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DR. Santiago.
me tomo el dr santiago, niveles de evidencia, fases para crear un farmaco. todo respiratorio,
faringitis, clinica (criterios de centor), bronquitis etiología tto, epoc exacerbación criterios
clinicos, tto ambulatorio y hosp, ram de cefalosporinas, cual es atb hepatotoxico (macrólidos),
d ahi antiagregacion y anticoagulacion, pruebas para controlar los fcos y cuales son aco, denle
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Proceso de la prescripción razonada
✓ 1º paso: Definir el problema del paciente.
✓ 2º paso: Especificar el objetivo terapéutico.
✓ 3º paso: Seleccionar un Medicamento “P”ersonal
✓ 4º paso: Comenzar el tratamiento.
✓ 5º paso: Dar información, instrucciones y advertencias.
✓ 6º paso: Evaluar, modificar y/o detener el tto.
Niveles de evidencia. fases para crear un fármaco.
Clasificación (simplificada) de la Evidencia Científica.
Niveles: A – B – C
Nivel A: Las investigaciones deben seguir los siguientes requisitos:
▪ Seres humanos (voluntarios sanos y enfermos) Clínico
▪ Se realiza un seguimiento estricto Controlado (Con criterios de Inclusión y Exclusión)
▪ Se comparan los tratamientos Contrastados
▪ Se asignan tratamientos al azar Aleatorizados
▪ Se desconoce el tto asignado doble o triple ciego
▪ Se realizan con poblaciones grandes Multi-céntricos.
Nivel B: Son estudios que tienen menor calidad metodológica
▪ Controlado: Necesariamente deben ser controlados. Con criterios estrictos de
inclusión y exclusión y seguimiento de parámetros de investigación.
▪ Pueden ser: Contrastados o no. Aleatorizados o no. Doble o simple ciego.
Nivel C
▪ Estudios observacionales o de cohortes (excepto de una n gigantesca)
▪ A veces retrospectivos.
▪ Estudios de caso / control.
▪ Opinión de expertos.
Infecciones respiratorias.
✓ Faringitis.
✓ clínica (criterios de centor).
✓ Bronquitis etiología tto.
✓ EPOC exacerbación
✓ Criterios clínicos.
✓ Tto ambulatorio y hosp.
DR. Santiago.
RAM de cefalosporinas.
• Cefoperazona: Hemorragias, por la dimisión de la absorción de vitamina K.
• Todas los de 3ª generación dan “efecto disulfiram”, es un efecto de interacion del
alcohol con el fármaco.
Alcohol -------------- Actato de aldehído ------------ Acetato -------- Excrecion.
Alcohol deshidrogenasa
Aldehido deshidrogenasa
• Síntomas y signos de “resaca”: cefaleas, nausea, vómitos, mareos.
• Reacción de Hipersensibilidad.
• Rección cruzada con Penicilinas.
• Reacción Gastrointestinales.
• Nefrotoxicidad mínima (Rara).
¿Cuál es ATB hepatotóxico?
Macrólidos:
• Roxitromicina.
• Eritromicina.
• Claritromicina.
• Azitromicina.
• Espinoromicina.
RAM:
✓ Hepatitis Colestasis (Eritromicina +. Por el aumento de enzimas hepáticas)
✓ Alarga intervalos qT en el ECG.
✓ Ototoxicidad.
✓ Reacciones gastrointestinales.
Antiagregación y Anticoagulación.
ANTIAGREGANTES.
a- Inhibidores COX1:
AAS (ácido acetil salicílico): SOLO UTIL PREVENCION SECUNDARIA DE EVC (NO PRIMARIA)
➢ Inhibición irreversible de COX1 plaquetaria
➢ (acetilación en un residuo de serina del sitio activo de la COX 1)
➢ Absorción: duodeno e intestino delgado
➢ CMx/plasma: 1-2 hr
➢ Unión a p.p.: 99% - dinámica lineal –
➢ Efecto dura la vida plaquetaria: 7 a 10 días.
➢ Dosis: 75 a 100 mg selectivo COX1 plaquetaria.
DR. Santiago.
C - Antagonistas del receptor P2 Y12 del ADP:
Clopidogrel
Prasugrel
Ticagrelor
2ª generación.
Profármaco.
Unión ADP irreversible.
Activa CYP2C19.
Excreción: 50% orina y
46% fecal.
