CASO N° 1
Marcelo. Tiene 48 años y va a la consulta de diabetología por 5ta vez para control y llevarle los estudios que se realizó.
Antecedentes patológicos previos: Diabetes tipo 2, dislipemia mixta, aterosclerosis carotídea y placas de estenosis del
50%, HTA.
Hábitos tóxicos: tabaquismo, 30 cigarrillos/d desde los 20 años.
Medicación: Islotin (metformina) 1000 mg x 2/día, Jardiance (empagliflozina) 25 mg/día, Galvus (vildagliptina) 50 mg x
2/ día, Aspirineta Prevent (AAS) 100mg/día, Losacor (losartan) 10x2/ día, Gadolip 135 mg/día, Rovartal (rosuvastatina)
5 mg/día.
Glucemia en ayunas: 120/130, y el resto del día máximo 150. Se solicitaron controles glucémicos post desayuno y post
merienda.
Laboratorio: glucemia 121 mg/dl, Hba1c 8,4%, Triglicéridos 240 mg/dl (para un previo de 710 mg/dl), colesterol LDL
140 mg/dl, GOT 112 U/l, GOT 46 U/l, GPT 88 U/l.
Examen ecográfico: Hígado homogéneo de forma normal, aumentado de tamaño y con incremento global de su
ecogenicidad, evocando signos de esteatosis hepática difusa, grado moderado. Vesícula biliar presenta múltiples litiasis
en su interior que ocupan casi la totalidad de la luz vesicular.
Riñones de forma y tamaño normales, en ambos se evidencia litiasis cálcica bilateral, a la derecha en grupo calicial
medio e inferior de 8 mm y 9 mm, en el izquierdo en grupo calicial inferior de 6mm y 2mm.
*Se deriva con nefrología por litiasis renal bilateral, cirugía general para valorar litiasis vesicular, y nutrición para
tratamiento. Pendiente chequeo anual cardiológico (tabaquista severo).
Datos antropométricos: PA: 100 kg PH: 100-105 kg T: 175 m CC: 107 cm
Consignas.
1)¿Qué indicadores son relevantes para el diagnóstico nutricional? Realice el diagnóstico nutricional y justifique sus
respuestas
Datos antropométricos:
pa: 100 kg
T:1,75
PT: 70.9
IMC:32,65 KG/M2------->OB 1
CC-----> MUY AUMENTADA.----riesgos de enfermedad metabólica.
peso ajustado: 80,21 kg
VET: 80,21 X 24=1,925 cal.
DATOS BIOQUÍMICOS:
glucemia 121 mg/dl=GLUCEMIA ALTERADA EN AYUNAS (LEVEMENTE ELEVADA)
Hba1c 8,4%- LEVEMENTE ELEVADA.
Triglicéridos 240 mg/dl (para un previo de 710 mg/dl): ELEVADOS.
colesterol LDL 140 mg/dl : sobre el límite superior.
GOT 112 U/l
GOT 46 U/l
GPT 88 U/l.
DIAGNÓSTICO clinico NUTRICIONAL: paciente de sexo masculino con obesidad grado 1, padeciendo un elevado riesgo
cardio metabolico, además de presentar diabetes tipo 2 sumado a un conjunto de enfermedades cardiovasculares.
Diagnóstico: Paciente masculino con obesidad tipo 1, con circunferencia de cintura muy elevada, aumentando el riesgo
de morbimortalidad, además sus valores bioquímicos indican que presenta enfermedades cardiometabolicas, como,
Diabetes tipo 2 y aterosclerosis
.
JUSTIFICACIÓN DEL DIAGNÓSTICO:
La OB se la define como un aumento de la grasa corporal, la cual se ve reflejado en el peso corporal, cuya distribución y
magnitud se asocian al deterioro de la salud del individuo.
El paciente presenta un IMC fuera de los valores NORMALES, lo cual indica que el mismo se define en una obesidad
clasificada en grado 1; además el aumento del tej adiposo se ve reflejado en la CC aumentada lo cual se traduce en un
riesgo cardiometabólico.
La grasa abdominal es metabólicamente activa, como consecuencia produce la liberación de ÁCIDOS GRASOS al
torrente sanguíneo. Este proceso de liberación se da debido a la sensibilidad de la acción de las hormonas
CATECOLAMINAS, que actúan sobre los receptores Beta adrenérgicos,que los mismo tiene alta actividad lipolítica.
Todo este cuadro mencionado, provoca una disminución de la captación de insulina por parte de sus receptores,
resultando insulinorresistencia la cual puede ser producida por dos razones; la primera se asocia al mayor flujo de AGL
en sangre que contribuyen a disminuir la sensibilidad a la insulina, y la segunda es debido a las alteraciones en los
receptores insulínicos los cuales se encuentran en menor densidad y no reconocer a la INSULINA, por lo cual la misma
no puede realizar sus funciones ESENCIALES en el organismo. La resistencia a la insulina provoca que el páncreas libere
una mayor cantidad de insulina generando una hiperinsulinemia e indirectamente una hiperglucemia.
