquístico (SOP)
001 00210 221
Tema 6. Hemorragias del tercer trimestre
2 0001 0 1 0 1 0 1
Distribución por temas
Tendencia general 2009-2019 Importancia de la asignatura dentro del MIR
Eficiencia MIR de la asignatura
DG
ET
CD
MC
NM
GC
NR
ED
HM
PQ
NF
TM UR
DM
OR
OF
IMRM IF
PD
1
- eficiente + eficiente
2,6 2,8 3,3 3,7 5 5,3 5,4 5,4 5,8 5,9 6 6,3 6,4 6,5 6,6 6,8 7,5 7,7 10
1314 1414 11 14 11 13 12 11 13
1809 10 11 12 13 14 15 16 17 19
1809 10 11 12 13 14 15 16 17 19
2,67%
2,67%
3,13%
2,06%
1,99%
1,83%
7,30%
4,09% 5,88%
7,18%
6,68%
7,94%
4,20%
5,35%
8,25%
4,43% 4,93%
10,20%
4,55% 4,66%
DG
ET
CD
IF
MC
NM
NR
GC
ED
HM
NF
RM
PD
PQ
TM
DM
UR
OR
OF
IM
8
Tema 13. Parto postérmino
Otros
000000001
000000001
Tema 21. Control de la fertilidad
Tema 24. Metrorragias
0 1
000000000 1
año
Distribución por temas
Tema 17. Fármacos y embarazo
Tema 23. Endometriosis
4
4
3
3
3
2
2
2
2
1
1
1
1
1
1
001 0011001
Tema 12. Parto pretérmino
Tema 22. Esterilidad
0 1200001
0 1 001 0 1
1 0001 000001 000
0 1 0 1 0000001
001 001 0
0001 000001
Tema 16. Posparto y puerperio
000000000 11
Tema 27. Enfermedades vulvares y vaginales
0001 00001
00001
Tema 4. Control del bienestar fetal
000001
Tema 1. Embarazo normal
y patología obstétrica
Tema 8. Patología médica
durante la gestación
Tema 3. Crecimiento Intrauterino
Retardado (CIR)
Tema 32. Climaterio y menopausia
1809 10 11 12 13 14 15 16 17 19
9
ÍNDICE
OBSTETRICIA ........................................................................................................................................................ 13
TEMA 1 EMBARAZO NORMAL Y PATOLOGÍA OBSTÉTRICA .......................................................................... 13
1.1. Embriología ........................................................................................................................................... 13
Autores: Noelia Taramino Pintado, Alejandro García Carreras, María Gómez Romero.
TEMA 2 DIAGNÓSTICO PRENATAL ...............................................................................................................17
2.1. Ecografía ............................................................................................................................................... 17
2.2. Cribado de anomalías estructurales ....................................................................................................... 18
2.3. Cribado de aneuploidías ........................................................................................................................ 18
2.4. Pruebas invasivas de diagnóstico citogenético ........................................................................................ 19
Autores: Noelia Taramino Pintado, Rafael José Navarro Ávila, María Gómez Romero.
TEMA 3 CRECIMIENTO INTRAUTERINO RETARDADO (CIR) ..........................................................................21
3.1. Concepto ............................................................................................................................................... 21
3.2. CIR tipo II ............................................................................................................................................... 21
Autores: Alejandro García Carreras, Rafael José Navarro Ávila, Noelia Taramino Pintado.
TEMA 4 CONTROL DEL BIENESTAR FETAL ....................................................................................................23
4.1. Índice diario de movimientos fetales ...................................................................................................... 23
4.2. Amnioscopia .......................................................................................................................................... 23
4.3. Registro cardiotocográfico ..................................................................................................................... 23
4.4. Perfil biofísico ........................................................................................................................................ 24
4.5. Fluxometría Doppler .............................................................................................................................. 25
4.6. Pulsioximetría fetal ................................................................................................................................. 25
4.7. Monitorización bioquímica: microtoma fetal .......................................................................................... 25
Autores: Alejandro García Carreras, Rafael José Navarro Ávila, María Gómez Romero.
