Guía práctica
Por: M. en C. Vicente de Mária y Campos Otegui.
para la estandarización del
procesamiento y examen de
las muestras de orina.
Líder Mundial en Control de Calidad
Bio-Rad Laboratorios
El Uroanálisis es una parte integral de los exámenes rutinarios en
todo Laboratorio Clínico. Su utilidad en la obtención de importante
información como el diagnóstico de enfermedades de los riñones
y el tracto urinario, el hígado, desordenes metabólicos, así como el
monitoreo de la efectividad en el tratamiento de problemas crónicos
y en la investigación de condiciones asintomáticas, son capacidades
y características que le dan un valor incalculable en el cuidado de
la salud.
Para satisfacer tales objetivos requiere del cumplimento de dos
condiciones generales:
a) La adecuada obtención de una muestra, proveniente de un paciente
con una indicación médica bien dirigida para la realización del
examen. Las indicaciones para la realización del Uroanálisis son las
siguientes:
• Sospecha o seguimiento de síntomas que sugieran infección del
tracto urinario
• Sospecha o seguimiento de enfermedad renal no infecciosa,
primaria o secundaria a enfermedad crónica (reumática,
hipertensión, toxemia por embarazo, efectos adversos a
medicamentos)
• Sospecha o seguimiento de enfermedad post-renal no infecciosa
• Detección de glucosuria
• Seguimiento de pacientes con diabetes
• Detección o seguimiento de estados metabólicos como: vómito
o diarrea, acidosis/ alcalosis, cetosis o litiasis
b) Un Uroanálisis con procedimientos estandarizados y bien realizados.
La Norma Internacional ISO- 15189 IMNC-2006 que incluye los
Requisitos Particulares para la Calidad y la Competencia de los
Laboratorios Clínicos, indispensable para la Acreditación del
Laboratorio en la República Mexicana, enuncia en su
introducción: “ Los servicios del Laboratorio Clínico son
esenciales para la atención al paciente y por tanto deben
estar disponibles para cumplir con las necesidades de
todos los pacientes y el personal clínico responsable de
la salud humana. Esto incluye requisición, preparación del
paciente, recolección de muestras, identificación, transporte,
almacenamiento, procesamiento y examen de muestras
clínicas con la subsiguiente validación, interpretación e
informe, así como la seguridad y la ética del trabajo del laboratorio”.
El objetivo del presente documento es el de proporcionar una guía
práctica para la estandarización del procesamiento y examen de las
muestras de orina, en donde la experiencia en el área analítica, de
enseñanza y de evaluación externa de la calidad me han demostrado
una necesidad de atención especial en el Uroanálisis.
Introducción
2
Desde hace mucho tiempo se reconoce que las propiedades físicas
y químicas de la orina constituyen indicadores importantes del
estado de salud, ya que fue el primer líquido biológico que se utilizó
con fines de diagnóstico.
Desde la utilización de hormigas para la detección de glucosuria
hasta la automatización del examen incluyendo el análisis de partículas
por citometría de flujo y la identificación microscópica por análisis
de imágenes, fueron muchos los médicos que hicieron aportaciones
significativas al estudio sistematizado de la orina, algunos de los
más importantes se mencionan a continuación:
Siglo VIII. El médico Teófilo Protospharius escribe un tratado donde
se señala que la orina deriva de la sangre y sugiere que mediante
su color se puede diagnosticar el estado de salud del organismo y
también diferentes enfermedades de órganos aislados.
Siglo XI. En Persia, Ismael de Jurgani escribe un estudio práctico
en el que incluye siete observaciones o pruebas a realizar en la
orina, como son color, consistencia, cantidad, transparencia,
sedimento, olor y espuma.
Siglo XVI. Paracelso (1494-1541) señala que además de examinar
la orina con los sentidos, hay que hacer cosas con ella y ver lo que
pasa. Añade vinagre y observa que en algunas, precipita una
sustancia que no sabe interpretar pero que sabemos que son
proteínas.
En 1674, Thomas Willis en Inglaterra publica un tratado en el que
intenta realizar un verdadero análisis químico de la orina de acuerdo
con los conocimientos de su tiempo.
Siglo XIX. En 1827 Richard Bright considera por primera vez en un
estudio de laboratorio, la detección de albúmina en orina como
verdadero “signo físico” de enfermedad. En 1850, Jules Maumené
es el padre de las tiras reactivas si se tiene en cuenta que para esa
época impregnó una tira de lana de oveja con cloruro de estaño la
cual al aplicar una gota de orina y calentándola con una vela, la tira
se tornaba negra inmediatamente si la orina contenía azúcar.
Siglo XX. En 1947, las compañías de seguros comienzan a incorporar
el Examen General de Orina a sus exámenes médicos, lo que
incrementa enormemente el número de exámenes realizados. En
1941 Walter Ames Compton desarrolla una tableta reactiva para
determinar azúcares reductores en orina de forma mucho más rápida
y simple que la prueba de Benedict que se utilizaba hasta entonces.
En 1950, la compañía Boehringer Mannheim fabricó las tirillas
reactivas por vez primera a nivel industrial. Actualmente la tecnología
permite determinar 10 analitos de manera simultanea con una sola
tira reactiva en dos minutos.
MITOLOGÍA
El Laboratorio Clínico como un área de la salud,
fundamental en la llamada “medicina basada en
evidencias” exige profundas bases científicas para
la comprensión de los factores que afectan los
procesos para la obtención de resultados y la
interpretación de las desviaciones cuando no se
confirma una sospecha diagnóstica (o las cosas no
salen como se esperaba). Las bases teóricas se
adquieren en intensos años de preparación
académica, pero tratándose de un área de
investigación clínica eminentemente práctica, el
profesional del laboratorio culmina su preparación
y se perfecciona en el campo de trabajo. Esta parte
se puede cursar por diferentes caminos, dentro de
los cuales la capacitación continua y los estudios
de postgrado son la ruta mas directa y segura para
adquirir experiencia, incluso en un corto tiempo, ya
que “experiencia” es un concepto activo, tanto física
como mentalmente, buscando respuestas en la
investigación y promoviendo la evolución de la
profesión.
