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GRUPO 3
CRB-65|CURB-65: 3-5 o PSI:IV -V
criterios de sepsis
INTERNACIÓN EN CUIDADOS CRITICOS (CI / CTI)
Inicio precoz de antibioticoterapia (ANTES DE 1 HORA)
Paraclínica sugerida: hemograma, glicemia, ionograma, creatininemia, azoemia, funcional
y enzimograma hepático, crasis, PCR, gasometría arterial, VIH.
Estudios microbiológicos:
• Hemocultivos x 2 (total 40 ml)
• Cultivo de la expectoración / Aspirado de secreciones traqueales / Lavado bronquiolo-
alveolar
• Antígeno neumocóccico en orina
• Panel respiratorio altoo bajo en secreciones (biología molecular por sistema de PCR
multiplex)
Grupo 3a: SIN FR para microorganismos multirresistentes
• ampicilina/sulbactam 1.000 mg/500 mg iv cada 6 hs más claritromicina 500 mg iv cada
12 hs
• Si alergia a betalactámicos riesgo bajo o intermedio**:ceftriaxona 1 gr iv cada 24 hs más
claritromicina 500 mg iv. cada 12 hs.
• Si alergia a betalactámicos riesgo alto**: moxioxacina 400 mg iv o cada 24 hs
Grupo 3b: CON FR para microorganismos multirresistentes
• P. aeruginosa o Enterobacterias productoras de BLEE: piperacilina-tazobactam 9 gr iv
carga en 2 horas y luego a las 6 horas 4,5 gr iv a pasar en 3 horas cada 6 hs (o cefepime
15 mg/Kg iv en 30 min y luego en forma inmediata 2 g iv a pasar en 3 horas cada 8 hs)
más claritromicina 500 mg iv cada 12 hs con o sin amikacina 25 mg/kg/día iv a pasar en
30 min (monitorizar valle y pico)
• Si alergia a betalactámicos riesgo bajo o intermedio**: considerar plan con cefepime
más claritromicina 500 mg iv cada 12 hs con o sin amikacina 25 mg/kg/día iv a pasar en
30 min (monitorizar valle y pico)
• Si alergia a betalactámicos riesgo alto**: moxioxacina 400 mg iv cada 24 hs más
amikacina 25 mg/kg/día iv (monitorizar valle y pico)
• Si riesgo SAMR agregar: trimetoprim sulfametoxazol 10 mg/Kg/día de trimetoprim iv
dividido en 3 o 4 dosis o vancomicina carga 30 mg/Kg iv y luego 15 -20 mg/Kg cada 12
hs (monitorizar valle y pico)
• Si shock séptico y riesgo de Enterobacterias productoras de BLEE: meropenem 2 gr iv
carga a paar en 1 hora y luego 2 gr iv a pasar en 3 horas cada 8 hs más claritromicina
500 mg iv cada 12 hs
REEVALUAR ESQUEMA ANTIMICROBIANO SEGÚN RESULTADOS MICROBIOLÓGICOS Y
EVOLUCIÓN CLÍNICA.
DURACIÓN TRATAMIENTO: 7 DÍAS***
Duración de síntomas en general menos de 5 días, con ebre y signos y síntomas del tracto respiratorio inferior ( tos, expectoración, disnea,
crepitantes, dolor torácico)
En añosos e inmunodeprimidos considerar cuadro sin ebre y síntomas extrapulmonares
• Rx de tórax: inltrado nuevo y sin diagnóstico alternativo del mismo.
• Ultrasonografía: diagnóstico de neumonia, diagnóstico de complicaciones locales, guiar maniobras.
• TC de tórax: principalmente considerar en inmunodeprimidos o con patología estructural de la vía aérea o del parénquima pulmonar, en
evolución tórpida.
GRUPO 1
CRB-65 | CURB-65: 0 - 1 o PSI:I - II
si hay comorbilidades están compensadas, sin otras causas de internación, tolera vía oral,
contención social
AMBULATORIO
En general no es necesario realizar paraclínica. Ofrecer realizar test rápido para VIH.
Grupo 1a: <65 años, SIN comorbilidades, SIN factores de riesgo para microorganismos
multirresistentes
• amoxicilina 500 mg vo cada 8 hs o 750 mg - 1000 mg vo cada 12 hs
Si alergia a betalactámicos** o sospecha de atípicos considerar: claritromicina 500 mg vo
cada 12 hs o claritromicina UD 1000 mg vo cada 24 hs.
Grupo 1b: ≥ 65 años, SIN comorbilidades o < 65 años, CON comorbilidades
compensadas, SIN factores de riesgo para microorganismos multirresistentes
• amoxicilina/clavulánico o amoxicilina/sulbactam 875 mg/125 mg vo cada 12 hs.
• Si alergia a betalactámicos**: moxioxacina 400 mg vo cada 24 hs.
