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Ingesta: energía
Carol S. Ireton-Jones, PhD, RDN, LD, CNSC, FAND, FASPEN
TÉRMINOS CLAVE
caloría
calorimetría directa
calorimetría indirecta (CI)
cociente respiratorio (CR)
efecto térmico de los alimentos (ETA)
equivalentes metabólicos (MET)
exceso de consumo de oxígeno postejercicio (ECOP)
gasto energético basal (GEB)
gasto energético en reposo (GER)
gasto energético total (GET)
kilocaloría
masa corporal magra (MCM)
masa exenta de grasa (MEG)
necesidades energéticas estimadas (NEE)
nivel de actividad física (NAF)
órganos con tasa metabólica alta (OTMA)
tasa metabólica basal (TMB)
tasa metabólica en reposo (TMR)
termogenia por actividad (TA)
termogenia por actividad no relacionada con el ejercicio
(TANE)
termogenia facultativa
termogenia obligatoria
La energía se define como «la capacidad de realizar un trabajo». La
fuente última de toda la energía en los organismos vivos es el sol. A
través del proceso de la fotosíntesis, las plantas verdes interceptan una
fracción de la luz solar que llega a sus hojas y la capturan en los
enlaces químicos de la glucosa. Las proteínas, las grasas y los hidratos
de carbono se sintetizan a partir de este hidrato de carbono básico
para satisfacer las necesidades de la planta. Los animales y los seres
humanos obtienen estos nutrientes y la energía contenida en ellos
mediante el consumo de plantas y carne de otros animales.
El cuerpo utiliza la energía procedente de los hidratos de carbono,
las proteínas, las grasas y el alcohol de la dieta; esta energía queda
atrapada en los enlaces químicos de los alimentos y se libera al
metabolizarlos. Se debe suministrar energía de manera regular con el
fin de satisfacer las necesidades energéticas de supervivencia del
cuerpo. Aunque, en última instancia, toda la energía se transforma en
calor que se disipa a la atmósfera, anteriormente los procesos celulares
específicos posibilitan su utilización en todas las tareas necesarias para
el mantenimiento de la vida. Estos procesos engloban reacciones
químicas que mantienen los tejidos corporales, la conducción eléctrica
de los nervios, el trabajo mecánico de los músculos y la producción de
calor para mantener la temperatura corporal.
Necesidades energéticas
Las necesidades energéticas se definen como la ingesta de energía en
la dieta necesaria para el crecimiento o el mantenimiento de una
persona de una edad, sexo, peso, altura y nivel de actividad física
definidos. En los niños y las mujeres embarazadas o en período de
lactancia, las necesidades energéticas incluyen las impuestas por la
formación de tejidos o la secreción de leche a una velocidad
compatible con un buen estado de salud. En personas enfermas o
lesionadas, los factores generadores de estrés incrementan o reducen
el gasto energético.
El peso corporal es un indicador de idoneidad o falta de idoneidad
de la ingesta energética. El cuerpo posee la capacidad exclusiva de
modificar la mezcla de combustible formado por hidratos de carbono,
proteínas y grasas para adaptarse a las necesidades energéticas. Sin
embargo, el consumo de una cantidad muy grande o muy pequeña de
energía produce cambios del peso corporal con el paso del tiempo. Por
consiguiente, el peso corporal refleja la suficiencia de la ingesta
energética, pero no constituye un indicador fiable de la idoneidad de
los macronutrientes o los micronutrientes. Por otra parte, el peso
corporal depende de la composición del cuerpo, de modo que una
persona con una masa magra más abundante que la grasa corporal o
una grasa corporal mayor que la masa magra podría precisar una
ingesta energética diferente de la de un sujeto normal o «promedio».
Las personas obesas presentan mayores necesidades energéticas
debido al aumento de la masa de la grasa corporal y de la masa
corporal magra (
Kee et al., 2012).
Componentes del gasto energético
La energía se consume en el cuerpo humano en forma de gasto
energético basal (GEB), efecto térmico de los alimentos (ETA) y
termogenia por actividad (TA). Estos tres componentes conforman el
gasto energético total (GET) de un individuo.
Gasto energético basal y en reposo
El GEB, o tasa metabólica basal (TMB), se define como la cantidad
mínima de energía consumida que es compatible con la vida. El GEB
de un sujeto refleja la cantidad de energía que emplea durante 24 h
mientras se encuentra en reposo físico y mental en un entorno
térmicamente neutro que impide la activación de procesos
termógenos, como el temblor. Las mediciones del GEB deben
realizarse antes de que la persona haya realizado ninguna actividad
física (preferiblemente, al despertarse) y entre 10 y 12 h después de la
ingesta de cualquier alimento, bebida o nicotina. Los valores diarios
del GEB se mantienen notablemente constantes.
El gasto energético en reposo (GER) o tasa metabólica en reposo
(TMR) es la energía consumida en actividades necesarias para el
mantenimiento de las funciones corporales normales y la homeostasis.
Entre ellas figuran la respiración y la circulación, la síntesis de
compuestos orgánicos y el bombeo de iones a través de membranas.
El GER, o TMR, incluye la energía necesaria para el sistema nervioso
central y el mantenimiento de la temperatura corporal. No incorpora
la termogenia, la actividad ni otro gasto energético y es alrededor de
un 10-20% mayor que el GEB (
Ireton-Jones, 2010). Los términos GER y
TMR, y GEB y TMB, se aplican indistintamente, si bien en este
capítulo se emplearán GER y GEB.
Factores que inciden en el gasto energético en
reposo
Un gran número de factores hacen que el GER difiera de una persona
a otra, si bien son el tamaño y la composición del cuerpo los que
ejercen un efecto más destacado. En el
capítulo 7 se describen los
métodos utilizados para determinar la composición corporal.
Edad
Al depender, en gran medida, de la proporción de masa corporal
magra (MCM), el GER alcanza sus valores máximos durante los
períodos de crecimiento rápido, en especial a lo largo del primer y
segundo años de vida. Los lactantes en crecimiento pueden almacenar
hasta el 12-15% de la energía contenida en los alimentos en forma de
nuevos tejidos. A medida que el niño se hace mayor, la necesidad
energética para el crecimiento disminuye hasta acercarse al 1% del
GET. Con posterioridad a la etapa inicial de la vida adulta, se produce
una disminución del GER del 1 al 2% por kilogramo de masa exenta
de grasa (MEG) y década (
Keys et al., 1973). Por fortuna, el ejercicio
ayuda a mantener una MCM mayor y un GER más alto. La
disminución del GER con la edad podría deberse, en parte, a la
modificación de la proporción relativa de la MCM (
Cooper
et al., 2013
).
