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SECCIÓN 3
HISTOFISIOLOGÍA Y PATOLOGÍA DEL COMPLEJO
PULPO-DENTINARIO
Autores: Od. Gómez Cleotilde, Od. Marega Gabriela. Prof. Dra.Marta Crosa.
Objetivos Específicos
Conocer cómo está constituido el complejo pulpodentinario y su fisiologismo.
Reconocer, clasificar, descubrir y diagnosticar las distintas patologías que pueden
afectarlo, identificando al agente etiológico a fin de orientar el tratamiento, realizar el
alivio del dolor y establecer su pronóstico.
Idea Básica
Pocos elementos en la naturaleza presentan una interrelación tan estrecha como es el
caso de la pulpa y la dentina, ya que la pulpa vive para la dentina y la dentina vive
gracias a la pulpa.
Ambas se originan en la papila dental y constituyen una unidad embriológica,
histológica y funcional.
La pulpa es un tejido conectivo de variedad laxa ricamente vascularizado e inervado,
que se encuentra contenido dentro del espacio central del diente y rodeado por dentina. Sus
cuatro funciones son en principio, la formación y nutrición de la dentina e inervación y defensa
del diente.
Las respuestas pulpo dentinarias frente a una noxa están condicionadas por un lado, a
la naturaleza del agente atacante, a la cantidad, calidad y tiempo en que el mismo actúe, y por
otro, al fisiologismo de sus elementos constitutivos: a la edad, al estado general del paciente y
sobretodo a su condición de tejido blando encerrado en una cavidad de paredes rígidas.
De acuerdo a la interacción de estos factores, el complejo pulpo dentinario puede
generar:
Procesos Defensivos o Reaccionales
Procesos Involutivos, Degenerativos o Regresivos
Procesos Pulpares
Procesos Terminales
HISTOFISIOLOGÍA PULPAR
Zonas Morfológicas de la Pulpa
Zona de la pulpa periférica
En la periferia de la pulpa, por debajo de la capa odontoblástica se halla la zona
pobre en células (zona libre de células de Weil), estrecha y conformada por capilares
sanguíneos, fibras nerviosas amielínicas y las finas prolongaciones citoplasmáticas de los
fibroblastos. El estado funcional de la pulpa determina la presencia o ausencia de ésta zona.
Por debajo de ésta encontramos la zona rica en células conteniendo fibroblastos y
células no diferenciadas que sostienen la población de odontoblastos por medio de su
proliferación y diferenciación.
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Zona pulpar central
Además de la zona rica en células contiene el principal sistema de soporte para la pulpa
periférica, que incluye grandes vasos y nervios. Entre ellos: células principales como
Fibroblastos y los principales componentes extracelulares: la Sustancia Fundamental y el
Colágeno.
La forma en que la pulpa se relaciona con su entorno inmediato puede explicarse mejor
haciendo una revisión de su propia morfología y de los tejidos con los que confluye: la dentina
y el ligamento periodontal.
Elementos estructurales celulares
Células de Reserva
Descendientes de células indiferenciadas de la papila dental primitiva, son células
multipotenciales con capacidad de desdiferenciarse y rediferenciarse para formar otros tipos de
células como células cebadas y odontoclastos que surgen en presencia de inflamación. Estas
células se encuentran dispersas en toda la pulpa y cerca de los vasos sanguíneos.
Fibroblastos
La mayor parte de células pulpares son fibroblastos, se encargan de sintetizar y
secretar la mayoría de los componentes extracelulares: colágeno y la sustancia fundamental.
No sólo producen colágeno sino que también eliminan el exceso de éste e intervienen en el
recambio en la pulpa por resorción de fibras de colágeno.
Células de defensa
Histiocitos y macrófagos
Son células mesenquimatosas indiferenciadas que rodean a los vasos sanguíneos, con
gran actividad fagocítica y capacidad para eliminar: bacterias, cuerpos extraños (por Ej. pasta
endodóntica, óxido de zinc, etc.), células muertas y otros residuos.