TEMA 5 HEMORRAGIAS DEL PRIMER TRIMESTRE ........................................................................................26
5.1. Aborto ................................................................................................................................................... 26
5.2. Incompetencia cervical ........................................................................................................................... 27
5.3. Gestación ectópica ................................................................................................................................ 28
5.4. Enfermedad trofoblástica gestacional ..................................................................................................... 29
Autores: Noelia Taramino Pintado, Alejandro García Carreras, Salvador Piris Borregas.
TEMA 6 HEMORRAGIAS DEL TERCER TRIMESTRE ........................................................................................32
6.1. Placenta previa (PP) ................................................................................................................................ 32
6.2. Abruptio placentae o desprendimiento prematuro de placenta normalmente inserta (DPPNI) ................. 33
6.3. Rotura de vasa previa ............................................................................................................................ 34
6.4. Rotura uterina ....................................................................................................................................... 34
Autores: Noelia Taramino Pintado, Alejandro García Carreras, Rafael José Navarro Ávila.
TEMA 7 ALTERACIÓN DE LOS ANEJOS OVULARES ....................................................................................... 35
7.1. Cordón umbilical ................................................................................................................................... 35
7.2. Alteraciones en la placentación .............................................................................................................. 35
7.3. Patología del líquido amniótico .............................................................................................................. 36
Autores: Noelia Taramino Pintado, Salvador Piris Borregas, María Gómez Romero.
TEMA 8 PATOLOGÍA MÉDICA DURANTE LA GESTACIÓN .............................................................................37
8.1. Aparato digestivo .................................................................................................................................. 37
8.2. Cardiopatías y gestación ........................................................................................................................ 37
8.3. Infecciones del tracto urinario ................................................................................................................ 38
8.4. Infecciones durante la gestación ............................................................................................................ 38
Autores: Noelia Taramino Pintado, Alejandro García Carreras, Rafael José Navarro Ávila.
TEMA 9 DIABETES GESTACIONAL ................................................................................................................39
Autores: Alejandro García Carreras, Noelia Taramino Pintado, Rafael José Navarro Ávila.
TEMA 10 ESTADOS HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO ....................................................................................41
Autores: Alejandro García Carreras, Noelia Taramino Pintado, Salvador Piris Borregas.
TEMA 11 MECANISMOS DEL PARTO NORMAL ...............................................................................................44
11.1. Parto de mínima intervención ................................................................................................................ 46
11.2. Distocias ................................................................................................................................................ 46
11.3. Parto instrumental ................................................................................................................................. 46
11.4. Parto en presentación podálica .............................................................................................................. 47
11.5. Cesárea ................................................................................................................................................. 47
11.6. Extracción fetal urgente ......................................................................................................................... 48
Autores: Alejandro García Carreras, Salvador Piris Borregas, Noelia Taramino Pintado.
TEMA 12 PARTO PRETÉRMINO .......................................................................................................................49
12.1. Amenaza de parto pretérmino ............................................................................................................... 49
12.2. Rotura prematura de membranas .......................................................................................................... 52
12.3. Corioamnionitis ..................................................................................................................................... 52
Autores: Rafael José Navarro Ávila, Alejandro García Carreras, Noelia Taramino Pintado.
TEMA 13 PARTO POSTÉRMINO ......................................................................................................................53
Autores: Rafael José Navarro Ávila, Alejandro García Carreras, María Gómez Romero.
TEMA 14 GESTACIÓN GEMELAR ....................................................................................................................54
Autores: Rafael José Navarro Ávila, María Gómez Romero, Alejandro García Carreras.
TEMA 15 ENFERMEDAD HEMOLÍTICA NEONATAL .........................................................................................56
Autores: Pilar Carrillo Torres, Salvador Piris Borregas, Alejandro García Carreras.
TEMA 16 POSPARTO Y PUERPERIO ................................................................................................................57
16.1. Hemorragia puerperal ............................................................................................................................ 57
16.2. Inversión uterina .................................................................................................................................... 58
16.3. Infección posparto y puerperal ............................................................................................................... 58
16.4. Inhibición de la lactancia ........................................................................................................................ 58
16.5. Otros problemas del puerperio .............................................................................................................. 58
Autores: Salvador Piris Borregas, Noelia Taramino Pintado, María Gómez Romero.
