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CAPÍTULO 87 - FRACTURAS DE LA EXTREMIDAD PROXIMAL TIBIA
Autores: Ainhoa Guijarro Valtueña, Carlos Zorzo Godes
Coordinador: Miriam Zurrón Lobato
Hospital Universitario Puerta de Hierro Majadahonda (Madrid)
1.- INTRODUCCIÓN
Las fracturas de tibia proximal pueden ser articulares o no
articulares. Las fracturas articulares, también denominadas
fracturas de meseta o platillo tibial, afectan al cartílago
articular; aunque en ocasiones pueden extenderse hacia la
metáfisis o diáfisis.
Representan el 1-2% de todas las fracturas y el 8% de las
fracturas en ancianos (1). Se asocian con frecuencia a
lesiones ligamentosas, meniscales y neurovasculares; así
como a síndromes compartimentales, trombosis venosa
profunda y daños importantes en las partes blandas. Al ser
fracturas intraarticulares, a largo plazo pueden causar
rigidez y degeneración articular precoz.
2.- ETIOLOGÍA
El mecanismo lesional es una combinación de varo o valgo
forzados con una sobrecarga axial. Puede ser resultado de
un traumatismo de baja energía, generalmente en personas
de edad avanzada, o de alta energía como caídas de altura
o accidentes de tráfico (2).
La meseta tibial externa es más alta y menos resistente y se
ve afectada en el 55%-70% de los casos, la interna de
manera aislada lo hace en el 10-23% y las lesiones
bicondíleas representan el 10-30% del total (1).
3.- CLÍNICA
Las fracturas de meseta tibial se presentan con dolor en la
rodilla, importante tumefacción e impotencia funcional
marcada. La artrocentesis muestra hemartros con
remanente lipídico. Debe realizarse una exploración de los
ligamentos y meniscos (3), pero en la fase aguda suele ser
muy dolorosa, por lo que puede ser necesaria la anestesia.
Es muy importante la evaluación de los tejidos blandos y
del estado neurovascular. Existen lesiones vasculares y
nerviosas producidas por luxaciones de rodilla
autorreducidas asociadas a fracturas de meseta que pueden
pasar desapercibidas sin un examen minucioso. Además, se
debe descartar la presencia de un síndrome compartimental
en todos los pacientes.
4.- PRUEBAS DE IMAGEN
• Radiografía simple: Las fracturas de meseta se
pueden observar en radiografías anteroposterior y
lateral de rodilla. Sin embargo, si la lesión se sospecha
pero no se puede objetivar en estas proyecciones,
deben obtenerse proyecciones oblicuas a 40º (4).
• TC: Es la prueba de mayor utilidad ya que permite
detectar fracturas ocultas, determinar el tamaño de
los fragmentos, medir el hundimiento articular y
clasificar la fractura, así como planificar la cirugía.
• RMN: De gran interés en la evaluación de las lesiones
ligamentosas y meniscales asociadas a estas fracturas
(3). Aún no se realiza de rutina.
• Angiografía: Indicada cuando se sospecha lesión
vascular: ausencia o asimetría de pulsos distales o
índice tobillo-brazo menor a 0.9 (2).
5.- CLASIFICACIÓN
Existen varias clasificaciones de las fracturas de meseta
tibial, todas basadas en su localización y desplazamiento.
La más utilizada en la práctica clínica es la propuesta por
Schatzker que las divide en 6 tipos, de menor a mayor
gravedad (5) (Tabla 1).
El tipo I es una fractura separación (sin hundimiento) del
platillo externo. Se produce en huesos jóvenes y fuertes.
Puede acompañarse de rotura periférica del menisco lateral
que, en ocasiones, se interpone en el foco.
El tipo II es una fractura combinada de separación y
hundimiento de la meseta externa. Suele producirse en
huesos debilitados.
El tipo III es un hundimiento aislado del platillo lateral.
Puede condicionar inestabilidad articular. Es más habitual
en pacientes osteoporóticos que sufren traumatismos de
baja energía.
El tipo IV es una fractura de la meseta interna. Se produce
normalmente por traumatismos de alta energía y suele
asociar lesiones del ligamento cruzado, ligamento lateral
externo, nervio peroneo o vasos poplíteos.
El tipo V es una afectación de ambos platillos.
