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Manejo de vejiga e intestino
Se entiende como vejiga neurogénica a la disfunción de la dinámica miccional; cuyo origen es un
trastorno orgánico funcional que involucra el sistema nervioso. La causa más común en niños es de
origen congénito, principalmente el mielomeningocele, dato que coincide con nuestro estudio. Las
enfermedades adquiridas o las lesiones traumáticas son causas menos frecuentes en pediatría.
Se puede clasificar la vejiga neurogénica dependiendo del nivel de afección:
Lesiones cerebrales (enfermedad vascular cerebral, esclerosis múltiple, trauma cráneo-encefálico).
Lesiones medulares (mielomeningocele, tumores medulares, agenesia lumbo-sacra).
Lesiones de nervios periféricos (diabetes mellitus, lupus eritematoso sistémico, uremia).
Las características de la incontinencia por lesiones medulares dependen del nivel en el que se
produzca el daño a esta estructura; en las lesiones altas o suprasacras (entre el núcleo pontino y los
tres núcleos medulares de la micción), a nivel de la médula cervical o torácica, se afectan las vías
nerviosas procedentes del núcleo pontino, responsables de coordinar a los núcleos de la micción y
lograr una acción sincrónica de la vejiga y uretra, provocando una hiperreflexia del detrusor sin
coordinación del esfínter uretral. La hiperreflexia sumada a la disinergia produce una micción
incompleta con residuo vesical. En las lesiones medulares bajas o sacras (sobre los núcleos
medulares de la micción) se ve afectado el arco reflejo, que deriva en arreflexia del detrusor con un
esfínter hipoactivo. La vejiga se vacía cuando está llena (sin contracciones del detrusor) al no haber
ninguna resistencia uretral que se oponga a la salida de la orina.
La incontinencia en las lesiones medulares bajas sucede por falta de actividad de los mecanismos
uretrales. En las lesiones de nervios periféricos (nervio pudendo, pélvico e hipogástrico), las
consecuencias dependerán del nervio afectado en cada caso.
En los pacientes con mielomeningocele, las alteraciones de la dinámica miccional se traducen en
dos signos que suelen aparecer simultáneamente: retención e incontinencia. La retención urinaria
es causada por un deficiente vaciamiento vesical secundario a una vejiga ineficaz o falta de relajación
de la uretra. La incontinencia es resultado de falla en el cierre uretral durante el llenado vesical o de
la hiperactividad vesical.
Las repercusiones más importantes de la vejiga neurogénica asociada a mielomeningocele son:
incontinencia urinaria, infecciones de vías urinarias recurrentes e insuficiencia renal. Entre 10% y
15% de los pacientes con mielomeningocele tienen anormalidades, radiológicamente visibles, del
tracto urinario al nacimiento de los cuales 3% a 5% se presentan con reflujo vesicoureteral y 3% con
hidroureteronefrosis. Sin un tratamiento adecuado, el riesgo de presentar reflujo vesicoureteral a
cinco años es de 30% a 40%, por lo que es necesario iniciar tratamiento inmediatamente después
del nacimiento. Con los tratamientos médicos y quirúrgicos actuales, el paciente con
mielomeningocele puede ser rehabilitado para integrarse a una vida familiar, social y escolar cercana
a la normalidad. Es indispensable el apoyo del personal médico y de enfermería para educar al
paciente acerca de su enfermedad, supervisar y efectuar los tratamientos indicados.
La incontinencia urinaria en niños es un problema grave que altera la integridad social y psicológica
del paciente; la mayoría de ellos necesitarán de cateterismo intermitente limpio para mantenerse
secos. Esta técnica permite el vaciado vesical completo para disminuir los riesgos de infecciones de
las vías urinarias.
El tracto urinario deberá ser evaluado con ultrasonido renal, cistouretrograma y un estudio de
urodinamia. Si el tono del esfínter es suficiente y la complianza vesical es adecuada el cateterismo
intermitente cada tres a cuatro horas es el tratamiento de elección para mantener a un niño seco. En
combinación con el tratamiento farmacológico, el cateterismo urinario intermitente limpio puede llegar
a producir continencia en un gran número de pacientes. Si a pesar de estas medidas, la incontinencia
no mejora así como para el caso de pacientes con vejigas con poca complianza, hiperrefléxicas e
hipertónicas, la cistoplastía de aumento o enterocistoplastía junto con cateterismo intermitente limpio
puede ser la única alternativa para proveer de una continencia completa y satisfactoria (Imagen 4).
