Drenajes quirúrgicos
Definición
Sistema de evacuación o eliminación de colecciones líquidas serosas, hemáticas, purulentas
o gaseosas, desde las diferentes cavidades corporales espacios, órganos y/o tejidos hacia el
interior del cuerpo o hacia el exterior.
"Llámase drenaje quirúrgico al procedimiento operatorio, por el cual el cirujano se propone
mediante artificios apropiados, facilitar la salida de los líquidos o gases acumulados en los
órganos, tejidos o cavidades naturales o accidentales del cuerpo y que son patológicos o pueden
llegar a serlo".
Introducción
Es una palabra derivada de la inglesa “to drain”: hacer salir, agotar, poner en seco, desaguar.
Su uso se remonta a Hipócrates, donde se usaron tubos de metal, tubos de vidrio y huesos como
drenajes pasivos. Fue Crassaignac quien después de numerosas aplicaciones, llegó a decidir la
técnica del drenaje, hasta hacer de él en 1855 un método quirúrgico completo. Primitivamente
se usaron tubos de caucho y metal, hasta que en 1880 Neuber introdujo el empleo de tubos de
hueso descalcificado y aséptico, los que tenían la ventaja de poderse dejar indefinidamente en la
herida puesto que eran reabsorbibles.
Las sustancias pueden acumularse por diferentes motivos, como traumatismos, abscesos o
debido a una intervención quirúrgica. Dentro de las características a escoger se encuentran: la
rigidez del material, la presencia de perforaciones, el diámetro, el uso de presión negativa o de
otros elementos que puedan facilitar el drenaje.
En cualquier procedimiento quirúrgico, una buena hemostasia, una técnica quirúrgica
precisa y meticulosa, junto con un traumatismo tisular mínimo, limitan la necesidad de la
colocación quirúrgica de un drenaje. Sin embargo, en algunas situaciones, la colocación de un
drenaje es invaluable y es realmente necesaria para evitar catástrofes. Cuando se indique, es
importante que se use un drenaje con prudencia porque, por muy útiles que sean, pueden causar
más problemas de los que previenen.
En la literatura y práctica médica, existen infinidades de drenajes, de diferentes formas,
diferentes materiales, diferentes usos, como también existen múltiples clasificaciones que
muchas veces llevan a confusiones. Por otro lado, existen drenajes con nombres propios o de sus
creadores, en ciertos casos, son denominados de maneras diferentes por quien los utiliza, por
quienes realizan publicaciones respecto al tema o en los centros hospitalarios donde se trabaja
con ellos. Nombrar a cada uno de ellos y todas las clasificaciones que existen sobre el tema, sería
utópico y difícil de cumplir, por lo que se realizará una breve descripción de los que se utilizan con
más frecuencia en la práctica quirúrgica.
Generalidades
Un drenaje elimina
1- Contenidos orgánicos: por ejemplo, la cateterización de la vejiga urinaria con una sonda
vesical, la aspiración gástrica con sonda nasogástrica, el drenaje de la vía biliar con un tubo en T
o tubo de Kehr.
2- El exceso de secreciones o gases (aire) de ciertas zonas corporales: como las cavidades
peritoneales y pleurales respectivamente
3- Los fluidos de los tejidos: sangre, suero, linfa, bilis y otros fluidos corporales que se
acumulan en el lecho de la herida después de un procedimiento quirúrgico.
Esto se logra a través de la fuerza gravitacional o presiones negativas o positivas. Si se
permite que este líquido se acumule, puede ejercer presión sobre el sitio quirúrgico, así como
sobre los órganos, nervios y vasos sanguíneos adyacentes. El aumento de la presión causa dolor
y la disminución de la perfusión, retrasa o dificulta la cicatrización de heridas. El líquido
acumulado puede servir como un buen medio para la proliferación de bacterias, aumentando así
el riesgo de infección. La eficiencia de un drenaje depende de su diámetro y longitud, la viscosidad
y consistencia del fluido de drenaje y la fuerza de succión (presión positiva o negativa).
