Kraepelin
III Lección - Demencia
precoz
S
eñores:
el primer enfermo que les
presenté
hoy
es un hombre de 21 años, admitido en nuestra
sala desde hace algunas semanas. Ustedes
lo ven
entrar tranquilamente,
sentarse sin manifestar
emo-
ción y sin
prestar atención
a
nada, aunque
perfec-
tamente consciente
de lo que
pasa alrededor
suyo.
Si se
le dirige la
palabra, comprende
evidentemente
todas las
preguntas,
pero para obtener una res-
puesta sensata,
en
necesario
hablarle lentamente
y
reiterarIe las interrogaciones
con
insistencia. Las
restringidas informaciones
que nos
suministra
en
voz baja nos permiten comprender que se consi-
dera enfermo,
pero que no tiene sin
embargo
una
noción
precisa
de los
trastornos
que experimenta
y de
sus características.
Atribuye su
enfermedad
a
las prácticas
de
onanismo
a
las
que
se
libra desde
la edad de 10 años. Por haber pecado contra el
sexto mandamiento,
ha llegado a no poder
dirigir
más su conducta y a
sentirse
siempre apático y
malhumorado:
es
un
hipocondríaco. Como conse-
cuencia
de la
lectura
de libros
inéditos, se
ha ima-
ginado tener una hernia y
tabes. Además,
temien-
do que
se
den
cuenta
de su vicio y que
se
lo
ridi-
culice, ha terminado toda relación
con
sus
compa-
ñeros.
El
enfermo
expone
todos
los
hechos
con el
mismo tono monótono, sin levantar la
cabeza
y
sin inquietarse por su entorno. Sobre su rostro,
ningún reflejo de sus
sentimientos
íntimos, ape-
nas esboza
de tiempo en tiempo una fugitiva son-
risa, que se
transforma rápidamente
en una falta
absoluta de expresión. Sin embargo,
mirándolo con
cuidado, se constata a pesar
de todo,
alrededor
de
la boca y de la nariz, un ligero y muy variable
temblor
así
como una
tendencia
a
hacer
muecas.
Nos cuenta que el año pasado
estaba
ya en
edad
de
ingresar a
la
Universidad,
y en
realidad
su
instrucción nos muestra que ha hecho
estudios.
Sabiendo perfectamente
donde se
encuentra,
ig-
nora
casi completamente
el nombre de
las
perso-
nas con las cuales vive, y eso no lo preocupa.
Sobre los muchos eventos de los años
pasados,
sólo da
informaciones
muy
vagas. Se declara
dis-
puesto
a
quedarse
en la
clínica. Preferiría,
con se-
guridad,
entregarse
a un trabajo
cualquiera,
pero
no
está
en
condiciones
de
exponernos sobre
este
punto el menor proyecto. La
exageración
de los
reflejos rotulianos del lado derecho constituye el
único problema
somático
que
se
puede detectar.
En un
examen
superficial,
este
cuadro recor-
daría sin duda, el
estado
de depresión que noso-
tros
hemos
aprendido a conocer en una de nues-
tras precedentes lecciones,
pero por una
observa-
ción
más atenta. Ustedes comprenden
sin esfuer-
zo, que a
pesar
de una evidente
semejanza, esta-
mos ante una afección
totalmente
diferente.
Si
el
enfermo
sólo nos
habla lentamente
y por monosí-
labos, no es porque él
tenga
alguna dificultad en
emitir
sonidos; es, simplemente,
porque no siente
la
necesidad
de hablar. Oye y comprende muy
bien lo que se le dice, pero no le
interesa,
y sin
intentar
reflexionar
se
limita a
responder
lo que se
le
pasa
por la mente. No se lo puede sorprender
en la menor
manifestación
de voluntad:
sus
movi-
mientos se suceden
sin
energía
y sin vigor, si bien
no hay nada que lo trabe.
Sus respuestas
atesti-
guan una disminución de los
sentimientos
afecti-
vos. No hay, en efecto, ninguna duda a
este
res-
pecto.
Este
hombre,
está
allí, cerrado, exento de
temor, de
esperanza,
de
deseo.
Lo que
pasa
alre-
dedor suyo
prácticamente
no le
afecta
y sin em-
bargo,
no
necesita hacer
ningún
esfuerzo para
darse
cuenta. Se entra, se sale, se
le
habla, se ocupan
de
él, no lo tiene en
cuenta.
Incluso, el nombre mis-
mo de las
personas
le
es
indiferente.
Esta ausencia
de reacción tan
especial
y tan
marcada
a todo tipo de
estímulo,
coincide con la
conservación
de la inteligencia, y de la memoria;
es
la
característica
de la
enfermedad
que
estudia-
mos.
Un
análisis llevado más a
fondo pone la cues-
tión
a plena
luz.
Este
hombre munido de una fuer-
te instrucción
permanece
desde hace
semanas
y
meses, acostado
o
sentado cerca
de su
cama,
sin
experimentar la menor
necesidad
de
ocuparse.
Está como embotado, no tiene movimientos
ni
expresión;
por
intervalos
ríe sin motivos y de una
manera
particular, los
rasgos
de su rostro perma-
necen
inmóviles.
Cuanto más, se
lo ve por
casua-
lidad hojear un libro. No habla, no
se interesa
en
nada,
cuando recibe una visita se queda también
apático,
no
pregunta
por lo que le puede ocurrir a
su familia,
saluda apenas,
y entra a su habitación
sin haber experimentado la menor
sensación.
Le
parece
inútil escribir una
carta;
por otra parte, no
tiene nada
que
escribir. Sin embargo,
un
día
envió
al médico un
escrito
sin ningún orden, incoheren-
te, incompleto, interrumpido por un juego de pa-
labras infantiles. Pide,
por
ejemplo,
“algo
más
ale-
gre en el
tratamiento,
un movimiento en total
li-
bertad para ensanchar
el
horizonte». Quiere
“ergo”
disminuir un poco el espíritu en las lecciones y,
nota bene, anhela “por el amor de Dios no ser
asociado
al club de los
inocentes;
la vocación de
trabajo es
el
consuelo
de la vida”.
Toda esta carta
como todo
su
modo de
ser
ex-
terior, todo
esto
que
piensa
del mundo, la
clase
de
filosofía moral que ha construido, muestran sin
cues-
tionamiento posible que la
ausencia
de afectividad
coincide con una pérdida de juicio muy
especial,
y
esto último
contrasta
con la
persistencia casi
com-
pleta de los conocimientos adquiridos
anteriormente.
Se trata
de un
estado
mórbido
particular, se
traduce
por la
degradación
de la inteligencia y de la afecti-
vidad,
que sólo
nos recuerda objetivamente
los es-
tados
de depresión de los
cuales
nos
hemos
ocu-
pado
antes. Esta es entonces,
la terminación bien
diferenciada
de
una afección cuyos comienzos
son
muy
variables
y que nosotros
llamaremos
provi-
soriamente
“Demencia Precoz”.
La
afección ha evolucionado progresivamente
en el
caso actual. Nuestro enfermo, cuyos
padres,
indiquémoslo
al
pasar, eran melancólicos;
tuvo una
infancia delicada, habló
tardíamente,
se lo pudo
enviar a la
escuela
sólo a la edad de 7
años,
pero
estudió muy bien allí.
Era
sin
embargo,
testarudo
y
reservado. Después
su inteligencia retrocedió,
se masturbaba desde hace
largo tiempo.
Estos
úl-
timos años continuó debilitándose aún más psí-
quicamente. Creía
que
sus hermanos se
burlaban
de él, y su fealdad, que le valía
estar
marginado
de la
sociedad,
le
impedía conservar
un
espejo
en
su
habitación. Hace
un año, luego de
haber
sufri-
do la prueba de dar sus
exámenes
de salida del
Liceo,
no pudo
presentarse a
los
exámenes
orales:
se hallaba incapacitado
de
estudiar más.
No deja-
ba de
masturbarse, pasaba
por cualquier
cosa,
de
una idea a otra, se ponía a hacer música que no
rimaba, lloraba sin motivo, se perdía en conside-
raciones
“sobre el funcionamiento de los nervios
de la vida de la cual él no se iba”. Era también
inepto para el trabajo corporal, se
sentía
siempre
fatigado,
abatido, pedía un revólver,
comía
fósfo-
ros
suecos
para
suicidarse.
Todo afecto para con
su familia
había
desaparecido.
De tiempo en tiempo
estaba
excitado y se
ponía en la
ventana
a hablar fuerte.
Es así
que en
la Clínica
presentó
durante varios
días
un estado
de
agitación: parloteaba confusamente, hacía
mue-
cas, brincaba, elucubraba escritos
sin ninguna sig-
nificación y llenos de toda
clase
de
firmas
en cruz,
y de
rarezas;
siguió un período de
calma,
pero fue
imposible
obtener
el menor
esclarecimiento
sobre
esta conducta
tan singular.
1
Además
de la
degradación intelectual
y la pér-
dida de
las reacciones sensitivas,
el enfermo ofre-
ce aún a
nuestra observación
algunos puntos im-
portantes. En primer lugar la risa tonta y
vacía,
síntoma frecuente
en la D. P.
