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Las afecciones periodontales se producen en los tejidos de soporte del diente. La unidad
dental está compuesta por las piezas dentarias junto a sus estructuras de soporte blandas y
duras, las que cumplen diferentes funciones como Inserción del diente en el alvéolo,
Defensa y Formativa.
Las estructuras de soporte del diente se denominan PERIODONTO. (PERI:
alrededor, ODONTO: diente) hay 2 tipos:
Periodonto de Protección: Corresponde a la encía y el epitelio de unión
dentogingival y su función es aislar las estructuras de sostén del medio bucal, son
tejidos de revestimiento.
Periodonto de Inserción:Está compuesto por el ligamento periodontal (Fibras que unen
cemento con hueso), cemento radicular y el hueso alveolar y su función es el sostén del
diente en su alvéolo.
ENCIA
rodea al diente y cubre al hueso alveolar. Es de color rosado y de
consistencia firme. El margen gingival sigue las ondulaciones de los cuellos
dentarios, formando arcos cóncavos regulares, terminando sobre el diente
en forma afilada. Completa los espacios interdentales hasta el punto de
contacto (papipla dental).
Gíngiva marginal: Es la zona de la gíngiva que rodea a los cuellos dentarios,
está limitada por el surco marginal, que la separa de la encía insertada o
adherente.
Surco gingival: es una hendidura virtual que se forma entre el diente y la
gíngiva marginal. Su profundidad es de 1 a 2 mm en caras libres, y de 1 a 3
mm en caras proximales.
Gíngiva insertada: es el area de la gingiva que se ubica entre la gingiva
marginal y la mucosa oral, separada por el surgo marginal y la línea
mucogingival respectivamente.
Encía Adherida: Unión diente encía Firme y resiliente, unida al periostio del
hueso alveolar. Desde la unión dentogingival hasta la línea mucho gingival
donde se continuo con la mucosa bucal libre.
Encía Libre: Rodea el cuello dental, no adherida al hueso subyacente,
desde el borde gingival libre hasta el fondo del suco gingival.
La gingiva insertada tiene una superficie con un punteado o graneado que la
caracteriza.
Gingiva interdental: ocupa el espacio interdental, forma la papila interdentaria
Epitelio crevicular o Epitelio de unión: se encuentra en el espacio biológico
formando la unidad gingival junto al tejido conectivo supracrestal de inserción
de la encía que está íntimamente adherido a la superficie dental.
El tejido conectivo supracrestal está formado por fibroblastos (5%); células de
los vasos sanguíneos, linfáticos, terminaciones nerviosas y matriz (35%) y fibras
colágenas circular (Fe), alveologingival y transeptal (FT), que para algunos forman
ya parte del periodonto
El epitelio de unión es no queratinizado, escamoso y estratificado. Está formado
por células como queratinocitos y otras como son melaninocitos, cels. Merckel,
linfocitos T y B, macrófagos y PMns.
Es más grueso en su zona más coronal (15-20 capas celulares), que en su basal,
donde se producen las mitosis. Desde ahí las células migran hacia el surco
gingival (el suelo de la hendidura está constituido por los elementos superiores del
epitelio de unión). La adherencia epitelial real al diente es efectuada por los
hemidesmosomas y la lámina basal interna, que se adhieren a la superficie del
diente (esmalte, cemento).
Cemento Radicular
Es un tejido conectivo especializado y calcificado, que cubre la superficie radicular y
crece durante toda la vida. El cemento dentario es se asemeja al hueso, está
formado por una primera capa acelular adyacente a la dentina y que se forma en la
primera etapa de erupción de las piezas dentarias, se localiza en el primer tercio
cervical, cuyas fibras colágenas se encuentran desorganizadas. En el tercio medio
y apical se encuentra el cemento celular o secundario, siendo rico en fibras
colágenas, es elaborado por células denominadas cementoblastos que atrapadas
en una matriz dan origen a células llamadas cementocitos. Tiene fibras colágenas
extrínsecas que corresponde a inserción del ligamento periodontal.
El ligamento periodontal
Es un tejido constituído por fibras de colágeno onduladas dispuestas en grupos
(haces) con diferentes direcciones. Atraviesan el espacio periodontal, insertándose
en el cemento y el hueso. Elementos que componen el ligamento periodontal
Fibras colágenas, Vasos, Línfáticos, Fibras nerviosas y Células. Las funciones del
Ligamento periodontal son se encarga de resistir las fuerzas de desplazamiento y
protege a los tejidos dentales de las cargas oclusales excesivas.
-Se encarga de mantener al diente en una posición funcional durante el proceso de
la erupción dental
-Sus células forman, mantienen y reparan el hueso alveolar y el cemento.
-Tiene un rico aporte vascular con anastomosis a los espacios medulares del hueso
y encía.