Clasificación
Existen múltiples clasificaciones de drenajes, según su mecanismo, según el tipo de forma,
según su disposición, según su ubicación, según el material, según la función y según la
permanencia. Debido a que existen tantas clasificaciones ninguna es la ideal, por lo que resulta
imposible querer imponer una clasificación adecuada para este tema. Por otro lado existen en el
mercado una gran cantidad de drenajes y sistemas de drenajes, esto también hace imposible
conocer todos los tipos y formas que existen. Al existir tantas variedades de drenajes nos indica
que ninguno es el mejor. Se podría llegar a decir que hay tantos drenajes como cirujanos. Por otro
lado, estas clasificaciones se entremezclan entre ellas, por ejemplo, podemos tener drenajes que
por su mecanismo son activos y a la vez son cerrados, o bien drenajes tubulares activos y pasivos,
o drenajes de látex cerrados y de ubicación externa. O drenajes profilácticos laminares y
temporales.
Para ser un poco didáctico nos permitiríamos decir que los drenajes se pueden clasificar
en función de diversos factores:
Describiremos brevemente los más frecuentemente utilizados en cirugía general.
1- Drenajes activos: se denominan activos por que precisan de aspiración para permitir la
salida de los líquidos. También llamados drenaje de Redon, en honor al cirujano Francés Henri
Redon quien inventó el sistema en 1953 y que posteriormente fue perfeccionado en 1970 por los
doctores Frederick E. Jackson, jefe del Departamento de Neurocirugía del Hospital Naval del
Campo de Pendleton, en California, y Richard A Pratt III, neurocirujano del mismo hospital. Este
sistema es el más conocido y se denomina drenaje de Jackson Pratt®. Consiste en un tubo de
polivinilo o silicona con multitud de perforaciones conectado a un reservorio comprensible, que
al presionarlo crea un vacío que permite la succión de los líquidos. Permiten realizar una medición
confiable del tipo y la cantidad de material drenado. Existen otros modelos que tienen un sistema
adicionado al reservorio que permite la creación de un vacío dentro del mismo. Dentro de los
drenajes activos, se incluyen a los drenajes pleurales o abdominales conectados a una fuente de
aspiración externa. Hay una disminución del riesgo de infección de la herida, traumatismo tisular
mínimo y ausencia de excoriación de la piel. Sin embargo, a menudo se requiere la activación
regular del depósito de aspiración.
- Drenajes tubulares, pleurales (se describen más adelante).
2- Drenajes pasivos: son aquellos en los que no precisan ningún tipo de acción para
favorecer la salida de la sustancia acumulada. Ésta sale por la presión que ejercen los órganos o
tejidos adyacentes sobre ella, por la fuerza de gravedad o por la capilaridad de los drenajes
usados. Dentro de este grupo podemos considerar los siguientes:
- Con gasas: el drenaje con gasas es útil cuando tenemos colecciones líquidas en
contra de la gravedad. Pueden moldearse con facilidad y drenan los líquidos por capilaridad.
Para favorecer la capacidad de absorción, utilizaremos gasas de trama densa. Cuando las
gasas no absorban más líquido, cambiaremos las gasas externas por otras secas para que sigan
absorbiendo los líquidos que asciendan por las gasas introducidas.
Se utilizan cuando hay heridas infectadas, generalmente superficiales y de partes blandas,
que debemos dejar cerrar por segunda intención, introduciendo cada vez menos gasa para que
la herida se vaya cerrando por capas y no ocasiones reinfecciones. Estas gasas pueden
introducirse empapadas en diferentes fármacos para que realicen también una función
terapéutica.
- Penrose: creado por el ginecólogo Estadounidense Charles Bingham Penrose
(1868-1925), comprende un de caucho delgado y aplanado, que se mantiene colapsado y
aplanado mientras no pasa líquido por su interior. Se coloca a través de la piel y actúa por
capilaridad, arrastrando los líquidos hacia el exterior. Existen algunas modificaciones del mismo
que consiste en introducir dentro del mismo una tira de gasa la cual es envuelta por este.
