108
IV. LARINGE
OTORRINOLARINGOLOGÍA
Laringe
IV
Número de preguntas del capítulo en el MIR
11
22
1
2
1
2
44
22
4
1 1111
2
1
3
1
2
1
22
11
2
1111
80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95f 95 96f 96 97f 97 98f 98 99f 99 00f 00. 01. 02. 03. 04. 05. 06. 07. 08. 09. 10. 11. 12. 13.
Número de preguntas de cada tema
12
3
24
4
9
3
Parálisis faringolaríngeas
Traqueotomía
Tumores de la laringe
Laringitis crónicas
Laringitis agudas
Laringomalacia
Anatomía
Imprescindible
Es un capítulo muy rentable, del que prácticamente todos los años sale una pregunta en el MIR.
La mayor parte de las preguntas sobre laringitis provienen de las asignaturas de Pediatría o de Enfermedades Infecciosas. La enferme-
dad más preguntada de este apartado es la epiglotitis. Haemophilus influenzae es el agente causal más frecuente de epiglotitis aguda
en el adulto (en el niño su incidencia ha disminuido por las vacunas). Se trata con cefalosporinas de 3ª generación (4MIR).
El tema que reúne el mayor número de preguntas es el de tumores de laringe (benignos y cáncer de laringe):
• Nódulos de las cuerdas vocales: lesión benigna que se debe a alteraciones funcionales de la voz (3MIR).
• El cáncer laríngeo más frecuente es el carcinoma epidermoide, y su causa más frecuente es el tabaco (2MIR). Se clasifican en supra-
glóticos, glóticos y subglóticos.
• En España la localización más frecuente del cáncer de laringe es la supraglótica. El cáncer de supraglotis se caracteriza por antece-
dentes de tabaquismo y/o alcoholismo, sensación de cuerpo extraño al tragar, parestesias faríngeas, otalgia refleja y adenopatías
cervicales (6MIR).
• El primer síntoma de los tumores glóticos suele ser una disfonía persistente y progresiva. Las adenopatías metastásicas no son fre-
cuentes en esta sub-localización laríngea (4MIR).
El segundo tema que mayor número de preguntas incluye es el de las parálisis faringolaríngeas:
• La parálisis del nervio laríngeo superior cursa con disfonía leve, anestesia laríngea por encima de la glotis y aspiración de alimentos
(3MIR).
• La causa más frecuente de parálisis del nervio laríngeo inferior o recurrente es la cirugía tiroidea. La lesión unilateral del nervio
recurrente produce parálisis de la cuerda vocal, con voz bitonal y cuerda vocal en posición paramediana. La lesión bilateral produce
disnea (2MIR).
109
CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS
OTORRINOLARINGOLOGÍA
La localización ideal para realizar una traqueotomía es entre el segundo y el tercer anillo traqueal (3MIR).
Es importante conocer el diagnóstico diferencial entre:
• Las distintas formas de laringitis infantiles, especialmente la epiglotis (laringitis supraglótica) y laringitis subglótica
• Los distintos tumores benignos de la laringe, sobre todo los nódulos vocales, los pólipos y el edema de Reinke.
• El cáncer de laringe supraglótico y el glótico, sobre todo las diferencias en su presentación, clínica, pronóstico y tratamiento.
• Las parálisis del nervio laríngeo superior y parálisis del nervio laríngeo inferior o recurrente.
CAUSAS MÁS FRECUENTES
La causa más frecuente de ... es...
Disnea de causa laríngea en el
recién nacido
Laringomalacia
Disnea de causa laríngea en el
niño
Crup viral (laringitis subglóti-
ca)
Disnea de causa laríngea en el
adulto
Tumores de laringe
Laringitis aguda en el adulto Virus
Cáncer de laringe Carcinoma epidermoide (MIR)
Parálisis del nervio recurrente Cirugía del tiroides
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: LARINGITIS AGUDAS NIÑO
EPIGLOTITIS
AGUDA (MIR)
LARINGITIS
SUBGLÓTICA
LARINGITIS
ESTRIDULOSA
(MIR)
Sinonimias
Laringitis supra-
glótica
Crup Bacteriano
Laringo-
traqueitis
Crup viral
Laringitis es-
pasmódica
Falso Crup
Edad 2-7 años 3 meses-5 años 1-6 años
Etiología Bacteriana (MIR)
Viral (Parain-
fluenzae)
Obstrucción Supraglótica Subglótica
Espasmo la-
ringe
Comienzo Brusco (MIR) Progresivo Brusco (MIR)
Estridor Inspiratorio
Inspiratorio y
espiratorio (MIR)
Inspiratorio
(MIR)
Babeo Si (MIR) No
Fiebre Sí (MIR) No
Tos No Perruna
Seca y ronca
(MIR)
Intubación o
traqueotomía
Frecuente Rara No
Pronóstico Muy grave Menos grave
Resolución
espontánea
SIGNOS DE PRESENTACIÓN
El signo de presentación de
...
Es....
Cáncer de laringe
supraglótico
Picor faríngeo. Disfagia.
denopatias laterocervicales (3MIR)
Cáncer de laringe glótico Disfonía (MIR)
CLAVES PARA LOS CASOS CLÍNICOS
Sopechar.... Ante...
Cáncer de laringe Adulto con ronquera de más de 3
semanas de duración (MIR)
CLÍNICA DE LAS LESIONES DEL VAGO
Núcleo ambíguo
Núcleo solitario
Nervios faríngeos
Nervio
laríngeo
superior
Nervio laríngeo inferior
Disfonía, aspiración, disfagia
Disfonía, aspiración
Disfonía
MIR
MIR
MIR
MIR
POSICIONES DE LAS CUERDAS VOCALES
(FISIOLÓGICAS Y PATOLÓGICAS)
Posición de fonación
Posición paramediana:
parálisis recurrencial
Posición intermedia:
parálisis laríngea total
Posición de respiración
110
IV. LARINGE
OTORRINOLARINGOLOGÍA
1. Anatomía
La laringe tiene funciones respiratoria, tusígena, protectora y
fonadora.
La laringe está suspendida del hueso hioides por medio de la
membrana tirohioidea y los ligamentos tiroideos laterales. El
hioides se situa en la posición más craneal de la laringe (MIR).
Hueso hioides y su relación con los cartílagos de la laringe
La epiglotis delimita la apertura laríngea y su posición varía en
función de la posición lingual (MIR).
