REVISTA DE INVESTIGACIÓN CLÍNICA
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PAGERMANYER
Rev Invest Clin. 2018;70:310-8 ARTÍCULO ORIGINAL
Osmolaridad urinaria calculada versus medida:
Precisión de la osmolaridad urinaria estimada
Densidad de la orina
José de Jesús Vidal-Mayo1, Antonio Olivas-Martínez1, Iván Pérez-Díaz1,2*, Juan M. López Navarro1, Elizabet
Sánchez-Landa2, Eduardo Carrillo Maravilla1, Martha Portillo González1, Reynerio Fagundo-Sierra1y Mario
Andrés de Jesús Leal-Villareal1
1Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán;2Tecnológico de Monterrey. Ciudad de México, México
ABSTRACTO
Fondo:La osmolaridad de la orina (OsmU) es el estándar de oro para la evaluación de la capacidad de concentración de orina del riñón;
sin embargo, la densidad urinaria (UD) se utiliza a menudo como sustituto para su estimación.Objetivo:El objetivo de este estudio fue
analizar la precisión de UD en la estimación de OsmU.Materiales y métodos:Estudio transversal que incluye pacientes con
determinación simultánea de UD medida con refractometría y OsmU medida por osmómetro (OsmUm). Multiplicamos los dos últimos
dígitos de la UD por 35, 30, 32, 33,5 y 40 para estimar OsmU; las estimaciones se consideraron precisas si el valor era de ± 30 mOsm/kg
del OsmUm. Se realizó un análisis de Bland-Altman.Resultados:Entre 205 pacientes, no hubo diferencia entre OsmUm y la forma
estimada cuando se utilizó un factor de 33,5 (
pag
=0,578). Al analizar por ausencia o presencia de proteinuria y/o glucosuria, no hubo
diferencias al utilizar los factores 35 (
pag
=0,844) y 32 con UD ajustada (
pag
=0,898). En el análisis de correlación lineal, los valores de
Pearson
r
=0.788 y
r
2= 0.621 se obtuvieron (
pag
< 0,001). Las áreas bajo la curva obtenidas por las curvas características operativas del
receptor para estimar valores de osmolaridad urinaria < 100 y > 600 mOsm/kg fueron > 0,90.Conclusión:La estimación de la OsmU a
partir de UD mostró un desempeño adecuado. Si no se dispone de un osmómetro, recomendamos usar el factor 35 para muestras
limpias y 32 con UD ajustado para muestras con
proteinuria y/o glucosuria. (REV INVEST CLIN. 2018;70:310-8)
Palabras clave:Osmolaridad urinaria. Densidad urinaria. Función renal. Hiponatremia.
Autor correspondiente:
* Iván Pérez-Díaz,
Instituto Nacional de Ciencias Médicas y
Nutrición Salvador Zubirán
Vasco de Quiroga, 15
Col. Belisario Domínguez Sección XVI, Del. Tlalpan CP
14080, Ciudad de México, México
Correo electrónico: [email protected]
Recibido para publicación: 21-05-2018
Aprobado para publicación: 28-07-2018
doi: 10.24875/RIC.18002598
310
Traducido del inglés al español - www.onlinedoctranslator.com
José de Jesús Vidal-Mayo, et al.: OSMOLARIDAD ORINA CALCULADA VERSUS MEDIDA
INTRODUCCIÓN
departamento, hospitalización y consultas externas, a
quienes se les realizó medición simultánea de OsmUm y
análisis de orina (UA) para obtener la UD. Los criterios de
exclusión fueron pacientes en protocolo de restricción
hídrica, con FRA en el contexto de ERC, con diagnóstico de
infección del tracto urinario, y laboratorio para análisis
incompleto o sin resultado correspondiente al mismo día de
la muestra de orina. La junta de revisión institucional aprobó
el estudio y se renunció al consentimiento informado
(aprobación número 2480).
La osmolaridad urinaria (OsmU) se considera el estándar de
oro para evaluar la capacidad de concentración urinaria
renal. Es una herramienta común para la práctica clínica en
escenarios como la evaluación de la lesión renal aguda (IRA),
la enfermedad renal crónica (ERC), la poliuria y la
hiponatremia.1-3. En los casos de hiponatremia con actividad
suprimida de la hormona antidiurética (ADH), la OsmU suele
ser < 100 mOsm/kg.2, mientras que en los casos de
hiponatremia que cursan con actividad ADH, la OsmU
generalmente supera la osmolaridad plasmática4. Se acepta
que existe una discreta actividad ADH cuando OsmU
> 100 mOsm/kg5,6.