Leucocitos polimorfonucleares
Hablar de leucocito en la inflamación pulpar es hablar del neutrófilo. Desde capilares y
vénulas son los que acuden rápidamente al ocurrir la lesión y muerte celular; los encontramos
en la formación de microabcesos, y son muy eficientes en destruir y fagocitar bacterias o
células muertas. Esta participación lamentablemente lesiona otras células desarrollando zonas
más amplias de inflamación.
Linfocitos y células plasmáticas
La presencia de estas células nos indica la permanencia de un irritante, aparecen en
áreas lesionadas por neutrófilos.
Células Cebadas
Se encuentran cerca de los vasos sanguíneos en pulpas inflamadas, en su interior
contienen heparina (anticoagulante) e histamina (potente mediador inflamatorio).
Es decir ocasionan la vasodilatación por aumento de permeabilidad del vaso y
permitiendo el escape de leucocitos y de líquido.
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Odontoblastos
Los Odontoblastos son las células características de la pulpa que se encargan de la
dentinogénesis tanto durante el desarrollo del diente como en etapas maduras del mismo.
Se originan en las células mesenquimatosas periféricas de la papila dental. Al
diferenciarse, los odontoblastos dejan de dividirse y producen la matriz extracelular, la cual se
secreta de manera unidireccional formando un tejido no mineralizado que corresponde a la
predentina. Esta predentina se transforma en dentina cuando se mineraliza. Mientras se va
formando esta matriz no mineralizada, los odontoblastos se retiran en dirección pulpar, dejando
sus prolongaciones odontoblásticas.
Durante la formación de la dentina los odontoblastos son impulsados hacia adentro
para formar la periferia de la cámara pulpar. Es aquí que los encontramos más condensados y
forman una empalizada, en cambio en la pulpa radicular que poseen más espacio y mantienen
más su forma (cilíndrica, cuboides ó escamosa).
La densidad de células y túbulos es mayor en la cámara pulpar que en la pulpa
radicular, esta densidad de la cámara es la causante de la mayor sensibilidad y permeabilidad
de la corona.
El cuerpo celular fabrica el material de la matriz y es transportado hacia las
prolongaciones odontoblásticas. La extensión de la prolongación odontoblástica sigue siendo
motivo de de controversias entre los distintos investigadores. Por lo tanto las lesiones
pulpares que se suceden después de una preparación conservadora de una cavidad ya no se
atribuyen tanto a la amputación de las prolongaciones odontoblásticas, sino a desecación, calor,
y efectos osmóticos.
También el odontoblasto a través de su prolongación puede modificar la estructura
dentinaria mediante la producción de dentina peritubular; ésta dentina, hipermineralizada y con
poca matriz orgánica va reduciendo el diámetro del túbulo llegando hasta la oclusión completa
del mismo. Cuando se extiende en un área grande, se le llama dentina esclerótica y es la que
suele encontrarse en dientes con erosión cervical.
Componentes Extracelulares
Conformando el cuerpo y dando integridad al órgano pulpar encontramos como parte
del tejido conectivo: Fibras y Sustancia Fundamental
Fibras Pulpares
Se clasifican histológicamente a las fibras pulpares en fibras reticulares, fibras
colágenas y fibras de Von Korff. Esta clasificación se basa en las características morfológicas
y de tinción.
Las fibras reticulares se ubican alrededor de los vasos sanguíneos y de los
odontoblastos. Las fibras colágenas son sintetizadas por los fibroblastos pulpares. El colágeno
tiene una disposición única en la pulpa periférica; esos haces de colágeno de llaman fibras de
Von Korff. Forman una estructura reticular laxa que sirve para sostener otros elementos
estructurales de la pulpa, protegen el plexo arterial y la capa odontoblástica de las presiones
ejercidas sobre el diente.
Sustancia Fundamental
Esta masa de consistencia similar al gel, ocupa la mayor parte del órgano pulpar. La
sustancia fundamental forma un almohadillado capaz de proteger los componentes celulares y
vasculares del diente. La sustancia fundamental ó matriz extracelular posee gran contenido de
proteínas, que le otorgan soporte a las células, turgencia a los tejidos y actúan como
mediadoras en otras interacciones pulpares; contiene también carbohidratos, agua y factores
de crecimiento (polipéptidos producidos por células), que inician la proliferación , la migración y
la diferenciación de otras células. Participan dando señales en las interacciones epiteliales y
mesenquimales de la morfogénesis dental y la diferenciación celular.
