EXAMEN FÍSICO COMPLETO
BIOTIPOS:
• NORMOLÍNEO, NORMOTIPO, NORMOESPLÁCNICO O ESTÉNICO:
Estos son pacientes que se caracterizan por:
- Estatura normal, igual a la distancia entre la punta de sus dedos, cuando tiene sus brazos alzados en forma de
cruz. La talla es igual al doble del diámetro torácico.
- Peso acorde a la talla.
- Cuello normal.
- Tórax normal.
- Angulo epigástrico = 90°.
- Musculatura bien proporcionada.
- Extremidades normales.
•
BREVILÍNEO, MACROESPLÁCNICO, HIPERESTÉNICO O PÍCNICO:
Estos pacientes se caracterizan por:
- Poca estatura.
- Gruesos y corpulentos.
- Cuello corto y ancho.
- Tórax ancho en todas sus dimensiones.
- Angulo epigástrico > 90°.
- Musculatura bien desarrollada con tono normal o aumentado.
- Extremidades relativamente cortas y gruesas.
•
LONGILÍNEOS, MICROESPLÁCNICOS O ASTÉNICOS:
Estos pacientes se caracterizan por:
- Generalmente son muy altos.
- Flacos o delgados.
- Cuello largo y delgado.
- Tórax alargado.
- Angulo epigástrico < 90°.
- Musculatura pobre o poco desarrollada.
- Extremidades relativamente largas.
FASCIES:
•
FASCIES ADENOIDEA:
Presentan, por lo general, la boca constantemente abierta, con la mandíbula inferior caída y saliente, la nariz fina, con
sus aberturas poco desarrolladas, y una expresión poco inteligente de la cara (aun cuando se conserva una
inteligencia bien desarrollada) que completa de un modo muy expresivo el carácter de esta fascies Ej.: Es muy
característica. Se presenta por lo general en niños que sufren de vegetaciones adenoideas (de donde toma su nombre)
o de otras causas de obstrucción de la nasofaringe.
•
FASCIES NEUMÓNICA:
En ella observamos la mirada brillante, algo ansiosa por la disnea y un enrojecimiento muy visible en una de las
mejillas. El aleteo de la nariz producido por la disnea y la aparición de vesículas de herpes alrededor de la comisura
labial completa esta fascies.
•
FASCIES AÓRTICA:
Hay palidez de la cara, aunque a veces puede percibirse un ligero tinte cianótico; amplios latidos arteriales en las
arterias temporales y especialmente en las del cuello; en ocasiones se observa un movimiento especial de la cabeza
como si hicieran con ella constantes gestos afirmativos (signo de Musset). Ej.: Se observa en los sujetos portadores
de una insuficiencia de las válvulas sigmoideas aórticas.
•
FASCIES ANSIOSA DE LA ASISTOLIA:
Se destaca la expresión de ansiedad que le da nombre, el color cianótico pronunciado de la cara, que está edematosa
en muchos casos, y el aleteo constante de la nariz, expresivo de la intensa disnea que caracteriza a esos enfermos.
• FASCIES RENAL, EDEMATOSA O DE MUÑECO CHINO:
Se caracteriza por edema de la cara, especialmente de los párpados, y la palidez de la piel, consecutiva al propio
edema. La infiltración edematosa redondea la cara, lo que, con el estrechamiento de la abertura palpebral que
determina el edema de los párpados, le confiere al conjunto un aspecto muy parecido al de los muñecos que se
encuentran en muchos dibujos chinos. Ej.: Se observa en las nefritis que dan lugar a edema y en las nefrosis
•
FASCIES PERITONEAL, PERITONÍTICA O HIPOCRÁTICA:
Se caracteriza por la expresión ansiosa y la palidez terrosa de la cara con los ojos y las mejillas hundidos,
especialmente los primeros, que parecen perderse en el fondo de las órbitas, orlados por ojeras violáceas. El
hundimiento de las partes blandas destaca la nariz y las formaciones óseas de la cara, apareciendo la primera como
alargada, adelgazada y afilada, lo que, con el marcado saliente de los pómulos, le confiere un aspecto peculiar e
impresionante a la fisonomía. Esta, junto a la mirada vaga, tórpida de estos enfermos, refleja fielmente la gravedad del
proceso y la inminencia de su desenlace fatal. Completa el conjunto de las características de fascies de tan grave
pronóstico el desplazamiento hacia fuera del lóbulo de la oreja por contracción local.
Ej.: En graves procesos abdominales (peritonitis séptica, perforaciones de úlcera gástrica o duodenal, perforaciones
intestinales, hernias estranguladas, etc.) y en el estadio agónico de otras enfermedades
•
FASCIES HEPÁTICA:
Se caracteriza esencialmente por un tinte amarillo o pajizo de la piel, en la que pueden observarse pequeños vasos en
forma de araña que se denominan arañas vasculares o telangiectasias aracnoideas. Algunas veces se observan, en
las mejillas y en la frente sobre todo, manchas oscuras pigmentarias.
Ej.: Se observa en los que padecen de enfermedades del hígado, especialmente de evolución crónica, y en la
insuficiencia hepática.
• FASCIES ACROMEGÁLICA:
Se caracteriza por el desarrollo considerable que alcanza el esqueleto del cráneo y de la cara, y el espesamiento de la
bóveda craneal; notable aumento de tamaño de la protuberancia occipital externa y de las protuberancias frontales;
gran desarrollo de los pómulos y de las arcadas cigomáticas y, especialmente, del maxilar inferior que se hace
prognático. La nariz aumenta de tamaño de modo muy característico, desarrollándose, especialmente en anchura.
También se observa una hipertrofia de la lengua (macroglosia) con mayor prominencia de sus papilas y un
espaciamiento o separación de los dientes que es debido al crecimiento anormal del maxilar inferior.
Estos trastornos del crecimiento de los huesos no se limitan al esqueleto de la cara y del cráneo, sino que afectan
también los demás huesos, salvo los largos, que son muy poco alterados. En estos casos se observa marcado
crecimiento de las manos y de los pies (dedos en salchicha), que despierta la atención del enfermo al verse obligado a
aumentar progresivamente el número del calzado o de los guantes que utiliza.
• CRETINOIDEA:
Cara ancha. Labios gruesos. Boca generalmente abierta que deja ver la lengua en la cual podemos encontrar
macroglosia. Nariz ancha y aplastada. Pelo escaso y frágil. Piel seca y engrosada con tinte parduzco. Expresión
estúpida. Limitada inteligencia. Sordomudez o mudez con frecuencia.
Ej.: Hipotiroidismo Fetal.
•
MIXEDEMATOSA:
Expresión de apatía y estupor. Piel rugosa, seca, espesa y fría. Mejillas cianóticas.
Párpados abotagados. Labios gruesos y vueltos hacia afuera que dejan ver la mucosa oral. Nariz ancha. Orejas
gruesas. Pelo poco abundante y con tendencia a la caída. Signo de la cola de la ceja. Ej.: Hipotiroidismo.
•
BASEDOWIANA O HIPERTIROIDEA:
Expresión de susto y terror. Exoftalmía. Aumento de la hendidura palpebral (signo de Dalrymple). Ausencia casi
completa de pestañeo (signo de Stellwag). Al dirigir la mirada hacia abajo, se retrasa el párpado superior y deja ver la
esclerótica por encima del iris (signo de Von Graefe).
Ej.: Bocio Exoftálmico o Enfermedad de Graves-Basedow (Hipertiroidismo).
CUSHINGOIDEA O DE CUSHING:
Cara en forma de media luna. Hirsutismo manifiesto. Giba, joroba o cifosis torácica aumentada. Vergeturas
abdominales. Piernas muy delgadas en comparación con el tronco. Ej.: Síndrome y Enfermedad de Cushing.
•
PARÁLISIS FACIAL:
Desviación de la boca al lado sano. Descenso de la comisura labial del lado sano.
Ausencia de los pliegues faciales del lado afecto. Imposibilidad para cerrar el ojo del lado afecto por falta de descenso
del párpado superior en caso de una parálisis facial periférica (signo de Bell). Ej.: Parálisis Facial Periférica.
•
PARKINSONIANA O INEXPRESIVA:
Inmovilidad de la cara. Falta de toda expresión mímica. Aspecto de máscara, de admiración o susto. Ojos
inteligentemente expresivos como compensación.
Abundante secreción de sudor, o sea, cara grasienta. Ej.: Enfermedad y Síndrome Parkinsoniano.
•
DE LA MIASTENIA GRAVIS O MIASTÉNICA:
Se caracteriza por ptosis palpebral, generalmente incompleta y de aspecto asténico como cansancio o fatiga,
puede ser uni o bilateral y a veces más marcada de un lado, el paciente inclina la cabeza hacia atrás para poder ver
por la escasa abertura palpebral. La debilidad muscular del párpado se puede demostrar por la prueba del esfuerzo, o
sea, se le pide al paciente que mire hacia arriba y a los 5 minutos el párpado superior cae. Hay disminución de la
mímica, puede haber afonía o disfonía luego de un rato de conversación.
•
TETÁNICA:
Expresión de risa permanente (risa sardónica). Contracción de los músculos de la cara, fundamentalmente los
maseteros, lo que impide la abertura de la boca (trismo). Convulsiones tónicas. Posición de opistótonos.
Ej.: Tétanos.
•
TIFOIDEA, TIFOIDICA O ESTUPOROSA:
Expresión de somnolencia o sopor. Gran agotamiento (postración). Ojos cerrados o entre abiertos. Labios secos
cubiertos de fuliginosidades. Ej.: Fiebre Tifoidea, Procesos tóxico infecciosos.
• MEDIASTINAL:
Color violáceo de la cara, abotagada y edematosa. Disnea. Ingurgitación de las venas. En el caso de la compresión de
la vena cava superior, el edema y la cianosis se extienden a cabeza, cuello, extremidades superiores y porción
superior del tórax (cianosis y edema en esclavina).
Ej.: Síndrome Mediastinal.
•
DOLOROSA:
Expresión de sufrimiento. Aumento de los pliegues transversales de la frente.
Contracción de los músculos de la cara. Ej.: Abdomen Agudo.
• FEBRIL:
Mirada brillante, rubicundez de los pómulos, palidez del resto del cuerpo. Ej.: Síndrome Febril Agudo.
ACTITUDES DE PIE:
ACTITUDES SOMATOCONSTITUCIONALES, O NORMALES, O FISIOLÓGICAS:
Son aquellas que nos reflejan el “tipo constitucional” del individuo en su aspecto somatotemperamental.
Para la apreciación semiológica de estas actitudes, así como para las actitudes patológicas, debe observarse al
individuo en sus diversos ángulos: frontal, lateral y posterior; analizar y considerar la relación estática que guardan
entre sí la cabeza, el tronco, los miembros superiores y los inferiores; observar su línea de verticalidad,
sus ángulos y curvas; apreciar la sensación de rigidez o flacidez que presenten los diversos segmentos, según sea la
resistencia que opongan a la gravedad, es decir, la sinergia estática que guardan entre sí los diversos segmentos del
cuerpo.
Es también conveniente observar en el individuo la forma de sentarse y la de ponerse de pie, así como la energía, el
ritmo y el modo de sus gestos y movimientos Las actitudes somatoconstitucionales son una resultante del diverso
tono y postura que en estado normal puede presentar el sistema ligamentoso-muscular que, a su vez, depende del
autotono de sus tejidos, regulados y controlados por el sistema nervioso, vegetativo y de relación. Se explica así que
estas actitudes representen la modalidad somática y temperamental del individuo.
Las actitudes somatoconstitucionales son de dos tipos:
TIPO ESTÉNICO:
Es aquel que presenta un buen tono del sistema ligamentoso-muscular, que se manifiesta a la inspección por una
actitud que da impresión de aplomo, ductilidad y energía a un mismo tiempo;
Ej.: La actitud del hombre de armas y la del deportista.