Cruce de las vías respiratoria y digestiva. La epiglotis cierra la vía respi-
ratoria durante la deglución para evitar aspiraciones
Laringoscopia indirecta. Cuando un paciente es difícil de explorar por
razones anatómicas mediante laringoscopia indirecta, también lo suele
ser mediante la directa
Las cuerdas vocales falsas se situan craneales a las cuerdas
vocales verdaderas (MIR).
El
ventrículo de Morgagni separa la supraglotis de la glotis y se
sitúa entre las bandas ventriculares o cuerdas vocales falsas
(por arriba) y las cuerdas vocales verdaderas (por abajo).
Las
cuerdas vocales están formadas por el músculo vocal tiroa-
ritenoideo, el ligamento vocal, el espacio de Reinke y la mucosa
superficial.
Epíglotis Supraglotis
Falsas cuerdas vocales
V
entrículo de Morgagni
Cuerdas vocales (glotis)
Cartílago tiroides
Cricoides
Traquea
1.1. Cartílagos de la laringe
El esqueleto de la laringe está formado por los cartílagos tiroi-
des, cricoides y aritenoides (cartílagos hialinos), por la epiglotis
(cartílago elástico) y los
cartílagos accesorios de Santorini y
Wrisberg (cartílagos fibroelásticos, sin importancia funcional).
El tipo más frecuente de lesión traumática laríngea es la luxa-
ción del cartílago aritenoides
Epiglotis
Hueso hioides
Quilla del tiroides
Asta superior del tiroides
Asta inferior del tiroides
Sello del cricoides
Membrana tiro-hoidea
Aritenoides
Cartílagos de la laringe
111
CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS
OTORRINOLARINGOLOGÍA
Glotis
1.2. Músculos de la laringe
A .INTRÍNSECOS DE LA LARINGE
a. DILATADORES DE LA GLOTIS:
Cricoaritenoideos posteriores o músculo posticus (es el
único músculo dilatador de la laringe)
El músculo cricoaritenoideo posterior es el único músculo dilatador de la
glotis
.
Músculos dilatadores de la glotis (cricoaritenoideos posteriores)
Posición de respiración
b. APROXIMADORES DE LA GLOTIS:
El resto de los músculos intrínsecos de la laringe son aproxi-
madores: cricotiroideo o músculo anticus (músculo tensor de
las cuerdas vocales, el único músculo inervado por el nervio
laríngeo superior), cricoaritenoideos laterales, interaritenoi-
deo (único músculo intrínseco impar y medio), tiroaritenoi-
deos, aritenoepiglóticos y músculo vocal.
Cartílago epiglótico
Epiglotis
Ligamento hioepiglótico
Músculo cricotiroideo
Cartílago tiroides
Vi-
sión anterolateral de la laringe
Epiglotis
Pliegue
aritenoepiglótico
Tubérculo
cuneiforme
Tubérculo
corniculado
Músculo
aritenoideo
transverso
Músculo
cricoaritenoide
o posterior
Músculo
ceratocricoideo
Músculo
aritenoideo
Escotura
interaritenoide
Músculo
aritenoepiglótico
Visión posterior de la laringe y sus músculos intrínsecos
112
IV. LARINGE
OTORRINOLARINGOLOGÍA
V
estíbulo de la laringe
Falsas cuerdas vocales
Cuerdas vocales (glotis)
Músculo cricotiroideo
Músculo tiroaritenoideo
Músculo vocal
Corte coronal de la laringe
Músculos aproximadores de la glotis
Posición de fonación
B. EXTRÍNSECOS O MÚSCULOS PRELARÍNGEOS
Esternohiodeo, omohioideo, esternotiroideo y tirohioideo (MIR).
Están inervados por el asa descendente del hipogloso.
El músculo tirohioideo forma parte de la musculatura extrínseca de la
laringe y
no
actúa sobre las cuerdas vocales.
1.3. Inervación de la laringe
La laringe recibe inervación del X par por medio de los nervios
laríngeo superior y laríngeo inferior o recurrente.
A. INERVACIÓN MOTORA
a.NERVIO LARÍNGEO SUPERIOR, RAMA EXTERNA
• Inerva el músculo cricotiroideo o tensor de las cuerdas
vocales.
• La lesión unilateral de este nervio produce fatiga de la
voz y pérdida del timbre de la misma (MIR)
b.NERVIO LARINGEO INFERIOR O RECURRENTE:
• Inerva el resto de los músculos intrínsecos de la laringe
(MIR).
• La lesión unilateral de este nervio produce disfonía y
voz bitonal (5MIR). La cuerda vocal paralizada se colo-
ca en posición paramediana (MIR)
• El nervio laríngeo recurrente rodea, formando un asa,
a la arteria subclavia en el lado derecho y al arco
aórtico en el lado izquierdo. Es más frecuente la le-
sión del recurrente izquierdo por su mayor trayecto in-
tratorácico donde rodea al cayado de la aorta (MIR).
• Las causas más frecuentes de parálisis recurrencial son
la cirugía de la glándula tiroidea (MIR), el cáncer
broncopulmonar y los tumores mediastínicos.
REGLA NEMOTÉCNICA
El nervio laringeo INFERIOR Inerva la musculatura INTRÍNSECA de la
laringe (a excepción del m. cricotiroideo).
Inferior = musculatura Intrínseca
B. INERVACIÓN SENSITIVA
a.NERVIO LARÍNGEO SUPERIOR, RAMA INTERNA:
• Se encarga de la sensibilidad de la laringe por enci-
ma de las cuerdas vocales.
• Su lesión produce anestesia laríngea y aspiración por
falsas vías (3MIR).
b.NERVIO LARÍNGEO INFERIOR O RECURRENTE:
Sensibilidad por debajo de las cuerdas vocales.
REGLA NEMOTÉCNICA
El nervio laringeo SUPERIOR está encargado de la SENSIBILIDAD de la
laringe por encima de la glotis, y del músculo cricotiroideo (ó tensor de
las cuerdas vocales).
Superior = Sensibilidad (+ m. cricotiroideo o tensor)
113
CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS
OTORRINOLARINGOLOGÍA
2. Laringomalacia
A. EPIDEMIOLOGÍA
• Es la anomalía congénita más frecuente de la laringe.
• La laringomalacia es la causa más frecuente de estridor en
el recién nacido.
B. PATOGENIA
Calcificación insuficiente del esqueleto laríngeo y falta de con-
sistencia, sobre todo, de la epiglotis
C. CLÍNICA
Estridor inspiratorio.