Esa risa,
no respon-
de a ningún
sentimiento
de
alegría; algunos
enfer-
mos incluso se quejan de
estar
obligados a
reírse
mientras
que
sus ideas
para
nada
los conducen a
ello. Otros signos de gran valor son las
muecas,
las contorsiones, los finos temblores del rostro.
Observemos
también la tendencia a usar un len-
guaje estrafalario,
a
hacer palabras
por
asonancia,
1. El enfermo ha
sido transportado luego
a una colonia familiar
sin
haber presentado modificación. Hoy
se halla desde hace tres
años
y
medio en un asilo, tan demente
y
apático como
siempre.
sin
preocuparse
por el
sentido; esta
particularidad
es
parte
integrante
de la
afección. Finalmente,
es-
tos enfermos
tienen un modo
característico
y bien
particular de dar la mano: se les tiende en efecto
la mano abierta, ellos ponen la suya rígida.
Este
fenómeno
se muestra siempre
muy
claro en
la D. P.
Como
el
proceso
mórbido
se
ha desarrollado
progresivamente
en
nuestra observación, se
pue-
de
datar
el comienzo sólo de modo aproximado.
En
casos análogos,
se atribuyen
varias veces
los
problemas patológicos
a una
perversión
del sen-
tido moral, incluso
se llega
a
castigar esta
perver-
sión e intentar remediarla por la educación.
Es
también habitual incriminar al onanismo como
causa
de la
enfermedad.
Ante los
casos
como el
nuestro,
los
antiguos psiquiatras habrían
hablado
de locura de los onanistas. En mi opinión, el
onanismo es
más
bien una
manifestación
que la
causa de la enfermedad.
¿No
encontramos for-
mas
de D. P.
igualmente graves,
independientes
de
prácticas onanistas
bien
marcadas? ¿No
cono-
cimos acaso la degradación de los onanistas y
que el cuadro clínico
es completamente
diferen-
te?
En la mujer, por otra parte, la afección en
cuestión es lejos
de
ser rara;
el
onanismo juega
sin
embargo
en ella un rol aún
más
borroso.
Para
mí,
no
se trataría
de una
relación causa-efecto entre
el
onanismo y la D. P. Queda todavía un punto al
que conviene tener en cuenta y que va precisa-
mente en contra de la teoría del origen onanista:
es
el comienzo brusco de la enfermedad.
La
D.
P. comienza
por una
fase
de depresión,
susceptible
de
crear alguna
confusión con uno de
los
estados melancólicos descriptos
en una prece-
dente lección. A título de ejemplo, les ruego exa-
minar a
este
jornalero de
22 años,
que ha entrado
en la
clínica
por
primera vez hace tres años,
y que
pertenecería supuestamente, a una
familia
de
buena
salud. Algunas
semanas
antes de su arrivo tuvo
accesos de ansiedad. Después se
volvió
como
aton-
tado:
las palabras eran confusas,
la
mirada
fija, las
ideas
poco
inmutables, era víctima de
un muy vago
delirio de
persecución
y de culpabilidad.
Nos
dio
respuestas vacilantes
e inconexas; capaz de re-
solver pequeños problemas de aritmética y de
ejecutar algunas
órdenes poco
complicadas,
ig-
noraba el lugar donde se
encontraba.
De vez en
cuando, hablaba solo, murmurando algunas
palabras
ininteligibles:
“Ésta
es la
guerra.
Él no come más
nada.
Viva la palabra de Dios. Hay un cuervo en
la
ventana,
y quiere
comer su carne”.
Comprendía
bien lo que se le pedía, y se
distraía
fácilmente,
pero no
se interesaba
en
nada
y no
intentaba
dar-
se cuenta de lo que
pasaba
alrededor suyo. Nin-
gún temor, ningún
deseo
lo
animaba.
En general
permanecía acostado,
el
rostro sin expresión
como
congelado. Algunas veces se lo veía
levantarse,
ponerse
de rodillas o
pasearse lentamente.
Todos
sus movimientos
mostraban,
por otra parte, una
cierta incomodidad y una falta total de iniciativa.
Sus
miembros conservaban largamente
la po-
sición que
se
les imprimía.
Además,
si uno levan-
taba los
brazos
delante suyo, él
repetía
los movi-
mientos, igualmente golpeaba
sus manos si se
hacía
lo mismo delante suyo.
Estos
fenómenos llama-
dos flexibilidad cérea,
catalepsia
para algunos,
ecopraxia para otros, son bien conocidos en las
investigaciones de orden hipnótico. Tienen que
ver con
trastornos especiales
de la voluntad, de
los
cuales nosotros agrupamos
las
diferentes
ma-
nifestaciones
bajo el nombre de
Befehlsautomatic
(obediencia automática). Agreguemos
finalmente,
que
nuestro sujeto tiene desigualdad
pupilar y que
se
nota en
sus antecedentes
un rictus con convul-
siones
de los miembros superiores.
En
el
curso
del
mes pasado su estado
mejoró,
su
mente estuvo más
lúcida,
sus modales más
na-
turales,
y
tenía
la
precisa sensación
de
estar
enfer-
mo. Sin embargo, era siempre un ser confuso,
pobre de ideas y
sensaciones.
Dejó la clínica en
esas
condiciones para retornar a su trabajo. Pero
nos lo han traído
hace
un año.
Se
había acostado
delante
de un tren que le cortó el pie
derecho
y le
fracturó el brazo izquierdo. Durante esta nueva
estancia
entre
nosotros, se muestra más
dueño de
sí mismo, conocía mejor su entorno y
transmitía
de buena gana lo que
sabía
de sus nociones de
geografía
y de cálculo.
Es
cierto, no hablaba es-
pontáneamente
con nadie.
Permanecía
apático,
acostado,
privado de toda
reacción, su
rostro
esta-
ba sin
expresión. Por
otra
parte,
no
se ocupaba
de
nada y no prestaba ninguna atención a lo que
pasaba
a su alrededor.
Atribuía a su
enfermedad
su
tentativa
de sui-
cidio. Decía que desde un año
antes
su cerebro
estaba quebrado,
y ya no
era capaz
de
pensar
sin
que las otras
personas estuvieran
al corriente de
sus ideas
y las
hiciesen
tema de
sus conversacio-
nes.
Incluso
se
lo oía al leer el diario.
Aún hoy
este
enfermo
está
en el mismo esta- do:
mira indiferentemente delante suyo, sin ver
nada.
No
pregunta sobre
el entorno exterior que
lo
circunda. Levanta apenas
los ojos
cuando se
lo
interroga y
es necesario
interpelarlo con energía
para obtener
alguna respuesta suya. Sabe
donde
está, conoce
el
mes
y el año,
así
como el nombre
de los
médicos; más
aún,
resuelve
un problema
fácil, enumera también ciertos nombres de ciu-
dades y de ríos. En cambio, se cree el hijo del
Emperador,
el rey Guillermo. No tiene por otra
parte noción de su situación y anhela quedarse
aquí: “Su cerebro está lastimado, su vena
ha esta-
llado”.
Fácilmente
se pone de nuevo en eviden-
cia la flexibilidad
cérea,
la
ecopraxia; se
le tiende
la mano, él tiende la suya toda rígida pero sin
tomar la que se le
presenta
(I).
Inútil es ir
más
lejos para
asegurar
que esta-
mos frente a
un
estado
patológico
relacionado
más
bien con el juicio que con la
memoria.
Mucho
más
atacada
está aún la emotividad, y como conse-
cuencia, están alteradas todas las manifestaciones
voluntarias que
están
bajo su
dependencia.
Hay,
por
consiguiente, una
indudable
analogía entre
los
dos enfermos que ustedes han observado hoy,
aunque el
proceso
evoluciona
diferentemente
en
cada
uno de ellos.
Especialmente
en
ausencia
de
toda actividad intelectual, el mismo
desapego
a
todas las cosas,
la
misma
imposibilidad de librarse
a todo
acto espontáneo. Son,
en una
palabra,
tras-
tornos
similares,
igualmente
intensos
en una ob-
servación
como en la otra y los dos
sujetos afecta-
dos por el mismo sello.
Estos síntomas represen-
tan,
con el debilitamiento del juicio,
las caracterís-
ticas
fundamentales
y
permanentes
de la D. P.;
ellos se
reencuentran
durante toda la evolución
de la
afección.
Al lado de ellos puede
manifestar-
se toda una serie de otros
signos, susceptibles
a
veces de ocupar
un
lugar preponderante,
pero estos
signos
no duran en
general
y no deben
ser
consi-
derados
como los
estigmas cardinales. Se
ve, por
(I)
El enfermo se halla desde hace
5
años en un asilo de
crónicos.
Ha devenido muy amanerado
y demente
ejemplo, ideas delirantes,
alucinaciones
senso-
riales,
extraordinariamente frecuentes
por cier-
to, pero con un desarrollo muy irregular.
Estas
ideas, incluso, pueden
desaparecer,
o directa-
mente
no
estar presentes
sin que los
rasgos
esen-
ciales se reviertan
en el curso de la enfermedad
o en su terminación. Tenemos el derecho, en-
tonces, de plantear como regla que todos los
estados
de depresión con
alucinaciones
senso-
riales, muy
marcadas
al comienzo, o con deli-
rios estúpidos, son en general la primera fase
de la D. P. Además, las modificaciones de la
emotividad, a
pesar
de
ser constantes,
son poco
apreciables. Ellas
contribuyen, por consiguiente,
apenas
en el
establecimiento
del diagnóstico.