TIPO ASTÉNICO
Que es aquel en que el tono ligamentoso-muscular sufre un déficit constitucional de regulación, por lo cual este tipo
de actitud da una impresión de abandono y flacidez en sus diversos segmentos corporales. Así, la cabeza no se
sostiene con aplomo, los brazos caen péndulos a los lados del tronco, los hombros aparecen un poco cargados hacia
delante, y las piernas presentan (lo mismo que el tronco) una ligera flexión; por.
Ej.: La actitud del hombre sedentario.
❖
ACTITUDES PATOLÓGICAS
Son aquellas que están determinadas por las consecuencias funcionales que pueden llegar a producir algunas
enfermedades.
• ACTITUD DEL DOLOR ABDOMINAL:
Se observa, cuando los pacientes pueden mantenerse en pie, una actitud característica, consistente en la flexión del
tronco hacia delante, sosteniéndose el vientre con las manos.
Ej.: En enfermos que sufren de enfermedades gástricas o intestinales dolorosas,
•
ACTITUD DEL DOLOR LUMBAR:
Si el dolor se experimenta en la región lumbar, o en la cadera, el cuerpo se inclina hacia ese lado, flexionándose el
miembro inferior correspondiente y descendiendo el hombro del mismo lado, lo cual hace al sujeto asumir una
posición inclinada característica.
• ACTITUD DEL DOLOR TORÁCICO:
El enfermo se presenta con el tronco flexionado sobre el lado afecto, donde con frecuencia coloca las manos sobre el
mismo para tratar de aliviar el dolor al disminuir, por ese medio, la expansión torácica respiratoria.
Ej.: En los dolores torácicos neumonía, pleuresía, neuralgia intercostal
•
ACTITUD DE LA HEMIPLEJIA:
Con el hombro caído y el miembro superior en flexión (dedos flexionados sobre la mano, mano sobre el antebrazo y
antebrazo sobre el brazo) y en aducción (pegado al tronco), y el miembro inferior en extensión, lo que permite la
marcha característica de estos pacientes.
•
ACTITUD EN LA ENFERMEDAD DE PARKINSON:
Es típica la actitud del enfermo, el que se presenta fijo, como soldado, ligeramente flexionado el tronco hacia delante,
como en actitud de saludar, con una fascies característica, estuporosa y casi inmóvil.
• ACTITUD DE TENOR:
En las que el enfermo presenta una marcada depresión lumbar, en forma de silla de montar, extensión del tronco hacia
atrás, que, con la gran separación de los pies existente, da la sensación de que fuera un cantante que va a emitir una
nota alta Ej.: Se observa en ciertas miopatías primitivas,
MARCHAS:
•
ATÁXICA O TALONEANTE:
El enfermo mira su propia marcha para orientarse. Hace movimientos exagerados al levantar la pierna con caída
brusca de la pierna. Se toca el suelo primero con el talón. Ej.: Tabes Dorsal.
• POLINEURÍTICA, ESTEPAJE O PARÉTICA:
El paciente a veces arrastra los pies, mira al suelo para ayudarse con la visión.
Dificultad para la flexión dorsal del pie por lo que la punta del pie queda colgada hacia abajo. El muslo y la pierna se
levantan más alto de lo normal. Lo primero que toca el suelo es la punta y el borde externo del pie, lo que provoca
un ruido característico. Ej.: Polineuropatías, Poliomielitis, Polineuritis, Polineurorradiculitis.
•
GUADAÑANTE, HEMIPLÉJICA, ESPÁSTICA, HELICOIDAL, DE SEGADOR O DE TODD:
Le es muy difícil al paciente separar la punta del pie del suelo. Realiza con la pierna afecta un movimiento en arco
exterior, tomando como eje el pie sano. Se apoya sobre la punta y el borde externo del pie afectado lo que le gasta el
zapato más rápido en esta región y produce un ruido característico. Ej.: Hemiplejia capsular con contractura.
•
TITUBEANTE, ASINÉRGICA, CEREBELOSA, SIGZAGUEANTE O EBRIA:
El enfermo tiene las piernas separadas. Mirada dirigida al suelo. Camina en zig-zag.
Hay lateropulsión, retropulsión y anteropulsión. Elevación exagerada de la rodilla. Pierna dirigida más adelante de lo
necesario. Ej.: Síndrome Cerebeloso.
•
PARKINSONIANA O A PEQUEÑOS PASOS:
El paciente da pasos muy pequeños que pueden ser lentos o rápidos. Camina inclinado hacia adelante, y nunca un pie
sobrepasa al otro. Ej.: Enfermedad y Síndrome de Parkinson.
DECÚBITOS:
PASIVO O INERCIA DORSAL:
Es aquel en el que las fuerzas externas lo coloquen (gravedad), por encontrarse falto de fuerza o inconsciente. El
paciente yace sobre su espalda, tiende a deslizarse a los pies de la cama o a otro lado. Se conserva en la posición en
que se le coloque.
Ej.: Pacientes con debilidad muscular y apatías mentales, hemorragias cerebrales, fiebre tifoidea, grandes
hemorragias, shock traumático o quirúrgico, atrofias musculares, enfermedad de Oppenheim, estados de comas.
ACTIVO INDIFERENTE:
Es aquel en que el paciente adopta una posición indiferente por lo que no ofrece interés semiológico.
ACTIVO FORZADO:
Es el que el paciente adopta por necesidad y es importante por la orientación diagnóstica que nos da. Estos se
encuentran principalmente en las enfermedades que se acompañan de disnea, dolor, parálisis, contracturas
musculares, retracciones tendinosas, trastornos articulares, etc. Entre ellas tenemos:
•
DORSAL O SUPINO:
Acostado sobre la espalda. Se puede acompañar de flexión de los miembros inferiores según el sitio de la lesión.
Ej.: En procesos abdominales agudos como la Apendicitis, Peritonitis, Colecistitis, etc.
• VENTRAL O PRONO:
Acostado sobre el vientre.
Ej.: Cólicos abdominales (Saturnismo), Epigastralgias por úlceras de la pared posterior del Estómago, Lesiones de la
Columna Vertebral (Mal de Pott), hemorroides, etc.
•
LATERAL DERECHO O IZQUIERDO:
Acostado sobre uno de sus costados, condicionado por el dolor, la disnea y la tos conexpectoración de estos
pacientes.
Ej.: En neumonías, Pleuritis, Derrames Pleurales, Neumotórax, Pioneumotórax, Hidroneumotórax, Grandes tumores
pulmonares, Cavernas pulmonares, Bronquiectasias, hipertrofias cardíacas, dilataciones cardíacas.
ORTOPNEA:
Obligados a estar sentados, semisentados o de pie, descansan sobre varias almohadas para mantener la posición
erecta; en casos graves se inclinan hacia adelante, apoyándose en un plano resistente a través de sus manos o
codos. En ocasiones se recuestan a una ventana o mesa con el cuerpo hacia adelante.
Ej.: Insuficiencia Ventricular Izquierda, Afecciones pulmonares graves, Crisis Agudas de Asma, etc.
•
SIGNO DEL ALMOHADÓN:
Se colocan una almohada sobre los muslos recostándose a ella y permaneciendo sentados.
Ej.: Grandes Derrames Pericárdicos, Cardiomegalia, etc.
• PLEGARIA MAHOMETANA, GENUPECTORAL O GENUCUBITAL:
El paciente se coloca de rodillas en la cama, con el tronco inclinado sobre el plano de la cama, apoyado sobre las
manos y codos, permitiendo la proyección del corazón y el pericardio hacia delante lo que facilita la descongestión
del pulmón. Ej.: Derrames Pericárdicos y Cardiomegalias.
•
OPISTÓTONOS:
El paciente descansa sobre los talones y la cabeza. El tronco arqueado hacia arriba, el dorso es cóncavo hacia el
plano de la cama y entre ellos se puede pasar la mano. Ej.: Enfermedades del SNC, envenenamiento por estricnina,
Tétanos, Rabia, Histeria, Epilepsia, Meningitis.
•
EMPROSTÓTONOS:
Cuerpo doblado hacia adelante, con la cara hacia abajo, descansando sobre la frente y los pies.
Ej.: Envenenamiento por Estricnina y Tétanos en bola.
•
PLEUROTÓTONOS:
El cuerpo presenta curvaturas laterales, arqueado sobre un costado, contracturas unilaterales.
Ej.: Raramente en Tétanos; se ve en afecciones de la Columna Vertebral y la Pleura.
Esta presenta una variante que es:
GATILLO DE ESCOPETA: Paciente en decúbito lateral, con ligera extensión de la nuca, marcada aducción y flexión de
los muslos sobre el abdomen y de las piernas sobre el muslo.
Ej.: Meningitis Tuberculosas, por Contracturas Musculares debido a irritación cortical.
•
ORTÓTONOS:
La totalidad de los músculos se encuentran en contractura, tanto los flexores como los extensores, el cuerpo forma un
bloque recto y rígido que puede levantarse en una pieza por los talones o por la nuca.
Ej.: Intoxicación por Estricnina, Tétanos.
PIEL:
Para realizar el examen físico de la piel es necesario desnudar completamente al paciente y observarlo en presencia
de una buena iluminación, preferiblemente natural o luz de Wood para evitar cambios y alteraciones en la coloración
de la piel.
Debemos decir si es propia de su edad, sexo y raza; además hay que especificar el estado de humedad de la piel
(hiperhidrosis, anhidrosis o normal). Por último hay que valorar y detallar la presencia de lesiones primarias,
secundarias y combinadas, describiendo en ellas: Color, tamaño, configuración, número, superficie, bordes, relieve y
distribución.
LESIONES PRIMARIAS:
•
MANCHA O MÁCULA:
Alteraciones circunscritas del color de la piel, de tamaño variable, sin elevación o depresión ni otra modificación de
consistencia o espesor. Pueden ser vasculares (roseolas; exantema morbiliforme o escarlatiniforme; eritema simple,
deformado, localizado, generalizado, marginado, circinado, anular o persistente; cianosis; nevos y angiomas;
petequias; equimosis y víbices). También pueden ser pigmentarias (efélides o pecas, cloasma, melanodermia,
léprides, pitiriasis, leucomelanodermia o vitiligo y hematógenas por depósitos de hemosiderina)
•
PÁPULA:
Pequeña elevación circunscrita de la piel, de consistencia sólida, resolutiva, que al desaparecer no deja cicatriz; de
tamaño, forma, color y superficie variables.
• RONCHA O HABÓN:
Elevación circunscrita o en placa, de color rosado o blanco anémico, de aparición brusca y duración fugaz
(generalmente menos de 72 horas), reducible a la presión y que generalmente se acompaña de prurito. El edema
angioneurótico es una variedad, donde hay toma más profunda del tejido celular subcutáneo, habitualmente en las
zonas laxas y donde casi siempre falta el prurito.
•
NÓDULO O TUBÉRCULO:
Elevación dérmica o hipodérmica, sólida o semisólida, circunscrita, de forma, color y tamaño variables, que hace
relieve, de evolución lenta, no resolutiva, que puede pasar por diferentes períodos (formación y crecimiento,
reblandecimiento, supuración y ulceración, fibrosis y cicatrización). Una variedad frecuente es el Goma que es una
lesión similar pero mayor, más profunda y con marcada tendencia al reblandecimiento y a la ulceración.
•
TUMOR:
Neoformación de etiología desconocida, con tendencia a persistir o crecer indefinidamente, con aspecto, volumen y
consistencia variables.
•
VESÍCULA:
Pequeña elevación circunscrita de la epidermis, que contiene líquido claro, con una arquitectura multilocular al inicio,
asienta sobre una base congestiva; cuando asienta en las mucosas pierde su revestimiento con facilidad y se observa
un área denudada o erosiva, generalmente no deja cicatriz.