TEMA 17 FÁRMACOS Y EMBARAZO ...............................................................................................................59
17.1. Vacunaciones ......................................................................................................................................... 60
17.2. Radiaciones ............................................................................................................................................ 60
17.3. Prevención de defectos congénitos y seguimiento del embarazo............................................................ 60
Autores: Salvador Piris Borregas, María Gómez Romero, Alejandro García Carreras.
GINECOLOGÍA .......................................................................................................................................................63
TEMA 18 CICLO GENITAL FEMENINO ............................................................................................................. 64
18.1. Hormonas del eje hipotálamo-hipófisis-gonadal ..................................................................................... 64
18.2. Ciclo ovárico .......................................................................................................................................... 65
18.3. Ciclo endometrial .................................................................................................................................. 66
18.4. Fisiología del ciclo menstrual .................................................................................................................. 67
Autores: Salvador Piris Borregas, María Gómez Romero, Pilar Carrillo Torres.
TEMA 19 AMENORREAS Y TRASTORNOS DE LA DIFERENCIACIÓN SEXUAL ..................................................68
19.1. Amenorrea primaria ............................................................................................................................... 68
19.2. Amenorreas secundarias ........................................................................................................................ 68
19.3. Trastornos de la diferenciación sexual .................................................................................................... 69
Autores: Noelia Taramino Pintado, María Gómez Romero, Pilar Carrillo Torres.
TEMA 20 SÍNDROME DE OVARIO POLIQUÍSTICO (SOP) .................................................................................71
Autores: Alejandro García Carreras, María Gómez Romero, Pilar Carrillo Torres.
TEMA 21 CONTROL DE LA FERTILIDAD ..........................................................................................................73
21.1. Métodos naturales ................................................................................................................................. 73
21.2. Métodos artificiales ................................................................................................................................ 73
Autores: Salvador Piris Borregas, María Gómez Romero, Noelia Taramino Pintado.
TEMA 22 ESTERILIDAD ...................................................................................................................................77
Autores: Alejandro García Carreras, María Gómez Romero, Salvador Piris Borregas.
TEMA 23 ENDOMETRIOSIS ............................................................................................................................. 80
Autores: Noelia Taramino Pintado, María Gómez Romero, Alejandro García Carreras.
10
TEMA 24 METRORRAGIAS .............................................................................................................................. 82
Autores: María Gómez Romero, Alejandro García Carreras, Noelia Taramino Pintado.
TEMA 25 INFECCIONES GENITALES ................................................................................................................83
25.1. Vulvovaginitis ......................................................................................................................................... 83
25.2. Enfermedad pélvica inflamatoria ............................................................................................................ 84
25.3. Tuberculosis genital ............................................................................................................................... 86
25.4. Bartholinitis ............................................................................................................................................ 86
Autores: Salvador Piris Borregas, Noelia Taramino Pintado, María Gómez Romero.
TEMA 26 PROLAPSO GENITAL ........................................................................................................................87
Autores: Alejandro García Carreras, Salvador Piris Borregas, María Gómez Romero.
TEMA 27 ENFERMEDADES VULVARES Y VAGINALES .....................................................................................88
27.1. Distrofias vulvares .................................................................................................................................. 88
27.2. Neoplasia vulvar intraepitelial ................................................................................................................. 88
27.3. Cáncer de vulva ..................................................................................................................................... 88
27.4. Enfermedades de la vagina .................................................................................................................... 90
Autores: María Gómez Romero, Alejandro García Carreras, Salvador Piris Borregas.
TEMA 28 PATOLOGÍA DEL CUELLO ................................................................................................................91
28.1. Patología benigna .................................................................................................................................. 91
28.2. Procesos premalignos y malignos de cérvix ............................................................................................ 91
28.3. Carcinoma invasor de cuello .................................................................................................................. 93
Autores: María Gómez Romero, Noelia Taramino Pintado, Alejandro García Carreras.