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Elementos de Soporte
Vasos sanguíneos
El suministro arterial de la pulpa se origina de las ramas alveolar posterior superior,
infraorbital y alveolar inferior de la arteria maxilar interna.
La sangre entra a la pulpa a través de arteriolas, estos vasos atraviesan el foramen
apical y las foraminas en compañía de haces nerviosos. Los vasos más pequeños pueden entran
en la pulpa a través de conductos accesorios y laterales. Una vez dentro de la pulpa, estos
vasos corren centralmente despidiendo ramas laterales hacia la capa odontoblástica, debajo de
la cual se ramifican dando lugar al plexo capilar.
De regreso, la sangre pasa desde los capilares a las vénulas pequeñas y luego a las
más grandes.
Las anastomosis arteriovenosas pueden existir tanto en la parte coronaria como en la
parte radicular y proveen una comunicación directa entre arteriolas y vénulas. Estas
anastomosis consisten en vénulas que eliminan sangre en los sitios de daño donde ha ocurrido
trombosis y hemorragia.
Vasos Linfáticos
El sistema linfático es un sistema circulatorio secundario cuya principal función es la de
recircular el fluido intersticial al torrente sanguíneo, así como también de transportar los
productos de las células a la circulación. La existencia de vasos linfáticos en la pulpa es motivo
de controversia debido a que es difícil distinguirlos de los capilares bajo el microscopio de luz.
Fibras Nerviosas
Los dientes están inervados por un gran número de fibras nerviosas mielinizadas y no
mielinizadas. Sin tomar en cuenta la naturaleza de los estímulos sensitivos, todos los impulsos
aferentes de la pulpa resultan en sensación de dolor.
Las fibras nerviosas se clasifican de acuerdo a su velocidad de conducción, su diámetro
y su función. Siguiendo esta clasificación, en la pulpa existen dos tipos de fibras nerviosas
sensitivas: las mielínicas (tipo A o B) y las no mielínicas (tipo C).
Las fibras A o B se encuentran principalmente en la región de la unión pulpo-dentinaria,
producen un dolor agudo y tienen un umbral de estimulación relativamente bajo.
Por su parte, las fibras tipo C se distribuyen en toda la pulpa, producen un dolor
quemante, menos tolerable y el umbral de estimulación es alto.
Células Indiferenciadas
Los Macrófagos o Histiocitos son monocitos que han dejado el torrente sanguíneo
para penetrar en los tejidos y diferenciarse en macrófagos. Se encuentran usualmente cerca de
los vasos sanguíneos y son activos en las labores de fagocitosis y endocitosis. Debido a su
capacidad de movilidad y su actividad fagocítica, actúan removiendo glóbulos rojos
extravasados, células muertas y cuerpos extraños del tejido.
Las Células dendríticas, son células accesorias del sistema inmune, fagocitan y
procesan los antígenos.
Los Linfocitos indican que la pulpa se encuentra equipada con las células requeridas
para iniciar respuestas inmunológicas. Por lo tanto su presencia marca que hay algún irritante
persistente.
Las Células mesenquimatosas están presentes en la pulpa como lo están en todos
los tejidos conectivos del cuerpo. Son capaces de convertirse en macrófagos durante alguna
injuria a la pulpa. Y pueden diferenciarse en odontoblastos, fibroblastos y osteoclastos.
Las Células cebadas son importantes por que contienen gránulos de heparina y de
histamina, relevantes en los procesos inflamatorios.
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Sustancia fundamental
La sustancia fundamental es una masa de consistencia gelatinosa que constituye la
mayor parte del órgano pulpar. Rodea y da apoyo a las estructuras, constituyendo el medio a
través del cual los metabolitos y productos de desecho son transportados hacia las células y
vasos.
Fibras Pulpares
Se clasifican histológicamente a las fibras pulpares en fibras reticulares, fibras
colágenas y fibras de Von Korff. Esta clasificación se basa en las características morfológicas
y de tinción.
Las fibras reticulares se ubican alrededor de los vasos sanguíneos y de los
odontoblastos. Las fibras colágenas son sintetizadas por los fibroblastos pulpares. Forman una
estructura reticular laxa que sirve para sostener otros elementos estructurales de la pulpa,
protegen el plexo arterial y la capa odontoblástica de las presiones ejercidas sobre el diente.
