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El aprendizaje
expansivo en
el trabajo:
hacia una
reconceptualización
teórica de la actividad.
YRJÖ ENGESTRÖM
Resumen.
La teoría de la actividad histórico-cultural se ha desarrollado a través de
tres generaciones de investigación. La aparición de la tercera generación
de la teoría de la actividad toma dos sistemas de actividad interactuando
como su unidad mínima de análisis, invitándonos a centrar los esfuerzos
de investigación sobre los desafíos y posibilidades del aprendizaje
interorganizacional. La teoría de la actividad y el concepto de aprendizaje
expansivo se examinan con la ayuda de cuatro preguntas: 1. ¿Quiénes
son los sujetos de aprendizaje? 2. ¿Por qué aprenden? 3. ¿Qué es lo
que aprenden? 4. ¿Cómo aprenden? Cinco principios centrales de la
teoría de la actividad se presentan, a saber: el sistema de actividad como
unidad de análisis, la multiplicidad de voces en la actividad, la
historicidad de la actividad, las contradicciones como motor de cambio en
la actividad, y los ciclos expansivos como posible forma de
transformación de la actividad. Las cuatro preguntas y los cinco principios
juntos forman una matriz que se utiliza para presentar un estudio de
aprendizaje expansivo en un entorno hospitalario en Finlandia. En la
conclusión, las implicaciones del enfoque para nuestra comprensión de la
cada vez más importante dimensión horizontal de aprendizaje se
discuten.
Introducción
Toda teoría del aprendizaje debe responder al menos cuatro preguntas
centrales: (1) ¿Quiénes son los sujetos de aprendizaje, ¿cómo se definen
y ubican?; (2) ¿Por qué aprenden, que los hace realizar el esfuerzo?; (3)
¿Qué es lo que aprenden, cuáles son los contenidos y resultados de
aprendizaje?, Y (4) ¿Cómo aprenden?, ¿cuáles son las acciones clave o
procesos de aprendizaje? En este artículo, voy a utilizar estas cuatro
preguntas para examinar la teoría del aprendizaje expansivo (Engeström,
1987) desarrollada en el marco de la teoría de la actividad histórico-
cultural.
Antes de entrar en el aprendizaje expansivo, introduciré brevemente la
evolución de la teoría de la actividad y cinco ideas centrales de la misma.
Las cuatro preguntas y los cinco principios formar una matriz que voy a
utilizar para sistematizar mi discusión del aprendizaje expansivo. Voy a
plasmar las ideas teóricas de este trabajo con la ayuda de ejemplos y
hallazgos de un estudio de intervención en curso que estamos llevando a
cabo en diversas organizaciones del ámbito de la atención médica para
los niños en el área de Helsinki en Finlandia. Después de presentar el
escenario y los desafíos que se enfrentaron, voy a discutir cada una de
las cuatro preguntas, a su vez, utilizando materiales seleccionados del
proyecto para poner de relieve las respuestas ofrecidas por la teoría del
aprendizaje expansivo. Concluiré discutiendo las implicaciones de la
teoría de aprendizaje expansivo para nuestra comprensión de la
direccionalidad en el aprendizaje y el desarrollo.
Generaciones y principios de la Teoría de la Actividad
La teoría de la actividad histórico-cultural fue iniciada por Lev Vygotsky
(1978) en el decenio de 1920 y comienzos de 1930. Fue además
desarrollada por el colega y discípulo de Vygotsky Alex Leontiev (1978,
1981). En mi lectura, la teoría de la actividad ha evolucionado a través de
tres generaciones de investigación (Engeström, 1996). La primera
generación, centrada en torno a Vygotsky, creó la idea de mediación.
Esta idea se concretó en el famoso modelo triangular de Vygotsky (1978,
p. 40), en el que la conexión directa condicionada entre el estímulo(S) y
la respuesta(R) es trascendida por un «complejo acto mediado». La idea
de Vygotsky de mediación cultural de las acciones es comúnmente
expresada como la tríada de sujeto, objeto, y artefactos mediadores.
