Unidad 1 - Nuevas aportaciones al psicodiagnóstico clínico - María Esther García Arzeno
Nuevas aportaciones al psicodiagnóstico clínico
-
María Esther García Arzeno
I. EL PSICODIAGNÓSTICO CLÍNICO EN LA ACTUALIDAD
El psicodiagnóstico se está recuperando de una época de crisis durante la cual
podríamos decir que había caído en el descrédito para la mayoría de los
profesionales de la salud mental.
Considero imprescindible revalorizar la etapa diagnóstica en el trabajo clínico y
sostengo que un buen diagnóstico clínico está en la base de la orientación
vocacional y profesional, del trabajo como peritos forenses o laborales, etcétera.
Si nos consultan es porque hay un problema y alguien sufre o está molesto y
debemos indagar la verdadera causa de ello. No siempre hacer un diagnóstico
psicológico significa lo mismo que realizar un psicodiagnóstico. Este término
automáticamente implica administrar tests y no siempre son necesarios ni
convenientes.
Pero un diagnóstico psicológico lo más preciso posible es imprescindible por
diversas razones:
1.
Para saber qué es lo que pasa y sus causas, de manera de responder al pedido
con que se inició la consulta.
2.
Porque comenzar un tratamiento sin haberse detenido a indagar lo que
realmente pasa es un riesgo muy grande. Implica, para el paciente, la seguridad de
que lo podremos "curar" (utilizando términos clásicos). ¿Qué ocurre si luego
aparecen patologías o situaciones engorrosas que no sabemos manejar, que nos
exceden más allá de lo que podemos absorber, supervisiones y análisis
mediante? Buscaremos la forma de interrumpir (consciente o inconscientemente)
el tratamiento con la consiguiente hostilidad o desilusión del paciente, quien
dudará mucho antes de volver a pedir ayuda.
3.
Para proteger al psicólogo, quien al comenzar un tratamiento automáticamente
contrae un compromiso con una doble vertiente: clínica y ética. Desde el punto de
vista clínico debe asegurarse de poder ser idóneo para el caso sin caer en posturas
ingenuas ni omnipotentes. Desde el punto de vista ético debe protegerse de
situaciones en las que implícitamente está comprometiéndose a algo que no sabe
muy bien qué es. Sin embargo, la consecuencia de un contrato terapéutico no
cumplido es, en algunos países, el retiro de la licencia profesional.
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Por esas razones insisto en la importancia de la etapa diagnóstica, sean cuales
fueren los instrumentos científicos que se utilicen en ella. En "la iniciación del
tratamiento"
1
Freud habla de la importancia de esta etapa a la que él dedicaba los primeros
meses del tratamiento. Plantea ya que es ventajoso para el paciente y para
el profesional que evalúa así si podrá llegar a buen puerto o no.
No soy partidaria de dedicar tanto tiempo al diagnóstico, porque se instala una
relación transferencial muy difícil de disolver si la decisión es la de no seguir.
Además, contamos en la actualidad con todos los recursos descriptos en este libro
(y muchísimos más) como para salir de dudas en menos tiempo.
Veamos ahora con qué fines
puede utilizarse el psicodiagnóstico.
1)
Diagnóstico
. Por lo que expuse más arriba es obvio que la primera y principal
finalidad de un estudio psicodiagnóstico es la de establecer un diagnóstico. Y cabe
destacar que esto no equivale
a "poner un rótulo" sino a explicar lo que sucede
más allá de lo que el sujeto puede describir conscientemente.
Durante la primera entrevista elaboramos ciertas hipótesis presuntivas. Pero la
entrevista proyectiva, si bien es imprescindible, no basta por sí sola para un
diagnóstico científicamente fundamentado.
Recordemos lo que dice Karl Menninger, quien fuera director de la Menninger
Clinic (EE.U.U.) en el prefacio del libro de David Rapaport :
2
Durante siglos el diagnóstico psiquiátrico dependió fundamentalmente de la
observación clínica. Todas las grandes obras maestras de la nosología psiquiátrica
[...] se realizaron sin el auxilio de las técnicas de laboratorio ni de ninguno de los
instrumentos de precisión que en el presente vinculamos al desarrollo de la ciencia
moderna. Tanto la psiquiatría del siglo XIX como la de la primera parle del siglo xx,
era una psiquiatría de impresiones clínicas, de impresiones recogidas en virtud de
una situación de privilegio: la del médico capacitado para someter a examen al
paciente. Pero ese examen a su disposición de ningún modo era uniforme o
estable; y tampoco podría habérselo estandarizado de manera que fuese posible
comparar los distintos datos recogidos [...]. Con el advenimiento de los modernos
métodos de examen psicológico mediante tests, la psiquiatría alcanzó la edad
adulta dentro del mundo científico [...]. Sin temor a exagerar puede afirmarse que
es la parte de la ciencia mental que ha hecho mayor progreso relativo en los
últimos años.
