EPOC - GUIA GOLD 2021
Docente: Dr. Yumpo Castañeda Daniel Hernan
Estudiantes : Quia Crespo Walter Santiago
Rojas Jacinto Luis Carlos
Via Laurente Jean Pier
Practica de Clinica Medica II
2021
Facultad de Medicina Humana
DESCRIPCIÓN DE LOS NIVELES DE EVIDENCIA
CATEGORÍA DE EVIDENCIA FUENTES DE PRUEBA DEFINICIÓN
A Ensayos controlados aleatorios (ECA)
Gran cantidad de evidencia de alta calidad sin
ninguna limitación o sesgo significativo
La evidencia proviene de criterios de valoración de ECA bien diseñados que proporcionan hallazgos
consistentes en la población para la que se hace la recomendación sin limitaciones importantes.
Requiere evidencia de alta calidad de 2 2 ensayos clínicos que involucren un número sustancial de
sujetos, o un único ECA de alta calidad que incluya un número sustancial de pacientes sin sesgo.
B Ensayos controlados aleatorios (ECA) con
limitaciones importantes
Cuerpo de evidencia limitado
La evidencia proviene de ECA que incluyen solo un número limitado de pacientes, análisis post hoc o
de subgrupos de ECA o metanálisis de ECA.
También se aplica cuando existen pocos ECA o son evidentes limitaciones importantes (fallas
metodológicas, números pequeños, corta duración, realizados en una población que difiere de la
población objetivo de la recomendación, o los resultados son algo inconsistentes).
C Ensayos no aleatorizados
Observational studies
La evidencia proviene de resultados de ensayos no controlados o no aleatorios o de estudios
observacionales.
D Juicio por consenso del panel Juicio por consenso del panel
La provisión de orientación se considera valiosa, pero la literatura clínica que aborda el tema es
insuficiente.
El consenso del panel se basa en la experiencia clínica o el conocimiento que no cumple con los
criterios establecidos anteriormente.
ETIOLOGÍA, PATOBIOLOGÍA Y PATOLOGÍA DE LA EPOC QUE CONDUCE A LIMITACIÓN DEL FLUJO DE AIRE Y MANIFESTACIONES CLÍNICAS
ETIOLOGÍA
• Tabaquismo y contaminantes
• Factores del huésped
PATOBIOLOGÍA
• Crecimiento deficiente de los pulmones •
Disminución acelerada
• Lesión pulmonar • Pulmonar y sistémica
inflamación
PATOLOGÍA
• Trastornos de las vías respiratorias pequeñas
o anomalías
• Enfisema • Efectos sistémicos
LIMITACIÓN DEL FLUJO DE AIRE
Flujo de aire persistente limitación
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
• Síntomas • Exacerbaciones • Comorbilidades
RANGO DE EDAD BAJO OBSERVACIÓN
• TR1: Normal
• TR2: pulmones pequeños pero sin EPOC
• TR3: FEV inicial normal, con una rápida disminución que conduce a la EPOC
• TR4: pulmones pequeños que provocan EPOC
Nota: Este es un diagrama simplificado del FEV, progresión en el tiempo. En realidad, existe una tremenda heterogeneidad en la tasa de disminución del FEV.
debido a las complejas interacciones de los genes con las exposiciones ambientales y los factores de riesgo durante la vida de un individuo (adaptado de Lange
et al. NEJM 2015; 373: 111-22).
FEV, PROGRESIÓN EN EL TIEMPO
CAMINOS HACIA EL DIAGNÓSTICO DE LA
EPOC
SÍNTOMAS •
Dificultad para
respirar
• Tos crónica y
Esputo
ESPIROMETRÍA:
Requerido para
establecer
diagnóstico
FIGURA 2.1
FACTORES DE
RIESGO
• Tos crónica
• Factores del
huésped
• Tabaco • Ocupación
• Interior / exterior
polución
INDICADORES CLAVE PARA CONSIDERAR UN DIAGNÓSTICO DE EPOC
Considere la EPOC y realice una espirometría, si alguno de estos indicadores está presente en un individuo mayor de 40 años. Estos indicadores no son diagnósticos en sí
mismos, pero la presencia de múltiples indicadores clave aumenta la probabilidad de un diagnóstico de EPOC. Se requiere espirometría para establecer un diagnóstico de EPOC.
Disnea que es:
Progresivo en el tiempo. Característicamente peor con el ejercicio. Persistente.
Tos crónica:
Puede ser intermitente e improductivo. Sibilancias recurrentes.
Producción crónica de esputo: cualquier patrón de producción crónica de esputo puede indicar EPOC.