- Tubo de Kehr, drenajes tubulares, pleurales, Penrose, laminares (se describen
más adelante)
3- Drenajes tubulares: son tubos huecos de caucho, polietileno, cloruro de polivinilo o
silicona que se colocan dentro de una cavidad corporal (pleura o tórax, mediastino, abdomen,
pelvis, retroperitoneo y excepcionalmente en cuello). Pueden utilizarse como drenajes activos o
pasivos, dependiendo si se les conecta algún tipo de aspiración. Pueden ser tubulares solamente
o tipo Pezzer, que presenta en uno de sus extremos una dilatación multiperforada. Son utilizados
para drenar cavidades, colecciones profundas (sangre, pus, líquido intestinal) y restos sólidos.
Existe una gran variedad de modelos. Los más frecuentes son:
a) Tubos de drenaje abdominal: de goma, cloruro de polivinilo con múltiples
perforaciones. Se utilizan luego de cirugías abdominales con el fin de drenar sangre o pus
(peritonitis, abscesos, ascitis o como modo de prevención luego de anastomosis digestivas).
Sirven también para evaluar fallas en las anastomosis digestivas o biliodigestivas, ya que, a través
de ellos, en casos de una falla en las anastomosis, se observará la salida de contenido intestinal o
biliar.
b) Tubo de Kehr: es un drenaje específico compuesto de silicona o goma, en forma
de T invertida, que se coloca dentro del colédoco, con el fin de drenar el contenido biliar en los
casos, en los cuales existe una obstrucción biliar o se realizó algún procedimiento quirúrgico
(extracción de cálculos biliares) sobre la vía biliar extrahepática.
c) Tubo de Pezzer: tubo de goma con una sola luz, con punta fungiforme, que
puede tener dos o más orificios. Su utilización más frecuente es dentro del ciego con el fin de
drenar líquido intestinal y materia fecal, aunque su uso en esta localización es discutida. En
algunos hospitales es utilizada como sonda de gastrostomía o como drenaje urinario en casos de
tallas vesicales.
d) Tubos de drenaje torácico o pleurales: es un conducto transparente, con marcas
radiopacas para facilitar su localización radiológica, que es introducido dentro del tórax del
paciente con el fin de drenar sangre, pus, líquidos o aire. Están compuestos de cloruro de
polivinilo o silicona.
e) Tubos de drenaje mediastínico: similares a los torácicos. Su uso más frecuente
es luego de procedimientos de cirugía cardiaca para controlar las pérdidas de sangre luego de la
cirugía. Existen un tipo específico de drenaje mediastínico muy popularizado llamado drenaje de
Blake® que se caracteriza por presentar un tubo de silicona con 4 acanaladuras que luego se unen
en tubo de una sola luz. Su parte acanalada drena por capilaridad hacia el segmento tubular.
f) Con láminas de goma: los drenajes realizados con láminas de goma, son muy
usados al ser blandos y fáciles de colocar, además, no producen adherencia en los tejidos
circundantes. Se colocan en los extremos de la herida o realizando contrapuntos en la zona que
la rodea. Son muchos más eficaces si no hay coágulos o restos de tejidos que puedan obstruir la
salida. Utilizados para drenar abscesos superficiales.
4- Drenajes en láminas o laminares: fabricados con láminas acanaladas paralelas a través
de los cuales drena el fluido. Poco utilizadas en nuestro medio. En ciertos centros quirúrgicos se
utilizan para el drenaje de abscesos de partes blandas o luego de cirugías herniarias de la pared
abdominal. Existen otros más simples compuestos por una única lámina de goma tubulada
(drenaje de Rubber), creados en 1961 por la empresa Firestone- Rubber y que es prácticamente
similar al de Penrose, solo que difiere en el material utilizado para su fabricación. En el primero
el material estaba compuesto de caucho, mientras que el segundo su componente fundamental
es la silicona. Por último, el más simple de todos, es una lámina de goma la cual se utiliza para el
drenaje de abscesos superficiales y que drena por capilaridad.