Composición corporal
La MEG o MCC representa la mayor parte del tejido metabólicamente
activo del cuerpo y constituye el principal factor pronóstico del GER.
La MEG da cuenta de alrededor del 80% de las variaciones del GER
(
Bosy-Westphal et al., 2004). Debido a su MEG más alta, los
deportistas con mayor desarrollo muscular presentan un metabolismo
en reposo aproximadamente un 5% por encima de los valores de las
personas no deportistas. Los órganos del cuerpo participan en la
producción de calor (
fig. 2-1). Cerca del 60% del GER proviene del
calor generado por los órganos con tasa metabólica alta (OTMA): el
hígado, el cerebro, el corazón, el bazo, los intestinos y los riñones
(
McClave y Snider, 2001). En efecto, las diferencias en la MEG entre
grupos étnicos podrían derivar de la masa total de estos así como de la
musculatura (Gallagher et al., 2016). Las variaciones individuales
relativamente pequeñas de la masa del hígado, el cerebro, el corazón,
el bazo y los riñones, de forma colectiva o individual, pueden
repercutir de forma significativa en el GEB (
Javed et al., 2010). Debido
a esto, resulta difícil la estimación del porcentaje de gasto energético
total diario que corresponde a las extremidades (brazos y piernas),
aunque presumiblemente corresponde a una cantidad pequeña.
FIGURA 2-1 Contribución proporcional de los órganos y los
tejidos al gasto energético en reposo calculado. (Modificado y
utilizado con permiso de Gallagher D et al: Organ-tissue mass measurement
allows modeling of REE and metabolically active tissue mass, Am J Physiol
Endocrinol Metab 275:E249, 1998. Copyright American Physiological Society.)
Tamaño corporal
Las personas de mayor tamaño suelen presentar unas tasas
metabólicas más altas que los sujetos más pequeños, si bien los
individuos altos y delgados tienen unas tasas mayores que las
personas bajas y robustas. Por ejemplo, si dos personas pesan lo
mismo, pero una de ellas es más alta, el sujeto más alto presenta un
área superficial corporal mayor y una tasa metabólica más elevada. La
cantidad de MCM muestra una firme correlación con el tamaño
corporal total. En este sentido, los niños obesos tienen un GER más
alto que los no obesos, pero las diferencias en este índice desaparecen
cuando el GER se ajusta a la composición corporal, la MEG y la grasa
corporal (Byrne, 2003). Esto supone una dificultad para el profesional
cuando utiliza el índice de masa corporal (IMC) para valorar la salud
(v.
capítulo 7).
Clima
El GER se ve afectado por los valores extremos de la temperatura
ambiente. Las personas que viven en climas tropicales suelen tener
unos valores de GER entre un 5 y un 20% mayores que los habitantes
de regiones templadas. El ejercicio a temperaturas mayores de 30 °C
impone una pequeña carga metabólica cercana a un 5%, debido al
aumento de la actividad de las glándulas sudoríparas. La magnitud
del aumento del metabolismo energético en entornos muy fríos
depende del aislamiento provisto por la grasa corporal y por la ropa
(
Dobratz et al., 2007).
Sexo
Las diferencias sexuales en las tasas metabólicas pueden atribuirse,
fundamentalmente, a las diferencias del tamaño y la composición del
cuerpo. Las mujeres suelen presentar una proporción mayor de grasa
respecto al músculo que los hombres, y, por tanto, sus tasas
metabólicas son aproximadamente un 5-10% menores que las de los
hombres del mismo peso y altura. Sin embargo, esta diferencia se
atenúa conforme avanza el proceso de envejecimiento (
Cooper
et al., 2013
).
Estado hormonal
El estado hormonal puede repercutir en la tasa metabólica. Las
endocrinopatías, como el hipertiroidismo y el hipotiroidismo,
aumentan o reducen el gasto energético, respectivamente (v.
capítulo 31). La estimulación del sistema nervioso simpático durante
los períodos de excitación emocional o estrés induce la liberación de
adrenalina, la cual favorece la glucogenólisis y potencia la actividad
celular. La grelina y el péptido YY son dos hormonas intestinales que
intervienen en la regulación del apetito y la homeostasis energética
(Larson-Meyer et al., 2010). La tasa metabólica de la mujer varía a lo
largo del ciclo menstrual. Durante la fase lútea (es decir, el período
comprendido entre la ovulación y el inicio de la menstruación), la tasa
metabólica registra un ligero incremento (
Ferraro et al., 1992). En el
transcurso del embarazo, el crecimiento de los tejidos uterinos,
placentarios y fetales, junto con el aumento del gasto cardíaco en la
madre, producen aumentos graduales del GEB (
Butte et al., 2004).
Temperatura
La fiebre incrementa el GER alrededor de un 7% por cada aumento de
un grado de la temperatura corporal por encima de 98,6 °F o un 13%
por cada grado por encima de 37 °C, según los estudios clásicos
(
Hardy y DuBois, 1937).
Otros factores
El consumo de cafeína, nicotina y alcohol estimula la tasa metabólica.
Las ingestas de cafeína de 200 a 350 mg en el hombre o de 240 mg en
la mujer pueden incrementar el GER medio en un 7-11% y un 8-15%,
respectivamente (
Compher et al., 2006). El consumo de nicotina
produce un aumento del GER del 3 al 4% en el hombre y del 6% en la
mujer; la ingesta de alcohol incrementa el GER en un 9% en la mujer
(
Compher et al., 2006). El gasto energético puede aumentar o
disminuir en condiciones de estrés y enfermedad con arreglo a la
situación clínica. El gasto energético puede ser más elevado en sujetos
obesos (
Dobratz et al., 2007) y disminuir durante períodos de ayuno o
restricción calórica crónica en personas aquejadas de bulimia (
Sedlet e
Ireton-Jones, 1989
).