A raíz de la alta liberación de AGL en el torrente sanguíneo los cuales se dirigen al hígado, provoca una acumulacion en
los hepatocitos el cual se denomina ESTEATOSIS HEPÁTICA, que si no hay una prevención temprana puede llevar a una
cirrosis hepática; además se menciona que el paciente presenta una litiasis vesicular la cual está relacionada con la
acumulacion de colesterol en la vesícula lo que impide la liberación de la bilis produciendo litios. Por la liberación de los
AG, hay mayor síntesis de VLDL y apoB que son volcadas a la sangre y se traduce en la ALTERACIÓN del perfil lipídico.El
exceso de la LDL , genera un desbalance, ya que no pueden ser captadas por los tejidos por lo cual tienden a oxidarse y
acumularsen en la intima arterial, desencadenando un proceso inflamatorio, donde se liberan citoquinas y macrofagos
que estimulan la migración de las células del músculo liso contribuyendo a la formación de células espumosas, que dan
comienzo a la placa de ateroma.
Retomando la hiperinsulinemia, la misma produce una sobre captación de SODIO e H+ a nivel glomerular provocando
la retención de SODIO y Calcio y la elevación de PH celular, resultando a una hipertrofia vascular y como consecuencia
a una HTA.
2)Formule los objetivos de la intervención nutricional.
-Lograr un descenso del 10% del peso corporal a expensas del tejido graso, en un tiempo prudente.
-Disminuir los factores de riesgo asociados, por ejemplo, el cigarrillo.
-Mejorar el perfil lipídico que permita reducir el riesgo cardiovascular.
-Tratar/prevenir complicaciones asociadas a la patología de base.
- Promover hábitos alimentarios saludables.
3)Determine las necesidades de Energía y Proteínas y represente la fórmula sintética. Justifique su respuesta.
Cálculo del vet.
peso ajustado: 80,21 kg
VET: 80,21 X 24=1,925 cal-----> 1.900 cal.
PROTEÍNAS: PA X 1,2= 120 G/D
FÓRMULA SINTÉTICA.
0
MACROS
KCAL
AMOS
DOS
570
63,33
OTEÍNAS
O
817
,5
JUSTIFICACIÓN: plan alimentario hipocalóricos, ligeramente hiperproteico y normograso.
Con respecto a las grasas, mi elección fue del 30% porque tienen alto poder de saciedad (estado de no hambre), pero
no son saciogenas por su palatabilidad. Tienen mayor tiempo de permanencia en estómago y son de difícil digestión,
colaborando con el estado de no hambre entre comidas. A su vez, cuando llegan a duodeno estimulan la liberación de
CCK, estas provocan contracción del musculo liso del estómago y pilórica, retardando el vaciamiento gástrico y
contribuyendo a la saciedad. También, las grasas evitan los picos de glucemias e insulinemia, evitando los estados de
hambre a las dos horas postprandiales y atenuando las funciones de la insulina en un contexto inflamatorio como este.
Para atenuar o disminuir el riesgo de enfermedades cardiovasculares producidas por el consumo de grasas, las grasas
saturadas no deben superar el 7% del total, ya qu aumentan las LDL, las monoinstaturadas entre el 13-15% y el 10% de
las poliinsaturadas ya que las misma provocan un aumento de las HDL y disminuye las VLDL Y LDL. Mientras que la
ingesta de colesterol no debe ser mayor a 200mg
PARA MI JUSTIFICAR LA ELECCION DE LA CANTIDAD DE LOS MACRO
4)Determine el perfil cuali-cuantitativo de macronutrientes y micronutrientes, características físicas y químicas
del plan de alimentación. Justifique cada estrategia
- Características del plan:
Hidrato de Carbona: se recomienda un 50-60% predominando los complejos por encima de los simples, estos últimos
son rápidos de digerir y absorber, promoviendo la elevación de glucemia.
FIBRA: se recomienda una cantidad de 25/30 gr en una relación de soluble/insolubles.
La fibra soluble provoca una acción beneficiosa en el intestino y estómago. Estos mecanismos son: retraso del vaciado
gástrico ya que se absorbe agua a ese nivel, retardo en la absorción de hdc en intestino delgado; y alteración en la
secreción de insulina y sensibilidad en la misma.
PROTEÍNAS: Se recomienda un valor entre 0,8-1,2 ligeramente hiperproteico por su alto valor se saciogeno.Es
importante cubrir el porcentaje de proteínas con alto valor biológico.
Lípidos:Se recomienda porcentaje para una prevención secundaria. No más del 30%.
Saturadas: <7% ya que estas aumentan las LDL.
Monoinsaturadas:13-15% ya que las misma provocan un aumento de las HDL y disminuye las VLDL Y LDL.
Poliinsaturadas: 10% beneficiosas.
Colesterol: <200 %
VIt y minerales:
Vitc , vic e y betacarotenos: se recomiendo el aporte normal. NO disminuir o evitar su consumo.
Característica físicas y químicas:
Consistencia y volumen: Estos deben ser aumentados.Es decir que deben prevalecer alimentos que exijan masticación
y que sean de difícil disgregación, con mayor permanencia en el estómago.
Cociente gramos/caloría: mayor a 1
Residuos: 25-30 gramos al día, priorizando fibra soluble.
Fraccionamiento: Un fraccionamiento no menos de 4 comidas al día, tratando de incluir al menos dos colaciones al día.
Para evitar hipoglucemias nocturnas incluir al menos 15 g de hdc antes de dormir.
CASO
Paciente de sexo femenino de 25 años de edad con diagnóstico de diabetes tipo 1 (hace 1 año fue su dx, tras ser
hospitaliza da por cetoacidosis diabética).