Si
bien
es
cierto que los
estados
de viva ansie-
dad o de gran
depresión
son
susceptibles
de abrir
la
escena,
la emotividad, llegamos a verificarlo,
muy
rápidamente se
diluye, e incluso en
ausencia
de toda
manifestación
exterior.
Observen finalmente
a este cartero: es
un hom-
bre de 35
años, sólidamente
constituido.
¿Podrían
concebir que
hace apenas algunos días
ha queri-
do
matarse
e inclusive
había persuadido
a su mu-
jer de seguirlo en el suicidio, luego de
haberse
cortado
estúpidamente
el
canal
de la uretra algu-
nas semanas antes? Su aspecto
pálido,
su
nutrición
lánguida
no le impiden
estar
aún muy
consciente;
sabe
dónde se
encuentra,
se da cuenta de su si-
tuación y sus
respuestas
son
ordenadas
y
sensa-
tas. Desde hace cinco
semanas
está enfermo, y
sufre sobre
todo de
cefaleas. Cree
que
sus
compa-
ñeros
conversan
sobre una ligera torpeza que él
había cometido en un lugar precedente: “Noso-
tros te haremos la guerra, decían ellos, nosotros
abriremos
la
pequeña camisa”.
A
menudo
no com-
prendía
bien, por qué con
frecuencia se
le telefo-
neaba
tanto en los
oídos:
por lo tanto
fatigado
de
escuchar esas voces había resuelto ahorcarse.
Más
tarde, habiendo logrado retornar a su trabajo, se
volvió
ansioso,
perseguido por el temor de estar
obligado a dar dinero falso y de
exponerse así
a
una
condena
a prisión.
La cabeza
le
borboteaba
y
rogaba
a su mujer que
se quemase
el
cerebro
con
él.
”¿No
sería ella
desgraciada
si él estuviera en
prisión?”. Poco a
poco
termina
por no
comer
ni dor-
mir.
Se hacía
un montón de
reproches,
veía sobre
el techo una
cabeza
que al comienzo lo
asus
taba
mucho, luego
veía
con los ojos
cerrados,
dos cua-
dros,
de los
cuales
uno todo
destrozado represen-
taba una
casa
con
ventanas
y techo. El enfermo
nos cuenta todo aquello con el rostro sonriente
pero con una
cierta búsqueda
en la
expresión.
Su
tentativa de suicidio, su llegada a la Clínica, no
suscitó
en él
ninguna
reflexión.
Nos tiende
la mano
rígida, rígido también
está
su porte. De la forma
más clara tiene
catalepsia,
ecopraxia y ecolalia.
Repite, en efecto, inmediatamente las
palabras
pronunciadas delante
suyo, a veces
alterándolas.
Los primeros días
que
siguieron
a
su entrada
en el
asilo, permaneció casi
constantemente acostado,
los párpados con frecuencia
cerrados,
sin hacer
movimientos, sin responder a las
preguntas,
sin
reaccionar a las inyecciones. Escuchaba voces
que
le hablaban de toda
suerte
de
cosas. Agrega
en
voz
baja haber
visto bajo
sí
un
corazón
azul y por
detrás
la luz
temblorosa
del sol. Hay aún otro co-
razón azul, “un corazón de mujer”. Vio también
relámpagos,
un
cometa
brillante con
una larga
cola, y
el sol
se levanta
todos los
días
del lado opuesto.
Estos
últimos días,
bruscamente,
sin motivo,
el enfermo rechazó todo alimento, y
estuvimos
obligados a alimentarlo por sonda. Cuando se
lo
invitaba a escribir a su mujer, pretendía tener
ocupaciones más importantes;
por otra parte, era
inútil que ella lo visite, no valía la pena. Cuando
se le solicitaba que
sacara
la lengua, abría bien
grande
la
boca,
pero
enrollaba
su
lengua
apoyán-
dola
fuertemente
contra el velo de su
paladar.
En
otros
momentos, se
volvía muy
agresivo para
con
su entorno, sin
ser capaz
de
justificarse
luego por
lo sucedido. Desde el punto de vista somático,
conviene notar una
exageración
muy
marcada
de
los
reflejos
rotulianos.
Ustedes comprenden
sin
esfuerzo
que en este
cuadro
clínico
encontramos los mismos rasgos
fun-
damentales
que en
nuestros
otros dos enfermos:
emotividad debilitada,
ausencia
de voluntad es-
pontánea, sugestionabilidad. Además
las alucina-
ciones
sensoriales,
la manera bien particular de
tender la mano confirma aún más nuestro
diagnósti-
co:
se trata
de un
caso
de D.
P.
Hablan en el mis-
mo sentido, la
resistencia estúpida
del enfermo a
la alimentación, a
sacar
la lengua y escribir a su
mujer.
Los estados
de estupor que
se
manifiestan
de tiempo en tiempo, tienen también un cierto
valor. En una
palabra, estamos
aquí, ante trastor-
nos idénticos a los que
habíamos
tenido la oca-
sión de
señalar
anteriormente.
Por otra parte,
estamos
ante una impresio-
nante
evolución
desde hace algunos años,
y defi-
nitivamente devenida incurable.
Tal
es
en efecto,
la terminación
más frecuente
de la D.
P.
Y lo que
da a nuestro
diagnóstico
todo su valor, es que a
partir de
ahora estamos
en
condiciones
de
soste-
ner un pronóstico grave.
Podemos
prever el es-
tado de imbecilidad especial que
afectará
ulte-
riormente al enfermo.
Nuestra
predicción, por cierto, no
está
al re-
paro de todo error.
Desde el punto
estrictamente
científico, es
aún más dudoso que la D. P. pueda curarse
completa y definitivamente: sin embargo, no
se podría aceptar esta concepción sin apela-
ción. Por el contrario, las mejoras, no son ca-
sos raros, y prácticamente hay motivos para
considerarlos
como
curados.
Los enfermos han
perdido
evidentemente
actividad e inteligencia,
su emotividad
está restringida,
pero en las rela-
ciones diarias aún son
capaces
de
conservar
su
antiguo lugar.
Sus mejoras,
a menudo son sólo
momentáneas
en
general,
y las
recaídas
que se
producen
tarde
o
temprano,
sin motivo determi-
nado,
toman
entonces
un
aspecto más serio.
Esto
lo
observamos
en
nuestro segundo enfermo:
me-
joramiento, por otra parte breve, y
recaída
con-
secutiva. Igualmente
tenemos
motivos para es-
perar que
desaparezcan
en él los
trastornos
ac-
tuales, pero tenemos que estar atentos a una
recidiva más grave
1
.
Traducción: L. Patri
1.
El enfermo está considerablemente
mejor
desde
el punto de
vista somático. Ha salido de la clínica al cabo de 3 meses, sin darse
cuenta de los trastornos
que había presentado. Desde hace
cua-
tro
años
y
medio está con su familia
y
parece
curado.
150 Q
Demencia precoz,
o el
grupo
de
las
esquizofrenias
Kraepelin
Las psicosis irreversibles (Demencia
pr
ecoz)
Presentación
por Paul Bercherie
Capítulo I. “El cuadro
general
de la enfermedad” y capítulo IV “Diagnóstico diferencial”, por Emil
Kraepelin.
Notas aclaratorias
—Ésta
es una traducción de la
revista Analytica-Cahiers
du
recherche
du
Champ
freudien Nº 49.
—Los
capítulos de Kraepelin son una traducción del
alemán
al
francés,
luego
hemos
realizado la traducción del
francés
al castellano.
—Con números se
encontrarán notas
que figuraban en la
misma
edición francesa.
—Con
letras se encontrarán notas
de
nuestra
propia traducción, al terminar la ficha.
Presentación
É
ste
es un debate clínico capital que nos resti-
tuye esta nueva serie de
Analytica
1
consagrado
a
los
grandes conceptos
de la
clínica psiquiátrica
clá-
sica
en el
campo
de
las psicosis. Este debate
opuso
en los primeros
años
del siglo XX, a las dos gran-
des escuelas
que fundaron la clínica: la escuela
fran-
cesa
y la
alemana, desembocando
en una simple
coordinación de la nosología
alemana
con el efí-
mero concepto kraepeliniano de parafrenia y en
una
verdadera síntesis
en la clínica francesa.
La
gran
guerra
interrumpió luego, de manera
duradera,
el diálogo de
ambas escuelas,
en tanto
que la
propagación universal
de
las concepciones
alemanas, facilitada
por la difusión del pensamiento
freudiano, que en parte los vehiculizaban
2
, iban
1. Esta serie abarcará
otros
dos volúmenes: los Edificios del
deli-
rio y
la Invención del autismo. Cf. los números
anteriormente
consagrados a las parafrenias
(Nº
19, 1980)
y
a los Clásicos
de
la
paranoia
(Nº
30, 1982); se encontrará allí una presentación más
detallada de la evolución histórica de los conceptos
clíni-
cos que
aquí nos motivan. Cf. también mis Fundamentos de la
clínica.
Historia y
estructura
del
saber psiquiátrico, Navarin,
1980; que constituyen
el telón
de fondo del conjunto de
este
programa de
reimpresiones
.