Si la resistencia uretral está disminuida, la implantación de un esfínter artificial usualmente brinda
resultados satisfactorios.
Debido a las limitaciones económicas que existen en nuestro medio, este método es poco útil, por lo
que el uso de esfínteres naturales ha sido empleado con mayor frecuencia en este tipo de
poblaciones. Un procedimiento común es el de Mitrofanoff, que consiste en la disección del apéndice
ileocecal del ciego con su pedículo vascular y se interpone entre la vejiga y la pared abdominal; se
implanta en el ombligo para permitir la cateterización intermitente por medio de un estoma seco
(Imagen 5).
Imagen 4. Cistoplastía de aumento con colon sigmoides. Imagen 5. Derivación urinaria continente tipo Mitrofanoff.
Otra opción terapéutica es la técnica quirúrgica de Indiana Pouch. Consiste en la formación de un
reservorio a partir de dos porciones de intestino -principalmente colon ascendente e íleon- (Tabla
1).19-21 A diferencia de la técnica de Mitrofanoff, en la que se utiliza el apéndice como esfínter, en
Indiana Pouch se utiliza la válvula íleo-cecal. Al terminar la formación del reservorio se realiza un
estoma a través de la pared abdominal con la porción eferente del íleon, el cual ha sido reducido en
su diámetro a un número de 12 Fr, sin la necesidad de colocar una bolsa recolectora externa, pero
sí considerando que debe llevarse una estricta higiene del estoma para evitar infecciones (Tabla 2).
Como todo reservorio ortotópico, independientemente de la cantidad de líquidos ingeridos, requiere
de cateterismo intermitente para su vaciado cada cuatro a seis horas, teniendo los cuidados
sanitarios pertinentes (Tabla 3).
Alteraciones intestinales en pacientes con lesión medular
La médula espinal constituye la vía principal a través de la cual el cerebro recibe y envía información
al resto del organismo. Su lesión provoca una parálisis muscular y ausencia de sensibilidad
superficial y profunda por debajo del nivel de la lesión, falta de control voluntario de los esfínteres
vesical y rectal, alteraciones de la sexualidad y fertilidad, y alteraciones del sistema nervioso
autónomo. La sintomatología será mayor o menor según el nivel neurológico de la lesión (cervical,
torácico, lumbar o sacro) y su gravedad. El nivel de la lesión y su gravedad se evalúan según los
Estándares para la Clasificación Neurológica de la Lesión Medular de la American Spinal Cord Injury
Association (ASIA)
1
. El nivel neurológico de lesión se define como el segmento más distal de la
médula espinal con función motora y sensitiva normal en ambos lados del cuerpo, mientras que la
gravedad se califica según la escala de deficiencia de ASIA tal y como se muestra en la tabla 1. Las
lesiones de nivel cervical afectarán a las cuatro extremidades y tronco, y las de nivel dorsal y lumbar
a las extremidades inferiores y parte del tronco, además de la pérdida del control esfinteriano. Las
lesiones de nivel sacro no producirán parálisis de las extremidades, pero sí afectación de los
esfínteres.
Tabla 1. Escala de deficiencia de la American Spinal Injury Association
A=completa
No hay preservación sensitiva ni motora en los segmentos sacros S4-S5
B= incompleta
sensitiva
Preservación sensitiva, pero no motora por debajo del nivel neurológico de la
lesión y incluye los segmentos sacros S4-S5 y no hay preservación motora
más allá de tres niveles por debajo del nivel motor
C=Incompleta
motora
Función motora preservada por debajo del nivel neurológico y más de la mitad
de los músculos clave presentan un grado menor de 3
D=Incompleta
motora
Función motora preservada por debajo del nivel neurológico y almenos la mitad
de los músculos clave presentan un grado igual o mayor a 3
La etiología más frecuente de lesión medular es la traumática, sobre todo la ocasionada por los
accidentes de tráfico, aunque también puede ser causada por diversas enfermedades (tumorales,
degenerativas, vasculares, infecciosas, etc.).