NO requiere ajuste en
IR y hepática leve
NO es el mejor en el
tratamiento inmediato
agudo.
3ª generación.
Profármaco.
Unión ADP irreversible.
Activa CYP3A5 y
CYP2B6.
Excreción: 68% orina y
26% fecal.
NO requiere ajuste en
IR y hepática leve
Útil en el tratamiento
Inmediato.
NO profármaco.
Unión ADP reversible.
Inactiva CYP 3A4.
Excreción: biliar.
NO requiere ajuste en
IR y hepática leve
Útil en el tratamiento
Inmediato.
CLOPIDOGREL (tienopiridina)
• Acción antiagregante mayor que AAS.
• Pico plasmático: 45 min.
• Efecto Mx: 2-3 hs.
• RAM: hematoma, epistaxis, hgia gastrointestinal, rash, epigastralgia.
• DOSIS carga: 300 mg y por día: 75mg VO + AAS 100.
PRASUGREL (tienopiridina)
• Mayor acción antiagregante que AAS.
• Concentración Mx: 30 min.
• Activación hepática más rápida que clopidogrel.
• RAM más frecuentes: hemorragia – rash.
• NO usar > 75 años.
• Mayor eficacia que clopidogrel en SCA (sínd. coronario ag.) + AAS.
• Dosis carga: 60mg y luego 10mg/d + AAS hasta 12 m.
TICAGRELOR (no tienopiridina)
• Antiagregante potente y rápido
• Conc max.: 1.5hs
• Interacción: simvastatina eleva su concentración.
• RAM: disnea, hemorragia, eleva creatinina y ác. Úrico.
• Contraindicado: insuficiencia hepática severa
• Dosis de carga: 180mg (2 compr.) y luego 90 mg c/ 12hr más AAS 100mg por 12 meses.
D – Antagonistas del receptor de la glicoproteína IIb/IIIa Bloquea la vía final común GP
IIb/IIIa.
▪ Vía EV de acción inmediata.
▪ NO se utiliza en prevención.
DR. Santiago.
▪ Fármacos: EPTIFIBATIDE – ABCIXIMAB – TIROFIBAN
▪ (estos fármacos se asocian con heparina y AAS)
Rescatar ANTIAGREGANTES
❖ CLASIFICACION X GRUPOS CON SITIO DE ACCION (VER DIBUJO INICIAL).
❖ AAS PREVENCION SECUNDARIA Y EFECTO 7 A 10 DIAS.
❖ CILOSTAZOL VASCULOPATIAS PERIFERICAS.
❖ ANTAG ADP: PROFARMACO O NO, USO Y RAM.
❖ GP IIB/IIIA: USO SCA EN CORONARIA. VIA EV.
ANTICUAGULANTES.
1- HEPARINAS
a) HEPARINA Na (sódica) no fraccionada.
b) HBPM (hep bajo peso molecular) fraccionada.
Heparina Sódica
✓ GLICOSAMINOGLICANO SULFATADO.
✓ ACTÚA SOBRE TROMBINA acelerando la formación de complejos.
✓ Moleculares entre: ANTITROMBINA III y factores II (trombina)* - IX, X*, XI , XII que
quedan inactivados.
✓ BIODISPONIBILIDAD: ERRÁTICA.
✓ METABOLISMO: HEPÁTICO.
✓ T1/2: 90 min.
✓ EXCRECIÓN: RENAL.
✓ CATEGORÍA: C.
Control KPTT.
RAM:
• Hemorragias Trombocitopenia.
• Lesiones dérmicas.
• Hipersensibilidad.
• Osteoporosis.
VÍAS DE ADMINISTRACIÓN Y DOSIS:
• LA VÍA IV PRESENTA UNA RESPUESTA 5’. Terapéutica
• LA VÍA SC DE 1 A 2HS. Profilaxis EN TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA:
• EV continuo, objetivo: KPTT 2 a 2,5 veces prolongado
• Agente reversible: SULFATO DE PROTAMINA (solo para Heparina NA)
2- HBPM.
1) Enoxaparina(clexane).
2) Dalteparina.
3) Nadroparine cálcica (fraxiparine).
4) Heparina cálcica (calciparine).
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2- ANTICOAGULANTES (aco).
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RAM: HEMORRAGIA (especial edad avanzada, cáncer, hepatopatía, antiagregantes).