2. Esto, en
tanto
que
por
varios aspectos, las concepciones
fran-
cesas hubiesen podido convenirle más a Freud, si las
hubiera
conocido. Cf.
P.
Bercherie:
“Constitución
de concepto freudia-
no
de la psicosis”, en
Quarto
,
Nº
4, 1982, pp. 25 a
34.
a cerrar definitivamente un debate interrumpido
sin duda
demasiado
pronto.
Es
probable, por otra
parte, que no
quedara
gran
cosa
de todo esto, a
pesar
de la larga
resistencia
de la
escuela
france-
sa,
sin la
insistencia
de
Jacques Lacan
al referirse
al último de
los grandes nombres
de la
clínica
fran-
cesa,
G. G. de
Clérambault
(cf. el
siguiente
volu-
men
Los
edificios del delirio), y a su intervención
crucial en
este
debate.
Todo
comienza,
por lo tanto, con Kraepelin y
la introducción, en la
sexta
edición (1899) de su
tratado,
del
concepto
de
demencia
precoz
3
–la fu-
tura
esquizofrenia–.
Este concepto capitaliza
el es-
fuerzo
más específico
de la
escuela alemana,
una
de cuyas
singularidades
es el análisis clínico y
psicopatológico de los
estados
terminales de las
psicosis crónicas, la escuela
francesa
se centró
más bien, sobre el llamado período de estado
(cf. igualmente el siguiente volumen).
Tal orientación, encuentra su fuente
en el pen-
samiento
de W.
Griesinger,
el fundador de la es-
cuela clínica
alemana,
y en su concepción de la
locura como un gran ciclo (la “psicosis única”)
3.
Este
texto
célebre, que
por otra parte fue tan
debatido
en
Francia, es aquí traducido
y
publicado
por primera vez en
francés.
donde cada especie sindrómica
representa
una
etapa
en la
desagregación progresiva
del espíritu
que
constituye
la
enfermedad mental. Permanece-
rá así por esta doctrina en la clínica alemana
ulterior
prekraepeliniana,
el concepto de
fases
se-
cundarias de terminación de las psicosis agudas
(manía,
melancolía, accesos
[bouffées] (a) deliran-
tes y
confusionales),
donde la
tempestad
emocio-
nal de la
entrada
en la locura se ha
atenuado,
de-
jando
tras
ella una
personalidad deformada,
débil o
disociada. Ésta es
la paranoia
secundaria,
donde la
apatía
y la
desagregación subjetiva hacen
entretan-
to a un delirio “pálido, descolorido” (Kraepelin),
preludio a la ineluctable demencia
secundaria
ter-
minal
[siguiendo]
(b)
concepciones
de
autores
ale-
manes
de la
segunda
mitad del siglo XIX, en parti-
cular Krafft-Ebing, el más influyente entre ellos.
La herencia de Griesinger se invistió, por
otra parte, en el pensamiento de un clínico ge-
nial, tan oscuro y marginal como creativo,
Kahlbaum, quien propone a partir de 1863 un
bosquejo
nosológico de gran originalidad del que
procede
la
mayoría
de los
conceptos
nosológicos
kraepelinianos. Él intenta en efecto una diferen-
ciación de las
psicosis
en función de su desarro-
llo diacrónico (siguiendo el programa clínico y
nosológico enunciado por
J.
P. Falret diez años
antes,
que
tardará
medio siglo para
plasmarse
en
las dos
escuelas clínicas),
pero sobre todo por su
terminación (influencia de Griesinger). De esta
manera opone las formas cuya evolución cíclica
es ineluctablemente
desagregativa
(modelo de
la
“psicosis
única”:
desarrollará así
en particular la
catatonia
y la hebefrenia),
aquéllas
que evolucio-
nan sin regla particular pero dejan en su decurso
un psiquismo intacto (en particular la ciclotimia); y
las formas
estables
cuya evolución cuantitativa
del modo de inicio resume las
capacidades
diacrónicas
(al modo de un delirio crónico
primiti-
vo no
desagregativo
que bautiza paranoia).
Hasta Kraepelin, la clínica alemana perma- nece
sin embargo débilmente
estructurada,
en tanto
que la
enseñanza demasiado
compleja de
Kahlbaum tenía
poca
audiencia. Las primeras
edi-
ciones del tratado de Kraepelin eran respecto a
esto
bastante
poco originales. Sólo es a partir de
la cuarta edición (1893) que aparece una clase
de
“procesos
psíquicos
degenerativos”,
rebautizados “procesos demenciales”
en la quin-
ta
(1896),
donde Kraepelin
reagrupa
la hebefrenia
y la
catatonia
de Kahlbaum, con una forma deli-
rante particularmente florida e incoherente, rá-
pidamente discordante (el delirio influye poco
sobre
el
comportamiento
del
paciente
y
se
acom-
paña de una subexcitación y de una rica pro-
ducción neológica) y desembocando bastante
rápido en un debilitamiento psíquico disociativo
por otra parte, poca profundo –la bautiza “de-
mencia paranoide”. En contrapartida, los esta-
dos
“secundarios” desaparecen
de la nueva cla-
sificación, completamente absorbidos por la
constitución del nuevo grupo.
En
la
misma época (1896), Kraepelin
divide la
gran
clase
de los delirios crónicos
sistematizados
(paranoia) en
formas
no
alucinatorias
(“combina-
torias” –los
franceses
dirán: “interpretativas”) y a-
lucinatorias (paranoias fantásticas).
En
1899,
en
su sexta edición, franquea el paso y decide re-
agrupar “procesos demenciales”
y
“paranoias
fan-
tásticas”
creando el cuadro único de la demen-
cia
precoz. Correlativamente
el concepto de pa-
ranoia
encuentra
su
acepción moderna
y no cu-
bre
más
que los delirios crónicos no alucinato-
rios (cf.
Analytica
Nº 30), en tanto que la locura
maníaco-depresiva absorbe todas
las
formas
no
disociativas
de
psicosis agudas,
que manifiestan
luego en su
decurso
una
restitución
ad integrum
de la personalidad anterior.
Esta
configuración
nosológica
va a dar la vuelta al mundo y quedar
como
base
del
trabajo
del conjunto de los traba-
jos clínicos y psicopatológicos
(psicoanalíticos
en particular) ulteriormente
consagrados
a las
psicosis –salvo en Francia, veremos el porqué
en el
siguiente
volumen.
El concepto kraepeliniano de demencia pre-
coz
está
constituido
alrededor
de la distinción en-
tre, por una parte, un
síndrome basal caracteriza-
do por el
doblegamiento afectivo,
la indiferencia,
la apatía, la
ausencia
de iniciativa voluntaria, la
desorganización
del pensamiento y de la psico-
motricidad, y por otra parte de
síntomas acceso-
rios
variados (depresión, excitación, ideas
deliran-
tes, alucinaciones, síndrome catatónico,
etc.) que
especifican
las formas clínicas de la afección. El
síndrome basal
define
esta
“demencia” muy parti-
cular que constituye la esencia de la afección
(por oposición a las
demencias verdaderamente
or-
gánicas,
las funciones
intelectuales
de
base-memo-
ria, orientación,
razonamiento –están
en
realidad
i
n
-
tactas)
y de la cual la
emergencia
y la dominación
progresiva resumen de hecho la evolución de las
diversas formas clínicas. Afecta esencialmente
la es-
fera
afectiva
y volitiva, corazón y soporte de la per-
sonalidad,
que ella, por lo tanto,
desagrega.
Todo el
esfuerzo
de Kraepelin
conduce,
de
esta manera,
a la
posibilidad de un
diagnóstico
que anticipe sobre la
evolución
ineluctable
de la
demencia precoz,
detec-
tando los primeros signos del síndrome basal en
medio de la
masa
de
síntomas secundarios
que
ini-
cialmente y con
frecuencia
lo enmascaran.
Remarquemos
que el
análisis
clínico propues- to
por Kraepelin
se
aplica
perfectamente
al grupo
inicial de
1893 –es
finalmente lo que reconstitui-
rán los clínicos
franceses–
pero que su extensión
a
las “paranoias fantásticas” (alias “segunda
forma
paranoide de la demencia precoz”) se asientan
sobre dos
argumentos más
debatibles:
—la
semejanza
de los
estados terminales,
lo mis-
mo que la evolución de los delirios crónicos
alucinatorios, se despliega con frecuencia du-
rante
décadas
y no
desemboca
siempre en la
“demencia vesánica”
de los
autores
franceses;
—la
asimilación,
sobre la
base
de un
análisis
psi-
cológico, del delirio de influencia de las psico-
sis alucinatorias,
en la que los
sujetos se
quejan
que se
acciona
sobre su
pensamiento
y su vo-
luntad, con la disociación y los
automatismos
motores
hebefrénico-catatónicos.
Los clínicos
franceses rechazarán
estos dos
argumentos, metodológicamente inaceptables
des-
de el punto de
vista
de los principios de una noso-
logía clínica
rigurosa, cualquiera
que pudiera ser,
por otra parte, su
interés desde
un punto de vista
psicopatológico.
Retengamos de todas maneras
que
el
concepto
de
demencia precoz permanece
hete-
rogéneo
en Kraepelin y que
más
allá de la genia-
lidad que
constituye su
introducción (lo que nadie
pondrá en duda) encubrirá un hiato que
cada
es-
cuela
se esforzará
por colmar
después,
siguiendo
su propio ingenio.