TEMA 29 PATOLOGÍA UTERINA ......................................................................................................................96
29.1. Miomas uterinos .................................................................................................................................... 96
29.2. Pólipo endometrial ................................................................................................................................. 97
29.3. Hiperplasia endometrial ......................................................................................................................... 97
29.4. Carcinoma de endometrio ..................................................................................................................... 98
Autores: María Gómez Romero, Noelia Taramino Pintado, Alejandro García Carreras.
TEMA 30 CÁNCER DE OVARIO .......................................................................................................................100
30.1. Patología benigna .................................................................................................................................. 103
Autores: María Gómez Romero, Noelia Taramino Pintado, Alejandro García Carreras.
TEMA 31 PATOLOGÍA MAMARIA ...................................................................................................................104
31.1. Trastornos funcionales ........................................................................................................................... 104
31.2. Trastornos inflamatorios ........................................................................................................................ 104
31.3. Mastopatía fibroquística (MFQ) o displasia mamaria............................................................................... 104
31.4. Tumores benignos de mama .................................................................................................................. 105
31.5. Cáncer de mama ................................................................................................................................... 106
Autores: Carlos Corrales Benítez, María Gómez Romero, Noelia Taramino Pintado, Alejandro García Carreras.
TEMA 32 CLIMATERIO Y MENOPAUSIA..........................................................................................................112
Autores: María Gómez Romero, Salvador Piris Borregas, Noelia Taramino Pintado.
TEMA 33 SÍNDROME PREMENSTRUAL ...........................................................................................................114
Autores: María Gómez Romero, Salvador Piris Borregas, Noelia Taramino Pintado.
RESUMEN DE CARCINOMAS GINECOLÓGICOS .....................................................................................................115
VALORES NORMALES EN GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA ..................................................................................... 116
REGLAS MNEMOTÉCNICAS ...................................................................................................................................117
BIBLIOGRAFÍA .......................................................................................................................................................118
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CURIOSIDAD
En febrero de 2015, la revista Lancet publicaba el caso del primer recién nacido vivo de una
paciente con un trasplante de útero. Se trataba de una mujer de 35 años con síndrome de
Rokitansky, sometida a trasplante de útero en 2013 en Suecia, procedente de una mujer
postmenopáusica viva de 61 años, amiga de la familia quien previamente había tenido 2
hijos. La técnica de fecundación in vitro se realizó previa al trasplante, con óvulos de la
receptora y semen de su pareja, obteniéndose 11 embriones que se crioconservaron. Un año
tras el trasplante se procedió a la primera transferencia de embrión único, que resultó en un
embarazo evolutivo. Mantuvo tratamiento con triple inmunosupresión durante el embarazo
(tacrolimus, azatioprina y corticoides), presentando tres episodios de rechazo leve, uno de
los cuales ocurrió durante el embarazo. Finalmente la gestación finalizó en la semana 31+5
mediante cesárea urgente por preeclampsia y sospecha de pérdida de bienestar fetal. El recién
nacido fue un varón de 1775 g.
Posteriormente, en 2018, se publica el nacimiento de la primera recién nacida viva de donante
fallecida en Brasil. Hasta la fecha hay 15 casos de recién nacidos vivos tras un trasplante de útero.
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1.1. Embriología
La fecundación tiene lugar en la porción ampular de la trompa.
Desde allí el óvulo fecundado es transportado al endometrio
donde se implanta el día 5.º-7.º tras la ovulación, en la fase
de blastocisto.
La poliespermia (penetración de más de un espermatozoide
dentro del ovocito), se previene mediante las reacciones corti-
cal y de zona
(MIR 11, 216).
Éstas consisten en la liberación de enzimas lisosómicas por
parte del ovocito, y acontecen una vez que un espermatozoide
penetra en su citoplasma. Con la liberación de estas enzimas
se establecen unos cambios en la membrana del ovocito y en
la zona pelúcida que les hace impenetrables para la entrada de
nuevos espermatozoides.
Placenta
La placenta comienza a formarse a partir de la 2.ª semana
de gestación, completándose en el tercer o cuarto mes.
Posteriormente sufre cambios menores. Aunque su desarrollo
pasa por distintas fases, básicamente consiste en la invasión del
sincitiotrofoblasto (un grupo de células que rodean al embrión
en estado de blastocisto) a través de la capa endometrial de la
madre, constituyéndose la llamada invasión trofoblástica, y
originándose así una comunicación entre los vasos maternos y
los vasos fetales a través de los llamados espacios intervellosos.