Warfarina se puede usar en I. Renal.
• VÍA ORAL: 2,5 a 5 mg.
• En la Clínica: RIN de 2 a 3.
• En alto riesgo: RIN de 3 a 4.5 (prótesis valvular mecánica embolias sistémicas).
Tto de HEMORRAGIA:
✓ VITAMINA K (EV).
✓ PLASMA FRESCO CONGELADO.
✓ CRIOPRECIPITADOS.
✓ FACTOR RECOMBINANTE VIIa.
2) NUEVOS ACO
➢ DABIGATRAN (FACTOR DOS).
➢ APIXABAN (FACTOR X).
➢ RIVAROXABAN (FACTOR X).
a- DABIGATRAN
• INHIBIDOR COMPETITIVO Y REVERSIBLE DE TROMBINA.
• PROFÁRMACO.
• NO NECESITA DE LA ANTITROMBINA III.
• ANTAGONISTA: IDARUCIZUMAB.
• C máx: 0.5 a 2hs - T1/2: 14 a 17hs.
• Alimentos no afectan biodisponibilidad.
• Excreción renal – Ojo I. Renal moderada a severa
• Insuficiencia hepática no se observan cambios
b- APIXABAN
c- RIVAROXABAN
✓ INHIBIDOR REVERSIBLE
DEL FACTOR Xa.
✓ NO NECESITA DE LA
ANTITROMBINA III PARA
SU ACCIÓN.
✓ INHIBIDOR REVERSIBLE
DEL FACTOR Xa.
✓ NO NECESITA DE LA
ANTITROMBINA III PARA
SU ACCIÓN.
FARMACOCINETICA.
APIXABAN
RIVAROXABAN
Cmáx.: 2 hs.
Depuración renal: 27% del total.
Alimentos no afectan la Cmáx.
No es necesario ajuste de dosis
en IR leve.
Ajuste dosis: IR < 15ml de
Cmáx.: 2hs depuración renal: 33%, activa
el 33% (resto vía digestiva)
Alimentos no afectan la Cmáx.
No es necesario ajuste de dosis
en IR leve.
Ajuste dosis: IR mod. y grave e
DR. Santiago.
creatinina o IH grave.
IH grave.
INTERACCIONES Y RAM NUEVOS ACO
• NO UTILIZAR CON INDUCTORES E INHIBIDORES DEL CYP
• 3A4, 2CP y gp-P (apixaban es sólo sustrato de éste)
• AMIODARONA y DABIGATRÁN: AUMENTA UN 60%.
• Precaución con AINES y antiagregantes
• DABIGATRÁN: TENDENCIA A PRODUCIR IAM y ALTA TASA DE ABANDONO POR
EPIGASTRALGIA (ácido tartárico en la cápsula)
INDICACIONES GENERALES
a) PREVENCIÓN EN ENFERMEDAD TROMBO EMBÓLICA VENOSA (TEV) Y EMBOLIA
PULMONAR (TEPA).
b) PREVENCIÓN POST CIRUGÍA ORTOPÉDICA (CADERA, RODILLA).
c) PREVENCIÓN STROKE EN PACIENTES CON FIBRILACIÓN AURICULAR NO VAL VULAR
(FANV)
NO EN EMBARAZO Y LACTANCIA.
¿Nuevos ACO más seguros que warfarina?
• Dabigatrán se asoció con un aumento leve (p 0.048) de IAM.
• Menor mortalidad y menor riesgo de complicaciones hemorrágicas, en especial la
hemorragia intracraneana.
• Mayor hemorragia digestiva excepto apixaban
QUIÉNES DEBEN PERMANECER CON Antagonistas de la Vitamina K?
• PACIENTES CON RIN ESTABLE Y CON BAJO RIESGO DE HEMORRAGIA.
• EN IR GRAVE (creatinina < 30ml/m.).
• EN IAM PREVIO.
• PACIENTES CON TRASTORNOS GASTROINTESTINALESRECURRENTES.
• ¡COSTOS!
Rescatar ACO
• HEPARINAS: NECESIDAD AT III, TIPOS: NA y HBPM, FACTORES II Y X, VIAS, EXCRECION
RENAL, USOS Y RAM.
• ACO CLASICOS: VIT K, RIN, INSUF RENAL, USOS, RAM.