Capítulo
I
Emil Kraepelin
E
L
CU
ADRO
GENERAL
DE
LA
ENFERMEDAD
Nos
está
permitido, por el momento, bajo el
término de
demencia precoz
una
serie
de cuadros
clínicos que tienen la particularidad común de
culminar en
estados
de debilitamiento
psíquico
ca-
racterísticos. Parece,
sin
embargo,
que
este
peno-
so término no es
sistemático,
pero su frecuencia
es
tan
grande
que
estamos obligados,
por
ahora,
a
quedarnos
con
esta
definición. De
hecho, otros
tér-
minos,
tales
como la
demenzia
primitiva de los ita-
lianos o la
expresión dementia
simplex preconiza-
da por
Rieger,
quizá puedan
ser más
apropiados.
Las observaciones
clínicas y anatomopatoló-
gicas
reunidas
hasta
aquí, no permiten dudar de
que
se trata,
por
regla general,
de
lesiones
cortica-
les
que, en el mejor de los
casos,
sólo son parcial-
mente
reversibles.
Sin embargo, en el momento
actual, es
necesario
continuar considerando con
prudencia la idea
según
la cual la evolución de la
enfermedad
es la misma en todos los casos.
Desde un punto de vista clínico, el manteni-
miento de una distinción, en el
interior
de la
demencia
precoz, entre tres grupos principales, se concibe
perfectamente,
en tanto que existen entre
estos
grupos numerosas formas
de
pasajes
que
hace
que
no haya una
verdadera
discontinuidad. Designa-
remos
estas
diferentes formas con los términos
de hebefrenia, catatonia y demencia paranoide.
La primera se confunde de hecho con la entidad
que he descripto
hasta
aquí con el nombre de de-
mencia precoz,
la
segunda
con la
catatonia
de Kahl-
baum,
mientras
que la
tercera
comprende no sólo
la clásica demencia paranoide, sino también los
cuadros clínicos, ligados antes
a la
paranoia,
pero
que evolucionan
rápidamente hacia
un profundo
debilitamiento psíquico. Todo el campo de la
demencia precoz recubre, en realidad, las entida-
des mórbidas que se
describían
en otras oportuni-
dades
bajo el nombre de “procesos demenciales”;
insisto mucho para modificar esta denominación
puesto
que la
parálisis general,
la
demencia
senil y
otras evoluciones mórbidas podían ser
consideradas
como
perteneciendo
a
estos “procesos
demenciales”.
Hay una
diversidad
muy
grande
en los
estados
clínico
s
observables
en el cuadro de la demencia
precoz, si bien una observación superficial corre
el riesgo de desconocer el parentesco que las
liga. En todo
s
los
casos encontramos
sin embargo
trastornos fundamentales bien
específicos,
que
pueden
ser
no muy
marcados
y que son en gene-
ral
más
nítidos en el final de la evolución, cuando
las modificaciones durables y
características
de la
vida psíquica
engendradas
por la demencia pre-
coz no están más
enmascaradas
por los signos
secundarios
que
acompañan
a la enfermedad.
T
RASTORNOS PSICO
-
SENSORIALES
En general,
la
aprehensión misma
de
las
per-
cepciones exteriores no
está gravemente
altera-
da en la demencia precoz. Los enfermos com-
prenden muy bien lo que
pasa alrededor
de ellos,
frecuentemente
mucho mejor de lo que su acti-
tud podría dejar suponer.
Es
con asombro que
uno ve
enfermos totalmente atontados
percibien-
do con precisión toda clase de detalles de su
entorno: dar el nombre de sus
“compañeros
de
miseria”,
señalar
todos los
cambios
en la perma-
nencia del médico. En
consecuencia,
su orienta-
ción
está casi siempre
conservada.
Por regla general, saben
dónde
se
encuentran,
reconocen las personas presentes,
y pueden dar la
fecha del día. Sólo en los
estados
de estupor y de
angustia intensa, la orientación puede estar más
nítidamente alterada,
pero es
necesario
decir que
estos enfermos conservan de una manera
totalmente
característica
una perfecta conciencia, incluso du-
rante el curso de un
acceso
de agitación
intensa.
Además, puede
ocurrir que el
sentido
de la orienta-
ción
esté desordenado
a
causa
de
las ideas
deliran-
tes.
En
estos casos se equivocan,
citan
lugares
que
(se adjudican) han visitado,
personas
que (se atri-
buyen) haber visto,
falsas fechas,
no porque sean
incapaces
de comprender o reflexionar, sino por-
que
las ideas delirantes
son
más poderosas
que las
señales otorgadas
por la
percepción. Evidentemen-
te, no
siempre
es posible extraer
indicaciones
úti-
les, ya que los
enfermos
sólo dan
respecto
a
este
tema datos falsos
o incluso no dan ninguno.
Los datos otorgados
por
los sentidos están
con
frecuencia gravemente perturbados en nuestros
enfermos
a
causa
de la
aparición
de
falsas
percep-
ciones. Notablemente
éstas
jamás faltan durante
los
accesos agudos
o
subagudos sobrevenidos
en
el
curso
de la
enfermedad.
De tanto en
tanto,
ellas
están
ahí a todo lo largo de la
enfermedad;
más
frecuentemente
tienden
a desaparecer
progresiva-
mente para
sólo
reaparecer
de una
manera
remar-
cada
en
ciertas fases
de la evolución terminal.
Las
ilusiones
auditivas
son las
más frecuentes,
en se-
guida vienen los
falsos reconocimientos
y las
ilu-
siones cenestésicas
con
sensaciones
de corrientes
internas,
de
contactos
y de influencia.
Estas
ilusio-
nes (¿o falsas percepciones?)
tienen en
general,
al
principio de la
enfermedad, una tonalidad
desagra-
dable e inquietan mucho a los
enfermos. Más
tar-
de, son
percibidas
de
manera
bien
diferente,
si se
hace
abstracción
de las
fases
de excitación inter-
currentes. Algunos enfermos
viven
estas
ilusiones
como producciones
artificiales,
o una
especie
de
puesta
en
escena
que
se desarrolla delante
de ellos
y de la que incluso ríen con gusto; otros no le
prestan atención y no hablan de ellas más que
seguramente
de
manera parsimoniosa,
si uno los
interroga
con
insistencia sobre
el contenido de sus
ilusiones.
Lo
más frecuente es
que
éstas
no
posean
ningún sentido ni
coherencia. Es así
cómo un en-
fermo, que
era
por otra parte
enteramente
sensato
y
razonable, escuchaba frases
sin parar, como las
que
siguen,
y que dan
cuenta
del poder que
estas
representaciones pueden ejercer (sobre
el enfermo):
“Porque siempre podemos esperar otros
pensamien-
tos
que
vengan
a invadirnos, porque
nosotros
mis-
mos queremos saber
y
querer
lo que
debería
dejar
torturar esta
cabeza
de cochino hasta la muerte.
No, nosotros
mismos
no
somos más
tan
bestias
y
no nos
ocupamos más
de
estas cabezas,
incluso si
debemos dejarnos de impedir que nos cocinen.
Porque nos volvemos entonces completamente
lo-
cos y nos
dejamos hacer
como boludos”.
T
RASTORNOS
DE LA
ATENCIÓN
La
consciencia
del enfermo
está,
en muchos de
los
casos, perfectamente conservada. Sólo
está
trastornada
en el curso de los
estados
de excita-
ción o de estupor, al punto que, incluso en
estos
casos, esté
tan poco
alterada
que no se la ve en
una primera mirada.
Por el contrario, la atención está habitual-
mente perturbada durante
estas fases.
Incluso si
se logra que uno pueda, por un pequeño instan-
te, llamar la atención del enfermo, se observa
tan sólo que presenta una gran distractibilidad
que vuelve imposible su
mantenimiento
bajo
esas
circunstancias.
Lo que les falta
antes
que nada a
los enfermos en estos casos, es el interés, el
anhelo o las
motivaciones internas
para dirigir su
atención sobre los
hechos
del entorno. Incluso si
percibe
perfectamente
lo que sucede a su alre-
dedor, no se
engancha,
no busca aprehenderlo
ni comprenderlo. En los
estados
de estupor pro-
fundo o de estupidez
avanzada,
puede incluso
tornarse
completamente
imposible
despertar,
de
cualquier
manera
que
sea,
la atención del enfer-
mo. A la
inversa, se observa algunas veces,
mien-
tras que el estupor se esfuma, cierta curiosidad
que surge en el enfermo; observa furtivamente
lo que
sucede
en la habitación, sigue al médico
de lejos, echa una mirada por las puertas entre-
abiertas pero se da vuelta si se lo llama, mira
para otra parte si uno quiere mostrarle algo. Pa-
rece que aquí es el negativismo que frena la
atención que
acababa
de despertarse.
La memoria
de los
enfermos está
relativamen- te
poco
trastornada.