La UD, que representa la relación entre la densidad de un
determinado volumen de orina frente a la densidad del
mismo volumen de agua destilada a temperatura constante,
se midió mediante refractometría.1. OsmUm se determinó
con un osmómetro (Advanced Micro-Osmometer Model
3320, Advanced Instruments, Inc.) que utiliza el método del
punto de congelación para la determinación de la
osmolaridad.
La medición directa por osmómetro es actualmente el estándar
de oro para la determinación de la osmolaridad en la práctica
clínica1. Sin embargo, la determinación de OsmU por
osmómetro no está disponible en la mayoría de las instituciones;
por lo tanto, la densidad urinaria (UD) se usa para el cálculo
indirecto de OsmU. Se obtiene multiplicando los dos últimos
dígitos de la UD por 35 (múltiplo de 35.000 veces [UD-1] o
aumento de 35 mOsm por 0,001 de aumento en la UD)2,7. Este
método no ha sido validado y algunos factores pueden alterar la
determinación de OsmU utilizando UD, como la edad, el sexo, la
raza, el índice de masa corporal, la ERC, el consumo total de
proteínas y la ingesta de agua.8. Los factores asociados con una
muestra de orina diluida incluyen el sexo femenino, la edad
avanzada, el origen étnico y una mayor ingesta de agua.8.
Debido a estas limitaciones, algunos estudios han argumentado
en contra de la utilidad de UD como sustituto de OsmU,
mientras que claramente favorecen la determinación directa con
osmometría como herramienta para evaluar la concentración
urinaria.9,10.
OsmU (OsmUc) se estimó indirectamente multiplicando
los dos últimos dígitos de la UD por 35 (35.000 veces
[UD-1] o aumento de 35 mOsm por aumento de 0,001 en
la UD)2,11. También se estimó la osmolaridad usando UD
con los factores 30, 32, 33.5 y 401,12.
De la AU se seleccionaron las siguientes variables capaces
de influir en la estimación de la DU: pH urinario, proteína
urinaria, hemoglobina urinaria, glucosa urinaria, bilirrubina
urinaria y cetonas. Las clasificaciones de las variables
analizadas en cuantitativas y cualitativas se muestran en la
tabla S1. Los resultados de la UD también se ajustaron por la
influencia de la proteinuria y la glucosuria (Fórmulas S1 y
S2).
El objetivo de este estudio es analizar la precisión del
cálculo de OsmU cuando se usa el UD (OsmUc) en
comparación con la medición directa de OsmU (OsmUm).
Otro objetivo es evaluar el rendimiento de las fórmulas
para la discriminación de los puntos de corte específicos
de OsmU más utilizados (100 y 600 mOsm/kg) en el
entorno clínico.
Para evaluar la idoneidad de las fórmulas para estimar
OsmU, las mediciones se consideraron precisas si el
resultado estaba dentro de los 30 mOsm/kg del OsmU
medido, lo que representa un promedio acotado del 5 %
de la diferencia entre OsmUm y OmsUc con un factor de
35 Las diferencias > 30 mOsm/kg se consideraron
sobrestimaciones y las de −30 mOsm/kg se consideraron
subestimaciones. Tanto la UD como la UD ajustada se
utilizaron para calcular la OsmU. Por simplicidad, las
muestras de orina se clasificaron como muestras limpias
si no presentaban proteinuria y glucosuria, y muestras
con proteinuria y/o glucosuria. Esta clasificación estudió
la frecuencia de estimaciones precisas.
MATERIALES Y MÉTODOS
Este fue un estudio transversal, comparativo y retrolectivo
realizado de septiembre de 2015 a enero de 2017 en un
hospital académico de tercer nivel de la Ciudad de México.
Se incluyeron pacientes de la emergencia
311
REV INVEST CLÍN. 2018;70:310-8
Los resultados de sodio sérico (Na) y creatinina sérica
(Cr) se tomaron el mismo día en que se recogieron las
muestras de orina. La tasa de filtración glomerular (TFG:
ml/min/1,73 m2) se estimó para todos los pacientes
utilizando la fórmula CKD-EPI13. Para comparar el
comportamiento de OsmUc en diferentes escenarios
clínicos, los pacientes se clasificaron de la siguiente
manera: (1) hiponatremia (Na < 135 mEq/L); (2)
hipernatremia (Na > 145 mEq/L); (3) LRA; (4) ERC, según
las definiciones de KDIGO; y (5) otros diagnósticos13,14.
capacidad diagnóstica de las fórmulas para los puntos de
corte < 100 y > 600 mOsm/kg. Los datos fueron procesados
mediante el software SPSS versión 22.0 (IBM, Nueva York,
EE. UU.) y el lenguaje de programación R.
pag
<0,05 se
consideró estadísticamente significativo.