1
Sigmund Freud, "La iniciación del tratamiento", Obras completas, Madrid, Biblioteca Nueva, 1948,
t. II.
2
David Rapaport, Tests de diagnóstico psicológico, Buenos Aires, Paidós, 1959.
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Menninger fue, durante muchos años Jefe de la clínica que lleva su nombre y apoyó
y alentó la creación y el desarrollo de los tests tanto proyectivos como objetivos.
Cada paciente que ingresaba a la clínica era sometido a una batería completa de
tests (T.A.T., Rorschach, Weschler y otros).
Yo comparto aún hoy ese modelo de trabajo, porque pienso que la entrevista
clínica no es una herramienta infalible, salvo en manos de expertos maestros y, a
veces, ni para ellos mismos.
Los tests tampoco lo son. Pero si utilizamos ambos instrumentos en forma
complementaria hay un mayor margen de seguridad para llegar a un diagnóstico
cierto, especialmente si incluimos tests estandarizados.
Además, la utilización de distintos instrumentos diagnósticos permite estudiar al
paciente a través de todas las vías de comunicación: puede, hablar libremente,
decirnos qué ve en una lámina, dibujar, imaginar lo que le gustaría ser, armar
rompecabezas, copiar algo, etcétera. Si por algún motivo no se ha alcanzado el
dominio del lenguaje verbal (edad, sordomudez, enfermedad, etc.), los tests
gráficos y lúdicos facilitan la comunicación.
La batería de tests utilizada debe incluir instrumentos que permitan recoger la
proyección del sí mismo al máximo. Por eso si pedimos al sujeto que dibuje una
figura humana, sabemos que habrá proyección, pero mucho más si le pedimos que
dibuje una casa o un árbol, ya que él no puede controlar totalmente lo que
proyecta.
Como dije antes, es importante incluir tests estandarizados porque nos dan un
mayor margen de seguridad diagnóstica. Recuerdo el caso de una jovencita que
consultó por fracaso escolar, imposibilidad de concentrarse en el estudio y
dificultades de comprensión. Se consideraba de bajo nivel intelectual. Luego de
pedirle un Dibujo Libre y el H.T.P. le di el cuadernillo del Test de Matrices
Progresivas de Raven. El mismo otorga al sujeto treinta minutos para realizarlo. Ella
lo hizo en quince. Yo observaba sus anotaciones y advertí su excelente resultado.
Por eso, una vez concluida la tarea le entregue la rejilla de evaluación para que ella
misma lo corrigiera. Hicimos el cómputo correspondiente y buscamos la cifra en el
baremo más apropiado. El resultado final indicaba un C.I. superior al término
medio. Ella quedó azorada e incrédula, pero los resultados eran irrefutables. Volvió
a su casa muy contenta. Claro está que esa no era la solución final del problema.
Habíamos desarticulado un mecanismo por el cual ella jugaba de "niña boba".
Ahora había que estudiar el porqué.
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Apareció entonces (sobre todo por la reiteración de respuestas de "una figura y la
otra es el reflejo en un espejo", en el Rorschach) su tremendo narcisismo y su nivel
de aspiración de ser la número uno en todo. La herida narcisística al no lograrlo era
tan terrible que, inconscientemente, prefería ser "la burra" para no exponerse.
Otro elemento importante que nos brinda el psicodiagnóstico se refiere a la
relación transferencia-contratransferencia.
A lo largo de un proceso que dura entre tres y cinco entrevistas aproximadamente,
y observando cómo el sujeto reacciona ante cada propuesta y qué sentimos
nosotros en cada momento, podemos extraer conclusiones muy útiles para prever
cómo será el vínculo terapéutico (si hay terapia futura), cuáles serán los momentos
más duros del tratamiento, los riesgos de deserción, etcétera.
Pero no todos los psiquiatras, psicoanalistas y psicólogos clínicos comparten este
punto de vista. Algunos reservan la utilización del psicodiagnóstico para casos en
los que se presentan dudas diagnósticas o en los que quieren obtener una
información más precisa ante, por ejemplo, una presunción de riesgo de suicidio,
drogadicción, desestructuración psicótica, etcétera. Otras veces lo piden porque
están ante la duda de si lo más aconsejable es un psicoanálisis o una psicoterapia
individual o vincular. Finalmente, hay otro grupo de profesionales que no
comparten en absoluto este punto de vista y prescinden totalmente del
psicodiagnóstico. Más aún, no asignan ningún valor científico a los tests
proyectivos.
Algunos llegan a decir que de ninguna manera es importante hacer un diagnóstico
inicial, que eso llega con el tiempo, a lo largo del tratamiento. Escuche esto en boca
de un panelista extranjero en un congreso internacional a lo que otro especialista
replicó: "¿Así que usted comenzaría con antibióticos o transfusiones de sangre
antes de saber qué tiene el paciente?"