HUESO ALVEOLAR
Es la parte de los huesos maxilares que forman los alvéolos dentarios. Se
distingue la Cortical alveolar interna, la externa y el esponjoso perialveolar (de
menos densidad que la cortical).
La Cortical alveolar interna es la que limita el espacio periodontal y está formada
por:
1- hueso de inserción: da inserción a las fibras periodontales.
2- hueso de sostén: da refuerzo al anterior
ENFERMEDAD PERIODONTAL
Comprenden procesos infecciosos en la cavidad bucal que van a depender de los
MICROORGANISMOS presentes, tipo, virulencia y cantidad; como así también de
la respuesta inmunitaria de huésped frente a la agresión de los mismos.
Las periodonciopatías comprenden:
a- Enfermedad Periodontal propiamente dicha.
b- Diversas enfermedades gingivales y Manifestaciones periodontales
consecuencia de otras enfermedades.
El principal Agente Etiológico es LA PLACA BACTERIANA . Es una película
transparente e incolora, adherente al diente, compuesta por bacterias diversas y
células descamadas dentro de una matriz de mucoproteínas y mucopolisacáridos.
El CÁLCULO ó SARRO es la masa de placa bacteriana calcificada y adherente,
que se forma sobre la superficie del diente. Puede ser:
Supragingival: Hacia oclusal del margen gingival. De consistencia arenosa y color
amarillento ES VISIBLE A LA CLÍNICA. Se localiza predominantemente en las
superficies Vestibulares de los molares superiores y en la superficie lingual de los
insisivos inferiores. Pero puede cubrir las superficies de cualquiera de las piezas
dentarias. Contiene más bacterias aeróbicas.
Subgingival o infragingival: por debajo del margen gingival. Ocupa la luz de la
bolsa. De consistencia pétrea y color oscuro. Está íntimamente adherido a la
superficie dental, su distribución es equitativa aunque hay mayor predominio en
las caras interproximales. Su presencia ejerce un efecto físico pues actúa irritando
las encías; esto favorece el acúmulo de más placa bacteriana y la adhesión de
bacterias. SE DETECTA A TRAVES DEL USO DE SONDA PERIODONTAL.
Las BACTERIAS presentes en la Placa Bacteriana, así como sus productos
metabólicos, son los principales responsables de la respuesta inflamatoria que se
produce en los tejidos periodontales. Se debe tener en cuenta que los
microorganismos presentes en la cavidad bucal varía entre los individuos, incluso
en un mismo individuo varía en las distintas zonas de la boca, en las horas del día
y con otros factores como características de la saliva, edad, higiene oral, dieta.
Factores condicionantes a la respuesta del Huésped: especialmente a través de
sus mecanismos defensivos, los que se ven vinculados a otras cusas- Agentes
irritantes: tabaquismo, Restauraciones desbordantes, Ortodoncia, Bruxismo, Mal
posición dentaria, Xerostomía, Estrés, Cambios Hormonales, Fármacos,
Infecciones agudas y crónicas: DIABETES, Inmunosupresión
La acción patogénica de la placa se da directamente a través de encimas, toxinas
o invasión microbiana a los tejidos de sostén, pero también darían lugar a la
enfermedad periodontal indirectamente haciendo que las respuestas a tejidos por
sí mismos originen sustancias que produzcan daño al huésped (células epiteliales:
prosta glandinas y colagenosas que destruyen los tejidos gingivales y activan la
reabsorción ósea), o también indirectamente a través de la inflamación bajo los
mecanismos de hipersensibilidad:
La mayor parte de las bacterias que comienzan la placa son streptococos
sanguis, luego se cubre por bacilos y actinomices que se multiplican hasta
cubrir la superficie dentaria, ésta es un placa joven (24 hs.) cuyo ambiente no es
capaz de atraer bacterias lesivas. Según el tiempo que pase, otras bacterias se
agregarán, fundamentalmente cocos adheridos a filamentos, formando algo similar
a un “marlo de ”, característica de una placa madura de potencia patogénica.
microbiota subgingival, que se relaciona con periodontitis, es ANAEROBA
(problemas para análisis y cultivos) y los estudios actuales, que aún por problemas
tecnológicos que pueden profundizarse, demuestran que son pocas bacterias de
la placa que están relacionadas con la enfermedad periodontal.
- Placa supragingival: posee bact. G. más aeróbicas produce gingivitis
- Placa subgingival: posee bact. G. menos anaerob produce periodontitis
Las caracteristicas de una encia normal son:
● Color rosa palido
● firme y adherido
● graneado caracteristico(piel de la naranaj)
● que la paplia termino en fila de cuchillo
● no debe sangrar
● cuando la inspeciono y no sangra
GINGIVITIS
La enfermedad comienza en el margen gingival. Esta gingivitis puede permanecer
estacionaria por periodos indefinidos o puede, a veces con rapidez,
evolucionar hacia una destrucción de los tejidos de soporte (periodontitis).