La inserción de artefactos culturales en las acciones humanas fue
revolucionario ya que la unidad básica de análisis ahora se sobrepone a
la división cartesiana entre la persona y la intocable estructura social. El
individuo ya no puede ser entendido sin su medio cultural, y la sociedad
ya no puede ser entendida sin la agencia de las personas que utilizan y
producen artefactos. Esto significa que los objetos dejan de ser sólo la
materia prima para la formación de las operaciones lógicas en el sujeto
como lo fueron para Piaget. Los objetos se convierten en entidades
culturales y la acción-orientada-hacia-el-objeto/objetivo se convierte en la
clave para comprender la psique humana.
La limitación de la primera generación fue que la unidad de análisis
permaneció focalizada individualmente. Esto fue superado por la
segunda generación, centrada en torno a Leontiev. En su famoso
ejemplo de «caza colectiva primitiva» (Leontiev, 1981, págs. 210-213)
Leontiev explica la diferencia fundamental entre una acción individual y
una acción colectiva de la actividad. Sin embargo, nunca Leontiev
expandió gráficamente el modelo original de Vygotsky en un modelo de
un sistema de actividad colectivo.
El sub-triángulo superior de la figura puede considerarse como la "punta
del iceberg" representando las acciones individuales y grupales
embebidas en un sistema de actividad colectivo. El objeto es
representado con la ayuda de un óvalo que indica que las acciones de
orientación a objetos/objetivos están siempre, explícita o implícitamente,
caracterizadas por la ambigüedad, la sorpresa, la interpretación, la
producción de sentido y el potencial para el cambio. El concepto de
actividad llevó un gran paso adelante al paradigma en el sentido de que
viró el foco hacia las complejas interrelaciones entre el sujeto individual y
su comunidad.
En la Unión Soviética, los sistemas de actividad social estudiados
concretamente por los teóricos de la actividad estuvieron en gran medida
limitados a los juegos y aprendizajes entre los niños, y las
contradicciones de la actividad permanecieron siendo un tema muy poco
abordado. Desde el decenio de 1970, la tradición fue retomada y
recontextualizada por investigadores radicales en el oeste. Nuevos
dominios de actividad, incluido el trabajo, se abrieron para su concreta
investigación. Una gran diversidad de aplicaciones de la teoría de la
actividad comenzó a surgir, tal como se manifiesta en las últimas
recopilaciones (por ejemplo, Chaiklin et al. 1999; Engelsted et al. 1993;
Engeström et al. 1999; Nardi, 1996). La idea de las contradicciones
internas como desarrollo y motor de cambio en los sistemas de actividad,
tan poderosamente conceptualizada por Il'enkov (1977, 1982), comenzó
a ganar su debida condición como principio rector de la investigación
empírica.
Desde el trabajo fundacional de Vygotsky, el enfoque histórico-cultural
fue en gran medida un discurso del desarrollo vertical hacia "funciones
psicológicas superiores". La investigación transcultural de Luria (1976)
sigue siendo un intento aislado. Michael Cole (1988, véase también
Griffin & Cole, 1984) fue uno de los primeros en señalar claramente la
profunda insensibilidad de la segunda generación de la teoría de
actividad para con la diversidad cultural. Cuando la teoría de la actividad
se internacionalizó, las cuestiones de la diversidad y el diálogo entre las
diferentes tradiciones o perspectivas se convirtieron en desafíos cada
vez más serios. Son estos retos con los que la tercera generación de la
teoría de la actividad debe hacer frente.
La tercera generación de la teoría de la actividad necesita desarrollar
herramientas conceptuales para entender el diálogo, las múltiples
perspectivas, y las redes de interacción de los sistemas de actividad.
Wertsch (1991) presentó las ideas de Bakhtin (1981, 1986) sobre
dialogicidad como una forma de ampliar el marco vygotskiano. Ritva
Engeström (1995) ha dado un paso más al aunar las ideas de Bakhtin
con el concepto de actividad de Leontiev.