Efecto térmico de los alimentos
El término efecto térmico de los alimentos (ETA) se aplica al
aumento del gasto energético asociado al consumo, la digestión y la
absorción de los alimentos. El ETA representa, aproximadamente, el
10% del GET (Ireton-Jones, 2010). El ETA recibe también el nombre de
termogenia inducida por la dieta, acción dinámica específica y efecto
específico de los alimentos. Este índice puede dividirse en dos
subcomponentes, uno obligatorio y uno facultativo (o adaptativo). La
termogenia obligatoria corresponde a la energía necesaria para la
digestión, la absorción y el metabolismo de los nutrientes, lo que
engloba la síntesis y el almacenamiento de proteínas, grasas e hidratos
de carbono. La termogenia facultativa o adaptativa se refiere al
«exceso» de energía consumido, además de la termogenia obligatoria,
y podría atribuirse a la ineficiencia metabólica del sistema estimulado
por la actividad nerviosa simpática.
El ETA depende de la composición de la dieta, de modo que el
gasto energético aumenta directamente tras la ingesta de alimentos,
especialmente después del consumo de una comida rica en proteínas
en comparación con otra formada por abundantes grasas (
Tentolouris
et al., 2008
). El metabolismo de los lípidos es eficiente, ya que
solamente se desperdicia un 4% de los mismos, mientras que la
conversión de los hidratos de carbono en lípidos para su
almacenamiento supone una pérdida del 25%. La tasa de oxidación de
los macronutrientes no difiere entre las personas delgadas y obesas
(
Tentolouris et al., 2008). Aunque la magnitud del ETA depende de la
cantidad y del contenido en macronutrientes de la comida, su valor
disminuye a lo largo de los 30-90 min posteriores a la ingesta, por lo
que los efectos sobre el ETA son escasos. En la práctica, el ETA se
calcula como no más de un 10% por encima del GEB. Los alimentos
picantes potencian y prolongan el GEB. La cafeína, la capsaicina y
varios tés, como el verde, el blanco o el oolong, pueden también
incrementar el gasto energético y la oxidación de las grasas y suprimir
el hambre (
Hursel y Westerterp-Plantenga, 2010; Reinbach
et al., 2009
). El capítulo 21 aborda la función del ETA en el control del
peso.
La nutrición enteral (alimentación por sonda), así como la
parenteral ejercen un efecto térmico sobre el gasto energético, lo que
debe tomarse en consideración en pacientes que reciben apoyo
nutricional. Leuck et al. encontraron que el gasto energético de los
pacientes que reciben nutrición enteral intermitente, a diferencia de
los que la reciben de forma continua, aumentaba por la noche y se
incrementaba de forma directa con cada alimentación intermitente
(
Leuck et al., 2013). El estudio del caso de un paciente con nutrición
parenteral domiciliaria a largo plazo mostró un aumento del gasto
energético mientras se infundía la nutrición intravenosa (
Ireton-
Jones, 2010
). Estas consideraciones son importantes cuando se
calculan las necesidades energéticas totales de los pacientes que
reciben nutrición enteral o parenteral (v.
capítulo 13).
Termogenia por actividad
Además del GER y el ETA, se consume energía en las actividades
físicas, ya sean relacionadas con el ejercicio o bien dentro del trabajo y
los movimientos que se realizan a diario. Esto se denomina
termogenia por actividad. La termogenia por actividad (TA)
abarca la termogenia por actividad no relacionada con el ejercicio
(TANE), la energía gastada durante actividades de la vida diaria y la
energía gastada durante el ejercicio de actividades deportivas o fitness
(
Levine y Kotz, 2005).
La contribución de la actividad física constituye el componente más
variable del GET, el cual puede ser solamente de 100 kcal/día en los
sujetos sedentarios o llegar a 3.000 kcal/día en los atletas. La TANE
representa la energía consumida durante la jornada laboral y las
actividades de ocio (como ir de compras, realizar movimientos
habituales en la vida diaria e, incluso, mascar chicle), que podrían dar
cuenta de las grandes diferencias de gasto energético en distintas
personas (
Levine y Kotz, 2005; v. el apéndice 20). El GET refleja el
GER, el ETA y la energía consumida para el ejercicio, como se muestra
en la
figura 2-2.
FIGURA 2-2 Componentes del gasto energético total:
actividad, efecto térmico de los alimentos (ETA) y tasa
metabólica basal o en reposo.
La TA muestra una notable variabilidad en distintos individuos en
función del tamaño corporal y la eficacia de los hábitos de
movimiento del sujeto. Igualmente, el nivel de forma física influye en
el gasto energético de la actividad voluntaria, debido a las variaciones
existentes en la masa muscular. La TA tiende a reducirse al aumentar
la edad, y esta tendencia se ha vinculado con la disminución de la
MEG y el aumento de la grasa corporal. Por lo general, los hombres
poseen una mayor masa de músculo esquelético que las mujeres, a lo
que podría atribuirse su mayor TA. La medición de la actividad física
es muy difícil tanto en niños y adolescentes como en adultos (
Mindell
et al., 2014
). Sin embargo, continúa siendo un componente importante
de la recomendación de ingesta energética total, lo que sugiere que
son necesarios métodos de valoración cuantitativa baratos (p. ej.,
vigilancia de la frecuencia cardíaca) junto con los cuestionarios y
estimaciones habituales.
Consideraciones adicionales sobre el gasto
energético
El exceso de consumo de oxígeno postejercicio (ECOP) depende de
la duración y la magnitud de la actividad física. En un estudio con
ejercicio intermitente de alta intensidad se produjo un incremento del
gasto energético durante la actividad, aunque el efecto sobre la tasa
metabólica después de la actividad fue ligero (
Kelly et al., 2013). El
ejercicio habitual no produce un aumento significativamente
prolongado de la tasa metabólica a menos que se reduzca la MG y
aumente la MEG; por lo tanto, este aumento del gasto energético se
produce fundamentalmente durante la actividad.
Las amputaciones debidas a traumatismos, heridas o enfermedades
afectan al tamaño del cuerpo; presumiblemente, afectarían al gasto
energético por actividad. Sin embargo, en un estudio del gasto
energético relacionado con el nivel de la amputación (desde parcial
del pie hasta transfemoral) a distintas velocidades de la marcha
realizado en pacientes con amputación unilateral, no se observaron
diferencias en el gasto energético entre los pacientes durante la
marcha relacionadas con los niveles de amputación o la velocidad
durante la marcha (
Göktepe et al., 2010).