Vasos sanguíneos
El suministro arterial de la pulpa se origina de las ramas alveolar posterior superior,
infraorbital y alveolar inferior de la arteria maxilar interna.
La sangre entra a la pulpa a través de arteriolas, estos vasos atraviesan el foramen
apical y las foraminas en compañía de haces nerviosos. Los vasos más pequeños pueden entran
en la pulpa a través de conductos accesorios y laterales. Una vez dentro de la pulpa, estos
vasos corren centralmente despidiendo ramas laterales hacia la capa odontoblástica, debajo de
la cual se ramifican dando lugar al plexo capilar.
De regreso, la sangre pasa desde los capilares a las vénulas pequeñas y luego a las
más grandes.
Las anastomosis arteriovenosas pueden existir tanto en la parte coronaria como en la
parte radicular y proveen una comunicación directa entre arteriolas y vénulas. Estas
anastomosis consisten en vénulas que eliminan sangre en los sitios de daño donde ha ocurrido
trombosis y hemorragia.
Vasos Linfáticos
El sistema linfático es un sistema circulatorio secundario cuya principal función es la de
recircular el fluido intersticial al torrente sanguíneo, así como también de transportar los
productos de las células a la circulación. La existencia de vasos linfáticos en la pulpa es motivo
de controversia debido a que es difícil distinguirlos de los capilares bajo el microscopio de luz.
Fibras Nerviosas
Los dientes están inervados por un gran número de fibras nerviosas mielinizadas y no
mielinizadas. Sin tomar en cuenta la naturaleza de los estímulos sensitivos, todos los impulsos
aferentes de la pulpa resultan en sensación de dolor.
Las fibras nerviosas se clasifican de acuerdo a su velocidad de conducción, su diámetro
y su función. Siguiendo esta clasificación, en la pulpa existen dos tipos de fibras nerviosas
sensitivas: las mielínicas (tipo A o B) y las no mielínicas (tipo C).
Las fibras A o B se encuentran principalmente en la región de la unión pulpo-dentinaria,
producen un dolor agudo y tienen un umbral de estimulación relativamente bajo.
Por su parte, las fibras tipo C se distribuyen en toda la pulpa, producen un dolor
quemante, menos tolerable y el umbral de estimulación es alto.
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Fisiología pulpodentinaria
La pulpa al estar cubierta por esmalte en la corona y por cemento en la superficie
radicular suele permanecer sana durante toda la vida.
Mientras el gasto (índice de flujo sanguíneo) sanguíneo pulpar sea normal, la
microcirculación es muy eficiente para eliminar sustancias que pasan a través de la dentina
hacia la cámara pulpar. Este flujo sanguíneo desciende en proporción directa a cualquier
aumento en la presión del tejido pulpar.
El aumento en la presión del tejido pulpar produce un dolor sordo, vago, mal localizado
que difiere del dolor dentinario breve, agudo y bien circunscripto atribuible al moverse el líquido
en el interior de la dentina
Cuando la irrigación sanguínea se altere se producen efectos que desencadenan el
principio de la inflamación. En su gran mayoría las afecciones pulpares patológicas comienzan
con la pérdida de una ó ambas barreras protectoras por caries, fracturas abrasión, fuerzas
ortodóncicas excesivas ó trauma por impacto importante.
Al utilizarse cemento ZOE, Dycal o Cavit el metabolismo pulpar se altera. Los productos
de las bacterias provocan una reacción pulpar grave siendo amplio el espectro de reacciones
pulpares desde la ausencia de inflamación hasta la formación de un absceso.
FUNCIONES DE LA PULPA
1. Inductora: El mecanismo inductor del complejo pulpodentinario se evidencia durante
la amelogénesis, ya que es necesario el depósito de dentina para que se produzca la
síntesis y el depósito de esmalte.
ODONTOB
LASTOS
VAS.
SANG. Y
LINFAT.
CEL.
CEBADAS
FIBRAS P.