Otro camino para reforzar el conocimiento teórico
es por la tradición oral, llena de mitología que se
transmite en apasionantes narraciones
acompañadas de un café caliente, reunidos alrededor
de la llama de un mechero, donde la falta de
información actual puede convencer al analista de
borrar los cilindros del resultado de una muestra
por no presentar proteínas en la medición con tira
reactiva. Este y otros mitos acompañan a la práctica
del uroanálisis y aunque, como cualquier mito,
pueden haber tenido una base de realidad en el
pasado, los que se refieren al método de trabajo
deben ser revisados para lograr resultados
reproducibles y con un valor clínico.
HERRAMIENTAS
Química Urinaria. La herramienta por excelencia en
el uroanálisis es la Tira Reactiva para el examen
químico. Con sus inicios en 1850 y un amplio
desarrollo en la segunda mitad del siglo XX hasta
su comercialización en la década de 1950, es el
avance de la tecnología que dio el impulso inicial a
la posibilidad de analizar un elevado número de
muestras de orina en un corto tiempo. Su facilidad
de uso, alta sensibilidad y especificidad, y la rapidez
con al que se obtienen resultados semicuantitativos
Historia
3
Los sistemas destinados al análisis químico de la orina se dividen en
tres categorías:
•Equipos para medición individual. Solamente se introduce una tira
reactiva en cada ciclo de lectura. La tira se coloca en un canal
estrecho, con dimensiones exactas para albergar una tira. Se da una
señal de inicio y la tira es introducida al fotómetro para su lectura con
un adecuado control del tiempo de reacción. A continuación se debe
retirar la tira manualmente. Presenta ventajas significativas sobre la
lectura visual de la tira reactiva, pero se debe tener en cuenta un
adecuado manejo, ya que el disparo del cronómetro que mide el
Fig 1
de 10 parámetros, da importante información sobre el metabolismo de
carbohidratos, función hepática y renal, balance ácido-base e infecciones
de las vías urinarias.
Los mejores resultados que se pueden obtener con las tiras reactivas
requieren una serie de condiciones que se deben controlar y que
dependen en su mayoría del desempeño del analista y son las mas
importantes:
• Diferentes condiciones de alumbrado en el sitio de trabajo
• Capacidad de discernimiento de colores interindividual por los
diferentes analistas
• Una intensa coloración propia de la orina
• Cansancio y disminución de la capacidad de concentrarse en
grandes series de muestras
• Exactitud en la medición del tiempo de reacción para la lectura
de la tira
Por estas razones se ha desarrollado la siguiente herramienta que ha
mejorado significativamente el análisis químico de la orina, los equipos
lectores de tiras reactivas. Son fotómetros de reflexión en los que se
emite un haz de luz de determinada longitud de onda dirigido a cada
una de las zonas reactivas de la tira, se mide la luz reflejada, se procesa
y se convierte en un resultado de concentración por un procesador, Fig. 1
tiempo de reacción depende del analista. Otro
cuidado primordial para el funcionamiento de
este tipo de equipo es la limpieza del canal de
introducción de la tira, ya que por sus
dimensiones facilita el arrastre entre muestras.
• Sistemas de análisis semiautomáticos. Se
introducen las tiras manualmente pero en forma
continua en intervalos breves. El transporte, la
medición y eliminación de las tiras se realizan
automáticamente. Los resultados de la medición
son memorizados y producidos
automáticamente. Este nivel de equipo mejora
el riesgo de arrastre que presenta el nivel anterior
y acelera el proceso.
• Sistemas de análisis totalmente automatizados.
En este tipo de sistema se introduce una alícuota
de la muestra de orina en un tubo de ensayo en
un dispositivo de posición (”rack”). El
reconocimiento de la muestra, la inmersión de
la tira en la orina, la incubación, conducción y
lectura de la tira son completamente
automatizadas. Un sistema de medición con
estas características estandariza todo el proceso
del examen químico con la tira reactiva y
solamente requiere de los cuidados comunes a
cualquier sistema automatizado con que se
cuente en el laboratorio y deben consultarse en
el manual de operación del fabricante.
Desde la utilización manual de la tira reactiva hasta
la sistematización con un analizador automatizado
deben vigilarse mediante un sistema de Control
de Calidad que permita evaluar tanto la
reproducibilidad como la exactitud de los
resultados, en lo que prestaremos especial atención
en un capítulo posterior, ya que la aparente sencillez
en el uso de las tiras reactivas y los equipos
lectores, los hace susceptibles de la presentación
de errores aleatorios y sistemáticos que requieren
demostrarse para corregirse y prevenirse.
Análisis Microscópico. La herramienta mas sencilla
y la primera que apareció en el mercado es el
sistema Kova para estandarización de la cuenta
microscópica de partículas en el sedimento urinario.
Es un equipo de material plástico desechable y
estandarizado para controlar el volumen en el tubo,
resuspender el sedimento en un volumen fijo y
contar las partículas microscópicas en una cámara
de
cuenta estandarizada (se describe con detalle
mas adelante).
Mas recientemente la automatización ha alcanzado
al análisis microscópico de la orina desarrollando
equipos para la cuenta e identificación de partículas
microscópicas con dos tecnologías:
4
• Elimine el resto en la taza del baño
• Tape el frasco evitando tocar el interior y
entregarlo en el laboratorio lo antes posible
Para paciente femenino:
• Lave sus manos con agua y jabón antes de
obtener la muestra
• Separe sus labios
• Limpie sus genitales externos, de adelante hacia
atrás, con tres toallas húmedas
• Seque con una toalla seca
• Deje salir un primer chorro a la taza del baño
• Deposite la siguiente porción en el frasco
• Elimine el resto en la taza del baño
• Tape el frasco evitando tocar el interior y
entregarlo en el laboratorio lo antes posible
MÉTODO DE RECOLECCIÓN
Orina Espontánea. Es aquella muestra de orina que
el paciente puede emitir sin necesidad de ninguna
asistencia ni dispositivo externo y se pueden obtener
las siguientes:
Chorro Medio. Es el mas utilizado por su buena
representatividad microbiológica para el cultivo y
un contenido adecuado de elementos formes. Se
elimina la primera porción de orina para eliminar la
contaminación con bacterias comensales de la
uretra y con células sanguíneas o epiteliales de los
genitales externos.
Primer Chorro. Es la primera porción de orina emitida.
Es la de elección para la búsqueda de Chlamydia
trachomatis por técnicas de amplificación de ácidos
nucleicos. También es útil cuando se requiere de
confirmar una sospecha de la presencia de células
anormales u otros elementos patológicos escasos
en una previa muestra de chorro medio.