RESULTADOS
Durante el período de estudio se recolectaron 205 muestras;
47,3% (
norte
=97) de los pacientes eran varones y el 52,7% (
norte
=108) eran mujeres. La mediana de edad para toda la
población del estudio fue de 56 años (rango 18-95 años). En
la tabla 1 se muestran las características demográficas y
clínicas de la población, dividida por la presencia o no de
daño renal. Observamos una mayor osmolaridad sérica
(OsmS) y un diagnóstico de hipernatremia más frecuente en
pacientes con daño renal (295 vs. 281,8 mOsm/kg,
pag
=
0,000; 28,8% frente a 0,62%,
pag
=0.000). La correlación entre
OsmUm y OsmS no fue significativa (
r
=0.120,
pag
=0,086;
correlación de rangos de Spearman). La hiponatremia fue el
diagnóstico más frecuente, representando el 45,8% de los
pacientes; el segundo diagnóstico más frecuente fue el IRA,
en el 14,6% de los pacientes.
Para evaluar la asociación entre OsmUm y la
concentración sérica de sodio y la función renal, los
pacientes se clasificaron en hiponatremia (Na < 135 mEq/
L), hipernatremia (Na > 145 mEq/L) o normonatremia
(135-145 mEq/L ). La disminución de la función renal
leve/moderada o mayor se definió mediante la fórmula
CKD-EPI en pacientes con FG < 60 ml/min/1,73 m2 14.
análisis estadístico
Para las variables cuantitativas que siguen una distribución
normal (usando las pruebas de Kolmogorov-Smirnov para
verificar la normalidad de los datos, con
pag
<0,05 es decir,
rechazar la hipótesis nula de que los datos siguen una
distribución normal), los resultados se expresaron mediante
medidas de tendencia central (proporciones porcentuales y
medias) junto con sus respectivas medidas de dispersión
(desviación estándar); los que no presentaron una distribución
normal se expresaron como proporciones, medianas y rangos
en porcentajes. Todas las variables se presentaron de forma
general y con o sin lesión renal (FRA o ERC). Las diferencias por
función renal se evaluaron mediante la prueba exacta de Fisher
o la prueba de Chi cuadrado, si era cualitativa, o mediante la
prueba de Student.
t
-prueba o Mann-Whitney
tu
-prueba, si es
cuantitativa.
La tabla 2 resume los resultados sobre los parámetros de
orina y la presencia o ausencia de lesión renal para el total
de la población. Tanto la UD (incluida la ajustada) como la
OsmU (medida y calculada con todos los factores) fueron
menores en los pacientes con daño renal.
Al analizar la precisión de las fórmulas utilizadas para
estimar OsmU, tanto de UD como de UD ajustada, los
factores 30 y 32 subestimaron la OsmU, mientras que 35
y 40 la sobreestimaron. Estas diferencias fueron
estadísticamente significativas. Al utilizar 33,5, no hubo
diferencia entre las medianas de OsmUm y OsmUc;
además, una mediana de las diferencias con OsmUm fue
más cercana a cero con este factor (Fig. 1, Tabla 3).