Nociones como la de redes de actividad (por ejemplo, Russell, 1997) se
están desarrollando, y un debate entre la teoría de la actividad y la teoría
del actor en red de Latour (1993) se ha iniciado (Engeström & Escalante,
1996; Miettinen, 1999). El concepto de “cruce de fronteras” «boundary
crossing» se está elaborando en la teoría de la actividad (Engeström et
al. 1995). Por ejemplo, Gutiérrez y sus coautores (Gutiérrez et al. 1995;
Gutiérrez et al. 1999) sugieren el concepto de "tercer espacio" para tener
en cuenta los acontecimientos de discurso áulico donde el
aparentemente autosuficiente mundo y guiones «scripts» del profesor y
de los alumnos se encuentran e interactúan para formar nuevos
significados que van más allá de las evidentes 2 limitaciones de ambos.
Estos acontecimientos indican que la puerta está abierta para la
formación de la tercera generación de la teoría de la actividad. En este
modo de investigación, el modelo básico es ampliado para incluir
mínimamente a dos sistemas de actividad que interactúan.
En la figura, el objeto/objetivo se desplaza de un estado inicial no
pensado, vinculado a determinada "materia prima" (objeto 1; por ejemplo,
un paciente específico entrando a un consultorio médico) a un
objeto/objetivo significativo construido colectivamente por la actividad del
sistema (objeto 2, por ejemplo, el paciente construido como un
espécimen de una categoría biomédica de enfermedades y, por tanto,
como una instanciación del objeto general de la salud/enfermedad), y a
un objeto/objetivo construido potencialmente de manera compartida o en
común (objeto 3; por ejemplo, la comprensión de la situación de vida del
paciente y su plan médico construido colaborativamente). El
objeto/objetivo de la actividad es un blanco móvil, que no se reduce a
metas concientes a corto plazo.
En su forma actual, la teoría de la actividad puede resumirse con la
ayuda de cinco principios. El primer principio es que un sistema de
actividad colectivo mediado por artefactos y orientado a objetos,
considerado en su red de relaciones con otros sistemas de actividad, se
toma como principal unidad de análisis. Las acciones individuales y
grupales orientadas hacia metas, así como las operaciones automáticas,
son unidades de análisis relativamente independientes, pero
subordinadas finalmente y sólo comprensibles cuando son interpretadas
en el contexto de toda la actividad de los sistemas. Los sistemas de
actividad se realizan y reproducen a sí mismos mediante la generación
de acciones y operaciones.
El segundo principio es el de la multiplicidad de voces de los sistemas de
actividad. Un sistema de actividad es siempre una comunidad de
múltiples puntos de vista, tradiciones e intereses. La división del trabajo
en una actividad crea diferentes posiciones de los participantes, los
participantes llevan sus propias historias diversas, y el propio sistema de
actividad lleva a la multiplicación de los niveles y hebras de la historia
grabada en sus artefactos, reglas y convenciones. Las múltiples voces se
multiplican en las redes de interacción de los sistemas de actividad. Es
una fuente de problemas y una fuente de innovación, exigiendo acciones
de traducción y negociación.
El tercer principio es la historicidad. Los sistemas de actividad toman
forma y se transforman durante largos períodos de tiempo. Sus
problemas y posibilidades sólo pueden entenderse a contra-fondo de su
propia historia. La historia en sí tiene que ser estudiada en la historia
local de la actividad y de sus objetos, y como la historia de las ideas
teóricas y los instrumentos han dado forma a la actividad. Por lo tanto, la
labor médica necesita ser analizada y ubicada en la historia de su
organización local y más globalmente en la historia de los conceptos
médicos, los procedimientos y las herramientas empleadas y en el
acumulado de la actividad local.