Orina por Sonda. Se obtiene con una sonda
introducida por la uretra hasta la vejiga. La muestra
por sonda es útil en pacientes que se encuentren
inhabilitados para obtener una muestra espontánea.
Es una muestra limpia de contaminación por los
genitales externos y la uretra, pero debe ser
colectada en una bolsa nueva y de preferencia con
una sonda nueva, parea evitar la contaminación de
la muestra.
Punción Suprapúbica. Se obtiene por punción de
la pared abdominal directo a una vejiga distendida
(llena). La ventaja sobre la muestra por sonda es
que en la punción no hay riesgo de introducir
bacterias a la vejiga y es la muestra de elección
para la decisión final sobre la sospecha de infección.
La desventaja es la necesidad de material especial
y la complejidad de la técnica.
• Citometría de flujo combinando cuenta de partículas y medición de
volúmenes con impedancia eléctrica y un análisis óptico con lasser.
• Análisis de imágenes en un equipo que fotografía un flujo de muestra
de orina para cuantificar las partículas que identifica por comparación
con un amplio archivo de imágenes.
Ambas tecnologías eliminan una gran cantidad de errores inherentes a
la sedimentación de las partículas microscópicas en la orina, ya que
procesan orina sin centrifugar y separar. Al ocupar mayor volumen que
el que se pueda observar en el microscopio aumentan la representatividad
de la muestra significativamente y estandarizan los criterios y la
terminología empleados en el informe de resultados. Sin embargo, y
para tranquilidad de los analistas apasionados de la microscopía, los
equipos automatizados requieren de un analista experto para validar
los resultados y completar la identificación con mayor frecuencia y
dependencia que los analizadores de hematología, sobre
todo en la
identificaci
ón y tipificación de células epiteliales.
ETAPA PREANALÍTICA
MUESTRA DE ORINA
Desde el punto de vista de los procedimientos médicos, la orina se ha
descrito como una biopsia líquida, obtenida de forma indolora, y para
muchos, la mejor herramienta de diagnóstico no invasiva de las que
dispone el médico.
Es de vital importancia partir de una muestra con una concentración
adecuada y un contenido de elementos formes provenientes de la vía
urinaria, evitando la contaminación externa con microorganismos y
elementos celulares de la piel y los genitales externos. El éxito inicia
con unas instrucciones claras y concretas en un lenguaje comprensible
por el paciente, en forma oral, escrita y de preferencia acompañadas
por dibujos demostrativos.
Se recomienda que las instrucciones que se proporcionan al paciente
ambulatorio incluyan los siguientes puntos como mínimo:
Para paciente masculino:
• Lave sus manos con agua y jabón antes de obtener la
muestra
• Retraiga la piel del pene y lave la salida de la uretra con
una toalla mojada (con pura agua)
• Limpie y seque con una toalla seca
• Deje salir un primer chorro a la taza del baño
• Deposite la siguiente porción en el frasco
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6
Muestra de Neonatos. La muestra de orina en neonatos y bebes que
todavía no pueden obtener una muestra espontánea se obtiene con el
uso de bolsas especiales. Para obtener buenos resultados se deben
cuidar los siguientes detalles:
• Requiere una completa limpieza a los genitales externos y la piel
circundante con abundante agua estéril. No se recomienda el uso
de jabones para evitar la contaminación de la muestra, ya que afecta
los resultados del examen químico y la viabilidad de las bacterias
en caso de un cultivo.
• La permanencia de la bolsa debe ser de una a dos horas máximo,
una permanencia mayor provoca contaminación de la muestra con
flora bacteriana de la piel.
• En el retiro de la bolsa una vez colectada la muestra se realiza por
dos adultos para evitar la pérdida de muestra, que puede ser muy
escasa y valiosa. Mientras un adulto suspende al neonato del tórax,
mirando al otro adulto, éste retira la bolsa cuidadosamente para no
lastimar la piel del niño con el adhesivo de la bolsa y para no perder
muestra.
TIPOS DE MUESTRA:
Ocasional (al azar). Es una muestra obtenida en cualquier momento del
día o la noche, en una sola emisión y sin preparación previa del paciente.
Es la muestra que se va a obtener inevitablemente en casos de urgencias
médicas. Es una muestra que puede resultar muy valiosa pero debe
interpretarse con especial cuidado, por un analista experto y debe
acompañarse de datos completos y precisos.
Para una adecuada interpretación de los datos obtenidos debe tomarse
en cuenta que si la muestra está muy diluida (evidente en color, aspecto
y gravedad específica), la identidad de elementos patológicos puede
indicar patología aunque se encuentren escasos. Será importante tomar
en cuenta las siguientes consideraciones:
• Infección del tracto urinario.En cistitis esperamos encontrar mayor
cuenta de leucocitos (normales o desvitalizados) acompañados de
células del epitelio Transicional que pueden presentar alteraciones
inflamatorias. En pielonefritis o cualquier otra inflamación túbulo-
intersticial puede ser que se eliminen menos leucocitos, pero será
importante la búsqueda intencionada de piocitos (células de Schilling,
de Strenheimer-Malbin o leucocitos centelleantes), células renales y
cilindros, principalmente epiteliales, leucocitarios o granulosos. También
es importante la presencia de bacterias, ya que es una muestra que
por la urgencia se procesa inmediatamente y no se espera que hayan
proliferado después de la emisión.
• Litiasis. El simple movimiento de un cálculo, uno que se haya atorado
en los uréteres o la vejiga, o la salida de arenillas en forma masiva
puede desencadenar el cólico y no siempre se encuentran cristales
en la orina. La presencia de eritrocitos eumórficos es lo más común
y se pueden presentar células del epitelio transicional. Para el paciente
que ha sufrido un episodio de los aquí mencionados es muy importante
conocer la naturaleza química de su problema, por lo que se puede
considerar válido refrigerar un par de horas la orina para propiciar la
formación de cristales para su identificación.
• Papilomatosis. Si se presenta en la vejiga o la
uretra puede causar obstrucción e impedir la
salida de orina y el paciente (de cualquier edad)
se presenta por esta razón al servicio de
urgencias. El paso de la sonda va a destapar el
conducto arrancando los papilomas (ver
identificación de células mas adelante) y es
probable que no sangre. Se debe aprovechar
esa primer muestra para preparar laminillas y
enviarlas al citólogo para su tipificación, ya que
pueden desaparecer de una segunda muestra.