Además, la mayor proporción de estimaciones precisas
(29,8%) se obtuvo al utilizar 33,5. Al analizar muestras de
orina limpia, los factores de 35 y 40 tuvieron las
proporciones más altas de estimaciones precisas (31 % y
36,2 %, respectivamente), pero no hubo diferencia con
OsmUm solo al usar 35 (
pag
=0,844, prueba de rangos
con signo de Wilcoxon). Para muestras con proteinuria y/
o glucosuria, las mayores proporciones de estimaciones
precisas se obtuvieron para los factores 32 (30%) y 33,5
(31,5%). Además,
Estudiante emparejado
t
-test o pruebas de rangos con
signo de Wilcoxon se aplicaron para evaluar si la media o
la mediana de la diferencia entre OsmUm y OsmUc era
cero. Este análisis se realizó con estimaciones de UD y
UD ajustadas y por subgrupos según el tipo de muestra
de orina (limpia o con proteinuria y/o glucosuria). Se
realizó un análisis de correlación univariante de la OsmU
y la UD medidas utilizando el coeficiente de Pearson. Se
aplicaron gráficos de Bland-Altman para caracterizar la
correlación entre OsmUm y OmsUc. Finalmente, se
crearon curvas características operativas del receptor
para ilustrar el
312
José de Jesús Vidal-Mayo, et al.: OSMOLARIDAD ORINA CALCULADA VERSUS MEDIDA
Tabla 1. Características demográficas y clínicas de la población de estudio
Variable Global Sin daño renal lesión renal
pag
valor*
norte
(%)
Sexo femenino (%)
205 (100)
108 (52,7)
Mediana (RIC)
56 (39,5-76)
160 (78)
89 (55,6)
Mediana (RIC)
56 (39.25-71)
45 (21,9)
19 (42,2)
Mediana (RIC)
55 (41-68,5)
N / A
0.130
Años de edad)
Parámetros bioquímicos
Na sérico (mmol/L)
Cr sérica (mg/dL)
TFG (ml/min/1,73 m2)†
Suero OsmU (mOsm/kg)
Diagnósticos
hiponatremia
hipernatremia
Lesión renal aguda
ERC
G1-G2
G3a-G3b
G4-G5
0.641
135 (129-140)
0,86 (0,60-1,29)
81,34±37,4
284,7±16,8
norte (%)
94 (45,8)
14 (6,82)
30 (14,6)
15 (7,3)
1 (6,6)
8 (53,3)
6 (40)
135 (129-139)
0,79 (0,57-1,00)
91,83±32,66
281,8±14,6
norte (%)
73 (45,62)
1 (0,62)
136 (127,5-146)
1,85 (1,30-2,59)
44,02 ± 28,4
295,0 ± 20,1
norte (%)
21 (46,6)
13 (28,8)
0.000
0.000
* * 0 000
0.000
1.000
0.000
N / A
N / A
†FG: el filtrado glomerular fue la única variable con distribución normal, por lo que se expresa como media y desviación estándar.
* Se utilizó la prueba de Kolmogorov-Smirnov para las variables cuantitativas, mientras que la de Mann-Whitney
tu
-test se utilizó para las variables cualitativas y la
prueba exacta de Fisher se utilizó para comparar variables dicotómicas.
* * Estudiantes
t
-prueba. Las lesiones renales internas se consideraron enfermedad renal aguda y enfermedad renal crónica (ERC). Las categorías de CKD se
basaron en las Directrices KDIGO 201214. RIQ: rango intercuartílico; Na: sodio; Cr: creatinina; FG: tasa de filtración glomerular; NA: no aplicable.
al utilizar la prueba de rangos con signo de Wilcoxon
para este tipo de muestra, no encontramos diferencias
entre OsmUm y OsmUc con factores 30 (
pag
=0.099), 32 (
pag
=0,292), 32 con UD ajustada (
pag
=0,898), y 33,5 con
UD ajustada (
pag
=0,068). Los resultados se muestran en
la figura 2.
El área bajo la curva (AUC) obtenida al graficar las curvas
de características operativas del receptor con las
diferentes fórmulas para estimar el valor de OsmU < 100
mOsm/kg fue de 0,964 (IC 95%, 0,906-1,000); para OsmU
> 600 mOsm/kg fue 0,907 (IC 95%, 0,867- 0,948). Para
cada punto de corte se obtuvo la misma AUC al utilizar
las cinco fórmulas.
En el análisis de regresión lineal para OsmUm y UD,
Pearson's
r
=0.788 y
r
2= 0,621, que fueron
estadísticamente significativos, con
pag
<0.001, por lo que
solo el 62.1% de la variación en la OsmU medida fue
explicada por la UD. Para muestras limpias, Pearson's
r
=
0,776, similar al obtenido para la muestra total. La figura
3 muestra la representación gráfica de la regresión
lineal.
La tabla 4 muestra la sensibilidad (Se), la especificidad (Sp),
el valor predictivo positivo, el valor predictivo negativo, la
razón de verosimilitud positiva (LR+) y la LR- negativa de las
cinco fórmulas, según ambos puntos de corte.
El análisis de OsmU en los diferentes grupos según
función renal y sodio sérico se muestra en la tabla S2. La
mediana de OsmU medida fue mayor para el grupo con
FG ≥ 60 mL/min/1,73 m2y normonatremia, que
constituyó el 39,5% (
norte
=81) de la muestra de estudio.