Medición del consumo de energía
La unidad estándar de medición de energía es la caloría, la cantidad
de energía calórica necesaria para elevar 1 °C la temperatura de 1 ml
de agua a 15 °C. La cantidad de energía que participa en el
metabolismo de los alimentos es bastante grande, de modo que para
cuantificarla se utiliza la kilocaloría (kcal), 1.000 calorías. Por
convención popular, la kilocaloría se designa como Caloría (con «C»
mayúscula). Sin embargo, en este texto la kilocaloría se abreviará
como kcal. El julio (J) mide la energía en términos del trabajo mecánico
y corresponde a la cantidad de energía necesaria para acelerar con una
fuerza de 1 Newton (N) durante una distancia de 1 m; esta unidad se
emplea, a menudo, en países distintos a EE. UU. Una kcal equivale a
4,184 kilojulios (kJ).
Se dispone de varios métodos para cuantificar el gasto energético en
el ser humano, por lo que es importante comprender las diferencias
existentes entre ellos y cómo se pueden aplicar tanto en la práctica
como en el ámbito de la investigación.
Calorimetría directa
La calorimetría directa únicamente puede llevarse a cabo por medio
de instrumentos especializados y costosos. Se controla al individuo en
una estructura similar a una habitación (habitaciones calorimétricas)
que permite realizar cantidades moderadas de actividad. La
habitación contiene instrumentos que determinan la cantidad de calor
generado por el sujeto en el interior de esta cámara. La calorimetría
directa permite medir la energía consumida en forma de calor, aunque
no aporta información acerca del tipo de combustible oxidado.
Asimismo, el método se ve limitado por la naturaleza cerrada de las
condiciones de estudio. Por ello, la determinación del GET a través de
este método no se considera representativa de un sujeto de vida libre
(es decir, que realiza las actividades diarias normales) en un entorno
normal, dado que la actividad física en el seno de la cámara es escasa.
Su elevado coste, su complicado diseño de ingeniería y la escasez de
centros adecuados a nivel mundial limitan, en mayor medida, el uso
de este método.
Calorimetría indirecta
La calorimetría indirecta (CI) es un método más utilizado de
determinación del gasto energético. Se determinan el consumo de
oxígeno y la producción de dióxido de carbono de un sujeto a lo largo
de un período dado. Se aplican la ecuación de Weir (1949) y un
cociente respiratorio constante de 0,85 para transformar el consumo
de oxígeno en GER. Aunque los equipos pueden variar, por lo general
la persona respira en una boquilla (con pinzas nasales), una mascarilla
que cubre la nariz y la boca, o bien una tienda ventilada que captura el
dióxido de carbono espirado (
fig. 2-3). Las tiendas ventiladas resultan
de utilidad para las mediciones a corto y largo plazo.
FIGURA 2-3 A. Medición del gasto energético en reposo
mediante un sistema de tienda ventilada. (Por cortesía de
MRC Mitochondrial Biology Unit, Cambridge, England.) B.
Medición del gasto energético en reposo mediante un
sistema portátil. (Por cortesía de Korr.)
Las determinaciones de CI se realizan mediante un instrumento
llamado carro de medición metabólica o un calorímetro indirecto.
Existen varios tipos de carros de medición metabólica, desde equipos
de grandes dimensiones que cuantifican el consumo de oxígeno y la
producción de dióxido de carbono, hasta dispositivos capaces de
valorar la función pulmonar y los parámetros relacionados con el
ejercicio. Estos carros de mayor tamaño son más costosos, debido a su
capacidad expandida, como una interfaz de medición de CI de
pacientes ingresados conectados a un respirador. Los carros
metabólicos se utilizan, a menudo, en los hospitales para determinar
las necesidades energéticas y son más frecuentes en las unidades de
cuidados intensivos (
Ireton-Jones, 2010). El gasto energético se puede
medir por medio de calorímetros indirectos portátiles diseñados
específicamente para determinar el consumo de oxígeno con un valor
estático de producción de dióxido de carbono en los sujetos y los
pacientes que respiran de manera natural. Estos dispositivos se
pueden trasladar con facilidad y su coste es relativamente bajo
(
Hipskind et al., 2011).
Es preciso aplicar un protocolo estricto antes de proceder a realizar
una CI. En las personas sanas, se recomienda un ayuno de 5 h tras la
ingesta de comidas y tentempiés. Se evitará la cafeína durante, al
menos, 4 h, y el consumo de alcohol y tabaco durante, al menos, 2 h.
No se realizará ninguna medida antes de que hayan transcurrido 2 h
desde la práctica de ejercicio moderado; se aconseja esperar 14 h
después del ejercicio intenso de resistencia (
Compher et al., 2006).
Para obtener una medida en estado de equilibrio, se deberá observar
un período de reposo de 10 a 20 min antes de realizar la medición.
Una duración de la medición de la CI de 10 min, en la que se ignoren
los primeros 5 min y se observe un coeficiente de variación inferior al
10% en los siguientes 5 min, indica que la medida corresponde al
estado de equilibrio (
Compher et al., 2006). Cuando se satisfacen las
condiciones de medición enumeradas anteriormente y se alcanza el
estado de equilibrio, la medición puede llevarse a cabo en cualquier
momento del día.
El gasto energético puede cuantificarse, igualmente, en sujetos
enfermos o lesionados (
Cooney y Frankenfield, 2012). Los dispositivos
utilizados en pacientes que dependen de un respirador podrían diferir
respecto a los empleados en personas no encamadas; no obstante, en
estos pacientes se aplicará también un protocolo que detalle las
condiciones de la medición (
Ireton-Jones, 2010). Cuando se cumplen
estas condiciones, puede realizarse la CI para determinar el gasto
energético de pacientes ingresados agudos o muy enfermos, pacientes
no encamados y personas sanas.
Cociente respiratorio
La determinación del consumo de oxígeno y la producción de dióxido
de carbono permite calcular el cociente respiratorio (CR) merced a la
siguiente ecuación. El CR indica la mezcla de combustible
metabolizada. El CR de los hidratos de carbono presenta un valor de 1
debido a que el número de moléculas de dióxido de carbono
generadas coincide con el número de moléculas de oxígeno
consumidas.