5- Drenajes planos: se trata de drenajes de silicona cuyo extremo es aplanado con
perforaciones que luego se transforman en tubular que pueden conectarse un sistema cerrado o
abierto. A menudo se usan para diversas cirugías plásticas y traumatológicas.
6- Drenajes abiertos: vacían directamente el contenido al exterior. El drenaje de Penrose,
el drenaje de gasa, el drenaje de Rubber, el drenaje tipo Mickulicz y el drenaje de lámina de goma
son ejemplos de este tipo de drenaje. Se utilizan principalmente en heridas superficiales y
cavidades de partes blandas (abscesos glúteos, hernias de pared abdominal). El líquido drenado
se acumula en una gasa o bolsa de estoma que se puede cambiar fácilmente. Es simple y fácil de
aplicar. Sin embargo, a menudo es difícil medir la cantidad de líquido drenado. Se ha observado
una alta tasa de infección de la herida y lesiones en la piel.
7- Drenajes cerrados: son tubos de diversos materiales (cloruro de polivinilo, caucho,
silicona, etc.) que se exteriorizan a través de un orificio corporal o una herida y, se conectan al
sistema cerrado de recolección (bolsa, frasco o reservorio). Estos drenajes se utilizan
principalmente en cavidades como tórax, abdomen o pelvis, con el fin de drenar líquidos, pus,
sangre o contenido intestinal en el caso de fístulas digestivas o con una finalidad profiláctica
(control de un posible sangrado postoperatorio). Son utilizados también luego de procedimientos
quirúrgicos traumatológicos o cervicales.
8- Drenajes externos: salen desde una cavidad corporal o tejidos superficiales (abscesos
de partes blandas, heridas superficiales, etc.) hacia el exterior. Puede ser pasivos o activos. Hacen
referencia a los sistemas descriptos anteriormente. Incluyen también las sondas nasogástricas y
urinarias.
9- Drenajes internos: se colocan dentro de un órgano para crear una ruta o drenaje hacia
una cavidad (drenajes ventrículos-peritoneales o ventrículos-auriculares en neurocirugía) o
permeabilizar un órgano obstruido (tubo endoluminal o intresofágico o stent en los casos de
oclusiones esofágicas tumorales o catéteres doble J que comunican uréter con vejiga en las
estenosis ureterales o en las litiasis ureterales, stent biliares en las patologías que cursan con
compresión o estenosis del colédoco, entre otros).
Propósitos de un drenaje
1- Terapéuticos: un drenaje permite la salida de gases y líquidos y podría usarse para tratar
afecciones como hidrocefalia, retenciones urinarias, abscesos, drenajes percutáneos de abscesos
intrabadominales, nefrostomías.
2- Paliativos: podría usarse como medida para evitar una obstrucción luminal de un órgano
(tumores de esófago, vía biliar, uréter).
3- Diagnósticos: colangiografía postoperatoria a través de un drenaje de Kehr como
diagnóstico posterior a una cirugía biliar para evidenciar cálculos retenidos en el conducto
colédoco.
4- Preventivos: con el fin evitar complicaciones postoperatorias que podrían surgir de la
acumulación de líquido en una cavidad o herida (sutura intestinal, anastomosis)
5- Monitoreo: controlar la cantidad de líquido drenado a través de sonda nasogástrica en
monitoreo de la diuresis, control de sangrado posoperatorio.
Indicaciones de los drenajes quirúrgicos
1- Terapéuticos: la indicación terapéutica va a depender en gran medida de cual sea la
patología por la que se indica el drenaje, por ejemplo: en un derrame pleural maligno el drenaje
no curará la enfermedad de base, pero si aliviará los síntomas del derrame, o en el caso de un
absceso perianal, el drenaje de la colección purulenta, solucionará la patología.