La OsmU medida se asoció significativamente con el
sodio sérico (
pag
=0,002) y función renal (
pag
<0,001).
En los gráficos de Bland-Altman, observamos un aumento
en la variabilidad de las diferencias a medida que
aumentaba la magnitud de las medidas. Este sesgo es
significativo porque la línea de igualdad no está en el
intervalo de confianza (IC). La gráfica de Bland-Altman para
OsmUc con un factor de 35 se muestra en la figura 4.
313
REV INVEST CLÍN. 2018;70:310-8
Tabla 2. Análisis de orina, osmolaridad calculada y osmolaridad medida
Variable Mediana (RIC)
pag
valor*
Global Sin daño renal lesión renal
norte
(%)
Densidad urinaria
Densidad ajustada
pH urinario
205 (100)
1.014 (1.009-1.018)
1.014 (1.009-1.018)
6 (5-7)
160 (78)
1.014 (1.009-1.018)
1.014 (1.009-1.018)
6 (5-7)
45 (21,9)
1.011 (1.006-1.018)
1.011 (1.005-1.017)
5 (5-7)
N / A
0.030
0.021
0.831
norte (%) norte (%) norte (%)
Proteínas
Negativo
1 (+)
2 (+)
3 (+++)
Glucosa
Negativo
1 (+)
2 (+)
3 (+++)
Cetonas
Negativo
huellas
1 (+)
2 (+)
bilirrubina
Negativo
1 (+)
2 (+)
Hemoglobina
Negativo
1 (+)
2 (+)
3 (+++)
Muestras limpias†
0.169
137 (66,8)
33 (16,1)
27 (13,2)
8 (3,9)
113 (70,6)
22 (13,8)
19 (11,9)
6 (3,8)
24 (53,3)
11 (24,4)
8 (17,8)
2 (4.4)
0.536
164 (80,0)
28 (13,7)
7 (3,4)
6 (2,9)
130 (81,3)
19 (11,9)
6 (3,8)
5 (3.1)
34 (75,6)
9 (20,0)
1 (2.2)
1 (2.2)
0.798
174 (84,9)
18 (8,8)
11 (5.4)
2 (1,0)
136 (85,0)
13 (8.1)
9 (5,6)
2 (1.3)
38 (84,4)
5 (11,1)
2 (4.4)
0 (0.0)
0.035
196 (95,6)
5 (2.4)
4 (2,0)
155 (96,9)
4 (2,5)
1 (0,6)
41 (91,1)
1 (2.2)
3 (6,7)
<0.001
105 (51,2)
58 (28,3)
29 (14,1)
13 (6,3)
116 (56,6)
94 (58,8)
44 (27,5)
16 (10,0)
6 (3,8)
95 (59,4)
11 (24,4)
14 (31,1)
13 (28,9)
7 (15,6)
21 (46,7) 0.173
Mediana (RIC) Mediana (RIC) Mediana (RIC)
OsmU (mOsm/kg)
OsmU medido
OsmU calculado ×30
OsmU calculado ×32
OsmU calculado ×33,5
OsmU calculado ×35
OsmU calculado ×40
425 (309-582)
420 (270-540)
448 (288-576)
469 (301-603)
490 (315-630)
560 (360-720)
473 (350-608)
420 (270-562)
448 (288-600)
469 (301-628)
490 (315-656)
560 (360-750)
320 (238-447)
330 (180-540)
352 (192-756)
368 (201-603)
385 (210-630)
440 (240-720)
<0.001
0.030
0.030
0.030
0.030
0.030
†Las muestras limpias fueron aquellas sin glucosuria ni proteinuria.
* Mann-Whitney
tu
-test se utilizó para comparar variables cuantitativas, mientras que la prueba exacta de Fisher se utilizó para muestras limpias variable y
X
2se utilizó
para el resto. NA: no aplicable; RIQ: rango intercuartílico; OsmU: osmolaridad urinaria
314
José de Jesús Vidal-Mayo, et al.: OSMOLARIDAD ORINA CALCULADA VERSUS MEDIDA
Figura 1. Las diferencias entre la osmolaridad medida y calculada usando las cinco fórmulas OsmU, osmolaridad urinaria; m, medido por
osmómetro; c, calculado por densidad urinaria.
