Eficacia de la Terapia Dialéctico Conductual en el Trastorno
Límite de Personalidad. Un metaanálisis de las dos últimas
décadas
Álvaro González Martín
Universidad de La Laguna
Curso académico 2018-2020
Máster Universitario en Psicología General Sanitaria
Trabajo de Final de Máster
Tutor: Juan Andrés Hernández Cabrera
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Resumen
El Trastorno Límite de Personalidad (TLP) ha sido catalogado como uno de los más
frecuentes de los trastornos de personalidad, mostrando un cuadro de gran severidad,
debido a su letalidad. Para ello, gran cantidad de tratamientos han sido destinados con el fin
de tratarlo. Entre ellos, la Terapia Dialéctica Conductual (TDC) ha tenido un gran
renombre, con ambivalencia de resultados. Por consiguiente, se realizó un metaanálisis de
los últimos veinte años sobre la eficacia de esta terapia en comparación con un grupo
control, valorando: severidad de criterios diagnósticos, depresión, autolesiones, ideación
suicida, ira externalizada y síntomas psiquiátricos generales, analizando valores de
variabilidad, asimetría y tamaños de efecto en 16 estudios. Se valoró el nivel de
heterogeneidad por cada variable y se realizó un análisis de metarregresión, comprobando
la influencia de factores relacionados con participantes y diseño de estudios. La severidad
ha resultado en un tamaño de efecto medio, mientras que los demás factores obtuvieron
efectos pequeños, encontrándose diversos estudios y moderadoras que influyen en la
heterogeneidad. Se concluye que la TDC es efectiva frente a la condición control, aunque
hacen falta mayores investigaciones que aboguen por una replicación directa y un mayor
número de objetivos terapéuticos.
Palabras clave: metaanálisis, trastorno límite de personalidad, Terapia Dialéctico
Conductual, metarregresión, moderadoras.
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Abstract
Borderline Personality Disorder (BPD) has been listed as one of the most common
personality disorders, showing a picture of great severity, due to its lethality. To do this,
many treatments have been used to treat it. Among them, Dialectical Behavioral Therapy
(DBT) has had a great renown, with ambivalence of results. Consequently, a meta-analysis
of the last twenty years was conducted on the effectiveness of this therapy compared to a
control group, assessing: severity of diagnostic criteria, depression, self-harm, suicidal
ideation, outsourced anger and general psychiatric symptoms, analyzing values of
variability, asymmetry and effect sizes in 16 studies. The level of heterogeneity was
assessed for each variable and a meta-regression analysis was performed, checking the
influence of participant-related factors and study design. Severity has resulted in a medium-
effect size, while the other factors had small effects, with various studies and moderators
influencing heterogeneity. It is concluded that DBT is effective against the control
condition, although further research is needed to advocate for direct replication and a
greater number of therapeutic objectives.
Keyword: meta-analysis, borderline personality disorder, Dialectical Behaviour Therapy,
meta-regression, moderators.
Introducción
El Trastorno Límite de Personalidad (TLP) es un trastorno severo, marcado por una
gran inestabilidad en relaciones sociales, autoconcepto, conducta y cordialidad, según la
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American Psychiatric Association (APA, 2013). Hasta el año 1990, el TLP fue catalogado
casi como intratable (Andreasson et. al, 2016). Su prevalencia entre la población clínica con
trastornos de personalidad se encuentra entre el 30-60%, diagnosticándose más
asiduamente en mujeres, con un 75% de los casos aproximadamente (APA, 2013). Además,
es el trastorno de personalidad más frecuente en poblaciones clínicas, diagnosticado en un
10% de poblaciones de pacientes ambulatorios y un 25% en poblaciones hospitalizadas
(Widiger y Weissman, 1991; y Zimmerman, Rothschild y Chellminski, 2005). Sobre la
prevalencia en la comunidad general, el TLP se muestra aproximadamente en el 1% de la
población (Torgersen, Kringlen y Cramer, 2001).