Pienso que todas las posiciones son respetables, pero que deben ser
fundamentadas científicamente y. hasta el momento, no he hallado a nadie que me
demuestre desde la teoría de la proyección y la psicología de la personalidad que
los tests proyectivos carecen de validez.
2)
Evaluación del tratamiento
. Otra manera de utilizar al psicodiagnóstico es
como un medio para evaluar la marcha del tratamiento. Es lo que se denomina
"re-tests" y consiste en administrar nuevamente la misma batería de tests que en la
primera oportunidad. Si se presume que el sujeto recuerda perfectamente lo que
hizo la primera vez y se desea variar, se puede idear una batería paralela
seleccionando tests equivalentes como por ejemplo, el "Z
" test de Zulliger en lugar
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del Rorschach.
A veces esto se hace para apreciar los avances terapéuticos con mayor objetividad
y también para planificar un alta. Otras es para indagar el motivo de un "impasse"
en el tratamiento y para que tanto el paciente como el terapeuta puedan hablar de
esto y quizás, establecer un nuevo contrato sobre bases actualizadas. En otros
casos es porque hay disparidad de opiniones entre ellos. Uno opina que pueden
terminar y el otro se opone.
Estos casos representan un trabajo difícil para el psicólogo, ya que pasa a ocupar el
lugar de un árbitro que dará la razón a uno de los dos. Es conveniente entonces
aclarar al paciente que el psicodiagnóstico no se realizará para demostrarle que
estaba equivocado, sino, al estilo del fotógrafo, para registrar cómo están
las cosas y decírselo después. Al terapeuta hay que aclararle lo mismo. La
entrevista de devolución, obviamente, es conveniente que la haga el que realizó el
estudio. Cuidando muy especialmente demostrar una actitud de imparcialidad y
fundamentando las afirmaciones en el material que ha dado el paciente.
En los tratamientos particulares es el terapeuta quien decide el momento
adecuado para un nuevo psicodiagnóstico (o quizá para el primero). En cambio, en
los tratamientos que se llevan a cabo en el marco de instituciones públicas o
privadas, son éstas las que fijan los criterios a tomar en cuenta. Algunas dejan esto
librado a la decisión de los terapeutas. Otras deciden pautarlo considerando tanto
la necesidad de evaluar la eficiencia de sus profesionales como la de contar con un
banco de datos útiles, por ejemplo, a los fines de investigación. Entonces es posible
que indiquen la administración del primer psicodiagnóstico cuando el paciente
ingresa y otro a los seis u ocho meses, según cuál sea el lapso que se destina a
cada sujeto.
3)
Como medio de comunicación
. Hay pacientes reacios a conversar
espontáneamente acerca de su vida y sus problemas. Otros, como en el caso de
niños muy pequeños, no pueden. Otros quedan mudos y sólo dan lacónicas y
esporádicas respuestas. Con adolescentes y niños podemos introducir algunas
modificaciones que muchas veces despertarán su entusiasmo. Apenas se lo
sugerimos, los niños comienzan a modelar o a dibujar; la técnica del garabato de
Winnicott entusiasma a todos especialmente porque rompe la asimetría del
vínculo.
Favorecer la comunicación es favorecer la toma de "insight", es decir, contribuirá
que el que consulta adquiera la suficiente conciencia de sufrimiento como para
aceptar colaborar en la consulta. También significa que pierda ciertas inhibiciones
para mostrarse con mayor naturalidad.
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No se trata de caer en actitudes complacientes, sino de realizar la tarea en un clima
óptimo de comunicación, dentro de lo posible. También se trata de respetar el
timing
del sujeto, es decir, su tiempo. Algunos establecen
rapport
de inmediato,
mientras que otros pueden tomarse bastante tiempo.
Por eso sería grotesco quedarse largo tiempo en silencio bajo la consigna de que la
entrevista es libre y es el consultante quien debe hablar, como sería también
grotesco interrumpirlo mientras está relatando algo importante para imponerle la
tarea de dibujar.
El psicodiagnóstico tiene un fin en sí mismo, pero también es un medio para otro
fin: conocer a esta persona que llega porque necesita de nosotros. El fin es
conocerla lo más a fondo posible. Para ello el buen
rapport
es imprescindible.
4)
En la investigación
. Debemos distinguir aquí dos objetivos en lo que a
investigación se refiere: uno, es el de la creación de nuevos instrumentos de
exploración de la personalidad que pueden ser incluidos en la tarea
psicodiagnóstica. Otro, el de planificar la investigación para el estudio de una
determinada patología, o algún problema laboral o educacional o forense, etcétera.
En este caso se utiliza al psicodiagnóstico como una de las herramientas útiles para
llegar a conclusiones confiables y, por lo tanto, válidas.