Hace 3 años que vive en Argentina, aunque es oriunda de Colombia. En relación a sus hábitos: no realiza actividad
física y trabaja en atención al público como secretaria de 10 a 18 hs (no tiene heladera, ni cocina en el trabajo).
También estudia abogacía por las noches. Acude a la consulta nutricional porque quiere aprender más sobre
alimentación en diabetes para colocarse la micro infusora de insulina. Refiere haber participado en talleres grupales
educativos, donde aprendió a diferenciar el contenido de carbohidratos de los productos envasados según rotulado
nutricional.
Previo al diagnóstico de la diabetes, la paciente tuvo una pérdida de peso sin motivo aparente de 8 a 10 kilos, sin
embargo, a la fecha, y con buena adherencia al tratamiento diabetológico, ha mejorado notablemente.
Registro de automonitoreo:
ayunas:146/158/118/115/120/108/142/129/110/158/105/141/153/165/141/131/
glucemias preprandiales:154/114/116/269/125/66/101/131/124/79/53/128/289/
glucemias posprandiales: 116/192/96/99/266/60
Insulinas: Tresiba (Degludec) 14 UI (desayuno) y Novorapid (20 UI) según pautas de corrección
Antecedentes familiares: abuela diabetes tipo 2.
Laboratorio: Péptido C:0.6, anticuerpos anti insulina:4.4, glucemia: 234, sodio: 138, potasio: 4.1, cloro: 103,
HbA1c:7.1%, creat:0.6, LDL:57, triglicéridos:122, GOT:16, GPT:13
Datos antropométricos:
PA: 55kg
PH: 58kg
T: 157m
Fuerza muscular: 17 kg
CMB: 19,5 cm
Recordatorio de 24hs
D: 8.30 o 9hs: 2 panqueques con huevo (harina de trigo y semilla chía) o avena, a veces con jamón, queso + huevo
revuelto.
MM: nada
A. 13- 15hs se lleva comida. 2 bollitos de pan, berenjenas asadas y pollo, o sandwich o galletas de arroz con pollo
acelga y zanahoria
M: 17hs 2 frutas o almohaditas de arroz con mantequilla de maní, o veces nada C: 21hs arepas (3 unidades) de verdura
o jamón y queso.
CONSIGNAS
1) Determine, con los datos presentes, el diagnóstico nutricional actual. ¿Cómo justifica la pérdida de peso previa al
diagnóstico de la diabetes? Explique considerando conceptos fisiopatológicos.
Datos Antropométricos:
PA: 55kg
PH: 58kg
T: 157m
Fuerza muscular: 17 kg-----> fuerza intermedia
CMB: 19,5 cm ------> 84,05% depleción MODERADA
IMC:22,31 kg/m2 NORMOPESO.
Datos bioquímicos:
anticuerpos anti insulina:4.4-----> DBT 1 INMUNOMEDIADA.
glucemia: 234-----> elevada
sodio: 138 ----> normal
potasio: 4.1----> normal
cloro: 103----> normal
HbA1c:7.1----> alta
creat:0.6
LDL:57----> normal
triglicéridos:122---->normal
GOT:16----> normal
GPT:13---->
DX nutricional: paciente de sexo femenino cursando una debetes millitus tipo 1 inmunomediada, con deplecion
modera del compartimiendo magro dificultado la fuerza muscular.
Justificación: La diabetes es definida como un conjunto de enfermedades metabólicas que se caracteriza por un cuadro
de hiperglucemias causado por una insuficiencia en la síntesis de insulina, la acción o ambas.
En este caso el paciente presenta una diabetes tipo 1 la cual indica que en su organismo se produce la autodestrucción
de las células Betas del páncreas, el cual sintetiza la INSULINA necesaria para la captación de glucosa en las células. Su
origen en este caso en particular se puede relacionar por una acción inmunológica ya que en datos de laboratorio se ve
el dosaje de anticuerpos anti insulina.
La destrucción de las células es de una velocidad variable, es rápida en niños y lenta en adultos. Sabe manifestarse de
forma súbita y aguda a partir de una cetosis diabética.La sintomatologia se menifietsa en primera instancia a partir de
una poliuria (misiones de más de 2 lts/dia), polidipsia ( sed excesiv), polifagia ( aumento del apetito), como también
pérdida de peso, cansancio, irritabilidad entre otras manifestaciones.
La manifestación de la diabetes se empieza a manifestar a partir de cuando más del 80% de las células Betas del
páncreas ya se destruyen, provocando que por un determinado tiempo siga la síntesis de insulina pero llega un punto
que es nula. La falta de insulina en el organismo provocaría que se activan la liberación de las hormonas
contrarreguladoras (principalmente el glucagón) los cuales activarán la NGG, la Lipolisis y la proteolisis, lo que
produciría la formación de CC y la disminución de su utilización periférica.
La hiperglucemia además produce una hiperosmolaridad del espacio extracelular con la salida de agua al espacio
intracelular, dando deshidratación y pérdida de electrolitos, además produce una filtración renal aumentada con
diuresis osmótica y glucosuria que explica la manifestación de poliuria.
Entonces la diabetes que se le fue diagnosticada a la paciente, viene siendo manifestada con anterioridad por la
presencia de por ejemplo pérdida de peso y que a raíz de un inadecuado control e indicación provoca la cetosis
diabética.