Se ha determinado que una invasión trofoblástica deficiente
sienta la fisiopatología de la preeclampsia. Por tanto, el com-
ponente fundamental de la placenta se origina en el tejido
trofoblástico del blastocisto (MIR 14, 35).
Se encarga del suministro de nutrientes, del crecimiento y del
metabolismo fetal. Tiene una función de barrera impidiendo
el contacto directo de la sangre fetal y materna y el paso de
determinadas sustancias (como la insulina o la heparina), ade-
más de una función endocrina importante.
Transporte e intercambio
El paso de sustancias de la madre al feto puede realizarse por
los siguientes mecanismos:
• Difusión simple: paso de un lado a otro de la membrana
placentaria por gradiente de concentración. No consume
energía. Mecanismo utilizado en el paso de agua, gases y la
mayoría de electrolitos.
• Difusión facilitada: paso a favor de gradiente de concen-
tración, pero utilizando transportadores que aumentan la
velocidad de paso. Mecanismo usado por la glucosa.
• Transporte activo: paso en contra de gradiente de con-
centración, que requiere del uso de transportadores que
consumen energía (ATP). Ejemplos: vitaminas hidrosolubles,
aminoácidos
(MIR) y algunos electrolitos (hierro, calcio,
fórsforo, magnesio).
Aunque su importancia ha decaído en los últimos años, este tema
es básico y, por tanto, debéis estudiarlo. Lo más importante son
los cambios fisiológicos que se producen a nivel cardiovascular,
metabólico y del sistema urinario, así como conocer las hormonas
de la gestación.
Enfoque MIR
Figura 1. La implantación de un embrión humano en el útero siempre se realiza
en fase de blastocisto (D).
A B C D
E F G G
Autores: Noelia Taramino Pintado, H. U. 12 de Octubre (Madrid). Alejandro García Carreras, H. U. Gregorio Marañón (Madrid). María Gómez Romero,
H. U. Joan XIII (Tarragona).
Embarazo normal y patología obstétrica
Tema 1
OBSTETRICIA
Manual AMIR · Ginecología y Obstetricia
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• Pinocitosis: absorción de “microgotas” del plasma materno
por las células de la membrana placentaria. Utilizado para
moléculas de gran tamaño: lipoproteínas, fosfolípidos,
inmunoglobulinas…
• Paso directo por solución de continuidad: pequeños
desgarros de la barrera placentaria permiten el paso de
células sanguíneas (y otros elementos del plasma).
Función endocrina
1. Gonadotropina coriónica (HCG)
Es una glucoproteína de doble cadena, con una subunidad α
similar a la LH, FSH y TSH, y una subunidad ß que es específica.
La subunidad beta es producida por el sincitiotrofoblasto y es
la que se mide en los test de embarazo.
Se detecta en sangre desde el momento de la implantación, al
final de la tercera semana desde la última regla, o al 8.º-9.º día
postovulación. Sus niveles se duplican cada 1,4-2 días hasta
alcanzar su pico máximo alrededor de la 10.ª semana (50.000
mUI/ml). Posteriormente disminuye hasta alcanzar una meseta
entre la semana 17-18 manteniéndose así durante el resto del
embarazo
(MIR).
• Acciones biológicas.
- Luteotrófica: mantiene el cuerpo lúteo y la secreción de
progesterona las 6-8 primeras semanas de la gestación
(MIR). Estimula la esteroidogénesis, es decir, la síntesis de
gestágenos y la de andrógenos.
- Actividad tirotrófica.
• Niveles elevados: los niveles de esta hormona pueden
estar elevados en algunas patologías como la enfermedad
trofoblástica gestacional, gestaciones múltiples y algunas
cromosomopatías.
• Test de embarazo: es una prueba que consiste en la
detección de moléculas de HCG en la orina en la 5.ª semana
de amenorrea. Se utiliza para el diagnóstico de gestación.