Figura 2. Estimaciones de osmolaridad urinaria por fórmula y tipo de muestra de orina (limpia o con proteinuria y/o glucosuria). Las
diferencias > 30 mOsm/kg se consideraron sobreestimaciones y las diferencias inferiores a −30 mOsm/kg se consideraron
subestimaciones. P-uria, proteinuria; G-uria, glucosuria.
DISCUSIÓN
OsmUm y UD (
r
=0,73-0,86,
r
2= 0.621), en el medio de los
valores reportados anteriormente; así, el 62,1% de la
variación en la OsmU medida fue explicada por la UD. La
medición de UD por refractometría o por tiras reactivas
involucra múltiples factores como la presencia de
proteinuria, glucosuria, medios de contraste, manitol,
cetonuria, bilirrubina, urobilinógeno y hemoglobinuria
así como el pH, que pueden intervenir en los resultados
1,3,7,11,17,18. Esto podría explicar la variabilidad entre los
coeficientes de correlación reportados por diferentes
autores. Por ejemplo, algunos estudios describieron una
mejor correlación cuando
Históricamente se han utilizado diversos métodos para
estimar la OsmU a partir de la UD. No obstante, es
controvertido que OsmUc y OsmUm estén adecuadamente
correlacionados, y existen muy pocos estudios sobre esta
correlación. Los primeros estudios publicados mostraron
altos grados de correlación (
r
=0,93-0,99)15,16; sin embargo,
un trabajo reciente sobre este tema mostró una baja
correlación entre ambos parámetros (
r
=0.462,
pag
<0.0001)10.
En el presente estudio se encontró una correlación lineal
alta, positiva y estadísticamente significativa entre
315
REV INVEST CLÍN. 2018;70:310-8
Figura 3. Diagrama de dispersión de la OsmU medida frente a la densidad urinaria. OsmU, osmolaridad urinaria.
Figura 4. Gráfica de Bland-Altman para OsmUc con factor de ×35. Las líneas discontinuas representan el intervalo de confianza del 95% de la
media. OsmUm, osmolaridad urinaria medida; OsmUc, osmolaridad urinaria calculada.
analizando muestras limpias (
r
=0,572-0,83) que las muestras
con proteinuria y/o glucosuria (
r
=0.459- 0.66)10,18. Algunos
autores han propuesto correcciones para aminorar el
impacto de estos solutos en la determinación de OsmU a
partir del ED, aunque no todos los estudios han encontrado
una mejor correlación con dichos ajustes, probablemente
debido a la baja prevalencia de muestras de orina alteradas
1,2.
glucosuria y proteinuria (
r
=0,776). Esto podría explicarse,
en cierta medida, por la bajísima frecuencia de muestras
con glucosuria y proteinuria significativas (3+), que
representaron el 2,9% y el 3,9% de los casos,
respectivamente. Por otro lado, las cantidades de otros
solutos que se encuentran normalmente en la orina,
como sodio, potasio y urea, y de solutos exógenos que
no se detectan de forma rutinaria en las muestras de
orina (p. ej., fármacos y agentes de contraste para
estudios de imagen) pueden modificar la UD, alterando
así la correlación entre UD y OsmUm18.
En el presente estudio no se encontró una mejor
correlación con OsmU al evaluar la UD ajustada por
316
José de Jesús Vidal-Mayo, et al.: OSMOLARIDAD ORINA CALCULADA VERSUS MEDIDA
Tabla 3. Diferencia entre la OsmU calculada (OsmUc) y la OsmU ajustada calculada (OsmUca) medianas con la OsmU medida (OsmUm).
Fórmula† Factorizar ×30 Factorizar ×32 Factorizar ×33 .5 Factorizar ×35 Factorizar ×40
Mediana (RIC) Mediana (RIC) Mediana (RIC) Mediana (RIC) Mediana (RIC)
OsmUm
osmuc
OsmUca
OsmUc – OsmUm
pag
valor*
OsmUca - OsmUm
pag
valor*
425 (309, 582)
420 (270, 540)
420 (270, 540)
− 48 (−95, 9,5)
<0.001
− 53,0 (−98, 7,1)
<0.001
425 (309, 582)
448 (288, 576)
448 (288, 576)
− 24 (−72,5, 39,0)
0.026
− 32,6 (−75,1, −34,0)
0.003
425 (309, 582)
469 (301.5, 603)
469 (301.5, 603)
− 4,5 (−55,2, 63,2)
0.578
− 13,6 (−60, 55,7)
0.695
425 (309, 582)
490 (315, 630)
490 (315, 630)
+ 12 (−41,5, 82,5)
0.001
+ 6,0 (−45,0, 73,6)
0.016
425 (309, 582)
560 (360, 720)
560 (360, 720)
+ 81 (8,5, 163,5)
<0 001
+ 65,0 (5,0, 149,5)
<0.001
†OmsU se expresa en mOsm/kg.