El cuarto principio es el papel central de las contradicciones como
fuentes de cambio y desarrollo. Las contradicciones no son lo mismo que
los problemas o conflictos. Las contradicciones están históricamente
acumulando tensiones estructurales dentro y entre los sistemas de
actividad. La principal contradicción de las actividades en el capitalismo
es la que se da entre el valor de uso y valor de intercambio de los
productos básicos. Esta contradicción primaria impregna todos los
elementos de los sistemas de nuestra actividad. Las actividades son
sistemas abiertos. Cuando un sistema de actividad adopta un nuevo
elemento desde el exterior (por ejemplo, una nueva tecnología o un
nuevo objeto), a menudo lleva a una contradicción secundaria agravada
cuando algunos de los antiguos elementos (por ejemplo, las normas de la
división del trabajo) choca con el nuevo. Esas contradicciones generan
disturbios y conflictos, pero también innovadores intentos de cambiar la
actividad.
El quinto principio proclama la posibilidad de transformaciones
expansivas en los sistemas de actividad. Los sistemas de actividad se
desplazan a través de ciclos relativamente largos de transformaciones
cualitativas. Como las contradicciones de un sistema de actividad se ven
agravadas, algunos de los participantes comienzan a cuestionar y a
apartarse de sus normas establecidas. En algunos casos, esto conlleva
hacia un esfuerzo colectivo y deliberado por el cambio.
Una transformación expansiva se logra cuando el objeto y el motivo de la
actividad son reconceptualizados para incorporar un horizonte de
posibilidades radicalmente más amplio que en la anterior modalidad de la
actividad. Un ciclo completo de transformación expansiva puede ser
entendido como un viaje colectivo a través de la zona de desarrollo
proximal de la actividad:
Es la distancia entre las acciones cotidianas presentes de las personas y
las formas históricamente nuevas de la actividad de la sociedad que
pueden ser generadas colectivamente, como una solución a los dobles
vínculos/callejones sin salida «double-bind» que se incrustan
potencialmente en el día a día de las acciones. (Engeström, 1987, pág
174).
Aprendizaje expansivo: Un nuevo enfoque.
Las teorías estándares del aprendizaje se centran en los procesos en
que un sujeto (tradicionalmente un individuo, más recientemente,
posiblemente también una organización) adquiere algunos conocimientos
o habilidades identificables de manera tal que el correspondiente cambio
-relativamente duradero en la conducta del sujeto- puede observarse. Se
trata de una presuposición evidente de que el conocimiento o habilidad
que se adquiere es de por sí estable y está razonablemente bien
definido. Hay un profesor competente que sabe qué se debe aprender. El
problema es que gran parte de las más interesantes formas de
aprendizaje en el trabajo organizacional viola esta presuposición. Las
personas y las organizaciones están todo el tiempo aprendiendo algo que
no es estable, ni siquiera definido o entendido antes de tiempo.
En transformaciones importantes de nuestra vida personal y prácticas de
la organización, debemos aprender nuevas formas de actividad que aún
no están allí. Son literalmente aprendidas mientras están siendo creadas.
No existe un maestro competente. Si se quieren entender estos
procesos, las teorías estándares del aprendizaje tienen poco que ofrecer.
La teoría del aprendizaje de Gregory Bateson (1972) es una de las pocas
propuestas que ayuda a hacer frente a este desafío. Bateson distinguió
tres niveles de aprendizaje entre sí. El aprendizaje I se refiere al
condicionamiento, la adquisición de las respuestas consideras correctas
en un contexto dado, por ejemplo, el aprendizaje de respuestas correctas
en un salón de clases. Bateson señala que cuando se observa el
aprendizaje I, el aprendizaje II también está ocurriendo: la gente adquiere
normas y patrones profundos de comportamiento característicos al
contexto. Así, en las aulas, los estudiantes aprenden el 'currículo oculto'
de lo que significa ser un estudiante: cómo agradar a los profesores, la
manera de pasar los exámenes, la forma de pertenecer a los grupos, etc.