Primer orina de la Mañana. Es la muestra de orina
emitida espontáneamente después de una noche
de descanso, al levantarse y antes de desayunar
u otras actividades. Se recomienda que se obtenga
después de un periodo de 8 horas de reposo, con
un mínimo de 4 horas, tiempo necesario para
contar con una cuenta suficiente de bacterias en
la vejiga para la prueba de nitritos y con suficiente
concentración de la orina para hacer en examen
químico y microscópico.
En casos de incontinencia o de nicturia (necesidad
de orinar frecuentemente durante la noche) se
considera primer orina de la mañana a la emitida
al levantarse de la cama para asistir al laboratorio
a entregar la muestra.
Segunda orina de la Mañana. Es una muestra
obtenida de 2 a 4 horas después de la primera
de la mañana. Se puede recurrir a ella cuando se
presentan problemas para obtener o entregar
oportunamente una primera orina. Para mantener
la calidad de los resultados en el cultivo de
bacterias y en la cuenta microscópica de partículas
se recomienda una ingesta de líquidos de 200
mL de agua (un vaso) desde las 22:00 horas.
CONTENEDORES PARA MUESTRA DE ORINA
Son frascos con capacidad para contener 50 a
100 mL de orina. Deben tener boca ancha, de 4
a 5 cm de diámetro para poder depositar la muestra
directo dentro del frasco.
El material de su
construcci
ón de be ser transparente, inertea los
componentes de la orina para evitar interferencias
y se debe utilizar estéril. La tapa debe tener rosca
fácil y debe sellar herméticamente para evitar
derrame accidental. (figura 2)
CRITERIOS DE RECHAZO DE MUESTRAS
• Muestras obtenidas después de una ingesta exagerada
de l
íquidos
(ej: preparación para estudio de ultrasonografía)
• Muestras con mas de 2 horas de haber sido emitidas, conservadas
o transportadas a temperatura ambiente. * En caso de incontinencia
se recomienda la segunda orina de la mañana con una ingesta de 200
mL de agua desde la noche anterior
• Muestras sin etiquetar o mal etiquetadas (etiquetar en el frasco, NO
en la tapa)
• Muestras visiblemente contaminadas, mal tapadas o sin tapa.
• Muestras en las que se observan abundantes núcleos de célula epitelial
escamosa “desnudos” o desprovistos de citoplasma, que acompañados
por bacterias de morfología bacilar, demuestran una contaminación
vaginal de la muestra.
• Las muestras que contengan contaminación fecal (fibras de alimento,
pigmentos, etc.) no deben descartarse sin consultar al médico por la
posibilidad de presentarse una fístula.
PREPARACIÓN DE LA MUESTRA
El uroanálisis debe realizarse dentro de las primeras dos horas de emitida
la muestra. Después de las dos horas el deterioro que experimenta la
muestra de orina incluye: destrucción de leucocitos y eritrocitos,
proliferación de bacterias, degradación bacteriana de la glucosa, aumento
del pH por formación de amoníaco como resultado de la degradación
bacteriana de la urea, y oxidación de la bilirrubina y del urobilinógeno.
HOMOGENEIZACIÓN DE LA MUESTRA
La orina es una suspensión coloide en la que las partículas suspendidas
no están distribuidas uniformemente. En el tiempo que pasa entre la
recolección de la muestra y su análisis, los elementos mas pesados
(cilindros, células, cristales etc.) se depositan en el fondo del frasco,
por lo que la homogeneización es un paso de vital importancia para la
representatividad de la alícuota que se separa para su análisis.
La muestra se homogeneiza por inversión del frasco.
Se invierte lenta y cuidadosamente, de tres a cinco
veces para lograr una buena mezcla sin formar
espuma. fig 3
SEPARACIÓN DE ALÍCUOTA EN TUBO DE
ENSAYO
El volumen de la alícuota que se separa en el tubo
de ensayo es determinante en el resultado que se
va a obtener en la cuenta microscópica de partículas,
por los que es uno de los puntos más importante
para estandarizarse.
La opción que presenta mas ventajas de estandarizar
el volumen de la alícuota es el uso de tubos
especiales para uroanálisis que se encuentran en
el mercado como parte de los equipos para cuenta
microscópica. Este tipo de tubos tienen graduación
para llenarse siempre al mismo volumen.
Si no se cuenta con tubos estandarizados se debe
marcar el volumen en los tubos de ensayo. Los
volúmenes mas recomendados por las guías para
la estandarización del uroanálisis son 10 y 12 mL.
** Girar el frasco origina remolinos que resultan en
el depósito de los elementos formes pesados en el
fondo del frasco. fig 4
7
EXAMEN QUIMICO
Es importante adaptarse a estos volúmenes, con los cuales están
determinados los intervalos de referencia a los que todos estamos
acostumbrados, tanto los laboratorios como los médicos que interpretan
los resultados para el cuidado de la salud de los pacientes.
Para trabajar con volumen de 10 o 12 mL en tubos convencionales de
vidrio, se deben utilizar tubos de 15 x 100 mm, ya que en los de 13 x
100 mm solo se pueden depositar de 7 a 7.5 mL, que causa un error
hasta de un 30% en la cuenta microscópica.
FASE ANALÍTICA
Es la fase del examen que evalúa las
características del espécimen que se pueden
captar por medio de los sentidos, como son el color
y el aspecto. Se realiza comúnmente por la observación
directa de la muestra de orina.
Es recomendable que se tomen en cuenta algunos cuidados para una
correcta realización como observar la muestra en un tubo de ensayo
limpio y sin raspaduras, además de contar con iluminación suficiente
de color blanco (o frío).
El COLOR se observa en el tubo de alícuota con un fondo blanco y
se registra en forma descriptiva y sin ningún tipo de clasificación.
El ASPECTO se observa con un fondo negro opaco y con incidencia
angular del rayo de luz, esto permite iluminar y contrastar los elementos
disueltos o suspendidos que confieran turbidez a la muestra.
Valores normales:
- color: de paja a amarillo, pálido a oscuro.
- aspecto: transparente o ligeramente turbio.