Infecciones recurrentes de las vías respiratorias inferiores
Historia de los factores de riesgo:
Factores del huésped (como factores genéticos, anomalías congénitas / del desarrollo, etc.). Humo de tabaco (incluidas las preparaciones locales populares). Humo de
combustibles domésticos para cocinar y calefacción. Polvos, vapores, humos, gases y otros productos químicos ocupacionales.
Por ejemplo, bajo peso al nacer, infecciones respiratorias infantiles, etc.
Antecedentes familiares de EPOC y / o factores de la niñez:
TABLA 2.1
OTRAS CAUSAS DE TOS CRÓNICA
INTRATORÁCICO
• Asma • Cáncer de pulmón • Tuberculosis • Bronquiectasia • Insuficiencia cardíaca izquierda • Enfermedad
pulmonar intersticial • Fibrosis quística • Tos idiopática
EXTRATORÁCICO
• Rinitis alérgica crónica • Síndrome post goteo nasal (PNDS) • Síndrome de tos de las vías respiratorias
superiores (UACS) • Reflujo gastroesofágico • Medicamentos (p. Ej., Inhibidores de la ECA)
CONSIDERACIONES AL REALIZAR LA ESPIROMETRÍA
PREPARACIÓN ● Los espirómetros necesitan calibración de forma regular.
● Los espirómetros deben producir una copia impresa o tener una pantalla digital de la curva espiratoria para permitir la detección de errores
técnicos o tener una indicación automática para identificar una prueba insatisfactoria y el motivo de la misma.
● El supervisor de la prueba necesita entrenamiento en técnica óptima y desempeño de calidad.
● Se requiere el máximo esfuerzo del paciente para realizar la prueba para evitar la subestimación de los valores y, por lo tanto, errores en
diagnóstico y manejo.
BRONCODILATACIÓN • Los posibles protocolos de dosificación son 400 mcg de agonista beta2 de acción corta, 160 mcg de anticolinérgico de acción corta o el
dos combinados. El FEV debe medirse 10-15 minutos después de la administración de un agonista beta2 de acción corta, o 30-45 minutos después
de un anticolinérgico de acción corta o una combinación de ambas clases de fármacos.
RENDIMIENTO • La espirometría debe realizarse utilizando técnicas que cumplan con los estándares publicados.b
• Las trazas de volumen / tiempo espiratorio deben ser suaves y libres de irregularidades. La pausa entre la inspiración y la espiración debe ser <1
segundo. • La grabación debe durar el tiempo suficiente para alcanzar una meseta de volumen, que puede tardar más de 15 segundos en una
enfermedad grave. • Tanto la FVC como el FEV deben ser el valor más grande obtenido de cualquiera de las tres curvas técnicamente satisfactorias y
los valores de FVC y FEV en estas tres curvas no deben variar en más del 5% o 150 ml, lo que sea mayor. • La relación FEV / FVC debe tomarse de la
curva técnicamente aceptable con la mayor suma de FVC y FEV1.
EVALUACIÓN • Las mediciones de espirometría se evalúan comparando los resultados con los valores de referencia apropiados según la edad, la altura, el sexo y la
raza. • La presencia de un FEV1 / FVC posbroncodilatador <0,70 confirma la presencia de limitación del flujo aéreo.
a Pellegrino et al. Eur Respir J 2005; 26(5): 948-68; b Miller et al. Eur Respir J 2005; 26(2): 319-38.
CLASIFICACIÓN DE LA GRAVEDAD DE LA LIMITACIÓN DEL FLUJO DE AIRE EN LA EPOC (BASADA EN EL FEV1 /POSTBRONCODILADORA)
En pacientes con FEV1 FVC <0,70:
GOLD 1: Leve
FEV1> 80% previsto
GOLD 2 : Moderado 50% S FEV1 <80% previsto
GOLD 3: Severo 30% S FEV1 <50% previsto
GOLD 4: Muy severo FEV1 <30% previsto
ESCALA DE DISNEA MRC MODIFICADA
POR FAVOR MARQUE LA CASILLA QUE SE APLIQUE A USTED SOLO UNA CAJA Grados 0 - 4
mMRC Grade 0.
Solo me quedo sin aliento con el ejercicio extenuante.
mMRC Grade 1.
Me quedo sin aliento cuando me apresuro a subir por el nivel o cuando subo una pequeña colina.
Camino más lento que las personas de la misma edad en el nivel debido a la falta de aire, o tengo que
detenerme para respirar cuando camino a mi propio ritmo en el nivel.
mMRC Grade 2.
Camino más lento que las personas de la misma edad en el nivel debido a la falta de aire, o tengo que
detenerme para respirar cuando camino a mi propio ritmo en el nivel.
mMRC Grade 3.