D. MÉTODOS COMPLEMENTARIOS
Laringoscopia: epiglotis en forma de hendidura, blanda, que
cae durante la inspiración, cerrando la laringe.
Laringomalacia
E. TRATAMIENTO
Observación (en el transcurso de unos meses los cartílagos se
hacen más consistentes y desaparecen los síntomas). Traqueo-
tomía en casos excepcionales.
3. Laringitis agudas
El síntoma más frecuente en las enfermedades de la laringe (en
general) es la disfonía
3.1. Laringitis agudas del niño
A. CRUP DIFTERICO
a. ETIOLOGÍA
Corynebacterium diphteriae.
b. EPIDEMIOLOGÍA
Muy raro en la actualidad por las vacunaciones.
c. CLÍNICA
Membranas blancogrisáceas en la laringe.
d. TRATAMIENTO
Puede requerir traqueotomía. Antitoxina diftérica y penici-
lina o eritromicina.
B. LARINGITIS SUPRAGLÓTICA, EPIGLOTITIS AGUDA O CRUP
BACTERIANO
a. ETIOLOGÍA:
• El germen causal más frecuente de la epiglotitis
aguda infantil era el Haemophilus influenzae tipo B
(3MIR). La vacunación contra el H. Influenzare ha
disminuido la incidencia de epiglotitis por Hib en la
infancia en más del 90 %
• Recientemente se cita en algunos textos al Strepto-
cocccus del grupo A como la causa más frecuente
en niños y en adultos. Tambien la producen neu-
mococo, estafilococo, E. coli y anaerobios.
b. EPIDEMIOLOGIA:
Niños de 2-7 años. La epiglotitis se ve raramente en
adultos
c. CLÍNICA:
Comienzo brusco. Estado tóxico. Fiebre, dolor de gar-
ganta (2MIR). Estridor (MIR) inspiratorio continuo (el estri-
dor originado por obstrucción por encima de la tráquea
suele ser inspiratorio). Disnea. Disfagia. Expulsión de se-
creciones (babeo, MIR) por dificultad para tragar por el
dolor. Voz gangosa (en “patata caliente”). Típicamente
el paciente adopta la posición de sentado hacia delante
con la boca abierta, y babea (MIR). Es una emergencia
médica con gran riesgo de obstrucción de la vía respira-
toria. A diferencia de otras disneas laríngeas en las que
el paciente está agitado induciendo el tiraje, en la epi-
glotitis se encuentra estático, evitando esfuerzos que
agraven la situación.
Obstrucción de las vías respiratorias por una epiglotitis
La epiglotis es de color rojo cereza y está muy inflamada
Los niños mayores
prefieren la
posición sentada
Inclinado hacia
adelante
Cabeza en
hiperextensión
Boca
abierta
Postura por epiglotitis.
Típicamente el paciente adopta la posición de
sentado hacia delante con la boca abierta, y babea
114
IV. LARINGE
OTORRINOLARINGOLOGÍA
d. MÉTODOS COMPLEMENTARIOS:
El hecho de deprimir la lengua al explorar una posible
epiglotitis, puede empeorar la disnea o desencadenar
una parada respiratoria.
No se debe explorar la gar-
ganta fuera de un medio hospitalario adecuado (por
ejemplo un quirófano), pues se puede precipitar la oclu-
sión completa de la vía respiratoria (la laringoscopia in-
directa está contraindicada).
La radiografía lateral del cuello puede mostrar una epi-
glotis engrosada (MIR), descrita como “signo del dedo
gordo”.
Radiografía cervical lateral que muestra una obstrucción parcial de la
vía aérea en una epiglotitis
.
e. TRATAMIENTO:
Es una urgencia. Hospitalizar. 2/3 de los niños necesitan
intubación o traqueotomía. Humidificación. Monitoriza-
ción con pulsioxímetro. Antibióticos: cefalosporina de
tercera generación e.v (cefotaxima) o ampicili-
na/sulbactam. Los corticoides no han demostrado su
eficacia en esta enfermedad.
Los pacientes con epiglotitis aguda requieren frecuentemente de control
de la vía aérea mediante intubación o traqueotomía.
C. LARINGITIS SUBGLÓTICA, LARINGOTRAQUEITIS O CRUP
VIRAL
a. ETIOLOGÍA: Virus Parainfluenza 1.
b. EPIDEMIOLOGÍA:
• Es mucho más frecuente que la epiglotitis aguda, y
menos grave.
• Es la causa más frecuente de disnea de causa larín-
gea en la infancia (en el recien nacido la causa más
frecuente es la laringomalacia y en el adulto los tumo-
res).
• Afecta a niños de 3 meses a 5 años.
c. CLÍNICA:
Antecedente catarral. Comienzo progresivo en varios dí-
as. Estridor sólo con stress (el estridor originado por obs-
trucción en la subglotis o tráquea suele ser inspiratorio y
espiratorio, MIR). Tos perruna. Ronquera. Normalmente
puede deglutir las secreciones. Normalmente sin fiebre.
d. TRATAMIENTO:
Rara vez es necesario intubar.
Antecedente catarral en paciente con laringitis subglótica
D. LARINGITIS ESTRIDULOSA, LARINGITIS ESPASMÓDICA O
FALSO CRUP
a. EPIDEMIOLOGÍA: Rara. Afecta a niños entre 1 y 6 años
de edad. Más frecuente en varones y en invierno.
b. PATOGENIA: Espasmo de la laringe.
c. CLÍNICA: Comienzo brusco, frecuentemente durante el
sueño (MIR). Dificultad respiratoria intensa, estridor inspi-
ratorio y tos seca y ronca (MIR). La evolución es rápida-
mente favorable, y termina de forma brusca en el plazo
de una hora, muchas veces con un vómito.
d. EVOLUCIÓN: Resolución espontánea. Puede recurrir.
e. TRATAMIENTO: Vapor de agua (meter al niño en el cuar-
to de baño con la ducha caliente abierta). Inducir el vó-
mito con una cucharadita de ipecacuana. Antiespasmó-
dicos, broncodilatadores y sedantes. Se puede prescindir
de antibióticos y corticoides.