Cabe mencionar que estos pacientes son insulinodependientes de por vida, ya que su organismo pierde la posibilidad
de sintetizar insulina.
2) ¿Qué objetivos terapéuticos plantearía?
-Lograr un estilo de vida saludable que promueva la calidad de vida y longevidad.
-Corregir las alteraciones metabólicas y las manifestaciones clínicas existentes.
-Prevenir las complicaciones agudas y retardar la aparición de manifestaciones crónicas.
-Educar y explicar al paciente y a su entorno.
3) Determine las necesidades de calorías, macronutrientes y micronutrientes. Justifique su respuesta.
Plan nutricional: normocalorico
VET: PA X 26 KCAL: 1430 kcal.
Proteína: PA X 0,8=44 kcal.
Macronutrientes:
HDC: se recomienda un porcentaje de 45 al 65% del vegetal.Evitando los azúcares por su fácil digestión y absorción en
intestino que aumentan la glucemia.
Fibra: Se recomienda entre 25-30 gr por día, priorizando la fibra soluble, ya que la misma mejoraría el perfil glucémico
a través de mecanismo como la retraso del vaciamiento gástrico gracias a sus propiedades viscosas y de absorción de
agua a este nivel, retardo en la absorción de HDC en intestino delgado y alteración en la secreción de insulina y la
sensibilidad a la misma.
Proteínas: Se recomienda un porcentaje de entre el 10-20% (alrededor del 0,75-0,8 g/dia)
Lípidos: Se recomienda un aporte que no debe superar el 30% del vet. El aporte de AGS menor o igual a 7%; AGPI igual
o menor a 10%, AGMI mayor o igual al 13-20%
Colesterol: no superar 200 mg/día.
4) Determine y justifique (explicando el mecanismo de acción de la intervención) el perfil cualitativo de los
macronutrientes y características físicas y químicas del plan de alimentación.
Características físicas y químicas del plan:
Fraccionamiento: se recomienda no menos de 4 comidas principales y colaciones diarias de acuerdo al plan de
insulina.
Volumen: aumentado
Consistencia: indistinto.
Temperatura:indistinto.
Residuos: 25-30 gr/día priorizando la fibra soluble por sus propiedades de viscosidad.
Sabor y aroma: normo salado (menor o igual a 5 g/dia) y monosódico (menor o igual a 2,5 g/dia)
Purinas: normopirinico ( 600-1000 mg/día)
5) Describa las consideraciones a tener en cuenta para iniciar educación en conteo de hidratos de carbono.
Básicamente el conteo de hidratos de carbono significa contar la cantidad de carbohidratos que planea consumir el
paciente y calcular la dosis correcta de insulina que se necesita para un bolo de comida.
Se necesita una educación intensa para evitar errores que impactan negativamente en la salud del paciente.
Las consideraciones a tener en cuenta:
La el tipo de insulina que utiliza el paciente (rápida, media; lenta)
La cantidad de dosis que realiza en el día.
El autocontrol que debe realizarse el paciente.
La actividad física que realiza, la duración y el tiempo.
Conocimiento de alimentos y sus cantidades de hdc que poseen.
CASO N
Situación actual. Paciente de sexo masculino de 58 años de edad internado desde hace 13 días. Ingresa por diabetes
descompensada secundaria a pie diabético en MMII izquierdo (Saint Elian grado III).
Sucesos durante la actual internación: se intervino quirúrgicamente cuya evolución implico al día 8º posquirúrgico
desbridamiento + amputación del 2º y 3ª dedo del pie izquierdo y se aisló S. Agalactiae (*) en cultivo de muestra
quirúrgica por lo que se le indica continuar tratamiento hospitalario con Ampicilina/Sulbactam durante 7 días.
(*)
Streptococcus agalactiae, estreptococo del grupo B. Bacteria, coco, gran positivo.
Antecedentes de enfermedad previa (APP) diabetes 2, osteomielitis de hallux derecho.
Antecedentes quirúrgicos: Amigdalectomia (a los 12 años). Video endoscopia digestiva alta (VEDA) x cuerpo extraño
(hace 2 años)
Alergias niega
Habito toxico: alcoholismo 1 l vino/día hace 20 años
Medicación (MH): metformina 850/8h
Datos antropométricos
PA: referido: 87 kg
PH: 89 kg
T: 1,69 m
C.Cintura: 119 cm
Alimentación habitual referida por el paciente:
Nunca consultó por su alimentación, consume alimentos con azúcares, porciones abundantes, a veces saltea comidas,
refiere no darle importancia a la alimentación.
Le gustan todos los alimentos, pocas verduras prefiere más fideos o arroz.
Informe actual:
LABORATORIO
HEMOGLOBINA GLICOSILADA: 9 %
CLORO: 95 mmol/l
SODIO: 133 mEq/l
GLUCEMIA: 370 mg/dl
PROTEINA C REACTIVA: 38,1 mg/L
Hematíes: 4,35 millones/ul
Colesterol: 250 mg/dl
LDL: 130 mg/dl
Trigliceridemia: 190 mg/dl
Se encuentra afebril su frecuencia cardiaca (FC) 62-99 y TA 120/80. Glucemia durante el día, control de enfermería:
138-270 mg/dl
El servicio de cirugía vascular realiza curaciones. Por mal manejo de glucemias se consulta al servicio de Diabetología
quien recomienda aumentar dosis de insulina Detemir a 25 durante la mañana y 15 durante la noche.