Valores del CR:
1 = hidrato de carbono
0,85 = dieta mixta
0,82 = proteína
0,7 = lípido
≤ 0,65 = producción de cetona
Los CR mayores de 1 se asocian a producción neta de lípidos, la
ingesta de hidratos de carbono (glucosa) o la ingesta energética total
de carácter excesivo, mientras que un CR muy bajo puede
corresponder a una ingesta nutricional inadecuada (
McClave
et al., 2003
). A pesar de que el CR se ha empleado para determinar la
eficacia de los regímenes de soporte nutricional en pacientes
ingresados, McClave observó que la variación del CR no presentaba
correlación alguna con las calorías porcentuales suministradas o
necesarias, lo que refleja unas bajas sensibilidad y especificidad, que
limitarían la eficacia del CR como indicador de la ingesta excesiva o
insuficiente de alimentos. Sin embargo, el CR puede aplicarse como
marcador de la validez de la prueba (para confirmar que los valores
del CR se encuentren dentro del intervalo fisiológico) y como
marcador de la tolerancia respiratoria del régimen de soporte
nutricional.
Otros métodos de determinación del gasto
energético
Los métodos alternativos para medir el gasto energético permanecen
en el marco de la investigación debido a la necesidad de equipo
especializado y experiencia.
Agua marcada doblemente
La técnica del agua marcada doblemente (AMD) de determinación del
GET es el método de referencia para la cuantificación de las
necesidades energéticas y el equilibrio energético en el ser humano. La
técnica del AMD se basa en la estimación de la producción de dióxido
de carbono a partir de la diferencia en las tasas de eliminación del
hidrógeno y el oxígeno de organismo. Tras la administración de una
dosis oral de carga de agua marcada con óxido de deuterio (
2
H
2
O) y
oxígeno-18 (H
2
18
O) –de donde proviene el término agua marcada
doblemente–, el
2
H
2
O se elimina del organismo en forma de agua y el
H
2
18
O lo hace en forma de agua y dióxido de carbono. Se determinan
las tasas de eliminación de ambos isótopos durante 10-14 días en
muestras periódicas del agua corporal en la orina, la saliva o el
plasma. La diferencia existente entre ambas tasas de eliminación es
una medida de la producción de dióxido de carbono. La síntesis de
dióxido de carbono se puede equiparar al GET mediante técnicas
convencionales de CI para calcular el gasto energético.
El valor calórico de la TA se puede estimar utilizando la técnica del
AMD junto con la CI y también se puede utilizar para determinar la
adhesión a la ingesta recomendada y la composición corporal
longitudinalmente (
Wong et al., 2014). La técnica del AMD es más
aplicable en trabajos de investigación; los isótopos estables son
costosos y el espectrómetro de masas, un instrumento costoso y muy
sofisticado, necesario para analizar el enriquecimiento en isótopos, ha
de ser utilizado por profesionales con experiencia. Estos
inconvenientes hacen que este método sea poco práctico para su
aplicación diaria en la clínica.
Determinación del gasto energético relacionado
con la actividad
Monitores triaxiales
Se ha utilizado un monitor triaxial para determinar la energía
relacionada con la actividad. Este instrumento lleva a cabo una
medición más eficaz del movimiento multidireccional merced a la
inclusión de tres monitores uniaxiales. En una revisión de numerosos
artículos,
Plasqui y Westerterp (2007) observaron que el monitor
triaxial presentaba una correlación con el gasto energético medido
mediante la técnica del AMD. La aplicación de un monitor sencillo y
utilizable hace posible la determinación de los niveles reales de
actividad, de modo que se reducen los errores derivados de la
notificación excesiva o insuficiente del gasto energético real en el
control del peso.
Cuestionario de actividad física
Los cuestionarios de actividad física (CAF) son las herramientas más
sencillas y económicas para obtener información acerca del nivel de
actividad de un sujeto (
Winters-Hart et al., 2004). Los errores de
notificación son frecuentes en los CAF, lo que puede ocasionar
discrepancias entre el gasto energético calculado y el determinado
mediante el método del AMD (
Neilson et al., 2008). En los sujetos
sanos, estos errores podrían dar cuenta de la ralentización de la
pérdida o el aumento del peso y, por tanto, de la necesidad de
modificar la ingesta energética.
Estimación de las necesidades
energéticas
Ecuaciones de estimación del gasto
energético en reposo
Con el paso de los años se han formulado varias ecuaciones para
estimar el GER. Existen ecuaciones para estimar el GER a partir de
mediciones de CI en adultos. Hasta hace poco tiempo, las ecuaciones
de Harris-Benedict eran unas de las más utilizadas para estimar el
GER en sujetos normales, enfermos o lesionados (Harris y
Benedict, 1919
). Se ha observado que las fórmulas de Harris-Benedict
sobrestiman el GER en individuos normales y obesos en un 7-27%
(Frankenfield et al., 2003). En un estudio de comparación del GER
medido y el GER estimado mediante las ecuaciones de Mifflin-St. Jeor,
las ecuaciones de Owen y las ecuaciones de Harris-Benedict en
hombres y mujeres, se comprobó que las ecuaciones de Mifflin-St. Jeor
eran las de mayor exactitud en la estimación del GER tanto en
personas normales como obesas (
Frankenfield et al., 2003). Las
ecuaciones de Mifflin-St. Jeor se formularon a partir del GER medido
mediante CI en 251 hombres y 247 mujeres; el 47% de los sujetos
presentaba un IMC de 30 a 42 kg/m
2
(
Mifflin et al., 1990). Las
ecuaciones de Mifflin-St. Jeor se utilizan hoy en día para estimar el
consumo energético de individuos sanos y de algunos enfermos, y son
las siguientes:
A pesar de que las ecuaciones de Harris-Benedict se han aplicado a
sujetos enfermos y lesionados, estas fórmulas se diseñaron
inicialmente para ser utilizadas en sujetos sanos, por lo que puede
cuestionarse su aplicación a otras poblaciones. Además, la base de
datos con la que se desarrollaron las ecuaciones de Harris-Benedict ya
no refleja la población, y por lo tanto no se recomienda el uso de estas
ecuaciones.
El gasto energético de los pacientes enfermos o heridos también
puede ser estimado o medido utilizando la CI. Para conocer las
necesidades energéticas de pacientes críticamente enfermos, véase el
capítulo 38.
Determinación del GET
Las ecuaciones para la estimación o medición del gasto energético
comienzan con el gasto energético en reposo (GER). Deben añadirse
factores adicionales que reflejen el ETA y la actividad. Como se dijo
anteriormente, el ETA puede ser considerado como un factor global
añadido dentro de la termogenia por actividad para el cálculo del
GET. Una manera simplificada para la predicción de la actividad física
añadida al GER es mediante el uso de las estimaciones del nivel de
actividad física, que luego se multiplica por el GER medido o
predicho. Para estimar el GET con una actividad mínima, se
incrementa el GER de un 10 a un 20%; con una actividad moderada, se
incrementa el GER de un 25 a un 40%, y, con una actividad vigorosa,
se aumenta el GER de un 45 a un 60%. Estos datos constituyen rangos
utilizados en la práctica y se pueden considerar «opinión de expertos»
en lugar de pruebas basadas en la evidencia en este momento.