Trascendencia clínica:
El color de la orina se puede desviar del normal
por concentración de la misma, ya sea por
deshidratación, falta de ingestión de agua o por
aumento en el índice metabólico (fiebre o
hipertiroidismo). También puede contener
cromógenos por ingesta de determinados alimentos
o medicamentos, en casos normales o, puede
contener pigmentos como bilirrubina o hemoglobina
en casos patológicos.
El aspecto se puede alterar en casos normales por
la precipitación de fosfatos, uratos u oxalato al
enfriarse la orina al ser emitida o por la presencia
de abundantes células epiteliales. En casos
patológicos puede contener eritrocitos, leucocitos,
bacterias o grasa.
Es importante considerar que las alícuotas de
orina en el tubo de ensayo deben estar
homogéneas al momento de la observación
macroscópica y el examen químico. Si no se cuenta
con equipo estandarizado, que incluye tubos con
tapón para homogeneizar en cada paso, se
recomienda vaciar y analizar un número limitado
de muestra de orina o contar con papel parafinado
para tapar y mezclar por inversión suave
antes de cada paso.
Comprende la determinación cuantitativa y
semicuantitativa de diversos parámetros y
sustancias excretadas en la orina.
Se realiza mediante reacciones químicas y
enzimáticas de química seca, en la cual se
impregna una fase sólida con los reactivos
respectivos a cada determinación.
8
EXAMEN MACROSCÓPICO
Fig 5
color
aspecto
- Mojar adecuadamente las zonas
reactivas: las recomendaciones del
fabricante para el tiempo de inmersión de
la tira en la orina se incluyen comúnmente
en el inserto de instrucciones del fabricante.
** Una recomendación al respecto es
observar la tira reactiva al introducirla en
la orina y retirarla cuando se formen
burbujas del aire desplazado de la zona
reactiva, lo que asegura que se ha mojado
por completo. (figura 6)
- Secar el exceso de orina de la tira
reactiva: de lo contrario se puede correr
el color de una zona reactiva a otra,
modificando los colores correctos para la
interpretación de la prueba. Se recomienda
secar la tira en una toalla de papel
desechable en tres movimientos: uno por
la parte baja, los otros dos por los flancos
de la tira. (figura 7)
Figura 6
Las zonas reactivas se presentan en una pequeña tira de material plástico
de fácil manejo que sirve como vehículo para la impregnación simultánea
de las zonas reactivas respectivas a los 10 parámetros con orina del
paciente. Cuando pasa el tiempo necesario para que se completen las
reacciones químicas y enzimáticas en cada zona reactiva se desarrollan
colores característicos por la presencia de reactivos cromógenos.
El color desarrollado y su intensidad son representativos de la presencia
y la concentración de diversas sustancias químicas contenidas en la
orina. La interpretación de los colores y su intensidad se puede realizar
de dos formas:
• Por comparación de los colores desarrollados en las zonas reactivas
de la tira de medición con una carta de colores, en la que se presentan
los posibles tonos dentro de los límites del rango de medición, junto
con la concentración equivalente.
• En un lector automatizado. Es un fotómetro de reflexión en el que se
emite un haz de luz de determinada longitud de onda dirigido a cada
una de las zonas reactivas de la tira, se mide la luz reflejada, se procesa
y se convierte en un resultado de concentración por un procesador
(ver “Herramientas”). Es el método recomendado para estandarizar
la lectura de la tira reactiva.
El procesamiento manual de la tira reactiva incluyendo la comparación
visual de colores presenta una serie de desventajas que afectan la
reproducibilidad y la exactitud de los resultados.
Para optimizar el uso manual de las tiras reactivas se recomienda tomar
en cuenta las siguientes precauciones:
Figura 8
Figura 7
9
tomar la decisión. Además
si se moja la mica, se
puede limpiar sin problemas.
** Se debe cambiar la carta
al cambiar de lote de tiras
reactivas, ya que habrá
cambios sutiles de
coloración. (figura 8)
Valores normales: Las tiras reactivas cuentan
actualmente con 10 parámetros, con los siguientes
valores normales:
• densidad 1.005 a 1.025
• pH 5.0 a 7.0
• proteínas negativas
• glucosa negativa
• cuerpos cetónicos negativos
• bilirrubina negativa
• urobilinógeno 0 a 0.2 mg/dl
• hemoglobina negativa
• nitritos negativos
• leucocitos negativos
Interpretar los resultados de la tira reactiva y
extrapolarlos al estado de salud del paciente requiere
ciertos cuidados y experiencia. Cualquier resultado
positivo debe comprobarse por algún método
definitivo o al menos, uno mas exacto, ya que es
inevitable la presencia de falsos positivos para que
- Cuidar el tiempo de reacción de la tira reactiva:
si las reacciones son incompletas la concentración
obtenida será menor a la normal y se registrará
como un falso negativo. En el caso contrario hay
zonas reactivas que desarrollan color pasado el
tiempo adecuado de lectura generando falsos
positivos (ejemplo: proteínas).
- Buena iluminación para la lectura de la tira:
se recomienda luz blanca o fría.
- Conservar la integridad de la carta de colores:
si se acercan demasiado las tiras a la carta de
colores y esta se contamina con orina, se deslavan
los colores y se modifican imposibilitando su uso
posterior. Para evitarlo se recomienda retirar
cuidadosamente la etiqueta de
un frasco de tiras reactivas,
pegarla en una hoja de
papel y enmicarla
(o plastificarla). Con esto
se facilita la comparación
de los colores. Para
discernir entre dos colores
cuando la concentración
parece encontrarse
intermedia, una distancia
de unos 5 cm entre la
carta y la tira ayuda a
EXAMEN MICROSCÓPICO
Figura 9
Figura 10
laboratorios clínicos no es comparable a la de otros
equipos para análisis clínicos como los de química
clínica o hematología. Las causas son una mezcla
de la influencia de los costos (justificable), con la
falta de información en los laboratorios en general
sobre la necesidad de estandarización, tanto de
la cuenta microscópica como de la identificación
de elementos formes en la orina (injustificable).