Un ejemplo de lo primero es lo que hizo el propio Hermann Rorschach cuando ideó
las manchas y seleccionó entre miles de ellas las que resultaban más estimulantes
para los sujetos. Para validar esta prueba mostró las láminas a un grupo de sujetos
tomados al azar y luego a otro previamente diagnosticado con el método de
entrevista clínica (esquizofrénicos, fóbicos, etcétera). De este modo pudo
establecer las respuestas populares (propias de la mayoría estadística tomada al
azar) y los distintos "síndromes" o perfil de respuestas típico de cada cuadro
patológico.
3
De la misma manera procedió Murray, creador del T.A.T. (Thematic Apperception
Test). Las respuestas estadísticamente más frecuente fueron denominadas "clissé".
Los desvíos de estos clissés eran considerados significativos sea hacia lo
enriquecedor y creativo, sea hacia el polo opuesto, es decir, lo patológico,
pudiendo proceder del mismo modo que hizo Rorschach.
La creación de un test no es una tarea fácil. No se puede recoger algunos
protocolos y extraer de ellos conclusiones con la pretensión de que sean válidas
3
Hermann Rorschach, Psicodiagnóstico, Buenos Aires, Paidós, 2a. edición. 1955.
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para todos. Es necesario respetar lo que la psicoestadística indica como modelo de
investigación para que sus conclusiones sean aceptables. También es necesario
tener amplios conocimientos y trabajar en equipo para la correcta interpretación
de los resultados. Así, por ejemplo, si se quiere crear un test que mida la
inteligencia en niños sordomudos, será imprescindible la presencia de un
especialista en ese terreno. Si se quiere idear un test para investigar determinados
conflictos emocionales en niños pequeños, es imprescindible que alguien conozca
perfectamente cómo es el desarrollo normal del niño a cada edad y del niño del
grupo étnico al que el investigador pertenece ya que, de lo contrario, si se tratara
por ejemplo de investigar lo mismo, pero en los niños suecos o japoneses, sin un
antropólogo y un psicólogo expertos en esos temas como integrantes del equipo
investigador, se pueden extraer conclusiones incorrectas. Con respecto al segundo
objetivo, se trata en primer término de definir claramente lo que se desea
investigar.
Supongamos que se quiere averiguar si hay un perfil psicológico típico de los
homosexuales o drogadictos o claustrofóbicos. Lo primero que debemos hacer es
seleccionar adecuadamente los instrumentos a utilizar, el orden en que se van a
administrar, las consignas a dar, el material (tamaño del papel. N°de lápiz, etc.) y
los límites dentro de los cuales podemos admitir variantes individuales (por
ejemplo, podemos admitir que dibuje el Bender en más de una hoja, que quiera
usar el reverso, que agregue detalles a las figuras, pero no que use goma de borrar,
para que todo quede registrado). Esto es lo que se llama estandarizar la forma de
administración del psicodiagnóstico. Si cada examinador trabaja a su manera los
protocolos recogidos serían imposibles de comparar y por lo tanto, no podríamos
pretender extraer conclusiones científicamente válidas.
Luego administraremos este psicodiagnóstico así planificado, por una parte, a una
muestra de homosexuales, drogadictos, etc.. y, por otra, el mismo psicodiagnóstico
a una muestra llamada de control que no registra la misma patología que la del
grupo que se está investigando. En una tercera etapa se buscarán las recurrencias y
convergencias en ambos grupos para poder llegar a conclusiones válidas. Por
ejemplo es significativo que los homosexuales dibujen primero la figura del sexo
opuesto ya que en la muestra de control el sujeto dibuja primero la del propio sexo
en el Test de las Dos personas. Estoy utilizando un ejemplo de perogrullo a los fines
de transmitir claramente en qué consiste la tarea. La utilidad de estas
investigaciones varía en grado sumo. Las más interesantes son las que permiten
extraer indicadores que nos sirvan para la detección precoz de problemas clínicos,
laborales, educacionales, etc., con el consecuente ahorro de sufrimiento,
erogaciones y hasta complicaciones institucionales.
5)
Método para que el consultante acepte mejor las recomendaciones
. El
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psicodiagnóstico incluye, además de las entrevistas iniciales, la toma de tests, hora
de juego en niños, entrevistas familiares, vinculares, etcétera. Las conclusiones de
todo el material obtenido son conversadas con el interesado, con sus padres, o con
la familia completa, según el caso y la modalidad del profesional.
Los tests tomados en forma individual se reservan, en general, para la entrevista
individual con esa persona para darle los resultados. Pero lo que se ha hecho y
hablado entre todos, puede ser mostrado o señalado para ejemplificar algún
conflicto que los consultantes minimizan o niegan.