El servicio de Infectología indica realizar
resonancia magnética nuclear (RMN) de pie para descartar lesiones óseas. Se
prevé el alta hospitalaria al finalizar tratamiento con antibioticoterapia.
1) Determine, con los datos presentes, el diagnóstico nutricional. Justifique su respuesta
Datos antropométricos:
PA: referido: 87 kg
PH: 89 kg
T: 1,69 m
C.Cintura: 119 cm-----> muy aumentada con riesgo cardiometabólico.
IMC:30,46 kg/m2-----> ob 1
PT:66,6 kg
Peso ajustado: 73,12 kg
Datos Bioquímicos:
HEMOGLOBINA GLICOSILADA: 9 %------> aumentada
CLORO: 95 mmol/l-------> NORMAL
SODIO: 133 mEq/l----> LEVEMENTE DISMINUIDA
GLUCEMIA: 370 mg/dl -------> MUY ELEVADA
PROTEÍNA C REACTIVA: 38,1 mg/L ------>MUY ELEVADA, PRESENCIA DE INFECCIÓN
Hematíes: 4,35 millones/ul----->LEVEMENTE DISMINUIDO
Colesterol: 250 mg/dl-----> AUMENTADO
LDL: 130 mg/dl---->LÍMITE SUPERIOR NORMAL
Trigliceridemia: 190 mg/dl ---->AUMENTADO.
TA 120/80---- PREHIPERTENSIÓN
Glucemia durante el día, control de enfermería: 138-270 mg/dl----> AUMENTADO DBT2
DX clínico nutricional:Paciente masculino con obesidad tipo 1, con riesgo cardiometabólico muy elevado, presencia
de DBT 2 y prehipertensión. Se encuentra cursando un proceso inflamatorio grave.
Justificación:
Se sabe que la diabetes tipo 2 se basa en la resistencia a la insulina y en la deficiencia funcional de las células Betas del
páncreas, que resulta en una deficiencia de la insulina endógena.Está condición si bien puede ser heredada pero en
este caso en particular se puede atribuir su génesis por la obesidad y los hábitos tóxicos que lleva el paciente como
estilo de vida.La IR se da en la deficiencia de sus receptores, especialmente en la región postreceptor de los tejidos
insulinosensibles, los cuales son el tejido muscular, adiposo e hígado.Los defectos que se producen son en disminuir la
sensibilidad para captar glucosa y la incapacidad de impedir la sobreproducción de glucosa por los mecanismos de
glucogenesis y glucogenolisis lo que provoca una hiperglucemia sostenida, la cual puede llegar a ser tóxica para el
organismo.
La diabetes es una enfermedad de carácter crónica y progresivo si no hay un correcto plan y predisposición del
paciente, en este caso no sólo se ve la poca importancia del paciente sobre su patología sino que se ha agravado por
otros factores como es la obesidad y HTA.
El exceso de tejido adiposo provocado por un aumento proporcional del peso corporal, deteriora aún más la salud del
paciente. Se conoce que el tejido adiposo es metabólicamente activo y sensible a la liberación de AGL por la presencia
de los receptores Beta adrenérgicos, que son propensos a la lipólisis. La acumulacion de AGL se dirigen a hígado, para
sintetizar Lp VLDL y apoB las cuales son muy aterogénicas, una vez volcadas a sangre se dirigen acumularse en la íntima
arterial, junto con la migración de las células del músculo liso y la conformación de una estría grasa, que luego por la
migracion de macrofagos provocan una lesión endotelian, provocando así una disfunción en el endotelial afectando su
función en la síntesis de sustancias vasoactivas.Todo ello provocaría una resistencia periférica arterial aumentada
impactando en la TA.
También la insulino resistencia afecta de manera negativa en la TA ya que afecta la reabsorción de sodio a nivel tubular
y aumentando la activación del sistema nervioso simpático, provocando un aumento en el volumen intravascular
dando un aumento en el gasto cardiaco; por otra parte hay una hipertrofia del músculo liso que produce una
remodelación vascular que modifica el transporte de iones a través de la membrana de las células, así provoca el
aumento de calcio citosólico en los tejidos vasculares , adn un aumento en la resistencia periférica arterial.
Retomando la cronicidad de la diabetes y sus consecuencias, la neuropatía periférica es un síndrome multifactorial que
afecta a la ciculacion de nutrientes y de oxigeno generando una hipoxia neural provocando cambios en la estructura y
funcion en los nervios que limita la transmision de las señales y generando a su vez, una infeccion en el area afectada.
Es la más reconocidas ya que su manifestación es muy dolorosa.Puntualmente la polineuropatía sensitivomotora
simétrica distal, es la frecuente dentro de su grupo.En ella se inicia de manera insidiosa y afecta principalmente a las
extremidades inferiores provocando dolor aguda, sensación de hormigueo, calambres , espasmos y demás síntomas, si
no es detectada con tiempo se prosigue a la amputación del área afectada.
Todas estas complicaciones que presenta el paciente están sumamente relacionadas por el estilo de vida y la
importancia que le dio el paciente a su patológica, su falta de cuidado y hábitos tóxicos, complican cada vez más su
cuadro.