IPECACUANA
Humedad ambiental para el tratamiento de la laringitis estridulosa. Se
puede inducir el vómito con una cucharadita de ipecacuana
REPASO: DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LAS
LARINGITIS DE LOS NIÑOS
Laringitis
supraglótica
Crup
Bacteriano
Laringo-
traqueitis
Crup
viral
Laringitis
espasmódica
Falso
Crup
Edad 2-7 años
3 meses-5
años
1-6 años
Etiología
Bacteriana
Haemophilus
(MIR)
Viral
Parainfluenzae
Obstrucción Supraglótica Subglótica
Espasmo
laringe
Comienzo Brusco (MIR) Progresivo Brusco (MIR)
Estridor Inspiratorio
Inspiratorio y
espiratorio
Inspiratorio
(MIR)
Babeo Si (MIR) No
Fiebre Sí (MIR) No
Tos No Perruna
Seca y ronca
(MIR)
Intubación o
traqueotomía
Frecuente Rara No
Pronóstico Muy grave Menos grave
Resolución
espontánea
115
CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS
OTORRINOLARINGOLOGÍA
REPASO: TIPOS DE E ESTRIDOR
Estridor Localización de la obstrucción
Inspiratorio Obstrucción en supraglotis
Inspiratorio + Espiratorio Obstrucción en subglotis y tráquea
(MIR)
REPASO
Edad Causa más frecuente de disnea laríngea
Recién nacido Laringomalacia
Niño Laringitis subglótica
Adulto Tumores
3.2. Laringitis agudas del adulto
A. EPIGLOTITIS
• Es mucho más rara y, por lo general, de curso más benig-
no que la epiglotitis del niño.
• Los gérmenes causales pueden ser estreptococo grupo A,
H. Influenzae (2MIR), neumococo, H. Parainfluenzae, y es-
tafilococo
.
• El cuadro se inicia con molestias faringeas que progresan
rápidamente a dolor intenso de garganta que impide la
deglución, fiebre, escalofríos, deglución dolorosa, disnea,
voz apagada, escape comisural de saliva, orofaringe erite-
matosa con edema de úvula, región cervical anterior ede-
matosa (3MIR). El paciente permanece sentado e inclinado
hacia delante para facilitar la respiración (MIR).
• Leucocitosis con desviación izquierda (MIR).
• Radiografía lateral de cuello: edema de partes blandas a
nivel supraglótico (MIR).
• El examen con fibroscopio en quirófano permite confirmar
el diagnóstico: la epiglotis es de color rojo cereza y está
muy inflamada (MIR).
• Tratamiento: Ingreso hospitalario, tratamiento I.V. con
corticoides y cefalosporina de 3ª generación, y vigilancia
estrecha de la evolución (MIR).
REPASO
La causa más frecuente de ... es...
Otitis media supurada Neumococo y Haemofilus y
Moraxella catarrhalis
Epiglotitis en el adulto Haemophilus (2MIR)
MIR 06 (8433): Con historia previa de cuadro catarral, un hombre de
30 años inicia molestias faringeas que progresan rápidamente a dolor
intenso de garganta que impide la deglución, y fiebre. Al ser asistido, se
niega a acostarse en camilla, permaneciendo sentado e inclinado hacia
delante. El diagnóstico más probable será:
1. Laringitis catarral aguda.
2. Amigdalitis bacteriana.
3. Angina de Ludwick.
4. Edema de Reinke.
5. Epiglotitis bacteriana. *
MIR 09 (9203): Varón de 50 años que acude a la urgencia de un
hospital con fiebre de 38,5°C, odinofagia intensa y voz gangosa, de 2
horas de evolución. Se establece el diagnóstico de epiglotitis aguda.
Señalar la actitud más correcta de las que se relacionan a continuación:
1. Prescribir corticoides asociados a amoxicilina-clavulánico por vía
oral, y alta hospitalaria.
2. Práctica de traqueotomía e ingreso ante la eventual aparición de
disnea severa.
3. Toma de muestra para hemocultivo, posponiendo el tratamiento
hasta conocer el resultado de aquél.
4. Intubación orotraqueal e ingreso en UVI.
5. Ingreso hospitalario, tratamiento I.V. con corticoides y
cefalosporina de 3
ª
generación, y vigilancia estrecha de la
evolución.*
B. LARINGITIS AGUDA
a. ETIOLOGÍA:
• Virus: la causa más frecuente de laringitis aguda en el
adulto y en el niño son las infecciones víricas.
• Bacterias: estreptococo, neumococo.
b. CLÍNICA:
Disfonía. Ronquera. Dolor al hablar y al tragar. Tos.
Garganta seca.
c. LARINGOSCOPIA:
Laringe edematosa y eritematosa.
d. TRATAMIENTO:
Reposo de voz. No fumar. Penicilina si es de causa bac-
teriana.
4. Laringitis crónica
4.1. Laringitis crónicas no específicas
A. ETIOLOGÍA:
Inflamación crónica de las cuerdas vocales por tabaco, polu-
ción, excesos vocales, sinusitis crónica, etc.
Factores predisponentes para la laringitis crónica: tsabaco y excesos
vocales
B. CLÍNICA:
Disfonía que dura semanas o meses. Tos seca. No hay dolor o
éste es muy escaso.
C. LARINGOSCOPIA:
Cuerdas rojas y engrosadas. La biopsia puede demostrar dis-
plasia (cambios premalignos)
D. TRATAMIENTO:
Dejar de fumar. Reposo de voz. Antibióticos y corticoides du-
rante un período corto de tiempo. Extirpación de la mucosa de
las cuerdas vocales con microcirugía laríngea ("stripping").
4.2. Laringitis crónica específicas
A. LARINGITIS CRÓNICA TUBERCULOSA (MIR):
Es más frecuente en adultos mayores. Es muy contagiosa. Suele
asociarse a tuberculosis pulmonar. Granulomas caseificantes.
Puede producir edema laríngeo e inflamación unilateral de las
cuerdas vocales (monocorditis, MIR).
En la forma ulceroinfiltrante hay que hacer diagnóstico diferen-
cial con el cáncer (en la tuberculosis se conserva la movilidad
de la cuerda vocal).
Monocorditis tuberculosa
116
IV. LARINGE
OTORRINOLARINGOLOGÍA
B. SARCOIDE LARINGEO:
Forma extrapulmonar de la sarcoidosis. Granulomas no caseifi-
cantes
C. SÍFILIS LARINGEA (MIR):
Placas mucosas (estadio II de la sífilis)
D. ESCLEROMA LARINGEO (MIR):
Edema, costras y cicatrices en la laringe que producen disfonía,
tos y estridor progresivo.