Algunas veces el contexto bombardea a los participantes con demandas
contradictorias: el aprendizaje II produce un doble vínculo /callejón sin
salida «double-bind». Estas presiones pueden llevar al Aprendizaje III en
donde una persona o un grupo radical comienzan a cuestionar el sentido
y el significado del contexto, y se comienza a construir una alternativa de
contexto más amplia. El aprendizaje III es esencialmente un esfuerzo
colectivo. Como señala Bateson, los procesos de aprendizaje III son
raros y peligrosos:
Incluso el intento de nivel III puede ser peligroso, y algunos son
abandonados. Estos son a menudo etiquetados por la psiquiatría como
psicóticos, y muchos de ellos se encuentran inhibidos a sí mismos de
usar el primer pronombre personal. (Bateson, 1972, pp. 305-306)
La conceptualización de aprendizaje III de Bateson fue una propuesta
provocativa, no una teoría elaborada. La teoría del aprendizaje expansivo
desarrolla la idea de Bateson en un marco sistemático. El aprendizaje III
se considera como una actividad de aprendizaje que tiene sus propios
instrumentos y acciones típicas. El objeto de la actividad de aprendizaje
expansivo es toda la actividad del sistema en el que los aprendices están
comprometidos. La actividad de aprendizaje expansivo produce nuevos
patrones culturales de actividad. El aprendizaje expansivo en el trabajo
produce nuevas formas de actividad laboral.
El reto de aprendizaje en el sistema de atención de salud
infantil en Helsinki
En Finlandia, los servicios de salud pública son financiados
principalmente por impuestos, y el paciente paga una cuota nominal para
una visita. Una cuestión estructural crítica en el área de Helsinki es el uso
excesivo de los servicios hospitalarios de alta complejidad,
históricamente causado por una concentración de los hospitales en ese
ámbito. En los niños, la atención médica de alta complejidad está
representada por el Hospital de Niños, que tiene la reputación de hacer
monopolización de sus pacientes sin alentarlos activamente a utilizar los
servicios de atención primaria de salud. Debido al aumento de los costos,
existe ahora una mayor presión política para cambiar esta división del
trabajo a favor de un uso creciente de los servicios de atención primaria.
El problema es más grave entre los niños con enfermedades de larga
duración, especialmente los que tienen múltiples diagnósticos o
diagnósticos poco claros. Los niños con asma y alergias severas son un
típico grupo de rápido crecimiento. Estos niños a menudo están a la
deriva entre organizaciones de cuidado sin que nadie tenga una visión de
conjunto y responsabilidad general por la trayectoria de la atención del
niño. Esto coloca una pesada carga sobre las familias y sobre la
sociedad.
El Hospital de Niños decidió responder a las presiones acogiendo e
iniciando un esfuerzo colaborativo de rediseño, facilitado por nuestro
grupo de investigación utilizando un método llamado Laboratorio de
Cruce de Fronteras. Aproximadamente 60 invitados, representados por
los médicos, enfermeras, otros miembros del personal, y la gestión de los
centros de salud de atención primaria de los hospitales, junto a
responsables de la atención médica para los niños en el área de Helsinki
se reunieron en diez sesiones de tres horas, la últimas de las cuales tuvo
lugar a mediados de febrero de 1998. Los participantes vieron y
discutieron una serie de casos de pacientes grabados por los
investigadores. Los casos manifestaban de diversas maneras los
problemas causados por la falta de coordinación y comunicación entre
los distintos proveedores de atención medica en el área. Los problemas
tomaron la forma de: un número excesivo de visitas, confusos focos de
responsabilidad, y fallas al informar a los demás que participan como
proveedores de atención (incluida la familia del paciente) de los
diagnósticos del médico, de las acciones y planes. El reto de aprendizaje
en este contexto fue la adquisición de una nueva forma de trabajo en el
que los padres y profesionales de diferentes organizaciones de cuidados
planificaran y vigilaran en colaboración la trayectoria de la atención del
niño, asumiendo conjuntamente la responsabilidad de su progreso
general. No se dispone de un modelo fácilmente accesible para
solucionar estos problemas, no hay un maestro sabio con la respuesta
correcta.
¿Quiénes son y dónde están los sujetos de aprendizaje?