•
AMPOLLA, BULA O FLICTENA:
Elevación circunscrita de la piel, de contenido líquido, habitualmente de mayor tamaño que la vesícula, con una
arquitectura unilocular, generalmente se rompe y se cubre de costras, aunque puede desecarse; al asentarse en las
mucosas se comporta igual que la vesícula, el color del líquido puede variar desde purulento hasta hemorrágico.
•
PÚSTULA:
Elevación circunscrita de la piel cuyo contenido es pus, puede tomar los folículos pilosebáceos, siempre es una
indicación de infección. Puede formarse primariamente o secundariamente por la infección de una vesico-ampolla.
LESIONES SECUNDARIAS:
•
ESCAMAS:
Son láminas de variable grosor, secas o grasas, que se desprenden de la capa córnea de la epidermis y a las que debe
realizarse la palpación y el rascado metódico para describir sus características.
•
COSTRAS:
Son cúmulos o estratos de serosidad, pus o sangre desecados y mezclados con detritus celulares, de consistencia
más o menos sólida, de color variable en dependencia del fluido que las origina y cuya importancia radica en que
ocultan las lesiones subyacentes, razón por la cual deben ser desprendidas y bien examinadas.
• SOLUCIONES DE CONTINUIDAD:
- FISURAS O GRIETAS: Son desgarros lineales, en lugares donde la piel ha perdido la elasticidad, pueden dejar
cicatrices, generalmente afectan las semimucosas, son dolorosas, húmedas y a veces purulentas, se cubren de
costras por el reposo.
- EXCORIACIONES: Lesiones generalmente traumáticas (por roce o rascado), en las que hay pérdida superficial de
sustancia, no dejan cicatrices, pueden dejar como secuelas lesiones hipo o hipercrómicas, pueden ser irregulares o
lineales.
- EXULCERACIONES: Son aquellas úlceras superficiales que no dejan cicatriz.
- ULCERAS: Pérdida de sustancia casi siempre crónica, de forma redondeada, puede ser terebrante cuando tiene
tendencia a profundizar; fagédenica cuando la progresión es excesiva en sentido horizontal o serpinginosa si crece
en un sentido a medida que se va cerrando por el otro, pueden ser de fondo limpio o séptico, de bordes, color,
secreción y sensibilidad variables.
•
VEGETACIONES:
Son excrecencias cutáneas o mucosas, en forma filiforme o de coliflor, pedunculadas, de tamaño variable, de
superficie húmeda, blanda al tacto y de fácil sangramiento si asientan en las mucosas; pero más secas, ásperas y
verrugosas si asientan en la piel.
•
ESCARAS O ESFACELOS:
Son zonas necrosadas de la piel, compactas y negruzcas, que tienden a ser eliminadas de partes traumatizadas o
mortificadas, insensibles, de temperatura más baja que la normal y de bordes bien limitados.
•
CICATRICES:
Son neoformaciones fibrosas resultantes de la reparación de las lesiones que interesan el tejido dérmico, pueden ser
planas o hipertróficas, prominentes y duras (queloides), el color varía desde el normal, rosado hasta acrómico o
hipocrómico. Generalmente hay ausencia de los folículos pilosebáceos.
•
LIQUENIFICACIONES:
Es una modificación crónica, consistente en aumento del grosor y cambios en la estructura de la piel con exageración
del cuadriculado normal e hiperpigmentación, la causa fundamental es el rascado fuerte.
•
ATROFIAS:
Son lesiones constituidas por la disminución del espesor y la consistencia de la piel, con pérdida de la elasticidad,
puede ser circunscrita (anetodermia) o difusa (poiquilodermia), hay sensación de oquedad al tacto.
•
ESCLEROSIS:
Es una condensación de los elementos cutáneos, que da lugar a una mayor consistencia de la piel, con menos
deslizamiento entre sus capas, y a veces, adherencias a planos profundos; el grosor puede o no estar aumentado, hay
cambios en la coloración de la piel.
MUCOSAS:
Debemos decir si son húmedas o secas. También si son hipercoloreadas, normocoloreadas o hipocoloreadas.
Fundamentalmente se exploran las mucosas conjuntivales y yugal.
FANERAS:
PELO:
Hay que describir sus características con respecto a su edad, raza y sexo. Evaluarlo en la cabeza, cejas, pestañas,
barba, bigote, axilas, pubis y resto del cuerpo. La evaluación será teniendo en cuenta: Cantidad (mucho o poco),
distribución (por cada zona), implantación (buena o pobre), aspecto (quebradizo, lacio, crespo, fino, ralo, lanugo),
resistencia, tamaño (corto, largo), color (natural, teñido o canoso), espesor y humedad (húmedo, seco, graso o
normal).
UÑAS:
Hay que describir sus características con respecto a la forma, aspecto, resistencia, crecimiento y color de acuerdo a la
edad, sexo, y tipo constitucional. Dentro de estas tenemos:
•
UÑAS NORMALES:
Crecen ± 0.5 mm/semana. Color rosado, superficie lisa, consistencia elástica, lúnula blanquecina ocupando 1/5 de su
superficie.
• UÑAS DE TERRY:
Aparecen blancas hasta 1 ó 2 mm del borde distal, donde hay una zona de color rosado normal. La lúnula puede estar
oscurecida.
Ej.: Insuficiencia Cardiaca Congestiva, Diabetes, Tuberculosis Pulmonar, Artritis Reumatoide y Cirrosis Hepática.
•
UÑAS DE LINDSAY:
La mitad proximal es blancuzca, mientras que la porción distal es roja, rosada o parda. La banda distal comprende del
20 al 60% de la uña. Ej.: Insuficiencia Renal Crónica.
• UÑAS EN LÍNEAS DE MEES:
Son bandas blancas transversales paralelas a la lúnula, que ocurre en la uña en la misma posición relativa en cada
dedo. Pueden ser sencillas o múltiples.
Ej.: Intoxicación con Arsénico o Talio, Insuficiencia Renal Aguda o Crónica, Lepra, Malaria, Psoriasis, Insuficiencia
Cardiaca, Pelagra, Neumonías, Infarto Cardíaco, Sicklemia, Enfermedad de Hodgkin, Fiebres Infecciosas.
•
UÑAS CON LÍNEAS DE MUEHRCKE:
Son 2 bandas blancas transversales paralelas a la lúnula.
Ej.: Hipoalbuminemia < 2.2 g/%. Puede verse asociado a uñas blancas opacas como las de Terry y las de Lindsay.
• UÑAS CON LÍNEAS DE BEAU:
Son muescas transversales paralelas a la lúnula que ocurren en cada uña en la misma posición relativa.
Ej.: Posterior a infecciones graves o de un período severo de enfermedades.
•
UÑAS EN VIDRIO DE RELOJ:
Son convexas, sin el ángulo < 180° que normalmente forman el plano de la uña y elque pasa por la cara dorsal de la
falange ungueal.
Ej.: Cáncer de Pulmón, Bronquiectasias, Bronquitis Crónicas, Abscesos de Pulmón, Cardiopatías Congénitas con
cianosis y Endocarditis Subagudas, Colitis Ulcerosa, Tumores del Sistema Digestivo, Poliposis Intestinal.
•
UÑAS EXCAVADAS (COILONIQUIAS) O EN CUCHARAS:
Son las uñas cóncavas, y junto con las uñas aplanadas (platoniquias) aparecen en: Anemias y usos de jabones fuertes
o detergentes.
•
PAQUIONIQUIAS:
Hipertrofia o engrosamiento ungueal. Ej.: Tabes y Polineuritis.
•
ONICOGRIFOSIS: Son las uñas encorvadas en forma de gancho.
•
ONICORREXIS: Son las uñas engrosadas y frágiles. Ej.: Insuficiencia Arterial de Miembros Inferiores.
•
UÑAS ROÍDAS (ONICOFAGIA): Son las uñas comidas por el propio paciente. Ej.: Estados de Ansiedad y Tensiones
Psíquicas.
TEJIDO CELULAR SUBCUTÁNEO:
El Tejido Celular Subcutáneo puede estar INFILTRADO por Edema (retención de líquido o plasma intersticial por
encima del valor normal en el espacio intersticial o intercelular), Mixedema (retención de una sustancia dura y elástica
de naturaleza mucoide en el espacio intersticial o intercelular) o Enfisema Subcutáneo (retención de aire o gas en el
espacio intersticial o intercelular).
También puede que el Tejido Celular Subcutáneo no se encuentre invadido por lo anteriormente planteado y es a lo
que llamamos NO INFILTRADO.
Para cualquiera de las infiltraciones que se presenten, es necesario hacerles una buena caracterización y descripción
para facilitar de esta forma un buen diagnóstico en el paciente.
•
EDEMA:
Puede ser generalizado (anasarca), localizado (párpados, cara, escroto, prepucio, región sacra, lumbar o glútea, en los
pies, los maleolos, tibia) o cavitarios (hidrotórax, hidropericardio, hidrartrosis, ascitis). También podemos encontrarlo
en el parénquima visceral (cerebral, pulmonar, laríngeo, etc.).
INSPECCIÓN:
Tendremos en cuenta los siguientes aspectos:
- ALTERACIONES MORFOLÓGICAS DE LA REGIÓN EDEMATOSA:
Huellas o marcas de prendas de vestir en la piel, deformidades y aumento de volumen de la región edematosa
(borramiento de salientes óseos y depresiones entre ellos).
- COLOR DE LA PIEL:
Roja (edema rubicundo), azul o violáceo (edema cianótico), blanco (edema blanco), bronceado (edema bronceado).
- ASPECTO ESPECIAL DE LA PIEL DE LA REGIÓN EDEMATOSA:
Fina, lisa, tensa y brillante (edema reciente). Gruesa, rugosa, infectada, con eczemas y hasta ulceraciones, ampollas,
fisuras (edema crónico). Al haber desaparecido el mismo, la piel se puede mostrar con estrías, seca, fina, con pliegues
y escamas (piel cuarteada o craquelé).
PALPACIÓN:
La haremos buscando:
- TEMPERATURA: Frío o caliente.
- SENSIBILIDAD: Doloroso, no doloroso, o acompañado de prurito.
- CONSISTENCIA: Blando o duro.
- HUMEDAD: Húmedo o seco.
- CAZO O GODET:
Es la peculiar depresión esférica que deja el dedo al comprimir la zona inflamada sobre un plano óseo (región
maleolar, cara interna de la tibia o región sacra). Si este está ausente se pellizca un pliegue cutáneo de regiones
simétricas del cuerpo y se observa que la zona edematosa está aumentada de grosor.
•
MIXEDEMA:
No produce cazo o godet, hay sequedad y descamación de la piel, fragilidad y escasez del pelo sobre todo en las
pestañas o cejas.
• ENFISEMA SUBCUTÁNEO:
Se identifica clínicamente por los cambios morfológicos que vemos a la inspección y por la crepitación
característica que se percibe al palparlo.
PANÍCULO ADIPOSO, PESO, TALLA, TEMPERATURA Y SOMA:
PANÍCULO ADIPOSO:
A la inspección y palpación debemos ver y comprobar si el panículo adiposo está conservado, aumentado o
disminuido de tamaño.
PESO:
Se debe pesar al paciente totalmente desnudo y expresar el peso en Kilogramos. Si la pesa tiene el peso expresado en
libras, este se convertirá en kilogramos a través de la fórmula siguiente:
Peso (Kg.)= Peso (lb.) / 2,2.
TALLA:
Se coloca al paciente de espalda a la cinta métrica y sin zapatos. Se expresa en centímetros.
TEMPERATURA:
Se toma durante ± 3 ó 5 minutos con un termómetro de mínima (°C) en la región axilar, aunque en ocasiones se indica
en cavidad bucal o en el recto y otros plantean que se puede medir en el resto de los pliegues articulares (no es
confiable). No debemos medirla al levantarnos de la cama, posterior a la ingestión de alimentos, ni luego de darnos
baños de fría o caliente ya que es erróneo el valor.