E. ARTRITIS REUMATOIDE LARINGEA:
Puede provocar anquilosis de la articulación cricoaritenoidea.
F. AMILOIDOSIS.
G. MICOSIS (MIR)
H. LARINGITIS POR REFLUJO GASTROESOFÁGICO (2MIR)
• La pirosis es la manifestación clínica más frecuente de la
enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE), pero la
ausencia de síntomas de reflujo (pirosis y regurgitación) no
descarta la ERGE (MIR).
• El reflujo gastroesofágico puede relacionarse con sintoma-
tología “atípica”, como sensación de cuerpo extraño farín-
geo, laringitis (2MIR), traqueitis, broncoaspiración con bron-
coespasmo, neumonía recurrente, fibrosis pulmonar (MIR), o
dolor torácico pseudoanginoso. Las manifestaciones extra-
torácicas pueden ser la única manifestación de reflujo.
• Las manifestaciones ORL tienen una frecuencia del 25%.
Se han descrito asociados a reflujo gastroesofágico: larin-
gitis crónica, granulomas, nódulos, pólipos, y quistes de la
cuerda vocal.
• La laringitis puede manifestarse como afonía de meses de
evolución. La exploración laríngea puede revelar edema de
las cuerdas vocales y eritema o úlceras de la región interari-
tenoidea. (MIR).
• No existe evidencia de que la enfermedad por reflujo gas-
troesofágico sea un factor etiológico significativo de sinusi-
tis crónica (2MIR).
MIR 05 (8020): Un paciente de 42 años de edad consulta por molestias
faríngeas y cierta afonía de dos meses de evolución. No es fumador ni
tiene una profesión en que deba forzar la voz. Una exploración
laríngea revela un ligero edema de las cuerdas vocales y un ligero
eritema de la región interaritenoidea. Interrogado el paciente no refiere
pirosis ni regurgitación ácida. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es
cierta?:
1. La presencia de mínimas lesiones laríngeas indican que muy
probablemente el paciente tenga también lesiones de esofagitis y
por tanto hay que indicar una endoscopia digestiva alta.
2. En ausencia de síntomas de broncoaspiración (tos y sibilancias),
las molestias laríngeas no pueden ser atribuidas a enfermedad
por reflujo gastroesofágico.
3. La ausencia de síntomas de reflujo (pirosis y regurgitación) no
descarta la enfermedad por reflujo.*
4. Puede averiguarse si la causa de los síntomas es una enfermedad
por reflujo gastroesofágico con una prueba corta administrando
ranitidina 150 mg al día durante dos semanas. La ausencia de
mejoría sintomática descarta el reflujo como causa de los
síntomas laríngeos.
5. Si un tránsito esófago-gástrico con bario muestra hernia hiatal, es
altamente probable que los síntomas laríngeos sean debidos a
reflujo gastroesofágico.
5. Tumores de laringe
5.1. Tumores benignos
A. GRANULOMA POSTINTUBACIÓN
• Aparece en la parte posterior de las cuerdas vocales, por
abrasión de las apófisis vocales de los aritenoides por el
tubo de anestesia.
• Si no involuciona está indicada la extirpación quirúrgica.
Granuloma postintubación
B. NÓDULOS VOCALES
• Son más frecuentes en mujeres y niños que hablan mucho
con tono inadecuado. Son la causa más frecuente de dis-
fonía en mujeres y niños.
• La disfonía debida a nódulos en ambas cuerdas vocales, debe
ser considerada como una lesión funcional de la voz (3MIR).
• Es el tumor benigno de la laringe más frecuente en mujeres.
• Laringoscopia: nódulos pequeños, bilaterales, en la unión
del tercio anterior con los dos tercios posteriores de las
cuerdas vocales.
• Tratamiento: Reposo de voz 10 días. Foniatra. Si no se re-
suelve, cirugía.
Nódulos Vocales
117
CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS
OTORRINOLARINGOLOGÍA
MIR 02 (7390): Mujer de 38 años de edad, profesora de instituto, que
consulta por presentar disfonía persistente. Es una mujer motivada por
su trabajo, muy activa, con un elevado nivel de estrés y fumadora
ocasional. ¿Cuál, entre las siguientes, sería el diagnóstico más
probable?:
1. Carcinoma espinocelular de asiento glótico.
2. Edema de Reinke.
3. Parálisis del nervio recurrente.
4. Reflujo gastroesofágico.
5. Nódulos vocales.*
MIR 11 (9692): ¿Cual es la causa que con mayor frecuencia produce
los nódulos de las cuerdas vocales?:
1. La tuberculosis laríngea.
2. La amiloidosis laríngea.
3. Las infecciones virales.
4. La infección por haemphilus infuenzae.
5. Las alteraciones funcionales de la voz.*
repeMIR
Nódulos de las cuerdas vocales: se deben a alteraciones fun-
cionales de la voz (3MIR)!
C. PÓLIPOS LARÍNGEOS
• Por trauma por abuso o mal uso de la voz, tabaco, alco-
hol.
• Son más frecuente en varones. Es el tumor benigno de la
laringe más frecuente en general, y en hombres, en parti-
cular.
• Cursa con disfonía, molestias, disnea.
• Laringoscopia: excrecencia lisa y uniforme en el borde libre
de una cuerda vocal. (MIR). Suele ser unilateral y localizarse
en la zona anterior de la glotis.
• Tratamiento: el tratamiento de elección es la extirpación
con microcirugía laríngea. La investigación histológica de
los pólipos extirpados es absolutamente necesaria (MIR) con
vistas al diagnóstico diferencial.
Pólipos laríngeos
D. EDEMA DE REINKE
• Es más frecuente en charlatanes, fumadores y bebedores.
(MIR)
• Aparece un edema en el espacio de Reinke, entre el epite-
lio de la cuerda vocal y el músculo y ligamento vocal (MIR).
• Laringoscopia: masa edematosa bilateral (en ambas cuer-
das vocales) de amplia base de implantación (MIR).
• Tratamiento: Foniatría y cordotomía, decorticación o
"stripping" (MIR), preservando el músculo vocal. Cuando es-
tá afectada la comisura anterior debe hacerse en dos
tiempos para evitar sinequias entre las dos cuerdas voca-
les.
Edema de Reinke
Corte de la glotis. El edema de reinke se desarrolla entre el epitelio de la
cuerda y el ligamento y músculo vocal.