Estimación de las necesidades energéticas a
partir de la ingesta energética
Tradicionalmente, las recomendaciones relativas a las necesidades
energéticas se sustentaban en registros efectuados por el propio sujeto
(p. ej., registros de la dieta) o bien estimaciones realizadas por el
propio sujeto (p. ej., memorias de 24 h) de la ingesta de alimentos. Sin
embargo, estos métodos no proporcionan unas estimaciones exactas o
exentas de sesgo de la ingesta energética de un sujeto. El porcentaje de
personas que infravalora o infranotifica su ingesta de alimentos oscila
del 10 al 45% en función de su edad, sexo y composición corporal.
Esto ocurre también en la población de pacientes comprometidos
(
Ribeiro et al., 2014). Véase el capítulo 4.
Existen muchos programas online que permiten calcular el
contenido en macronutrientes y micronutrientes al introducir los
alimentos y las cantidades consumidas. El usuario de estos programas
puede introducir sus datos para recibir un informe, que, a menudo, se
acompaña de otro informe más detallado para el profesional sanitario.
Algunos programas de uso frecuente son el Food Prodigy y el
MyPlate Tracker del Department of Agriculture de EE. UU. (v.
capítulo 4).
Otras ecuaciones de predicción
La National Academy of Sciences, el Institute of Medicine (IOM), y el
Food and Nutrition Board, en colaboración con Health Canada, han
efectuado estimaciones de las necesidades energéticas de hombres,
mujeres, niños y lactantes, así como de mujeres embarazadas y
madres lactantes (
IOM, 2005). Las necesidades energéticas estimadas
(NEE) son el promedio de la ingesta energética en la dieta que debería
mantener el equilibrio energético en un adulto sano de una edad,
sexo, peso, altura y nivel de actividad física definidos compatibles con
una buena salud. En niños, gestantes y mujeres lactantes, las NEE
incluyen las necesidades energéticas asociadas a la formación de los
tejidos o la secreción de leche a un ritmo concordante con un estado
de salud bueno. En la
tabla 2-1 se muestran los valores promedio de la
ingesta dietética de referencia (IDR) en personas sanas y activas de la
altura, peso y edad de referencia para cada una de las etapas de la
vida (
IOM, 2002; 2005).
Tabla 2-1
Valores energéticos de la ingesta dietética de referencia en
individuos activos
*
Grupo de
edad Criterio
NEE NAF PERSONA
ACTIVA (kcal/día)
Hombres Mujeres
Lactantes
0-6 meses Gasto energético + depósito energético 570 520 (3 meses)
7-12 meses Gasto energético + depósito energético 743 676 (9 meses)
Niños
1-2 años Gasto energético + depósito energético 1.046 992 (24 meses)
3-8 años Gasto energético + depósito energético 1.742 1.642 (6 años)
9-13 años Gasto energético + depósito energético 2.279 2.071 (11 años)
14-18 años Gasto energético + depósito energético 3.152 2.368 (16 años)
Adultos
> 18 años Gasto energético 3.067
†
2.403
†
(19 años)
Mujeres embarazadas
14-18 años GER de mujer adolescente + cambio del GET + depósito
energético del embarazo
Primer
trimestre
2.368 (16 años)
Segundo
trimestre
2.708 (16 años)
Tercer
trimestre
2.820 (16 años)
19-50 años GER de mujer adulta + cambio del GET + depósito
energético del embarazo
Primer
trimestre
2.403
†
(19 años)
Segundo
trimestre
2.743
†
(19 años)
Tercer
trimestre
2.855
†
(19 años)
Mujer en lactancia
14-18 años GER de mujer adolescente + energía de la producción de
leche – pérdida de peso
Primeros 6
meses
2.698 (16 años)
Segundos 6
meses
2.768 (16 años)
19-50 años GER de mujer adulta + energía de la producción de leche –
pérdida de peso
Primeros 6 m 2.733
†
(19 años)
Segundos 6
m
2.803
†
(19 años)
Tomado de Institute of Medicine of The National Academies: Dietary reference
intakes for energy, carbohydrate, fiber, fat, fatty acids, cholesterol, protein, and
amino acids. Washington, DC, 2002/2005, The National Academies Press.
GET, gasto energético total; NAF, nivel de actividad física; NEE, necesidades
energéticas estimadas.
*
En pacientes sanos activos estadounidenses y canadienses con talla y peso de
referencia.
†
Reste 10 kcal/día en hombres y 7 kcal/día en mujeres por cada año de edad
por encima de los 19 años.
Se han formulado ecuaciones de predicción para estimar las
necesidades energéticas, con el apoyo de estudios de AMD, para los
sujetos con arreglo a su fase de la vida. En el
cuadro 2-1 se incluyen
las ecuaciones de predicción de las NEE en sujetos de peso normal.
Asimismo, se muestran las ecuaciones correspondientes a distintos
grupos con sobrepeso y obesidad, así como al mantenimiento del peso
en niñas y niños obesos. Todas las ecuaciones se han desarrollado
para mantener el peso corporal actual (y favorecer el crecimiento
cuando sea apropiado) y los niveles actuales de actividad física en
todos los subgrupos de la población; no pretenden favorecer la
disminución del peso corporal (
IOM, 2002; 2005).