Si el termómetro fuera de máxima (°F) debemos convertir a °C a través de la fórmula siguiente:
Temp. °C = Temp. °F - 32 x 5/9.
SOMA:
Se le realizan movimientos al paciente en todas las ARTICULACIÓNes para valorar si los realiza sin dificultad. Ver el
examen físico del Sistema Osteomioarticular.
CABEZA:
CRÁNEO:
Ver si hay desproporción con el cuerpo (macrocefalia o microcefalia). Ver si hay Hundimiento, tumoración,
abultamiento. Ver secuelas de accidentes, intervenciones quirúrgicas. Ver simetría de la cabeza.
CARA:
Ver deformidades, lesiones, depresiones, aumento de volumen, surcos, trofismo, cicatrices, facies, etc. Ver la frente,
las mejillas, el mentón. Simetría de los ojos, estrabismo, enoftalmo, exoftalmos, implantación de las cejas, párpados,
pestañas, pupilas, color de los ojos. Nariz, su simetría, si hay desviaciones del tabique, si hay insuficiencia alar.
Orejas y su implantación, simetría y anormalidades. Boca cerrada simétrica o anormal, lugar hacia donde se encuentra
la desviación. Ver barba, bigote.
Si hay protuberancia de los arcos ciliares, de la mandíbula (prognatismo).
CUELLO:
El cuello para su exploración se divide en tres regiones las cuales se denominan:
• REGIÓN ANTERIOR:
- sus límites son por arriba el hueso hioides, por debajo la horquilla del esternón y por ambos lados los bordes
anteriores de los músculos esternocleidomastoideos.
- Inspección:
Se deben buscar en la misma las características de la piel, la presencia de trayectos fistulosos, cicatrices quirúrgicas,
nódulos que levantan la piel, aumento difuso de la glándula tiroides, tumoraciones en la línea media (tiroides
aberrante) o a ambos lados de la misma (quiste branquial), ingurgitación de las venas yugulares, movimientos del
cartílago tiroideo durante la deglución, resalto laringotraqueal al ordenar al enfermo deglutir.
- Palpación:
Mediante la misma se precisa la localización de tumores, quistes, fístulas, se realiza además la palpación de la
glándula tiroides mediante las siguientes maniobras, las que ponen de manifiesto el tamaño aproximado de la
glándula, la superficie lisa o lobulada, la consistencia blanda, elástica, firme o dura, la presencia de nódulos aislados,
movilidad y sensibilidad, temperatura de la piel que la cubre, caliente (tirotoxicosis) o fría (mixedema), presencia o no
de soplos palpables o thrill (
aneurisma).
- MANIOBRA DE QUERVAIN:
Ubicado el médico por detrás del paciente y rodeando el cuello con ambas manos, se mantienen los pulgares en la
nuca y los cuatro dedos restantes hacia los lóbulos tiroideos de cada lado.
- MANIOBRA DE CRILE:
Estando el médico de frente al paciente, el pulgar de cada mano palpa sucesivamente el lóbulo tiroideo del lado
opuesto, en busca de nódulos.
- MANIOBRA DE LAHEY:
Para palpar los lóbulos laterales se coloca el pulpejo del dedo pulgar contra la cara lateral de la tráquea superior,
empujando hacia el lado opuesto, con lo que el lóbulo tiroideo de ese lado se hace más exteriorizable y puede ser más
accesible a la otra mano. Esta maniobra se completa con la deglución.
- MANIOBRA DE MARAÑON:
Al levantar los brazos y echar la cabeza hacia atrás se exagera la disnea y la congestión de la cara, porque se estrecha
el orificio superior del tórax. Esto se realiza si hay sospecha de un bocio endotorácico por existir circulación venosa
superior. Su valor se debe a que estos signos faltan en las demás tumoraciones
mediastínicas.
- MEDICIONES:
Se realizan alrededor del cuello las siguientes:
a) Con cinta métrica: Para la circunferencia de la base del cuello.
b) Con un compás: Para el diámetro anteroposterior de la base del cuello.
•
REGIÓN LATERAL:
- Se subdivide para su estudio en otras dos regiones:
- REGIÓN CAROTÍDEA O ESTERNOCLEIDOMASTOIDEA:
- sus límites los constituyen los bordes anterior y posterior de los músculos esternocleidomastoideos.
- Inspección:
Se deben buscar las características de la piel, la cual es muy movible, trofismo y tono muscular del
esternocleidomastoideo, ingurgitación yugular, latidos carotídeos visibles, tumoraciones (tumor del corpúsculo
carotídeo), adenopatías, etc.
- Palpación:
Palpar el tono del esternocleidomastoideo, presencia de tumoraciones pulsátiles o no, adenopatías de la cadena
carotídea y de la cadena del nervio espinal, palpación del pulso carotídeo, su frecuencia, ritmo y sincronicidad en
ambos lados y compararlos.
- Auscultación:
Se debe auscultar el área de la arteria carótida para valorar la presencia de soplos a ese nivel (aneurisma)
- REGIÓN SUPRACLAVICULAR:
- sus límites son por delante el borde posterior del músculo esternocleidomastoideo, por detrás el borde anterior del
músculo trapecio y por debajo el tercio medio de la clavícula.
- Inspección:
Se deben describir las características de la piel, si aparecen latidos visibles de la arteria subclavia en el hueco
supraclavicular, adenopatías aisladas (ganglio de Troisier- Virchow presente en el cáncer gástrico)
- Palpación:
Se debe tratar de percibir los latidos de la arteria subclavia y ver su ritmo, localizar adenopatías y precisar sus
características.
• REGIÓN POSTERIOR:
- corresponde exclusivamente a la región de la nuca.
- Inspección:
Describir las características de la piel, el tono y trofismo de los músculos paravertebrales, formación de forúnculos,
ántrax.
- Palpación:
Permite corroborar los datos obtenidos por la inspección.
- Auscultación:
Ver si hay soplos en la cara lateral del cuello y en la fosa supraclavicular
TÓRAX:
INSPECCIÓN:
Ver si presenta alteraciones como: Cicatrices, deformaciones torácicas unilaterales y localizadas, si sigue los
movimientos respiratorios, constitución muscular, abombamiento, circulación colateral, cianosis, tejido celular
subcutáneo, adenopatías visibles.
También en necesario realizar un examen minucioso de las mamas, el cual dada su importancia y particularidades se
describe más adelante.
Por último, si el tórax es patológico es preciso especificar el tipo de tórax que presenta dicho paciente, y dentro de
estos encontramos los siguientes:
•
TÍSICO, PARALÍTICO, PLANO O EN EXPIRACIÓN PERMANENTE:
Diámetro anteroposterior reducido y el vertical aumentado. Clavículas salientes en astas de toro. Costillas visibles y
oblicuas. Escápulas aladas. Fosas claviculares hundidas. Espacios intercostales hundidos. Angulo epigástrico
agudo. Hombros estrechos. Cuello largo.
Ej.: Atrofias Musculares Torácicas. Tuberculosis Pulmonar. Enfermedades que llevan a la Caquexia.
•
ENFISEMATOSO, EN TONEL O EN INSPIRACIÓN PERMANENTE:
Diámetro anteroposterior aumentado más que el vertical, aunque este también está aumentado. Clavículas
horizontales y elevadas. Esternón hacia adelante a nivel de las costillas. Costillas horizontales. Fosas supra e
infraclaviculares abombadas.
Salientes infraclaviculares marcados. Espacios intercostales ensanchados yabombados. Angulo epigástrico obtuso.
Ej.: Enfisema Pulmonar.
•
RAQUÍTICO, EN QUILLA O PECTUS GALLINACEUM:
Diámetro anteroposterior alargado y vertical estrechado. Nudosidades en articulaciones esternocostales (rosario
costal o raquítico). Esternón hacia adelante y con depresiones en la región central. Depresión transversal desde la
base del apéndice xifoides hasta la región infra-axilar (Surco de Harrison).
Ej.: Raquitismo, Tos ferina, Obstáculos en las vías aéreas inferiores en niños.
•
INFUNDILIFORME, EN EMBUDO O PECTUS EXCAVATUS:
Depresión en el plano anterior desde el medio del cuerpo del esternón hasta el apéndice xifoides, ascendido a veces
hasta la III costilla. Ej.: Deformidades Congénitas, Raquitismo.
• ZAPATERO:
Variedad de tórax infundiliforme. Depresión circunscrita en el apéndice xifoides. Ej.: Carpinteros y Zapateros.
•
CIFOESCOLIÓTICO:
Combinación de 2 malformaciones óseas (Cifosis o giba en la parte superior de la espalda y Escoliosis). Un hombro
más elevado que el otro. El hemitórax cóncavo hacia adelante y convexo hacia detrás. Alteraciones de los órganos
intratorácicos. Ej.: Constitucional, Actitud viciosa en escolares, Raquitismo, Mal de Pott.
•
CONOIDEO O ENSANCHADO:
Tórax en forma de cono con base hacia abajo y vértice hacia arriba.
Ej.: Enfermedades Abdominales que aumentan la porción superior del vientre (grandes ascitis, Hepato y
Esplenomegalias).
• DILATACIÓN HEMITORÁCICA:
Aumento de la hemicircunsferencia de ese hemitórax. Aumento del diámetro anteroposterior. Espacios intercostales
ensanchados. Hombro elevado. Columna vertebral con convexidad hacia la dilatación.
Ej.: Distensión de la Cavidad Pleural (Pleuresías, Neumotórax, Piotórax, Hidrotórax, Hemotórax, Tumores Pleurales).
Aumento del Parénquima Pulmonar (Tumores Pulmonares, Neumonías masivas, Enfisema Unilateral).
•
RETRACCIÓN HEMITORÁCICA:
Diámetros estrechados. Espacios intercostales estrechados (en tejas). Hombros descendidos. Columna Vertebral con
concavidad hacia la retracción. Desviación del mamelón hacia la línea media.
Ej.: Sínfisis Pleural Extensa y Total por Pleuresías, Atelectasia Pulmonar, Fibrotórax Tuberculoso.
•
ABOVEDAMIENTO:
Se ve en el Enfisema Parcial, Tumores Pulmonares, Pleuresías Enquistadas, Tumores Pleurales, Empiemas de
Necesidad.
•
DEPRESIONES O RETRACCIONES:
Se ve en la Sínfisis Pleural Limitada, en Fibrosis Pleurales sobretodo Tuberculosas, Tumores Pulmonares que
provocan Atelectasias
PALPACIÓN: Ver examen físico del Sistema Respiratorio.
PERCUSIÓN: Ver examen físico del Sistema Respiratorio.
AUSCULTACIÓN: Ver examen físico del Sistema Respiratorio.
EXAMEN DE MAMAS:
INSPECCIÓN:
Es necesario realizar un examen minucioso de las mamas por todos sus cuadrantes, señalando y describiendo todo lo
que observemos anormalmente en ellas. Es necesario colocar a la paciente sentada frente al médico, con el tronco
desnudo, erguido, brazos colgando pasivamente a ambos lados del tórax y observamos volumen, forma y simetría de
las mamas, aspecto y altura del pezón, pezones supernumerarios, retracciones, presencia o no de ulceraciones,
evidencia de alguna secreción y sus características (serosa, serohemática, hemática, lechosa o purulenta),
coloración de la piel, eminencias o depresiones (hoyuelos o surcos), si la lisura es uniforme o existen zonas rugosas
(piel de naranja), alteraciones vasculares (circulación colateral). Se puede emplear una maniobra de ayuda que
consiste en que la paciente se ponga las manos en la cintura y contraiga enérgicamente los pectorales.