COLAGEN
LINFOCI
TOS
CELULAS
PLASMAT
PMN
NEUTRÓ
FILOS
HISTIOCI
TOS
CELULAS
DE
RESERVA
SUSTAN
CIA
FUNDA
MENTAL
FIBRO
BLASTOS
*RICA EN
CELULAS
*POBRE
EN
CELULAS
PUL
PA
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2. Dentinogenética o formativa: La función esencial de la pulpa, tanto en secuencia
como en importancia es la de formar dentina durante toda su vida, mientras mantenga
su vitalidad pulpar.
La elaboración de dentina está a cargo de los odontoblastos y según el momento de
formación surgen los distintos tipos de dentina:
a) Primaria: Es la primera que se forma, delimitando la cámara pulpar de los dientes
ya formados. Desde el punto de vista funcional se considera a este tipo de dentina
aquella que se deposita desde que comienzan las primeras etapas de formación del
diente hasta que éste entra en oclusión
b) Secundaria o adventicia: Es la que se produce después que se ha completado la
formación de la raíz del diente. Su deposición es mucho más lenta que la
deposición de la dentina primaria, pero su producción es continúa durante toda la
vida del diente. Se forma al aumentar las tensiones funcionales sobre el diente y su
formación determina una progresiva disminución del tamaño de la cámara pulpar y
los conductos radiculares.
3. Defensiva o Reparadora: El tejido pulpar tiene una enorme capacidad reparativa
formando dentina ante las agresiones:
a) Formación de dentina peritubular: Se produce un estrechamiento en los
conductillos dentinarios para impedir la penetración de microorganismos hacia la pulpa.
Es la primera defensa ante le avance de la caries.
b) Formación de dentina terciaria, reparativa o de irritación: Se forma a partir de
nuevos odontoblastos. Se origina como repuesta localizada frente a una noxa.
4. Nutricia: La pulpa nutre la dentina a través de las prolongaciones odontoblásticas y
metabolitos que provienen del sistema vascular pulpar y se difunden a través del licor
dentinario.
5. Sensitiva: La pulpa tiene una función sensitiva ya que es un órgano sensorial único. A
pesar de estar contenida dentro de la dentina, la pulpa es indiscutiblemente sensible a
estímulos térmicos, a pesar de la baja conductividad térmica de la dentina. Responde
mediante los nervios sensitivos ante los diferentes estímulos y agresiones con dolor
dentario o pulpar.
El dolor dentinal es agudo y de corta duración, mientras que el dolor pulpar es
sordo y púlsatil, persistiendo durante cierto tiempo, estos datos son importantes para el
diagnóstico diferencial.
DENTINO
-GENICA
FORMATI
-VA
SENSITI-
VA
NUTRI-
CIA
DEFENSI-
VA Ó
REPARA-
DORA
INDUC-
TORA
FUNCION
DE
LA
PULPA
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ETIOLOGÍA DE LAS LESIONES PULPARES
Frente a un agente irritante de cualquier naturaleza la pulpa dental, reacciona de forma
muy particular debido a su condición de tejido blando encerrado.
Dentro de los factores etiológicos que la pueden afectar, encontramos agentes o noxas
de naturaleza Endógena y Exógena.
Causas Endógenas
1. Avitaminosis A, C y D.
2. Alteraciones Metabólicas.
3. Trastornos Endócrinos.
4. Amelogénesis y Dentinogénesis incompleta.
5. Terapia Antibiótica (Tetraciclinas).
6. Enfermedades infecciosas.
7. Anacoresis.
Causas Exógenas
1. Caries.
2. Traumatismos.
3. Sustancias Químicas.
4. Materiales de Obturación.
5. Maniobras operatorias.
6. Enfermedad Periodontal.
7. Bacteriemia.
FACTORES QUE INFLUYEN EN LA REPUESTA PULPAR
Las repuestas de la pulpa dental frente a una agresión están condicionadas, por un
lado, a la naturaleza del agente atacante, a la cantidad, calidad y tiempo en que el mismo
actúa, y por otro al fisiologismo de sus elementos constitutivos, la edad, el estado general del
paciente y, sobre todo a su condición de confinamiento.