E. PAPILOMAS LARÍNGEOS
• La causa principal es el virus del papiloma humano (VPH)
• Son más frecuentes en los niños (es el tumor benigno la-
ríngeo más frecuente de los niños) Los papilomas laríngeos
difusos son propios de los niños, recidivantes y sin tenden-
cia a la malignización, mientras que su forma circunscrita
es propia del
adulto, menos recidivante, y con posibilidad
de evolucionar hacia un carcinoma
• Tumoraciones laríngeas benignas con aspecto de "coliflor",
mora o frambuesa.
• Tratamiento: Extirpación endoscópica con laser de CO
2
.
Interferón alfa (antivírico). Inyección intralesional de cido-
fovir.
• Recidivan con frecuencia. Mal pronóstico si se extienden
hacia traquea y bronquios
Papiloma laríngeo
118
IV. LARINGE
OTORRINOLARINGOLOGÍA
Papilomatosis laríngea
5.2. Lesiones premalignas de la laringe
Las lesiones precancerosas son tratadas mediante la supresión
de los factores causales, la vigilancia continua y las biopsias-
exéresis repetidas para controlar su evolución (MIR).
A. LARINGITIS CRÓNICA
Cuerdas rugosas, deslustradas
B. LEUCOPLASIA
Hiperqueratosis localizada (mancha blanca).
C. PAPILOMA QUERATÓGENO
Papiloma con capa córnea muy gruesa. Tratamiento: exéresis y
seguimiento por riesgo de malignización (3MIR).
MIR 07 (8692): Ante un paciente fumador de 45 años que presenta
disfonía y mediante exploración se observa una lesión vegetante rugosa
en el borde libre de la cuerda vocal derecha, ¿cuál es la conducta a
seguir?:
1. Reposo vocal.
2. Conducta expectante.
3. Derivación para biopsia.*
4. Supresión del tabaco.
5. Braquiterapia.
D. DISPLASIA
Las tres lesiones anteriores deben ser biopsiadas, pues en su
interior puede existir una displasia. Las células displásicas se
caracterizan por presenntar pleomorfismo (variaciones en la
forma y tamaño), hipercromatismo (nucleos fuertemente teñi-
dos, nucleolos prominentes) y pérdida de la orientación nor-
mal.
a. CLASIFICACIÓN ANATOMOPATOLÓGICA:
•
Leve y moderada
: células inmaduras en la mitad del
epitelio. 20% degeneran a cancer.
•
Severa
: células inmaduras en todo el epitelio. 50% de-
generan
•
Carcinoma in situ
: carcinoma que no sobrepasa la
membrana basal
b. TRATAMIENTO:
No fumar. Cirugía (exéresis de la mucosa de la cuerda)
E. LARINGOCELE
El laringocele puede presentar malignizaciones en su interior o
ser debido a una necrosis ocurrida en el seno de un tumor
previo, que se insufla de aire
5.3. Tumores malignos: cáncer de laringe
Cáncer de laringe
A. EPIDEMIOLOGÍA
Más frecuente en varones de más de 40 años. Su máxima
incidencia se presenta a los 60 años de edad. Es diez veces
más frecuente en el varón que en la mujer. En los últimos 20
años la incidencia ha cambiado y ahora un 20% aparecen en
mujeres (por el tabaco)
B. ETIOLOGÍA
• El factor causal más importante es el tabaco (2MIR). El riesgo
es igual para los fumadores de cigarrillos, pipa y puros
(MIR), El riesgo es directamente proporcional al grado de
exposición al tabaco, con una relación menor con la inges-
tión de alcohol.
• Virus del papiloma humano (potencial oncogénico demos-
trado en el cáncer amigdalar y en el laríngeo).
• Asbesto. Mostazas nitrogenadas. Carencias vitamínicas
(dietas pobres en vitamina A y C). Radiaciones ionizantes.
• Dado que todas las mucosas de la cabeza y el cuello está
expuesta a los carcinógenos, es frecuente encontrar una
segunda neoplasia (10-30%). Algunos autores intentan
prevenir la aparición de segundas neoplasias mediante la
administración de betacarotenos o de ácido retinoico, que
parecen inducir la regresión de las lesiones premalignas.
C. ANATOMÍA PATOLÓGICA
• El tipo más frecuente es el carcinoma epidermoide (3MIR).
• La clasificación TNM distingue tres regiones:
• Supraglotis: es la localización más frecuente del cáncer
de laringe en España y otros países mediterráneos
(2MIR).
•
Glotis: es la localización más frecuente del cáncer de
laringe en los países anglosajones
•
Subglotis.
119
CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS
OTORRINOLARINGOLOGÍA
repeMIR
El cáncer laríngeo más frecuente es el carcinoma epidermoide,
y su causa más frecuente es el tabaco (2MIR)!
REGLA NEMOTÉCNICA
En España es más frecuente el cáncer supraglótico, en los paises
anglosajones el glótico
"En algo estamos por encima de los americanos"….para nuestra
desgracia, porque el cáncer de supraglotis tiene peor pronóstico
que el de glotis por su mayor frecuencia de adenopatías metas-
tásicas cervicales
• Según el
tumor primario (T) se dividen en:
•
Tis: carcinoma in situ
• T1: tumor limitado a una de las 3 regiones laríngeas
con movilidad conservada de las cuerda vocales
• T2: tumor que afecta a dos regiones laríngeas, con
movilidad normal o discretamente limitada de las
cuerdas vocales
• T3: tumor limitado a la laringe con fijación de una o
las dos cuerdas vocales
• T4: tumor que desborda la laringe:
• Si es de origen supraglótico
, puede afectar a la
hipofaringe (seno piriforme, región retrocricoidea)
o la orofaringe (base de la lengua)
• Si es de origen glótico
, puede afectar al esqueleto
laríngeo, la hipofaringe (seno piriforme, región
retrocricoidea) o la piel
• Si es de origen subglótico, puede afectar la hipo-
faringe (región retrocricoidea), la tráquea o la
piel. (MIR)
• Las adenopatías cervicales metastásicas son muy raras en
el carcinoma glótico (MIR), aparecen en el 20% de los carci-
nomas subglóticos y en el 40% de los supraglóticos (MIR) y
transglóticos.
• N1: adenopatía única de menos de 3 cm
• N2: adenopatía única de 3 a 6 cm, adenopatías múlti-
ples o adenopatías bilaterales
• N3: adenopatías de más de 6 cm
• Las
metástasis hematógenas a distancia son raras en el
momento del diagnóstico del cáncer de laringe:
•
M0: sin metástasis a distancia
•
M1: con metástasis a distancia
REPASO
La localización más frecuente de... es...
