Volver a Procedimientos y Técnicas en la Atención del Paciente en los Servivios de Salud
Articulación Básico Clínica Comunitaria II
Núcleo 1
Trabajo Practico N° 1
Año: 2023
Docentes:
Judis, Natalia. Kniz, Cecilia. González, Arnaldo .Orban, Jessica.
HISTORIA CLÍNICA – ENTREVISTA MÉDICA
Organizados en GRUPOS dentro de cada comisión deberán realizar la entrevista e HCOP de un
compañero. Seguir el Formato:
PARA MEDICINA FAMILIAR/GENERAL/PREVENTIVA (ESTRUCTURA)
1. LISTA DE PROBLEMAS: clasificar
2. BASE DE DATOS: datos de filiación – antecedentes – Genograma – Problema actual.
3. PLANES INICIALES: DX (diagnóstico) - MX (monitoreo o seguimiento) - TX (tratamiento)
EX (educación, consejería)
4. NOTAS DE EVOLUCIÓN: SOEP (subjetivo-objetivo-evaluación diagnóstica-plan)
Anotar los procedimientos para la elaboración del informe correspondiente.
PLAN INICIAL
Para cada problema identificado en la primera consulta es necesario establecer un plan inicial
de manejo. Esto difiere de la historia clínica tradicional en que en lugar de una lista de
impresiones diagnósticas seguidas por un plan de pedidos diagnósticos y tratamientos, en la
HCOP existe una aproximación sistematizada al manejo de los problemas siguiendo la estructura
cognitiva del pensamiento médico. Esto ayuda a evitar omisiones y a preservar la lógica de las
acciones del médico.
Para cada problema identificado, se establece un plan estructurado. Cada plan está encabezado
por el número correspondiente y el título del problema, y consta de las siguientes partes:
Dx (diagnóstico). Comprende la recolección de más información diagnóstica, sea del propio
interrogatorio del paciente o de familiares, exámenes complementarios, radiografías, etc.
Mx (monitoreo). Incluye la recolección de datos para monitoreo de la clínica del paciente:
información para ayudarnos a decidir si el trastorno mejora o empeora, en forma espontánea o
como resultado del tratamiento. Cuando hay problemas como hipertensión, diabetes o
insuficiencia renal crónica, los datos se deben recolectar con frecuencia durante años (p. ej.,
hemoglobina glucosilada cada 6 meses).
Tx (tratamiento). Registra los tratamientos que se administran para el problema en cuestión:
medicación, cirugías, fisioterapia, etc.
Ex (educación). Esta sección debe incluir una descripción breve de la información dada al
paciente acerca de su enfermedad, su manejo y su pronóstico, necesaria para su comprensión y
adherencia al tratamiento.
Notas de evolución
Las notas de evolución son particularmente insuficientes en las historias clínicas tradicionales.
La HCOP permite una mejora notable en el caos del sistema tradicional. Una nota de evolución
en este tipo de historia es encabezada por el nombre y el número del problema y se divide en
cuatro secciones que forman el acrónimo SOEP.
S (subjetivo): información subjetiva. Registra los síntomas del paciente y los cambios o la falta
de cambios esperados en la sintomatología.
O (objetivo): información objetiva. Registra los signos del paciente y los resultados de los
exámenes complementarios realizados para aclarar el problema. También registra los cambios
en los signos objetivos.
E (evaluación): interpretación y reevaluación del problema, en función de la evidencia registrada
en las dos secciones previas.
P (plan): los planes de seguimiento. Se estructuran como los planes iniciales, con sus cuatro
secciones.
Las notas de evolución deben ser breves y realizarse cada vez que el médico o el personal del
sistema de salud ve al paciente. Cuando se hace una nota de evolución no es necesario hacerla
sobre todos los problemas activos, sino solo sobre los que se traten en la consulta. Tampoco es
necesario escribir las cuatro secciones. Todas las notas de evolución deben ser firmadas por el
médico o el personal del equipo de salud que intervenga.
Bibliografía
Rubinstein, A. Terrazas. 2° Edición (2006) Medicina familiar y práctica ambulatoria.
HCOP ARTI TP.docx
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