• NUEVOS ACO: CLASIFICACION, FACTORES II Y X, USOS Y RAM.
• VER DIAPOSITIVAS 47 Y 48 IMPORTANTES.
Pruebas para controlar los fármacos y cuales son aco.
1) PRUEBAS DE HEMOSTASIA PRIMARIA.
✓ Plaquetas: VN: 150.000 a 440.000. Causa + fte de hgia. < 50.000 Hgia intensa.
✓ Tiempo de Sangrado: Tiempo necesario para la formación del tapón plaquetario. VN: 3
a 9’. Valora calidad y cantidad plaquetaria.
DR. Santiago.
2) PRUEBAS DE FASE PLASMATICA O DE COAGULACION
✓ APP: 9 A 12’’ o 70 a 100%. Control ACO clásicos. Vía extrínseca y común y factores vit.
K. Patología: Hepatopatía,
Vit K, Warfarina, PDF (productos de degradación del
fibrinógeno).
✓ KPTT: 25 a 35’’ Vía intrínseca y común. Control heparina y hemofilia.
✓ TT (Tiempo Trombina):16’’. Mide conversión de fibrinógeno a fibrina.
✓ Patología: fibrinógeno < 100.000,
PDF, heparina.
✓ RIN: (INDICE NORMALIZADO INTERNACIONAL) OMS. Estandariza y evita variaciones de
distintos laboratorios. VN: 0,9 a 1,3. Rango Anticoagul.: 1,5 a 4,5.
Control AntiCoagulantes clásicos.
3) PRUEBAS DE FIBRINOLISIS
✓ Fibrinógeno: 150 a 350 mg/dl.
✓ PDF: aumentado x hiperplasminemia en CID (coag. intravascular diseminada) y x
estados inflamatorios.
✓ Dímero D: es + específico porque mide fibrina polimerizada y es = CID (fibrinólisis 2º).
No esta en 1º.
✓ TEG (Tromboelastografía): Información global del proceso hemostático.
Rescatar Hemostasia.
❖ FASES HEMOSTASIA.
❖ VIA INTRINSECA Y EXTRINSECA DE CASCADA COAGULACION.
❖ PRUEBAS ESPECIFICAS PARA CADA EVALUACION.
❖ DESENCADENATES DE ACTIVACION PLAQUETARIA.
DR. Santiago.
HIPERTENCION ARTERIAL.
AUMENTO SOSTENIDO DE LA PRESION (PAS mayor O = A 140 mmHg, PAD mayor o = a 90
mmHg).
1ª LINEA:
• IECA.
• ARA.
2ª LINEA:
• DIURITICOS-TIAZIDICOS.
3ª LINEA:
• B-BLOQUEANTES.
IECA:
Enalapril: 20 MG/2 tomo/día.
• NO dar en tos y angioedema.
• NO Embarazos.
• NO Estenosis bilateral renal.
• NO Hiperpotasemia.
ARA:
✓ Losartan 50 – 100 mg/2 tomos/día.
✓ Valsartan 40 – 80 mg/ 2 tomo/día.
• NO Embarazos.
• NO Estenosis bilateral renal.
• NO Hiperpotasemia.
USOS:
➢ ICC.
➢ DBT Y NEFROPATIAS DIABETICAS.
➢ IRC.
➢ CARDIPATIAS HIPERTENCIA POR INSUFICIENCIA CARDIACA.
_____________________________________________________________________________
Usos de B-BLOQUEANTES:
➢ TAQUIARRITMIAS.
➢ ICC.
➢ ENFERMEDADES CARDICAS.
➢ MIGRAÑAS.
➢ USO EN ENBARASADAS “LABETALOL”.
NO USAR:
• Bloqueo AV 2º y 3º.
DR. Santiago.
• Bradicardia Sinusal.
• Asma (aunque puedo dar Bisoprolol y Nevivolol).
Antagonistas Ca++.
NPD: DILTIAZEM y VERAPAMILO.
NO DPD: AMLODIPINA, NEFEDIPINA.
NO USAR:
• Embarazadas.
• Edema de MM.II.
• Bloqueo AV 2º y 3º.
• ICC con Vol FEVI.
(POR SE IONOTROPICO POSITIVO)
USOS:
• Angina de pecho.
• Cardiopatía Isquémica.
• Taquicardia.
ESPIROLOLACTONA:
USO:
• ICC.