2. Lactógeno placentario (HPL)
Es una hormona glucoproteica relacionada con la prolactina,
con un 96% de semejanza con la GH. Se sintetiza en el sincitio-
trofoblasto, pudiéndose detectar 5-10 días postimplantación.
Asciende durante toda la gestación hasta llegar a una meseta
en la semana 34-36.
• Acción biológica: es una hormona diabetógena, es decir, se
libera en respuesta a la hipoglucemia y asegura el suministro
de glucosa al feto. Además activa la lipólisis en la madre, lo
que permite producir cuerpos cetónicos (que son el sustrato
fetal) e interfiere con la acción de la insulina en la segunda
mitad del embarazo. También se relaciona con la prepara-
ción de las mamas para la lactancia, aunque su acción es
muy inferior a la de la prolactina. Tiene una pequeña acción
como hormona de crecimiento fetal.
• Aplicación clínica: el interés clínico es escaso, a excepción de
ser indicador de la función placentaria al final de la gestación.
3. Hormonas esteroideas
• Progesterona. En principio es secretada por el cuerpo lúteo
y a partir de la 7.ª-8.ª semana por la placenta. Deriva del
colesterol y los acetatos maternos.
La progesterona favorece la implantación y mantenimiento
de la gestación; interviene en la supresión de la respuesta
inmunológica materna y evita la contracción del músculo liso.
No es buen indicador del bienestar fetal.
• Estrógenos. Su concentración aumenta progresivamente
hasta la semana 40. Se utiliza como indicador de la función
placentaria.
La dehidroepiandrosterona-sulfato (DHEAS) es sintetizada en
las suprarrenales fetales a partir del colesterol fetal procedente
de la madre. Posteriormente sufre una hidroxilación en el
hígado fetal por la 16-alfa-hidroxilasa y pasa a la placenta para
ser sulfatada y aromatizada convirtiéndose en estriol
(MIR).
El estriol es el estrógeno más importante durante la gesta-
ción. Deriva de precursores fetales que son metabolizados
por la placenta: sus niveles reflejan el funcionamiento de la
unidad fetoplacentaria y se utiliza por ello como indicador
del bienestar fetal
(MIR). Está descendido en las cromoso-
mopatías y ausente en la mola completa.
(Ver tabla 1 en la página siguiente)
Estructura placentaria
La vellosidad terminal es la verdadera unidad funcional placen-
taria. Consta de un eje vascular y un doble epitelio trofoblásti-
co (cito y sincitiotrofoblasto) y el endotelio vascular.
El cordón umbilical consta de dos arterias y una vena, rodeadas
por una sustancia que se conoce como gelatina de Wharton y
tejido conjuntivo. La arteria umbilical única no es sinónimo de
cromosomopatía pero sí puede ser un indicador.
Cambios fisiológicos generales y locales
durante la gestación
Se producen con el objetivo de conseguir un buen ambiente
para el desarrollo de la gestación implicando factores hormo-
nales, mecánicos y nutritivos.
• Aumento de peso y dieta: la mayor parte del peso se
debe a un aumento del tamaño uterino y de su contenido,
considerándose ideal un aumento de 1 kg al mes
(MIR).
Figura 2. Niveles de HCG y lactógeno placentario.
10
20
30
40
0
20
40
60
80
100
120
140
HCG
Lactógeno
Tema 1 · Embarazo normal y patología obstétrica
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• Cambios cardiocirculatorios.
- Sistema vascular.
• Aumento progresivo de la volemia a lo largo de la
gestación hasta valores máximos en la semana 34-36.
• Alteraciones en la reactividad vascular y en su dinámica.
Se produce una vasodilatación periférica generalizada,
un incremento del flujo sanguíneo en útero, riñones,
piel y glándulas mamarias y, por último, una caída de
las presiones coloidosmóticas que producen edemas.
• Alteraciones en las presiones intravasculares: la tensión
arterial disminuye en el 1.
er
y 2.º trimestre (alcanzando
los valores mínimos alrededor de la semana 28) debido
a una disminución de las resistencias vasculares periféri-
cas, elevándose progresivamente en el tercer trimestre.