Cáncer de senos paranasales Seno maxilar
Cáncer de labio Labio inferior
Cáncer de boca (excluyendo labio) Lengua y suelo
de boca
Cáncer de hipofaringe Seno piriforme
Cáncer de laringe en España Supraglotis
Cáncer de laringe en paises anglosajones Glotis
REPASO DE TNM
T3 hipofaringe Desborda hipofaringe
T4 laringe Desborda laringe
D. CLÍNICA.
• El síntoma más frecuente del carcinoma epidermoide de
laringe es la ronquera (disfonía) (MIR).
• Toda ronquera en un adulto de más de 2-3 semanas de
duración requiere descartar un carcinoma laringeo (MIR).
a. SUPRAGLÓTICOS:
El más frecuente síntoma inicial del cáncer supraglótico
es el picor farígeo (2MIR), sensación de cuerpo extraño y
parestesias (2MIR), que dificultan su diagnóstico. Tambien
son muy frecuentes las metástasis ganglionares (6MIR),
Pueden presentar disfagia (MIR), odinofagia, otalgia refle-
ja (MIR),. Disnea y disfonia sólo en estadíos avanzados.
En los tumores supraglóticos la disnea puede presentarse
antes que la disfonía (MIR).
MIR 00 (6860): Una de las siguientes afirmaciones referidas al tumor
del compartimento supraglótico de la laringe es INCORRECTA:
1. Es más frecuente en los países mediterráneos que en los sajones.
2. Es el tumor laríngeo que más adenopatías produce.
3. Se extiende rápidamente a la glotis. (*)
4. Se PUEDE extirpar conservando la función fonatoria laríngea.
5. SUELEN debutar con disfagia.
MIR 01 (7125): ¿Cuál, entre los siguientes, es el más frecuente síntoma
inicial del cáncer supraglótico?:
1. Disfonía.
2. Disnea.
3. Disfagia.
4. Picor faríngeo. (*)
5. Odinofagia.
MIR 08 (8952): Ante un varón con antecedentes de tabaquismo y
alcoholismo que consulta porque desde hace meses nota una sensación
de cuerpo extraño al tragar, parestesias faríngeas, pinchazos en los
oídos y una adenopatía cervical. ¿Qué debemos sospechar?:
1. Cáncer de las cuerdas vocales.
2. Cáncer de supraglotis *.
3. Cáncer de cavum.
4. Cáncer subglótico.
5. Laringitis aguda.
MIR 10 (9431): Paciente de 64 años de edad, fumador y bebedor
importante que refiere adenopatía yugulodigástrica derecha no
dolorosa de crecimiento progresivo en los últimos dos meses cuya
punción aspiración con aguja fina fue informada como carcinoma
epidermoide. ¿Cuál de las siguientes localizaciones es la más probable
del tumor primario?:
1. Cuero cabelludo.
2. Parótida.
3. Pulmón.
4. Esófago.
5. Laringe.*
repeMIR
El cáncer de supraglotis se caracteriza por antecedentes de
tabaquismo y alcoholismo, sensación de cuerpo extraño al
tragar, parestesias faríngeas, otalgia refleja y adenopatías
cervicales. En España la localización más frecuente del cáncer
de laringe es la supraglótica (6MIR)!
b. GLÓTICOS:
Los tumores glóticos son la localización laríngea donde
la sintomatología es más precoz (MIR).
El síntoma de presentación de los tumores malignos de
localización glótica es la disfonía persistente y progresiva
(3MIR). Disnea. No metástasis ganglionares (el ligamento
vocal no tiene drenaje linfático) (MIR).
MIR 03 (7650): En el cáncer de laringe una disfonía continuada (de
más de 30 días) la lesión más lógica sería:
1. Tumor borde libre de epiglotis.
2. Tumor de vestíbulo laríngeo.
3. Tumor glótico.*
4. Tumor subglótico.
5. Tumor de vallécula.
repeMIR
El primer síntoma de los tumores glóticos suele ser la disfonía
persistente y progresiva. Las adenopatías metastásicas no son
frecuentes en esta sub-localización laríngea (4MIR)!
c. SUBGLÓTICOS
Disnea y estridor.
120
IV. LARINGE
OTORRINOLARINGOLOGÍA
MIR 05 (8172): Hacemos referencia a los tumores malignos de laringe.
¿Cuál de las siguientes afirmaciones es ERRONEA?:
1. El cáncer laríngeo más frecuente es el carcinoma epidermoide.
2. Los tumores subglóticos son los de localización más frecuente y
sintomatología más precoz.*
3. En los tumores supraglóticos el primer síntoma PUEDE ser una
adenopatía en la región laterocervical del cuello.
4. En los tumores glóticos el primer síntoma SUELE ser la disfonía
persistente y progresiva.
5. En los tumores supraglóticos la disnea PUEDE presentarse antes
que la disfonía.
Cáncer de laringe
REPASO
Sopechar.... Ante...
Cáncer de boca Ulcera en la boca de más de 2-3 se-
manas de duración
Cáncer de laringe Adulto con ronquera de más de 2-3
semanas de duración (MIR)
Cáncer de amígdala Adulto con aumento unilateral del
tamaño de la amígdala palatina (MIR)
REPASO
El signo de presentación
de ...
Es....
Neurinoma acústico Hipoacusia percepción unilateral
(MIR)
Cáncer de cavum Adenopatías laterocervicales (MIR)
Cáncer de hipofaringe Adenopatías laterocervicales
Cáncer de laringe supra-
glótico
Picor faríngeo. Disfagia. Adeno-
patias laterocervicales (3MIR)
Cáncer de laringe glótico Disfonía (MIR)
REPASO: DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LAS
DISFONÍAS CRÓNICAS
Nódulos vocales
Pólipos laríngeos (MIR)
Papilomas laríngeos (MIR)
Granulomas postintubación
Hemangiomas
Anomalías congénitas de la laringe
Cáncer de laringe (MIR)
Alteraciones de las falsas cuerdas vocales
Las adenopatías cervicales metastásicas son frecuentes en los cánceres
supraglóticos y subglóticos, pero
NO
en los limitados a la glotis
E. TRATAMIENTO
Depende de la localización y el estadío. En general:
a. TUMORES PEQUEÑOS:
• Cirugía (cordectomía, resección parcial vertical u hori-
zontal de la laringe) o radioterapia.