• HTA PERSISTENTE.
NO USAR:
• HIPERPOTASEMIA.
• ENFEREMEDAD RENAL CRONICA.
ALFA-BLOQUENATES.
USOS:
• FEOCROMOCITOMA.
• HBP.
NO USAR:
• ICC.
• HTA Ortostática.
• Ansíanos.
_____________________________________________________________________________
DR. Santiago.
EMERGENCIA HTA:
FUROSEMIDA + NITROGLISERINA + NITROPRUCIATO DE Na + LABETALOL.
EMERGENCIA HTA EN EBARAZADA: HIDRALAZINA ------ (vasodilatador directo).
Emergencia HTA: se define como toda elevación aguda de la presión arterial, que se
acompaña de alteraciones orgánicas graves con riesgo de lesión irreversible, que
comprometen la vida del paciente y que requieren el descenso de la presión arterial en un
breve plazo de tiempo, de minutos a pocas horas.
Crisis HTA: es un aumento grave de la presión arterial que puede provocar un accidente
cerebrovascular.
TRATAMIENTO HTA.
IECA/ARA + DIURETICO TIAZIDA (HIDROCLOROTIAZIDA o CLOROTIAZIDA).
IECA/ARA + ANTAGONISTA Ca (DHP: NEFEDIPINA O AMLODIPINA).
DR. Santiago.
INSUFICIENCIA CARDIACA.
SINDOME CLINICO CON ALTERACIONES DE LA FUNCION O ESTRUCTURAS CARDIACA, CON
INCAPACIDAD DE MANTENER LA CIRCULACION ACORDE DE LOS REQUERIMIENTOS DEL
ORGANISMO EN REPOSO Y EN ESFUERZO.
SINTOMAS
SIGNOS
• Disnea de esfuerzo.
• Disnea parositica nocturna.
• Ortopnea.
• Fatiga o devilidad.
• Ingurgitacion yugular.
• Reflujo hepato-yugular.
• Ruindo 3.
• Desviación del choque de la punta
al ado inzquierdo.
FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULARES.
• Obesidad.
• Sedentarismo.
• Tabaquista.
• HTA.
FISIOPATOGENIA DE LA IC.
TRATAMIENTO DE IC.
DR. Santiago.
TRATAMIENTO
IECA: iniciar el tratamiento FEV menor o = 40%.
BB: indicar en sintomática por disfunción sistólica FEV menor o = 40%.
ARA: en IC por disfunción sistólica en pacientes con intolerancia a los IECA o No funciona.
ARM: (ANTAGONISTAS DE RECEPTORES MINERALOCORTICOIDES): IC asociada al tratamiento
estándar.
DIURETICOS: IC con signos y síntomas de Edema.
DIGOXINA: IC sintomática + FA.
TROMBOEMBOLISMO: ANTICUAGULANTES.
Dar para toda su vida (IC + FA), trombo intracavitario y Embolismo sistémico.
IAM= CARDIOPATIA ISQUEMICA = ENFERMEDAD CORONARIA.
ALTERACION CARDIACA SECUNDARIA, A TRANSTORNO DE LA CIRCULACION CORONARIA.
Producido, mas frecuente por ARTEROESCLEROSIS.
MANIFESTACIONES CLINICAS:
• Angina de pecho.
• Infarto del miocardio.
• Muerte súbita.
DR. Santiago.
Tratamiento de ANGINA ESTABLE. (Crónico)
• ASS 75 a 150 mg/día. CLOPIDOGREL 75 mg/día.
• ESTATINAS: bajar el colesterol.
• IECA: DBT – ENF. CORONORIAS – INSUF. CARDIACA – ALTESEDENTES DE HTA.
• BB: INSUF. CARDIACA – ALTECEDESNTES DE IAM.
• NITROGLICERINA: sublingual para vaso dilatar y disminuir el dolor.
Tratamiento para ANGINA INESTABLE. (Agudo)
• ASS 150 A 300 mg/día. CLOPIDOGREL 75 mg/día.
• MANTENIMIENTO: ASS 75 a 150 mg/día. CLOPIDOGREL 75 mg/día.
• ANTIACUAGULANTES: HEPARINA o WORFARINA.
• NITROGLICERINA: sublingual para vaso dilatar y disminuir el dolor.
• ESTATINAS: bajar el colesterol.
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