Desde la instauración del tratamiento rehabilitador de la lesión medular por Guttmann la esperanza
de vida de estos pacientes y su calidad de vida han aumentado enormemente, de manera que
pueden llevar una vida activa hasta edades avanzadas. Diversos estudios ponen de manifiesto que
la pérdida del control intestinal es uno de los aspectos que preocupa más a las personas con lesión
medular, junto con la pérdida de movilidad y la disfunción urinaria y sexual; todo ello afecta de manera
importante a su calidad de vida.
Control neural de la continencia y la defecación tras una lesión medular
La fisiología de la continencia fecal y la defecación es un proceso complejo en el que intervienen
funciones autónomas y voluntarias, y en el que la presencia de un control neural indemne es
imprescindible para su correcto funcionamiento. El control neural se realiza de forma integrada a tres
niveles: sistema nervioso entérico, sistema nervioso autónomo (simpático y parasimpático) y sistema
nervioso central (fig. 1). Cuando se produce una lesión medular el sistema nervioso entérico se
mantendrá intacto y se verá afectada la inervación extrínseca (sistema nervioso autónomo y sistema
nervioso central). El sistema nervioso autónomo parasimpático estará también íntegro en su porción
craneal (nervio vago), pero el parasimpático sacro se verá afectado en casi todas las lesiones.
El sistema autónomo simpático, dependiendo del nivel neurológico de la lesión, se mantendrá intacto
(lesiones de nivel neurológico lumbar bajo o sacro) o estará totalmente afectado (lesiones de nivel
neurológico cervical o dorsal alto). El control voluntario de la musculatura estriada del periné, así
como la sensibilidad, se verán afectados en todas las lesiones. Dependiendo de las características
de la lesión, los reflejos espinales sacros que intervienen en este proceso (reflejo de Valsalva, reflejo
recto-anal excitatorio) podrán estar o no presentes. La severidad de la afectación dependerá de la
gravedad de la lesión medular.
Figura 1. Control neural de la continencia y la defecación.(0,15MB).
La afectación del control fisiológico neural de la continencia y la defecación provoca alteraciones de
la función intestinal con dos síntomas principales, la incontinencia fecal y el estreñimiento, que se
acompañan de una alta prevalencia de patología anorrectal y riesgo de disreflexia autónoma
relacionada con la evacuación.
Clínica de la disfunción intestinal en el paciente con lesión medular
La prevalencia de síntomas colorrectales en los pacientes afectados de una lesión medular es muy
elevada. El 27-46% presentan estreñimiento, el 31-41% incontinencia fecal, el 31% patología
anorrectal y el 18% disreflexia autónoma relacionada con la evacuación
8–11
.
La mayoría de las personas con una lesión medular precisan tomar laxantes orales, utilizan
mecanismos no fisiológicos para evacuar (estimulación química con supositorio, digitación anal),
dedican mucho tiempo a la evacuación y muchos de ellos precisan evacuar en la cama y con la
asistencia de otra persona.
Los pacientes con una lesión medular más grave (ASIA A, B o C) y con reflejos espinales sacros
preservados, son los que precisan más de la toma de laxantes vía rectal, evacuan con menos
frecuencia y precisan de más tiempo, sobre todo si tienen un nivel neurológico cervical (tetraplejia);
además son los que presentan una prevalencia más elevada de estreñimiento. Las lesiones menos
graves (ASIA D) también presentan clínica de disfunción intestinal de forma significativa, un 15%
aquejan estreñimiento, un 15% incontinencia fecal y un 31% patología anorrectal, precisando la toma
de laxantes un 46% y digitación anal un 38%. Los pacientes sin reflejos espinales sacros preservados
son los que presentan una incontinencia fecal más severa.
Fisiopatología de la disfunción intestinal en pacientes con lesión medular
La fisiopatología de la incontinencia fecal y el estreñimiento en el paciente con lesión medular se
correlaciona con las características neurológicas de la lesión en cuanto al nivel neurológico, la
gravedad (escala de deficiencia de ASIA) y la presencia o no de reflejos espinales sacros. De
acuerdo a estos parámetros se han podido establecer diversos patrones fisiopatológicos que se
correlacionan con las manifestaciones clínica.