El paciente presenta un estado inflamatorio grave por dos razones, por el estrés generado por la intervención
quirúrgica en la cual se intervino, y por la posterior infección, además sumado a esto el sólo hecho de presentar
obesidad genera una está inflamatorio (leve, muy leve) ya que hay liberación de citoquinas proinflamatorias.
*CURSANDO CON PROCESO INFLAMATORIO
2) ¿Qué objetivos terapéuticos plantearía al momento de la internación? ¿Y cuáles al momento del alta?
Menciona estrategias a implementar para los mismos.
Objetivos para el momento de internación:
➢ Normalizar los niveles de glucosa insulina además de normalizar los niveles de PA
➢ Disminuir el peso corporal a expensa del tejido adiposo, manteniendo la masa muscular.
➢ Evitar complicaciones crónicas.
➢ Evitar el consumo excesivo de alimentos con alto contenido en grasa, almidones, azúcares simples.
Objetivos para el momento del alta.
➢ Lograr un estilo de vida saludable que promueva la calidad de vida y longevidad.
➢ Corregir las alteraciones metabólicas y las manifestaciones clínicas existentes.
➢ Prevenir las complicaciones manifestaciones crónicas.
➢ Educar y explicar al paciente y a su entorno.
3) Determine las necesidades de Energía y Proteínas y represente la fórmula calórico plástica. Justifique su
respuesta.
PT:66,6 kg
Peso ajustado: 73,12 kg
PA:87 kg
VET: peso ajustado X 25 kcal= 1828----->1800 kcal.
Se puede realizar una reducción del 10% ya que el paciente presenta un IMC entre 25-35 kg/m2.
Siempre teniendo en cuenta que es una progresión, la cantidad de 1800 kcal es un objetivo.
Cálculo de proteínas: Peso ajustado X 0,8 ( teniendo en cuenta la obesidad del paciente y la presencia de dbt)
Total= 58,49 kg.
VET: 1800 KCAL
nutrientes
porcentaje
kcal
gramos
HDC
58%
1044
261
PROTEÍNAS
13%
233,98
58,49
GRASAS
29%
522
58
4) Determine el perfil cuali-cuantitativo de macronutrientes y micronutrientes y características físicas y
químicas del plan de alimentación de alta. justificando cada intervención
Teniendo en cuenta la situación actual del paciente donde se debe priorizar en primera instancia la situación de su
diabetes no controlada, se priorizan tales recomendaciones, pero sin dejar de lado la situación de ob y de TAH
Macronutrientes:
HDC: se recomienda entre un 45-65 % del vet, evitando el consumo de azúcares simples ya que se digieren y se
absorben en intestino delgado con facilidad provocando un aumento de la glucemia.
En cuanto a al consumo de fibra, priorizando la diabetes como la complicación más grave en el momento, se
recomienda el consumo de fibra soluble sobre la insoluble, ya que sus mecanismos tienen un impacto positivo en el
perfil glucémico, tales mecanismo son: por su propiedad de viscosidad enlentece el vaciado gástrico, retarda la
absorción de HDC a nivel del intestino delgado y por ende la respuesta glucémica.
Proteínas: se recomienda un aporte del 10-20% del vet lo que sería un 0,6- 08 g/dia. Priorizando que se cumpla el
aporte del más del 50% de alto valor biológico.
Grasas: Un aporte como máximo del 30%, siendo menor o igual al 7% de AGS, menor o igual al 10% de AGP e igual o
mayor al 13-20% de AGM.
La ingesta de colesterol no debe superar los 200 mg/día.
Micronutrientes:
Sodio se recomienda un aporte entre <100 mEq/L ya que se asocia a una disminución de la TA.
Calcio: valores recomendables ya que puede influir de manera negativa en TA su disminución.
Potasio: Se debe mantener una relación óptima entre el Na/K:1 , por lo cual se recomienda 70-90 mEq/L
Magnesio : también para evitar una hipocalcemia, en hombres se recomienda 420mg/d
También es importante el consumo óptimo de vit C, también E y betacarotenos, para evitar la oxidación de los lípidos.
CASO Primera consulta: fecha: 08/02/21
Paciente de 30 años de edad que asiste por primera vez al consultorio de Nutrición, derivado por medico clínico con
diagnóstico de sobrepeso. Refiere que tuvo un incremento importante durante la pandemia. La anamnesis alimentaria
revela aumento del consumo de alimentos ricos en calorías (criollos, facturas, alfajores), doble ración en almuerzo y
cena, frituras, delivery y manifiesta poco gusto por las verduras. Hizo tratamiento nutricional el año pasado con
alimentación cetogénica, con el cual tuvo un descenso ponderal, pero luego lo recuperó. Vive con su novia, ella cocina.
Trabaja de administrativo de 8 a 15 hs
Antecedentes familiares: Padre con DM 2- HTA.
No toma ninguna medicación.
Actividad física: No realiza actualmente; antes de la pandemia hacía natación 1 h 2 veces/sem.
Datos antropométricos:
Peso máximo: 120kg (hace un año)
PA: 99,500kg
Peso (antes de pandemia): 90kg
T:167m
CC: 119cm
Segunda consulta: fecha 27/02/21
Asiste al control nutricional, su peso actual es de 97 kg. Refiere haber realizado algunos cambios de hábitos
alimentarios. Trae a la consulta análisis de laboratorio: Glucemia en ayunas 126mg/dl, Glucemia post sobrecarga (120
min) 220mg/dl, HbA1c 5,6%, Uricemia 8,9 mg/dl, Trigliceridemia 190mg/dl, Colesterolemia 230mg/dl, HDL 33md/dl,
LDL 170 ml/dl. Comenta que le gustaría asesorarse si es posible hacerse una cirugía bariátrica, ya que nota que su peso
es muy variable, no se siente conforme.