La opción para estandarizar la cuenta microscópica
como parte del examen microscópico de la orina,
que en realidad fue la primera que apareció en el
mercado hacia la mitad del siglo pasado, es el
sistema Kova. Existen varias marcas comerciales
con el mismo sistema que consta de:
• Un tubo de fondo cónico, graduado para
manejar volúmenes uniformes
• Una pipeta de material flexible con un cono
invertido en la parte inferior
• Cámara de cuenta con volumen conocido y
cuadrícula
El proceso es el siguiente:
1. Se llena el tubo con orina homogeneizada hasta
la marca superior del tubo (estandariza el
volumen en la alícuota)
2. Se trabaja con la tira reactiva
3. Se tapa el tubo y pasa a la centrífuga, donde
se debe cuidar la fuerza centrífuga y el tiempo,
que dependen del analista y sin los cuales el
equipo puede perder su propósito (figura 10
4. Se introduce la pipeta para sellar el fondo cónico
del tubo y se decanta el resto de orina
sobrenadante. De esta forma el sedimento queda
resuspendido en un mL de orina, homogeneizándolo
con la pipeta (estandariza el volumen en el que
se resuspende el sedimento y por tanto el factor
de concentración de los elementos suspendidos
en la orina nativa) (figura 11)
10
En esta la fase del uroanálisis se identifican y cuentan las diversas
partículas insolubles que arrastra la orina en su paso por las vías de
formación y excreción de la misma.
El examen microscópico de la orina es una prueba de laboratorio que
ha alcanzado niveles de avance tecnológico sorprendentes en los últimos
años, con equipos automatizados que cuentan las partículas suspendidas
en la muestra y las identifican, sin embargo, su distribución en los
Normalmente no conocemos el flujo de orina del paciente pero la
gravedad específica nos puede dar una buena pauta a cerca del flujo
urinario del paciente. En este punto es importante mencionar que de
los métodos para medirla que son el Higrómetro, la tira reactiva y el
refractómetro, es este último el ideal, recomendado por los lineamientos,
por ser el único cuyo fundamento de medición realmente se basa en
la cantidad de partículas disueltas y por consiguiente refleja la capacidad
de concentración renal.
la prueba sirva como filtro (tamiz o criba), como
ejemplo: una proteinuria patológica baja, 0.4 /día,
en un paciente que orinó 2 L / día, se puede confundir
con una proteinuria fisiológica en un sujeto sano
que orinó 0.5 L / día, en ambos casos la tira “ve”
0.2 g/ L.
Figura 11
Figura 12
• El volumen de orina que se puede trabajar en
tubos de ensayo de medida 13 x 100 mm es
un 30% menor que el recomendado de
10 mL, con el que se han obtenido los intervalos
de referencia
• Además de la capacidad reducida en los tubos
de 13 x 100, es común que no se controle el
volumen de orina al llenarlos
• La fuerza y el tiempo de centrifugación
descontrolados
• El volumen en que se resuspende el sedimento
• La homogeneización del sedimento raspando
el tubo de ensayo en la gradilla
• Vaciar más sedimento para contar con una
gota pequeña y que no se derrame al colocar
el cubreobjetos
• Observar el sedimento únicamente en objetivo
de 40 x, un área muy reducida de la preparación
PROCEDIMIENTO PARA ESTANDARIZAR LA
CUENTA MICROSCÓPICA SIN EQUIPO
COMERCIAL.
El siguiente procedimiento está basado en la
estandarización internacional, según las
recomendaciones incluidas en la “Guía Europea
para el Uroanálisis” publicada por el Grupo Europeo
para el Uroanálisis y la segunda edición de
“Uroanálisis y Colección, Transporte y Conservación
de las Muestras de Orina; Lineamientos Aprobados”
editados por (entonces NCCLS) CLSI en Estados
Unidos de Norteamérica.
1. Se trabaja con tubos de ensayo de 15 x 100 mm.
Se mide un volumen de 10 mL con pipeta volumétrica
y con esa medida se marcan los tubos con algún
medio permanente, como lápiz diamante
(figura 13)
EXAMEN MICROSCÓPICO SIN EQUIPO ESTANDARIZADO.
Existen todavía en este tiempo muchos laboratorios que no cuentan
con ninguna de las opciones de estandarización para el examen
microscópico que existen en el mercado. Cuando se trabaja con
procedimientos basados en la “tradición oral y la mitología” se pueden
obtener resultados, sobre todo en la cuenta de partículas, verdaderamente
caóticos, especialmente en cuanto a la reproducibilidad. Se recomienda
que la cuenta se informe por unidad de volumen para estandarizarla.
Si además de seguir informando por campo microscópico, el volumen
de orina contenido en los campos es variable, también será variable el
resultado obtenido, incluso con la misma muestra.
LO QUE NO SE DEBE DE HACER
Existen algunos vicios en el procedimiento que deben corregirse para
mejorar los resultados, como los siguientes:
5. Finalmente se toma sedimento con la pipeta y se llena la cámara
de cuenta para realizar la cuenta microscópica (la cuenta de
partículas se informa por unidad de volumen)
Figura 13
11
3. Observar color y aspecto, color con fondo
blanco y aspecto con fondo negro
(figura 15)
8. Se decanta el resto del sobrenadante
cuidadosamente, llegando la inclinación del
tubo solo a una posición horizontal (figura 18)
9. Se coloca el tubo en posición vertical
nuevamente y se le regresa el mililitro de
orina que se había retirado para resuspender
el sedimento en un volumen constante de la
misma orina para evitar alteraciones en la
composición (figura 19)
7. Se saca de la centrífuga con cuidado y se
extrae un mililitro de la parte superior de la orina
sobrenadante y se conserva en la pipeta
(figura 17)
12
4. Se procesa el examen Químico: se
introduce la tira reactiva hasta que
desprenda pequeñas burbujas de
las zonas reactivas y se toma el
tiempo; se seca por la espalda y por
ambos flancos para eliminar el
exceso de orina y se espera el
tiempo de reacción (figura 6)
(figura 7)
COLOR ASPECTO
Fig 15
5. Se toma la lectura de la tira reactiva
y se registran los resultados6. Se centrífuga la muestra: 400 g ó 1500
rpm durante 5 minutos en una centrífuga en la que los tubos queden
horizontales al girar. No se debe frenar por que se forman remolinos
que resuspenden el sedimento (figura 16)
Fig 14
2. Se homogeneiza la muestra y se vacía
la alícuota en el tubo de ensayo
(figura 14)
aforando a la marca de 10 mL
volúmen de alicuotas
Fig 17
Fig 16
NO PARE LA
CENTRIFUGA
vaciar sobrenadante suavemente
resuspender el sedimento
con el mL de orina extraído
Fig 19
Fig 18
12. Se aspiran 30 microlitros de sedimento teñido,
se transfieren a un portaobjetos y se cubren
con un cubreobjetos de 22 x 22 (figura 22)
13. Se observa en el microscopio.
La recomendación en todos los lineamientos es utilizar
microscopio con contraste de fases, que permite contrastar
las estructuras microscópicas sin ningún tipo de interferencia
por las características químicas de la muestra. Si no se cuenta
con la técnica se puede recurrir al uso de colorante para
sedimento urinario (Sternheimer – Malbin). El contraste de las
estructuras por cualquiera de las dos técnicas permite tipificar
las células sanguíneas y epiteliales, observar el contenido de
los cilindros y observar panorámicamente las preparaciones
con un menor esfuerzo y mejor sensibilidad y especificidad.