Este desafío de aprendizaje no podría ser satisfecho capacitando a los
profesionales y a los padres para adoptar algunas nuevas habilidades y
conocimientos. La cuestión en juego es la organización, y no puede
resolverse por la suma total de los individuos por separado.
Por otra parte, no hay un mítico sujeto colectivo al que podríamos
acercarnos y empujarlo a tomar las riendas de la transformación. Los
comandos y directrices arriba-abajo son de poco valor cuando la gestión
no sabe cual debería ser el contenido de tales directivas. La gestión del
Hospital de Niños, que era competente y con experiencia fue consciente
de sus propias limitaciones en la situación y nos pidió ayuda. Las
recientes teorías del aprendizaje situado (Lave y Wenger, 1991; Wenger,
1998) y de la cognición distribuida (Hutchins, 1995) nos dicen que
busquemos comunidades de práctica bien delimitadas o sistemas
funcionales, como equipos o unidades de trabajo orientados a la tarea de
convertirse en sujetos de aprendizaje colaborativo. En una línea similar,
Suchman (1997) recomienda que centremos nuestra atención en los
centros de coordinación de esta actividad. Pero en el campo
interorganizacional de la atención médica infantil de Helsinki no hay
unidades de trabajo bien delimitadas las cuales puedan concebirse como
centros de coordinación. En cada uno de los casos de pacientes, la
combinación de las instituciones, especialidades y profesionales que
participan en la prestación de la atención es diferente, y raramente sea
posible nombrar un centro de control estable. El centro no se encuentra.
(Engeström et al., 1999).
La teoría del actor en red de Latour (1987, 1996) recomienda ubicar el
aprendizaje en una red heterogénea de actores humanos y no humanos.
Esto está bien, pero el principio de simetría generalizada de Latour
convierte a todos los actores (actuantes, como él prefiere llamarlos) en
cajas negras sin propiedades sistémicas internas ni contradicciones
identificables. Si queremos enfrentar con éxito a los distintos agentes que
intervienen en la atención de la salud, tenemos que ser capaces de tocar
y provocar algunas dinámicas y tensiones internas en los respectivos
contextos institucionales, dinámicas que pueden impulsar un serio
esfuerzo de aprendizaje de sus partes.
En nuestro caso, el aprendizaje necesita que se produzca en un
cambiante mosaico de sistemas de actividad interconectados los cuales
son animados por sus propias contradicciones internas. Una mínima
constelación de sistemas de actividad incluye la actividad del sistema del
Hospital de Niños, la actividad del sistema de atención primaria de los
centros de salud, y la actividad del sistema familiar del niño. En cada
particular caso de pacientes, la instanciación específica de los tres
sistemas de actividad es diferente. Sin embargo, las características
estructurales generales y las posiciones en la red de cada uno de ellos
siguen siendo suficientemente estables para permitir el análisis y el
rediseño.
En el Laboratorio de Cruce de Fronteras, la constelación básica de los
tres sistemas de actividad se implementó de tal manera que los
profesionales del hospital se sentaron a un lado de la sala y los
profesionales del centro de atención primaria se sentaron en otro lado de
la sala. Las voces de las familias de los pacientes procedían de la parte
frontal de la habitación, de las cintas de vídeos realizadas mediante un
seguimiento a los pacientes a través de su hospital y mediante las visitas
del centro de salud y también de los padres que invitamos a participar en
las sesiones. En el primer período de sesiones del Laboratorio de Cruce
de Fronteras presentamos el caso de un niño que nació prematuramente
el cual sufría de síntomas de asma y de reiteradas infecciones
respiratorias. Su atención se había iniciado en el Hospital de Niños en
agosto. A mediados de noviembre, su médico personal en el centro de
salud no había recibido ninguna información sobre el inicio de la atención
hospitalaria o de la continuación de los planes de atención. Como
personal del centro de salud médico no pudo asistir a la persona en el
período de sesiones de laboratorio, nosotros les mostramos su entrevista
grabada en video a los participantes.