Cuadro 2-1 Ecuaciones de predicción del
gasto energético estimado
*
en cuatro
niveles de actividad física
†
NEE para lactantes y niños pequeños de 0-2 años
(dentro del percentil 3-97 para peso respecto a
altura)
NEE = GET
‡
+ depósito de energía
0-3 meses (89 × peso del lactante [kg] – 100) + 175 (kcal para
depósito de energía)
4-6 meses (89 × peso del lactante [kg] – 100) + 56 (kcal para depósito
de energía)
7-12 meses (89 × peso del lactante [kg] – 100) + 22 (kcal para
depósito de energía)
13-35 meses (89 × peso del niño [kg] – 100) + 20 (kcal para depósito
de energía)
NEE para niños de 3-8 años (dentro del percentil 5-
85 para IMC
§
)
NEE = GET + depósito de energía
NEE = 88,5 – 61,9 × edad (años) + AF × (26,7 × peso
[kg] + 903 × altura [m]) + 20 (kcal para depósito de energía)
NEE para niños de 9-18 años (dentro del percentil
5-85 para IMC)
NEE = GET + depósito de energía
NEE = 88,5 – 61,9 × edad (años) + AF × (26,7 × peso
[kg] + 903 × altura [m]) + 25 (kcal para depósito de energía)
donde
AF = coeficiente de actividad física para niños de 3-18 años:
AF = 1 si el NAF se estima ≥ 1 < 1,4 (sedentario)
AF = 1,13 si el NAF se estima ≥ 1,4 < 1,6 (poco activo)
AF = 1,26 si el NAF se estima ≥ 1,6 < 1,9 (activo)
AF = 1,42 si el NAF se estima ≥ 1,9 < 2,5 (muy activo)
NEE para niñas de 3-8 años (dentro del percentil 5-
85 para IMC)
NEE = GET + depósito de energía
NEE = 135,3 – 30,8 × edad (años) + AF × (10 × peso [kg] + 934 × altura
[m]) + 20 (kcal para depósito de energía)
NEE para niñas de 9-18 años (dentro del percentil
5-85 para IMC)
NEE = GET + depósito de energía
NEE = 135,3 – 30,8 × edad (años) + AF × (10 × peso [kg] + 934 × altura
[m]) + 25 (kcal para depósito de energía)
donde
AF = coeficiente de actividad física para niñas de 3-18 años:
AF = 1 (sedentario)
AF = 1,16 (poco activo)
AF = 1,31 (activo)
AF = 1,56 (muy activo)
NEE para hombres de 19 años y mayores (IMC
18,5-25 kg/m
2
)
NEE = GET
NEE = 662 – 9,53 × edad (años) + AF × (15,91 × peso
[kg] + 539,6 × altura [m])
donde
AF = coeficiente de actividad física:
AF = 1 (sedentario)
AF = 1,11 (poco activo)
AF = 1,25 (activo)
AF = 1,48 (muy activo)
NEE para mujeres de 19 años y mayores (IMC 18,5-
25 kg/m
2
)
NEE = GET
NEE = 354 – 6,91 × edad (años) + AF × (9,36 × peso [kg] + 726 × altura
[m])
donde
AF = coeficiente de actividad física:
AF = 1 (sedentario)
AF = 1,12 (poco activo)
AF = 1,27 (activo)
AF = 1,45 (muy activo)
NEE para mujeres embarazadas
14-18 años: NEE = NEE de adolescentes + depósito de energía del
embarazo
Primer trimestre = NEE de adolescentes + 0 (depósito de energía
del embarazo)
Segundo trimestre = NEE de adolescentes + 160 kcal
(8 kcal/semana 1 × 20 semana) + 180 kcal
Tercer trimestre = NEE de adolescentes + 272 kcal
(8 kcal/semana × 34 semana) + 180 kcal
19-50 años: = NEE del adulto + depósito de energía del embarazo
Primer trimestre = NEE del adulto + 0 (depósito de energía del
embarazo)
Segundo trimestre = NEE del adulto + 160 kcal (8 kcal/semana × 20
semana) + 180 kcal
Tercer trimestre = NEE del adulto + 272 kcal (8 kcal/semana × 34
semana) + 180 kcal
NEE para mujeres lactantes
14-18 años: NEE = NEE de adolescentes + gasto energético por
secreción de leche – pérdida de peso
Primeros 6 meses = NEE de adolescentes + 500 – 170 (gasto
energético por secreción de leche – pérdida de peso)
Segundos 6 meses = NEE de adolescentes + 400 – 0 (gasto
energético por secreción de leche – pérdida de peso)
19-50 años: NEE = NEE del adulto + gasto energético por secreción
de leche – pérdida de peso
Primeros 6 meses = NEE del adulto + 500 – 70 (gasto energético
por secreción de leche – pérdida de peso)
Segundos 6 meses = NEE del adulto + 400 – 0 (gasto energético por
secreción de leche – pérdida de peso)
GET para mantenimiento del peso para niños de 3-
18 años con sobrepeso y riesgo de sobrepeso
(IMC > percentil 85 para sobrepeso)
GET = 114 – 50,9 × edad (años) + AF × (19,5 × peso
[kg] + 1.161,4 × altura [m])
donde
AF = coeficiente de actividad física:
AF = 1 si el NAF se estima ≥ 1 < 1,4 (sedentario)
AF = 1,12 si el NAF se estima ≥ 1,4 < 1,6 (poco activo)
AF = 1,24 si el NAF se estima ≥ 1,6 < 1,9 (activo)
AF = 1,45 si el NAF se estima ≥ 1,9 < 2,5 (muy activo)
GET para mantenimiento del peso para niñas de 3-
18 años con sobrepeso y riesgo de sobrepeso
(IMC > percentil 85 para sobrepeso)
GET = 389 – 41,2 × edad (años) + AF × (15 × peso [kg] + 701,6 × altura
[m])
donde
AF = coeficiente de actividad física:
AF = 1 si el NAF se estima ≥ 1 < 1,4 (sedentario)
AF = 1,18 si el NAF se estima ≥ 1,4 < 1,6 (poco activo)
AF = 1,35 si el NAF se estima ≥ 1,6 < 1,9 (activo)
AF = 1,6 si el NAF se estima ≥ 1,9 < 2,5 (muy activo)
Hombres con sobrepeso y obesos de 19 años y
mayores (IMC ≥ 25 kg/m
2
)
GET = 1.086 – 10,1 × edad (años) + AF × (13,7 × peso
[kg] + 416 × altura [m])
donde
AF = coeficiente de actividad física:
AF = 1 si el NAF se estima ≥ 1 < 1,4 (sedentario)
AF = 1,12 si el NAF se estima ≥ 1,4 < 1,6 (poco activo)
AF = 1,29 si el NAF se estima ≥ 1,6 < 1,9 (activo)
AF = 1,59 si el NAF se estima ≥ 1,9 < 2,5 (muy activo)
Mujeres con sobrepeso y obesas de 19 años y
mayores (IMC ≥ 25 kg/m
2
)
GET = 448 – 7,95 × edad (años) + AF × (11,4 × peso [kg] + 619 × altura
[m])
donde
AF = coeficiente de actividad física:
AF = 1 si el NAF se estima ≥ 1 < 1,4 (sedentario)
AF = 1,16 si el NAF se estima ≥ 1,4 < 1,6 (poco activo)
AF = 1,27 si el NAF se estima ≥ 1,6 < 1,9 (activo)
AF = 1,44 si el NAF se estima ≥ 1,9 < 2,5 (muy activo)
Hombres normales y con sobrepeso u obesos de 19
años y mayores (IMC ≥ 18,5 kg/m
2
)
GET = 864 – 9,72 × edad (años) + AF × (14,2 × peso [kg] + 503 × altura
[m])
donde
AF = coeficiente de actividad física:
AF = 1 si el NAF se estima ≥ 1 < 1,4 (sedentario)
AF = 1,12 si el NAF se estima ≥ 1,4 < 1,6 (poco activo)
AF = 1,27 si el NAF se estima ≥ 1,6 < 1,9 (activo)
AF = 1,54 si el NAF se estima ≥ 1,9 < 2,5 (muy activo)
Mujeres normales y con sobrepeso u obesas de 19
años y mayores (IMC ≥ 18,5 kg/m
2
)
GET = 387 – 7,31 × edad (años) + AF × (10,9 × peso
[kg] + 660,7 × altura [m])
donde
AF = coeficiente de actividad física:
AF = 1 si el NAF se estima ≥ 1 < 1,4 (sedentario)
AF = 1,14 si el NAF se estima ≥ 1,4 < 1,6 (poco activo)
AF = 1,27 si el NAF se estima ≥ 1,6 < 1,9 (activo)
AF = 1,45 si el NAF se estima ≥ 1,9 < 2,5 (muy activo)
Tomado de Institute of Medicine, Food and Nutrition Board: Dietary reference intakes for
energy, carbohydrate, fiber, fat, fatty acids, cholesterol, protein, and amino acids, Washington, DC,
2002, The National Academies Press,
www.nap.edu.