Además se produce una disminución de la resistencia
vascular por vasodilatación debido a la acción relajante
de la progesterona sobre el músculo liso. Por otro lado
se produce un aumento de la presión venosa en miem-
bros inferiores y pelvis, manteniéndose constante en el
resto del organismo por el fenómeno de compresión de
la cava inferior por el útero.
• Fenómenos de compresión vascular: es característico el
síndrome del decúbito supino hipotensor debido a que
el útero gestante comprime la vena cava. Se resuelve
colocando a la paciente en decúbito lateral izquierdo.
- Cardiacos.
• Posición y tamaño cardiaco: la elevación diafragmática
desplaza al corazón hacia arriba y hacia la izquierda.
• Auscultación: el aumento del trabajo cardiaco produce
la aparición de un soplo sistólico funcional y un refuerzo
del segundo ruido pulmonar o galope S3.
Se considera normal un desdoblamiento amplio del primer
ruido, siendo cualquier soplo diastólico patológico
(MIR).
• ECG y ritmo: en el ECG se encuentran signos de hipertrofia
y desviación del eje 15º a la izquierda. La frecuencia cardia-
ca se eleva, aunque raramente sobrepasa los 100 lpm.
• Aumento del gasto cardiaco por aumento del volumen
sistólico y de la frecuencia cardiaca.
• Cambios hematológicos.
- Serie roja: se produce un aumento de la masa eritrocitaria
con un aumento proporcionalmente mayor del volumen
plasmático, creándose como consecuencia una anemia fisio-
lógica dilucional. La gestante maneja cifras de hemoglobina
de unos 11 g/dl y de hematocrito en torno al 34%
(MIR).
- Serie blanca: leucocitosis leve (12.000 leucocitos/µl) que
raramente se acompaña de desviación izquierda. Puede
llegar a cifras de 20.000 en el puerperio.
- Coagulación: se produce un estado de hipercoagulabilidad
debido a un aumento del fibrinógeno, de la tromboplasti-
na y de los factores I, III, VII, VIII, IX y X y a una disminución
de las plaquetas.
• Sistema respiratorio.
- Hiperventilación, debida, entre otros motivos, a que la
progesterona aumenta la sensibilidad al CO
2
del centro
respiratorio. Como consecuencia se produce una leve
alcalosis respiratoria.
- Aumento del volumen de reserva respiratorio y de la
capacidad inspiratoria.
• Cambios gastrointestinales.
- Oral: encías hipertróficas e hiperémicas que se resuelven
espontáneamente tras el parto. Puede producirse una gin-
givitis hiperplásica sangrante y dolorosa que se denomina
angiogranuloma gingival o épulis del embarazo y que
suele necesitar extirpación quirúrgica
(MIR). La saliva es
más ácida y abundante.
Tabla 1. Hormonas fundamentales del embarazo.
GONADO-
TROPINA
CORIÓNICA
HUMANA
(HCG)
Diagnóstico de embarazo:
• 3 s: sangre
• 5 s: orina
Patología obstétrica:
• ↑: mola, gemelares, cromosomopa-
tías, tumores
• ↓: abortos y ectópicos
• Seguimiento ectópicos
INTERÉS CLÍNICONIVELES GESTACIÓN
• Luteotrófica
• Función biológica similar LH
• FSH-like
• Tirotrófica
Detectable tras implantación
Aumenta en el primer trimestre
(máximo 10-14 s) y luego disminuye
ACCIÓN FISIOLÓGICA
LACTÓGENO
PLACENTARIO
(HPL)
Aumenta durante la gestación
(meseta 34-36 s)
• Nulo
• En relación con masa placentaria
• Asegura suministro de glucosa fetal
• Prepara las glándulas mamarias
para lactancia
• Acción GH
7-10 s: cuerpo lúteo
>10 s: placenta
Disminuye tras parto,
no tras muerte fetal
• No correlación niveles-bienestar
fetal
• Esteroidogénesis fetal
• Favorece implantación y
mantenimiento gestación
• Relajante
↑ hasta 40 s
Precursores fetales
Marcador bienestar fetal
↓: cromosomopatías
Ausente: mola completa
PROGESTERONA
ESTRIOL
(ESTRÓGENOS)

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