• Si sospecha atípicos considerar agregar a betalactámico:claritromicina 500 mg vo cada
12 hs o claritromicina UD 1000 mg vo cada 24 hs
Si la causa de ingreso es social mantener pauta según grupo de riesgo.
Control ambulatorio en 48 / 72 horas
DURACIÓN TRATAMIENTO 5 DIAS***
CONSIDERAR
• Tuberculosis en particular en pacientes de alto riesgo (por ejemplo: PPL, VIH)
• De elección realizar prueba molecular rápida en una sola muestra de esputo para
diagnóstico de TB pulmonar y para detectar resistencia a la rifampicina (Xpert MTB/RIF o
Ultra).
• Neumonitis/neumonía viral: sugerimos frente a este planteo realizar antígeno para SARS
Cov-2 (de ser negativo realizar PCR en las primeras 48 horas) así cómo diagnóstico de
inuenza por el método que disponga. Guiarse por recomendaciones institucionales
especícas en cuanto a manejo y tratamiento.
GRUPO 2
CRB-65|CURB-65: 2 o PSI: III
u otra causa de internación presente o comorbilidades no compensadas.
INTERNACIÓN EN CUIDADOS MODERADOS
Iniciar tratamiento antimicrobiano empírico en las primeras 4 horas desde la entrada al
hospital
Paraclínicaa considerar: hemograma, glicemia, ionograma, creatininemia, azoemia,
funcional y enzimograma hepático, PCR, gasometría arterial, VIH.
Microbiológico: cultivo de la expectoración, considerar realizar en grupo 2b Hemocultivos
x 2 (total 40 ml).
Grupo 2a: SIN FR para microorganismos multirresistentes
• ampicilina/sulbactam 1000 mg /500 mg iv cada 6 hs
• Si internación domiciliaria puede considerarse ceftriaxona 1 g iv cada 24 hs.
• Si alergia a betalactámicos riesgo bajo o intermedio**:ceftriaxona 1 gr iv cada 24 hs.
• Si alergia a betalactámicos riesgo alto**: moxioxacina 400 mg vo o iv cada 24 hs
• Si sospecha de atípicosconsiderar agregar al betalactámico: claritromicina 500 mg iv o
vo cada 12 hs
Grupo 2b: CON FR para microorganismos multirresistentes
• Enterobacterias productoras de BLEE o Pseudomonas aeruginosa:piperacilina-
tazobactam 4,5 g iv cada 6 hs +/- amikacina 15 mg/kg día (monitorizar valle y pico)
• Si riesgo SAMR agregar: trimetoprim-sulfametoxazol a 10 mg/Kg/día de trimetoprim iv
o vo dividido en 3 o 4 dosis (si alergia alternativa vancomicina carga 30 mg/kg iv y luego
15 a 20 mg/Kg iv cada 12 hs, monitorizar valle y pico)
• Si alergia a betalactámicos riesgo bajo o intermedio**:ceftriaxona 1 gr iv cada 24 hs.
• Si alergia a betalactámicos riesgo alto**: moxioxacina 400 mg vo o iv cada 24 hs
• Si sospecha de atípicos considerar agregar al betalactámico: claritromicina 500 mg iv o
vo cada 12 hs
Rotar a vía oral luego de 48 horas si: clínicamente estable por 24 horas al menos, mejoría
de signos o síntomas de infección, en apirexia, ausencia de factores que puedan afectar
una correcta absorción enteral, tolerar vía oral.
Reevaluar esquema antimicrobiano según resultados microbiológicos y evolución clínica.
Si mejoría clínica valorar alta precoz con o sin internación domiciliaria.
DURACIÓN TRATAMIENTO: 5 a 7 DÍAS***
* Si sospecha neumonitis / neumonía viral seguir protocolo especíco **Alergia a betalactámicos: ver tabla al dorso *** La duración del tratamiento se basa en mejoría clínica y ausencia de complicaciones loco-regionales.
NEUMONIA AGUDA COMUNITARIA* (SIN INMUNODEPRESION SEVERA)
CRITERIOS INTERNACIÓN Y GRAVEDAD (VER AL DORSO)
28 de julio de 2023
C(U)RB-65 (0 a 5 puntos)
C: Confusión (nueva)
U: Urea > 44 mg/dl (solo solicitar en ≥ 65 años o con comorbilidades)
R: Frecuencia Respiratoria > 30/min
B: Presión Sistólica <90 o Presión diastólica ≤ 60 mmHg
65: Edad ≥65 años
Clasicacion PORT | PSI # (0 a 5 puntos)
Clase I < 50 puntos
Tratamiento extra
hospitalario
Clase II 51 / 70 puntos
Clase III 71 / 90 puntos Valoración en Urgencias
Clase IV 91 / 130 puntos
Ingreso Hospitalario
Clase V > 130 puntos
# Se sugiere uso de app para cálculo.
** Realizar evaluación adecuada de alergia a beta lactámico y registrar en historia clínica:
RIESGO Riesgo bajo Riesgo intermedio Riesgo alto
SU HISTORIA:
Síntomas aislados que alejan planteo
de reacción de hipersensibilidad
(ejemplo síntomas gastrointestinales,
cefaleas, prurito sin rush, reacción
desconocida, alejada (más de 10 años),
sin características de hipersensibilidad
inmediata
Urticaria u otros eritemas pruriginosos.
síntomas con características de reacción
inmediata, sin analaxia
Analaxia, hepatitis alérgica, nefritis intersticial, anemia hemolitica, reacciones
cutáneas severas ej: síndrome de Steven Johnson, necrolisis epidérmica tóxica,
dermatitis exfoliativa, pustulosis aguda exantemosa generalizada, DRESS.