Por ejemplo, un muchacho de alrededor de 25 años que consultó por sentirse
demasiado atado por la novia y la madre, dijo en el Cuestionario Desiderativo que
le gustaría ser el viento porque es libre y también un perro porque es una fiel
compañía. Además del resto del protocolo, estas dos catexias sirvieron para
enfrentarlo con su propia contradicción: querer ser libre como el viento y al mismo
tiempo necesitar de la compañía de alguien que le diera afecto. Aceptó enseguida
que esto le creaba una situación interna difícil y que no podía pensar que el
problema se solucionaba cambiando de novia y alejándose de la madre.
En otra oportunidad, con padres de un niño de doce años que se resistían a aceptar
la seriedad de la enfermedad del mismo, utilicé otro recurso. Les mostré la lámina
III del Rorschach diciéndoles que no les estaba tomando el test a ellos, pero que la
observaran un instante en silencio y luego cada uno dijera lo que había visto
sinceramente. Ambos dijeron algo parecido a la respuesta popular: "'Dos personas
haciendo algo". Entonces les dije que el niño había respondido: "Dos esqueletos".
Ambos quedaron muy impresionados y comenzaron a tomar más en serio mis
advertencias.
Podría haberme llevado el chasco de que ellos también dieran respuestas muy
patológicas. En tal caso habría comentado lo que vio el hijo como al pasar y
desviado la atención hacia otro material.
Cuando las distorsiones son compartidas por padres e hijos la conclusión inevitable
es que lo urgente es una terapia familiar.
Otro caso es el de una muchacha de unos veinte años que llega a un Servicio de
Psicopatología de un Hospital pidiendo un estudio vocacional. Toda su conducta en
la sala de espera y al pedir las entrevistas hablaba a las claras de una grave
patología. La ansiedad la desbordaba, se estrujaba las manos, se sentaba y se
levantaba continuamente, etcétera. Quería que se le hiciera exclusivamente "el
test" vocacional. A duras penas aceptó responder al Desiderativo. Sus respuestas
fueron: 1 +. "Me gustaría ser una paloma, que es graciosa y alegre" y en 1 -. "No me
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gustaría ser una hiena porque vive alimentándose de desperdicios"; 2 - "Un
gladiolo porque me recuerda los velorios"; 3 - "Algo mineral, el carbón. No me
pregunte por qué".
Entre la apariencia alegre e inocente de la paloma inevitablemente asociada a la
vida y a la paz, y la hiena que vive de cadáveres, hay una disociación abismal. Las
tres catexias negativas están relacionadas con la muerte: el gladiolo con velorios
y el carbón es un vegetal sepultado bajo tierra por milenios. Esto facilitó comenzar
a hablar con ella acerca de cuánto le preocupaba el tema de la muerte y cuán
ansiosa la ponía. Ella dejó de insistir en el test vocacional y comenzó a relatar
hechos de su vida, especialmente acerca de la pérdida de varios seres queridos. De
todas maneras se le dieron algunas sugerencias vocacionales, pero aceptó acudir al
Servicio una vez por semana para seguir hablando de esas cosas que perturbaban
tanto su vida diaria.
6)
Elección de la estrategia terapéutica más adecuada
. Un psicodiagnóstico
completo y correctamente administrado nos permite estimar el pronóstico del caso
y la estrategia más adecuada para ayudar al consultante: entrevistas de
esclarecimiento, de apoyo, terapia breve, psicoanálisis, terapia de grupo, familiar o
vincular, sistémica o estructural; análisis transaccional, gestáltico, etcétera.
Así, por ejemplo, un paciente trabajará muy bien con psicoanálisis si acepta su
responsabilidad en el conflicto, si se muestra colaborador para hacer asociaciones,
comunicar recuerdos, incursionar en su vida privada, en su pasado. Ante la
consigna del Dibujo Libre acepta gustoso y responde con buen nivel de
simbolización y riqueza en sus asociaciones. Las láminas menos estructuradas
como las del Rorschach no lo impactan. La lámina en blanco del Phillipson lo
estimula favorablemente. La entrevista final resulta agradable en el sentido de
enfrentarnos con escasas resistencias. El diálogo es fluido. Aparece la posibilidad
de preocuparse, llorar, o al menos deprimirse en cierta medida como para
emprender la tarea psicoanalítica con una buena motivación.
Muy distinto sería el caso de otra persona que no tolera la entrevista abierta y
prefiere un interrogatorio pautado, que se bloquea en el Dibujo Libre, el Rorschach
y la lámina blanca del Phillipson. Pregunta "¿Que hago, qué dibujo?" y se alivia si
nosotros le damos una consigna más precisa, por ejemplo "Bueno: dibuje una casa,
un árbol y una persona". La serie A del Phillipson lo pone muy ansioso y le agrada
más la B que es más definida y menos difusa. Esta persona trabajará mejor en una
terapia cara a cara en la que se combinen interpretaciones cautelosas con
sugerencias y ciertas directivas. La situación de soledad y regresivante del diván le
resultaría por ahora insoportable y podría acceder a ella luego de una primera
etapa con las características descritas.