PALPACIÓN:
Deben palparse ambos senos, comenzando por el que no tiene aparentemente ninguna alteración. Apoyar la palma de
la mano sobre el órgano (mama), y hacer presión contra la pared del tórax e imprimir un movimiento rotatorio que
permite destacar cualquier nódulo contenido en el parénquima. Se debe palpar con la yema de los dedos
delicadamente comenzando por el cuadrante inferointerno y en contra de las manecillas del reloj hasta terminar en el
cuadrante inferoexterno en la mama derecha, y en la mama izquierda se realiza el mismo recorrido pero a favor de las
manecillas del reloj. Posteriormente palpar la areola y el pezón. En caso de existir retracciones de la piel se debe
pellizcar para ver si existen adherencias a planos profundos o se acentúa la piel de naranja. Por último se palpan los
ganglios linfáticos:
- SUPRACLAVICULARES.
- INFRACLAVICULARES.
- SUBPECTORALES. Ver examen físico del Sistema
- CENTRALES. Hemolinfopoyético
- ESCAPULARES.
- DEL HIATO SEMILUNAR.
ABDOMEN:
INSPECCIÓN:
Ver si es plano, excavado, globuloso, si sigue los movimientos respiratorios, si tiene circulación colateral, cicatrices,
abultamientos, analizar si existen alteraciones del ombligo como aumento de volumen (hernia umbilical o tumor), si
este es azulado (signo de Cullen en la hemorragia intraperitoneal), si existe desviación o borramiento del mismo.
Además se debe investigar la presencia de eretismo cardiovascular y también de hiperperistalsis.
PALPACIÓN:
Se realiza para valorar si es suave, depresible, contracturado voluntaria o involuntariamente, doloroso, si hay
tumoración o visceromegalia. Se realiza primero superficial para valorar los músculos del abdomen y
secundariamente profundo para valorar las vísceras. Puede ser monomanual o bimanual y se realiza comenzando por
fosa ilíaca izquierda y describiendo una M si el paciente no refiere dolor, de lo contrario se comienza por el lado lejano
al dolor. Aquí palpamos las regiones inguinales y umbilical para valorar la presencia de hernias, posteriormente
mandamos al paciente a incorporarse de la posición de supino y según se va incorporando le vamos palpando la línea
media infraumbilical en busca de diastasis de los rectos abdominales. Debemos diferenciar una tumoración
intraabdominal de una tumoración parietal o intramural, en que la primera desaparece cuando el paciente levanta la
cabeza y contrae los músculos abdominales, en tanto que la segunda se continúa palpando a pesar de esta maniobra.
Se debe precisar si el abdomen es renitente (sensación de líquido o gas a tensión) o fluctuante (sensación palpatoria
de líquido o pus a poca tensión). Si está presente el:
•
SIGNO DEL TÉMPANO, que consiste tumoraciones o visceromegalias con sensación de flotación al comprimirlas y
luego soltarlas. También se debe palpar en busca de eretismo de la aorta abdominal. Los métodos bimanuales más
utilizados son:
•
MÉTODO DE GALAMBO:
Consiste en deprimir el abdomen con una mano a una distancia no mayor de 10 cm. de la zona que se quiera explorar
con la otra mano.
• MANIOBRA CON MANOS SUPERPUESTAS:
Consiste en deprimir el abdomen con una mano superpuesta sobre la otra para vencer cierta resistencia, aunque en
realidad se palpa solo con la mano de abajo.
NOTA: Las maniobras para lograr la palpación de los órganos abdominales se describen más adelante en el examen
físico por aparato o sistema a que corresponde cada órgano.
PERCUSIÓN:
Se realiza en igual sentido que la palpación para saber la presencia de matidez, submatidez y timpanismo.
AUSCULTACIÓN: Se describe en el examen físico del aparato digestivo
SISTEMA OSTEOMIOARTICULAR:
EXPLORACIÓN DE LOS HUESOS:
- Inspección:
Lo que más llama la atención es la presencia de deformidades de algunos de los segmentos o porciones óseas.
Conjuntamente observaremos si hay tumefacción o edema de las partes blandas, cambios de coloración cutánea y la
actitud. Se observará la postura, altura de las cinturas escapulares y pelvianas (en busca de asimetrías). Aumento o
disminución de la cifosis dorsal (convexidad posterior), así como aplanamiento de la concavidad o acentuación de la
lordosis lumbar (concavidad posterior). Seguidamente notaremos si los hombros se encuentran al mismo nivel, si una
de la escápulas hace mayor prominencia que la otra, si la columna vertebral mantiene sus incurvaciones normales, si
las caderas están al mismo nivel y si es más marcado o no el pliegue glúteo de un lado. Posteriormente colocamos al
paciente de perfil y observamos las incurvaciones normales de la columna las cuales son: lordosis cervical, cifosis
dorsal o torácica, lordosis lumbar y cifosis sacra.
- Palpación:
La palpación no debe ser ruda, pero sí firme. En ella comprobaremos el dolor provocado, que puede ser difuso o
exquisito en un punto dado. También comprobaremos la existencia de deformidades, aumento de volumen, difuso o
localizado, disminución de volumen o depresiones óseas. Al tratar de mover un segmento de un miembro, o cualquier
otra parte del hueso, podemos encontrar movilidad anormal o crepitación, lo que constituye un signo inequívoco de
fractura.
Por último medimos cuidadosamente las líneas axiales de las extremidades; la del miembro superior se extiende
desde la tuberosidad mayor del húmero hasta la apófisis estiloides del radio; la del miembro inferior se extiende desde
el trocánter mayor del fémur hasta el maleolo interno de la tibia. En la comparación entre ellas notaremos si hay
diferencias o no en la longitud de los huesos que conforman las extremidades.
- Percusión:
La percusión se debe realizar directamente sobre el hueso sin auxiliarse del dedo plesímetro, fundamentalmente se
percuten las costillas, los procesos espinosos, las crestas ilíacas, etc. La percusión directa sobre el olécranon,
siguiendo el eje longitudinal del miembro, provoca dolor en la región del húmero en caso de que exista alguna
fractura.
EXPLORACIÓN DE LOS MÚSCULOS:
- Inspección:
Se observará primero el volumen muscular, si hay hipertrofia, atrofia o tumoraciones localizadas secundarias a
hernias musculares o rupturas tendinosas; si la alteración muscular es localizada o generalizada, simétrica o no.
Igualmente se observará la forma y los movimientos activos de los músculos.
- Palpación:
Notaremos ante todo si es dolorosa y después su consistencia. Seguidamente procederemos a la exploración de la
movilidad pasiva, advirtiendo si hay flaccidez o espasticidad, más adelante se explora la fuerza muscular segmentaria.
Por último medimos para corroborar el aumento o disminución de volumen observado en la inspección. Para ello
tomamos un punto de referencia ósea y una distancia igual del mismo en ambas extremidades, determinando su
circunferencia y así veremos si está aumentada o disminuida.
EXPLORACIÓN DE LAS ARTICULACIONES:
- Inspección:
Se observarán en conjunto y por separado, analizando si hay aumento de volumen, pérdida de las depresiones
normales, atrofia de los músculos periarticulares, nódulos. Además se observará la forma, tamaño, postura, grado de
extensión, flexión o desviación articular, características de la marcha y características de la piel en las zonas
articulares. Por último hay que ver las extremidades y constatar alteraciones como várices, microvárices, ver los
espacios interdigitales, las uñas, lesiones, simetría y proporcionalidad, constitución muscular, cicatrices, si realizan
los movimientos articulares (todo esto es común para los miembros superiores e inferiores).
- Palpación:
Notaremos si hay aumento o disminución de la temperatura. Después comprobaremos si hay alteraciones de las
partes óseas o blandas cercanas a la articulación.
Posteriormente se realizan movimientos de flexión, extensión, abducción, aducción, rotación externa, rotación interna
y circunducción para determinar limitación de los movimientos y la estabilidad articular de cada articulación. Para una
mayor comprensión se explica el examen de cada articulación por separado.
EXPLORACIÓN DE LA ARTICULACIÓN DEL HOMBRO:
- Se deben identificar deformidades típicas como el hombro en charretera, el signo del hachazo, la elevación
mantenida del miembro con imposibilidad para hacerlo descender (luxación inferior).
- Se deben palpar los puntos de referencia anatómicos como son: clavícula, acromion, apófisis coracoides, cabeza
humeral, espina de la escápula, puntas de la escápula y contornos musculares.
- Se debe comprobar la estabilidad articular.
EXPLORACIÓN DE LA ARTICULACIÓN DEL CODO:
- Se deben palpar los puntos de referencia anatómicos como son: epitróclea, epicóndilo, olécranon, cabeza del radio y
contornos musculares. Cuando el codo está flexionado en un ángulo de 90 grados, el olécranon, la epitróclea y el
epicóndilo forman un triángulo isósceles denominado triángulo de Nelaton o de Húeter; si el codo está extendido
estas mismas estructuras conforman una línea horizontal denominada línea de Malgaigne.
- Se debe comprobar la estabilidad articular.
EXPLORACIÓN DE LA ARTICULACIÓN DE LA MUÑECA:
- Se deben identificar deformidades típicas como mano endorso de tenedor y mano en bayoneta (fractura de Colles),
mano en azadón (fractura de Smith) - Se deben palpar los puntos de referencia anatómicos como son: apófisis
estiloides radial y cubital, eminencias tenar e hipotenar, tabaquera anatómica y los contornos de los tendones y
músculos.
- Se debe comprobar la estabilidad articular.
EXPLORACIÓN DE LA ARTICULACIÓN DE LA MANO:
- Se deben palpar los puntos de referencia anatómicos como son: contornos óseos, articulares, tendinosos y
musculares, pliegues cutáneos palmares.
- Se debe comprobar la estabilidad articular.
EXPLORACIÓN DE LA ARTICULACIÓN DE LA CADERA:
- Se deben palpar los puntos de referencia anatómicos como son: espina ilíaca anterosuperior, pliegues glúteos,
relieves musculares y trocánter mayor.
- Se emplean pruebas especiales como:
•
PRUEBA DE THOMAS:
Paciente en decúbito supino sobre una superficie dura. Se flexiona el muslo sobre la pelvis y la pierna sobre el muslo
del lado sano para corregir la lordosis lumbar (miembro inferior en aducción). Hay contractura en flexión de la cadera
afecta con flexión del muslo mayor de 30 grados del lado afecto que indica positividad.
•
PRUEBA DE "fabere" PATRICK:
Paciente en decúbito supino, con flexión del muslo sobre la pelvis, abducción y rotación externa que se hace
cruzando la pierna de modo que el maleolo del peroné quede un poco más arriba de la rótula del otro lado. Es positiva
si hay dolor en la articulación coxofemoral.
•
PRUEBA DE TRENDELENBURG:
Paciente en posición monopédica (apoyado en un solo pie) sobre el lado afecto. Se observa que la pelvis del lado
sano bascula hacia ese lado al ser los músculos abductores y glúteos incapaces de fijarla.
EXPLORACIÓN DE LA ARTICULACIÓN DE LA RODILLA:
- Se debe palpar los puntos de referencia anatómicos como son: cóndilos femorales y tibiales, patela o rótula,
tuberosidad anterior de la tibia, tendón del cuadriceps femoral, tendón rotuliano y fosa poplítea.
- Se emplean pruebas especiales:
•
PRUEBA DE McMURRAY:
Paciente en decúbito supino, se coloca una mano en la interlínea articular y otra en la región supramaleolar del
miembro a explorar. Se realizan movimientos de rotación externa y abducción (menisco interno) o rotación interna y
aducción (menisco externo), los cuales se repiten varias veces en tres posiciones diferentes; pierna y muslo
flexionados completamente sobre el abdomen, rodilla flexionada a 90 grados y rodilla extendida. Indica lesión de los
meniscos si se aprecia un chasquido o resalto doloroso en la mano que palpa la interlínea articular.