Hipersensibilidad Tipo I mediada por IgE.
Pruebas cutáneas positivas
Reacciones recurrentes
Reacciones a más de un betalactámico.
ACCIÓN
1-Prueba de tolerancia oral bajo
observación clínica o
2-Considerar antibiótico alternativo
(ejemplo, cefalosporinas)
1- Pruebas cutáneas: si resultado
negativo realizar prueba de tolerancia
oral bajo observación o
2- Considerar antibiótico alternativo
(ejemplo, cefalosporinas)
No dar betalactámicos.
Según el caso se podrá: referir a especialista, consultar PROA o realizar
desensibilización.
www.proa.hc.edu.uy
PRESENCIA DE COMORBILIDADES (Si inmunodepresión severa tratamiento no
contemplado en este ujograma)
- Enfermedad neurológica
- Diabetes mellitus
- Enfermedad hepática y/o renal
- Alcoholismo, tabaquismo, consumo de PBC
- Insuciencia cardíaca
- EPOC, Asma
- Neoplasia
- Inmunosupresión por patología
- Asplenia anatómica o funcional
- Inmunosupresión por fármacos
- Colagenopatía
Otros factores para considerar internación:
Si CURB-65: 0 o 1 también se internará si: q SOFA ≥ 2 o en aumento, afectación de más
de un lóbulo, saturación de oxígeno menor 93%, insuciencia respiratoria, inestabilidad
hemodinámica, neumonía necrotizante, presencia de derrame pleural, enfermedad
rápidamente progresiva, fracaso de tratamiento antibiótico previo, intolerancia digestiva o
ausencia de soporte social.
Patógenos probables
Bacteriana: Streptococcus pneumoniae (+ frecuente), en patología pulmonar crónica y
fumadores considerar Haemophilus inuenzae, Moraxella catarrhalis
Bacteriana atípica: Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae, C.psittaci,
Legionella spp, Coxiella burnetti. Considerar si patología pulmonar, riesgo exposición
laboral, ambiental, viajes, animales domésticos, ganado, áreas rurales.
Viral: Gripe (virus Inuenza) y Covid-19 (SARS Cov-2) tienen tratamiento especíco, seguir
pautas estipuladas.
Otros virus: VRS,metapneumovirus, parainuenza, otros coronavirus, adenovirus,
rhinovirus, Otros virus respiratorios. No tratamiento etiológico, sólo sintomático y de sostén
de ser necesario.
Tuberculosis: considerar en particular en PPL, inmunodeprimidos, contexto socio
económicos decitario. Considerar realizar test molecular rápido en esputo.
Factores de Riesgo para Microorganismos multirresistentes (considerar aditividad de
los mismos y diferente riesgo)
Si inmunodepresión severa tratamiento no contemplado en este ujograma
FR para P. aeruginosa
• Internación >7 días en el último mes
• Bronquiectasias, Fibrosis Quística
• EPOC VEF1 <30%
• > 10 mg de prednisona diaria en las últimas 2 semanas
• Administración frecuente (> 4 veces/año) o reciente de antibióticos (en los últimos 3
meses)
• Inmunodepresión severa
FR para SAMR
• Jóvenes sanos con NAC severa y rápidamente progresiva
• Hemoptisis
• Infecciones de piel y partes blandas
• Usuario de drogas endovenosas
• Neumonía Necrotizante
• Hemodiálisis
• Infección o colonización previa por SAMS o SAMR
• Personas privadas de libertad
• Hacinamiento
FR para Enterobacteria productoras de BLEE: considerar en pacientes con comorbilidades
(ej.: EPOC, diabetes no controlada, stroke) con severo grado de dependencia,
institucionalizados, expuestos a antimicrobianos en los últimos 3 meses (quinolonas,
betalactámicos, carbapenemes)y en quienes se plantea un probable mecanismo aspirativo.
Colonización o infección previa
FR para anaerobios: NO realizar doble cobertura anaerobicida.
-Neumonía poraspiración o necrotizante: en general polimicrobiana
-Trastornos deglutorios
-Focos sépticos dentarios, procedimientos dentales o digestivos.
-Alcoholismo, fármacos sedantes u otra patología que deprima sensorio
www.proa.hc.edu.uy www.infectologia.edu.uy 28 de julio de 2023
FlujoG-5_NEUMONIA_AGUDA.pdf
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