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Las entrevistas diagnósticas vinculares y familiares son de gran utilidad para decidir
entre la recomendación de un tratamiento individual, vincular o familiar.
Existen algunas técnicas proyectivas ideadas para ser administradas
simultáneamente a una pareja o a un grupo (filial, familiar, laboral, etcétera).
Entre ellas puedo citar el Test de la Pareja en Interacción (TPI) del psicólogo
rosarino Luis Juri, el Test de la Familia Kinética de Renata Frank de Verthelyi
(adaptación) en sus formas actual y prospectiva; también el Test de Rorschach con
la técnica de consenso.
Estos tests son muy útiles para decidir la agrupabilidad o no de un individuo o para
hacer un diagnóstico acerca de cómo funcionará un grupo en formación. Los
terapeutas de grupo han utilizado mucho para esto el test de las bolitas del Dr.
Usandivaras.
Actualmente, Ester Romano ha presentado su M E P (Modelo Experimental
Perceptivo) ante la Asociación Argentina de Psicoanálisis, ideado sobre la base de
estímulos gráficos al estilo del Wartegg e inestructurados al estilo del Rorschach.
En el psicodiagnóstico individual, el motivo de consulta manifiesto y latente nos
dan una pauta para recomendar o no terapia grupal.
Cuando las dificultades están centradas en la relación del individuo con los demás
(pares, superiores o subalternos), lo más acertado es indicar terapia grupal. Si, en
cambio, el conflicto está centrado más en lo intrapsíquico, lo más adecuado sería
terapia individual.
El Test de Phillipson (especialmente las láminas grupales AG, BG y CG) nos brinda
una información muy útil al respecto ya que, si en ellas la producción es buena,
corroboraría nuestra presunción de lo adecuado de una terapia grupal; mientras
que si en ellas se desarticula, lo impactan, las niega o distorsiona la producción,
habría que pensar que, lejos de ser una ayuda, la terapia grupal aumentaría su
angustia. De manera que, independientemente del motivo de consulta esto
constituiría un elemento para contraindicarla.
En síntesis, he tratado de resumir las distintas aplicaciones que
puede tener el psicodiagnóstico y seguramente se abrirán nuevos
caminos más, aún no explorados.
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II. OBJETIVOS Y ETAPAS DEL PROCESO PSICODIAGNÓSTICO
El psicodiagnóstico es un estudio profundo de la personalidad desde el punto de
vista fundamentalmente clínico.
Cuando el objetivo del estudio es otro (laboral, educacional, forense, etc.) el
psicodiagnóstico clínico es previo y sirve de base para las conclusiones necesarias
en esas otras áreas.
La concepción de la personalidad utilizada parte de la base de que la personalidad
tiene un aspecto consciente y otro inconsciente, que tiene una dinámica interna
que el psicoanálisis ha descripto muy bien: que hay ansiedades básicas que
movilizan defensas más primitivas y otras más evolucionadas (como lo han
planteado Melanie Klein y Anna Freud, respectivamente); que cada individuo tiene
una configuración de personalidad única e inconfundible, algo así como una gestalt
personal: que tiene un nivel y un tipo de inteligencia que puede poner de
manifiesto o no según existan interferencias emocionales o no: que hay emociones
e impulsos más intensos o más mesurados que el sujeto puede controlar adecuada
o inadecuadamente, que hay deseos, envidia y celos entretejidos constantemente
con todo el resto de la personalidad: que las pulsiones libidinales y fanáticas
pugnan por ganar primacía a lo largo de la vida: que el sadismo y el masoquismo
están siempre presentes en mayor o menor medida; que el índice de narcisismo
puede ser demasiado bajo, adecuado o demasiado alto y esto incide en el grado de
sometimiento, madurez u omnipotencia que demuestre; que la cualidad depresiva
o esquizoide que predomine como base de la personalidad pueden ser razonable o
incrementarse hasta transformarse en un conflicto que entorpece o altera el
desarrollo del sujeto; que las defensas que ha instrumentado un sujeto a lo largo
de la vida pueden ser beneficiosas o no según su contexto, sin que lo sean en sí
mismas; que sobre la estructura de base de predominio esquizoide o depresivo se
instauran otras estructuras defensivas de tipo obsesivo, fóbico o histérico; que los
factores hereditarios y constitucionales desempeñan un papel muy importante, por
lo que no es recomendable trabajar exclusivamente con la historia del sujeto y el
factor desencadenante de la consulta, sino estar abiertos a la posibilidad de incluir
otros estudios complementarios (médico-clínicos, neurológicos, endocrinológicos,
etcétera). Esto significa tener en cuenta la hipótesis de las series complementarias
de Freud.