.Datos que nos aporta la INSPECCIÓN:
- Color → rojo.brillante
- Tamaño → aumentado.
- Contorno → irregular.
- Forma → perdida del filo de cuchillo.
- Consistencia → blanda depresible.
- Textura → lisa brillante.
- Dolor y sangrado espontaneo o al sondaje
- Bolsa falsa: se forma por agrandamiento gingival, sin pérdida ósea. Hay
profundización del surco, es decir aumento de la distancia entre el margen gingival
y la unión epitelial por aumento de tamaño de la encía. Es reversible, se elimina el
sarro y vuelve a la normalidad. Si no se remueve aparece la bolsa verdadera
Bolsa verdadera: afecta el periodoncio de inserción. Es la enfermedad periodontal,
es irreversible y solo se lo mantiene.
La gingivitis afecta al periodonto de protección
ENFERMEDAD PERIODONTAL
es una lesión que produce cambios sobre las estructuras de soporte dentario, es
decir al periodonto de inserción. Llevando a la pérdida de hueso alveolar y
alteraciones en los tejidos de sostén.
BOLSA PERIODONTAL
Se define como la profundización patológica del surco gingival dada por la pérdida
ósea y la pérdida de inserción periodontal Posee una pared blanda (encía) y otra
dura cemento de la pieza dentaria Es un receptáculo de placa y cálculos adheridos
a la superficie cementaria, comida en estado de descomposición,
microorganismos, productos salivales y bacterianos, células descamadas,
exudado purulento y sanguíneo.
Bolsa falsa, Relativa ó Gingival: es la profundización patológica del surco
gingival por un aumento de la distancia entre la unión epitelial y el margen gingival,
pero sin migración apical del epitelio de unión.
Bolsa Periodontal Verdadera: profundización patológica del surco gingival por
migración apical del epitelio de unión a lo largo de la raíz, perdiendo la inserción
del ligamento periodontal y la altura ósea.
a) Supracrestal, Supraosea o Supraalveolar: El fondo de la bolsa es coronal a la
cresta ósea alveolar.
b) Infracrestal Infraosea ó Infraalveolar: el fondo de la bolsa es apical a la cresta
ósea alveolar.
Diagnóstico Radiográfico: Pérdida ósea radiográfica
La pérdida ósea es uno de los signos más importantes de la periodontitis. El
patrón de pérdida ósea puede ser Horizontal ó Vertical, Pero la vertical tiene peor
pronóstico (perdida de la pieza dentaria), afecta en altura al hueso
Deben evaluarse los siguientes cambios radiográficos:
-Pérdida de la continuidad (radiopacidad) de las corticales y crestas óseas
-Pérdida de la altura ósea
-Ensanchamiento del espacio del ligamento periodontal
-Radiolucidez en zona apical y furcación
Puede ser de curso: agudo-cronico, localizado o gneralizada, de maxilar superiro o
inferior.
Tratamiento: raspaje y alisado, cirugia periodontal para casos agudos, suministro
de antibioticos para casos agudos.
Pérdida ósea:La proximidad de la reacción inflamatoria al hueso, trastorna los
mecanismos normales de formación (inhibiendo) y reabsorción (aumentando). La
inflamación llega al hueso ocupando los espacios medulares o la superficie del
mismo y provocando así la destrucción ósea. Si la pérdida ósea se produce
reduciendo la altura del hueso alveolar sin alterar mayormente su morfología y
sobre todo sin provocar una pérdida acentuada de la cara periodontal de la cresta
ósea alveolar tenemos pérdida ósea horizontal (es la más frecuente). Acompañada
por una bolsa supraósea, situada por encima del hueso alveolar y que, por lo tanto
tiene su pared externa formada por tejido gingival. Cuando la pérdida ósea se
produce a partir de la cara interna o periodontal de la cresta ósea alveolar,
tendremos una deformación de la misma, con pérdida del ligamento periodontal en
zona apical a la cresta. Sería una pérdida ósea vertical. La pared externa de la
misma tendrá no solo tejido blando (gingival), sino también tejido duro. Tendremos
bolsa infraósea.
En otros casos, las reabsorciones se producen sobre un sector de la cortical (la
periodóntica) perdiéndose más hueso sobre la superficie dentaria.
El tipo de pérdida ósea P.O.V. está asociada a la combinación con factores
traumáticos.
La otra patología periodontal, la periodontitis juvenil (P.J.) de escasa incidencia,
ataca a poblaciones de niños y jóvenes circunpuberales y adolescentes.
Puede manifestarse en 2 formas:
1) Localizada que ataca a los 6 6 e incisivos.