Consignas:
1- Determine el diagnóstico clínico-nutricional en la 1er y 2da consulta y explique los mecanismos fisiopatológicos
que vinculen el cuadro clínico-nutricional actual con el riesgo cardiovascular
Formulación de diagnóstico nutricional:
1er paso: Datos antropológicos.
Peso actual 97 kg
Ph: 90 kg
PT:72.9 kg
Peso ajustado: 72.9+0.32( 97-72.9)= 80.61 kg
talla:1.67
IMC: 32,7 kg/m2------->ob grado 1
CC.119 CM-----> muy aumentado, riesgo cardiovascular muy aumentado.
Datos de laboratorio:
Glucemia en ayunas 126 mg/dl: Normal
Glucemia post sobrecarga (120 min) 220 mg/dl----> levemente aumentada
HbA1c 5,6%: NORMAL
Uricemia 8,9 mg/dl
Trigliceridemia 190 mg/dl----> AUMENTADA
Colesterolemia 230 mg/dl------>AUMENTADA
HDL 33 mg/dl-----> DISMINUIDA
LDL 170 ml/dl------> MUY AUMENTADA
DX nutricional: paciente de sexo masculino cursando OB grado 1 con predominancia abdominales viscera aumentada
además de encontrarse un perfil lipidico muy alterado.El mismo presenta DMT2.
Justificación:
La obesidad es una enfermedad crónica que puede ser causante de otras comorbilidades. Se define a la obesidad como
el aumento del porcentaje del tejido adiposo, con el aumento del peso corporal cuya magnitud y distribución afecta la
salud del individuo. En este caso en particular se refleja el aumento del tejido adiposo en la zona abdominales visceral
en la circunferencia de cintura; en cuanto al clasificar al paciente en ob grado 1 se relaciona directamente a su IMC el
cual indica que debe intervenir de manera inmediata.
La grasa intraabdominal o también denominada visera portal, es el compartimiento más crítico del tejido adiposo, ya
que la misma se ubica en un zona donde se drena a la circulación portal, como a los tejidos omentales y
mesentéricos.Este tejido es un órgano heterogéneo que depende del perfil hormonal, la lipogénesis está regulada por
LpL y la lipolisis por la catecolaminas.
El tejido adiposo es altamente sensible a la acción de las hormonas catecolaminas, las cuales provocan una liberación
de AGL, esto es debido al predominio de los receptores B-adrenérgicos. El mayor flujo que se genera al liberar AGL a
sangre, lo cuales se dirigen a hígado, mayor es la síntesis e VLDL y de apoB que se vierten en sangre provocando una
alteración en el perfil lipídico,com es en este caso donde se reflejan niveles altos de colesterol, triglicéridos, ldl. Este
desbalance que se genera en el perfil lipídico, genera un acumulacion nociva de lp LDL en la íntima arterial, provocando
la oxidación de las mismas, además de la migración de las células del músculo liso, y formación de la ESTRÍA grasa. Se
produce un daño endotelial con la exposición de los sitios de adhesión y de agregación plaquetaria con la consiguiente
formación de placas de ateroma.
Por otra parte, los pacientes que presentan predisposición de cursar con DBT2 (teniendo en cuenta sus datos de
laboratorio y su predisposición por obesidad) aparece cuando los requerimientos de insulina superan la capacidad de
secretar insulina, esto se debe a que se genera una dificultad para captar la glucosa por los tejidos, a este resultado se
lo denomina RESISTENCIA A LA INSULINA. La insulinorresistencia se puede dar por dos razones: la primera se asocia al
mayor flujo de AGL en sangre que constituyen a disminuir la sensibilidad a la insulina, y la segundas debido a
alteraciones en los receptores insulínicos, los cuales se encuentran en menor densidad y además sufren alteraciones.
Esto conlleva a que el páncreas genera aún más la síntesis de insulina, lo cual por un periodo de tiempo corto permite
mantener los valores dentro de los recomendados, pero una vez que se vuelve insostenible está situación provola la
disminución de la síntesis de insulina, un aumento de glucosa en sangre. Es decir hay una hiperglucemia, una
insulinorresistencia, resultando en primera instancia en una intolerancia a los HDC para luego conllevar a una DBT2
cuando se supera los 200 mg/dl en sangre de glucose. .
Los niveles elevados de insulina producen a nivel renal una exagerada retención de Na y H20, estimulando al sistema
nervioso simpático y alterando las bombas de la membrana celular, favoreciendo a la generación de HTA.
Todas estas alteraciones y complicaciones metabólicas están puramente relacionadas su estilo de vida; por proceder un
patrón alimentario rico en grasas saturadas, Na, HdC simples, que en primer momento estimularon el crecimiento de
los depósitos de grasas con el impacto del aumento de peso y la redistribución de la misma en la zona
abdominovisceral.
2- Determine objetivos de intervención nutricional
Objetivos a corto plazo:
-Disminuir paulatinamente el peso corporal a expensas del tejido adiposo.