En los pacientes con una lesión medular completa motora (ASIA A y B) se han descrito tres patrones
fisiopatológicos (fig. 2 y tabla 2), todos ellos tienen en común la ausencia de control voluntario sobre
el esfínter anal externo, y la falta o alteración muy severa de la sensibilidad anorrectal.
Figura 2.
Registro mediante manometría anorrectal y EMG de superficie del EAE durante el intento de
maniobra defecatoria en pacientes con lesión medular completa motora (ASIA A y B). Patrón A: no
se observa prensa abdominal ni cambios en el canal anal ni en la actividad EMG del EAE. Patrón B:
se observa la presencia de prensa abdominal, aumento de la presión del canal anal y actividad EMG
del EAE. Patrón C: se observa prensa abdominal, reducción de la presión del canal anal sin actividad
EMG del EAE.
ASIA: Escala de deficiencia de la American Spinal Cord Injury Association; EMG: electromiografía;
EAE: esfínter anal externo.
Tabla 2. Características fisiopatológicas de la disfunción intestinal en pacientes con lesión medular
motora completa (ASIA A y B)
Nivel neurológico
> T7
< T7
Reflejos espinales sacros
Presentes
Ausentes
Estreñimiento
+++
++
Incontinencia fecal
+
++
Tiempo de tránsito colónico alargado
+
+++
Maniobra defecatoria
Sin respuesta
motora
Relajación canal
anal
Reflejos extrínsecos (rectoanal
excitatorio y de Valsalva)
+
-
Distensión progresiva del recto:
respuesta motora
+
-
ASIA: Escala de deficiencia de la American Spinal Injury Association; EAE: esfínter anal externo.
Patrón A, presente en los pacientes con lesión medular de nivel neurológico por encima de T7 (sin
control voluntario sobre la musculatura abdominal). Clínicamente son pacientes con una gran
prevalencia de estreñimiento e incontinencia fecal no muy severa.
Patrón B, presente en los pacientes con lesión medular de nivel neurológico por debajo de T7
(mantienen control voluntario sobre la musculatura abdominal) y reflejos espinales sacros presentes.
Clínicamente presentan estreñimiento con menos frecuencia que el patrón anterior y la incontinencia
fecal tampoco es muy severa.
Patrón C, presente en lesiones de nivel neurológico por debajo de T7 sin reflejos espinales sacros.
Son pacientes que clínicamente presentan estreñimiento también con menos frecuencia que el
patrón A y mayor incontinencia fecal que los dos patrones anteriores
Evaluación de la disfunción intestinal en pacientes con lesión medular
La evaluación de la disfunción intestinal del paciente con lesión medular se realiza habitualmente
desde el punto de vista exclusivamente clínico, mientras que las exploraciones para estudiar la
función anorrectal (manometría anorrectal, tiempo de tránsito colónico, proctografía) son poco
utilizadas. De hecho, su papel en el diagnóstico y tratamiento de este grupo de pacientes está aún
por establecer, aunque parecen claramente prometedoras.
La evaluación clínica debe realizarse de forma sistemática y según el Consortium for Spinal Cord
Injury debe incluir: 1. Antecedentes patológicos relativos al sistema gastrointestinal y medicación
actual que pueda influir en su función; 2. Características de la función intestinal actual (programa de
evacuación: dieta, horario, dependencia, lugar, frecuencia, tiempo dedicado, método de evacuación
(estimulación rectal mecánica o química, evacuación manual, maniobra defecatoria) y síntomas
colorrectales (distensión abdominal, incontinencia fecal, estreñimiento, patología anorrectal,
disreflexia autónoma); 3. Exploración física, que incluya la exploración abdominal y de la zona
anorrectal, incluyendo la determinación de les reflejos espinales sacros bulbo-cavernoso y anal
superficial.
Dado que la lesión medular puede afectar al nivel funcional del paciente, esta evaluación se debe
completar con una valoración de la capacidad de aprendizaje y de dirigir órdenes, posibilidad de
sedestación, estado funcional de las extremidades superiores y en las transferencias y ayudas
técnicas disponibles y/o necesarias.