2) Generalizada a la mayor parte de las piezas dentarias.
Estudios histopatológicos del periodonto en pacientes con P.J. han encontrado un
cuadro inflamatorio asociado a la presencia de placa subgingival similar a la de la
P.M.C.
Hay predominio de células plasmáticas y formas blásticas. La microbiota de la
bolsa en estos pacientes son diferentes a las que se encuentran en una PMC: hay
un menor número de bacterias que en otras de las enfermedades periodontales
con un aumento de anaerobios Gram negativos; capnacitofagos y actinobacilos.
Actualmente, y sin una etiología cierta, decimos que hay una predisposición
genética para que estos pacientes padezcan la enfermedad, en ellos existiría una
deficiencia inmunológica relacionada con los leucocitos PMN o con
hipersensibilidad tardía: hay bacterias, hay pérdida ósea pero debemos
preguntarnos por qué ocurre en la pubertad.
Cambios hormonales e inmunológicos durante este período, junto a la virulencia
bacteriana son válidos para justificar la pérdida ósea tan rápida.
Hay enfermedades sistémicas y síndromes que están asociados a lesiones
parecidas a la P.J. como:
a) Síndrome de DOWN.
b) Neutropenia clínica.
c) Síndrome de Papillon-Le Fevre.
La flora del surco es igual a la de un paciente adulto con P.M.C., no a la P.J.
En salud periodontal podemos encontrar capnacitófagos pero muy escasos en
número, pero en Periodontitis Juvenil idiopática existen en gran proporción.
Trauma periodontal oclusal
El traumatismo oclusal es una entidad patológica definida no relacionada con la
Periodontitis, y sus cambios tisulares son microscópicos no inflamatorios, es
decir que el Trauma Oclusal causa lesiones periodontales no inflamatorias por
Fuerzas de Oclusión.
El trauma pimario, denominado así a la acción de F sobre tejidos periodontales
sanos, sin enfermedad previa, puede dar imágenes diferentes según el punto
de aplicación de las F:
a) Zona de compresión que produce reabsorción ósea de la cortical
periodóntica: es característica de presiones leves que da lugar a que el
ligamento periodontal no quede “aplastado” entre el cemento y cortical
(reabsorción frontal).
b) Zona de tensión: estimula la formación ósea cortical periodóntica.
Si el trauma primario es intenso se producen necrosis en las áreas
comprometidas a presión del ligamento periodontal: reabsorción envolvente
o sacavante.
El trauma secundario es aquel que F normales o fisiológicas de la
masticación actúan sobre tejidos periodontales enfermos con disminución
de la superficie se soporte (periodontitis). Este trauma acelera el proceso
inflamatorio existente ya que
1) Facilita la introducción de bacterias y detritus dentro de la bolsa.
2) Favorece la formación de P.O.V.
Abseso Periodontal:
Se los define como lesiones agudas caracterizadas por un acúmulo de pus
dentro de la pared gingival de la bolsa periodontal o del surco y una
destrucción tisular rápida. Están asociados a un riesgo de diseminación
sistémica Para su formación se requiere de una bolsa periodontal previa;
aunque también se han formado en zonas previamente sanas.
Signos Primarios del Abseso Periodontal:
Elevación ovoide del tejido gingival a lo largo de la cara lateral de una raiz
Sangrado y dolor al sondaje
Supuración al sondaje
Bolsas periodontales profundas
Hipermovilidad dentaria
Periodontitis Necrozante
Las lesiones necrotizante en la cavidad oral generalmente invaden al periodonto.
La periodontitis ulcerativa necrotizante es una alteración periodontal destructiva
que está generalmente asociada con la clínica de la gingivitis necrotizante. La
etiopatogenia de esta enfermedad periodontal no está bien definida. No obstante,
se sabe que puede ser una consecuencia de lesiones gingivales necróticas o de
una previa periodontitis. Las bacterias como las especies treponema,
fusobacterium y prevotella están implicadas en dicha enfermedad. También
existen factores predisponentes como una deficiencia inmunitaria (como el VIH),
diabetes, leucemia, una pobre higiene oral, deficiencias nutricionales, el estrés o el
hábito tabáquico.
Estas lesiones se manifiestan con áreas de encía necrótica, sangrado espontáneo,
dolor intenso y agudo, y pérdida ósea. La forma severa, se manifiesta con una
necrosis extensa del tejido gingival y del hueso alveolar que se puede propagar a
la unión mucogingival con una pérdida de hueso significativa.
Así pues, las principales manifestaciones de la periodontitis ulcerativa necrotizante
son las siguientes:
El tratamiento de esta enfermedad se basa en varias fases: aguda, sistémica, la
eliminación de factores predisponentes, la corrección de posibles deformidades
tisulares y la fase de mantenimiento.
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