PROCESOS PROCESOS PROCESOS PROCESOS
DEFENSIVOS INVOLUTIVOS PULPARES TERMINALES
DEGENERATIVOS
REGRESIVOS
CALIDAD + CANTIDAD + TIEMPO
PULPA DENTAL
ACTIVIDAD CELULAR + EDAD + ESTADO GENERAL
AGENTE AGRESOR
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PULPA DENTAL
Ubicación----------------------------------Encierro
Circulación------------------------------ -Terminal y escasa
Pared vascular--------------------------- Frágil y delgada
Sistemas linfáticos---------------------- Desorganizados
Cicatrización----------------------------- por calcificación
Las respuestas pulpares que podemos precisar en la clínica tienen su correlación
histopatológica, es decir estos cambios primero suceden en el tejido pulpar y son conocidos en
la histopatológica. Es importante destacar la limitación que tenemos aquí ya que para la
comprobación histopatológica necesitamos cortes del diente es por ello que la clasificación se
basa en los síntomas clínicos.
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CLASIFICACIÓN DE LAS LESIONES PULPO-DENTINARIAS
Dentina translúcida o esclerótica
Procesos Defensivos Dentina opaca Reparativas
Dentina terciaria, reparativa o de irritación
Atrofia Pulpar
Procesos Involutivos Agujas cálcicas
Degenerativos Degeneraciones cálcicas Nódulos cálcicos
Regresivos Calcificaciones distróficas
Hipersensibilidad dentinaria
Reversibles Hiperemia Pulpar
Shock pulpar
Pulpitis Incipiente
Cámara
Cerrada Pulpitis sintomática Pulpitis Avanzada
Pulpitis Purulentas o
Abscedosas
Irreversibles
R.D.I. o
Pulpitis idiopática
Procesos Pulpitis asintomática Pulpitis Crónicas
Inflama
torios
Herida Pulpar
Reversibles
Cámara Pulpitis Ulcerosa Primaria
Abierta
Irreversibles Pulpitis Ulcerosa Secundaria
Pulpitis Poliposa o pólipo pulpar
Necrobiosis
Procesos Terminales Necrosis
Gangrena
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PATOLOGIA PULPO-DENTARIA
Como vimos, el complejo pulpo-dentario reacciona de forma muy particular frente a un
agente irritante ya que esta condicionada, por un lado, a la naturaleza del agente atacante, a la
cantidad, calidad y tiempo en el que el mismo actúa, y por otro el lado al fisiologismo de sus
elementos constitutivos, a la edad, al estado general del paciente, y, sobre todo, a su condición
de tejido blando encerrado en una cavidad de paredes rígidas. De acuerdo a estos factores se
establecen los distintos procesos.
El diagnóstico que realizamos se basa más en la sintomatología clínica-radiográfica que
en la histopatología, es un diagnóstico clínico (a través de síntomas y signos).
El síntoma dominante es el dolor y es a través de él que se debe llegar al diagnóstico.
Un correcto diagnóstico lleva a una adecuada orientación terapéutica y a poder realizar
el alivio del dolor y un pronóstico presuntivo.
PROCESOS DEFENSIVOS O REPARATIVOS
El complejo pulpodentario responde defendiéndose ante las distintas agresiones que
actúan sobre él, formando dentinas reparativas, que es la primera reacción defensiva y para
que ocurra esto el agente agresor debe actuar con poca intensidad durante mucho tiempo y
que la pulpa tenga gran capacidad reparativa (pulpa joven).
Dentina traslúcida o esclerótica
Estos estímulos agresores persistentes y lentos, producen depósitos de sales de calcio
sobre las prolongaciones odontoblásticas, aumentando de esta manera la dentina peritubular, la
cual llega a obliterar completamente el túbulo dentario.
Clínicamente: a la exploración y a los estímulos térmicos no responde. Presenta color
más oscuro, parduzco, que la dentina secundaria.
Dentina opaca
Cuando la dentina es afectada por una reacción relativamente intensa, los
odontoblastos se defienden retrayendo sus prolongaciones, como consecuencia, quedan
segmentos del túbulo vacío sin proceso odontoblástico. Si el estímulo es excesivo se produce la
muerte del odontoblasto y necrosis en la prolongación, como este proceso lleva algún tiempo,
ocurren algunas precipitaciones de calcio.