- Neumotórax a tensión terapéutica
- Neumotórax simple
- Hemotórax
- Derrame pleural
- Absceso
- Seroma postoperatorio
- Retención urinaria aguda
- Artritis supurativa aguda
2- Paliativos
- Cáncer esófago avanzado (tubo endoluminal)
- Hidrocefalia: drenaje derivativo ventrículo-peritoneal o ventrículo-auricular
3- Diagnósticos
- Fístula biliar: fistulografía a través de un drenaje biliar colocado previamente
- Colangiografía con tubo en T para cálculos biliares retenidos en el conducto
colédoco
4- Profilácticos: existe una gran variedad de procedimientos quirúrgicos en los cuales los
drenes son colocados con esta función. A manera de ejemplo citaremos los siguientes.
- Procedimientos cardiotorácicos: es el casos de los pacientes sometidos a cirugía
cardiaca en los cuales se deja un drenaje mediastinal para evaluar las pérdidas sanguínea y
reintervenir al paciente ante un eventual sangrado en mayor cantidad de lo esperado. O los
pacientes a los cuales se les realizó una toracotomía el drenaje actúa como previsor de un
eventual neumotórax o hemotórax.
- Resección esofágica o gastrointestinales: en estas patologías el drenaje suministra
información de la salida del líquido endoluminales de estos órganos.
- Anastomosis digestivas: la eventual pérdida de contenido intestinal nos pondrá
sobre aviso de una posible dehiscencia anastomótica y nos guiará sobre que conducta seguir.
- Post tiroidectomía: como prevención de un hematoma por sangrado y de esta
manera evitar una comprensión de la vía aérea (hematoma sofocante)
- Colecistectomía sin complicaciones: para controlar un eventual sangrado
postoperatorio
- Pancreatectomía: para control de un sangrado postoperatorio o una fístula
pancreática
5- Monitorización: el fin es evaluar pérdidas sanguíneas consideradas anormales,
controlar el volumen de líquido gástrico de una sonda nasogástrica o llevar un control de la
diuresis en pacientes críticos
- Hemorragia gastrointestinal. Oclusión intestinal (SNG)
- Cateterismo uretral (Control de diuresis)
- Cirugías abdominales (Sangrado, dehiscencias anastomóticas, salida de líquido
intestinal)
6- Tranquilidad del cirujano: muchas veces, ante dudas intraoperatorias o incertidumbre,
el cirujano puede dejar un drenaje con la finalidad de quedarse con la “tranquilidad” de haber
omitido su colocación y como se dice en la jerga quirúrgica: “dormir con la conciencia tranquila”.
Cuidado de drenajes quirúrgicos
- Los drenajes deben colocarse de manera que tomen la ruta más segura y corta posible
hacia el exterior o interior.
- Deben llegar a la parte más profunda y más dependiente de la cavidad en donde fueron
colocados.
- Los drenajes externos deben ser exteriorizados por un lugar diferente a la herida
operatoria.
- Debe permanecer libre de acodamientos residuos y coágulos para mejorar su función
- Debe estar bien asegurado para para evitar su movilización o migración hacia la cavidad
o la lesión del tejido circundante.
Cuidados postoperatorios
El cuidado postoperatorio de un drenaje depende del tipo, el propósito y la ubicación del
drenaje. Sin embargo, en términos generales, se deben tener los siguientes recaudos:
- La piel alrededor de todos los sitios de inserción debe mantenerse limpia y seca para
evitar infecciones e irritación. Se debe observar un cuidado meticuloso de la zona dérmica y una
técnica aséptica durante la curación y el cambio de apósito.
- En los drenajes abiertos, los apósitos debe ser fácil de aplicar y quitar sin mover el
drenaje. Deben ser absorbente y garantizar una gran comodidad al paciente.
- Debe garantizarse una medición precisa del material que drenen (sangre, pus, aire, bilis,
etc.) y la permeabilidad del mismo
- Se deben monitorear los cambios en las características o volumen del fluido e identificar
cualquier complicación que resulte en una fuga de líquido.