•
PRUEBA DE McMURRAY CON CARGA DE PESO:
Paciente en bipedestación con el pie fijo en el piso, apoyado sobre el que se desea explorar, si se desea explorar el
menisco externo la pierna se coloca en rotación interna y se flexiona la rodilla con discreta aducción de la pierna, para
el menisco interno se realiza lo contrario. Indica lesión de meniscos si hay chasquido o dolor articular.
• PRUEBA DE LA CUCLILLA PROFUNDA CON ROTACIÓN:
Se indica realizar una cuclilla profunda, luego se repite la cuclilla varias veces con los pies en rotación externa e
interna alternadamente. Indica lesión de meniscos si hay dolor o imposibilidad para ejecutar la acción.
• PRUEBA DE APLEY:
Paciente en decúbito ventral con las rodillas flexionadas a 90 grados, se empuja hacia abajo la pierna y el pie en tanto
se rota hacia adentro o hacia afuera (en dependencia del menisco que se desee explorar). Indica lesión de los mismos
si hay dolor o chasquido típico.
•
PRUEBA DE BOHLER PARA MENISCOS:
Se busca dolor con la rodilla extendida, en abducción forzada para el menisco externo y aducción forzada para el
menisco interno.
• PRUEBA DE HIPEREXTENSION FORZADA:
Se busca dolor con la rodilla extendida, por presión en hiperextensión de la misma.
•
PRUEBA DE FLEXIÓN FORZADA: Se busca dolor con la rodilla en máxima flexión forzada.
- Se debe comprobar la estabilidad articular mediante:
•
PRUEBA DE BOHLER EN VALGUS O ABDUCCIÓN FORZADA:
Paciente en decúbito supino, se lleva la rodilla en valgus o abducción forzada; primero en extensión donde si es
positiva indica lesión de los ligamentos cruzados y del compartimiento articular, y luego en flexión de 30 grados
donde si es positiva indica lesión del plano capsuloligamentoso interno.
•
PRUEBA DE BOHLER EN VARUS O ADUCCION FORZADA:
Es inversa a la prueba anterior, donde si es positiva en flexión de 30 grados indica desgarro del ligamento lateral
externo o ruptura del músculo poplíteo.
•
PRUEBA DEL CAJÓN ANTERIOR:
Paciente en decúbito supino, cadera flexionada a 45 grados y la rodilla a 90 grados, un ayudante fija el pie y la pelvis a
la mesa, en tanto se colocan las manos detrás de la parte proximal de la tibia y se aplica una fuerza firme hacia
delante. Es positiva si hay desplazamiento anterior de la tibia e indica ruptura de los ligamentos cruzados.
•
PRUEBA DEL CAJÓN POSTERIOR:
El paciente se coloca en la misma posición anterior pero la fuerza aplicada sobre el extremo proximal de la tibia es
hacia atrás. Es positiva si hay desplazamiento posterior de la tibia e indica ruptura de los ligamentos cruzados.
• PRUEBA DEL CAJÓN ROTATORIO ANTERIOR DE SLOCUM:
Paciente en posición similar a las anteriores, pero colocando la tibia primero en rotación externa de 15 grados y luego
en rotación interna de 30 grados, aplicando en ambos casos una fuerza firme hacia adelante sobre el extremo proximal
de la tibia. Es positiva si hay desplazamiento anterior de la tibia e indica ruptura de los ligamentos cruzados.
•
PRUEBA DE LACHMAN:
Paciente en decúbito supino, rodilla en flexión de 10-15 grados, el pie y el pubis fijos a la mesa, se hace fuerza firme
hacia adelante al extremo proximal de la tibia. Si es positiva indica lesión de los ligamentos cruzados. Es una variante
de las pruebas de los cajones para aquellos pacientes que no pueden flexionar la rodilla hasta 90 grados.
• PRUEBA DE RECURVATUM EN ROTACIÓN EXTERNA:
Paciente en decúbito supino, se levantan simultáneamente ambos miembros por el primer dedo del pie. Es positiva si
hay subluxación de la rodilla con recurvatum y rotación externa e indica lesión de los ligamentos cruzados o de la
cápsula posterior.
•
PRUEBA DE ROTACIÓN EN FLEXIÓN:
Esta se inicia desde la posición final de la prueba anterior, se flexiona gradualmente la rodilla lo que hace que se
reduzca la subluxación, se puede aplicar además una fuerza ligera en valgus y hacia adelante.
EXPLORACIÓN DE LAS ARTICULACIONES DE TOBILLO Y PIE:
- Se deben identificar las deformidades más frecuentes como:
•
PIE VARO O VARUS: Desviado el pie hacia el interior.
•
PIE VALGO O VALGUS: Desviado el pie hacia el exterior.
•
PIE CAVO O CAVUS: Aumento exagerado de los arcos plantares, longitudinales y transversos.
•
PIE PLANO: Pérdida de los arcos plantares, longitudinales y transversos.
•
PIE CALCÁNEO: Pie apoyado sobre el talón.
•
PIE EQUINO: Pie apoyado sobre la punta.
•
COMBINACIONES: Pie VaroEquino y Pie Calcáneo valgus.
•
HALLUX VALGUS: Desviación del dedo gordo del pie hacia afuera con desviación del primer metatarsiano hacia la
línea media o cara interna (Juanete).
Ej.: En pacientes que usan zapatos muy apretados, punteras finas y en descenso de la bóveda plantar de antigua
fecha.
•
GENUS VALGUS: Las rodillas están desviadas hacia la línea media (><).
• GENUS VARUS: Las rodillas están desviadas hacia afuera (<>).
- Se deben palpar los puntos de referencia anatómicos como son: maleolos tibial y peroneo, relieves tendinosos, los
tres puntos de apoyo plantares o trípode de Haller (tuberosidad del calcáneo, cabezas del primer y quinto
metatarsiano)
- Se debe comprobar la estabilidad articular mediante:
•
PRUEBA DEL VARUS FORZADO:
Consiste en forzar el retropié en supinación, mientras que con la otra mano se estabiliza la región supramaleolar, con
el tobillo en tres posiciones; en flexión dorsal, en ángulo recto y en flexión plantar. Si es positiva indica lesión del
ligamento lateral externo.
•
PRUEBA DEL PELOTEO ASTRAGALINO:
Se estabiliza con una mano la región supramaleolar y con la otra se imprimen movimientos laterales al retropié. En
caso de abertura de la mortaja tibioperonea se aprecia un desplazamiento del astrágalo dentro de ella
•
PRUEBA DEL CAJÓN ANTERIOR DEL TOBILLO:
Con el tobillo en posición de equino de 10 grados, se le aplica al talón una fuerza hacia adelante. Si es positiva hay un
desplazamiento del astrágalo e indica lesión del ligamento lateral externo.
EXPLORACIÓN DE LAS ARTICULACIONES DE LA COLUMNA VERTEBRAL:
- Se deben identificar las deformidades típicas en los planos anteroposterior y lateral, las cuales fueron comentadas
en la inspección de las ARTICULACIONES.
- Se deben palpar los puntos de referencia anatómicos como son: apófisis espinosas, puntas y espinas de las
escápulas, espinas ilíacas posterosuperiores, crestas ilíacas, sínfisis del pubis, costillas, pliegue interglúteo, cara
interna de los brazos y los relieves musculares.
- Se emplean pruebas especiales como:
•
PRUEBA DE COMPRESIÓN LONGITUDINAL DE LA CABEZA:
Aplicación de una fuerza longitudinal sobre la cabeza, con el paciente sentado y con la cabeza en diferentes
posiciones como flexión, extensión, rotación e inclinación lateral. Es positiva si refiere dolor en la región cervical.
• PRUEBA DE TRACCIÓN LONGITUDINAL DE LA CABEZA:
Se realiza una maniobra en sentido opuesto a la anterior. Si el paciente manifiesta alivio a la tracción vertical se
confirma la lesión anterior.
•
PRUEBA DE NERI:
Paciente de pie, se le indica que se flexione hacia adelante y se toque la punta de los pies. Se considera positiva si el
mismo flexiona las rodillas y se provoca dolor si intentamos corregir dicha posición.
•
PRUEBA DE NERI I:
Paciente sentado en la cama o en una silla. Se le realiza flexión de la cabeza para provocar dolor lumbar. Es positiva si
refiere dolor.
• PRUEBA DE NERI II:
Paciente sentado en una cama o silla, se le realiza flexión de la cabeza y se le levantan ambas piernas
alternativamente. Si refiere dolor lumbar es positiva.
• PRUEBA DE LEWIN:
El paciente sentado con las piernas extendidas de espalda al examinador, se indica que se incline hacia adelante y se
toque los pies. Generalmente flexiona las rodillas, entonces se fuerzan estas en extensión una a una y producen dolor
que puede ser lumbosacro, sacroilíaco o por trastornos glúteos. Se fundamenta en la movilización lumbosacra y en la
distensión del ciático al efectuar la prueba. El dolor es lumbar.
•
PRUEBA DE PUNCH: Si se golpea la región lumbosacra con el puño cerrado, habrá dolor en el lado afecto.
• PRUEBA DE BECHTEREW:
Sentado el paciente se le indica que extienda ambos miembros inferiores a la vez. Si hay ciatalgia es incapaz de
hacerlo.
• PRUEBA DE INCLAN:
Paciente sentado en una mesa, se le ordena cruzar alternativamente las piernas y flexionar el tronco, manteniendo los
brazos cruzados por delante del tórax. Si hay dolor es positivo de lumbalgia.
• PRUEBA DE GOLDTHWAIT:
Paciente en decúbito supino, se coloca una mano a nivel de la región lumbosacra y la otra debajo de los talones, se
elevan ambos miembros inferiores con la rodilla extendida, que normalmente puede llegar a 90° sin dolor. Si hay dolor
antes de que la mano sienta que se mueva la articulación lumbosacra, la patología es en la articulación sacro ilíaca. Si
hay dolor después de sentir moverse la articulación lumbosacra, entonces la patología es a es nivel.
•
PRUEBA DE LASSEGUE:
Paciente en decúbito supino con las rodillas en extensión. Tratamos de flexionar el miembro inferior sobre el tronco
(flexión del muslo sobre la pelvis) hasta 45° o menos, lo cual distiende el ciático, considerándose positivo si hay dolor
e indica ciatalgia.
•
PRUEBA DE BRAGARD:
Paciente en decúbito supino, le realizamos la prueba de Lassegue y cuando aparece el dolor se disminuye el ángulo
ligeramente hasta que desaparezca la sensación dolorosa, se realiza dorsiflexión del pie y es positiva si reaparece la
sensación dolorosa. Esta maniobra corrobora la de Lassegue.
• PRUEBA DE LINDNER:
Paciente sentado o acostado. Se lleva en flexión pasiva la cabeza contra el esternón con las piernas en extensión. Es
positiva si dolor lumbar e indica una ciatalgia radicular.
• PRUEBA DE SOTO HALL:
Con el paciente en decúbito supino o de pie, sin almohada, se coloca una mano sobre el esternón y la otra en el
occipucio, entonces lenta y progresivamente se va forzando la flexión de la cabeza contra el esternón. Esta posición
tira del ligamento vertebral posterior y del interespinoso hasta que llega a la vértebra lesionada, donde produce dolor
a ese nivel.
•
PRUEBA DE LAGUERRE:
Paciente en decúbito supino con miembro inferior en ángulo de 90 grados, se realiza flexión de cadera y rodilla,
abducción y rotación externa de la cadera de un lado, esto fuerza la cabeza del fémur contra la parte anterior de la
cápsula y causa dolor. Es positiva en la lesión de la coxofemoral, sacro ilíaca o espasmos del psoas ilíaco.
•
PRUEBA DE GAENSLEN:
Paciente en decúbito supino en el borde de la mesa; con sus manos sujeta la rodilla flexionada contra el abdomen, esa
actitud mantiene recta la columna lumbar contra el plano de la mesa, otro miembro se hiperextiende fuera de la mesa.