La severidad de este trastorno se valora por su cronicidad (Widiger y Weissman,
1991), comorbilidad (Lieb, Zanarini, Schmahl, Linehan y Bohus, 2004), letalidad (Soloff,
Lis, Kelly, Cornelius y Ulrich, 1994), gran uso del tratamiento (Bender et al., 2001),
intensas demandas hacia los profesionales de la salud (Benjamin, 1993), gran utilización de
servicios psiquiátricos (Bender et al., 2001) y pobres resultados en los mismos (Rizvi,
2011). Las personas diagnosticadas con TLP frecuentemente muestran varios tipos de
comportamientos impulsivos y autolesivos, tales como intentos de suicidio, autolesión o
abuso de psicofármacos (Lieb et al., 2004; y Soloff et al., 1994). Estos comportamientos
suelen funcionar como estrategias mal adaptativas, con el fin de lograr un alivio a corto
plazo de las intensas emociones negativas (Brown, Comtois y Linehan, 2002). Debe
recalcarse que el TLP es uno de los únicos trastornos que añade el intento de suicidio como
un criterio diagnóstico en el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales
(DSM; APA, 2013). Y es que la conducta suicida continúa siendo una complicación usual
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en personas que presentan este diagnóstico (Trull, Stepp y Durrett, 2003), estimándose que
el 10% acaban llevando a cabo enteramente esta conducta (Linehan, Cochran y Kehrer,
2001), siendo los intentos de suicidio y las autolesiones sin intención suicida (o su versión
en inglés “non suicidal self injury” o NSSI) problemas importantes de salud pública que
crecen fuertemente en prevalencia desde la adolescencia (Nock et al., 2013). Por otra parte,
el TLP también se relaciona con la persistencia de gran inhabilidad en el contexto social,
discapacidad funcional y resultados clínicos adversos (Gunderson et al., 2011). Además,
experienciar intensa ira y dificultad para controlar su expresión son parte del criterio
diagnóstico de TLP (APA, 2013).
Con respecto al tratamiento de TLP, se han encontrado limitaciones en el uso de la
farmacología y el tratamiento psicosocial para este trastorno (Binks et al., 2007a; y Binks et
al., 2007b). Por consiguiente, un número de tratamientos psicológicos han sido puestos a
evaluación. Algunos de ellos son: la Terapia Cognitiva Analítica (Ryle, 2004), la Terapia
Cognitivo Conductual (Davidson et al., 2006), la Terapia Dialéctica Conductual (TDC;
Linehan, 1993a) y la Terapia basada en Mentalización (Bateman y Fonagy, 2004). Basado
en un número de estudios controlados y aleatorizados (Linehan et al., 1999; Linehan et al.,
2006; y Van den Bosch, Koeter, Stijnen, Verheul y Van den Brink, 2005) la Terapia
Dialéctica Conductual (TDC; Linehan, 1993a) ha demostrado ser un tratamiento de
elección para el TLP, avalada por la APA (2001). Según Linehan (1993a) ofrece un
tratamiento cognitivo-conductual para problemas de salud mental complejos y severos,
diseñado para mejorar la experiencia emocional, reduciendo la evitación experiencial en
personas diagnosticadas con TLP. Su fin último es la práctica de conductas adaptativas que
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permitan al paciente resolver problemas inter e intrapersonales, ahondado en factores que
puedan interferir en la terapia y aceptar las propias experiencias. Se ayuda al paciente a
encontrar un equilibrio entre los pensamientos dicotómicos que definen al TLP en su
búsqueda del cambio y aceptación de los demás: invalidarse vs. culpabilizarse; pasividad de
solución de problemas vs. aparentar más allá de las propias capacidades; y experimentar la