El tipo VI añade a la fractura bituberositaria una disociación
metafisodiafisaria. Son producidas por mecanismos de muy
alta energía. Se asocian a daños importantes en los tejidos
blandos, síndromes compartimentales y lesiones
neurovasculares.
6.- TRATAMIENTO
El objetivo del tratamiento de las fracturas de la
extremidad proximal de la tibia es recuperar la función
articular. Deben evitarse la rigidez articular y el dolor
causados por la artrosis postraumática. Para ello, es
necesario asegurar una reducción adecuada de los
fragmentos articulares y una inclinación normal de las
mesetas en el plano coronal (3-5º de valgo) y sagital (5-7º
de inclinación posterior) (6). Es importante que el
mantenimiento de la reducción sea estable, facilitándose
una movilización precoz.
Los factores que influyen en el pronóstico y tratamiento de
estas fracturas son el grado de desplazamiento y
conminución, la magnitud de la afectación articular, el
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Tabla 1. Clasificación de las fracturas de meseta tibial según Schatzker, etiología o mecanismo de producción
y su tratamiento
TIPO I
Fractura separación de meseta
tibial externa
En pacientes jóvenes con hueso resistente.
TIPO II
Fractura separación-hundimiento
de meseta tibial externa
En pacientes mayores.
TIPO III
Fractura hundimiento de meseta
tibial externa
En pacientes con hueso osteoporótico.
TIPO IV
Fractura de meseta tibial interna
Traumatismos de alta energía.
Asocian lesiones ligamentosas.
TIPO V
Fractura bituberositaria
Traumatismos de alta energía. Asocia lesiones
de partes blandas.
TIPO VI
Fractura con disociación metafiso-
diafisaria
Traumatismos de muy alta energía. Asocian
lesiones neurovasculares
grado de osteopenia, la extensión de la lesión de los tejidos
blandos, ligamentos y meniscos, las lesiones
vasculonerviosas asociadas, y la presencia de traumatismos
múltiples.
6.1. Tratamiento conservador
El tratamiento conservador está indicado en los casos de
fracturas de baja energía no desplazadas o con un
desplazamiento mínimo, fracturas periféricas
(submeniscales) siempre que no presenten inestabilidad de
la rodilla, o en pacientes que no puedan ser operados por
su estado general. Las fracturas en hueso muy
osteoporótico puede ser también indicación relativa de
tratamiento conservador (Tabla 2). El tratamiento
conservador con yeso inguinopédico, manteniendo la rodilla
en 15-20º de flexión y el tobillo en rotación neutra, es
garantía de rigidez, pues obliga a una inmovilización
prolongada, de entre 8 y 12 semanas.
Tabla 2. Indicaciones relativas de tratamiento
conservador en fracturas de meseta tibial
Fracturas no desplazadas o incompletas
Fracturas estables y poco desplazadas de platillo externo (2 -
10mm)
Algunas fracturas inestables de platillo externo en pacientes
ancianos con osteoporosis
Pacientes con enfermedades asociadas graves
Osteoporosis importante
Lesiones de la médula espinal con fractura
Algunas lesiones por arma de fuego seleccionadas
Fracturas infectadas
6.2. Tratamiento quirúrgico
Se realiza, en la mayoría de los casos, mediante una
síntesis estable que tiene como objetivo la movilización
precoz de la rodilla. Es importante el grado de
hundimiento, aceptable hasta 4-10 mm, y el grado de
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desplazamiento de los fragmentos, pero lo que realmente
determina la indicación quirúrgica es la estabilidad de la
articulación (Tabla 3). La síntesis se realiza mediante
tornillos canulados o placa atornillada. Si el grado de
conminución o de lesión de los tejidos blandos desaconseja
el uso de placas, el fijador externo tipo híbrido es la opción
más aconsejable.
Tabla 3. Indicaciones de tratamiento quirúrgico en
fracturas de meseta tibial
INDICACIONES ABSOLUTAS
INDICACIONES RELATIVAS
• Fractura abierta
• Síndrome
compartimental
• Lesión vascular
• Fracturas de meseta
externa con inestabilidad
•
Fracturas desplazadas de
meseta tibial interna
•
Fracturas bicondíleas
desplazadas
•
Fracturas intraarticulares
con desplazamiento mayor
de 10mm (En pacientes
jóvenes desplazamiento
mayor de 2mm)
• Desalineación axial
Con la reconstrucción de la superficie articular y la fijación
estable, se inicia la movilización precoz de la rodilla, lo
cual mejora la lubricación articular, la nutrición
cartilaginosa y disminuye la fibrosis periarticular.