*
pag
valores utilizando la prueba de rango con signo de Wilcoxon.
Comparación entre OsmUm y OsmUc o OsmUca de cada factor. OsmU: osmolaridad urinaria; IQR: rango intercuartílico.
Tabla 4. Validez interna y externa para los diferentes puntos de corte de OsmU.
Fórmula Se (%) Sp (%) VPP (%) VAN (%) LR+ LR- Índice de Youden
Para detectar OsmU < 100 mOsm/kg
Factorizar ×30
Factorizar ×32
Factorizar ×33,5
Factorizar ×35
Factorizar ×40
Para detectar OsmU > 600 mOsm/kg
Factorizar ×30
Factorizar ×32
Factorizar ×33,5
Factorizar ×35
Factorizar ×40
66.7
66.7
66.7
66.7
66.7
97.5
97.5
99.5
99.5
99.5
27.5
27.5
65.4
65.4
65.4
99.5
99.5
99.5
99.5
99.5
26.6
26.6
113.4
113.4
113.4
0.342
0.342
0.335
0.335
0.335
0.642
0.642
0.662
0.662
0.662
53.5
67.4
79.1
79.1
95.3
92.6
87.0
84.0
84.0
69.8
65,6
57.8
56,6
56,6
45.5
88.3
91.0
93.8
93.8
98.3
7.2
5.1
4.9
4.9
3.1
0.502
0.375
0.249
0.249
0.067
0.461
0.544
0.631
0.631
0.651
OsmU: osmolaridad urinaria; Se: sensibilidad; Esp: especificidad; VPP: valor predictivo positivo; PPN: valor predictivo negativo; LR+: razón de verosimilitud positiva; LR-:
razón de verosimilitud negativa.
Al evaluar la precisión de las diferentes fórmulas
descritas para la estimación indirecta de OsmU a partir
de UD, no se encontró diferencia con OsmUm al utilizar
un factor de 33,5. Curiosamente, al evaluar muestras
simplemente limpias, no existió diferencia con OsmUm
solo cuando se usó un factor de 35. Por otro lado, al
analizar muestras con proteinuria y/o glucosuria, un
factor de 32 con UD ajustado tuvo la mayor proximidad
con el OsmUm. . Hasta donde sabemos, este hallazgo no
ha sido reportado previamente y abre la posibilidad de
evaluar el uso de diferentes factores según las
características de la orina y el escenario clínico.
La evaluación de las cinco fórmulas para la estimación de
OsmU en muestras con OsmU < 100 y > 600 mOsm/ kg
mostró que todas pueden proporcionar una discriminación
diagnóstica adecuada (AUC > 0,90). Sin embargo, muy pocas
muestras tenían OsmU < 100 mOsm/kg; por lo tanto, los
resultados pueden no ser definitivos en este rango. Esa
consideración es trascendente, aunque la especificidad es
cercana al 100% porque estos valores se utilizan en la
práctica clínica habitual para evaluar a los pacientes que
presentan hiponatremia y poliuria, especialmente en los
casos de diabetes insípida.19. Además, observamos una
mayor variabilidad a mayores magnitudes de medida. Por lo
tanto, se debe aplicar el juicio clínico cuando
317
REV INVEST CLÍN. 2018;70:310-8
tomar decisiones de tratamiento utilizando cualquiera de las
fórmulas para calcular la OsmU a partir de la DU.
estimación, por lo que se recomienda medir la OsmU por
osmometría, siempre que esté disponible, para evaluar la
capacidad de concentración urinaria en la práctica clínica.
Observamos que la capacidad de concentración urinaria se vio
comprometida en pacientes con función renal deteriorada, lo que
resultó en una OsmU más baja y una peor función renal. Por lo tanto,
la concentración sérica de sodio y la función renal están
significativamente relacionadas con la OsmUm, lo que confirma la
base fisiológica por la cual los pacientes con función renal normal
tienen una OsmU más variable en función del volumen extracelular y
los factores reguladores de la osmolaridad plasmática.