vida como una crisis sin fin vs. inhibición emocional (Cervera, Haro y Martínez-Raga,
2005). Para ello, la TDC sigue cuatro estadios lineales (Linehan 1993a y 1993b): a)
alcanzar un nivel de vida funcional y estable, teniendo como objetivo el suicidio (ideación,
autolesión e intentos suicidas), conductas negativas (efectos iatrogénicos, abandono de la
terapia, …), reducir conductas que empeoren la calidad de vida (adicción a drogas,
situación laboral inestable, …) y entrenamiento de habilidades; b) desarrollar habilidades
de gestión emocional y tratar sucesos traumáticos; c) mejorar la autoestima y autonomía; y
d) ahondar en la espiritualidad del paciente y su capacidad de disfrute. Para superar cada
fase, se realiza un programa jerárquico (tratándose principalmente el suicidio) de
psicoterapia individual, entrenamiento grupal de habilidades (eficacia interpersonal,
regulación emocional, tolerancia al malestar y mindfulness), consultas telefónicas, terapia
familiar y supervisión. El terapeuta podrá usar diversos tipos de estrategias, como
estrategias dialécticas (metáforas, paradojas o “abogado del diablo”), nucleares (aceptación,
comprensión, …), de cambio cognitivo-conductuales (aprendizaje operante, modificación
cognitiva o técnicas de exposición), de comunicación (uso de la lógica, humor, …) y de
dirección y gerencia (Cervera et al., 2005). La TDC se puede diferenciar de la Terapia
Cognitivo Conductual en que esta última solo se enfoca en la necesidad de cambio en el
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paciente, mientras que la primera incluye tanto el cambio como la aceptación del entorno y
del sí mismo (Equipo de Expertos, 2018). Por otro lado, cabe destacar que esta terapia
abarca elementos psicodinámicos, gestálticos y de la terapia centrada en el cliente, además
de estrategias cognitivo-conductuales (Cervera et al., 2005).
La TDC produce a largo plazo beneficios para pacientes suicidas con TLP,
incluyendo criterios relacionados con el trastorno, depresión, ideación suicida e intentos,
NSSI, hospitalización psiquiátrica, y aumento de las mejoras del funcionamiento social y
global (Kliem, Kröger y Kosfelder, 2010; y Linehan et al., 1999). Se ha encontrado que es
adecuada y efectiva en adolescentes (Groves, Backer, Van den Bosch y Miller, 2012). Ha
mostrado efectividad en adherencia (Linehan et al., 1999), pocos días de hospitalización
(Linehan et. al, 1991) y reducción del uso de sustancias (Linehan et al., 2002). Aun así, ha
habido pocos estudios base y limitaciones metodológicas (Scheel, 2000), existiendo
resultados a largo plazo que revelan una imagen mixta, sugiriendo que la fuerza de los
efectos del tratamiento en algunas dimensiones disminuye pasados 6 meses (Linehan et al.,
2002; y Van den Bosch et al., 2005). Sumado a esto, en diversos estudios no se ha
encontrado ningún efecto significativo sobre la frecuencia de autolesiones (Feigenbaum et
al., 2012; Linehan et al., 1999; Linehan et al., 2002; y McMain et al., 2009). Sin embargo,
la TDC fue la primera terapia específica para TLP evaluada minuciosamente (Linehan et
al., 1991), y sigue siendo el tratamiento específico con la mayor rigurosidad empírica
(Clarkin, Levy, Lenzenweger y Kernberg, 2007; Linehan et al., 2006; y McMain et al.,
2009).
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Para poder estudiar a fondo la efectividad de la TDC sobre el TLP, se han llevado a
cabo ciertas revisiones sistemáticas y metaanálisis tanto con resultados moderados (véase
Kliem et al., 2010; y McLaughlin et al., 2019) como moderados-bajos (DeCou, Comtois y
Landes, 2019).
