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Historia Clínica Pediátrica
Ficha de identificación
Nombre: ___________________________________________ Edad: ______
Sexo: _____________ Fecha de nacimiento: __________________________
Datos de la madre
Nombre: ____________________________________________Edad: ______
Teléfono: ________________ Dirección: ______________________________
Escolaridad: ______________________ Ocupación: _____________________
Control prenatal: Si No No. De gestaciones: ______ Infecciosas: ____
Complicaciones durante el parto: ______ Parto o cesárea: _______________
Antecedentes personales
Tabaquismo: ____________ Etilismo: _____________ Tatuajes: ___________
Toxicomanías: ___________ No. Parejas sexuales: _____ Abortos: _________
Datos generales
Neonato o lactante: ______________ Peso: _________ Talla: ____________
Perímetro cefálico: _______________ Crecimiento PC: __________________
Semana de gestaciones: __________ Alimentación: ____________________
Tamiz neonatal: _________________ APGAR: ________________________
Tipo de sangre: __________ Hábitos de higiene: _______________________
Reflejo de moro: ________________ Babinski: ________________________
Antecedentes heredofamiliares
Madre
Padre
Hermanos
A.paternos
A.maternos
Hipertensión
Cardiopatías
Cáncer
Diabetes
Alergias
Endocrinas
Otras
Padecimiento actual
Motivo de la consulta:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Desarrollo Psicomotor
Cronología
Resultados y anotaciones:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Exploración Física
Valoración de la marcha
Fuerza muscular en escala de Daniels
Resultados: ________________________________________________________
Anotaciones:
Exploración de pares craneales
Par craneal
Si
No
I Olfatorio
Olores suaves
II Óptico
Seguir un objeto
III Oculomotor
Seguir un objeto
IV Patético
Mirar en diferentes direcciones
V Trigémino
Texturas
VI Ocular externo
Seguir el objeto
VII Facial
Muecas
VIII
Vestibulocloclear
Sonido/ Chaquear dedos
IX Glosofaríngeo
Deglución
X Vago
Abate lenguas
XI Accesorio
Girar la cabeza
XII Hipogloso
Hablar/ comer
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