Es positiva cuando hay dolor a la movilización de la articulación sacro ilíaca.
•
PRUEBA DE LEWIN-GAENSLEN:
Es similar a la prueba anterior, pero el paciente se coloca en decúbito lateral, y se hiperextiende la pierna más alejada
del plano de la mesa.
•
PRUEBA DE ELY O DEL TALÓN EN LA REGIÓN GLÚTEA:
Paciente en decúbito prono, se flexiona la pierna sobre el muslo y se fuerza hasta que el talón toque los glúteos, lo
que moviliza la columna lumbar. Si dolor es positivo a nivel de la articulación lumbosacra.
• PRUEBA DE NACHLAS:
Paciente en decúbito prono con la rodilla flexionada a 90°, se toma por los tobillos y se tira hacia arriba. Es positiva si
hay dolor lumbar e indica lesión a ese nivel.
•
PRUEBA DE OBER:
Paciente en decúbito lateral, la pierna de abajo flexionada y la de arriba también, la cual se lleva a abducción máxima,
luego se extiende la rodilla y se suelta. Si la pierna cae al soltarla se considera negativa. Si la pierna se mantiene un
tiempo en esa posición por contractura o retracción del músculo tensor de la fascia lata se considera positiva,
pudiendo palpar con los dedos por debajo de la cresta ilíaca dicha contractura.
•
PRUEBA DE LA CAÍDA SOBRE LOS TALONES:
Se le indica al paciente que se pare en punta de pies y se deje caer sobre los talones con las rodillas extendidas. En
pacientes poco adoloridos se les indica que realice un pequeño salto y que caigan sobre los talones con las rodillas
extendidas. Es positiva si hay dolor lumbosacro o irradiado a todo el miembro inferior (ciatalgia).
•
PRUEBA DE LA MARCHA CON PASO LARGO:
Se le indica al paciente que realice una marcha con pasos largos, lo que produce caída del pie sobre los talones con la
rodilla extendida. Es positiva si hay dolor lumbosacro.
• PRUEBA DE COMPRESIÓN DE LAS CRESTAS ILIACAS:
Se comprimen lateralmente ambas crestas ilíacas tratando de cerrarlas. Si hay fractura de pelvis se produce dolor.
•
PRUEBA DE DISTRACCIÓN DE LA PELVIS:
Se aplica una fuerza sobre ambas crestas ilíacas tratando de abrirlas. Si hay lesión de la pelvis se produce dolor.
•
PRUEBAS DE LATERALIZACIÓN:
El paciente parado sobre sus pies, se le indica que realice movimientos laterales a derecha e izquierda para
determinar limitación en ese sentido.
• PRUEBA DE ADSON O BAILEY:
Paciente sentado al que se le indica que rote la cabeza hacia el lado afectado y hacia arriba, mientras realiza una
inspiración profunda y sostenida, entonces se le toma el pulso radial. La ausencia o alteración del pulso indica
obstrucción de la arteria subclavia
SISTEMA RESPIRATORIO:
EXPLORACIÓN DE LA NARIZ, FOSAS NASALES, NASOFARINGE Y ANEXOS:
- Inspección:
Se deben localizar traumatismos, deformaciones congénitas o del desarrollo, alteraciones de la piel, trayectos
fistulosos, presencia o no de los pliegues nasogeniano y nasolabial, parálisis o paresias del VII par craneal,
desplazamientos del lóbulo de la nariz, flaccidez de las alas nasales, aleteo nasal, secreciones nasales y sus
características.
- Palpación:
Se debe buscar información sobre el revestimiento cutáneo muscular y óseo de la región de la pirámide nasal y las
paredes de los senos accesibles (frontal y maxilar), buscar fracturas, inflamaciones, crepitaciones, hundimientos y
sensibilidad de la zona.
•
RINOSCOPIA ANTERIOR:
Se realiza con el paciente sentado, erecto frente al médico, auxiliado por una fuente de luz y un espéculo nasal, en
ocasiones basta con deprimir la punta de la nariz para aumentar el diámetro de los orificios narinarios, se deben
buscar en la misma, desviaciones del tabique, tumoraciones del tabique (hematoma, absceso, etc.), áreas sangrantes,
si hay secreciones y el lugar de origen de las mismas. En caso de dudas se debe consultar con un especialista en
Otorrinolaringología.
•
RINOSCOPIA POSTERIOR, TACTO NASOFARÍNGEO, DIAFANOSCOPIA, PUNCIÓN Y
CATETERIZACION DE LOS SENOS PARANASALES:
Estos medios de diagnóstico, si no se saben realizar bien deben ser hechos por el especialista en
Otorrinolaringología.
EXPLORACIÓN DE LA LARINGE:
- Inspección:
Mediante la misma se pueden constatar adenopatías, tiraje supraesternal, trayectos fistulosos, cicatrices cervicales,
circulación colateral, tumoraciones, disnea inspiratoria, etc.
- Palpación:
Se debe investigar en la movilidad normal de la laringe, fijación por adherencias patológicas, enfisema subcutáneo,
fracturas cartilaginosas, dolor, se comprueba el "craqueo laríngeo" o signo de Moure tomando el cartílago tiroideo
con los dedos índice y pulgar rechazándolo contra la columna vertebral y simultáneamente imprimiéndole
movimientos laterales, este signo no se escucha si hay edema de la pared posterior de la laringe, se debe localizar
además si existe pulsación laríngea, etc.
•
LARINGOSCOPIA DIRECTA E INDIRECTA:
Si no se saben realizar correctamente, deben ser utilizadas solo por el especialista en Otorrinolaringología.
EXPLORACIÓN DEL TÓRAX:
INSPECCIÓN:
Se debe explorar la piel; el tipo de tórax, la presencia o no de tiraje el cual puede ser supraesternal, infraesternal,
supraclavicular, infraclavicular, intercostal o subcostal; la presencia de cornaje o estridor.
•
FRECUENCIA RESPIRATORIA:
Se cuenta la cantidad de ciclos respiratorios que tenga el paciente en un período de
1 minuto. De acuerdo a su valor numérico podemos encontrar:
- valor normal: 16-20 por minuto
- bradipnea: menos de 16 por minuto
- polipnea o taquipnea: más de 20 por minuto
• RITMO RESPIRATORIO:
Valoramos si la respiración es rítmica o si presenta algún tipo de arritmia como:
- RESPIRACIÓN DE CHEYNE-STOKES:
Sucesión periódica de fases de apnea e hiperpnea. Sorprende generalmente al paciente despierto y durante la fase de
fase de apnea cierra sus ojos y pierde la conciencia, aparentando estar muerto, descartando solamente este criterio
por la presencia del pulso y la auscultación de los ruidos cardíacos. Pasados 10-40 segundos de inmovilidad
respiratoria, esta se reanuda pero de manera irregular, iniciándose respiraciones superficiales y de sucesión lenta,
que progresivamente van aumentando en profundidad y frecuencia, hasta hacerse de una gran amplitud, para volver a
decrecer paulatinamente, tornándose al final casi imperceptible, y continuar con otro período de apnea similar al
anterior. La duración total de cada ciclo (ambas fases) es de 1 a 3 minutos.
Ej.: Coma Urémico, Intoxicación Opiácea, Hemorragias Cerebromeníngeas, Meningitis, Insuficiencia Cardiaca, Coma
Barbitúrico.
- RESPIRACIÓN DE BIOT:
Todas las respiraciones que suceden al período de apnea son rítmicas y de igual amplitud, sin que existan los
"crescendos" y "decrescendos" característicos de la respiración de Cheyne-Stokes
Ej.: Meningitis, Tumores y Hemorragias Cerebrales.
- RESPIRACIÓN DE KUSSMAUL O GRAN RESPIRACIÓN:
Inspiración profunda y ruidosa seguida de una pausa, después viene una espiración corta, a veces con quejido
(respiración quejumbrosa). A continuación la pausa espiratoria y de nuevo la inspiración ruidosa.
Ej.: Acidosis, Coma Diabético.
•
EXPANSIVIDAD TORÁCICA:
Puede estar normal, disminuida, aumentada o abolida, en ambos hemitórax o en uno solo y se comprueba por la
maniobra de Vértice-Base.
PALPACIÓN:
•
MANIOBRA DE VÉRTICE-BASE:
Esta maniobra se realiza para comprobar la expansividad torácica y se explora en ambos planos de la siguiente
manera:
- Plano Anterior: Pulgares a la altura de la VI articulación condrocostal y el resto de los dedos horizontales dirigidos
hacia afuera hasta la línea axilar media.
- Plano Posterior: Pulgares a nivel del ángulo inferior de la escápula y los demás dedos en igual posición.
•
VIBRACIONES VOCALES:
Mandamos al paciente a decir 33 y vamos descendiendo la mano para sentirlas en todo el campo pulmonar. Lo
realizamos con la palma de la mano bien firme en ambos hemitórax en sus planos anterior y posterior, y por último
comparamos.
NOTA: ("Las vibraciones vocales no vuelan ni nadan, solo corren bien"). Pueden estar conservadas, aumentadas,
disminuidas o abolidas.
- Se debe explorar también la presencia de frémitos pleurales y bronquiales.
PERCUSIÓN:
Se realiza en toda el área pulmonar, en la cara anterior, lateral y posterior, después se realiza nuevamente pero
comparando cada zona; esta percusión se realiza fuera de los planos óseos y puede encontrarse timpanismo normal,
hipertimpanismo, matidez o submatidez.
AUSCULTACIÓN:
Se realiza en todo el campo pulmonar y luego se va comparando cada zona.
Mediante la misma valoramos y comprobamos la presencia de:
•
SOPLO GLÓTICO O RUIDO LARIGOTRAQUEAL:
Se ausculta por debajo del cartílago cricoides, es un ruido intenso, inspiratorio y espiratorio, de tono agudo, mejor
audible en la espiración, que se imita respirando fuerte con la boca entreabierta, poniendo la lengua en la bóveda
palatina.
•
MURMULLO VESICULAR O RUIDO RESPIRATORIO DE LAENNEC:
De poca intensidad, tono grave, dura toda la inspiración y la primera parte de la espiración. Puede estar aumentado,
disminuido, abolido o normal en dependencia de las variaciones en su intensidad. Puede ser normal o rudo, áspero o
seco en dependencia de las variaciones en el timbre.
•
SOPLOS PULMONARES:
- soplo tubario:
Cuando es de intensidad, tono y timbre mayores que el soplo glótico; aparece cuando hay sustitución del parénquima
pulmonar (mal conductor) por tejido denso y uniforme (buen conductor).
- soplo cavitario o cavernoso:
Cuando el soplo adquiere timbre hueco en el interior de una cavidad, que actúa como cámara de resonancia.
- soplo anfórico:
Cuando el soplo adquiere timbre metálico en el interior de una gran cavidad aereada o de un neumotórax.
•
RUIDOS ADVENTICIOS EXTRAPULMONARES:
- roces o frotes pleurales: Aparecen en patologías de la pleura tanto visceral como parietal.
•
RUIDOS ADVENTICIOS INTRAPULMONARES:
- aquí encontramos los estertores que pueden ser de diferentes tipos como:
- ESTERTORES SECOS, VIBRANTES O SONOROS:
ESTERTORES RONCOS:
- semejan un ronquido
- son movibles y cambiantes
- aparecen en ambos tiempos respiratorios, fundamentalmente en la espiración
- pueden originar frémitos bronquiales
- se modifican o desaparecen con la respiración, la tos o la expectoración
- son provocados por el paso del aire por los estrechamientos de la luz de los bronquios de mediano y grueso calibre,
ya sea por edema de la mucosa, por secreciones, por compresiones extrínsecas o por obstrucciones intrínsecas.