Son
capaces
a condición de
desearlo,
de
entregar
datos
exactos
y circunstan-
ciales
del
pasado;
muy
frecuentemente saben
bien
con
cierta aproximación, desde hace cuánto
tiem-
po
están
en el asilo. Los conocimientos que han
adquirido en la
escuela
quedan a
veces grabados
en su memoria con una
asombrosa tenacidad
an-
tes de que
sobrevengan
los
estados
de demencia
(Blödsinn)
avanzados. Es así
como
recuerdo
a un
joven granjero que tenía una expresión perfecta-
mente estúpida,
pero que
era capaz
de indicarme
en el
mapa
cualquier pueblito, sin la menor hesi-
tación; otro
asombraba
a todos por su cultura his-
tórica; otros resolvían aún con facilidad difíciles
ejercicios
de cálculo. Del mismo modo, las capa-
cidades
de
observación están frecuentemente
bien
conservadas.
A
pesar
de todo, en el
transcurso
de
las fases
de
estupor
profundo, no
es
raro constatar
que los
enfermos
sólo
conservan
un
recuerdo
muy
vago de ciertos períodos de sus vidas; por otro
lado, es
habitualmente
muy fácil obtener que los
enfermos,
incluso muy
pasivos, retengan
algunas
cifras o ciertos nombres que son
capaces,
aún
después
de varios
días
o
semanas,
de recordarlos
correctamente. En estos casos, desde ya,
uno sólo
obtiene
frecuentemente
al principio
respuestas
inexactas
debido al
negativismo,
pero por
las
inte-
rrogaciones
insistentes
se torna evidente que el
enfermo
registró
muy bien la
consigna
pedida.
El curso
del
pensamiento termina siempre,
más
o
menos rápidamente,
por
estar alterado.
Incluso
si
hacemos abstracción
de la confusión que existe
durante los
accesos
de
agitación
o de estupor –si
bien en
esos momentos es
imposible
hacerse
una
idea
exacta
de su vida interior– es una regla que
cierta incoherencia
del
pensamiento
se instale
pro-
gresivamente,
como
ya
lo
hemos señalado,
en otra
parte, detalladamente.
En casos menos graves,
esta
incoherencia
aparece simplemente
bajo la forma
de una
gran distracción
o de una
gran
versatilidad
del
pensamiento,
la atención del enfermo se em-
bota entonces rápidamente
y
retorna enseguida
sin
razón
hacia
cualquier parte; o aún por la intrusión
de ciertos giros de
frases
inútiles o de
pensamien-
tos
inadaptados; contrariamente,
en los
casos
más
graves, se desarrolla
un profundo
desorden
del len-
guaje
con una pérdida
completa
de toda lógica in-
terna
y la formación de
neologismos.
Hay que ad-
mitir aquí sin embargo que la marcha misma del
pensamiento esté
muy
probablemente
mucho me-
nos
afectada
como
para
que no lo
parezca,
ya que
los
enfermos,
si
las circunstancias se prestan
a ello,
son
capaces
no sólo de una muy buena aprehen-
sión sino aun de una elaboración de ella y de
comportamientos
quasi
adaptados.
Por otra par-
te,
encontramos
casi siempre en el interior del
pensamiento
de los
enfermos índices
de
estereo-
tipia,
fijaciones sobre ciertas representaciones
que
pueden
además
dominar todos los
pensamientos
de los
enfermos
al punto que los
mismos
pobres
giros
reaparecen frecuentemente
durante sema-
nas
e Incluso
meses. La constatación
de un gusto
pronunciado por
las rimas,
la
asociación
de pala-
bras por
asonancias absurdas,
el juego de pala-
bras groseras,
es
igualmente
frecuente.
Más
tarde las
capacidades
del juicio quedan, sin
excepción,
gravemente perturbadas.
En tanto
que se trata de utilizar
vías convencionales,
toma-
das
por la
experiencia, se muestran cómodos,
pero si
deben elaborar mentalmente nuevas
experien
cias,
quedan totalmente
desfallecientes.
Así, ya no
comprenden
más
muy bien lo que se desarrolla
a su alrededor, ni se inquietan por la situación
en curso ni reflexionan sobre ella, no tienen
ninguna idea de las
consecuencias
previsibles
y no las produce ninguna objeción. Por este
hecho,
frecuentemente
no tienen más que una
opinión bastante inexacta de su propia situa-
ción y de su estado. Aunque tengan, con bas-
tante frecuencia, cierta consciencia de las mo-
dificaciones mórbidas que
padecen,
les falta en
general la posibilidad de comprender más en
profundidad la gravedad de sus trastornos y la
importancia de sus efectos, comprender, en re-
lación a ello todo lo que concierna a su futuro.
I
DEAS DELIRANTES
Ideas delirantes, durables o transitorias, se
desarrollan
con
extrema frecuencia
sobre
este
te-
rreno. En los primeros
momentos
de la enferme-
dad,
presentan
en
general
una tonalidad depresi-
va con temas hipocondríacos, de culpabilidad y
de persecución. Un poco más tarde, se
agregan
ideas
de
grandeza,
cuando no vienen a
instalarse
completamente
en el frente de la
escena.
Por re-
gla general, todas
estas
ideas delirantes quedan
rápidamente teñidas de incoherencia, tienen un
aspecto quijotesco
que
resulta aparentemente
del
desarrollo precoz de un debilitamiento psíquico.
Por otra parte,
estas
ideas, lejos de
permanecer
inquebrantables, se modifican, por el contrario,
muy
rápidamente
en su contenido por el abando-
no de
ciertos temas,
en
provecho
de
otros
nuevos.
Es así
que los
enfermos traen, casi cada
día, nue-
vos
elementos delirantes,
a
pesar
de la existencia
de algunas grandes ideas directrices, incluso se
dejan llevar de buena
gana,
por
sugestión,
hacia
la invención de cualquier otra
nueva
idea deliran-
te. En la mayor parte de los
casos,
el delirio, que
era muy
extravagante
al principio, se desdibuja
progresivamente hasta finalmente desaparecer.
En
el mejor de los
casos
ciertas ideas delirantes se
mantienen, sin
extenderse
más, durante un mo-
mento, o bien no
reaparecen
más que por mo-
mentos, o aun
desaparecen
totalmente y de ma-
nera definitiva. Sólo es en
algunas
de
nuestras
ob-
servaciones,
que ligamos a las formas paranoides,
cuando las ideas delirantes se han mantenido
durante
un período
bastante largo –pero aquí
tam-
bién, han terminado por volverse más y más in-
coherentes y deshilvanadas.
A
PATÍA
EMOCIONAL
Es
al nivel de la afectividad de los enfermos
que uno
constata
perturbaciones
intensas
e im-
pactantes.
Al inicio de la
enfermedad, es
extrema-
damente frecuente ver
desarrollarse estados
de
tristeza, de ansiedad,
acompañados
a veces de
una viva agitación. Los
estados
de euforia, las
risas locas inmotivadas y prolongadas son más
raras.
Hay que dar aquí mucha más importancia
a la instalación, que se hace sin excepción, de
un deterioro
más
o menos
acentuado
de la afec-
tividad que a estos
estados
transitorios, porque
ella constituye finalmente lo esencial del
desa-
rrollo de la
enfermedad.
El
desinterés
por el en-
torno que hemos descripto más arriba, ya debe
ser
considerado
como una
consecuencia
de
este
desorden fundamental en la medida en que las
motivaciones afectivas
son un motor para llamar
la atención sobre cualquier
cosa
y en tanto
están
alimentadas
por las
sensaciones
y los sentimien-
tos. La indiferencia
característica
del enfermo en
sus
relaciones afectivas,
el embotamiento de in-
terés respecto
a
sus amigos,
su familia, pero tam-
bién respecto de sus posibilidades de expresión
están
aún vivas, los enfermos ya no experimen-
tan más, interiormente, ni una
verdadera
alegría
ni una verdadera tristeza; no expresan más
ni
anhelos ni
penas
sino que, al contrario, parecen
poder
pasar días enteros
sin participar realmente
de la vida, para terminar
completamente
sumer-
gidos en una oscura
apatía
o en una euforia sin
sentido *(Gegendstands lose
heiterkeit). Igualmen-
te, uno tiene la impresión de que se vuelven
cada día más
insensibles
a los malos tratos cor-
porales: es así como soportan posiciones total-
mente incómodas, pinchaduras de
agujas,
lasti-
maduras, sin el menor sufrimiento aparente.
Es
bastante
frecuente que sólo la alimentación pa-
reciera conservar para ellos un cierto atractivo.
Es
así que se puede observar a algunos enfer-
mos recibir a sus
parientes
que vienen a visitar-
los, sin el mínimo saludo, o el mínimo índice de
cualquier emoción, pero tirarse sobre sus bolsi-
llos o sobre
sus bolsos
para
registrarlos
y encontrar
preferentemente algún alimento que tragan con
rapidez y se lo comen con glotonería hasta la
última migaja.
Esta
total indiferencia respecto de
los hechos
exteriores
se mantiene, incluso en los
cuadros terminales, como una de las
característi-
cas principales de esta entidad clínica. A
veces,
sin embargo, se le agrega cierta irritabilidad
(Reizbarkeit: capacidad
de
ser estimulado)
que en
general sólo
aparece
por momentos y
raramente
persiste
de
manera
durable.
Trastornos
de la
voluntad
Es
en
estrecha
relación con los
desórdenes
profundos de la
afectividad
que
se despliegan
tras-
tornos
importantes
del comportamiento y las ac-
ciones, trastornos
que dan al conjunto del cuadro
clínico un sello bien particular.