DATO SUPLEMENTARIO
Los datos complementarios están disponibles en la Revista de
Investigación Clínica en línea
(www.clinicalandtranslationalinvestigation.com). Estos datos son
proporcionados por el autor correspondiente y publicados en
línea para el beneficio del lector. El contenido de los datos
complementarios es responsabilidad exclusiva de los autores.
Entre las limitaciones de este estudio están las
proporciones más bajas de pacientes incluidos en grupos
distintos al grupo de hiponatremia. Además, no pudimos
evaluar la influencia de otras causas que pueden afectar
la evaluación de OsmU, incluidos los medicamentos.10.
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En cuanto a las fortalezas del trabajo, es importante destacar que casi el 45% de la población total del estudio (92 pacientes) presentaba
hiponatremia. Esto es relevante porque uno de los usos más frecuentes de OsmU en la práctica clínica es para determinar el abordaje de
los trastornos electrolíticos, aunque hasta donde sabemos, no se han publicado trabajos relacionados con la estimación de OsmU a partir
de UD en estos pacientes. El análisis de correlación entre la OsmUm por osmometría y su estimación a partir de la UD encontrada durante
la UA con los factores (multiplicar por 30, 32, 33,5, 35 y 40) utilizados en la práctica clínica es pertinente porque estudios previos se han
centrado únicamente en analizar la UD como valor numérico directo contra OsmUm. Finalmente, se analizaron puntos de corte relevantes
para OsmU en cuanto al abordaje de la patología, para lo cual la evaluación de la capacidad de concentración urinaria es fundamental. En
general, los factores de 30 y 32 subestimaron los valores de OsmU, mientras que los factores de 35 y 40 sobreestimaron la medida. Con
valores de OsmU cercanos a 100 mOsm/kg, recomendamos corroborar los resultados de la medida directa por osmometría, debido a la
baja sensibilidad de la forma calculada. La glucosuria y la proteinuria alteran los resultados de OsmUc, por lo que recomendamos utilizar
un factor de 32 con DU ajustada para muestras con proteinuria y/o glucosuria pero de 35 para muestras limpias. Cuando las
características de la AU son desconocidas o poco fiables, parece mejor utilizar 33,5 como factor. Otras causas que influyen en la OsmU
medida deben analizarse en estudios posteriores. mientras que los factores de 35 y 40 sobreestimaron la medida. Con valores de OsmU
cercanos a 100 mOsm/kg, recomendamos corroborar los resultados de la medida directa por osmometría, debido a la baja sensibilidad de
la forma calculada. La glucosuria y la proteinuria alteran los resultados de OsmUc, por lo que recomendamos utilizar un factor de 32 con
DU ajustada para muestras con proteinuria y/o glucosuria pero de 35 para muestras limpias. Cuando las características de la AU son
desconocidas o poco fiables, parece mejor utilizar 33,5 como factor. Otras causas que influyen en la OsmU medida deben analizarse en
estudios posteriores. mientras que los factores de 35 y 40 sobreestimaron la medida. Con valores de OsmU cercanos a 100 mOsm/kg,
recomendamos corroborar los resultados de la medida directa por osmometría, debido a la baja sensibilidad de la forma calculada. La
glucosuria y la proteinuria alteran los resultados de OsmUc, por lo que recomendamos utilizar un factor de 32 con DU ajustada para
muestras con proteinuria y/o glucosuria pero de 35 para muestras limpias. Cuando las características de la AU son desconocidas o poco
fiables, parece mejor utilizar 33,5 como factor. Otras causas que influyen en la OsmU medida deben analizarse en estudios posteriores.
por lo que recomendamos utilizar un factor de 32 con DU ajustada para muestras con proteinuria y/o glucosuria pero de 35 para
muestras limpias. Cuando las características de la AU son desconocidas o poco fiables, parece mejor utilizar 33,5 como factor. Otras
causas que influyen en la OsmU medida deben analizarse en estudios posteriores. por lo que recomendamos utilizar un factor de 32 con
DU ajustada para muestras con proteinuria y/o glucosuria pero de 35 para muestras limpias. Cuando las características de la AU son
desconocidas o poco fiables, parece mejor utilizar 33,5 como factor. Otras causas que influyen en la OsmU medida deben analizarse en
estudios posteriores.
La estimación de la OsmU de DU es aceptable. Sin
embargo, varios agentes alteran la exactitud de la
318
ESPAÑOL Relación osmolaridad y densidad urinaria.en.es.pdf
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