Respecto a los abordajes quirúrgicos, la mayoría de las
fracturas unituberositarias pueden tratarse con un abordaje
anterolateral o uno posteromedial. En ocasiones se puede
realizar síntesis percutánea con tornillos a compresión. Se
aconseja la artroscopia en las fracturas tipo I y III de
Schatzker, ya que al asistir la reducción de la superficie
articular (mediante tornillos), evita tener que realizar un
abordaje submeniscal transverso, y además permite el
tratamiento de lesiones ligamentosas y meniscales
asociadas. La experiencia está generalizando su uso incluso
en las fracturas tipo II, aun siendo de mayor energía.
En las fracturas bituberositarias, V y VI de Schatzker, aun
existe cierta discusión acerca de si utilizar un abordaje
central ampliado para la osteosíntesis de ambas mesetas o
una doble vía, que parece ser la opción preferida por la
mayoría de los autores en la actualidad.
La clasificación de Schatzker nos permite elegir el mejor
método de síntesis para cada fractura (Tabla 1):
• Fracturas tipo I: se suele conseguir la fijación
anatómica mediante dos o tres tornillos canulados de
grandes fragmentos de forma percutánea.
• Fracturas tipo II y III: se reducen los fragmentos
articulares hundidos realizando una ventana ósea en la
metáfisis tibial. Se coloca en el defecto resultante un
injerto óseo que se fija bien con tornillos canulados o
bien con una placa de sostén si el fragmento externo
es conminuto o porótico.
• Fracturas tipo IV: suele ser necesaria una placa de
sostén medial. Cuando el fragmento es
predominantemente posterior, puede requerirse una
segunda incisión posteromedial.
• Fracturas tipo V y VI: tras la reconstrucción articular
se estabiliza la articulación mediante una placa
lateral, a la que habitualmente se añade una pequeña
placa posteromedial que previene la desviación en
varo del fragmento medial (7,8). Otros autores han
recomendado sólo una placa bloqueada lateral, con
menor sangrado intraoperatorio pero con más
incidencia de malalineación (9).
7.- COMPLICACIONES
Varían entre el 12 y el 56% de las fracturas de mesetas
tibiales (6).
Las complicaciones agudas más importantes en este tipo de
fracturas son el síndrome compartimental, la lesión de la
arteria poplítea (0,9%) (6), la lesión del nervio ciático
poplíteo externo (1,75%) (6) y las lesiones ligamentosas y
meniscales asociadas.
La infección es en la mayoría de los casos, temprana.
Entre las complicaciones crónicas más frecuentes se
encuentran la artrosis precoz, con dolor y pérdida de
movilidad (10), la distrofia simpático refleja y la
artrofibrosis.
8.- TOMA DE DECISIONES EN URGENCIAS
Lo más urgente a descartar son el síndrome compartimental
y la lesión de los vasos poplíteos, pues ambos pueden
requerir una intervención urgente, mediante fasciotomías o
revascularización del miembro.
Si la afectación de las partes blandas no es importante se
puede realizar, con máxima asepsia, una artrocentesis
evacuadora si existe derrame a tensión, para aliviar el dolor
del paciente. Lo más importante es la inmovilización de la
fractura, mediante férula inguinopédica en extensión y
elevación de la pierna en una férula de Braun, pautando
analgesia, antiinflamatorios y crioterapia. Si la lesión es de
alta energía y conminuta, se puede valorar la colocación de
un fijador externo para control de las partes blandas antes
del tratamiento definitivo. De este modo, se realiza una
ligamentotaxis que puede ayudar a reducir los fragmentos
de cortical, aunque nunca se conseguirá desimpactar el
hundimiento articular.
Las fracturas abiertas son una urgencia quirúrgica, por lo
que se pautará el tratamiento antibiótico intravenoso lo
antes posible, la vacuna antitetánica intramuscular y se
cursará el preoperatorio para intervenirla urgentemente y
realizar desbridamiento y estabilización con fijador externo
(5,10).
BIBLIOGRAFÍA
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