Es
una disminu-
ción de los
impulsos voluntarios
(Willensantriebe:
lo que
arrastra
a la voluntad) que aquí
parece
ser
el desorden fundamental, como se lo puede ver
en los
estados
terminales, donde la voluntad es
inexistente,
pero su
alcance es
ya
desde
el princi-
pio manifiesto. Los enfermos han perdido todo
deseo
de
ocuparse
o de
tener actividades,
quedan
sentados durante horas
en el
mismo lugar,
descui-
dando
sus obligaciones, aunque estén
aún proba-
blemente en condiciones de trabajar de manera
adaptada,
con la condición de que
se les
suminis-
tre
estimulaciones
exteriores.
Paralelamente
a esta incapacidad de acciones
autónomas
pueden
aparecer,
de
manera
durable o
transitoria, impulsos a actuar, (Bewegungs drang)
que, en
algunos casos,
llegan
hasta
una
intensa
agi-
tación
maníaca (Tobsucht). Pero
en
este caso,
no se
trata, come ya lo
mostramos antes,
de un brote de
impulsos voluntarios, sino de una simple excita-
ción motora;
estos
movimientos no apuntan a la
realización de
verdaderos
objetivos, sino a la ex-
teriorización
desordenada
de una tensión interna.
Por otra parte, esta
excitabilidad
habitualmente
se
acompaña
con una ligera modificación de im-
pulsos a
actuar
durante el comportamiento gene-
ral.
Es así
cómo
súbitamente vemos
que
nuestros
enfermos se dedican a romper vidrios, pasar las
piernas
del otro lado de
las rejas
que
están
en las
ventanas,
dar vuelta
mesas
y sillas,
lastimarse,
realizar
tentativas graves
de suicidio. Todos estos
comportamientos
aberrantes se desarrollan
habitual-
mente de manera muy violenta y extremada-
mente rápida, a partir del momento en que sur-
gen los impulsos que los provocan. Por lo tanto
los enfermos no tienen, en ese momento, razo-
nes más o menos
comprensibles
para proceder
de
esa manera,
actúan
impulsivamente,
sin pre-
disponerse en lo más mínimo sobre el motivo
que los empuja, incluso si,
retroactivamente,
buscaran
explicar sus
actos
de
manera
racional.
Esta
incapacidad para controlar
la
emergencia
de
tales impulsos, no se encuentra sólo durante
las
fases
de
excitación,
sino
también
muy a menu- do
en
las fases
de
estupor
de la
demencia
precoz.
Por
otra
parte, estas fases, están dominadas
por la
obstrucción
de la voluntad
(Willensperrung);
cada
impulso
causado
por
ésta, se encuentra
al mismo
tiempo aniquilada por una fuerza (Antrieb) con-
traria. Así
es
como
aparece
uno de los
signos
im-
portantes
de
esta patología, es
decir, el negativis-
mo, al que se lo
encuentra
muy a menudo, aun-
que bajo
diferentes configuraciones posibles.
Re-
torna en
ellos esa resistencia
inflexible
contra
toda
modificación de la situación, contra toda admi-
nistración alimentaria, todo esfuerzo por
vestirse,
incluso aún toda clase de actitudes tales como:
quedarse con los ojos cerrados, girar la cabeza,
evitar toda
conversación,
retener el excremento,
el orín y la saliva,
acurrucarse
bajo las
mantas,
o
desdeñar
la
cama, quedarse
mudo, responder de
manera absurda,
interrumpir
bruscamente
un mo-
vimiento o una acción ya
comenzada, mantenerse
inaccesibles
a todas las invitaciones y todas las
intervenciones. Las
influencias
externas nada
pue-
den hacer sobre
este negativismo,
cuya extensión
e intensidad son, por otra parte, muy
variables;
por el contrario, puede
suceder
que impulsos in-
ternos (Innere Antriebe) logren
quebrantarla,
a tal
punto que enfermos,
hasta
ese momento perfec-
tamente
apáticos,
se dedican a realizar cualquier
acción
insensata, además
con mucha energía y
rapidez, hasta que eventualmente se dejan su-
mergir
nuevamente
en su
estado
anterior.
Sin embargo, es
necesario
decir que en ge-
neral,
cuando estos impulsos lograron emerger
una
vez, ya no
desaparecen
tan pronto; al contrario,
tienden a reaparecer en un intervalo más o
menos corto. Así es como se instalan toda clase
de
estereotipias gestuales
y actitudes que carac-
terizan considerablemente el cuadro de la
catatonia, o más tarde
verbigeraciores,
y final-
mente el manierismo
–todas manifestaciones
que
no son sino, como lo testimonia su diversidad,
desviaciones condensadas
y mórbidas de gestos
usuales–.
Actos
tales
como: respirar, hablar, escri-
bir,
mantenerse
parado o caminar,
vestirse
o des-
vestirse,
tender la mano, comer, no se desarrollan
aquí de
manera espontánea,
sino al contrario, se
realizan de una manera bien precisa y
adhiriéndoseles
toda
clase
de impulsos paralelos.
A pesar de algunas diferencias individuales, su
desarrollo es en cada momento idéntico para un
mismo enfermo
y
se perpetúan
en él
durante
años,
incluso decenios, con una enorme tenacidad. Lo
describiremos
con mayor precisión más adelante.
En la demencia precoz, es
necesario
insistir
sobre un signo que le es muy
frecuente,
es decir,
la aparición de un
automatismo
de
comando
(Befe-
hlsautomatie), que probablemente haya que
relacionar
con la importante
alteración
de la volun-
tad y la
desaparición
de las
motivaciones
y de las
inhibiciones propias del individuo. Los enfermos
no sólo son dóciles en forma
general,
sobre todo
durante la dementificación (Verblödung)
1
avanza-
da, de modo que llegan a constituir una
masa
que
se somete perpetuamente
al
triste
empleo del tiem-
po del asilo, sino que aún individualmente, son
eminentemente influenciables.
Se
observa entre
ellos una cantidad de
estados
de
catalepsia
que
sobrevienen de repente por aquí o por allá, a
veces hasta el fin de su vida, y a menudo una
ecolalia y una ecopraxia. Hay que decir que la
instalación de
semejantes
perturbaciones es muy
variable de un enfermo a otro, pero debe de ha-
ber pocos
atacados
por la demencia precoz que
no hayan
presentado,
en uno u otro momento, la
evolución mórbida, como uno de
sus
signos.
Las capacidades
para el trabajo del enfermo
están, sin excepción,
sensiblemente alteradas.
A
cada instante es necesario estimularlos,
ya que se
aferran
a la
más pequeña
dificultad que
se les
pre-
senta
y no logran
adaptarse
a ningún cambio de
las condiciones de trabajo. Uno de mis enfermos
que,
mientras
que se
estaba detrás
de él, escribía
fácilmente, rápido, y también durante todo el
tiempo que uno lo
deseara,
se mostraba por el
contrario, totalmente incapaz de
arrancar
salvo
bajo orden y, a
pesar
de toda la instrucción que
había recibido, corregía entonces sin reflexio-
nar todo lo que
se
le ponía bajo su pluma. Otros
son
capaces
de tomar con mucha meticulosidad
una profesión que habían ejercido en otro mo-
mento, pero en seguida
rechazaban
que se les
propusieran nuevas
tareas.
En este cuadro, ellos
acceden
a
ocupaciones particulares
o
bizarras
(c),
a la realización de
trabajos manuales
o de dibu-
jos en el seno de los
cuales
se distingue, al lado
de trazos que evidencian cierta habilidad técni-
ca, la pérdida del sentido estético y la tendencia
a producciones fuera de lo común. De la misma
manera, se observa en aquéllos que tienen un
don por la
música,
una
caída
del sentido artístico
que se manifiesta a través de sus producciones
inexpresivas, deformadas
o fantasiosas.
Trastornos somáticos
Hay que referir
aquí, además
de los
trastornos
psíquicos creados
por la
enfermedad,
una
serie
de
signos mórbidos que pueden tocar al cuerpo y
cuyas
relaciones exactas
con el trastorno funda-
mental no
están
aún
totalmente esclarecidas.
An-
tes que nada, es
necesario
señalar aquí los ata-
ques
(Anfälle) que ya han sido muy bien
descritos
por
Kahlbaum
y
Jensen. Se trata
en la
mayoría
de
los
casos
de
síncopes
o de
convulsiones
epilepti-
formes que son
aisladas
en algunos enfermos, y
más frecuentes
en
otros. Las
convulsiones
que sólo
conciernen
a
algunos
grupos
musculares
(la cara,
el brazo)
son más raros,
lo
mismo
que
las crisis
de
tetania o incluso los
accesos apoplectiformes
se-
guidos de una parálisis duradera. Por mi parte,
tuve
efectivamente
la oportunidad de
observar
un
colapso severo acompañado
de
convulsiones
del
hemicuerpo izquierdo y de la hemifaz
derecha.
No
es
raro que tal
acceso constituya
el primer sig-
no del inicio de la
enfermedad.
También vi una
vez un
estudiante bastante
erudito, que
desde
su
infancia
se había mostrado
muy dotado, perderse
bruscamente
en un profundo coma del que sólo
muy
raramente salía.
