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Examen fisico del aparato respiratório:
Reparos anatómicos importantes que tenemos que tener en cuenta:
1) Clavículas.
2) Esternón:
- Horquilla.
- Angulo esternal de Louis.
- Apéndice xifoides.
- Angulo epigástrico.
3) Mamillas: corresponden en el hombre al 4º espacio intercostal.
4) Escapulas:
- Espina: extremo interno corresponde a T3.
- Angulo inferior: corresponde a T7.
5) Apófisis espinosa: prominente de C7.
La maniobra para contar las costillas permitirá una descripción precisa de hallados semiológicos
del tórax. Para contarlas se utiliza la técnica: entre los pulpejos de los dedos índice y medio se
reconoce el ángulo esternal de Louis que corresponde a la inserción del 2º cartílago costal en el
esternón. Por debajo de este y sin perder contacto con la pared torácica, se deslizan los dedos
hacia afuera – tanto a la derecha cuanto a la izquierda- presionando y contando sobre los
espacios intercostales.
Inspección:
En la primera aproximación es posible evaluar alteraciones generales de valor diagnóstico. La
inspección del tórax debe comenzar con la observación de la piel, tejido celular subcutáneo y
los músculos.
Se procede luego a evaluar la evolución del tórax estático, para detectar la presencia de
deformaciones congénito o adquirido que se describen:
- Bilaterales, afectan a todo el tórax. (ejemplo: pectus carinatum y excavatum).
- Unilaterales: esas deformaciones se expresan por abovedamientos y retracciones.
Fundamentalmente en niños.
El tórax dinámico es el análisis de los movimientos del tórax con la respiración, así evaluamos
el tipo, frecuencia, amplitud y el ritmo respiratorio y la presencia de signos de dificultad
respiratoria.
Tipos de respiración:
En condiciones normales, los tipos respiratorios son:
- Costal superior en la mujer.
- Costoabdominal en el hombre.
- Abdominal en niños.
Diferentes patologías pueden provocar la inversión del tipo respiratorio normal.
Frecuencia Respiratoria:
En condiciones normales es de 12 a 24 ciclos por minuto en el adulto (promedio 18). Se explora
mejor colocando la mano sobre el torax del paciente y contando las respiraciones en por lo
menos 30 segundos a 1 minuto.
Se denomina taquipnea el aumento de la FR. (fiebre, anemia, ansiedad). Se denomina
bradipnea a la disminución de la FR. (atletas entrenados, luego de ingestión de sedantes
narcóticos, pacientes en coma).
Amplitud respiratoria:
Su aumento se denomina batipnea o respiración profunda. Su disminución se denomina
hipopnea o respiración superficial.
Signos de dificultad ventilatoria: aleteo nasal inspiratorio, tiraje, utilización de musculatura
accesoria de la respiración, respiración en balancín.
Palpación:
Permite verificar y completar los hallazgos de la inspección. Tiene varios constituyentes que
incluyen la palpación general de las partes blandas y la caja torácica, evaluación de la
elasticidad y expansión torácicas, análisis de las vibraciones vocales.
Palpación general de las partes blandas y de la caja torácica:
La mano plana se pasa por todas las regiones del tórax y luego con una palpación más
profunda y metódica, se estudian los detalles que hayan llamado la atención. Esa maniobra
puede poner en manifiesto:
- Alteraciones de la sensibilidad.
- Frémito o roce pleural. Frémito bronquico o roncus palpables.
- Adenopatias.
- Edema em esclavina, tumefaccion mamaria.
Elasticidade torácica:
Maniobra de escasso valor semiológico. Se explora colocando uma palma de la mano por
adelante y outra diametralmente opuesta por detrás, comprimiendo al final de la espiración
tratando de acercarlas. Se deben explorar comparativamente ambos hemitórax. La disminución
de la elasticidad torácica puede deberse a alteraciones de la caja torácica o de su contenido.
Expansión torácica:
La expansión torácica con la inspiración se evalúa colocando simétricamente ambas manos en
los vértices, en las bases (por delante y por detrás) y en las regiones infra claviculares del
tórax. La alteración de la expansión torácica puede ser:
- Bilateral.
- Unilateral.
- Localizada.
Vibraciones vocales:
Las vibraciones vocales se originan en las cuerdas vocales y son transmitidas por la columna
aérea traqueal y bronquial y hasta el parénquima pulmonar, que vibra y transmite estas
vibraciones a través de la pleura y la pared hasta alcanzar la superficie del tórax. Así pues, todo
cuanto facilite o impida la propagación influirá en la mayor o menor propagación de estas
vibraciones. Se exploran con las palmas de las manos, recorriendo comparativamente ambos
hemitórax de arriba abajo, mientras el enfermo pronuncia las palabras “treinta y tres”. Se
comienza por detrás, luego por delante y finalmente en las regiones laterales del tórax.
También se puede hacer con el borde cubital de la mano.
Percusión:
Al percutir se hacen vibrar cuerpos elásticos que emiten ondas sonoras. Estas se propagan a
través del aire llegan al oído y producen una sensación de sonido. Por lo tanto, la percusión
permite la audición de las características de los sonidos generados al golpear determinadas
zonas de la superficie corporal.
Se utiliza la técnica digito-digital en la cual el dedo percutor (índice o medio) golpea sobre un
dedo plesímetro apoyado horizontalmente en un espacio intercostal. Recomendaciones:
1) El dedo pleximetro debe adaptase a la superficie del tórax sin ejercer demasiada
presión, los otros dedos deben mantenerse levantados.