ESTERTORES SIBILANTES:
- semejan el paso del aire por un agujero
- son menos movibles y cambiantes que los roncos
- aparecen en ambos tiempos respiratorios, fundamentalmente en la espiración
- en ocasiones pueden originar frémitos bronquiales
- se modifican por la tos y la respiración, pueden desaparecer por la expectoración
- a veces son percibidos por el propio paciente.
- aparecen por el paso del aire por el estrechamiento de la luz de los bronquios finos, ya sea por secreciones, por
espasmo muscular o por edema de la mucosa.
- ESTERTORES HÚMEDOS, MUCOSOS O BURBUJOSOS:
ESTERTORES SUBCREPITANTES:
- semejan el burbujeo que se produce al soplar un recipiente con agua
- pueden ser gruesos, medianos y finos, estos últimos se confunden con los crepitantes
- son muy movibles y cambiantes
- aparecen en ambos tiempos respiratorios, fundamentalmente en la espiración
- generalmente no dan sensaciones palpatorias
- pueden aparecer o desaparecer por la tos y la expectoración
- son ocasionados por el estallido de burbujas de aire en las secreciones de la luz bronquial o por el choque de las
secreciones con la corriente de aire
ESTERTORES CREPITANTES:
- semejan a la crepitación de la sal, de un papel o de los cabellos al frotarlos
- aparecen y desaparecen en ocasiones, pero siempre en el mismo sitio. No son movibles
- se oyen solo en la inspiración, generalmente en su mitad final
- no dan sensaciones palpatorias
- no se modifican por la respiración, la tos o la expectoración
- son ocasionados por el choque de la columna de aire en el interior del alveolo, por desprendimiento de los moldes
fibrinoleucocitarios de la pared alveolar, inclusión de trasudados o desplegamiento de las paredes alveolares
colapsadas (estertores de desplegamiento)
SISTEMA CARDIOVASCULAR:
INSPECCIÓN:
ESTÁTICA:
Se observará el estado nutricional; la coloración de la abombamientos y depresiones de la región del precordio;
deformidades relacionadas como cifoescoliosis, lordosis, pectus excavatum, dedos hipocráticos o en palillo de
tambor, uñas en vidrio de reloj; se deben buscar además masas pulsátiles; anomalías de partes blandas como
ginecomastia, politelia o pezones supernumerarios, circulación venosa colateral, dilatación de las arterias
superficiales, etc.
DINÁMICA:
Observamos el choque de la punta, su situación normal es en V espacio intercostal izquierdo en los adultos, IV
espacio intercostal izquierdo en los niños y VI espacio intercostal izquierdo en los ancianos, todos sobre la línea
media clavicular, aunque puede sufrir variaciones fisiológicas de acuerdo a la constitución, la presión intraabdominal
y la posición del paciente.
Además debemos buscar la presencia visible o no del latido epigástrico, latidos de las arterias del cuello, latido de la
arteria pulmonar en el II espacio intercostal izquierdo, latidos en los II-III espacios intercostales derechos por
aneurisma de la aorta ascendente, etc.
PALPACIÓN:
Se realiza aplicando la mano en forma plana, abarcando primero el precordio y la punta, después la región xifoidea y
sus cercanías, y por último la base a ambos lados del esternón, colocando la mano transversalmente y palpando el
segmento superior del esternón y las partes adyacentes a los lados del tórax. Para precisar determinados fenómenos
y sobre todo para localizar su extensión se palpa posteriormente con la yema de los dedos. Esto debe realizarse con
el paciente en diferentes posiciones como: sentado, en decúbito lateral izquierdo (posición de Pachón), sentado con
ligera inclinación a la izquierda.
Mediante la palpación podemos constatar:
- sensibilidad dolorosa de la región precordial
- choque de la punta el cual es mejor palpable en la posición de Pachón, donde puede llegar hasta la línea axilar
anterior o media
- vibraciones valvulares sistólicas o diastólicas
- thrill (manifestación táctil del soplo cardíaco), el cual puede ser sistólico, diastólico o sistodiastólico
- ritmo de galope diastólico
- roce o frémito pericárdico
- pulsos periféricos (ver Sistema Arterial Periférico)
AUSCULTACIÓN:
Se realiza en toda la región precordial, en la base del cuello, por encima de la orquilla del esternón, por encima de la
clavícula y en la región epigástrica, especialmente la región comprendida por debajo del reborde costal izquierdo
cerca del apéndice xifoides, y en las regiones axilares, por último se realiza en los 5 focos de auscultación, en el
siguiente orden:
•
TRICUSPÍDEO: Porción inferior del esternón, aproximadamente a la altura de la V articulación condroesternal
izquierda.
•
MITRAL: Exactamente en la punta del corazón donde se visualiza y palpa el latido del choque de la punta. En caso
de que este estuviera ausente, se busca el foco el V espacio intercostal izquierdo sobre la línea media clavicular.
•
PULMONAR: II espacio intercostal izquierdo, al lado del borde izquierdo del esternón.
•
AÓRTICO: II espacio intercostal derecho, al lado del borde derecho del esternón.
• ACCESORIO O DE ERB: Línea imaginaria desde el foco aórtico al mitral donde se corta con el borde izquierdo del
esternón. Debajo del foco pulmonar.
Mediante la misma podemos identificar los siguientes elementos:
•
LOS RUIDOS CARDÍACOS: sus modificaciones en cuanto a intensidad, el timbre y ritmo (bradicardia, taquicardia,
arritmia)
•
DESDOBLAMIENTOS DE LOS RUIDOS CARDÍACOS
•
CHASQUIDOS VALVULARES: sistólicos o diastólicos
•
RITMO DE GALOPE: o ritmo a tres tiempos, excepcionalmente a cuatro
•
FROTES O SOPLO PERICÁRDICOS: los cuales se auscultan en el precordio, cerca de la base del corazón; no se
modifica; no se irradia; aumenta su intensidad al inclinar el cuerpo hacia adelante, por espiración forzada o al hacer
presión con el estetoscopio
•
SOPLOS EXTRACARDÍACOS: rumor venoso de las venas del cuello, soplo en la glándula tiroides, soplo epigástrico,
soplos arteriales por compresión de las mismas, generalmente las de gran calibre (doble soplo crural de Duroziez)
•
SOPLOS CARDÍACOS Y SUS CARACTERÍSTICAS:
Intensidad:
- I / VI: muy débil, generalmente no es audible.
- II / VI: débil, es algo más audible que el primero (soplo del internista).
- III / VI: moderado, es bien audible (soplo del estudiante).
- IV / VI: intenso, es muy bien audible, es posible auscultarlo con el estetoscopio apoyado sobre el dorso de la mano;
se puede acompañar de thrill.
- V / VI: muy intenso, constituye un gran soplo y siempre produce thrill, es posible auscultarlo con el estetoscopio
apoyado sobre el puño cerrado.
- VI / VI: de intensidad máxima, se puede auscultar alejando el estetoscopio de la pared costal y en ocasiones sin
necesidad del mismo.
Tono:
Este puede variar desde tonos graves hasta tonos agudos.
Timbre:
Puede tener sus variaciones y originar algunos tipos característicos como suave o aspirativo, rasposo o áspero, en
guimbarda o metálico, etc.
Momento del ciclo cardíaco en que se produce:
- sistólico
- diastólico
- sistodiastólico
Duración:
- holosistólico u holodiastólico (cuando dura todo el período de sístole o diástole.
- merosistólico o merodiastólico (cuando es audible en parte de la sístole o diástole).
- protosistólico o protodiastólico (es audible al inicio de cada tiempo).
- mesosistólico o mesodiastólico (es audible en la parte media de cada tiempo)
- telesistólico o telediastólico (es audible al final de cada tiempo).
Sitio o foco donde se escuchan con mayor intensidad:
- de la punta o apexianos.
- de la base.
- del apéndice xifoides.
- del mesocardio.
- de algún foco específico.
Irradiación o propagación:
- hacia el hueco axilar (generalmente los soplos de la punta).
- hacia el cuello (generalmente los soplos de la base).
- hacia el epigastrio (generalmente los soplos de la punta).
- hacia otros lugares más específicos.
Si sufren modificaciones por los cambios de posición, por la respiración o por el esfuerzo físico.
SISTEMA VASCULAR PERIFÉRICO:
INSPECCIÓN:
Observaremos las características que presenta la piel del paciente:
•
CAMBIOS DE COLORACIÓN: Rubicundez, cianosis, palidez.
•
CAMBIOS SUDORALES: Hiperhidrosis, anhidrosis.
•
CAMBIOS TRÓFICOS: Uñas, vellos, edema.
•
LESIONES: Manchas rosadas, cicatrices, flictenas, úlceras, gangrena.
•
EXTRAVASACIONES HEMORRÁGICAS: Hematomas, púrpuras hemorrágicas, petequias, equimosis, etc.
•
EPIDERMOFITOSIS: De cualquier tipo.
•
NÓDULOS.
•
CIRCULACIÓN COLATERAL.
PALPACIÓN:
La realizamos para comprobar:
• TIRANTEZ DE LA PIEL, ADELGAZAMIENTO DEL TEJIDO CELULAR SUBCUTÁNEO.
•
NÓDULOS.
•
FLEBITIS.
•
FRIALDAD O CALOR: Simétrico, bilateral, unilateral, áreas locales o diseminadas.
•
ADENOPATÍAS: Ver examen físico del sistema Hemolinfopoyético
EXPLORACIÓN DEL SISTEMA ARTERIAL PERIFÉRICO:
Aquí solamente tomamos los pulsos para valorar comparar su frecuencia, ritmo y amplitud.
En cuanto al primer parámetro tenemos:
- bradicardia extrema o severa: < 30 por minuto
- bradicardia moderada: 30 - 50 por minuto
- bradicardia leve: 50 - 60 por minuto
- pulso normal: 60 - 90 por minuto
- taquicardia leve: 90 - 100 por minuto
- taquicardia moderada: 100 - 130 por minuto
- taquicardia extrema o severa: > 170 por minuto
En cuanto a los dos restantes parámetros tenemos que el pulso tiene múltiples variantes como:
- pulso céler: cuando este es de gran amplitud pero de poca duración.
- pulso parvus: cuando este es de poca amplitud pero más duradero
- pulso filiforme: cuando es de muy poca amplitud, apenas perceptible.
Entre los pulsos que debemos localizar tenemos:
•
PULSO TEMPORAL: En la región de la sien, por encima del arco cigomático.
•
PULSO CAROTÍDEO: En el borde anterior del músculo esternocleidomastoideo, por debajo del ángulo de la
mandíbula.
•
PULSO HUMERAL O BRAQUIAL: En la cara anterior del 1/3 medio del brazo, entre los músculos bíceps braquial y
braquial.
•
PULSO RADIAL: Por delante o sobre el proceso estiloides del radio.
•
PULSO CUBITAL: En el 1/3 distal del antebrazo, en el surco ulnar.
•
PULSO FEMORAL: En el pliegue inguinal, por debajo del ligamento inguinal. Si es saltón generalmente indica una
Persistencia del Conducto Arterioso; si está disminuido o débil puede ser por Coartación de la Aorta o por cualquier
cuadro de hipovolemia.
• PULSO POPLÍTEO: En el hueco poplíteo, por fuera del tendón del músculo homónimo.
•
PULSO TIBIAL POSTERIOR: En la cara posterior del maleolo tibial, donde se arquea la arteria tibial.
•
PULSO PEDIO: En el dorso del pie, en el ángulo que forma la intersección de los tendones extensores de los I y II
dedos.
Además es necesario investigar la Tensión Arterial, la cual debe ser medida sistólica y diastólica en los cuatro
miembros. Generalmente nos guiamos por los valores que arroja la medición de la misma en el miembro superior
derecho, considerando los valores del miembro superior izquierdo con 10 cifras menos y los valores de ambos
miembros inferiores con 10 cifras más elevadas.
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