Según Haidich (2010), el metaanálisis podría definirse como uno de los
procedimientos estadísticos con mayor evidencia clínica, surgiendo regularmente en la
literatura a finales del año 1970, convirtiéndose en el formato científico más asiduamente
citado (Patsopoulos, Analatos y Ioannidis, 2005). Según Plasher y Wagenmakers (2012), en
medio de este crecimiento de revisiones sistemáticas, emergió una falta de confianza en las
investigaciones. Todo surgió con la aparición del caso fraudulento “the Diederik Stapel”
(véase Stroebe, Postmes y Spears, 2012). A raíz de esta publicación, Wicherts, Bakker y
Molenaar (2011) reportaron que algunos autores no comparten sus resultados para
desarrollar un segundo análisis. Además, Simmons, Nelson y Simonsohn (2011) expusieron
lo fácil que resultaba obtener diferencias significativas sin efectos reales utilizando
prácticas cuestionables, como la publicación únicamente de resultados significativos. Por si
fuese poco, muchos investigadores admitieron realizar estas prácticas, tanto el no reportar
todas las medidas dependientes del estudio como publicar solo aquellas que funcionaban
(John, Loewenstein y Prelec, 2012). Estas prácticas tienden a aumentar los ratios de falsos
positivos e inflar los tamaños de efecto (Ioannidis, 2008; Simmons et al., 2011). Además,
debe añadirse los comunes pequeños tamaños de efecto de muestras pequeñas que son
usados y la baja potencia que es frecuente encontrar en la literatura, pudiendo dar lugar al
problema del cajón de archivos (Cohen, 1990).
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Ante esto, el metaanálisis otorga resultados más precisos de los efectos, añade
poblaciones diversas, es más valioso que estudios individuales, resuelve hipótesis y
controversias, y genera planteamientos (Haidich, 2010). Según Koole y Lakens (2012) esta
forma de replicación permite separar los resultados no fiables, evitando fraudes. Para ello,
el metaanálisis tiene en cuenta diversos factores, como la heterogeneidad estadística, siendo
la diferencia entre los resultados más allá del azar (Sterne et al., 2011). Retomando a
Haidich (2010), lo deseable en un metaanálisis es que los estudios muestren la mayor
homogeneidad posible. Otro factor en consideración es el sesgo de publicación. Haidich
(2010) puntualiza que este sesgo surge cuando la diseminación de resultados está dirigida
por la dirección y naturaleza de los mismos, ya que aquellos hallazgos deseados que sean
significativos (sobre todo en grandes estudios) tendrán más probabilidades de ser
publicados rápidamente, en inglés, publicados más de una vez, en revistas de alto impacto y
citados por otros (Hopewell, Loudon, Clarke, Oxman y Dickersin, 2009).
El presente estudio constituye un metaanálisis con el objetivo de valorar la eficacia
de la Terapia Dialéctica Conductual (Linehan, 1993a) frente a un grupo control en diversos
ámbitos psicopatológicos relacionados con el trastorno límite de personalidad (APA, 2013).
La hipótesis que se plantea es que la TDC tendrá un potencial significativamente mayor al
tratamiento usual (condición control) en revertir e intervenir en los aspectos psicológicos
relacionados con este trastorno.
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Método
Procedimiento
Se llevó a cabo una búsqueda a través de la base de datos PuntoQ de la Universidad
de la Laguna. Para abarcar la mayor cantidad de artículos útiles, se realizó una segunda
indagación en las bases PsycArticles y Web of Science. Los términos de búsqueda fueron
en inglés, siendo “randomized controlled trial”, “borderline personality disorder” y
“Dialectical Behavior Therapy.” Además, se realizaron especificaciones en los artículos,
obteniendo solo aquellos que se encuentren entre los años 2000 y 2020, ya que se perseguía
obtener un conjunto únicamente de las dos últimas décadas.
A la hora de cribar los resultados, se tuvo en cuenta que debía conseguirse un
número entre 15 y 20 artículos, siguiendo modelos previos de anteriores metaanálisis
(DeCou et al., 2019; y Kliem et al., 2010). En la Figura 1 se observa el proceso de selección
para la obtención de la muestra de investigaciones.