IDENTIFICACIÓN DE ESTRUCTURAS MICROSCÓPICAS.
El Grupo Europeo para el Uroanálisis propone la clasificación
de los Laboratorios Clínicos en Básicos y Avanzados según
su capacidad y por consiguiente su responsabilidad
identificando las estructuras microscópicas y sus detalles
morfológicos para establecer el diagnóstico. La responsabilidad
de los dos niveles se resume en la siguiente tabla.
El nivel básico identifica: El Avanzado además identifica:
eritrocitos Morfología de eritrocitos y
los clasifica como eumórficos
y dismórficos
leucocitos Diferenciación de leucocitos:
granulocitos, linfocitos y “piocitos”
Células epiteliales: escamosas
Escamosas
no escamosas
Transicionales (superficiales y profundas)
Renales
Atípicas (hiperplásicas, neoplásicas)
Cilindros: hialinos Hialino
No hialinos Eritrocitario
Leucocitario
Epitelial
Granuloso
Céreo
Bacteriano o con levaduras
De bilirrubina
Cristalino
Microorganismos: bacterias
Morfología y Gram de las bacterias,
Levaduras, Trichomonas
levaduras, Tricomonas y otros parásitos
espermatozoides espermatozoides
Artefactos: moco, pelo, igual
almidón, fibras textiles, vidrio
Lípidos (gotas de grasa) Gotas de grasa suspendida, cuerpos
grasos (células renales con
degeneración grasa), cristales de
colesterol
Cristales: ácido úrico, urato, Medicamentos, leucina, tirosina,
oxalato (monohidratado Morfología de los cristales, factores
y dihidratado) fosfato y cistina
de riesgo litiasico
**modificado de la Guía Europea para el Uroanálisis.
10. Para resuspender el sedimento es suficiente una
agitación manual (figura 20)
11. Se agregan dos gotas de colorante para
sedimento urinario en el tubo de ensayo (figura 21)
13
Las diferencias en la identificación y el significado clínico de los hallazgos
microscópicos por dos laboratorios diferentes, ¡con la misma muestra
de orina!, es justamente lo contrario de lo que significa Estandarización.
Siguiendo entonces con este orden de ideas, el camino hacia la
estandarización en el examen microscópico basado en la observación
e identificación de la forma, es el conocimiento completo y sistematizado
de los elementos microscópicos, sus alteraciones, sus relaciones y su
significado patológico. En este aspecto la preparación académica ha
sido insuficiente, especialmente en el reconocimiento de la identidad
y el estado de las células epiteliales y la naturaleza, el contenido y el
significado clínico de los cilindros, temas ampliamente desarrollados
desde la mitad del siglo XX. En el tema de los cristales existe información
valiosa para aumentar su utilidad clínica en la detección, confirmación
o sospecha de litiasis.
El autoaprendizaje en este tema cuenta con material didáctico y
bibliográfico contenido en libros de texto de análisis clínicos, atlas de
sedimento urinario y posters panorámicos. En este tipo de material se
Queda claro en esta clasificación europea de los laboratorios por su
capacidad, que el conocimiento necesario para identificar partículas
como en el nivel avanzado no se encuentra al alcance de todos los
profesionales del laboratorio, así como nos que da claro que desearíamos
que nuestra propia muestra de orina fuera analizada en un laboratorio
avanzado.
Continuando con el propósito central del presente documento, la
estandarización del uroanálisis, planteo la siguiente reflexión haciendo
referencia a la tabla de clasificación: un análisis básico (columna de la
izquierda), tiene poca sensibilidad y especificidad, ahora, si una muestra
patológica es analizada por un laboratorio básico, tiene “permiso” para
informar resultados parciales, por consiguiente, falsos negativos. Si la
misma muestra es analizada simultáneamente en un laboratorio avanzado,
el resultado es diferente y puede tener un significado y provocar una
orientación diagnóstica y terapéutica totalmente distinta, como en el
ejemplo que se expone en la siguiente tabla:
Significado clínico Datos Significado
RESULTADO sin interpretación morfológicos clínico
morfológica observables
(básico) (avanzado)
Leucocitos: Leucocitos
0 a 5 por campo
normal centelleantes pielonefritis
“piocitos”
Eritrocitos: Eritrocitos daño
0 a 5 por campo
normal dismórficos glomerular
Células epiteliales
normal Transicionales, ¡serios
moderadas
renales, o incluso problemas!
neoplásicas
Cilindros: 0 a 1 normal
hialino
0 a 1 no hialino: anormal Con leucocitos Inflamación
Epitelial
Necrosis tubular
Granular, Céreo Insuficiencia
renal
Con eritrocitos
Daño glomerular
incluyen fotografías de los elementos formes de
la orina acompañados de información que
generalmente tiene mas que ver con la patología
asociada que con una descripción morfológica
bien dirigida. Además es importante señalar que
existen serias confusiones en la identidad de las
células epiteliales en muchos de ellos.
El aprendizaje de una especialidad diagnóstica
basada en la morfología como la histología, la
hematología o la citología requieren años de
entrenamiento en los que se revisan cientos de
preparaciones con un tutor junto al microscopio
aclarando las dudas y afinando los diagnósticos.
Ese camino para aprender una especialidad tiende
a formar un amplio archivo mental de imágenes
que, acompañado de conocimientos teóricos
asegura precisión diagnóstica.