Me detengo para respirar después de caminar unos 100 metros o después de unos minutos en el nivel.
mMRC Grade 4.
Estoy demasiado sin aliento para salir de casa o estoy sin aliento al vestirme o desvestirme.
° Fletcher CM. BMJ 1960; 2: 1662. TABLE 2.5
LA HERRAMIENTA DE EVALUACIÓN ABCD REFINADA
Diagnóstico confirmado
espirométrica mente
Evaluación de la limitación
del flujo de aire
Evaluación de síntomas /
riesgo de exacerbaciones
Postbroncodilatador
FEV1 / FVC <0,7
Historial de
exacerbaciones
moderadas o
graves
EL PAPEL DE LA ESPIROMETRÍA
• Diagnóstico
• Evaluación de la gravedad de la obstrucción del flujo de aire (para el pronóstico)
• Evaluación de seguimiento »Decisiones terapéuticas.
- Farmacológico en circunstancias seleccionadas
(p. ej., discrepancia entre la espirometría y el nivel de síntomas). - Considere diagnósticos
alternativos cuando los síntomas sean desproporcionados al grado de flujo de aire.
obstrucción.
- No farmacológicos (por ejemplo, procedimientos de intervención). »Identificación de declive
rápido.
Estas características tienden a ser características de las respectivas enfermedades, pero no son obligatorias. Por ejemplo, una persona que nunca ha fumado puede desarrollar
EPOC (especialmente en el mundo en desarrollo, donde otros factores de riesgo pueden ser más importantes que fumar cigarrillos); El asma puede desarrollarse en adultos e
incluso en pacientes de edad avanzada.
EPOC
Inicio en la mediana edad. Los síntomas progresan lentamente. Historial de tabaquismo o exposición a otros tipos de humo.
Asma
Inicio temprano en la vida (a menudo en la niñez). Los síntomas varían mucho de un día a otro. Los síntomas empeoran por la noche o temprano en la mañana. También se
presentan alergia, rinitis y / o eccema. Antecedentes familiares de asma. Convivencia de obesidad.
Insuficiencia cardíaca congestiva
La radiografía de tórax muestra corazón dilatado, edema pulmonar. Las pruebas de función pulmonar indican restricción de volumen, no limitación del flujo de aire.
Bronquiectasias
Grandes volúmenes de esputo purulento. Generalmente asociado con infección bacteriana. La radiografía / TC de tórax muestra dilatación bronquial, engrosamiento de la pared
bronquial.
Tuberculosis
Inicio en todas las edades. La radiografía de tórax muestra infiltrado pulmonar. Confirmación microbiológica. Alta prevalencia local de tuberculosis.
Bronquiolitis obliterante
Inicio a una edad más temprana, no fumadores. Puede tener antecedentes de artritis reumatoide o exposición aguda a humos. Visto después de un trasplante de pulmón o
médula ósea. La TC al espirar muestra áreas hipodensas.
Panbronquiolitis difusa
Se observa principalmente en pacientes de ascendencia asiática. La mayoría de los pacientes son hombres y no fumadores. Casi todos padecen sinusitis crónica. La radiografía
de tórax y la TCAR muestra opacidades e hiperinsuflación nodulares centrolobulillares pequeñas y difusas.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE EPOC /DIAGNÓSTICO/ CARACTERÍSTICAS SUGERIDAS
BREVES ESTRATEGIAS PARA AYUDAR AL PACIENTE QUE DESEA DEJAR
• PEDIR:
Identificar sistemáticamente a todos los consumidores de tabaco en cada visita. Implementar un sistema en toda la oficina que garantice que, para CADA paciente en CADA visita a la
clínica, se consulte y documente el estado de consumo de tabaco.
• ACONSEJAR:
Insto encarecidamente a todos los consumidores de tabaco a que dejen de fumar. De manera clara, contundente y personalizada, insta a todos los consumidores de tabaco a que dejen de
fumar.
• EVALUAR:
Determine la voluntad y el fundamento del deseo del paciente de intentar dejar de fumar. Pregunte a todos los consumidores de tabaco si están dispuestos a intentar dejar de fumar en
este momento (por ejemplo, dentro de los próximos 30 días).
• AYUDAR:
Ayude al paciente a dejar de fumar. Ayude al paciente con un plan para dejar de fumar; proporcionar asesoramiento práctico; proporcionar apoyo social durante el tratamiento; ayudar al
paciente a obtener apoyo social adicional al tratamiento; recomendar el uso de farmacoterapia aprobada excepto en circunstancias especiales; proporcionar materiales complementarios.
• ARREGLAR:
Programe un contacto de seguimiento. Programe un contacto de seguimiento, ya sea en persona o por teléfono.
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