-Realizar una planificación SEMANAL de las comidas.
-Reducir los factores de riesgo.
-Introducir actividad física moderada programada.
Objetivos a largo plazo:
-Lograr el descenso del peso corporal alcanzando valores normales de IMC
-Mantener el peso corporal alcanzado.
-Mejorar el perfil lipídico.
-Generar cambios tendientes a establecer un estilo de vida saludable.
3- ¿Cómo debería ser la prescripción del plan de alimentación?
El plan que se prescribiría sería: PLAN HIPOCALÓRICO, HIPOGRASO HIPERPROTEICO.
4- ¿Cuál es el requerimiento calórico-proteico que indicaría?
Peso ajustado: 72.9+0.32( 97-72.9)= 80.61 kg
Cálculo de vet: PA X 24 cal: 2015.25 kcal
En este caso se puede reducir en un 10% ya que su IMC se encuentra entre 25-35 kg/m2.
VET: 1.813.75------->1.800 KCAL.
Cálculo de proteínas: PA X 1.2= 96,73 gr
5- Describa y fundamente la intervención nutricional en todos los aspectos que la misma implica para alcanzar los
objetivos que se ha planteado.
La estrategia nutricional estará basada en la corrección dietoterapica de los factores nutricionales de riesgo existente y
la educación alimentaria nutricional del paciente para la adopción de hábitos compatibles con la prevención que se
logra con un ajuste calórico para mantener un peso óptimo, selección cuali-cuantitativa de hidratos de carbono y
grasas, restricción de sodio.
En este paciente se podría implementar trabajar con el método de plato para poder hacer comprender de manera
sencilla y didáctica la distribución armónica que se debe realizar en las comidas.
Se debe acordar un control periodico al paciente mendieta el seguimiento para mejor asesoramiento.
Se debe hacer una EAN continua, como por ejemplo, información sobre el etiquetado nutricional.
6- Cuáles son los criterios de selección que debe reunir un paciente para una cirugía bariátrica? ¿Este paciente
podría ser candidato al tratamiento quirúrgico?
Los criterios de selección que debe reunir un paciente para una cirugía bariátrica son varias, entre los cuales se
encuentra que sea mayor de edad, que no presente problema psicológicos, comprender la complejidad de la
intervención y el post del mismo, entender cuales son los mecanismo de la intervención y que no siempre se llega a un
resultado esperado; además de poseer un IMC que justifique la intervención además de presentar o tener disposición
de presentar comorbilidades. (según el criterio puede que el paciente presente una o varias y ya sea candidato),
además de poseer un prontuario de historia de intervenciones nutricionales fallidas.
En este caso el paciente si bien presenta un IMC elevado y la presencia de comorbilidades, con una intervención
nutricional referido a su estilo de vida alimentario y de actividad física , se logrará mejorar su estado nutricional si llega
a la intervención de una cirugía.
Se debe plantear una plan específico e individual que se amolde a la rutina del paciente y a sus deseos, además de ser
constante en las consultas y seguimiento para así poder llegar a ver cambios significativos.
En resumen para este paciente en está instancia no recomiendo aun una intervención quirúrgica sin antes realizar
descartar otras posibilidades de mejorar su salud.
CASO Mujer de 39 años de edad que asiste a la consulta nutricional con diagnóstico de obesidad.Datos que refiere
el paciente: Es policía, su horario de trabajo es de 7-14 hs. Sale muy temprano de su casa por lo que desayuna allí,
con sus compañeras, mate cebado con azúcar, criollos o facturas o galletas. Algunos días almuerza en su casa,
otros no.No realiza ninguna actividad física (antes caminaba 3 veces/semana), no fuma, toma alcohol de forma
social los fines de semana.Manifiesta que desde adolescente tuvo sobrepeso y comenzó a mejorar su alimentación
por cuenta propia, consumía pocas “harinas” y grasas.
Antecedentes familiares: madre con DM2- HTA
AEP: ninguna. No toma ninguna medicación. No se ha hecho chequeo general desde hace 2 años.
Hace 3 años tuvo a su primer hijo. Aumentó 20 kg en el embarazo, bajó 10 kg y luego volvió aumentar hasta su
peso actual.Indagando en el estado mental al momento de la consulta manifiesta que se siente mal, nada de su
ropa le entra, no tiene espejos cerca y, si casualmente pasa y se mira, se deprime empieza a pensar en todo lo que
le molesta de su cuerpo.A pesar de esto, fue su decisión buscar ayuda porque sola no puede.Exploración física: no
refiere problemas digestivos actuales, pero sí problemas en rodillas debido al sobrepeso.
Datos antropométricos
Talla: 1.58 mts.
PA: 75,3 Kg.
P máximo: 86 Kg.
IMC: 30
Datos bioquímicos
Colesterol total: 220 mg/dl Uricemia: 5.2 mg/dl
LDL: 125 mg/dl Trigliceridemia: 150 mg/dl
HDL: 40 mg/dl Glucemia: 105 mg/dl
Consignas
1- Realice el diagnóstico clínico y nutricional.
Formulación del diagnóstico clínico nutricional:
Datos antropométricos
Talla: 1.58 mts.
PA: 75,3 Kg.
P máximo: 86 Kg.
IMC: 30-------> ob grado 1
Peso teórico: 56,6 kg
Peso Ajustado:63,70 kg.
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