Extracto 1 (Laboratorio de Cruce de Fronteras de laboratorio, sesión
1)
Entrevistador: Estoy pensando para mí mismo, ¿habría espacio alguno
para la negociación?, quiero decir, es que siempre decide
unilateralmente una de las partes, el hospital, decide que está ok, ahora
esto está en una etapa que podemos enviarlo a la atención primaria…
¿Hay alguna discusión sobre esto?
Personal médico: Nadie jamás me preguntó, ¿Tomarías este paciente
para el seguimiento? Pero a la vez, no estoy especializado en pediatría.
En la sesión de laboratorio, los profesionales del Hospital de Niños en
general negaron que la información de los pacientes no fuese enviada a
los centros de salud y sostuvieron que los documentos deben haberse
perdido en el centro de salud. Profesionales del centro de salud por otra
parte alegaron que era común el hecho de que el Hospital de Niños no
enviara documentos de los pacientes al centro de salud. En otras
palabras, en ese punto la multiplicidad de voces de la interacción toma la
forma de una vinculación de posiciones defensivas. Hacia el final del
primero período de sesiones, el jefe médico del Hospital de Niños abrió la
primera grieta en el bloqueo defensivo.
Extracto 2 (Laboratorio de Cruce de Fronteras, sesión 1)
Jefe médico del Hospital de Niños: … Y aquí creo que ahora tenemos
un problema bastante evidente, sólo hay que preguntarse si el archivo de
historias clínicas es, en realidad, enviada a la atención primaria.
Si bien el aprendizaje expansivo estaba distribuido dentro y entre los tres
principales sistemas de la actividad, medidas como la adoptada por el
jefe médico demuestran que la agencia individual está también
involucrada. Sin embargo, diferentes individuos haciendo uso de la
palabra en diferentes voces toman la posición de sujeto en la actividad
en diferentes momentos. El rol del sujeto no es fijo, se mantiene
cambiante.
¿Por qué ellos aprenden? ¿Qué los hace realizar el
esfuerzo?
Para la teoría del aprendizaje situado (1991), la motivación para el
aprendizaje proviene de la participación en prácticas culturalmente
valoradas de colaboración en las cuales algo útil es producido. Este
parece un punto de partida satisfactorio cuando nos fijamos en novatos
gradualmente ganando competencia en prácticas relativamente estables.
Sin embargo, la motivación de los procesos de aprendizaje expansivo
riesgosos asociados con grandes transformaciones en los sistemas de
actividad no es bien explicado por la mera participación y la adquisición
gradual de dominio.
Como he señalado anteriormente, Bateson (1972) sugirió que el amplio
alcance del aprendizaje expansivo III es disparado por los dobles
vínculos generados por exigencias contradictorias impuestas por el
contexto a los participantes. En el Laboratorio de Cruce de Fronteras,
hicimos que los participantes enfrentaran y articularan las
contradicciones inherentes a las exigencias de su actividad de trabajo por
la presentación de una serie de casos de pacientes problemáticos
capturados en cinta de vídeo. En varios de estos casos, la madre del
paciente también estuvo presente. Este hecho hizo prácticamente
imposible para los participantes culpar a los clientes de los problemas y
añadió en gran medida a la urgencia de los dobles vínculos. A pesar de
abrumadora evidencia, el reconocimiento y la articulación de las
contradicciones fueron muy difíciles para los profesionales. Las primeras
declaraciones en ese sentido comenzaron a surgir en el tercer período de
sesiones del Laboratorio de Cruce de Fronteras.