- El recipiente de drenaje o depósito debe vaciarse al menos una vez al día.
- Se debe garantizar el buen funcionamiento de los drenajes activos.
Cuándo retirar un drenaje quirúrgico
En general, los drenajes deben eliminarse una vez que la salida del material (aire, pus,
sangre, etc.) se ha detenido o bien cuando la cantidad de líquido drenado es menor 200 ml/día,
en los drenajes cardiotorácicos o el drenaje ha dejado de cumplir la función deseada. Cada tipo
de drenaje y sobre todo cada indicación de drenaje tienen características muy particulares que
hace que sea muy variable el tiempo indicado que debe permanecer cada uno.
Complicaciones
- Inflamación de la zona de exteriorización: particularmente cuando se usan drenajes
irritantes (caucho), puede ser enorme y perjudicial. La selección cuidadosa y el uso de drenajes
no irritantes deben prevenir esta complicación. La inflamación de la zona también puede deberse
a salida de contenido intestinal, bilis o pus por el orificio de exteriorización del drenaje
- Infección: el hecho de que un drenaje sea un conducto permite la circulación desde el
exterior hacia el interior lo que aumenta la posibilidad de infección del sitio quirúrgico o en una
cavidad. Sin embargo, si se observa un estricto cuidado aséptico del drenaje, se limitará la tasa
de infección.
- Retraso en la movilidad del paciente: la limitación del movimiento en pacientes con
drenaje puede causar un retraso en el retorno a la deambulación. La movilización temprana es
primordial en este caso.
- La necrosis tisular por presión de drenaje muy duro o rígido puede prevenirse mediante
el uso de drenaje suave.
- Evisceración: puede ocurrir a través del sitio de drenaje, particularmente cuando se
produjo una infección en el sitio de exteriorización. Cuando el orifico de salida del drenaje es
demasiado grande y el paciente presenta hipertensión intraabdominal, el intestino puede llegar
a protruir por esta zona. La técnica de inserción de drenaje adecuada y el cuidado meticuloso
evitarán esta complicación. Ocasionalmente, el sitio de drenaje puede necesitar el cierre con una
sutura para prevenir la hernia.
- Hemorragia: ocurre durante la inserción o por lesiones repetidas del tejido circundante,
especialmente durante la movilización y el cambio de apósito. Un drenaje rígido también puede
precipitar el sangrado si erosiona algún vaso.
- Demora en la cicatrización: el drenaje es un cuerpo extraño, por lo tanto, su presencia
en el tejido puede retrasar o prolongar la cicatrización de la herida. Cada drenaje debe retirarse
cuando no sea necesario.
- Atrapamiento: el drenaje puede quedar atrapado cuando se desarrollan adherencias o
fibrosas a su alrededor o bien cuando el cirujano fija, sin notarlo, una parte del mismo dentro de
la cavidad donde lo colocó. También puede suceder cuando el drenaje se desintegra después de
una acción enzimática, rotura o fractura o tracción indebida. La selección y el cuidado adecuado
y la eliminación en el momento oportuna pueden evitar esta complicación.
- Pérdida de líquidos, electrolitos y proteínas: esto puede ocurrir, en los drenajes por
fístulas intestinales o biliares especialmente cuando la producción es alta.
- Migración: un drenaje puede migrar hacia la cavidad o soltarse.
- Erosión de vísceras: los drenajes que se colocan dentro de la cavidad peritoneal pueden
apoyarse inadecuadamente sobre un órgano y lesionar al mismo, produciendo sangrado o rotura
visceral. Generalmente sucede en los drenajes que se dejan por tiempo prolongado.
Controversias
El uso del drenaje en la práctica quirúrgica ha sido polémico a lo largo de los años. Los
argumentos en apoyo de su uso incluyen el hecho de que los drenajes eliminan el líquido
acumulado, que es una fuente potencial de infección; protegen contra nuevas colecciones;
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