Fuera de una
discreta
des-
igualdad pupilar, de una
parálisis
facial y de una
gran híper-reflexibilidad
ósteo-tendinosa,
no te-
nía ningún signo de daño
cerebral
y sin embargo,
mientras
que lo
examinaba algunas semanas
más
tarde, presentó el cuadro completo del debilita-
miento mental
(Schwachsinn)
descrito más arri-
ba, que por otra parte
persiste
aún hoy.
Además,
todos
estos ataques
son
casi
dos ve-
ces
más frecuentes
en
las mujeres
que en los hom-
bres. De acuerdo con mis
estadísticas,
se los en-
cuentra en alrededor del
18%
de los
casos.
Hay
que
agregar
sin embargo que, en toda una serie
de
estos enfermos,
los
calambres
y convulsiones
ya habían aparecido durante la infancia y cierta-
mente
permanece
difícil
saber
si se los puede
li-
gar a
trastornos
psíquicos.
En fin,
se
observó muy
frecuentemente
tam- bién
en este cuadro calambres y parálisis de tipo
histérico, afonías,
contracturas localizadas,
embotamientos súbitos, etc. En muchos segui-
mientos encontramos movimientos anormales
incesantes
de tipo coreicos para los cuales ele-
gí el término de “ataxia atetósica” que las ca-
racteriza, creo,
bastante
bien. En dos
casos,
se
pudo poner en evidencia, en el curso de un
estado de embotamiento apático,
reales
trastor-
nos de la serie
afásica.
Los enfermos eran inca-
paces
de
reconocer
y denominar los
objetos
que
uno les
presentaba,
aunque fuesen
capaces
de
hablar y que,
aparentemente,
se
entregaban
al
mayor trabajo posible para suministrar las res-
puestas a las preguntas
presentadas.
Retoman-
do el examen, no obtuvimos más que errores
en la denominación. El trastorno había
desapa-
recido, por otra parte,
algunas
horas después.
Generalmente,
los reflejos
ósteo-tendinosos
son,
de manera muy significativa,
exagerados;
igualmente es frecuente encontrar
una argumen-
tación de la excitabilidad muscular y nerviosa.
Habitualmente
las pupilas
están claramente
dila-
tadas,
en particular en el curso de los
estados
de
agitación; se
observa
a
veces desigualdades
pu-
pilares bastante
marcadas
pero variables,
así
como un desorden bulbar.
Se encuentra
también,
en medio de los fenómenos muy
esparcidos,
tras-
tornos
vaso-motores,
una
cianosis, edemas
circuns-
criptos, un
dermografismo
con todos los grados
posibles;
en
algunos casos, se observa
una trans-
piración excesiva. En numerosos
casos,
la se-
creción
salivar parece aumentar. Es así
que pude
recoger en uno de mis enfermos 375 cm
3
de
saliva en el espacio de seis horas. La actividad
cardíaca está sometida a grandes
variaciones,
unas
veces amenguada,
otras
relativamente
ace-
lerada, lo más habitual es débil e irregular. La
temperatura
del cuerpo es
frecuentemente
algo
baja; una vez la vi
descender
a 33,8º C. En las
mujeres las
menstruaciones
son habitualmente
inexistentes o muy irregulares.
Pude observar con mucha frecuencia un au-
mento difuso del volumen de la tiroides, aumento
que –en ciertos
casos–
por otra parte
desapareció
sin
más
razón que la
instalación
de la
enfermedad,
o aun se modificó de manera
espectacular
en el
curso
de la evolución de la
afección. Algunos
casos
presentaban
una exoftalmia y un temblor.
Para
fi-
nalizar, debo
agregar
que
constatamos
en muchos
seguimientos una espesura mixedematosa de la
piel,
en particular
la
de
la
cara, en los otros miembros
de
la familia.
Desgraciadamente, estos
datos no pue-
den ser explotados
más
allá de la medida del he-
cho de la
frecuencia
de
las manifestaciones
de cre-
tinismo
en nuestro país. Estados anémicos son
igual-
mente frecuentes. Hemos encontrado glucosuria
en
un solo
caso,
y, en otro, una poliuria.
El sueño de los
enfermos está
profundamente
trastornado a todo lo largo de la evolución de la
enfermedad,
incluso
mientras están
aparentemente
calmos. La alimentación puede ir de la anorexia
total
hasta
la
más grande
bulimia. El
peso marca
en
general un rápido doblegamiento, a menudo muy
neto, que puede llegar a un enflaquecimiento ex-
tremo, incluso si los aportes alimentarios son am-
pliamente
suficientes. Más
tarde, se
constata,
al
contrario un aumento de peso
extremadamente
rápido, aunque
nuestros enfermos presentan
rápi-
damente un
aspecto agravado
y entumecido.
Capítulo
IV
Diagnóstico
diferencial
Queda aún una cuestión en
suspenso:
la
demencia precoz, tal como yo la concibo,
¿es
una entidad mórbida
homogénea? Si
se adhiere
a mi concepción, los
casos
de
demencia
precoz
representan
del
14%
al
15%
de las
admisiones
a
los asilos de
alienados,
de los cuales del 5% al
6% se reparten entre las formas
catatónicas
y
hebefrénicas,
los 8% a 10%
restante
se refieren
a las formas paranoides.
Es
muy probable que
estemos
aquí en relación con diferentes moda-
lidades evolutivas mórbidas que tengan el mis-
mo punto de partida, constituido por
lesiones
o
desórdenes
al nivel de ciertas regiones cere-
brales.
A
pesar
de todo, no
estamos
aún hoy en
condiciones de trazar los límites nítidos en el
interior de estos diversos cuadros clínicos; en
efecto, siempre existen formas de pasaje entre
cada
uno de
estos
grupos clínicos. También que-
remos
renunciar
totalmente
a toda tentación de
ir
más
lejos en una diferenciación
precisa
entre las
formas
hebefrénicas, catatónicas
y paranoides.
Por el contrario es fundamental, más aún sobre
el plano científico que sobre el clínico, diferen-
ciar la demencia precoz de otras
enfermedades
mentales
con pronóstico
relativamente
favorable.
Uno se ve, a veces, llevado a distinguir las
formas hebefrénicas
de evolución lenta de los es-
tados
neurasténicos. Los signos
de debilidad men-
tal, el aspecto
insensato
de quejas hipocondría-
cas, la ausencia de la capacidad del juicio, la
indiferencia con
respecto
a la actitud tranquiliza-
dora del médico, la actitud alelada, la
ausencia
de
mejoría
durante los
momentos
de alivio y por
fin,
manifestaciones
más o menos evidentes de
automatismos
de comando y de
negativismo,
ad-
quieren
ahora
todo su valor. Incluso la existencia
de
alucinaciones sensoriales
y de actos impulsi-
vos
aparece
a favor de la demencia precoz.
El
diagnóstico
entre la
demencia
precoz y la
parálisis general puede
transformarse
en extre-
madamente
difícil cuando los signos
somáticos,
característicos
de
esta
última, faltan en un sujeto
de mediana edad.
Las manifestaciones psíquicas
pueden
asemejarse
mucho, en tanto que en la
parálisis general pueden
aparecer
toda
clase
de
signos catatónicos: accesos
de
catalepsia,
mutis-
mo (d),
verbigeraciones
y
estereotipias.
Hay que
decir también que todos
estos signos
no son tan
marcados
ni numerosos en la parálisis general.
Aquí, el déficit simple (Unfähigkeit) y el aspec-
to veleidoso son más visibles que el lunatismo
y la distractividad del catatónico. La declinación
del espíritu (Geistiger Verfall) es habitualmente
más
rápida y
más masiva
en el curso de la pará-
lisis
general.
Por último, aquí los
desórdenes
se
manifiestan, ante todo, en la comprensión, la
orientación, la memoria y la
capacidad
de aten-
ción, mientras que contra toda previsión, en la
demencia precoz estos elementos quedan pre-
servados
durante mucho tiempo,
mientras
que el
embotamiento y la debilidad del juicio
aparecen
más temprano. La instalación de un manierismo
persistente refleja la eventualidad de una de-
mencia precoz
bastante
probable, mientras que
una
disartria,* acompañada
de
trastornos
de los
reflejos pupilares y de la coordinación de los
movimientos, está
seguramente
más bien del
lado de un diagnóstico de parálisis general.
Es
frecuente confundir los
estados
de confu-
sión que
aparecen
al inicio de la
enfermedad
con
los
estados
de amentia. Pero, en la medida en
que se acepta distinguir las psicosis de agota-
miento y las psicosis
reaccionales
de la demen-
cia precoz, que es de una
naturaleza
fundamen-
talmente diferente, hace
necesario
dar aquí todo
su peso a la presencia de un negativismo y de
estereotipias.
En general, el automatismo de co-
mando
(Befehlsautomatie),
incluso si no
está
to-
talmente
ausente,
está mucho menos desarrolla-
do en la amentia propiamente dicha. Los enfer-
mos igualmente se comportan de manera más
natural y espontánea, se muestran menos
lunáticos y bizarros (c) que en la
demencia
pre-
coz.
Además,
la elaboración de las percepciones
y
especialmente
la atención y la orientación están
mucho
más comprometidas
en la
amentia. Por
otra
parte, los
enfermos
son
incapaces, más
allá de su
buena voluntad, de resolver problemas intelec-
tuales que impliquen varias
secuencias
lógicas o
*
Dificultad para articular palabras
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