2) El golpe debe darse con el extremo o punta del dedo percutor, moviendo la mano solo
por la articulación de la muñeca. El antebrazo no debe moverse y en general estará
orientado en sentido perpendicular a la mano del dedo percutido.
3) El dedo percutor debe caer perpendicular al dedo pleximetro e inmediatamente por
detrás de su uña.
4) Los golpes deben ser suaves y breves, es decir, levantando en seguida el dedo que
percute (con rebote).
5) En cada sitio deben darse dos o tres golpes espaciados, cuidando de que tengan igual
ritmo e intensidad.
6) En órganos simétricos resulta útil la percusión comparada de uno y otro lado, prestando
atención a colocar el dedo de la misma manera y percutir con igual fuerza.
7) Además de la sensación auditiva se prestará atención también a las vibraciones que
percibe el dedo pleximetro. Cuando la sonoridad pulmonar es escasa o nula, es decir,
hay matidez el dedo percibe la disminución o ausencia de la vibración de la pared.
Sonidos obtenidos en la percusión del tórax:
1) Sonoridad: se observa percurtiendo sobre el pulmón aireado, un sonido de intensidad
fuerte, tono bajo, duración prolongada. Se lo encuentra con toda su pureza en la zona
infraclavicular.
2) Matidez: aparece cuando se percute sobre un pulmón privado totalmente de aire
(neumonía, atelectasia) y, por lo tanto, incapacidad para vibrar o cuando entre este y la
superficie del tórax se interpone líquido que impide propagación de las vibraciones. Es
un sonido de escasa intensidad, tono alto, duración breve, idéntico al que se obtiene al
percutir órganos macizos como hígado o bazo o sobre masas musculares.
3) Timpanismo: normalmente se percibe percutiendo sobre órganos de contenido solo
aéreo como estomago e intestinos. Un sonido musical con intensidad superior a los
otros sonidos, duración máxima, tonalidad intermedia entre el mate y el sonoro. En el
tórax se lo encuentra sobre el espacio de Traube.
4) Submatidez: variación del mate con mayor sonoridad y tono más grave. En zonas del
pulmón con menor aireación que la necesaria para producir sonoridad o cuando
disminuye la lámina de pulmón por encima de un órgano sólido. El ejemplo
característico es la submatidez hepática a nivel de la 5ª costilla derecha, zona
intermedia entre sonoridad pulmonar y matidez hepática.
5) Hipersonoridad: variedad de la sonoridad por ser más fuerte, más grave y de mayor
duración, pero sin el carácter musical del timpanismo. Está en pulmones hiperaireados
y en el neumotórax.
Debe percutirse la totalidad del tórax, y para ello resulta útil seguir una sistemática
preestablecida. En orden de la percusión es:
Región anterior (paciente decúbito dorsal o sentado), se percute sobre los espacios
intercostales desde la región superior hasta la inferior mientras el paciente respira suavemente.
En el lado derecho se encuentra sonoridad desde la región infraclavicular hasta la 5ª costilla,
donde comienza la submatidez hepática. Sobre la 6ª costilla aparece normalmente la matidez
hepática, limite percutorio valioso pues junto con el limite hepático inferior permite establecer el
tamaño del hígado.
Vértices pulmonares.
Región dorsal se realiza con el paciente sentado, con los miembros superiores relajados y en
posición simétrica. Se percute de arriba hacia abajo siguiendo las líneas paravertebral,
medioaxilar y axilar posterior. Resulta muy útil la percusión comparativa de ambos hemitórax.
Entre la 1ª y la 7ª costilla la sonoridad es menor que en la región anterior por la superposición
de las masas musculares y la escapula. La sonoridad aumenta entre la 7ª y 11ª costilla para
pasar luego a la matidez de las bases pulmonares.
Para explorar la excursión de bases se procede de la siguiente manera: con el paciente
respirando normalmente se traza una pequeña marca a la altura de donde comienza la matidez.
Se solicita luego que realice una inspiración profunda y contenga la respiración, se percute
hacia abajo hasta volver a encontrar la matidez, sitio donde se hace una nueva marca. En
condiciones normales y coincidiendo con el descenso de las bases pulmonares durante la
inspiración, el límite de la matidez se desplaza cuatro a seis centímetros hacia abajo.
Las regiones laterales se exploran con el paciente sentado o en decúbito lateral, con el brazo
elevado y la mano colocada sobre la nuca. Son más sonoras que las regiones posteriores. Se
percuten de arriba hacia abajo segundo la línea axilar media con el dedo pleximetro colocado
en los espacios intercostales. Las bases se encuentran normalmente a la altura del 9º espacio
intercostal y tienen ampla movilidad inspiratoria. En el lado derecho se pasa de la sonoridad
pulmonar a la matidez del hígado, y en el izquierdo, en la región anterior, al timpanismo del
espacio de Traube, en la posterior, la matidez esplénica.
Auscultación:
Aporta importantes datos sobre el estado del parénquima pulmonar y de las pleuras. Se realiza
con estetoscopio mientras el paciente respira forma lenta y profunda con la boca abierta.
Hallazgos normales de la auscultación pulmonar:
Si se ausculta en diferentes regiones del tórax es posible encontrar:
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