Esta dentina se localiza debajo de bordes incisales o de los cuernos pulpares, debajo de
zonas de abrasión, regiones cervicales porque la misma esta expuesta. Con la edad aumenta la
formación de este tipo de dentina, en especial en la porción coronaria.
La dentina traslúcida y la dentina opaca son consideradas dentinas de
remineralización, se forman en la dentina secundaria, por eso reciben este nombre, son
menos permeables y más resistentes que la dentina secundaria, dándole mayor protección en
caso de filtración, invasión bacteriana y ante agentes químicos. Estas dentinas no modifican
tamaño ni forma del espacio pulpar (cámara y conducto).
Dentina terciaria, reparativa, reaccional o irregular
Esta dentina se forma en la pulpa deformada la cámara, pero solo en los sitios donde
existe la noxa o estímulo localizado, trata de alejar la pulpa de la zona de agresión.
La cantidad de esta dentina que se produce se halla relacionada con la duración e
intensidad del estímulo
. La dentina terciaria modifica el tamaño y forma de cámara y
conducto radicular.
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PROCESOS INVOLUTIVOS, DEGENERATIVOS O REGRESIVOS
El tejido pulpar y la cavidad donde se aloja experimentan variaciones estructurales de
forma, tamaño y funcionales en relación con la edad y/o inducidos por agentes agresores que
actúan con poca intensidad y durante mucho tiempo.
Estos cambios ocasionan una disminución en la capacidad de respuesta biológica y
como consecuencia de ello, el tejido pulpar, con la edad, no responde a los estímulos externos
como lo hace una pulpa joven (gran capacidad reparativa).
Atrofia Pulpar
Los agentes agresores apuran la involución de la pulpa, produciendo cambios:
* Reducción del volumen pulpar: disminuye el tamaño de cámara y conducto radicular, como
consecuencia de la formación de dentina secundaria y terciaria.
* Disminución de la irrigación e inervación: como resultado de la reducción del volumen del
tejido pulpar.
* Disminución de las células de la pulpa.
* Reducción del foramen y foraminas (espacio de entrada y salida de vasos sanguíneos).
* Aumento de la cantidad de fibras colágenas.
En la atrofia pulpar estamos frente a una pulpa con escasa o nula capacidad reparativa, que
debemos tenerlo en cuenta desde el punto de vista clínico.
Clínicamente es un proceso (estado) asintomático, a los tests de excitabilidad no responde, al
examen radiográfica vemos el espacio pulpar disminuido.
RECORDAR: Para realizar el diagnóstico diferencial con necrosis pulpar se efectúa el
test de la cavidad o fresado.
Degeneraciones cálcicas
Nódulos cálcicos: son centros irregulares de mineralización, especialmente en la pulpa
central se encuentran en pulpas adultas en mayor porcentaje, pero, también los encontramos
en pulpas jóvenes, su formación se asocia con la presencia de irritaciones prolongadas, como
sobre cargas de oclusión, caries de avance lento y grande y antiguas obturaciones.
Los nódulos pulpares pueden ser libres, adheridos o incluidos.
No presentan dolor, aunque algunos estudios los responsabilizan de neuralgias de
etiología dudosa, pero esto no se ha podido reproducir con otros estudios. Son observados en
la radiografía como pequeñas o grandes zonas radiopacas en el espacio pulpar. Desde el punto
de vista clínico van a dificultar la realización del tratamiento endodóntico.
Ante la presencia de un elemento dentario que presenta nódulos cálcicos, que
ocasionalmente lo diagnosticamos haciendo un estudio radiográfico de un vecino, se debe
optar la postura conservadora, hacer un seguimiento clínico-radiográfico.
Agujas cálcicas: son calcificaciones difusas, generalmente tienen orientación
longitudinal, se encuentran en conductos radiculares, en una disposición perivascular. No
siempre se visualizan como los nódulos. La importancia y actitud clínica es igual que para los
anteriores.
Calcificaciones distróficas (Metamorfosis calcificante): Es una alteración que se produce
en la pulpa en meses o años y que nos pueden llevar a la calcificación total, radiográficamente
se la observa como pequeñas calcificaciones, como granulaciones en el interior de cámara y
conducto radicular, es un depósito excesivo de tejido mineralizado.