Extracto 3 (Laboratorio de Cruce de Fronteras, Sesión 3)
Enfermera del Hospital: un niño que tiene varias enfermedades crónicas
no tiene necesariamente un claro médico encargado. La atención es
fragmentada. La información esta terriblemente fragmentada en el
historial médico del paciente. No resulta sencillo establecer conclusiones
en cuanto a lo que ha sucedido con ese niño en la visita anterior, por no
hablar de encontrar información acerca de las visitas a otros hospitales,
por ejemplo, la que comparten las prácticas de orientación y
asesoramiento a la familia que necesitan. E incluso no se encuentra
información sobre los medicamentos actuales. Están simplemente en la
memoria de los padres o en la memoria escrita en algunos trozos de
papel. Por tanto, la información sobre la atención de la enfermedad en
comparación con la situación clínica y la situación de la atención de
urgencia puede ser trabajo de un detective…
Para hacer un análisis de la situación, hemos de tener en cuenta la
historia reciente de los sistemas de actividad involucrados. Desde finales
del decenio de 1980, en centros municipales de atención primaria de
salud, el principal personal médico y varios equipos profesionales han
aumentado efectivamente la continuidad de la atención, sustituyendo la
visita aislada con la relación de atención/cuidado a largo plazo como
objeto de los profesionales de la actividad laboral. La noción de “relación
de atención/cuidado” «care relationship» se va convirtiendo en la
herramienta clave para la planificación conceptual y registro de trabajo en
los centros de salud.
Un desarrollo paralelo ha tenido lugar en los hospitales de Finlandia. Los
hospitales han crecido y son más complicados desde las décadas de la
posguerra. La fragmentación de las especialidades llevó a demandas que
se consideraron parcialmente responsables de la rapidez en el aumento
de los costos de la atención hospitalaria. A finales del decenio de 1980,
los hospitales comenzaron a elaborar y poner en práctica “vías críticas”
«critical paths» o vías de enfermedades designadas o grupos de
enfermedades. A principios del trabajo en el Laboratorio de Cruce de
Fronteras, el jefe médico del Hospital de Niños dejó claro a los
participantes que había visto estas “vías críticas” como la solución a los
problemas.
Extracto 4 (Laboratorio de Cruce de Fronteras, Sesión I)
Jefe médico de Hospital de Niños: ¿Por qué “vías críticas”?... sin duda
ha sido suficientemente explicada, y ahora lo único que le digo es que en
la primavera comenzamos esta actividad. Es decir, la planificación de las
“vías críticas” para los niños, niñas y adolescentes en el condado de
Uusimaa. Y tenemos un grupo básico de trabajo que tiene
representantes de los centros de salud a nivel central y el nivel
hospitalario de aquí y de todas las partes, es decir, los representantes
tanto de la enfermería y de los médicos.
Con estas reformas sentando raíces y difundiéndose, ¿deberían los
problemas con la coordinación y la colaboración estar bajo control? Las
pruebas presentadas y discutidas en las sesiones en el Laboratorio de
Cruce de Fronteras llevaron a la conclusión de que este no es el caso.
Las “relaciones de atención/cuidado” y las “vías críticas” fueron
soluciones creadas para responder a un conjunto de contradicciones
históricas. Estas contradicciones están siendo rápidamente sustituidas
por una nueva configuración, que abarca más contradicciones.
Las “relaciones de atención/cuidado” y las “vías críticas” responden a las
contradicciones internas de las respectivas instituciones. Las relaciones
de atención/cuidado se ven como una manera de conceptualizar,
documentar y planificar a largo plazo las interacciones con el paciente
dentro de la atención primaria de salud. Su virtud es que el paciente
puede ser visto como la interacción de múltiples problemas y
diagnósticos que evolucionan con el tiempo; su limitación es que la
responsabilidad para con el paciente se encuentra prácticamente
suspendida cuando el paciente entra en un hospital. En consecuencia,
las “vías críticas” se construyen para dar una secuencia de los
procedimientos normativos para hacer frente a una determinada
enfermedad o diagnóstico. Ellas no ayudan en el tratamiento de
pacientes con un diagnóstico claro y múltiple, y tienden a imponer su
visión del mundo centrada en la enfermedad, incluso en los profesionales
de atención primaria. Fundamentalmente, tanto las “relaciones de
atención/cuidado” y las “vías críticas” son construcciones lineales y
temporales del objeto. Tienen grandes dificultades para representar y
guiar interacciones y relaciones horizontales y socio-espaciales entre los
proveedores de atención ubicados en diferentes instituciones, entre ellos
el paciente y su familia como los actores más importantes en la atención.

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