Tratamiento
Los objetivos terapéuticos en el intestino neurógeno deben ser: 1. Prevenir la incontinencia anal; 2.
Conseguir una evacuación completa, regular predecible y en un tiempo razonable; y 3. Prevenir las
complicaciones anorrectales. La base del tratamiento es establecer un programa de evacuación que
incluye diferentes aspectos: Recomendaciones generales: A. Mantener una frecuencia y horario
regular; B. Evacuar en sedestación siempre que sea posible; C. Valorar la ayuda de otra persona y
las ayudas técnicas necesarias (silla de baño, barras laterales y alza en inodoro); D. Aporte adecuado
de fibra en la dieta y líquidos suficientes (teniendo en cuenta las restricciones necesarias para el
manejo de la vejiga neurógena), y E. Realización de actividad física, acorde con las preferencias y
posibilidades del paciente.
Método de evacuación: Son aquellas maniobras utilizadas para provocar la evacuación de las heces
tales como: A. Estimulación rectal mecánica (digitación anal) que consiste en la realización digital de
masajes circulares de la pared rectal para provocar la relajación del esfínter anal interno y/o estimular
la actividad motora del recto; B. Estimulación rectal química mediante la aplicación de laxantes vía
rectal; C. Evacuación manual: consiste en la extracción de las heces del recto digitalmente, y D.
Maniobra defecatoria: realización de compresiones abdominales mediante maniobras de Valsalva,
prensa abdominal o flexiones. Estos métodos no deben aplicarse de forma indiscriminada en todos
los pacientes y su indicación dependerá de los mecanismos fisiopatológicos presentes.
En los pacientes con patrones fisiopatológicos A o B, o con lesión medular incompleta motora con
defecaciones obstructivas, se prescribirá la estimulación química con laxantes vía rectal y/o la
digitación anal. En los pacientes con patrón B se prescribirá la maniobra defecatoria y/o la digitación
anal.
Toma de laxantes: Si con la dieta y la ingesta adecuada de fluidos no se consigue una consistencia
adecuada de las heces está indicada la prescripción de laxantes por vía oral. No existen estudios
que comparen la efectividad de diferentes laxantes en este grupo de pacientes, por lo que se
recomienda su administración progresiva, empezando por los formadores de masa, siguiendo con
los osmóticos y finalmente los estimulantes. La administración de enemas se realizará puntualmente,
en caso de ausencia de evacuación durante varios días o de impactación fecal.
Otro tratamiento es el estimulador de raíces sacras anteriores (SARS). Este es un sistema diseñado,
y solo indicado, para tratar la vejiga neurógena secundaria a lesión medular con músculo detrusor
hiperactivo. Sin embargo, el hecho de que la inervación parasimpática y somática de la parte distal
del colon y del anorrecto deriven de las mismas raíces espinales sacras que para el sistema urinario,
el SARS puede actuar también sobre la función intestinal. La mayoría de los pacientes utilizan el
SARS para evacuar y mejoran su función intestinal. Se reduce la toma de laxantes y el número de
métodos de evacuación (digitación anal, estimulación química con supositorio), se evacua con más
frecuencia, y mejora el estreñimiento sin empeorar la incontinencia fecal.
El mejor conocimiento de la fisiopatología del intestino neurógeno en el paciente con lesión medular
invita a evaluar nuevas posibilidades terapéuticas. Los pacientes con lesión medular motora
incompleta (ASIAC y D), presencia de contracción voluntaria del esfínter anal externo y preservación
de algún grado de sensibilidad a la distensión del recto podrían beneficiarse de la aplicación de
técnicas de biofeedback (rehabilitación del suelo pélvico) con el objetivo de mejorar la sensación
anorrectal, potenciar la contracción del esfínter anal externo, coordinar la respuesta contráctil del
esfínter anal con la sensación a la distensión rectal y reeducar la maniobra defecatoria.
Bibliografía
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Vallès, M., & Mearin, F. (2012). Alteraciones intestinales en pacientes con lesión
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https://doi.org/10.1016/j.gastrohep.2011.11.014
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