• La cordectomía está indicada en T1 ó T2 de glotis, pe-
ro no en T3, es decir, tumores que fijan la cuerda vocal
(MIR). En el cáncer glótico, el pronóstico empeora
cuando una cuerda vocal se paraliza.
• Los tumores limitados al compartimento supraglótico se
pueden extirpar conservando la función fonatoria la-
ríngea mediante laringectomía horizontal supraglótica
(MIR).
Epíglotis Supraglotis
Falsas cuerdas vocales
V
entrículo de Morgagni
Cuerdas vocales (glotis)
Cartílago tiroides
Cricoides
Traquea
Los tumores limitados al compartimento supraglótico se pueden extirpar
conservando la función fonatoria laríngea mediante laringectomía
horizontal supraglótica
121
CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS
OTORRINOLARINGOLOGÍA
b. TUMORES GRANDES:
•
Cirugía (laringectomía total, faringolaringectomía) o
cirugía y radioterapia.
• La laringectomía total está indicada en tumores T3
y T4.
• En el cáncer de laringe siempre se trata el cuello
(vaciamiento ganglionar), salvo en los tumores gló-
ticos T1 y T2.
• Una alternativa para intentar conservar la laringe es la
quimio-irradiación.
• Después de una laringectomía el paciente debe respi-
rar por una
traqueotomía permanente.
• Para la
rehabilitación vocal de los laringectomizados
se pueden utilizar
• Aprendidaje de la "voz esofágica" con un logopeda
• Aparatos especiales que producen vibración del ai-
re en la boca o la faringe (laringe electrónica).
• Comunicación traqueoesofágica obturada por una
válvula unidireccional que permite el paso de aire
a la faringe durante la espiración, para poder
hablar
c. TUMORES INOPERABLES:
Radioterapia o radio-quimioterapia
Laringectomía total
Rehabilitación vocal del paciente laringectomizado mediante comunica-
ción traqueoesofágica obturada por una válvula unidireccional que
permite el paso de aire a la faringe durante la espiración
F. PRONÓSTICO:
• La presencia de adenopatias cervicales es el factor pronós-
tico más importante en el cancer de laringe y, en general,
en los carcinomas epiedermoides de cabeza y cuello (MIR).
• Las metástasis linfáticas son más frecuentes en los tu-
mores supraglóticos (2MIR) y transglóticos (40%).
• En los cánceres
subglóticos dicha frecuencia es apro-
ximadamente del 20%.
• Por el contrario, las adenopatías metastásicas son muy
raras en el cáncer de glotis (MIR). El pronóstico es mejor
en los tumores glóticos que en los supraglóticos MIR).
• Son muy raras las metástasis a distancia en el momento del
diagnóstico (MIR).
• La mayoría de las recidivas tras tratamiento aparecen antes
de los dos años (MIR).
MIR 00 (6859): Indicar cuál de las siguientes respuestas sobre el cáncer
de laringe es INCORRECTA:
1. El factor causal más importante es la fracción sólida del tabaco.
2. Las metástasis linfáticas son más frecuentes en los tumores
supraglóticos.
3. Son muy raras las metástasis a distancia en el momento del
diagnóstico.
4. Los tumores glóticos tienen mejor pronóstico que los supraglóticos.
5. El tratamiento de elección en los tumores glóticos con inmovilidad
de la cuerda y extensión subglótica (T3) es la cordectomía. (*)
MIR 04 (7910): Varón de 57 años, que consulta por sensación de
cuerpo extraño faríngeo de semanas de evolución, disfagia y otalgia
derecha. A la palpación cervical, no se aprecian adenopatías, y
mediante laringoscopia indirecta se aprecia una neoformación
ulcerada a nivel del repliegue aritenoepiglótico derecho, con movilidad
conservada de las cuerdas vocales. Se solicita una TAC donde se
confirma la citada lesión, invadiendo la cara laríngea de la epiglotis y
el repliegue aritenoepiglótico derecho, sin apreciarse adenopatías
sospechosas de malignidad. Señale la respuesta correcta:
1. En los países anglosajones predominan los carcinomas de
localización supraglótica sobre los de glotis y subglotis.
2. La probabilidad de que este paciente presenta adenopatías
metastásicas es inferior al 5%.
3. La presencia de metástasis ganglionares cervicales es el principal
factor pronóstico en los pacientes con carcinoma epidermoide de
cabeza y cuello. (*)
4. En este paciente (estadio T2) la laringuectomía horizontal
supraglótica, conllevaría peores tasas de control local de la
enfermedad que la laringuectomía total.
5. Entre los factores de riesgo establecidos para el desarrollo de los
carcinomas laríngeos, se encuentra la infección por el virus de
Epstein-Barr.
Nota: Realizando una laringectomía supraglótica en tumores T2, el
control de los tumores alcanza el 90% con una buena selección de los
casos (es decir, siempre que las cuerdas vocales y los aritenoides estén
libres de tumor)
6. Traqueotomia
Obstrucción de las vías respiratorias por un tumor de laringe
122
IV. LARINGE
OTORRINOLARINGOLOGÍA
Obstrucción de las vías respiratorias por un traumatismo de laringe
Obstrucción de las vías respiratorias por una epiglotitis aguda
A. DE EMERGENCIA: CONIOTOMIA
En la membrana cricotiroidea. Se debe mantener sólo durante
cortos periodos de tiempo por la alta incidencia de
estenosis subglóticas asociadas.
Cuando la intubación o la broncoscopia de urgen-
cia o la traqueotomía son posibles, no
debe reali-
zarse coniotomía.
Incisión para una cricotirotomía
Incisión cutánea
Incisión membrana cricotiroidea
Intubación
Cricotirotomía
B. TRAQUEOTOMÍA REGLADA
La traquea se situa ventral al esófago y dorsal al
istmo tiroideo (MIR).
Cuando se dispone de tiempo suficiente, debe
realizarse una traqueotomía media (entre el
segundo y el tercer anillo traqueal, 3MIR), a nivel
del istmo del tiroides.
La intubación prolongada es la causa más frecuente de esteno-
sis laringotraqueal adquirida (MIR). La indicación más frecuente
para realizar una traqueotomía es prevenir las estenosis tra-
queales en pacientes que requieren un periodo de intubación
endotraqueal prolongada (normalmente por estar ingresados
en la UCI).
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