AF, actividad física; GET, gasto energético total; IMC, índice de masa corporal;
NAF, nivel de actividad física; NEE, necesidades energéticas estimadas.
*
El GER es la ingesta dietética de energía promediada que se estima para
mantener el balance energético en un adulto sano de una edad, sexo, peso,
talla y nivel de actividad física determinados de forma coherente con su
buen estado de salud. En niños y mujeres embarazadas o durante
la lactancia, el GER abarca las necesidades asociadas con el depósito en los
tejidos o con la secreción de leche a tasas coherentes con un buen estado de
salud.
†
El NAF es el nivel de actividad física correspondiente al cociente del gasto
energético total y el gasto energético basal.
‡
El GET es la suma del gasto energético en reposo, la energía gastada en la
actividad física y el efecto termógeno de los alimentos.
§
El IMC se calcula mediante la división del peso (en kilogramos) por la altura al
cuadrado (en metros).
Las NEE incorporan la edad, el peso, la altura, el sexo y el nivel de
actividad física de personas de edad igual o mayor de 3 años. Aunque
algunas variables, como la edad, el sexo y el tipo de alimentación
(leche materna o artificial) pueden incidir en el GET en los lactantes y
los niños pequeños, se ha determinado que el peso constituye el único
factor pronóstico de las necesidades de GET (
IOM, 2002; 2005).
Además de estas necesidades, los lactantes, los niños pequeños y los
individuos de 3 a 18 años de edad precisan calorías adicionales para
propiciar el depósito de los tejidos necesarios para el crecimiento, al
igual que las mujeres gestantes y lactantes. En consecuencia, las NEE
en estos subgrupos equivalen a la suma del GET y las necesidades
calóricas derivadas del depósito tisular.
Las ecuaciones de predicción incluyen un coeficiente de actividad
física (AF) para todos los grupos, salvo los lactantes y los niños
pequeños (v.
cuadro 2-1). Los coeficientes de AF se corresponden con
cuatro categorías de estilo de vida relacionado con el nivel de
actividad física (NAF): sedentario, poco activo, activo y muy activo.
Dado que el NAF es el cociente entre el GET y el GEB, o energía que
se consume en las actividades de la vida diaria, la categoría sedentario
tiene un intervalo de NAF de 1 a 1,39. Las categorías por encima de
sedentario se definen con arreglo a la energía que consume un adulto
que camina a una velocidad establecida (
tabla 2-2). Los equivalentes
de la marcha que corresponden a cada categoría de NAF para un
adulto de peso medio que camina a 5-6,5 km/h son 3,2, 11,3 y 27,4 km
diarios, para las categorías poco activo, activo o muy activo (
IOM,
2002
; 2005). Todas las ecuaciones constituyen solamente estimaciones
y las variaciones individuales puede ser amplias e inesperadas
(
O’Riordan et al., 2010).
Tabla 2-2
Categorías de nivel de actividad física y equivalencia de paseo
*
Categoría de NAF Valores de NAF Equivalencia de paseo (km/día a 5-6,5 km/h)
Sedentario 1-1,39
Poco activo 1,4-1,59 2,4, 3,5, 4,6 para NAF = 1,5
Activo 1,6-1,89 4,8, 7, 9,2 para NAF = 1,6
8,5, 11,7, 15,8 para NAF = 1,75
Muy activo 1,9-2,5 12, 16,5, 22,4 para NAF = 1,9
19,7, 26,7, 36 para NAF = 2,2
27,2, 36,8, 49,6 para NAF = 2,5
Tomado de Institute of Medicine, The National Academies: Dietary reference
intakes for energy, carbohydrate, fiber, fat, fatty acids, cholesterol, protein, and
amino acids, Washington, DC, 2002/2005, The National Academies Press.
NAF, nivel de actividad física.
*
Además de la energía consumida en todas las actividades generalmente no
programadas que forman parte de la vida diaria normal. Los valores inferior, medio
y superior del número de km/día se aplican a sujetos de peso relativamente alto
(120 kg), medio (70 kg) y ligero (44 kg), respectivamente.
Estimación de la energía consumida en la
actividad física
Se puede estimar el gasto energético durante la actividad física
mediante el método detallado en el apéndice 20, que representa la
energía consumida durante las actividades diarias y utiliza como
variables el peso corporal y la duración de cada actividad, o bien la
información recogida en la figura 2-3, que representa la energía
consumida por adultos durante distintas intensidades de actividad
física, energía que se expresa en forma de equivalentes metabólicos
(MET) (
IOM, 2002; 2005).
Estimación del consumo de energía de
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