En el caso del examen microscópico de los líquidos
corporales (cefalorraquídeo, pleural, orina etcétera)
no contamos con especialidades en los centros
de enseñanza Hospitalarios ni Universitarios, solo
existen cursos de capacitación y actualización,
por lo que un método didáctico que nos oriente
y nos ubique en la realidad de las muestras clínicas
es prioritario para elevar la calidad de los resultados.
En la práctica de laboratorio y en la enseñanza
(como alumno y como profesor) sobre la morfología
celular y el uroanálisis he notado repetidamente
que cuando se aprende sobre la existencia de
entidades microscópicas o alteraciones de las
mismas, al llegar al laboratorio al día siguiente se
sufre de alucinaciones y se ven todas y cada una
de estas nuevas imágenes en absolutamente
todos los pacientes, o en el peor de los casos, en
ninguno.
Para colaborar en la orientación hacia la resolución
de este problema con la estandarización del
examen microscópico de la orina y tomando en
cuenta las dimensiones y la naturaleza del presente
documento, a continuación ofrecemos una parte
de material didáctico básico para ubicarse en la
observación microscópica.
Primero incluimos una orientación para reconocer
las células epiteliales presentes en la orina, después
incluimos algunos casos comunes de presentación
con los elementos microscópicos que mencionan
la Guía Europea para el Uroanálisis y los
lineamientos de NCCLS y hacia qué alteración
orienta su presencia. Evidentemente existe una
infinita variedad de casos que no incluimos, que
llenan nuestra práctica profesional con una riqueza
interminable, pero el material que presentamos
puede ser de utilidad para orientar el aprendizaje
autodidacta por un rumbo sólido o como punto
de partida para actualizarse e “ir por todo”.
14
• El tamaño de la célula
• La forma, el tamaño y la posición del núcleo
- la cromatina, o contenido nuclear y la presencia
de nucléolo
- el grosor de la membrana nuclear
• La forma, el tamaño y el grosor del citoplasma
- la consistencia del citoplasma
• La relación del tamaño Núcleo / Citoplásma
Si nos familiarizamos con la combinación de las
características mencionadas, podemos localizar
cualquier célula descrita en un texto. Ahora, la
variedad de células que vamos a encontrar en la
orina no es grande, los epitelios en el tracto urinario
son los siguientes:
• Uretra: Presenta un epitelio
Plano Estratificado, son
sinónimos Escamoso y
Pavimentoso. Tiene tres
capas de células que se
reconocen morfológicamente y
que cambian de una en otra gradualmente al
madurar en su ascensión por el tejido:
• las basales:
- de 20 a 30 µm de diámetro
- citoplasma ovalado
- núcleo redondo a ovalado
(15 a 18 µm)
- membrana nuclear delgada
- cromatina uniforme
- sin nucléolo
• intermedias:
- de 50 a 60 µm de diámetro
- citoplasma irregular ligeramente alargado
- núcleo ovalado de unos 10 µm
- membrana nuclear delgada
- cromatina uniforme
- sin nucléolo
• superficiales:
- de 60 a 70 µm de diámetro
- citoplásma poligonal de muchos lados irregulares
- citoplasma plano muy delgado (puede mostrar
algunos gránulos pequeños)
- núcleo picnótico pequeño (menor a un leucocito)
• Vejiga, Uréteres y Pelvis Renal: Presentan Epitelio
Transicional o Urotelio. También es un epitelio
estratificado con tres capas reconocibles:
• basales:
- de 15 a 20 µm de diámetro mayor
- citoplasma escaso con prolongación caudal
- núcleo elíptico con membrana gruesa,
cromatina granular
- nucléolo presente
• intermedias:
- de 30 a 50 µm de diámetro
- citoplasma más extenso,
15
Se presenta un esquema o dibujo de un campo microscópico, los
elementos formes que incluye, el procedimiento a seguir para asegurar
un diagnóstico, lo que debe incluir el informe de resultados y el significado
diagnóstico.
Reconocimiento de células
La principal deficiencia en la enseñanza en las escuelas y los Hospitales
está en el reconocimiento de células epiteliales. A continuación voy a
hacer una revisión breve de los conceptos básicos para ubicarse en la
morfología de las células separadas de sus tejidos de origen.
Debemos empezar por recordar que todos los organismos pluricelulares,
formados por una infinidad de células, de unos 200 tipos diferentes, con
funciones , tamaños y estructuras tan diferentes entre si, empezaron su
existencia en una sola célula huevo. Inicialmente esa célula solo tiene
la capacidad de dividirse y su morfología al paso de la multiplicación se
mantiene con un núcleo prominente y una banda estrecha de citoplasma
basófilo que lo rodea.
Mas adelante comienzan a diferenciarse desarrollando citoplasmas
diferentes a partir del mensaje genético en el DNA: información para
formar secuencias de aminoácidos, proteínas que van a dar estructura
al citoesqueleto y a adquirir funciones enzimáticas. Estas enzimas van
a sintetizar otras moléculas orgánicas y a desarrollar los organelos que
necesite la célula en conjunto para “aprender” alguna función cooperativa
con más células semejantes y formar así un tejido.
Lo importante en este punto es la Diferenciación. Es la especialización
de la célula para realizar determinadas funciones que cooperen a la
fisiología del organismo en general. De las múltiples funciones que lleva
a cabo la célula como: sintetizar una secreción, ya sea lubricante o una
hormona, sintetizar fibras musculares en su citoesqueleto, llenar su
citoplasma de hemoglobina, o desarrollar prolongaciones en su citoplasma
para contactar células vecinas y transmitir impulsos nerviosos, tienen
su origen en el núcleo que codifica el mensaje para que después el
citoplásma lleve a cabo la función.
Entonces, según la diferenciación podemos observar las siguientes
características:
• Las células jóvenes o indiferenciadas: tienen una morfología en
común: núcleo con cromatina activa (no condensado), y citoplasma
escaso, condensado y basófilo.
• Núcleo: en células con una fisiología activa en
la que se requiere mantener un núcleo funcional,
encontramos núcleos de tamaño mediano, de
cromatina activa. En células con renovación
continua, con un periodo corto de vida y
funciones localizadas en un citoplasma que no
necesita más la presencia del núcleo, este
involuciona y se hace “picnótico” o llega a
desaparecer como en el eritrocito.
Características Citológicas
Las características que nos van a permitir reconocer células de cualquier
tipo y en cualquier parte del organismo, incluyendo a las células
sanguíneas son:
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