La etiología puede obedecer a un traumatismo dentario, bruxismo, problemas
oclusales, etc. Clínicamente vemos la corona del diente comparado con los vecinos de color
amarillento. La conducta clínica es realizar tratamiento endodóntico total, porque se puede
calcificar en forma completa y se termina perdiendo el elemento dentario.
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PROCESOS PULPARES
La histopatología pulpar es muy compleja y no todos sus estadíos pueden ser
diagnosticados, pero existen situaciones clínicas que lo permiten.
Antes de comenzar a describir los procesos pulpares nos vamos a detener para conocer que es
una pulpa clínicamente sana: se hace a través de síntomas, signos y el examen clínico-
radiográfico.
PULPA CLÍNICAMENTE SANA
Histopatología:
No se observan alteraciones patológicas.
Anamnesis:
Local remota: sin antecedentes dolorosos.
Local actual: sin sintomatología dolora.
Inspección y Exploración:
La cubierta amelodentinaria está intacta o puede presentar pérdida de tejido pequeña por:
caries, traumatismos.
Pulpotermograma:
Frío: responde por debajo de los 15° C.
Calor: responde por arriba de los 55° C a 65° C.
Influencia con la edad ante los estímulos térmicos
* Respuestas más retardadas y a veces negativas, se dan en niños y adolescentes (menos de
20 años), no existe todavía maduración del tejido nervioso.
* Respuestas más rápidas o aceleradas, se dan en edades medias (20 a 40 años).
Examen radiográfico: observamos tejidos duros del diente intacto o pérdida de algunos de
ellos, espacio pulpar de cámara y conducto radiográfico sin alteraciones.
Evolución: una pulpa normal que pudiera tener pérdida de una parte de cubierta
amelodentinaria puede recuperarse o evolucionar hacia un proceso pulpar.
Tratamiento: Protección del complejo pulpo dentinario, eventualmente tratamiento total
RECORDAR
La pulpa clínicamente sana se caracteriza por:
AUSENCIA DE DOLOR EN EL PASADO Y EN EL PRESENTE.
RESPONDE A LOS TEST DE VITALIDAD.
PUEDE HABER PRESENCIA DE CARIES, TRAUMA ETC.
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LESIONES A CÁMARA CERRADA REVERSIBLES
HIPERSENSIBILIDAD PULPAR
Histopatología:
Pulpa sana o levemente alterada
Anamnesis:
Local Remota: las molestias comienzan luego de: tratamientos periodontales, remoción de
caries, desgaste, obturaciones recientes, etc.
Local actual: dolor provocado: localizado y de período corto. Se produce por irritantes externos
que actúan sobre la dentina expuesta y cede al eliminar la causa.
Inspección y Exploración:
Dentina expuesta por fractura, cuellos descubiertos, obturaciones recientes, diente que recibe
tratamiento periodontal.
Percusiones:
Negativa tanto la horizontal como la vertical.
Pulpotermograma:
Respuesta positiva al frío y calor que desaparece una vez retirado el estímulo.
Examen radiográfico:
Elemento dentario con pérdida de tejido, materiales de obturaciones.
Evolución: Si se elimina el irritante externo va a la normalidad, si persiste el irritante va a una
pulpitis irreversible.
Alivio del dolor:
Eliminar el agente agresor y proteger el complejo pulpodentinario que coincide con tratamiento
definitivo.
HIPEREMIA PULPAR
Histopatología:
Sólo alteraciones vasculares, existe vasodilatación.
Anamnesis:
Local remota: dolor provocado reciente, de períodos cortos.
Local actual: dolor provocado por el frío, dulces, aire, calor, ácidos, desaparece en el mismo
momento en que deja de actuar el estímulo.
Inspección y Exploración:
Caries, fracturas amelodentinaria, cuellos descubiertos, etc.
Percusiones:
Vertical (-) negativa
Horizontal (-) negativa
Pulpotermograma:
Respuesta positiva al frío y calor que desaparece una vez retirado el estímulo.
Evolución:
Hacia la normalidad, si es debidamente tratada, y si no fuese así a pulpitis irreversible.
Alivio del dolor: Eliminación de la causa y adecuada protección.
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Histofisiología y patologia del complejo pulpo-dentinario.pdf
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