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Los estudios cumplieron los siguientes criterios de inclusión: (a) artículos
controlados aleatorizados y no aleatorizados sobre la eficacia de la TDC frente a un grupo
control; (b) los participantes debían mostrar criterios TLP a través de la Structured Clinical
Interview for DSM-IV Axis II personality disorders (SCID-II; First et al., 1997), sin
necesidad de llegar al límite para realizar un diagnóstico (5 criterios de 9); (c) haber sido
publicados entre los años 2000 y 2020; (d) TDC tanto en sus formas reducidas de tiempo
(menos de 12 meses), modificadas (por ejemplo, específica para adolescentes) y con o sin
Figura 1. Proceso de selección de estudios representado a través del diagrama de flujo PRISMA
(Moher, 2009)
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manejo de medicación; y (e) tener un grupo control activo, el cual consistiría en
tratamientos comúnmente utilizados, como el manejo de medicación, terapias de diversas
orientaciones (por ejemplo, psicodinámica) o el uso de listas de espera. En la Tabla 1 se
pueden observar los estudios seleccionados, obteniendo un total de 1204 participantes.
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Análisis estadístico
Se llevó a cabo un análisis estadístico a través del software R (R Core Team, 2017)
y la herramienta ULLRToolbox (Hernández y Betancort, 2016), utilizando la librería
metafor (Viechtbauer, 2010). Se realizó un análisis de estimación de diferencias de medias
estandarizadas y desviaciones típicas obtenidas en postratamiento en las condiciones
control y tratamiento, con y sin variables moderadoras para evaluar la heterogeneidad a
partir de un análisis de metarregresión, las cuales fueron: variables de población y variables
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de diseño de los estudios (Tabla 2).
Se utilizó un modelo de efectos aleatorios en los distintos análisis, asumiendo la
existencia de heterogeneidad en los estudios evaluados. Además de valorar la
heterogeneidad por medio del estadístico Cochrane Q (Patil, 1975) y el parámetro I
2
(Higgins y Thompson, 2002), fue analizado el sesgo de publicación a través del test de
regresión funnel plot (Egger et al., 1997) y por medio del test de asimetría, además del
tamaño del efecto entre las condiciones por medio de la delta de Cohen (d, Kelley y
Preacher, 2012).
Resultados
De los dieciséis artículos seleccionados, no hubo una variable evaluada por todos,
siendo la depresión la más frecuente con doce estudios analizándola, seguida de la
evaluación de las autolesiones con nueve estudios, la severidad de los criterios TLP con
ocho estudios, la evaluación de la ira exteriorizada con siete estudios y seis estudios tanto
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en ideación suicida como síntomas psiquiátricos generales. Todas aquellas variables que se
encontraran en cinco estudios o menos fueron excluidas.
Se encontraron resultados mixtos en los estudios seleccionados, resultando en cinco
no mostrando diferencias significativas entre condiciones en la variable depresión
(Andreasson et al., 2016; Feigenbaum et al., 2012; Linehan et al., 2006; McMain et al.,
2009; y McMain et al., 2017); cuatro estudios mostrando diferencias no significativas en la
variable autolesión (Carter et al., 2010; Gregory y Sachdeva, 2016; Feigenbaum et al.,
2012; y McMain et al., 2009); únicamente dos avalando diferencias significativas en
criterios TLP (McMain et al., 2017; y Pistorello et al., 2012); tres estudios no encontraron
diferencias significativas en la variable ira exteriorizada (Bohus et al., 2004; Feigenbaum et
al., 2012; y McMain et al., 2009); la mitad de los estudios que evaluaron la variable
ideación suicida encontraron diferencias no significativas (Andreasson et al., 2016; Linehan
et al., 2006; y Pasieczny y Connor, 2010); y dos artículos en los que no se encontraron
diferencias significativas en la variable síntomas psiquiátricos generales (McMain et al.,
2009; y Priebe et al., 2012).
Con respecto al análisis de la variable depresión, se obtuvo un tamaño de efecto
pequeño y estadísticamente significativo (d = 0.44, p < 0.01), mostrando gran
heterogeneidad (I
2
= 74.88%, p < 0.001). El test de asimetría demostró que los datos son
simétricos (z = 1.10, p = 0.268), no existiendo sesgo en las publicaciones.
En cuanto al análisis de metarregresión, no se encuentran variables significativas.
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