Además, a la luz de las últimas investigaciones, el contexto sociocultural y familiar
debe ocupar un lugar importante en el estudio de la personalidad de un individuo,
ya que es de allí de donde proviene. Por lo tanto, el estudio de la personalidad es,
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en realidad, el estudio de tres generaciones al menos, que se han desarrollado en
un determinado contexto étnico-socio-cultural.
Hasta hace poco tiempo este enfoque se utilizaba casi exclusivamente para el
estudio de las psicosis. Actualmente se utiliza para el estudio de todas las
patologías, ya que de lo contrario estaríamos haciendo un recorte artificial de la
historia del individuo. Es muy importante tener bien en claro cuál es el objetivo del
psicodiagnóstico que estamos por realizar.
Cuando el consultante llega diciendo: "Me mandaron..." "Dice mi novia que me va a
hacer bien..." " Es por curiosidad a ver qué sale...", sabemos en primer lugar que lo
dicho no es cierto ya que nadie acude exclusivamente por esas razones. En algún
rincón de sí mismo él desea hacer la consulta. En segundo lugar, la motivación es
muy inconsciente y no la advierte, por eso el planteo suena a muy superficial.
De manera que, antes de comenzar la tarea, el psicólogo debe aclarar con el
consultante cuál es el motivo manifiesto y más consciente del estudio a intuir cuál
sería el motivo latente e inconsciente del mismo. Es importante detenerse en esto
4
todo el tiempo que sea necesario y no comenzar la tarea si el consultante insiste en
que lo hace por mera curiosidad, ya que esto incidirá negativamente en el
momento de la devolución de información. Veamos ahora algo sobre las etapas del
proceso psicodiagnóstico .
5
El
primer paso
tiene lugar desde que se produce el pedido del consultante hasta el
encuentro personal con el profesional.
El
segundo paso
consiste en la o las primeras entrevistas en las que se trata de
esclarecer el motivo latente y el manifiesto de la consulta, las ansiedades y
defensas que muestra la persona que consulta (y sus padres o el resto de la
familia), la fantasía de enfermedad, curación y análisis que cada uno trae y la
6
construcción de la historia del individuo y la familia en cuestión.
4
Motivo manifiesto y latente de consulta es una terminología introducida por María S. L. de
Ocampo, María E. García Arzeno, E. Grassano y col., en: Las técnicas proyectivas y el proceso
psicodiagnóstico
, op. cit., cap. II.
5
Reformulación y actualización de lo planteado en: Ocampo, García Arzeno, Grassano. y col . , op.
cit.. cap. I.
6
Fantasía de enfermedad y curación es un término introducido por A. Aberastury en Teoría y
técnica del psicoanálisis de niños, Buenos Aires
, Paidós, y "fantasía de análisis", por M. Baranger
en "Fantasía de enfermedad y desarrollo del insight en el análisis de un niño". Revista Uruguaya de
psicoanálisis
, t.I, n9 2, 1956.
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Ya se ha desechado completamente el estilo de interrogatorio exhaustivo y tedioso,
tanto para el profesional como para los consultantes y, como veremos en el
desarrollo detallado de este paso más adelante, nos guiamos más por lo que va
surgiendo según el motivo central de la consulta.
El
tercer momento
es el que dedicamos a reflexionar sobre el material antes
recogido y sobre nuestras hipótesis presuntivas para planificar los pasos a seguir y
los instrumentos diagnósticos a utilizar: hora de juego individual con niños y
púberes, entrevistas familiares diagnósticas, tests gráficos, verbales, lúdicros,
etcétera.
En algunos casos es imprescindible incluir entrevistas vinculares con los miembros
más implicados en la patología del grupo familiar.
El
cuarto momento
consiste en la realización de la estrategia diagnóstica
planificada. Muchas veces puede hacerse de acuerdo con lo planeado. Otras, en
cambio, hay que introducir modificaciones sobre la marcha. Por eso insistimos en
que no puede haber un modelo rígido de psicodiagnóstico que se pueda utilizar en
todos los casos y la experiencia clínica y el nivel de análisis personal del profesional
es lo que mejor le orienta en cada caso.
El
quinto momento
es el dedicado al estudio de todo el material recogido para
obtener un cuadro lo más claro posible acerca del caso en cuestión. Es un trabajo
arduo que a menudo despierta resistencias, aun en profesionales bien formados y
que trabajan con seriedad. Hay que buscar recurrencias y convergencias dentro del
material, hallar el significado de puntos oscuros o producciones estrafalarias,
correlacionar los distintos instrumentos utilizados entre sí y con la historia del
sujeto y la familia. Si se han administrado tests hay que tabularlos correctamente e
interpretar estos resultados para integrarlos al resto del material.
No se trata de un trabajo mecánico de armar un rompecabezas, aunque alguna
semejanza tenga con esa tarea. Es más bien una búsqueda semejante a la del
antropólogo y el arqueólogo (como muy bien comparó Freud la tarea del
psicoanalista) o la de un intérprete de un idioma que el individuo o la familia
desconocen y cuya traducción ayuda a develar un misterio y reconstruir una parte
de la historia que desconocen a nivel consciente, y que es cuando se ha gestado la
patología.
Lo más difícil en este momento del estudio es comprender el sentido de la
presencia de algunas incongruencias o contradicciones y aceptarlas como tales, es
decir, renunciar a la omnipotencia de poder entender todo. Justamente la
presencia de elementos ininteligibles nos alerta acerca de algo que se entenderá
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Unidad 1 - Nuevas aportaciones al psicodiagnóstico clínico - María Esther García Arzeno
mucho más adelante, en el curso del tratamiento, cuando la comunicación entre el
sistema consciente y el inconsciente se haya tornado más porosa y el sujeto esté,
entonces, en mejores condiciones para tolerar los contenidos que emerjan. Estos
elementos no deberán ser desechados, por el contrario deberán ser consignados
en el informe que enviemos a quien solicitó el estudio para ponerlo sobre aviso. En
cambio puede ser imprudente incluirlos en la devolución al sujeto porque puede
angustiar mucho y provocar una crisis, un ataque al psicólogo o una deserción.
Así llegamos al
sexto momento
del proceso psicodiagnóstico: la entrevista de
devolución
de información. Puede ser una sola o varias. Generalmente se hace por
separado: por un lado con el individuo a quien se ha traído como principal
protagonista de la consulta y, por otro, con los padres o el resto de la familia. Si la
consulta comenzó como familiar, la devolución de nuestras conclusiones se hará
también a toda la familia.
Esta última entrevista está impregnada por la ansiedad del sujeto, de su familia y,
por qué no, muchas veces por la nuestra también, especialmente en los casos más
complejos.
En primera instancia cabe destacar que se mantiene vigente todo lo que expusimos
al respecto Ocampo, García Arzeno. Grassano y colaboradores en el libro ya citado.
Pero deseo hacer algunos agregados, y subrayar algunos puntos. En primer
término deseo enfatizar que el psicólogo no debe asumir la posición del que "sabe"
frente a los que "no saben".
En primera instancia porque no es así. En segunda, porque esa posición entraña
mucha omnipotencia y da lugar a reacciones que entorpecen la labor. Es
insostenible afirmar que en unas cuantas entrevistas hemos agotado el
conocimiento de un individuo y, menos aun, de una pareja o una familia. Pero sí
que hemos logrado develar con la mayor certeza posible, aquello que provoca el
síntoma que origina la consulta.
Algunas veces el mismo individuo o sus padres pueden adoptar el rol del que
pregunta y espera que todas sus dudas sean respondidas, como si el profesional
tuviera la "bola de cristal". En tal caso es necesario reformular los roles respectivos,
especialmente el del profesional, que no es precisamente un vidente.
El profesional irá aventurando gradualmente sus conclusiones y observando la
reacción que produce en él o los entrevistados. La dinámica utilizada debe dar
lugar a la emergencia de nuevos materiales. Así como evitamos el tedioso
interrogatorio en la primera entrevista, también evitaremos ahora transformar la
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transmisión de nuestras conclusiones en un discurso que no da espacio al
interlocutor para incluir sus reacciones: por el contrario, las mismas serán de gran
Utilidad para convalidar o no nuestras conclusiones diagnósticas.
El sujeto o sus padres pueden haber callado algo que emerge en el material
registrado y aprovecharemos esta entrevista para preguntar: un pariente fallecido,
una operación seria de uno de los integrantes, una mudanza que sucedió en un
momento clave una crisis depresiva de algún pariente significativo, un aborto,
etcétera. Muchas veces esta información puede hacer cambiar radicalmente
las hipótesis barajadas por el profesional y su presencia es una buena señal en
tanto aumenta el grado de sinceramiento del consultante.
Además, en ciertos casos específicos, especialmente en una
familia con niños, conforme a lo que hayamos advertido en la o las
entrevistas familiares diagnósticas, puede ser adecuado realizar la
entrevista de devolución con una técnica lúdicra que alterne con la
verbal, en especial cuando advertimos que el individuo o la familia se manejan con
códigos de acción más que de verbalización.
Al respecto recuerdo la utilidad que mantiene el concepto de "interpretación
lúdicra" planteado por Emilio Rodrigué en su valioso libro El contexto del proceso
psicoanalítico. Con algunas modificaciones el capítulo "La interpretación lúdicra:
una actitud hacia el juego" es el que me brindó medios para proceder a
transmitir conclusiones no sólo a nivel verbal sino dramatizándolas para que sean
mejor incorporadas por los interesados.
En el capítulo dedicado a este paso del proceso psicodiagnóstico se darán más
detalles.
Finalmente, el
séptimo paso
del proceso consiste en la confección del informe
psicológico, si es que se nos lo ha solicitado, y para ello remito al lector al capítulo
correspondiente.
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